Takaisin

Seulonnan vaikutus masennuksen tunnistamiseen

Näytönastekatsaukset
Teija Kivekäs ja Sami Pirkola
22.3.2016

Näytön aste: C

Depression riskiryhmiin suunnattu seulonta perusterveydenhuollossa saattaa parantaa sairauden tunnistamista.

Katsauksessa «Gilbody S, Sheldon T, House A. Screening and case-...»1 selvitettiin depression seulonnan hyödyllisyyttä ei-psykiatrisissa hoitoyksiköissä (perusterveydenhuolto, yleissairaalat). Meta-analyysi perustui 16 satunnaistettuun interventiotutkimukseen, joissa oli yhteensä 7 576 potilasta.

Seulontainstrumenttien käytön todettiin parantavan hiukan kliinikoiden depression tunnistamista (RR 1,27, 95 % luottamusväli 1,02−1,59). Kun kyselyt suunnattiin kaikille potilaille ja tulokset annettiin kliinikoille lähtöpisteistä välittämättä, vaikutusta depression tunnistamiseen ei havaittu (RR 1,03, 95 % luottamusväli 0,85−1,24). Seulonta lisäsi intervention käyttöä (RR 1,30, 95 % luottamusväli 0,97–1,76) joskaan antidepressiivisen lääkehoidon käynnistämisen osalta vaikutusta ei ollut todettavissa (RR 1,20, 95 % luottamusväli 0,87–1,66). Seitsemän tutkimuksen osalta oli käytettävissä tietoa myös masennuksen ennusteesta; myönteisiä tuloksia ei todettu (standardized mean difference -0,02, 95 % luottamusväli -0,25–0,20).

Yksinään käytettyinä seulontainstrumenteilla ei tutkimuksen mukaan ole juuri vaikutusta depression tunnistamiseen tai hoitotuloksiin. Tulosten perusteella ei ole oikeutettua suositella pelkkää seulontainstrumenttien käyttöä ilman laajempia hoito-organisaation toimintaan liittyviä toimenpiteitä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Meta-analyysistä suljettiin pois sellaiset tutkimukset, joissa seulonta kytkeytyi osaksi laajempaa hoidon kehittämishanketta. Meta-analyysiin otettiin mukaan ei-psykiatrisissa terveydenhuollon toimipisteissä tehdyt tutkimukset (myös yleissairaaloissa).

Systemaattisessa katsauksessa «O’Connor E, Rossom RC, Henninger M ym. Scre...»2 päivitettiin aiemmin tehdyn meta-analyysin «Baas KD, Wittkampf KA, van Weert HC ym. Screening ...»4 tuloksia koskien perusterveydenhuollossa tapahtuvan depression seulonnan hyötyjä ja haittoja 18 vuotta täyttäneillä aikuisilla, mukaan lukien ikääntyneet henkilöt. Tutkimuksessa selvitettiin, vähentääkö seulonta aikuisten ja ikääntyneiden henkilöiden sairastavuutta ja kuolleisuutta, ja parantaako seulonta toimintakykyä ja elämänlaatua. Samoja asioita selvitettiin aiemmasta meta-analyysistä poiketen myös raskaana olevien ja hiljattain synnyttäneiden osalta.

Katsaukseen etsittiin eri tietokannoista (mm. Medline, PubMed, PsycINFO, Cochrane) edellisen meta-analyysin jälkeen (1.1.2009 – 20.1.2015) julkaistuja laadultaan melko hyviä tai hyviä RCT-tutkimuksia, kontrolloituja kliinisiä tutkimuksia sekä systemaattisia katsauksia, meta-analyyseja ja laajoja havainnoivia tutkimuksia. Tutkimuksia etsittiin myös toisten katsausten viitteiden avulla. Raskaana olevien ja hiljattain synnyttäneiden osalta aineistoa etsittiin 1.1.2012 alkaen.

Yhdeksän vähintään melko hyvälaatuista tutkimusta antoi viitettä siitä, että seulonta, johon liittyi hoito-ohjelma, lisäsi depression hoidon tuloksellisuutta ja remissioita. Tutkimusnäyttö depression seulonnan terveysvaikutuksista oli tämän katsauksen perusteella lähes yhtäläinen aiempaan saman tutkimusryhmän katsaukseen «Baas KD, Wittkampf KA, van Weert HC ym. Screening ...»4 verrattuna. Yhtä iäkkäämpiä henkilöitä (75 vuotta tai vanhempia) koskevaa tutkimusta lukuunottamatta kaikki muut tutkimukset olivat jo aiemmassa, vuoden 2009 katsauksessa saatavilla.

Raskaana olevien tai hiljattain synnyttäneiden osalta seulonnan hyötyjä koskevia tutkimuksia oli kuusi ja haittoja koskevia yksi. Missään näistä tutkimuksista ei verrattu suoraan seulontaa ja tavanomaista hoitoa tavanomaiseen hoitoon ilman depression seulontaa. Synnytyksen jälkeen tapahtuvaa depression seulontaohjelmaa koskevissa tutkimuksissa todettiin depressioriskissä 28–59 % vähentyminen seurantaohjelman jälkeen 3–5 kuukauden seurannassa verrattuna tavanomaiseen hoitoon.

Katsauksien perusteella arvioituna tutkimusnäyttö on heikko siitä, että depression seulonta perusterveydenhuollossa lisäisi positiivisia terveysvaikutuksia. Valtaosa tutkimuksista, joissa näyttöä löytyi, koski raskaana olevia tai hiljattain synnyttäneitä sekä aikuisia erityisesti silloin, jos seulontaohjelmaan liittyi myös hoito-ohjelma. Tutkimusten perusteella ei pystytty arvioimaan, onko seulonta välttämätön osa tulosten vaikuttavuutta. Ikääntyneiden osalta positiivinen näyttö jäi vähäiseksi.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Hollantilaisessa prospektiivisessa kohorttitutkimuksessa «Baas KD, Wittkampf KA, van Weert HC ym. Screening ...»4 selvitettiin kolmeen korkean riskin ryhmään kuuluviin henkilöihin (mielenterveysongelmista kärsivät, epämääräisistä somaattisista oireista kärsivät, useasti lääkärin vastaanotolle hakeutuvat henkilöt) kohdistuvan masennuksen seulonnan vaikuttavuutta perusterveydenhuollossa. Tutkimukseen osallistui kolme terveyskeskusta ja yhteensä 12 lääkäriä. Potilaita oli yhteensä 15 996. Riskiryhmiin kuuluvista potilaista 1 687:lle lähetettiin PHQ-kysely, jonka 780 palautti. Potilaista 226:lla PHQ-9:n pistemäärät olivat 10 tai enemmän. .

SCID-I-haastatteluun osallistui 173 (76,5 %). SCID-haastattelussa 71 henkilöllä todettiin vakava masennustila; 36 (51 %) sai jo hoitoa masennukseen, 14 (20 %) kieltäytyi hoidosta ja 4 henkilöä ei tullut vastaanotolle. Seulonnan tuloksena 17 henkilöä (1 % 1 687:stä) aloitti masennuksen hoidon.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkijat näkivät ongelmaksi ennen kaikkea seulonnassa tunnistettujen masennuspotilaiden vaikeuden hyväksyä hoidon käynnistämisen tilaan, johon he eivät itse olleet hakeneet apua. Pelkästään masennuksen tunnistaminen ei riitä, vaan potilaat pitää saada vakuuttuneiksi hoidon käynnistämisestä ja jatkamisesta. Tätä voi edistää esimerkiksi case management -toiminnan liittäminen hoito-ohjelmiin.

Systemaattiseen katsaukseen «Thombs BD, Arthurs E, El-Baalbaki G ym. Risk of bi...»5 etsittiin eri tietokannoista vuosina 2005–2009 julkaistuja katsauksia ja meta-analyyseja, joissa selvitettiin masennuksen seulonnan diagnostista tarkkuutta. Vain kahdeksan tutkimusta (4 %) 197 yksittäisestä tutkimuksesta, jotka sisältyivät 17 systemaattiseen katsaukseen ja meta-analyysiin, poissulki sellaiset potilaat, joilla oli jo ennestään depressiodiagnoosi tai jotka saivat hoitoa depression vuoksi. Yhdessäkään meta-analyysissa tai systemaattisessa katsauksessa ei käsitelty mahdollista harhaa, joka liittyi näiden potilaiden mukaan ottamiseen. Näin siitä huolimatta, että 10 tutkimuksessa käytettiin laadun arviointimenetelmiä, jotka sisälsivät myös aineiston kokoonpanoon liittyviä kysymyksiä.

Katsauksessa todettiin, että seulontainstrumenttien tarkkuuden arviointiin tähtäävissä tutkimuksissa harvoin poissuljetaan sellaiset potilaat, joilla on jo depressiodiagnoosi tai jotka saavat hoitoa depression vuoksi. Tämä voi aiheuttaa tuloksiin harhaa ja johtaa siten vähentyneeseen tarkkuuteen tuloksissa, joihin erilaiset hoitosuositukset perustuvat. Erityisesti tämä korostuu silloin, kun jo diagnosoitujen tai hoidossa olevien potilaiden määrä kasvaa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kanadalaisten tekemässä meta-analyysissä «Keshavarz H, Fitzpatrick-Lewis D, Streiner D ym. S...»6 etsittiin eri tietokannoista tutkimuksia, joissa oli seulottu masennusta 18 vuotta täyttäneillä henkilöillä 1) perusterveydenhuollon väestössä tai 2) korkean riskin potilailla. Katsaukseen löydettiin viisi kvasieksperimentaalista tutkimusta (ennen-jälkeen design, ei satunnaistettu kontrolliryhmä), joissa tutkittiin väestötasolla masennuksen seulonnan vaikutusta itsemurhalukuihin 65 vuotta täyttäneillä henkilöillä. Kaikki viisi tutkimusta oli tehty maaseudulla Japanissa.

Niiden perusteella saatiin rajoitettua tietoa depression seulonnan vaikuttavuudesta itsemurhalukuihin. Tutkimuksiin liittyi paljon menetelmällisiä heikkouksia. Yhtään tutkimusta, jossa olisi selvitetty seulonnan mahdollisia haittoja, ei löytynyt.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Kommentti: Tulosten tulkintaa rajoittaa tutkimusten vähäinen määrä. Kaikki tutkittavat olivat 65 vuotta täyttäneitä. Tulosmuuttujana oli itsemurhakuolleisuus. Tutkimukset liittyivät laajempaan itsemurhien ehkäisyohjelmaan.

Uusiseelantilaisessa case-tutkimuksessa «Goodyear-Smith FA, van Driel ML, Arroll B ym. Anal...»7 selvitettiin depression seulontaan liittyviin meta-analyyseihin liittyvää päätöksentekoa. Meta-analyysien avulla oli selvitetty seulonnan vaikuttavuutta, mutta päädytty päinvastaisiin johtopäätöksiin. Tutkimuksessa identifioitiin viisi systemaattista katsausta, jotka on toteutettu vuosina 2001–2009. Kolme näistä oli Gilbodyn työryhmän tekemiä, yksi Cochrane-katsaus. Mikään näistä ei suositellut seulonnan käyttöä, kun taas kahdessa yhdysvaltalaisessa katsauksessa sitä suositeltiin (USPTF; U.S. Preventive Services Task Force 2002 ja 2009).

Tutkimuksessa analysoinnin kohteeksi valittiin edellä mainituista viidestä katsauksesta kaksi systemaattista katsausta. Molemmat sisälsivät kaikkiaan 26 RCT-tutkimusta, joista osa oli keskenään eri tutkimuksia (vaikka yhtä lukuun ottamatta samat tutkimukset olisivat olleet molempien ryhmien saatavilla). Molemmissa edellä mainituissa katsauksissa oli samat kolme tutkimuskysymystä (vaikuttavuus tunnistamisen, hoidon ja potilaaseen liittyvien tulosmuuttujien suhteen). Päätulosmuuttujana oli hoidon käynnistämiseen johtanut depression seulonta.

Case-tutkimuksessa todettiin, että erityisesti tiettyjen kahden tutkimuksen mukaan ottaminen tai poisjättäminen johti kyseiset meta-analyysit erilaisiin loppupäätelmiin seulonnan hyödyllisyydestä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Systemaattiset meta-analyysit ovat tutkijoiden mukaan vähemmän objektiivisia kuin yleisesti oletetaan. Vahvat ennakko-oletukset voivat vaikuttaa tutkimusten sisäänotto- ja poissulkupäätöksiin ja tulkintaan..

Espanjalaisessa tutkimuksessa «Romera I, Montejo ÁL, Aragonés E ym. Systematic de...»8 selvitettiin, lisääkö depression suhteen korkean riskin ryhmään kuuluviin henkilöihin kohdistuva seulonta depression tunnistamista, tai parantaako se hoitotuloksia.

Tutkimuksessa satunnaistettiin perusterveydenhuollon lääkärit interventio- (n = 35) tai vertailuryhmään (n = 34). Interventioryhmään kuuluville lääkäreille annettiin seulontaan liittyvää koulutusta, ja heidän oli määrä seuloa rutiinimaisesti potilailtaan masennusta vähintään kuuden kuukauden ajan. Vertailuryhmän lääkärit toimivat tavanomaisella tavalla.

Interventio- ja kontrolliryhmän välillä ei todettu merkittävää eroa depression tunnistamisessa (58,0 vs 48,1 %; OR 1,40, 95 % luottamusväli 0,73–2,68, p = 0,309). Myöskään depressiota sairastavien hoidon toteutumisessa ei todettu merkittäviä eroja (p = 0,390). Kaksi potilaaseen liittyvää tekijää lisäsi depression tunnistamista: psykiatrinen monihäiriöisyys ja työkyvyttömyys.

Interventioryhmän lääkäreiden sitoutumista seulontaan, seulonnan käytettävyyttä ja hyväksyttävyyttä arvioitiin kuukausittain. Seulontaan sitoutumiseen liittyvä pistemäärä (vaihteluväli 1–6; 1 = ei koskaan – 6 = hyvin usein) oli interventioryhmän lääkäreillä keskimäärin 4,4 ± 1,0 (4 = silloin tällöin).

Tutkimuksessa ei voitu todeta systemaattisella korkean riskin henkilöihin kohdistuvalla seulonnalla olevan vaikutusta depression tunnistamiseen perusterveydenhuollossa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Lääkäreiden huono sitoutuminen seulontaan saattoi osaltaan vaikuttaa tuloksiin, mikä kuvaa hoitosuositusten käyttöönoton vaikeutta normaaleissa kliinisissä olosuhteissa.

Kirjallisuutta

  1. Gilbody S, Sheldon T, House A. Screening and case-finding instruments for depression: a meta-analysis. CMAJ 2008;178:997-1003 «PMID: 18390942»PubMed
  2. O’Connor E, Rossom RC, Henninger M ym. Screening for depression in adults: an updated systematic evidence review for the U.S. Preventive Services task Force. Evidence synthesis no. 14-05208-EF-1. Agency for Healthcare Research and Quality: Rockville, MD 2016
  3. O'Connor EA, Whitlock EP, Beil TL ym. Screening for depression in adult patients in primary care settings: a systematic evidence review. Ann Intern Med 2009;151:793-803 «PMID: 19949145»PubMed
  4. Baas KD, Wittkampf KA, van Weert HC ym. Screening for depression in high-risk groups: prospective cohort study in general practice. Br J Psychiatry 2009;194:399-403 «PMID: 19407268»PubMed
  5. Thombs BD, Arthurs E, El-Baalbaki G ym. Risk of bias from inclusion of patients who already have diagnosis of or are undergoing treatment for depression in diagnostic accuracy studies of screening tools for depression: systematic review. BMJ 2011;343:d4825 «PMID: 21852353»PubMed
  6. Keshavarz H, Fitzpatrick-Lewis D, Streiner D ym. Screening for depression: a summary of the evidence for the Canadian Task Force on Preventive Health Care. Hamilton (ON): McMaster Evidence Review and Synthesis Centre; 2012.
  7. Goodyear-Smith FA, van Driel ML, Arroll B ym. Analysis of decisions made in meta-analyses of depression screening and the risk of confirmation bias: a case study. BMC Med Res Methodol 2012;12:76 «PMID: 22691262»PubMed
  8. Romera I, Montejo ÁL, Aragonés E ym. Systematic depression screening in high-risk patients attending primary care: a pragmatic cluster-randomized trial. BMC Psychiatry 2013;13:83 «PMID: 23497463»PubMed