Takaisin

Lääkeresistentti depressio ja kahden masennuslääkkeen yhtäaikainen käyttö

Näytönastekatsaukset
Erkki Isometsä
27.6.2014

Näytön aste: B

Kahden masennuslääkkeen yhtäaikainen käyttö on ilmeisesti tehokasta lääkeresistentissä depressiossa.

Systemoidussa katsauksessa «Lam RW, Wan DD, Cohen NL ym. Combining antidepress...»1 koottiin tutkimukset, joissa kahta eri masennuslääkettä oli käytetty yhtäaikaisesti lääkeresistentissä depressiossa. Katsaukseen löydettiin viisi RCT:tä (satunnaistettu kontrolloitu hoitokoe) sekä 22 avointa, yleensä kontrolloimatonta tutkimusta. Kaikkiaan 24 tutkimusta raportoi respondereiden osuuden, joka oli keskimäärin 62 % (N = 601). Lumekontrolloiduista tutkimuksista kolmessa on tutkittu mianseriinin yhdistämistä muuhun masennuslääkkeeseen (SSRI-ryhmään (selektiivinen serotoniinin takaisinoton estäjä) tai trisykliseen). Kahdessa näistä yhdistelmähoito oli tilastollisesti merkitsevästi tehokkaampi. Tutkitut lääkeyhdistelmät käsittelivät lähes poikkeuksetta kahden eri lääkeryhmään kuuluvan ja siten eri vaikutusmekanismin omaavan masennuslääkkeen yhdistämistä. Metodisten ongelmien (muun muassa määritelmien ja tutkimusasetelmien kirjavuus) vuoksi eri lääkeyhdistelmien tehokkuuden meta-analyyttinen vertailu ei ollut mahdollista. Vakavia haittavaikutuksia ei tutkimuksissa juuri esiintynyt lukuun ottamatta serotoniinisyndroomaan viittaavia oireita, joita nousi esiin vanhoja MAO-estäjiä (monoamiinioksidaasi) tai moklobemidia SSRI-ryhmän lääkkeisiin yhdistettäessä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Systemoidussa katsauksessa «Dodd S, Horgan D, Malhi GS ym. To combine or not t...»2koottiin masennuslääkkeiden yhteiskäyttöä lääkeresistentissä depressiossa käsittelevät tutkimukset. Satunnaistettuja, kontrolloituja tutkimuksia löytyi yhteensä 8, ja niissä mukana olleiden potilaiden kokonaismäärä oli 654 (mediaani 40 potilasta), eli useimmat tutkimukset olivat potilasmäärältään liian pieniä suhteessa tarvittavaan tilastolliseen voimaan. Useimmin tutkimuksessa käytetty SSRI-lääke oli fluoksetiini (yhdessä tutkimuksessa sertraliini), jonka yhdistämistä mianseriiniin, mirtatsapiiniin, bupropioniin tai trisykliseen desipramiiniin, jota ei ole saatavilla Suomessa, tutkittiin.

Formaalista meta-analyysiä ei suoritettu, mutta SSRI-mianseriini -yhdistelmä oli tehokas kahdessa kolmesta RCT:stä, samoin SSRI-mirtatsapiini -yhdistelmä yhdessä (ainoassa) RCT:ssä. Satunnaistettujen tutkimusten ohella käytiin lävitse 16 satunnaistamatonta ja yleensä sokkouttamatonta tutkimusta, joiden antama yleiskuva masennuslääkeyhdistelmien tehosta oli myönteinen.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Yhdysvaltain NIMH:n (National Institute of Mental Health) rahoittaman STARD-projektin neljännen vaiheen tutkimuksessa «McGrath PJ, Stewart JW, Fava M ym. Tranylcypromine...»3 selvitettiin lääkehoidon tehoa kolmelle aiemmalle masennuslääkkeelle resistenteillä potilailla. Nämä (N = 109) satunnaistettiin saamaan joko tranylsypromiinia (irreversiibeli MAO-inhibiittori, ei saatavilla Suomessa) tai venlafaksiini-mirtatsapiiniyhdistelmähoitoa.

Tässä jo hyvin hoitoresistentissä potilasryhmässä kummankaan teho ei ollut hyvä; venlafaksiini-mirtatsapiinilla täysin oireettomaksi toipui 13,7 % ja tranylsypromiinilla 6,9 % potilaista (ei tilastollisesti merkitsevää eroa); oiretaso laski hoitoryhmissä keskimäärin 25 % ja 6 % (NS). Yhdistelmähoito oli hoitovaihtoehdoista paremmin siedetty.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Systemoituun katsaukseen «Lopes Rocha F, Fuzikawa C, Riera R ym. Antidepres...»4 koottiin kattavasti kaikki tutkimukset, joissa avoimen ensimmäisen hoitovaiheen jälkeen ne potilaat, jotka eivät olleet saaneet sen aikana hoitovastetta, satunnaistettiin sokkoutetusti toiseen hoitovaiheeseen, jossa verrattiin kahden masennuslääkkeen yhdistelmään monoterapiaan ensimmäisellä lääkkeellä. Laajasta hausta huolimatta tutkijat löysivät vain viisi satunnaistettua, lumekontrolloitua tutkimusta (Ntot = 483). Tilastollista meta-analyysia ei tutkimuksista tehty. Niistä kaksi koski SSRI-lääkkeen yhdistämistä mianseriinin ja yksi mirtatsapiiniin, kaksi fluoksetiinin ja desipramiinin, jota ei ole saatavilla Suomessa.

Yhdistelmähoito osoittautui vertailuhoitoa tehokkaammaksi toisessa mianseriinitutkimuksista (hoitovaste yhdistelmä 63 % vs monoterapia 37 %, p = 0,03) sekä mirtatsapiiniyhdistelmän tutkimuksessa (64 % vs 20 %, p = 0,043). Muissa kolmessa tutkimuksessa yhdistelmähoito ei ollut tilastollisesti merkitsevästi tehokkaampi kuin ensimmäinen SSRI-masennuslääke pidempiaikaisesti käytettynä tai korotetulla annoksella.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Masennuslääkkeiden yhtäaikaista käyttöä lääkeresistentissä depressiossa on tutkittu kliinisissä kokeissa vain vähän. Suomessa käytössä olevista masennuslääkkeistä tutkittuja yhdistelmiä ovat SSRI:n tai venlafaksiinin yhdistelmät mianseriinin tai mirtatsapiinin kanssa. Farmakologisesti on mielekästä odottaa tällaisen yhdistelmähoidon olevan tehokasta, samoin joidenkin muidenkin lääkeyhdistelmien. Näyttöpohja asiasta on kuitenkin ohut, löydökset ristiriitaisia ja myös julkaisuharhan mahdollisuus on syytä ottaa huomioon. On selvää, että yhdistelmähoitoihin liittyy myös merkittäviä interaktioiden riskejä, joista hoitavan lääkärin täytyy olla tietoinen.

Kirjallisuutta

  1. Lam RW, Wan DD, Cohen NL ym. Combining antidepressants for treatment-resistant depression: a review. J Clin Psychiatry 2002;63:685-93 «PMID: 12197448»PubMed
  2. Dodd S, Horgan D, Malhi GS ym. To combine or not to combine? A literature review of antidepressant combination therapy. J Affect Disord 2005;89:1-11 «PMID: 16169088»PubMed
  3. McGrath PJ, Stewart JW, Fava M ym. Tranylcypromine versus venlafaxine plus mirtazapine following three failed antidepressant medication trials for depression: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2006;163:1531-41; quiz 1666 «PMID: 16946177»PubMed
  4. Lopes Rocha F, Fuzikawa C, Riera R ym. Antidepressant combination for major depression in incomplete responders--a systematic review. J Affect Disord 2013;144:1-6 «PMID: 22835845»PubMed