Takaisin

Distaalisen eli pohkeen syvän laskimotukoksen hoitolinja

Näytönastekatsaukset
Veli-Pekka Harjola
13.5.2015

Näytön aste: B

Distaalisen syvän laskimotukoksen sulkeminen pois ultraäänitutkimuksella ei ole välttämätöntä, mutta mikäli tukos todetaan, kokonaistilanteen mukaan suositellaan uusimaan ultraäänitutkimus etenemisen toteamiseksi tai hoitamaan vastaavalla antikoagulanttihoidolla kuin proksimaalinen syvä laskimotukos.

Distaalisiin eli pohkeen syviin laskimoihin kuuluvat infrapopliteaali-, peroneaali-, anteriorinen tibiaalinen laskimo ja lihaslaskimot (soleus ja gemellaarilaskimo).

Alaraajan proksimaalisten laskimoiden kahdenpisteen kompressio-ultraääni toistetusti viikon välein on vakiintunut syvän laskimotukoksen diagnostiseksi kuvantamisprotokollaksi. Menettely on osoitettu turvalliseksi, sillä 3 kuukauden kuluessa negatiivisesta tutkimuksesta tromboemboliatapahtumia ilmenee vain 0,6 %:lla (95 % luottamusväli 0,4–0,9 %) hoitamattomista potilaista. Toinen lähestymistapa ultraäänidiagnostiikassa on suorittaa koko alaraajan täydellinen ultraäänitutkimus, jolloin myös distaaliset laskimot tutkitaan. Tämän menetelmän 3 kuukauden tromboemboliariski on noin 0,3 % (95 % luottamusväli 0,1–0,6 %), mutta noin 50 % kaikista diagnosoiduista tukoksista sijaitsee distaalisissa syvissä laskimoissa «Righini M, Bounameaux H. Clinical relevance of dis...»1. Tästä päätellen systemaattinen pohkeen syvien laskimoiden tutkiminen teoriassa kaksinkertaistaa antikoagulanttihoidon tarpeen, mutta ei kuitenkaan muuta 3 kuukauden tromboemboliariskiä. Satunnaistettuja laajempia tutkimuksia pohjelaskimoiden tukosten hoidosta ei ole.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Syvän laskimotromboosin luontainen kulku on useimmissa tapauksissa seuraavan lainen: syvä laskimotukos kehittyy pohjelaskimoihin, joista se osassa tapauksissa etenee proksimaalisuuntaan, jolloin puhutaan nousevasta tromboosista «Cogo A, Lensing AW, Prandoni P ym. Distribution of...»2. Proksimaalisen syvän laskimotukoksen emboliariski on kiistaton toisin kuin distaalisen syvän laskimotukoksen, jonka embolisaatioriski on ilmeisimmin huomattavasti pienempi «Monreal M, Ruíz J, Olazabal A ym. Deep venous thro...»3. Siksi distaalisen syvän laskimotukoksen proksimaalinen eteneminen popliteatasolle on oleellista sulkea pois toistetussa tutkimuksessa. Lihaslaskimotukosten etenemiseksi polvitaivelaskimoon on osoitettu vain 3 %, mikä vaikuttaa selvästi vähäisemmältä kuin muiden distaalisten laskimoiden yhteydessä.

Nykyisen tiedon valossa proksimaalisten laskimoiden tutkiminen kahden pisteen kompressiomenetelmällä viikon välein riittää. Jos kuitenkin täydellisessä kokoalaraajan kompressiokaikukuvauksessa todetaan distaalinen syvä laskimotukos, on nykyinen ACCP:n suositus hoitaa vaikeaoireinen tukos tai jos potilaalla on merkittäviä syvän laskimotukoksen etenemisen riskitekijöitä, vastaavalla antikoagulaatiohoidolla kuin proksimaalinen syvä laskimotukos. Muussa tapauksessa suositellaan ultraäänikontrollia 2 viikon kuluttua. Tuolloin ACCP:n suositus ehdottaa harkitsemaan hoitoa, jos tukos on edennyt pohkeen alueella «Pinede L, Ninet J, Duhaut P ym. Comparison of 3 an...»4].

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Righini M, Bounameaux H. Clinical relevance of distal deep vein thrombosis. Curr Opin Pulm Med 2008;14:408-13 «PMID: 18664970»PubMed
  2. Cogo A, Lensing AW, Prandoni P ym. Distribution of thrombosis in patients with symptomatic deep vein thrombosis. Implications for simplifying the diagnostic process with compression ultrasound. Arch Intern Med 1993;153:2777-80 «PMID: 8257253»PubMed
  3. Monreal M, Ruíz J, Olazabal A ym. Deep venous thrombosis and the risk of pulmonary embolism. A systematic study. Chest 1992;102:677-81 «PMID: 1516386»PubMed
  4. Pinede L, Ninet J, Duhaut P ym. Comparison of 3 and 6 months of oral anticoagulant therapy after a first episode of proximal deep vein thrombosis or pulmonary embolism and comparison of 6 and 12 weeks of therapy after isolated calf deep vein thrombosis. Circulation 2001;103:2453-60 «PMID: 11369685»PubMed