Takaisin

Verenvuodon vaara antikoagulaatiohoidon aikana

Näytönastekatsaukset
Matti Halinen
11.3.2017

Näytön aste: A

Verenvuodon vaaraa varfariinihoidon aikana lisäävät erityisesti korkea ikä, verenhyytymiseen vaikuttavat lääkkeet, INR > 4 ja lukuisat potilaan lisäsairaudet ja kliiniset ominaisuudet.

Varfariinin aivohalvauksien estovaikutusta selvittäneen viiden tutkimuksen yhteisanalyysin «Albers GW. Atrial fibrillation and stroke. Three n...»1 mukaan kallonsisäisiä verenvuotoja oli varfariiniryhmässä 0,3 %:lla ja verrokeilla 0,1 %:lla vuotta kohden. Suuria verenvuotoja oli vastaavasti 1,0 % ja 0,9 %:lla, pieniä verenvuotoja 8,6 ja 5,4 %:lla vuodessa. Iäkkäiden potilaiden verenvuodon vaara on kuitenkin merkittävä, etenkin jos antikoagulaatiohoito on liian tehokas.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

SPAF-tutkimuksessa «Bleeding during antithrombotic therapy in patients...»2 yli 75-vuotiaista suuria verenvuotoja sattui 1,6 sataa potilasvuotta kohden ASAa käyttäneillä ja 4,2 varfariinia käyttäneillä. Kun INR oli alle 3, oli verenvuodon vaara 1,7 alle 75-vuotiailla ja 2,7 yli 75-vuotiailla 100 potilasvuotta kohden. Jos INR oli yli 3, olivat vastaavat vaarat samoissa ikäryhmässä 1,7 ja 9 sataa potilasvuotta kohden. Liian tehokkaan antikoagulaatiohoidon lisäksi verenvuodon vaara on erityisen suuri, jos potilas käyttää samanaikaisesti tulehduskipulääkkeitä. Verta vuotavan duodenaaliulkuksen vaara yli 65-vuotiailla potilailla oli 2,1 tuhatta potilasvuotta kohden, kun antikoagulanttia tai tulehduskipulääkettä käyttäneistä 8–9:llä tuhannesta ilmaantui duodenaaliulkus.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Hylek ja kumppanit seurasivat kaikkien yli 65-vuotiaiden eteisvärinäpotilaiden antikoagulaatiohoitoa Massaschusetts General Hospital -sairaalan potilaista 2001–2003 «Hylek EM, Evans-Molina C, Shea C ym. Major hemorrh...»3. Kaikki 472 potilasta olivat antikoagulaatioklinikan hoidossa. Suuria verenvuotoja ilmaantui 13. 1/100 potilasvuotta (potv) yli 80-vuotiaille ja 4,8/100 potv. tätä nuoremmille. Jos INR oli alle 4, olivat edellä mainitut. ilmaantumisluvut 9,1/100 potv ja 3,4/potv Jos INR oli yli 4, olivat nämä luvut 230/potv ja 54/potv; laskennallisesti yli 80-vuotiaalle tuli vakava verenvuoto 2,3 kertaa vuodessa, nuoremmalle joka toinen vuosi. Suuria verenvuotoja ilmaantui CHADS2-indeksin ollessa 2 tai pienempi 2–4 %:lle potilaista vuodessa, mutta jos CHADS2-indeksi oli 3 tai suurempi, niitä ilmaantui 20 %:lle tai useammalle vuodessa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Varfariinihoidon toteuttamisen edellytys on potilaan säntillinen lääkkeiden ottaminen, säännöllinen laboratorioseuranta ja hoidon annostelun ymmärtävä lääkäri. Antikoagulaatiohoidon aikana eivät kaikki potilaat ole jatkuvasti riittävästi antikoaguloituja ja osalla hoito on ajoittain liian tehokasta. Esimerkiksi kansainvälisessä monikeskustutkimuksessa SPORTIF III:ssa «Olsson SB, Executive Steering Committee of the SPO...»4 vain 66 %:lla potilaista oli antikoagulaatio tavoitteessa INR 2–3.

Vuotokomplikaation vaaraa voidaan arvioida yksinkertaisten kliinisten tietojen perusteella.

Kirjallisuutta

  1. Albers GW. Atrial fibrillation and stroke. Three new studies, three remaining questions. Arch Intern Med 1994;154:1443-8 «PMID: 8017999»PubMed
  2. Bleeding during antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1996;156:409-16 «PMID: 8607726»PubMed
  3. Hylek EM, Evans-Molina C, Shea C ym. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation 2007;115:2689-96 «PMID: 17515465»PubMed
  4. Olsson SB, Executive Steering Committee of the SPORTIF III Investigators. Stroke prevention with the oral direct thrombin inhibitor ximelagatran compared with warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation (SPORTIF III): randomised controlled trial. Lancet 2003;362:1691-8 «PMID: 14643116»PubMed