Takaisin

Lasten lihavuus ja astma

Näytönastekatsaukset
Anneli Ignatius
25.4.2012

Näytön aste: B

Lihavat lapset saattavat olla normaalipainoisia suuremmassa riskissä sairastua myöhemmin astmaan.

Systemaattisen katsauksen «Flaherman V, Rutherford GW. A meta-analysis of the...»1 tavoitteena oli selvittää lapsuusiän korkean painon aiheuttamaa riskiä sairastua myöhemmin astmaan. Meta-analyysi oli tehty kohorttitutkimuksista, joissa selvitettiin korkean painon ja astman välisen yhteyden suuruutta ja suuntaa. Medline-hauilla tammikuun 1966 ja lokakuun 2004 väliltä etsittiin kaikki julkaistut pitkittäistutkimukset, joissa oli numeerisesti arvioitu lapsuusiän korkean painon vaikutusta riskiin sairastua astmaan. Hakuja täydennettiin manuaalisesti. Yhteensä 402 tutkimusta löydettiin, joista 12 täyttivät tarkemmat mukaanottokriteerit:

  • alkuperäistutkimus
  • erityinen populaatio (unique population)
  • tutkittu korkean painon vaikutusta astmaan sairastumiseen siten, että molemmat muuttujat on esitetty dikotomisena
  • astmaan sairastuminen määritelty lääkärin tekemänä diagnoosina, astman vuoksi sairaalaan joutumisena, astmalääkkeiden käyttämisenä tai toistuvina vinkumisina imeväisiän jälkeen.

Neljä tutkimusta, joissa lapsia oli yhteensä 15 703, selvitti kouluiän korkean painon (joka kaikissa tutkimuksissa oli määritelty BMI ≥ 85. persentiiliä) vaikutusta. Risk ratio (RR) sairastumiselle astmaan myöhemmin oli näissä neljässä tutkimuksessa 1.24–3.2. Tutkimukset olivat homogeenisia. Pooled summary RR oli 1.5 (95 % luottamusväli 1.2–1.8). Näin ollen kouluikäisillä ylipainoisilla lapsilla on 1.5-kertainen riski sairastua tulevaisuudessa astmaan verrattuna normaalipainoisiin.

Yhdeksän tutkimusta (vastasyntyneitä yhteensä 105 683) selvitti korkean syntymäpainon vaikutusta riskiin sairastua astmaan. Korkea syntymäpaino oli määritelty kolmessa tutkimuksessa Ponderal-indeksillä (raja-arvoina ≥ 25 kg/m3, ≥ 27 kg/m3 ja ≥ 28.3 kg/m3 ja kuudessa tutkimuksessa painolla (raja-arvoina ≥ 3.8 kg, > 4.5 kg ja neljässä tutkimuksessa ≥ 4 kg). Lapsuusiän korkeaan painoon verrattuna korkea syntymäpaino ei ollut yhtä korkea riski astmaan sairastumiselle, mutta kuitenkin merkittävä: Pooled summary RR oli 1.2 (95 % luottamusväli 1.1–1.3, vaihteluväli 0.89–1.86).

Viitteitä julkaisuharhasta ei ollut. Tulokset pois jätetyissä tutkimuksissa, joissa oli esitetty vain RR tai joissa mukaan oli otettu vain lääkärin diagnosoimat astmatapaukset tai eri tavoin määritetty korkea paino, olivat samansuuntaiset.

Mahdolliset biologiset mekanismit sisältävät dieetin, gastroesofageaalisen refluksin, lihavuuden aiheuttamat mekaaniset vaikutukset hengitykseen, atopian ja hormonaaliset vaikutukset. Ideaalisessa jatkotutkimuksessa, jossa selvitettäisiin lihavuuden ja astman väliseen yhteyteen vaikuttavia sekoittavia tekijöitä, seurattaisiin hyvin suurta kohorttia syntymästä yli nuoruusiän.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Lapsuusiän lihavuuden ja myöhemmän astman välistä yhteyttä ei voida tutkia muilla tutkimusasetelmilla kuin kohorttitutkimuksilla. Näytön tasoa nostaa kohortin suuruus.

Amerikkalaisessa retrospektiivisessa kohorttitutkimuksessa «Michelson PH, Williams LW, Benjamin DK ym. Obesity...»2 selvitettiin lihavuuden ja sen aiheuttaman tulehduksen yhteyttä astman vaikeusasteeseen lapsuudessa ja nuoruudessa. Aineisto, 10 140 lasta (keski-ikä 9.3, keskihajonta 6.3 vuotta), oli National Health and Nutrition Examination Surveyn (NHANES) tutkimusjaksoilta 2001–2002 ja 2003–2004. Mukaan otettiin lapset, jotka olivat osallistuneet molemmille tutkimusjaksoille, ja olivat niiden aikaan alle 20-vuotiaita. Lapsista 30 % oli valkoisia, 31 % mustia, 34 % meksikolaisia (Hispanic) ja 5 % edusti muita rotuja tai etnisiä ryhmiä.

Fysikaalisiin tutkimuksiin kuuluivat pituus ja paino, joiden perusteella laskettiin painoindeksin (BMI) z-arvo, jota käytettiin lihavuusmuuttujana. Log-transformoitua C-reaktiivista proteiini -arvoa (CRP) käytettiin tulehdusmittarina. Malliin sisällytettiin mahdollisina sekoittavina tekijöinä ikä (vuosissa), sukupuoli, rotu tai etninen ryhmä, sairausvakuutus (on tai ei), perheen vuositulot (kaksi luokkaa), kotityyppi (neljä tyyppiä), senhetkinen altistuminen tupakan savulle kotona ja äidin raskausaikainen tupakointi. Muista samanhetkisistä sairauksista ei ollut tietoa eikä kaikilta lapsilta myöskään tietoa fyysisestä aktiivisuudesta, joka siten jätettiin pois mallista. Kyselylomakkeella selvitettiin mahdollinen astmadiagnoosi ja sen vaikeusaste: lievä, keskivaikea tai vaikea. Esimerkiksi astma luokiteltiin vaikeaksi, jos vastaus oli myönteinen yhteenkään seuraavista kysymyksistä:

  • Yskiikö lapsesi useimpina päivinä vähintään kolmena perättäisenä kuukautena vuoden aikana?
  • Onko lapsellasi limaysköksiä useimpina päivinä vähintään kolmena perättäisenä kuukautena vuoden aikana?
  • Oletko joutunut käyttämään lastasi päivystyspoliklinikalla astman tähden edeltävän 12 kuukauden aikana?

Aineiston lapsista 1 925:lla eli 19 %:lla (95 % luottamusväli 18–21 %) oli astma, joka useimmilla oli lievä (11 %, luottamusväli 10–12 %) tai keskivaikea (6 %, luottamusväli 6–8 %); vaikea astma oli 200 lapsella (2 %, luottamusväli 1–2 %).

Aineisto jaettiin neljään ryhmään astman suhteen (ei astmaa, lievä, keskivaikea tai vaikea astma), joiden välillä ei ollut tilastollista eroa iän, sukupuolen, tulojen ja kotityypin suhteen. Sen sijaan ryhmät erosivat toisistaan sairausvakuutuksen, korkean painoindeksin z-arvon ja log-CRP-arvon suhteen (kaikkien p < 0.001). Toisella mallilla (generalized ordered logistic regression model) selvitettiin kunkin selittävän tekijän suhteellista vaikutusta astman vaikeusasteeseen. Tässä mallissa tilastollisesti merkittäviksi selittäjiksi osoittautuivat sukupuoli, BMI:n z-arvo, sairausvakuutus ja log-CRP. Mallissa kohonnut CRP-arvo oli erityisen merkittävä vaikean astman selittäjänä (odds ratio (OR) 1.33; p < 0.001), kun taas BMI:n kohonneen z-arvon painoarvo pysyi samana kaikissa kolmessa astman vaikeusryhmässä (OR 1.12; P = 0.002). Sukupuolen (poika) painoarvo pysyi myös samana eri astmaryhmissä (OR 1.19; P = 0.04) ja vakuutuksen (on vakuutus) painoarvo oli suurin, kun selitettävänä oli vaikea astma (OR 1.33; p < 0.001).

Tuloksia tulkittiin siten, että BMI:n kohonnut z-arvo oli yhteydessä astman vaikeusasteeseen, mutta osa tästä yhteydestä selittyi CRP-tasolla. Tutkijat suosittelivat prospektiivista monikeskustutkimusta selvittämään lihavuuden vaikutusta lapsuusiän astmaan ja tutkimaan astmaoireiden ja seerumin CRP-tason muutoksia painonlaskun aikana.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Kommentti: Tutkimuksen laatua heikentää erityisesti se, että astmadiagnoosi perustui kyselytutkimukseen ja että tutkimus oli retrospektiivinen. Sitä parantaa kohortin suuri koko. Sovellettavuutta suomalaiseen väestöön heikentää aineiston pieni valkoisten osuus. Etnisen ryhmän vaikutusta astman vaikeuteen ei ole tekstissä ollenkaan kommentoitu, vaikka taulukossa sille on annettu tilastollisesti merkittävä p-arvo (0.002), toisin kuin miessukupuolelle (P = 0.06), jota tekstissä on kommentoitu. Mustat olivat yliedustettuina vaikean astman ryhmässä, valkoiset aliedustettuina.

Ei-systemaattisessa pediatrisen kirjallisuuden katsausartikkelissa «Lucas SR, Platts-Mills TA. Paediatric asthma and o...»3, jossa on viitteitä 75, selvitettiin elämäntapamuutosten (lihavuuden ja liikunnan) merkitystä astman etiologiassa ja vaikutusta astman vaikeusasteeseen. Suurimmassa osassa lihavuuden ja astman yhteyttä selvittävissä tutkimuksissa puuttuu sekoittavien tekijöiden, kuten liikunnan ja ravinnon, huomioiminen. Niin poikittaisissa kuin pitkittäisissä tutkimuksissa tulokset lihavuuden ja astman yhteydestä eivät ole yhteneviä. On vain yksi prospektiivinen tutkimus, jossa selvitettiin liikunnan (physical fitness) vaikutusta astmaan sairastumiseen (757 lasta; heikko kunto 9-vuotiaana yhteydessä astmaan sairastumiseen 10.5 vuoden seurannan aikana). On edelleen epäselvää, onko lihavuudella vai istuvalla elämäntyylillä suurempi merkitys astman etiologiassa. Tämän selvittämiseksi tarvitaan (prospektiivisia, satunnaistettuja ja kontrolloituja) pitkittäistutkimuksia, joissa seurataan liikuntaa, lihavuutta ja astmaan sairastumista.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Poikittaistutkimuksessa «Bender BG, Fuhlbrigge A, Walders N ym. Overweight,...»4 selvitettiin, ovatko 5–12-vuotiaat astmaa sairastavat lapset muuta lapsiväestöä useammin lihavia, ja onko heidän psykososiaalinen selviytyminen yleisväestöä heikompaa. Tutkimusryhmä (1 031 lasta) oli pohjoisamerikkalaisesta monikeskustutkimuksesta, jossa alun perin selvitettiin tiettyjen astmalääkkeiden tehoa ja turvallisuutta lievää tai keskivaikeaa astmaa sairastavilla lapsilla 4.5 vuoden seurannassa (Childhood Asthma Management Program, CAMP, josta julkaisut vuosilta 1999 ja 2000). Vertailuaineistona oli National Health and Nutrition Examination Surveyn (NHANES) aineisto 1999–2000. Painoindeksin (BMI) persentiili määritettiin amerikkalaisen CDC:n vuoden 2000 kasvustandardien avulla, ja ylipainoiseksi määriteltiin lapsi, jonka BMI ≥ 95. persentiiliä ja ylipainon riskissä olevaksi lapsi, jonka BMI on välillä 85.–95. persentiiliä. Tutkimusryhmän lasten ikä tutkimuksen alussa oli keskimäärin 9.0 (keskihajonta 2.1, vaihteluväli 5–12) vuotta ja heidät mitattiin lähtötilanteessa sekä 1, 2, 3 ja 4 vuoden seuranta-ajan kohdalla.

Tutkimusryhmässä tutkimuksen lähtötilanteessa ylipainon riskissä olevien osuus oli suurempi kuin vertailuryhmässä (17.1 % vs. 14.1 %; P = 0.002), mutta ylipainoisten osuuksissa ryhmien välillä ei ollut eroa (14.1 % vs. 14.5 %; P = 0.66). Tutkimusryhmässä ylipainon riskissä olevien tai ylipainoisten osuus ei muuttunut tilastollisesti merkittävästi 4 vuoden tutkimuksen aikana (X2-testin P = 0.18). Tutkimusryhmässä rotujen välillä oli selkeä ero painonjakaumassa: ylipainoisten tai ylipainon riskissä olevien osuudet olivat suuremmat mustilla (23.4 % ja 19.6 %) ja meksikolaisilla (22.5 % ja 25.8 %) verrattuna valkoisiin (11.2 % ja 16.8 %). Tutkimusryhmän valkoisten (703 lasta) ylipainon riskissä olevien osuus oli tilastollisesti merkittävästi suurempi kuin vertailuryhmän valkoisten vastaava osuus (16.4 % vs. 13.2 %; P = 0.007). Ylipainoisilla valkoisilla lapsilla ei vastaavaa eroa ollut tutkimus- ja vertailuryhmän välillä (osuudet 11.2 % vs. 12.0 %). Tulokset olivat samansuuntaiset meksikolaisille, mutta mustilla lapsilla osuuksilla ei ollut eroa tutkimus- ja vertailuryhmän välillä. Lisätutkimuksia, joissa huomioidaan rotu, tarvitaan astman ja lihavuuden yhteyden ymmärtämiseksi. Samoin tarvitaan pitkittäistutkimuksia, jossa seurataan astmaa sairastavia ja terveitä lapsia.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Aineistossa ei ole vaikeaa astmaa sairastavia, sillä CAMP-tutkimukseen otettiin vain lievää tai keskivaikeaa astmaa sairastavia lapsia. Tästä johtuen tulokset painon ja astman yhteydestä saattavat olla liian laimeat tai harhaanjohtavat.

Kirjallisuutta

  1. Flaherman V, Rutherford GW. A meta-analysis of the effect of high weight on asthma. Arch Dis Child 2006;91:334-9 «PMID: 16428358»PubMed
  2. Michelson PH, Williams LW, Benjamin DK ym. Obesity, inflammation, and asthma severity in childhood: data from the National Health and Nutrition Examination Survey 2001-2004. Ann Allergy Asthma Immunol 2009;103:381-5 «PMID: 19927535»PubMed
  3. Lucas SR, Platts-Mills TA. Paediatric asthma and obesity. Paediatr Respir Rev 2006;7:233-8 «PMID: 17098637»PubMed
  4. Bender BG, Fuhlbrigge A, Walders N ym. Overweight, race, and psychological distress in children in the Childhood Asthma Management Program. Pediatrics 2007;120:805-13 «PMID: 17908768»PubMed