Takaisin

Vasen haarakatkos (LBBB) ja reperfuusiohoidon valinta

Näytönastekatsaukset
Käypä hoito
27.6.2011

Näytön aste: B

Uusi tai oletettavasti uusi LBBB antanee vain vähän lisäarvoa arvioitaessa reperfuusiohoidon tarvetta.

Systemaattinen katsaus «Indications for fibrinolytic therapy in suspected ...»1 käsitti kaikki yli 1 000 potilasta sisältäneet randomoidut työt, joissa verrattiin ST-nousuinfarktipotilaiden liuotushoitoa kontrolliin. Kyseisiä töitä oli 9 (GISSI 1, ISAM, AIMS, ISIS-2, ASSET, USIM, ISIS-3, EMERAS ja LATE). Niistä 6 oli lumekontrolloituja ja 3 avoimia tutkimuksia. Neljässä tutkimuksessa potilaat eivät saaneet rutiinisti asetosalisyylihappoa (ASA), 1 tutkimuksessa puolet randomoitiin ASA-ryhmään, 1 tutkimuksessa annettiin ASA i.v. ja 3 tutkimuksessa ASA annettiin kaikille. Kaikkiaan miltei 60 000 potilasta randomoitiin kyseisissä tutkimuksissa. Potilaiden EKG-jakauma oli seuraava: BBB (4 % [n=2 146]), ST-nousu (68 %), ST-lasku (7 %), muut poikkeavuuden (17 %, kuten negatiivinen T-aalto tai muu epäspesifinen muutos viitaten akuuttiin iskemiaan) ja normaali EKG (5 %).

EKG-luokittelu osoitti eroa liuotushoidolla saavutetussa suhteellisessa ja absoluuttisessa kuolleisuuden laskussa. BBB-potilaiden 35-vuorokauden kuolleisuuden suhteen absoluuttinen riskireduktio liuotushoidetuilla (kuolleisuus 18.7 %) oli 4.9 % verrattaessa kontrolliryhmään (kuolleisuus 23.6 %). Aivohalvauksia seuranta-aikana oli enemmän liuotushoidetuilla (2.1 %) kuin kontrolliryhmällä (1.1 %).

Tähän tutkimukseen «Indications for fibrinolytic therapy in suspected ...»1 nojaavat eurooppalaiset ja yhdysvaltalaiset ST-nousuinfarktipotilaiden hoitosuositukset LBBB:n osalta. Niissä todetaan reperfuusiohoito aiheelliseksi, kun potilaalla on uusi tai oletettavasti uusi LBBB-sydäninfarktiin sopivan taudinkuvan yhteydessä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Retrospektiivisessä tutkimuksessa «Kontos MC, McQueen RH, Jesse RL ym. Can myocardial...»2 oli mukana 7 725 yhden yliopistosairaalan potilasta, joilla oli rintakipu tai muu sydänlihasiskemian aiheuttamaksi sopiva oire. Kaksi kardiologia analysoi kaikki EKG:t. Analyysien mennessä ristiin kolmas kardiologi ratkaisi EKG-luokituksen. LBBB todettiin 182 (2.4 %) potilaalla ja heistä 24:llä (13 %) oli sydäninfarkti. Vanha LBBB (38 %) oli yleisin löydös, sen jälkeen uusi LBBB (36 %) ja iältään tuntematon LBBB (26 %). Sydäninfarktin insidenssi oli suurin, kun kyseessä oli iältään uusi (18 %, p < 0.05) tai tuntematon LBBB (27 %, p < 0.004) verrattuna vanhaan LBBB-muutokseen (6 %). LBBB:n iän ennustearvo oli matala, koska akuutti sydäninfarkti oli alle neljänneksellä potilaista, joilla oli uusi tai iältään tuntematon LBBB.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tutkimuksessa «Chang AM, Shofer FS, Tabas JA ym. Lack of associat...»3 oli mukana 7 937 yhden yliopistosairaalaan potilasta, joilla oli ensiapuun tullessa rintakipu tai muu sepelvaltimotautikohtaukseen sopiva oire, jonka vuoksi hoitavan lääkärin päätöksestä heiltä tutkittiin EKG. Hoitava lääkäri analysoi EKG:n johonkin seuraavaan ryhmään: ST-nousu, ST-lasku, Q-aalto, LBBB, RBBB ja epäspesifinen EKG-muutos. Sydäninfarkti määriteltiin vallitsevan hoitosuosituksen mukaisesti. Potilaista 55:lla (0.6 %) oli uusi tai oletettavasti uusi LBBB, 136:lla (1.7 %) oli vanha LBBB ja lopuilla 7 746:lla ei ollut LBBB:ta. Potilaat, joilla oli LBBB, olivat vanhempia ja heillä oli enemmän sydänsairauksien riskitekijöitä ja sairastettuja infarkteja. Koko tutkimusaineistosta 484:lla (6.1 %) oli akuutti sydäninfarkti. Sydäninfarktien määrässä ei ollut eroa EKG-löydöksen mukaan. Todettaessa uusi tai oletettavasti uusi LBBB 7.3 %:lla oli sydäninfarkti (RR 1.1, 95 % CI 0.47–2.84), todettaessa vanha LBBB 5.2 %:lla oli sydäninfarkti (RR 0.84, 95 % CI 0.41–1.69) ja potilaista, joilla ei ollut LBBB:tä, 6.1 %:lla oli sydäninfarkti. Revaskularisaatioiden määrä 30 päivän seurannassa vaihteli eri ryhmien välillä: 7.8 %:lle potilaista, joilla oli uusi tai oletettavasti uusi LBBB, 5.2 %:lle potilaista, joilla oli vanha LBBB ja 4.3 %:lle potilaista, joilla ei ollut LBBB:ta (p = 0.04). Dokumentoitu sepelvaltimotauti 30 päivän seurannassa oli yleisempää uuden tai oletettavasti uuden LBBB:n omaavilla (19.2 %, RR 1.90, 95 % CI 1.06–3.17) kuin muiden EKG-ryhmien potilailla (p = 0.0004).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

«Indications for fibrinolytic therapy in suspected ...»1: Tutkimus sisältää muutaman huomionarvoisen rajoituksen. Useissa tutkimuksissa ei vahvistettu lopullista sydäninfarktidiagnoosia, ja kuolleisuus oli ainoa päätetapahtuma. Tutkimus ei erotellut toisistaan LBBB:tä ja oikeaa haarakatkosta (RBBB), vaan ne raportoitiin yhtenä ryhmänä (BBB). Systemaattiseen katsaukseen sisällytettyjen 9 tutkimuksen tarkempi tarkastelu paljastaa, että kahdessa tutkimuksessa suljettiin pois BBB-potilaat (AIMS ja USIM), yhdessä tutkimuksessa BBB-löydöstä ei koodattu omaksi EKG-ryhmäkseen (ASSET), yhdessä tutkimuksessa raportoitiin LBBB omana ryhmänään (GISSI-1) ja lopuissa viidessä tutkimuksessa raportoitiin yksinkertaisesti vain tarkemmin määrittelemätön BBB-ryhmä todennäköisesti LBBB:n ja RBBB:n yhdistelmänä (ISAM, ISIS-2, ISIS-3, LATE, EMERAS). Jos vaikkapa suurella osalla potilaista olikin melko luotettavan iskemia tulkinnan salliva RBBB, niin silloin LBBB-potilailla liuotushoidolla saavutettu hyöty on suuresti liioiteltu. Lisäksi tulokset on esitetty ainoastaan univariaattianalyyseinä, jonka vuoksi niihin tulee suhtautua kriittisesti.

«Chang AM, Shofer FS, Tabas JA ym. Lack of associat...»3: Tämän tutkimuksen perusteella uudella tai oletettavasti uudella LBBB:lla on vain rajallinen hyöty akuutin sydäninfarktin tunnistamisessa. Jos nämä potilaat hoidettaisiin liuotushoidolla, tulisi moni potilas altistettua aivohalvauksen riskille ilman, että kyseessä olisi akuutti sydäninfarkti. Erityisesti aivohalvauksen riski on huomioitava senkin takia, että LBBB-potilaat ovat muita iäkkäämpiä. Uusi tai oletettavasti uusi LBBB assosioituu kuitenkin suurempaan sepelvaltimotautisairastuvuuteen.

Kirjallisuutta

  1. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group. Lancet 1994;343(8893):311-22. «PMID: 7905143»PubMed
  2. Kontos MC, McQueen RH, Jesse RL ym. Can myocardial infarction be rapidly identified in emergency department patients who have left bundle-branch block? Ann Emerg Med 2001;37(5):431-8. «PMID: 11326177»PubMed
  3. Chang AM, Shofer FS, Tabas JA ym. Lack of association between left bundle-branch block and acute myocardial infarction in symptomatic ED patients. Am J Emerg Med 2009;27(8):916-21. «PMID: 19857407»PubMed