Takaisin

Masennuslääkkeiden teho ja tehoerot iäkkäiden masennuksen hoidossa

Näytönastekatsaukset
Sinikka Luutonen ja Hannu Koponen
24.6.2014

Näytön aste: A

Masennuslääkkeiden käyttö on tuloksellista myös iäkkäiden masennusta hoidettaessa. Eri masennuslääkkeiden välillä ei ole kliinisesti merkittäviä tehoeroja vanhusten masennusta hoidettaessa.

Masennuslääkkeiden tehoa lumeeseen verrattuna yli 55-vuotiaiden potilaiden masennuksen hoidossa selvitettiin meta-analyysilla «Wilson K, Mottram P, Sivanranthan A ym. Antidepres...»1, «»1. Mukana oli 17 satunnaistettua kontrolloitua hoitokoetta (RCT). Potilaiden masennus oli joko masennustilatasoista tai lievempää (minor depression). Masennuksen diagnosoinnissa eri tutkimuksissa oli käytetty erilaisia kriteerejä. Neljässä tutkimuksessa tutkittavien potilaiden keski-ikä oli 80 vuotta, ja kolmessa tutkimuksessa oli mukana myös vähintään 90-vuotiaita potilaita. Useimmista tutkimuksista merkittävästä somaattisesta sairaudesta kärsivät potilaat oli jätetty pois. Tutkimukset, joissa oli mukana dementiapotilaita, oli jätetty katsauksesta pois. Mukana oli sekä avohoito- että sairaalapotilaita. Kaikki tutkimuksen masennuslääkeryhmät osoittautuivat tehokkaiksi:

Trisykliset lääkkeet (12 tutkimusta, OR 0,32, 95 % luottamusväli 0,21–0,47)

SSRI-lääkkeet (selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät) (2 tutkimusta, OR 0,51, 95 %

luottamusväli 0,36–0,72)

MAO-estäjät (monoamiinioksidaasi) (2 tutkimusta, OR 0,17, 95 % luottamusväli 0,07–0,39)

Muut masennuslääkkeet (3 tutkimusta, OR 0,52, 95 % luottamusväli 0,29–0,93)

Mikään lääkeryhmä ei hoidon keskeyttämisen suhteen eronnut lumeesta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Meta-analyysissa «Mottram P, Wilson K, Strobl J. Antidepressants for...»2, «»2 verrattiin eri masennuslääkkeitä toisiinsa tehon, hoidon keskeyttämisen ja haittavaikutusten suhteen hoidettaessa vanhusten masennusta. Meta-analyysiin sisältyi kaikkiaan 32 tutkimusta. Potilaat olivat tutkimuksissa vähintään 55-vuotiaita (14 tutkimuksessa alaikäraja oli 65 vuotta). Tehon tutkimisen osalta mukaan hyväksyttiin 17 RCT-tutkimusta, hoidon keskeyttämisen osalta 26 ja haittavaikutusten osalta 20 tutkimusta. Kaikista tutkimuksista 22 tutkimuksessa oli vain potilaita, joilla oli diagnosoitu masennustila. Muissa tutkimuksissa depressio oli määritelty löyhemmin kriteerein. Tutkimusten kesto vaihteli välillä 4–24 viikkoa. Mukana oli sekä sairaala- että avohoitopotilailla tehtyjä tutkimuksia.

Masennuslääkkeet jaettiin neljään ryhmään: 1) trisykliset lääkkeet, 2) SSRI-lääkkeet, 3) MAO-estäjät ja 4) atyyppiset masennuslääkkeet (buspironi, bupropioni, milnasipraani, venlafaksiini ja reboksetiini). Tehon suhteen eri lääkeaineryhmien välille ei syntynyt eroja. Hoidon keskeyttäminen mistä tahansa syystä (RR 1,21, 95 % luottamusväli 1,05–1,43) tai haittavaikutusten takia (RR 1,36, 95 % luottamusväli 1,09–1,70) oli tavallisempaa trisyklisillä lääkkeillä kuin SSRI-lääkkeillä. Analyysissa klassisten trisyklisten lääkkeiden kanssa samassa ryhmässä käsiteltiin myös trisyklisten lääkkeiden sukulaislääkkeet (mianseriini, tratsodoni, maprotiniili ja viloksasiini). Kun pelkästään tätä ryhmää verrattiin SSRI-lääkkeisiin, ei hoidon keskeyttämisessä todettu eroa.

Gibbonsin ja työtovereiden «Gibbons RD, Hur K, Brown CH ym. Benefits from anti...»3 tutkimuksessa vertailtiin fluoksetiinin ja venlafaksiinin tehoa kuusi viikkoa kestäneissä satunnaistetuissa kliinisissä kokeissa, joista neljä fluoksetiinitutkimusta oli tehty vanhuspotilailla. Näihin neljään tutkimukseen osallistui yhteensä 960 yli 60-vuotiasta potilasta. Tutkimuksista kolme sisälsi avohoitopotilaita ja yksi sairaalapotilaita, ja kaikki edellä mainittujen tutkimusten potilaat täyttivät vakavan masennustilan diagnostiset kriteerit. Iäkkäät potilaat hyötyivät nuoruus- ja aikuisikäisiä potilaita vähemmän masennuslääkehoidosta (lumeeseen verrattuna 18,5 % suurempi oirelievittymä; 9,9 % ero hoitovasteessa ja 6,5 % remissioiden määrässä).

Hoitovasteen saaneiden määrä oli fluoksetiiniryhmässä 37,3 % ja lumeella 27,4 % (OR 1,42, 95 % luottamusväli 0,92–2,18, NNT(number needed to treat) = 16,95) ja remission saavuttaneiden määrä vastaavasti fluoksetiinilla 26,5 % ja 20 % (OR 1,26, 95 % luottamusväli 0,78–2,03, NNT = 38,7). Masennuksen vaikeusasteella tutkimuksen alkuvaiheessa ei ollut yhteyttä edellä mainittuihin tuloksiin. Tutkijoiden mielestä huonompi vaste iäkkäillä potilailla voi liittyä ikääntymisen myötä heikkenevään serotoniinivälitteisen hermoverkon toimintaan mutta erityisesti iäkkäillä potilailla masennuslääkehoitoja tulisi tutkia lisää.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Systemoidussa katsauksessa «Wilkinson P, Izmeth Z. Continuation and maintenanc...»4selvitettiin masennuslääkehoidon tehoa lumeeseen verrattuna masennuksen uusiutumisen ehkäisyssä. Katsaus sisälsi kaikkiaan 7 tutkimusta (803 osallistujaa; ikä vähintään 60 vuotta), joissa selvitettiin masennuksen hoitovasteen pysyvyyttä.

Kuuden kuukauden kohdalla lääkehoito- ja lumeryhmän välillä ei ollut eroa, 12 kuukauden kohdalla masennuslääkehoidon todettiin vähentäneen merkittävästi uusiutumisia (3 RCT-tutkimusta, N = 247, RR = 0,67, 95 % luottamusväli 0,55–0,82, NNT = 5).

Ryhmien 24 kuukauden seurannan päätösvaiheessa masennuslääke- ja lumeryhmien välillä ei ollut eroja, sen sijaan trisyklisillä masennuslääkkeillä hoidetut potilaat olivat relapsoineet merkittävästi vähemmän (3 tutkimusta; N = 169, RR = 0,70, 95 % luottamusväli 0,50–0,99, NNT = 5). Ryhmien 36 kuukauden seurannassa lääkehoito- ja lumeryhmät eivät poikenneet toisistaan masennuksen uusiutumisen määrissä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

Lääkehoidon teho on vakuuttavasti osoitettu. Yleistettävyyden kannalta ongelmallista oli se, että tutkimukset keskittyivät nuoriin vanhuksiin ja se, että psykiatrisesta ja somaattisesta komorbiditeetista kärsivät potilaat oli jätetty tutkimuksesta pois tai että komorbiditeetista annettiin tutkimuksissa kovin vähän tietoa. Osassa tutkimuksia oli kyseessä masennustilaa lievemmän eli masennusoireyhtymän hoito.

Kirjallisuutta

  1. Wilson K, Mottram P, Sivanranthan A ym. Antidepressant versus placebo for depressed elderly. Cochrane Database Syst Rev 2001;2:CD000561 «PMID: 11405969»PubMed
  2. Mottram P, Wilson K, Strobl J. Antidepressants for depressed elderly. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD003491 «PMID: 16437456»PubMed
  3. Gibbons RD, Hur K, Brown CH ym. Benefits from antidepressants: synthesis of 6-week patient-level outcomes from double-blind placebo-controlled randomized trials of fluoxetine and venlafaxine. Arch Gen Psychiatry 2012;69:572-9 «PMID: 22393205»PubMed
  4. Wilkinson P, Izmeth Z. Continuation and maintenance treatments for depression in older people. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD006727 «PMID: 23152240»PubMed