Takaisin

Psykoterapian teho iäkkäiden depression hoidossa

Näytönastekatsaukset
Olavi Lindfors
8.1.2020

Näytön aste: A

Psykoterapia on tuloksellista iäkkäiden depression akuuttihoidossa.

Systemaattisessa katsauksessa «Jonsson U, Bertilsson G, Allard P ym. Psychologica...»1 arvioitiin ongelmanratkaisuterapian, kognitiivis-behavioraalisen terapian ja muisteluterapian vaikuttavuutta yli 65-vuotiaiden masennuspotilaiden (keskimääräisen iän vaihteluväli 70–81 vuotta) hoidossa. Suurella osalla potilaista oli masennuksen lisäksi jokin vanhuuteen liittyvä heikkous (esim. muistihäiriö tai hoivan tarve). Aineistona oli 14 satunnaistettua tutkimusta (N = 947). Psykoterapia toteutus vaihteli 4–13 käyntikerran välillä ja oli osin yksilö- ja osin ryhmämuotoisesti toteutettu, valtaosassa vertailuryhmänä oli tavanomaista hoitoa saavat. Aineistojen pienuuden ja heterogeenisyyden vuoksi eri terapiamenetelmien välisiä suoria vertailuja ja tulosten synteesiä ei ollut mielekästä tehdä.

Selvimmin vertailuryhmää suotuisampi vaikutus todettiin ongelmanratkaisuterapiassa (efektikoon g mediaani 1,04), mutta se oli kohtalainen myös kognitiivis-behavioraalisen ja muisteluterapian ryhmissä.

  • Tutkimuksen laatu: kohtalainen
  • Sovellettavuus: kohtalainen

Meta-analyysissa «Orgeta V, Brede J, Livingston G. Behavioural activ...»2 tutkittiin käyttäytymisen aktivaation vaikutusta vähintään 55 vuotta täyttäneiden iäkkäiden masennuspotilaiden hoidossa verrattuna tavanomaiseen hoitoon. Kaikkiaan 18 satunnaistetusta tutkimuksesta puolet kohdistui kotonaan asuviin ja puolet joko sairaalassa tai hoivakodissa asuviin henkilöihin. Valtaosalla oli kliinisesti merkittävää masennusoireilua mutta ei varmistettua masennusdiagnoosia.

Tulokset osoittivat 5 tutkimuksen perusteella (N = 175) 8–10 terapiaistunnon pituisen käyttäytymisen aktivaation tavanomaista hoitoa vaikuttavammaksi kotona asuvilla masennusoireiden lievenemisessä (SMD = -0,72; 95 % luottamusväli -1,04 – -0,41) hoidon päättyessä. Vastaavaa etua ei havaittu 3 tutkimuksen perusteella (N = 74) sairaalassa ja hoivakodissa asuvilla (SMD -0,11; 95 % luottamusväli -0,57, -0,35 ja -0,43; 95 % luottamusväli -0,87–0,01). Osassa tutkimuksista käytettiin käyttäytymisen aktivaation lisäksi muita, tarkemmin määrittelemättömiä hoidollisia interventioita. Näiden hoito-ohjelmatyyppisten interventioiden vaikuttavuus kotona asuvilla oli 3–6 kuukauden seurannassa (N = 2 523) suurempi kuin tavanomaisella hoidolla (SMD -0,44; 95 % luottamusväli -0,56 – -0,32) ja viitteellisesti myös 8–12 kuukauden seurannassa (N = 2 300) (SMD -0,30; 95 % luottamusväli -0,59 – -0,00).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Psykologisten hoitojen tehokkuutta vähintään 50 vuotta täyttäneillä masennuspotilailla selvitettiin meta-analyysilla «Cuijpers P, van Straten A, Smit F. Psychological t...»3, jossa oli mukana 25 tutkimusta (n = 1 937). 5 tutkimuksessa oli mukana alle 60-vuotiaita potilaita, ja 9 tutkimuksessa oli ainoastaan potilaita, joilla oli diagnosoitu masennustila. Muissa tutkimuksissa oli myös potilaita, joilla oli masennusoireyhtymä (minor depression, dystymia), mutta jotka eivät täyttäneet masennustilan diagnostisia kriteereitä. Tutkitut terapiat olivat kognitiivis-behavioraaliset terapiat, käyttäytymisterapiat, muistelu- ja life review -terapiat, interpersoonallinen terapia ja ratkaisukeskeinen terapia. Mukana oli yksilö- ja ryhmähoitoja. Istuntojen määrä oli 4–20. Kontrollina useimmissa tutkimuksissa oli odotuslista tai tavanomainen hoito.

Psykoterapiat osoittautuivat vaikuttaviksi (ES (efektikoko) = 0,72). Eri terapiamuotojen välillä ei todettu merkitseviä eroja tuloksellisuudessa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Psykoterapian ja muiden behavioraalisten interventioiden tehoa masennuksen hoidossa 60 vuotta täyttäneillä potilailla tutkittiin meta-analyysilla «Pinquart M, Duberstein PR, Lyness JM. Effects of p...»4. Mukana oli 57 kontrolloitua tutkimusta (n = 3 089). 15 tutkimuksessa oli mukana vain potilaita, joilla oli todettu masennustila. Muissa tutkimuksissa oli myös potilaita, joilla oli lievempi masennusoireyhtymä (minor depression, dystymia). Tutkitut interventiot olivat kognitiivis-behavioraalinen terapia, muisteluterapia, psykodynaaminen terapia, interpersoonallinen terapia, supportiiviset interventiot, liikunta ja psykoedukaatio. Interventioiden kesto oli 2–76 viikkoa. Kontrollina oli odotuslista, tavanmukainen hoito tai lume.

Interventiot osoittautuivat tehokkaiksi: depressiivisyys lieveni sekä potilaan oman (d = 0,84) että kliinikon arvion mukaan merkitsevästi (d = 0,93). Vaikuttavuus oli suuri kognitiivis-behavioraalisella terapialla (d = 1,06), ja muisteluterapialla (d = 1,00) ja kohtalainen psykodynaamisella terapialla (d = 0,76), psykoedukaatiolla (d = 0,70), liikunnalla (d = 0,73) ja supportiivisilla interventioilla (d = 0,57).

Koska psykodynaamisia, interpersoonallisia ja supportiivisia hoitoja oli meta-analyysissa vähän, niiden suhteen tulee johtopäätöksissä olla varovainen. Vaikuttavuuden ei todettu heikkenevän iän myötä. Kognitiivis-behavioraalisen terapian vaikuttavuus oli pienempi niissä tutkimuksissa, joissa oli mukana pelkästään masennustilasta kärsiviä potilaita verrattuna tutkimuksiin, joissa oli mukana myös lievemmistä masennusoireyhtymistä kärsiviä. Muiden terapioiden suhteen tällaista analyysia ei pystytty tekemään tutkimusten vähyyden takia.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Cochrane-katsauksessa «Wilson KC, Mottram PG, Vassilas CA. Psychotherapeu...»5 tutkittiin 55 vuotta täyttäneiden masennuspotilaiden hoitoa psykoterapialla. Katsauksen kriteerit täytti 12 satunnaistettua kontrolloitua hoitokoetta (RCT), joista 3 tutkimuksesta ei ollut mahdollista saada meta-analyysiin tarvittavaa dataa. Jäljelle jääneet 9 tutkimusta arvioivat kaikki kognitiivis-behavioraalisen tai psykodynaamisen terapian tehoa, valtaosa yksilöterapioita. 3 tutkimuksessa inkluusiokriteerinä oli masennustila. Muissa tutkimuksissa oli mukana myös lievemmistä masennusoireyhtymistä tai -oireista kärsiviä potilaita. Kaikissa tutkimuksissa potilaiden keski-ikä oli yli 60 vuotta, 4 tutkimuksessa yli 70 vuotta, joista 2:ssa yli 90-vuotiaita potilaita.

5 tutkimusta vertasi kognitiivis-behavioraalista terapiaa odotuslistalla olemiseen (n = 153). Kognitiivis-behavioraalinen terapia osoittautui merkitsevästi tehokkaammaksi. 3 pientä tutkimusta vertasi kognitiivis-behavioraalista ja psykodynaamista terapiaa. Hoitomuotojen välillä ei todettu eroa vaikuttavuudessa.

Johtopäätöksenä esitettiin, että tutkimusten vähäisen määrän takia tuloksen ei voida ajatella voimakkaasti tukevan psykoterapian käyttöä vanhusten masennuksen hoidossa. Kognitiivis-behavioraalisen terapian arvioitiin olevan mahdollisesti hyödyllistä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Systemaattiseen katsaukseen perustuen toteutettiin metaregressioanalyysi «Cuijpers P, van Straten A, Smit F ym. Is psychothe...»6 depression psykoterapeuttisen hoidon vaikuttavuuden eroista nuoremmilla ja ikääntyneemmillä (54–81-vuotiailla) aikuisilla kaikkiaan 112 tutkimukseen perustuen.

Potilaiden ominaisuuksien, interventioiden ja asetelmien vakioinnin jälkeen mitään merkitseviä eroja vaikuttavuudessa masennusoireiden lievenemiseen ei ilmennyt, kun efektikoot olivat 0,74 (95 % luottamusväli 0,49–0,99) vanhemmilla ja 0,67 (95 % luottamusväli 0,58–0,76) nuoremmilla potilailla.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

kognitiivis-behavioraalisen terapian vaikuttavuutta ikääntyneillä masennuspotilailla selvitettiin meta-analyysilla «Gould RL, Coulson MC, Howard RJ. Cognitive behavio...»7, jossa oli mukana 23 tutkimusta (joista 19:ssä vertailuryhmä). Potilaiden keski-ikä oli 68 vuotta (keski-iän vaihteluväli 55–84). Noin 40 %:lla oli diagnosoitu masennustila, lopuilla pitkäkestoinen masennus tai masennusoireita; diagnostisella statuksella ei kuitenkaan ilmennyt olevan vaikutusta tuloksiin. Terapioista kolmannes oli ryhmämuotoisia ja kaikki lyhytkestoisia. Kontrollina noin puolessa oli odotuslista, muissa tavanomainen tai muu aktiivinen hoito.

Hoidon päättyessä kognitiivis-behavioraalinen terapia osoittautui vaikuttavammaksi kuin hoidon odottaminen (ES = 1,35; 95 % luottamusväli 1,06–1,64), mutta muuhun hoitoon verrattuna erotus ei ollut merkitsevä. 5 tutkimuksen perusteella lyhyessä seurannassa tulos oli samansuuntainen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Kommentit

Suuressa osassa tutkimuksia oli myös potilaita, joilla ei ollut diagnosoitu masennustilaa, vaan he kärsivät lievemmistä mielialaoireista. Somaattisesta ja psykiatrisesta komorbiditeetista on niin ikään varsin vähän tietoja. Monien alkuperäistutkimusten laatu oli heikko ja ne olivat pieniä, etenkin sairaalassa ja hoivakodissa hoidettaviin kohdistuvissa tutkimuksissa.

Kirjallisuutta

  1. Jonsson U, Bertilsson G, Allard P ym. Psychological Treatment of Depression in People Aged 65 Years and Over: A Systematic Review of Efficacy, Safety, and Cost-Effectiveness. PLoS One 2016;11:e0160859 «PMID: 27537217»PubMed
  2. Orgeta V, Brede J, Livingston G. Behavioural activation for depression in older people: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry 2017;211:274-279 «PMID: 28982660»PubMed
  3. Cuijpers P, van Straten A, Smit F. Psychological treatment of late-life depression: a meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Geriatr Psychiatry 2006;21:1139-49 «PMID: 16955421»PubMed
  4. Pinquart M, Duberstein PR, Lyness JM. Effects of psychotherapy and other behavioral interventions on clinically depressed older adults: a meta-analysis. Aging Ment Health 2007;11:645-57 «PMID: 18074252»PubMed
  5. Wilson KC, Mottram PG, Vassilas CA. Psychotherapeutic treatments for older depressed people. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD004853 «PMID: 18254062»PubMed
  6. Cuijpers P, van Straten A, Smit F ym. Is psychotherapy for depression equally effective in younger and older adults? A meta-regression analysis. Int Psychogeriatr 2009;21:16-24 «PMID: 19040783»PubMed
  7. Gould RL, Coulson MC, Howard RJ. Cognitive behavioral therapy for depression in older people: a meta-analysis and meta-regression of randomized controlled trials. J Am Geriatr Soc 2012;60:1817-30 «PMID: 23003115»PubMed