Eteisvärinä

Käypä hoito

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä

9.6.2017

Opi ja ota käyttöön

Eteisvärinän aikana rekisteröity 12-kytkentäinen EKG «Eteisvärinän aikana rekisteröity 12-kytkentäinen EKG»1
Antikoagulaatiohoito akuutissa eteisvärinässä «Antikoagulaatiohoito (AK) akuutissa (alle 48 tuntia kestäneessä) eteisvärinässä.»2
Antitromboottisen hoidon valinta eteisvärinässä «Antitromboottisen hoidon valinta eteisvärinässä»3
Eteisvärinän estolääkityksen valinta «Eteisvärinän estolääkityksen valinta»4
Sykkeenhallinta pysyvässä eteisvärinässä «Sykkeenhallinta pysyvässä eteisvärinässä»5

Koosteet

Suosituksen tulostettava versio (PDF) «hoi50036.pdf»1
Tiivistelmä suomeksi «Eteisvärinä»1 ja englanniksi «Atrial fibrillation»2

Muut suositukset

Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1

Keskeinen sanoma

Eteisvärinä on yleisin pitkäkestoinen rytmihäiriö. Se aiheuttaa yli kolmanneksen rytmihäiriöihin liittyvistä sairaalahoitojaksoista ja kuormittaa suuresti myös avoterveydenhuoltoa.
Iän ohella merkittävimmät eteisvärinälle altistavat tekijät ovat kohonnut verenpaine, sydänsairaudet, diabetes ja ylipaino.
Hoitamattomana eteisvärinä lisää kuolleisuutta, altistaa aivohalvaukselle ja muille tromboembolisille komplikaatiolle, huonontaa elämänlaatua ja voi aiheuttaa sydämen vajaatoiminnan (ns. takykardiamyopatia).
Eteisvärinän hoito valitaan yksilöllisesti niin, että huomioidaan rytmihäiriön aiheuttamat oireet sekä potilaan perussairaudet ja toiveet. Keskeisimmät hoitomuodot ovat
- perussairauden ja muiden rytmihäiriölle altistavien tekijöiden hoito
- kammiotaajuuden optimointi (sykkeenhallinta)
- sinusrytmin palauttaminen sähköisellä tai lääkkeellisellä rytminsiirrolla ja rytmihäiriön uusiutumisen estäminen (rytminhallinta)
- tromboembolisia komplikaatioita estävä antikoagulaatiohoito.
Potilaan ennusteen kannalta tärkeintä on oikein toteutettu antikoagulaatiohoito.
Invasiivinen hoito on aiheellinen, jos vaste lääkitykseen on puutteellinen tai lääkkeet aiheuttavat haittavaikutuksia.

Suosituksen tavoitteet

Suosituksen tavoitteena on antaa tuoreeseen tutkimustietoon perustuva käytännönläheinen ohje eteisvärinän hoidosta, selventää yksilöllisen hoitolinjan valintaperusteita ja täsmentää perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välistä työnjakoa.

Kohderyhmät

Ensisijainen kohderyhmä ovat eteisvärinän hoitoon osallistuvat perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon lääkärit, mutta suositus soveltuu myös muiden terveydenhuoltoalan ammattilaisten käyttöön.

Aiheen rajaus

Suositus koskee aikuisten eteisvärinän hoitoa muttei sellaisenaan sovellu esimerkiksi sydäninfarktiin, kajoaviin toimenpiteisiin (mm. sydänleikkaus, sepelvaltimoiden pallolaajennus) tai muuhun erityistilanteeseen liittyvän eteisvärinän hoitoon.
Eteislepatusta ja muita eteisvärinään läheisesti liittyviä supraventrikulaarisia rytmihäiriöitä käsitellään vain eteisvärinän hoitoon oleellisesti liittyviltä osin.

Määritelmä ja luokitus

Eteisvärinä on supraventrikulaarinen rytmihäiriö, jota luonnehtii eteisten nopea, järjestymätön sähköinen ja mekaaninen toiminta.
Eteisvärinä voidaan uusiutumistaipumuksensa ja kestonsa mukaan jakaa neljään päätyyppiin «Calkins H, Kuck KH, Cappato R ym. 2012 HRS/EHRA/EC...»1, «Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D ym. 2016 ESC Guid...»2, (kuva «Eteisvärinän luokittelu uusiutumistaipumuksen ja keston mukaan jaoteltuna»6):
Kohtauksittainen (paroxysmal) eteisvärinä: sinusrytmi palautuu itsestään 7 vuorokauden kuluessa, tai se palautetaan sähköisesti tai lääkkeellisesti 48 tunnin kuluessa.
Jatkuva (persistent) eteisvärinä: sinusrytmi ei palaudu itsestään 7 vuorokauden kuluessa, tai se palautetaan sähköisesti tai lääkkeellisesti rytmihäiriön kestettyä yli 48 tuntia.
Pitkään jatkunut (long-standing persistent) eteisvärinä: potilas ohjataan invasiiviseen hoitoon, vaikka rytmihäiriö on jatkunut yli vuoden.
Pysyvä (permanent) eteisvärinä: rytmihäiriö hyväksytään, koska rytminsiirto ei onnistu tai sitä ei pidetä aiheellisena.
Jako akuuttiin (alle 48 tuntia) ja pitkittyneeseen (vähintään 48 tuntia) eteisvärinään on tärkeä, kun suunnitellaan rytminsiirtoa.
Itsenäinen eteisvärinä ("lone atrial fibrillation") tarkoittaa muuten terveillä potilailla esiintyvää eteisvärinää «Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D ym. 2016 ESC Guid...»2, «Kopecky SL, Gersh BJ, McGoon MD ym. The natural hi...»3.

Epidemiologia

Esiintyvyys

Eteisvärinä on yleisin pitkäkestoinen rytmihäiriö. Sen esiintyvyys vaihtelee suuresti potilaiden iän ja perussairauksien mukaan «Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D ym. 2016 ESC Guid...»2.
- Alle 60-vuotiailla eteisvärinä on harvinainen (0,4 %), mutta se yleistyy nopeasti iän myötä niin, että yli 75-vuotiaista sitä sairastaa yli 10 % «Nuorilla aikuisilla eteisvärinä on harvinainen, mutta sen esiintyvyys lisääntyy nopeasti iän myötä niin, että alle 60-vuotiaista noin 0,4 % ja yli 75-vuotiaista yli 10 % sairastaa eteisvärinää.»A.
- Potilaiden keski-ikä on 75 vuotta, ja noin 70 % potilaista on yli 65-vuotiaita «Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A ym. Prevale...»4.
Eteisvärinää esiintyy erityisesti sydämen vajaatoimintaa sairastavilla.
- Lievää vajaatoimintaa sairastavista noin 4 %:lla ja vaikeaa, lepo-oireista vajaatoimintaa (NYHA IV) potevista jopa puolella on eteisvärinä «Savelieva I, John Camm A. Atrial fibrillation and ...»5.
Itsenäistä eteisvärinää, johon ei liity sydän- tai muita liitännäissairauksia, on pääasiassa alle 60-vuotiailla.
- Itsenäisen eteisvärinän osuus kohtauksittaisesta eteisvärinästä on alle 30 % ja pysyvästä eteisvärinästä 20 % «Idiopaattista eteisvärinää, johon ei liity sydän- tai muita liitännäissairauksia, esiintyy pääasiassa nuorilla potilailla. Sen osuus on korkeintaan 30–45 % kohtauksittaisesta ja 20–25 % pysyvästä eteisvärinästä.»B.
- Jos potilaalle ilmaantuu ikääntymisen myötä liitännäissairauksia, kyseessä ei enää ole itsenäinen eteisvärinä.

Ilmaantuvuus

Eteisvärinää ilmaantuu vuodessa 0,1 %:lle alle 40-vuotiaista mutta miltei 2 %:lle yli 80-vuotiaista «Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D ym. 2016 ESC Guid...»2.
- Yli 40-vuotiaista joka neljäs (26 % miehistä ja 23 % naisista) kokee eteisvärinän elämänsä aikana «Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP ym. Lifetime risk...»6.
- Eteisvärinän ilmaantuvuus lisääntyy väestön ikääntymisen ja liitännäissairauksien yleistymisen myötä «Miyasaka Y, Barnes ME, Gersh BJ ym. Secular trends...»7.
Miehillä on samanikäisiin naisiin nähden lähes kaksinkertainen riski sairastua eteisvärinään «Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D ym. 2016 ESC Guid...»2.
Eteisvärinän ilmaantuvuuden ja sydämen vajaatoiminnan välillä on selvä yhteys «Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM ym. Independent ris...»8, «Psaty BM, Manolio TA, Kuller LH ym. Incidence of a...»9, «Crijns HJ, Tjeerdsma G, de Kam PJ ym. Prognostic v...»10.

Syntymekanismit

Eteisvärinä syntyy, kun tiheään toistuvat lisälyönnit johtavat (ns. pesäkealkuinen eteisvärinä) usean järjestymättömän kiertoaktivaatiorintaman syntyyn eteiskudoksessa «Rensma PL, Allessie MA, Lammers WJ ym. Length of e...»11, «Allessie MA, Boyden PA, Camm AJ ym. Pathophysiolog...»12, «Nattel S. New ideas about atrial fibrillation 50 y...»13, «Tieleman RG. The pathophysiology of maintenance of...»14.
- Lisälyönnit ovat useimmiten lähtöisin keuhkolaskimoiden tyvialueelta «Haïssaguerre M, Jaïs P, Shah DC ym. Spontaneous in...»15, «Chen SA, Chen YJ, Yeh HI ym. Pathophysiology of th...»16, «Nattel S. Basic electrophysiology of the pulmonary...»17.
Monet rakenteelliset muutokset, kuten eteisen koon kasvu ja sidekudoksen kertyminen sekä toiminnalliset seikat (esim. autonomisen hermoston tonus), vaikuttavat eteisvärinän syntyyn ja jatkumiseen (kuva «Eteisvärinän syntymekanismit»7).
- Vagaalinen eteisvärinä alkaa tyypillisesti sykkeen hidastuessa yöllä ja levossa rasituksen tai ruokailun jälkeen.
- Sympatikotoninen eteisvärinä ilmaantuu yleensä sykkeen nopeutuessa fyysisen tai psyykkisen rasituksen vaikutuksesta.
Eteisvärinä ruokkii itse itseään siten, että se muovaa eteisten sähköistä «Wijffels MC, Kirchhof CJ, Dorland R ym. Atrial fib...»18, «Allessie M, Ausma J, Schotten U. Electrical, contr...»19 ja mekaanista toimintaa «Sparks PB, Mond HG, Vohra JK ym. Mechanical remode...»20, «Schotten U, Duytschaever M, Ausma J ym. Electrical...»21 sekä rakenteita «Nattel S, Li D, Yue L. Basic mechanisms of atrial ...»22, «Burstein B, Nattel S. Atrial fibrosis: mechanisms ...»23 niin, että rytmihäiriö pitkittyy ja sinusrytmin palauttaminen vaikeutuu (remodeling eli uudelleen muotoutuminen) (kuva «Eteisvärinän luonnollinen kulku»8).

Altistavat tekijät

Merkittävin eteisvärinälle altistava yksittäinen tekijä on ikä.
- Yli 50-vuotiailla eteisvärinään sairastumisen vaara kasvaa jokaista kymmentä ikävuotta kohden yli kaksinkertaiseksi «Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM ym. Independent ris...»8.
Yli 70 %:lla eteisvärinäpotilaista on todettavissa rakenteellinen sydänsairaus tai muu rytmihäiriölle altistava systeemisairaus (taulukko «Eteisvärinälle altistavia tekijöitä...»1).
Tärkeimpiä sydän- ja verenkiertoperäisiä eteisvärinälle altistavia tekijöitä ovat «Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D ym. 2016 ESC Guid...»2
- kohonnut verenpaine
- sydämen systolinen vajaatoiminta
- sydämen läppäviat
- sepelvaltimotauti.
Lisäksi monet supraventrikulaariset takykardiat, kuten eteislepatus, eteis-kammiosolmukkeen kiertoaktivaatiotakykardia ja synnynnäiseen oikorataan liittyvä takykardia, voivat pitkittyessään laukaista eteisvärinän.
Sydämen ulkopuolisista syistä eteisvärinälle altistavat etenkin diabetes, lihavuus ja uniapnea, mutta myös kilpirauhasen toimintahäiriöt ja krooniset keuhkosairaudet lisäävät eteisvärinään sairastumisen vaaraa «Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D ym. 2016 ESC Guid...»2, «Schoonderwoerd BA, Smit MD, Pen L ym. New risk fac...»24.
Pitkään jatkunut säännöllisesti toistuva poikkeuksellisen kuormittava kestävyysharjoittelu (> 1 500 tunnin kumulatiivinen harjoituskuorma) altistaa myöhemmin kehittyvälle eteisvärinälle «Elosua R, Arquer A, Mont L ym. Sport practice and ...»25, «Mont L, Sambola A, Brugada J ym. Long-lasting spor...»26, «Abdulla J, Nielsen JR. Is the risk of atrial fibri...»27, «Wilhelm M, Roten L, Tanner H ym. Atrial remodeling...»28, «Andersen K, Farahmand B, Ahlbom A ym. Risk of arrh...»29, «Karjalainen J, Kujala UM, Kaprio J ym. Lone atrial...»30, «Turagam MK, Flaker GC, Velagapudi P ym. Atrial Fib...»31, «Calvo N, Ramos P, Montserrat S ym. Emerging risk f...»32.
- Liikunnan suotuisat vaikutukset ovat kuitenkin sydän-verenkiertosairauksien kannalta niin suuria, ettei liikunnan lopettaminen eteisvärinän estämiseksi yleensä ole järkevää «Aizer A, Gaziano JM, Cook NR ym. Relation of vigor...»33.
- Fyysisesti heikkokuntoisilla ja ylipainoisilla liikunta estää eteisvärinän ilmaantumista «Manolis AS, Manolis AA. Exercise and Arrhythmias: ...»34.
Akuutteja, väliaikaisia eteisvärinää laukaisevia tekijöitä ovat muun muassa alkoholin liikakäyttö ("krapulaflimmeri"), akuutti sydäninfarkti, perikardiitti, myokardiitti ja keuhkoembolia.
- Aiheuttavan tekijän hoitaminen palauttaa näissä tiloissa usein sinusrytmin.
Monien eteisvärinälle altistavien tekijöiden, kuten sepelvaltimo- ja verenpainetaudin, vaara periytyy.
- Myös itsenäinen eteisvärinätaipumus saattaa kulkea suvuittain, ja yksittäisiä eteisvärinälle altistavia ionikanavan mutaatioita on löydetty «Brugada R, Tapscott T, Czernuszewicz GZ ym. Identi...»35, «Troughton RW, Asher CR, Klein AL. The role of echo...»36, «Andalib A, Brugada R, Nattel S. Atrial fibrillatio...»37.

`Taulukko 1.` Eteisvärinälle altistavia tekijöitä
Sydänperäiset syyt	Muut syyt
Kohonnut verenpaine	Diabetes
Sydämen vajaatoiminta	Lihavuus
Sydämen läppäviat	Uniapnea
Sepelvaltimotauti	Kilpirauhasen toimintahäiriöt
Akuutti tai aiempi sydäninfarkti	Feokromosytooma
Perikardiitti	Elektrolyyttihäiriöt
Myokardiitti	Runsas alkoholinkäyttö ("krapulaflimmeri")
Synnynnäinen sydänvika	Huumeidenkäyttö (esimerkiksi kokaiini)
Hypertrofinen kardiomyopatia	Akuutti tai krooninen keuhkosairaus keuhkokuume keuhkoembolia keuhkoahtaumatauti
Laajentava kardiomyopatia
Sairas sinus -oireyhtymä
Muut supraventrikulaariset rytmihäiriöt
Sydänleikkauksen jälkitila	Kirurgiset toimenpiteet

Seuraukset

Kuolleisuus

Rytmihäiriönä eteisvärinä on harvoin henkeä uhkaava.
Laajoissa epidemiologisissa tutkimuksissa eteisvärinäpotilaiden kuolleisuus sinusrytmissä olleisiin nähden on todettu noin kaksinkertaiseksi «Krahn AD, Manfreda J, Tate RB ym. The natural hist...»38, «Benjamin EJ, Wolf PA, D'Agostino RB ym. Impact of ...»39, «Stevenson WG, Stevenson LW, Middlekauff HR ym. Imp...»40.
Eteisvärinäpotilaiden kuolleisuus liittyy niin läheisesti sydänsairauden vaikeusasteeseen ja lääkitykseen, että on epävarmaa, onko eteisvärinä itsenäinen vaaratekijä vai merkki vaikeasta kardiovaskulaarisesta sairaudesta tai siihen käytetystä lääkityksestä «Eteisvärinään liittyy lisääntynyt kuolleisuus, mutta on epäselvää johtuuko se rytmihäiriöstä sinänsä vai taustalla olevasta sydänsairaudesta tai käytetystä lääkityksestä.»C.

Tromboemboliset komplikaatiot

Eteisvärinä on merkittävin sydänperäiselle embolisaatiolle altistava tekijä.
- Keskimäärin 20–25 %:lla aivohalvauspotilaista on todettavissa eteisvärinä, ja eteisvärinä selittää myös osan kryptogeenisistä aivohalvauksista.
- Osa aivoembolioista voi ilmetä pelkästään dementiana tai kognitiivisten toimintojen heikkenemisenä «Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D ym. 2016 ESC Guid...»2, «Knecht S, Oelschläger C, Duning T ym. Atrial fibri...»41.
- Embolian vaara on erityisen suuri kardioversiota seuraavien 1–2 viikon aikana.
Eteisvärinäpotilailla aivoinfarktin ilmaantuvuus sinusrytmissä oleviin nähden on vaaratekijöiden mukaan noin kaksinkertainen «Aivohalvaus ilmaantuu keskimäärin 5 %:lle eteisvärinäpotilaista vuodessa, mutta vaaratekijöistä riippuen ilmaantuvuus vaihtelee 1–12 %.»A.
- Reumaattiseen läppävikaan liittyvässä eteisvärinässä iskeemisen aivohalvauksen vaara on jopa 17-kertainen «Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D ym. 2016 ESC Guid...»2.
- Riskitekijöiden hyvän hoidon ja tehostuneen antikoagulaatiohoidon ansiosta aivohalvauksen ilmaantuvuus on pienentynyt 1990-luvulta lähtien (ks. lisätietoaineisto «Aivohalvausten esiintyminen suhteessa riskitekijöihin»1).
Merkittävimmät aivoinfarktille altistavat tekijät eteisvärinässä ovat
- aiempi aivohalvaus tai TIA
- ≥ 75 vuoden ikä
- mitraaliläpän ahtauma tai mekaaninen tekoläppä.
Muita kliinisesti merkittäviä vaaratekijöitä ovat muun muassa
- sydämen systolinen vajaatoiminta
- kohonnut verenpaine
- diabetes
- 65–74 vuoden ikä
- valtimosairaus (mm. sepelvaltimotauti, aortankaaren tai kaulavaltimon plakki tai perifeerinen valtimosairaus)
- tupakointi
- dyslipidemia
- munuaisten vajaatoiminta.
Naissukupuolen vaikutus tukosvaaraan on vähäisempi kuin aiempien tutkimusten perusteella arvioitiin, eikä päätöstä antikoagulaatiohoidon aiheellisuudesta pidä tehdä ainoastaan sukupuolen perusteella «Ilmeisesti vain yli 75-vuotialla naisilla on eteisvärinässä suurempi aivohalvauksen vaara kuin miehillä, mutta sinusrytmissä olevien naisten aivohalvauksen vaara on pienempi kuin miesten.»B.
- Pienen ja keskisuuren riskin potilailla naissukupuoli ei lisää tukosvaaraa, mutta yli 75-vuotiailla naisilla tukosriski näyttää olevan suurempi kuin miehillä «Ilmeisesti vain yli 75-vuotialla naisilla on eteisvärinässä suurempi aivohalvauksen vaara kuin miehillä, mutta sinusrytmissä olevien naisten aivohalvauksen vaara on pienempi kuin miesten.»B.
Käytännössä tromboembolisten komplikaatioiden vaaraa arvioidaan modifioidun CHA₂DS₂VASc-pisteytyksen (taulukko «Tromboembolisten komplikaatioiden vaaran arviointi modifioidun CHA2DS2VASc-pisteytyksen avulla. ...»2) avulla «Aivohalvauksen vaaran suuruuden arviointi kliinisten tietojen perusteella; CHADS2 ja CHA2DS2-VASc–indeksitietoa aiheesta»2, «Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D ym. 2016 ESC Guid...»2, «Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R ym. Refining clinic...»42, «Van Staa TP, Setakis E, Di Tanna GL ym. A comparis...»43, (linkki Terveysportin CHA₂DS₂VASc-laskuriin «CHA2DS2VASc-pisteytys ja HAS-BLED-vuotoriski»1).
- Kohtauksittaisessa eteisvärinässä tukosvaara on ilmeisesti hieman pienempi kuin jatkuvassa tai pysyvässä eteisvärinässä «Steinberg BA, Hellkamp AS, Lokhnygina Y ym. Higher...»44, «Vanassche T, Lauw MN, Eikelboom JW ym. Risk of isc...»45, mutta riskitekijät ja hoitosuositus ovat kaikissa tapauksissa samanlaiset.

`Taulukko 2.` Tromboembolisten komplikaatioiden vaaran arviointi modifioidun CHA₂DS₂VASc-pisteytyksen avulla.
Punaisella merkittyihin vaaratekijöihin ei voida vaikuttaa, mutta muihin tekijöihin liittyvää vaaraa voidaan pienentää niiden hyvällä hoidolla. Enimmäispisteet ovat 9, koska iästä saa yhden tai kaksi pistettä. Pisteytykseen perustuva suositus antitromboottisen hoidon valinnasta esitetään kuvassa «Antitromboottisen hoidon valinta eteisvärinässä»`3`.

Hemodynaamiset vaikutukset

Sydämen minuuttitilavuus pienenee eteisvärinän vaikutuksesta noin 15–30 % «Alboni P, Scarfò S, Fucà G ym. Hemodynamics of idi...»46, «Clark DM, Plumb VJ, Epstein AE ym. Hemodynamic eff...»47, koska
- eteissupistukset puuttuvat ja eteiset ja kammiot toimivat eri tahtiin
- kammiovaste on tilanteeseen nähden liian nopea ja epäsäännöllinen.
Minuuttitilavuuden pienenemisen merkitys on vähäinen, jos vasemman kammion supistumisvireys on normaali, mutta sydämen vajaatoiminnassa eteisvärinä voi johtaa äkillisiin hemodynaamisiin ongelmiin «Lau CP, Leung WH, Wong CK ym. Haemodynamics of ind...»48.
Eteisvärinä voi aiheuttaa sydämen vajaatoiminnan (ns. takykardiamyopatia), jos kammiovaste on jatkuvasti liian nopea «Shinbane JS, Wood MA, Jensen DN ym. Tachycardia-in...»49.

Elämänlaatu

Eteisvärinän tyypistä (kohtauksittainen, jatkuva tai pysyvä) riippumatta potilaiden elämänlaatu on rytmihäiriön aikana huonompi kuin sinusrytmin aikana «Dorian P, Jung W, Newman D ym. The impairment of h...»50, «Lüderitz B. Dirk Durrer (1918-1984). J Interv Card...»51, «van den Berg MP, Hassink RJ, Tuinenburg AE ym. Qua...»52.
- Rytmin- ja sykkeenhallintaan satunnaistettujen potilaiden välillä ei kontrolloiduissa tutkimuksissa havaittu elämänlaatueroja, mutta kummassakin hoitolinjassa elämänlaatu oli parempi sinusrytmissä olevilla «Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D ym. 2016 ESC Guid...»2.
Eteisvärinäpotilaiden elämänlaatu on monilta osin huonompi kuin sepelvaltimoiden pallolaajennuksiin tulevilla ja sydäninfarktin sairastaneilla ja keskimäärin samaa tasoa kuin sydämen vajaatoimintaa potevilla «van den Berg MP, Hassink RJ, Tuinenburg AE ym. Qua...»52.
- Elämänlaatu näyttää huononevan naisilla enemmän kuin miehillä «Paquette M, Roy D, Talajic M ym. Role of gender an...»53.

Diagnostiikka

Eteisvärinän diagnoosi pitää aina varmistaa EKG:llä (12-kytkentäinen EKG tai mikä tahansa muu lääkärin tarkastama EKG-tallenne).

Oireet ja kliiniset löydökset

Eteisvärinän aiheuttamat oireet ja kliiniset löydökset vaihtelevat sydän- ja muiden liitännäissairauksien, rytmihäiriön keston ja kammiotaajuuden sekä potilaan kunnon ja vireystilan mukaan.
Eteisvärinä saattaa olla täysin oireeton, mikä vaikeuttaa diagnostiikkaa.
Tavallisimpia eteisvärinän aiheuttamia oireita ovat
- sydämentykytystuntemus (palpitaatio)
- väsymys ja suorituskyvyn heikkeneminen
- huimaus
- rintakipu
- hengenahdistus
- polyuria.
Oireiden vaikeusasteen arvioinnissa suositellaan käytettäväksi European Heart Rhythm Associationin kehittämää EHRA-luokitusta (ks. taulukko «Eteisvärinän aiheuttamien oireiden EHRA-luokitus ...»3), «Kirchhof P, Bax J, Blomstrom-Lundquist C ym. Early...»54.
Synkopee on harvinaista ja herättää epäilyn vakavasta liitännäissairaudesta, kuten sinus- tai eteis-kammiosolmukkeen toimintahäiriöstä, aorttaläpän ahtaumasta tai Wolff–Parkinson–Whiten (WPW) oireyhtymästä.
Kliinisistä löydöksistä tyypillisin on epäsäännöllinen kammiotaajuus, joka voidaan helposti todeta sydäntä auskultoimalla tai valtimosykettä tunnustelemalla.
- "Pulssivajeen" takia ranteessa tuntuva syke on usein hitaampi kuin stetoskoopilla kuuntelemalla laskettu tai EKG:stä mitattu.

`Taulukko 3.` Eteisvärinän aiheuttamien oireiden EHRA-luokitus «Kirchhof P, Bax J, Blomstrom-Lundquist C ym. Early...»`54`
EHRA-luokka	Kriteerit
1	Ei oireita
2	Lieviä oireita, jotka eivät vaikuta päivittäiseen elämään
3	Vaikeita oireita, joiden takia päivittäinen elämä vaikeutuu
4	Sietämättömiä oireita, joiden takia päivittäistä elämää on pitänyt muuttaa

EKG-löydökset

Eteisten tiheän (450–600/min) ja organisoitumattoman sähköisen toiminnan vuoksi normaali P-aalto ei erotu ja EKG:n perusviiva on epätasainen (kuva «Eteisvärinän aikana rekisteröity 12-kytkentäinen EKG»1).
Kammiotaajuus on epäsäännöllinen sähköimpulssien edetessä eteisistä kammioihin vaihtelevalla nopeudella.
QRS-heilahdus on yleensä kapea, mutta se saattaa olla leveä toiminnallisessa (aberraatio) ja pysyvässä haarakatkoksessa tai WPW-oireyhtymässä.
Erittäin nopea (yli 200/min) leveäkompleksinen eteisvärinä on harvinainen ja viittaa WPW-oireyhtymään (kuva «Nuorella naisella havaittu WPW-oireyhtymään liittyvä nopea eteisvärinä»9).

Rytmihallintalaitteiden ja rytmivalvurin EKG-tallenteet

Rytminhallintalaitteet (hitaan sykkeen tahdistin, vajaatoimintatahdistin, rytmihäiriötahdistin) ja ihon alle asennettava rytmivalvuri seuraavat sydämen rytmiä jatkuvasti ja paljastavat siten eteisvärinän herkemmin kuin 12-kytkentäinen EKG, Holter-nauhoitus tai oire-EKG.
On kuitenkin vielä osin epäselvää, kuinka pitkä eteisvärinäepisodi on jatkuvassa seurannassa merkityksellinen antikoagulaatiohoidon tarpeen kannalta.
- Jos potilaalla on muitakin tukosvaaratekijöitä, ilmeisesti jo 5–6 minuutin mittaiset eteisvärinäepisodit lisäävät tukosvaaraa «Botto GL, Padeletti L, Santini M ym. Presence and ...»55, «Healey JS, Connolly SJ, Gold MR ym. Subclinical at...»56.
- Mitä useampia vaaratekijöitä potilaalla on, sitä lyhemmät eteisvärinäepisodit ovat merkityksellisiä.
- Päätöstä antikoagulaatiohoidon tarpeesta ei pidä tehdä ilman laitteen muistiin tallentunutta EKG-otosta, jossa nähdään eteisvärinä.
Rytminhallintalaitteiden ja rytmivalvurin diagnostisia ominaisuuksia voidaan hyödyntää oireettoman eteisvärinän etsimisessä esimerkiksi kryptogeenisen aivoverenkiertohäiriön jälkeen «Toni D, Lorenzano S, Strano S ym. Detection of Sil...»57.

Älypuhelinsovellukset ja muut omatoimiseen rytmiseurantaan tarkoitetut laitteet

Käytössä on useita erilaisia laitteita ja älypuhelinsovelluksia, joiden avulla voidaan rekisteröidä EKG tai seurata sykettä ja pulssiaaltoa esimerkiksi ranteesta tai sormenpäästä ilman kajoavia toimenpiteitä «Fung E, Järvelin MR, Doshi RN ym. Electrocardiogra...»58.
- Laitteiden käyttö on yksinkertaista, ja niiden avulla sydämen sykettä voidaan helposti seurata usean viikon ajan tai pitempäänkin.
- Niitä voidaan käyttää myös yli 75-vuotiaiden tai muuten erityisen suuressa riskin potilaiden seulontaan. Aihetta tutkitaan vilkkaasti, ja siitä saadaan jatkuvasti lisätietoa.
Osassa laitteista eteisvärinän tunnistus perustuu pelkästään sykevälin vaihtelun analysointiin, eivätkä ne tallenna varsinaista EKG:tä.
- Tunnistusalgoritmien kehittymisestä huolimatta pelkällä sykevälianalyysillä ei voida täysin varmasti diagnosoida eteisvärinää, vaan se vaatii aina EKG-otoksen.

Erotusdiagnostiikka

Eteisvärinän tärkeimpiä erotusdiagnostisia vaihtoehtoja ovat muut eteisperäiset rytmihäiriöt, kuten eteislepatus (EKG-tietokanta «»1 (vaatii käyttöoikeuden)) ja supraventrikulaarinen takykardia (EKG-tietokanta «»2 (vaatii käyttöoikeuden)).
- Yhtäkkiä alkava ja loppuva tasainen nopealyöntisyys viittaa supraventrikulaariseen takykardiaan.
- Vähitellen alkava ja loppuva tasainen tykytys sopii paremmin sinustakykardiaan kuin eteisvärinään.
Aberroitunut tai pysyvään haarakatkokseen ja kammioiden varhaisaktivaatioon liittyvä eteisvärinä voi muistuttaa kammiotakykardiaa (EKG-tietokanta «»3 (vaatii käyttöoikeuden)).

Tutkimukset

Suositus eteisvärinäpotilaalle tehtävistä tutkimuksista esitetään taulukossa «Suositus eteisvärinäpotilaalle tehtävistä tutkimuksista...»4.
Perustutkimukset pitää tehdä kaikille potilaille eteisvärinän etiologiaa selvitettäessä ja pitkäaikaishoitoa suunniteltaessa, mutta laajat laboratorio- ja kuvantamistutkimukset eivät akuuttia kohtausta hoidettaessa yleensä ole tarpeen.

`Taulukko 4.` Suositus eteisvärinäpotilaalle tehtävistä tutkimuksista
Perustutkimukset
1. Anamneesi ja kliininen tutkimus
	oireiden vaikeusaste (EHRA-luokitus) rytmihäiriön alku- ja loppumistapa, esiintymistaajuus ja kesto muut sairaudet sekä rytmihäiriölle ja tromboembolisille komplikaatioille altistavat tekijät lääkitys ja muut hoidot huolellinen kliininen kardiovaskulaarinen tutkimus karkea arvio kognitiivisesta toimintakyvystä (tarvittaessa muistitesti)
2. EKG
	rytmihäiriön diagnostiikka ja hoidon tehon seuranta eteisvärinälle altistavien sairauksien diagnostiikka (vasemman kammion hypertrofia, haarakatkos, infarktiarpi, delta-aalto) lääkevaikutuksen arviointi
3. Laboratoriotutkimukset
	ensimmäisen kohtauksen jälkeen, suunniteltaessa estolääkitystä tai eteisvärinän toistuessa yllättävästi: perusverenkuva, natrium, kalium, kreatiniini, tyreotropiini, veren glukoosi, lipidit, virtsan seulontakoe lisäksi voidaan tarvita hoidolle spesifisiä turvakokeita (esim. amiodaroni, dronedaroni)
4. Sydämen kaikututkimus
	kaikille eteisvärinäpotilaille kertaalleen rakenteellisten sydänsairauksien sulkemiseksi pois aina suunniteltaessa varsinaisen rytmihäiriölääkityksen (ryhmän I tai III lääkkeet) aloittamista harkinnan mukaan tutkimuksesta voidaan kuitenkin luopua iäkkäillä potilailla, joilla ei ole viitteitä sydänsairauksista, jos hoitolinjaksi valitaan sykkeenhallinta
Lisätutkimukset
1. Muut kuvantamistutkimukset
	epäiltäessä muita sydän- tai keuhkosairauksia
2. EKG:n pitkäaikaisrekisteröinti tai tapahtuma-EKG
	rytmihäiriön diagnostiikka ja hoidon seuranta
3. Kliininen rasituskoe
	rytmihäiriön diagnostiikka ja hoidon seuranta sepelvaltimotaudin sulkeminen pois, kun suunnitellaan flekainidin aloittamista
4. Ruokatorven kautta tehtävä sydämen kaikututkimus
	suunniteltaessa varhaista (TEE-ohjattua) rytminsiirtoa
5. Elektrofysiologinen tutkimus
	rytmihäiriön diagnostiikka (leveäkompleksisen takykardian mekanismin selvittäminen, laukaisevan rytmihäiriön tunnistaminen) suunniteltaessa katetriablaatiohoitoa (keuhkolaskimoiden isolaatio tai eteis-kammiosolmukkeen katkaisu)

Anamneesi ja kliininen tutkimus

Anamneesi:
- rytmihäiriön kesto ja kohtausten esiintymistaajuus (eteisvärinän tyyppi)
- rytmihäiriön alkamis- ja loppumistapa (yhtäkkiä vai vähitellen)
- oireet rytmihäiriön aikana (EHRA-luokitus)
- laukaisevat tekijät
- kohonnut verenpaine ja muut eteisvärinälle altistavat sairaudet ja tekijät
- tukoksille ja verenvuodolle altistavat tekijät
- karkea arvio kognitiivisesta toimintakyvystä (tarvittaessa muistitesti)
- lääkkeet ja muut hoidot
- lähisukulaisilla esiintyneet rytmihäiriöt ja sydänsairaudet
Kliininen tutkimus:
- huolellinen kardiovaskulaarinen tutkimus: valtimosykkeen tunnustelu, sydämen ja keuhkojen auskultaatio, verenpaineen mittaus ja aiempien mittaustulosten tarkistus
- eteisvärinän vaikutus hemodynamiikkaan (verenpaine) ja sydänlihaksen hapensaantiin (ST-T-muutokset)
- viitteet eteisvärinälle ja tromboembolisille komplikaatioille altistavista tekijöistä ja muista sydänsairauksista

EKG

Rytmihäiriön aikana rekisteröidyssä EKG:ssä kiinnitetään huomiota P-aallon puuttumisen lisäksi kammiotaajuuteen ja sydänlihasiskemiaan viittaaviin löydöksiin.
Normaalin sinusrytmin aikana rekisteröity EKG voi paljastaa monia eteisvärinän hoidon kannalta oleellisia seikkoja:
- P-aallon muoto ja kesto: pitkittynyt, kaksihuippuinen P-aalto on merkki eteisvärinälle altistavasta eteisensisäisen tai eteistenvälisen johtumisen tai molempien hidastumisesta tai eteisten kuormituksesta
- QRS-heilahduksen muoto ja kesto: vasemman kammion hypertrofia, infarktiarpi, haarakatkos, delta-aalto
- PQ-aika: lyhentynyt WPW-oireyhtymässä, pidentynyt eteis-kammiojohtumisen häiriöissä.
- QT-aika: pitkä QT -oireyhtymä ja muut repolarisaatiohäiriöt.
EKG:tä voidaan käyttää myös lääkevaikutuksen seurantaan analysoimalla lääkityksen aiheuttamia muutoksia
- syketaajuudessa
- QRS-heilahduksen muodossa ja kestossa
- QT-ajan pituudessa.

Laboratoriotutkimukset

Kun ensimmäisen kohtauksen jälkeen suunnitellaan estohoitoa tai kun eteisvärinä toistuu yllättävästi hoidon aikana, tehdään seuraavat perustutkimukset:
- perusverenkuva
- plasman elektrolyytit
- plasman glukoosi
- seerumin lipidit
- kilpirauhasen toimintakokeet
- virtsan seulontakoe (proteinuria, glukosuria).

Sydämen kaikututkimus

Sydämen kaikututkimus on mahdollisten rakenteellisten sydänsairauksien toteamiseksi suositeltavaa tehdä kertaalleen kaikille potilaille, joilla todetaan eteisvärinä.
- Iäkkäillä potilailla, joilla ei ole todeta viitteitä sydänsairauksista, siitä voidaan kuitenkin luopua, jos hoitolinjaksi valitaan sykkeenhallinta ja eteisvärinän kammiotaajuus on "taloudellinen".
Erityisen tärkeä sydämen kaikututkimus on, kun
- suunnitellaan varsinaisen rytmihäiriölääkityksen (ryhmien I tai III lääkkeet) aloittamista tai
- muissa tutkimuksissa todetaan rakenteelliseen sydänsairauteen viittaavia oireita tai löydöksiä.
Sydämen kaikututkimuksessa erityistä huomiota kiinnitetään seikkoihin, jotka vaikuttavat hoitolinjan, estohoidon (rytmihäiriölääkitys, kajoava hoito) ja antikoagulaatiohoidon valintaan «Troughton RW, Asher CR, Klein AL. The role of echo...»36, «McNamara RL, Tamariz LJ, Segal JB ym. Management o...»59:
- vasemman kammion koko ja toiminta
- vasemman eteisen koko
- muut sydämen rakenteelliset poikkeavuudet, kuten infarktiarpi, läppäviat ja seinämähypertrofia
- sydämen sisäiset hyytymät.
Kokeneen tekijän ruokatorven kautta tekemä sydämen kaikututkimus (TEE) sulkee luotettavasti pois sydämensisäiset trombit «Manning WJ, Weintraub RM, Waksmonski CA ym. Accura...»60, «Saarela E, Koskela V, Strandberg M ym. Ruokatorven...»61.
- TEE-tutkimus on välttämätön, kun suunnitellaan välitöntä rytminsiirtoa antikoaguloimattomalla potilaalla, jolla eteisvärinän kesto on yli 48 tuntia tai epäselvä «Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D ym. 2016 ESC Guid...»2.

Sydämen ja keuhkojen röntgenkuvaus

Sydämen ja keuhkojen röntgenkuva tutkitaan, jos epäillään, että eteisvärinän syynä on krooninen keuhkosairaus tai muu röntgenkuvasta havaittava sairaus tai tekijä.

Muut tutkimukset

EKG:n pitkäaikaisrekisteröintiä tai tapahtuma-EKG:tä voidaan käyttää diagnostiikan lisäksi myös hoitovasteen arvioinnissa.
Kliininen rasituskoe on käyttökelpoinen rasituksen aikana ilmenevän eteisvärinän diagnostiikassa, pysyvän eteisvärinän sykkeenhallinnan arvioinnissa ja iskemian sulkemisessa pois, kun suunnitellaan IC-ryhmän rytmihäiriölääkkeen käytön aloittamista.
Sepelvaltimoiden ja sydämen kuvantaminen (varjoainekuvaus, tietokonetomografia, magneettitutkimus, isotooppitutkimus) voi olla aiheellinen, jos eteisvärinään liittyy rintakipua, hengenahdistusta tai muita sydänoireita.
Pulssin omatoiminen tunnustelu auttaa oireettoman eteisvärinän tunnistamisessa. Siitä samoin kuin edellä mainituista älypuhelin- ja muista sovelluksista voi olla hyötyä suuren riskin potilaiden seulonnassa ja hoidon seurannassa «Camm AJ, Lip GY, De Caterina R ym. 2012 focused up...»62.

Hoitolinjan valinta: sykkeen- vai rytminhallinta

Eteisvärinän yksilöllistä hoitoa (taulukko «Eteisvärinän hoitolinjat...»5) valittaessa huomioidaan
- potilaan oireet (EHRA-luokitus)
- muut (sydän)sairaudet
- tromboembolisten komplikaatioiden vaaratekijät
- rytmihäiriön kesto
- hoidon odotettavissa olevat hyödyt ja haitat
- potilaan toiveet.
Kun ensimmäinen oireinen eteisvärinäkohtaus on ilmaantunut, kannattaa lähes poikkeuksetta yrittää sinusrytmin palauttamista.
- Sinusrytmi palautuu itsestään 1–2 vuorokauden kuluessa ilman toimenpiteitä 50–70 %:ssa eteisvärinäkohtauksista «Danias PG, Caulfield TA, Weigner MJ ym. Likelihood...»63, «Dell'Orfano JT, Patel H, Wolbrette DL ym. Acute tr...»64, «Raatikainen MJ. Akuutin eteisvärinäkohtauksen hoit...»65.
Oireettomilla ja lieväoireisilla iäkkäillä potilailla ennuste ja elämänlaatu ovat vähintään yhtä hyvät sykkeenhallinnan kuin lääkkeelliseen rytminhallinnan aikana «Sykkeenhallinta on eteisvärinässä parempi vaihtoehto kuin rytminhallinta aivohalvauksien ja kokonaiskuolleisuuden suhteen, mutta hoidot ovat samanarvoisia kuolleisuuden ja potilaiden elämänlaadun suhteen.»A.
- Näissä tapauksissa (EHRA 1–2) rytminsiirrosta voidaan luopua ja keskittyä kohonneen verenpaineen, sydämen vajaatoiminnan, diabeteksen ja muiden mahdollisten vaaratekijöiden hoitoon sekä antikoagulaatiohoitoon ja sykkeenhallintaan, varsinkin jos potilas on yli 65-vuotias «Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D ym. 2016 ESC Guid...»2, «Hohnloser SH, Kuck KH, Lilienthal J. Rhythm or rat...»66, «Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP ym. A comparison of ...»67, «Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA ym. A comparis...»68, «Carlsson J, Miketic S, Windeler J ym. Randomized t...»69, «Opolski G, Torbicki A, Kosior DA ym. Rate control ...»70, «Roy D, Talajic M, Nattel S ym. Rhythm control vers...»71.
Muita sykkeenhallintaa puoltavia tekijöitä ovat
- oireiden hallittavuus kammiovastetta hidastavilla lääkkeillä
- eteisvärinän uusiutuminen nopeasti (alle 2–3 kuukauden kuluessa rytminsiirrosta) estohoidosta huolimatta
- kookas vasen eteinen: rytminsiirron onnistuminen ja sinusrytmin säilyminen ovat epätodennäköisiä, jos vasemman eteisen poikkimitta on yli 5 cm «McNamara RL, Tamariz LJ, Segal JB ym. Management o...»59
- eteisvärinän yhtäjaksoinen kestäminen yli 6–12 kuukautta
- vähäinen fyysinen aktiivisuus.
Rytminhallinta on ensisijainen vaihtoehto potilaan perussairauksista riippumatta, jos
- kammiotaajuutta hidastavasta lääkityksestä huolimatta todetaan vaikeita oireita (EHRA 3–4) tai hemodynaamisia ongelmia
- vaste rytmihäiriön estohoitoon on hyvä
- vasen eteinen on normaalikokoinen
- rytmihäiriö on kestänyt alle 6 kuukautta
- potilas on fyysisesti aktiivinen.
Seuraavissa kappaleissa rytmihäiriölääkkeet esitetään Vaughan-Williamsin jaon mukaisesti (kuva «Rytmihäiriölääkkeiden jako Vaughan-Williamsin mukaan»10).

`Taulukko 5.` Eteisvärinän hoitolinjat
1. Perussairauksien hyvä hoito ja rytmihäiriöille altistavien ja laukaisevien tekijöiden eliminointi
2. Rytminhallinta
	A. Rytminsiirto eli sinusrytmin palauttaminen sähköinen rytminsiirto (kardioversio) lääkkeellinen rytminsiirto
	B. Sinusrytmin ylläpito estolääkitys katetriablaatiohoito kirurginen hoito
3. Sykkeenhallinta eli kammiotaajuuden optimointi
	lääkehoito eteis-kammiosolmukkeen ablaatio ja tahdistinhoito
4. Tromboembolisten komplikaatioiden esto
	antikoagulaatiohoito eteiskorvakkeen sulku

Akuutin kohtauksen hoito

Sähköinen rytminsiirto on rytmihäiriön kestosta ja antikoagulaatiohoidon toteutuksesta riippumatta tehtävä heti, jos eteisvärinä romahduttaa potilaan hemodynamiikan.
Jos hemodynaamisesti vakaan eteisvärinän syynä on akuutti sydäninfarkti, sydämen vajaatoiminnan äkillinen paheneminen, sydänlihastulehdus, kilpirauhasen liikatoiminta, elektrolyyttihäiriö tai jokin muu hoidettavissa oleva tekijä, hoito kohdistetaan ensin perussyyhyn ja sinusrytmi palautetaan vasta sen jälkeen «Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D ym. 2016 ESC Guid...»2, «Raatikainen MJ. Akuutin eteisvärinäkohtauksen hoit...»65.
Muissa tapauksissa hoitolinjaksi valitaan sykkeen- tai rytminhallinta edellä esitettyjä ohjeita noudattaen (ks. kohta Hoitolinjan valinta «A1»2).
Antikoagulaatiohoidon tarve «Antikoagulaatiohoito (AK) akuutissa (alle 48 tuntia kestäneessä) eteisvärinässä.»2, «Antitromboottisen hoidon valinta eteisvärinässä»3 on arvioitava kaikissa tapauksissa.
- Suuren riskin potilailla (CHA₂DS₂VASc ≥ 2) pysyvä antikoagulaatiohoito on aiheellinen, vaikka sinusrytmi palautuisi itsestään.

Kammiovasteen hidastaminen akuutissa eteisvärinässä

Hemodynaamisesti vakaan eteisvärinäkohtauksen alkuvaiheessa keskitytään lievittämään potilaan oireita hidastamalla kammiotaajuutta eteis-kammiojohtumista jarruttavilla lääkkeillä (taulukko «Akuutin eteisvärinäkohtauksen kammiovasteen hidastamisessa tehokkaiksi osoittautuneita suoneen annettavia lääkkeitä...»6). Tavoitteena on alle 100/min:n taajuus «Raatikainen MJ. Akuutin eteisvärinäkohtauksen hoit...»65.
- Vaikutus ilmaantuu nopeasti, kun lääke annetaan laskimoon.
Beetasalpaajat hidastavat tehokkaasti akuutin eteisvärinän kammiotaajuutta estämällä adrenergista järjestelmää «Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D ym. 2016 ESC Guid...»2, «Segal JB, McNamara RL, Miller MR ym. The evidence ...»72, «Snow V, Weiss KB, LeFevre M ym. Management of newl...»73, «Grönefeld GC, Hohnloser SH. Beta-blocker therapy i...»74.
- Ne ovat turvallisia sepelvaltimotaudissa ja oikein annosteltuina myös sydämen vajaatoiminnassa.
Kalsiuminestäjät (verapamiili ja diltiatseemi) hidastavat akuutin eteisvärinän kammiovastetta vaikuttamalla suoraan eteis-kammiosolmukkeeseen «Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D ym. 2016 ESC Guid...»2, «Segal JB, McNamara RL, Miller MR ym. The evidence ...»72, «Snow V, Weiss KB, LeFevre M ym. Management of newl...»73.
- Ne ovat hyvin siedettyjä itsenäisessä eteisvärinässä
- Niitä on kuitenkin varottava sydämen vajaatoiminnassa, koska ne voivat aiheuttaa vaikean hypotension heikentämällä vasemman kammion pumppausvoimaa.
Digoksiini hidastaa kammiovastetta akuutissa eteisvärinässä, mutta sen vaikutus alkaa hitaammin ja teho on huonompi kuin beetasalpaajien ja kalsiuminestäjien «Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D ym. 2016 ESC Guid...»2, «Segal JB, McNamara RL, Miller MR ym. The evidence ...»72.
- Se on akuutissa sydämen vajaatoiminnassa (esim. keuhkopöhössä) hemodynamiikan kannalta turvallisempi kuin beetasalpaajat tai kalsiuminestäjät.
Kalsiuminestäjät, digoksiini ja beetasalpaajat lisäävät kilpailevaa johtumista oikoradassa, minkä takia niitä ei suositella eteisvärinäkohtauksen hoitoon potilailla, joilla on todettu kammioiden varhaisaktivaatio (delta-aalto).
Amiodaroni hidastaa kammiovastetta akuutissa eteisvärinässä estämällä sekä adrenergista järjestelmää että hitaiden kalsiumkanavien toimintaa «Singh BN. Antiarrhythmic actions of amiodarone: a ...»75, «Raatikainen MJ, Huikuri HV. Amioidaroni rytmihäiri...»76
- Amiodaroni ei ole ensisijainen lääke akuutin eteisvärinän kammiovasteen hidastamiseen, vaikka sydämenulkoiset haittavaikutukset ja proarytmia ovat lyhytaikaisessa käytössä harvinaisia.
- Vähäisen negatiivisen inotrooppisen vaikutuksensa ansiosta amiodaroni on usein hyvä vaihtoehto postoperatiivisten, kriittisesti sairaiden tai muuten hemodynaamisesti epävakaiden potilaiden eteisperäisten rytmihäiriöiden hoitoon «Raatikainen MJ, Huikuri HV. Amioidaroni rytmihäiri...»76, «Clemo HF, Wood MA, Gilligan DM ym. Intravenous ami...»77.
- Amiodaroni hidastaa johtumista myös oikoradoissa, joten sitä voidaan harkitusti käyttää myös WPW-oireyhtymässä.
Dronedaronia ei ole tutkittu akuutin eteisvärinän kammiovasteen hidastamisessa.
- Vakavien haittavaikutustensa takia se on vasta-aiheinen pysyvässä eteisvärinässä, vaikka se hidastaa kammiovastetta tehokkaasti «Page RL, Hamad B, Kirkpatrick P. Dronedarone. Nat ...»78, «Hoy SM, Keam SJ. Dronedarone. Drugs 2009;69:1647-6...»79.
Sotaloli hidastaa kammiovastetta, mutta sitä ei pidä kääntyvien kärkien kammiotakykardian vaaran takia käyttää kammiovasteen hidastamiseen.
Ibutilidilla ja vernakalantilla ei ole vaikutusta kammiotaajuuteen «Murray KT. Ibutilide. Circulation 1998;97:493-7 ...»80, «Cheng JW. Vernakalant in the management of atrial ...»81.
Ryhmän I lääkkeillä ei WPW-oireyhtymää lukuun ottamatta ole käyttöä kammiovasteen säätelyssä «Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D ym. 2016 ESC Guid...»2.
- Tavanomaisessa eteisvärinässä ne saattavat paradoksaalisesti nopeuttaa kammiovastetta hidastamalla eteistaajuutta.
- WPW-oireyhtymässä ne hidastavat kammiovastetta estämällä johtumista oikoradassa.
Beetasalpaajien ja kalsiuminestäjien yhteiskäyttö ei ole suositeltavaa akuutin eteisvärinän kammiovasteen hidastamisessa. Sen sijaan digoksiinia voidaan käyttää sekä beetasalpaajan että kalsiuminestäjän kanssa.

`Taulukko 6.` Akuutin eteisvärinäkohtauksen kammiovasteen hidastamisessa tehokkaiksi osoittautuneita suoneen annettavia lääkkeitä
Lääke	Annossuositus
Sykkeenhallintaan voidaan kiireettömissä tilanteissa käyttää myös suun kautta annettavia valmisteita.
Beetasalpaajat
Esmololi	Alkuannos 10–50 mg nopeana ruiskeena, jatkoinfuusio 1–4 mg/min syketaajuuden ja verenpaineen mukaan
Metoprololi	5 mg hitaana ruiskeena; voidaan uusia 2–3 kertaa viiden minuutin välein
Kalsiuminestäjät
Verapamiili	2,5–5 mg hitaana ruiskeena; tarvittaessa toistetaan 10 mg:n kokonaisannokseen asti
Muut lääkkeet
Digoksiini	0,25–0,5 mg hitaana ruiskeena; voidaan uusia 2–3 kertaa 1–2 tunnin välein (kokonaisannos enintään 1 mg/vrk)
Amiodaroni	Alkuannos 150–300 mg infuusiona 10–60 minuutissa, jatkoinfuusio 1 200–1 800 mg/vrk

Rytminsiirto

Rytminsiirto (sähköinen) on tehtävä heti, jos eteisvärinä romahduttaa potilaan hemodynamiikan.
Muissa tapauksissa rytmisiirron tarve arvioidaan yksilöllisesti edellä esitettyjä ohjeita noudattaen (ks. kohta Hoitolinjan valinta «A1»2).
Akuutissa (< 48 tuntia kestäneessä) eteisvärinässä antikoagulaatiohoidon tarve riippuu muista riskitekijöistä.
- Sähköinen tai lääkkeellinen rytminsiirto voidaan tehdä ilman edeltävää antikoagulaatiohoitoa vain pienen ja keskisuuren riskin potilailla (CHA₂DS₂VASc ≤ 1).
- Muissa tapauksissa (CHA₂DS₂VASc ≥ 2) aloitetaan joko suora antikoagulantti tai pienimolekyylinen hepariini ja varfariini ennen kardioversiota. Varfariinia käytettäessä pienimolekyylistä hepariinia jatketaan painonmukaisella hoitoannoksella, kunnes INR on hoitotasolla «Antikoagulaatiohoito (AK) akuutissa (alle 48 tuntia kestäneessä) eteisvärinässä.»2.
- Jos eteisvärinän kesto on epäselvä, toimitaan kuten pitkittyneessä eteisvärinässä.
Pitkittyneessä eteisvärinässä (vähintään 48 tuntia) rytminsiirron edellytyksenä on jokin seuraavista «Nagarakanti R, Ezekowitz MD, Oldgren J ym. Dabigat...»82, «Piccini JP, Stevens SR, Lokhnygina Y ym. Outcomes ...»83, «Flaker G, Lopes RD, Al-Khatib SM ym. Efficacy and ...»84, «Cappato R, Ezekowitz MD, Klein AL ym. Rivaroxaban ...»85, «Caldeira D, Costa J, Ferreira JJ ym. Non-vitamin K...»86:
- Antikoagulaatiohoito varfariinilla (INR > 2) on ollut hoitotasolla vähintään 3 viikon ajan ennen rytminsiirtoa.
- Suora antikoagulantti (apiksabaani, dabigatraani, edoksabaani, rivaroksabaani) on ollut säännöllisessä käytössä vähintään 3 viikon ajan.
  - Suoria antikoagulantteja käytettäessä on varmistettava, että potilas on ottanut lääkkeen.
- Ruokatorven kautta tehdyssä sydämen kaikututkimuksessa ei havaita sydämensisäisiä trombeja.

Sähköinen rytminsiirto

Sähköistä rytminsiirtoa eli kardioversiota voidaan käyttää sekä akuutin eteisvärinäkohtauksen hoidossa että elektiivisesti.
- Akuutissa eteisvärinässä (< 48 tuntia) kardioversion teho on yli 90 %.
- Eteisvärinän pitkittyessä rytminsiirron teho huononee, minkä takia elektiivisessä rytminsiirrossa pitää välttää turhia viiveitä.
Sähköisessä rytminsiirrossa sinusrytmi palautetaan QRS-heilahdukseen synkronoidulla tasavirtaiskulla kevyen anestesian aikana (kuva «Sähköinen rytminsiirto»11). Ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli Sähköisen rytminsiirron suoritus «Sähköisen rytminsiirron suoritus»5.
- Lääkkeisiin verrattuna sähköisen rytminsiirron etuina ovat hyvä teho ja turvallisuus «Sähköinen rytminsiirto on lääkkein tehtyä rytminsiirtoa tehokkaampi ja turvallinen.»A.
- Bifaasinen kardioversio on tehokkaampi kuin monofaasinen «Bifaasinen kardioversio on tehokkaampi kuin perinteinen monofaasinen kardioversio.»A.
Jos sinusrytmi ei palaudu maksimienergiallakaan, voidaan
- antaa ibutilidia (1 mg 10 minuutin infuusiona) ja toistaa kardioversioyritys sen jälkeen saman anestesian aikana «Oral H, Souza JJ, Michaud GF ym. Facilitating tran...»87
- aloittaa rytmihäiriölääkitys suun kautta ja toistaa kardioversioyritys myöhemmin lääkkeen vaikutuksen vakiinnuttua (antikoagulaation on oltava hoitotasolla) «Marcus GM, Sung RJ. Antiarrhythmic agents in facil...»88, «Van Noord T, Van Gelder IC, Crijns HJ. How to enha...»89.
Sähköinen rytminsiirto on vasta-aiheinen, jos
- eteisvärinän syy on hoidettavissa (esim. elektrolyyttihäiriö, digitalismyrkytys tai vaikea kilpirauhasen liikatoiminta on korjattava ennen rytminsiirtoa)
- potilaalla on sinus- tai eteis-kammiosolmukkeen vaikea toimintahäiriö eikä hänellä ole tahdistinta
- rytmi vaihtelee spontaanisti sinusrytmin ja eteisvärinän välillä (rytmihäiriölääkkeitä voidaan käyttää).

Lääkkeellinen rytminsiirto

Lääkkeellinen rytminsiirto tehoaa hyvin akuutissa eteisvärinässä, mutta sitä ei pidä käyttää elektiivisessä rytminsiirrossa, koska lääkkeet menettävät nopeasti tehoaan eteisvärinän pitkittyessä «Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D ym. 2016 ESC Guid...»2.
- Lääkkeellisessä rytminsiirrossa ei tarvita anestesiaa eikä edeltävää paastoa, minkä ansiosta se on helpommin toteutettavissa kuin sähköinen rytminsiirto.
- Haittapuolia ovat sähköistä rytminsiirtoa huonompi teho «Sähköinen rytminsiirto on lääkkein tehtyä rytminsiirtoa tehokkaampi ja turvallinen.»A, proarytmian vaara ja muut lääkkeiden haittavaikutukset.
- Ohje lääkkeellisen rytminsiirron toteuttamisesta esitetään taulukossa «Lääkkeellisen rytminsiirron toteutus...»7.
Eteisvärinän rytmisiirtoon nykyään käytettävissä olevat lääkkeet esitetään taulukossa «Akuutin eteisvärinän rytminsiirrossa käytettäviä lääkkeitä. Suluissa mainittavat lääkkeet ovat saatavana ainoastaan erityisluvalla....»8.
IC-ryhmän rytmihäiriölääke flekainidi «Flekainidi palauttaa sinusrytmin akuutissa eteisvärinässä tehokkaammin kuin lumelääke.»A on lumelääkettä tehokkaampi eteisvärinän rytminsiirrossa.
- Suun kautta annettuna flekainidi soveltuu myös perusterveydenhuollossa käytettäväksi.
- Kammioperäiset proarytmiat ovat harvinaisia, mutta kammiovasteen paradoksaalisen nopeutumisen välttämiseksi potilaalle suositellaan annettavaksi beetasalpaajaa tai muuta eteis-kammiojohtumista hidastavaa lääkettä ennen flekainidin antoa «Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D ym. 2016 ESC Guid...»2.
- Flekainidia voidaan harkitusti käyttää myös WPW-oireyhtymään liittyvässä eteisvärinäkohtauksessa, koska se hidastaa johtumista oikoradassa «Crozier I. Flecainide in the Wolff-Parkinson-White...»90.
Flekainidia ei pidä käyttää eteisvärinän rytminsiirrossa «Raatikainen MJP, Sigurd B. Atrial fibrillation - t...»91, jos
- rytmihäiriö liittyy akuuttiin sydäninfarktiin tai sydämen vajaatoiminnan pahenemiseen
- potilaalla on todettu sydäninfarkti tai sydämen vajaatoiminta
- potilaalla on todettu sinussolmukkeen toimintahäiriö, toisen tai kolmannen asteen eteis-kammiokatkos tai haarakatkos (tai QRS-heilahdus on muuten leventynyt) eikä sydäntä ole mahdollista tahdistaa
- potilaalla on eteislepatus (altistaa 1:1-eteis-kammiojohtumiselle).
Tavallisimpia flekainidin aiheuttamia haittavaikutuksia ovat «Capucci A, Villani GQ, Aschieri D ym. Safety of or...»92, «Aliot E, De Roy L, Capucci A ym. Safety of a contr...»93, «Kishore AG, Camm AJ. Guidelines for the use of pro...»94
- lievät neurologiset oireet, kuten huimaus ja näköhäiriöt
- verenpaineen ohimenevä lasku
- kammiovasteen paradoksaalinen nopeutuminen
- sinusrytmin palautumista seuraava bradykardia.
Suoneen annettu vernakalantti on lumelääkettä tehokkaampi akuutin (< 48 tuntia kestäneen) eteisvärinän rytminsiirrossa «Suonensisäisesti annettu vernakalantti on lumelääkettä tehokkaampi kääntämään eteisvärinän sinusrytmiin.»A. Teho huononee yli 72 tuntia kestäneessä eteisvärinässä selvästi.
- Vernakalantti salpaa sydänlihassolujen ultranopeita kalium- ja natriumkanavia, joten sen vaikutus kohdistuu pääasiassa eteisiin eikä QT-aika pitene merkittävästi «Naccarelli GV, Wolbrette DL, Samii S ym. Vernakala...»95.
- Etuna on nopea vaikutus: sinusrytmi palautuu keskimäärin 11 minuutin kuluttua infuusion aloittamisesta «Roy D, Pratt CM, Torp-Pedersen C ym. Vernakalant h...»96, «Kowey PR, Dorian P, Mitchell LB ym. Vernakalant hy...»97.
- Yleisimpiä haittavaikutuksia ovat ohimenevät makutuntemukset, puutumisoireet, pahoinvointi ja aivastelu «Naccarelli GV, Wolbrette DL, Samii S ym. Vernakala...»95
- Vakavat haittavaikutukset ovat harvinaisia, mutta hypotonia on mahdollinen.
- Vernakalantti on vasta-aiheinen vaikeassa sydämen vajaatoiminnassa ja aorttaläpän ahtaumassa.
Amiodaroni on lumelääkettä tehokkaampi eteisvärinän rytminsiirrossa, mutta sen vaikutus on hitaampi kuin muiden eteisvärinän rytminsiirtoon käytettävien lääkkeiden «Amiodaroni palauttaa sinusrytmin akuutissa eteisvärinässä tehokkaammin kuin lumelääke.»B.
- Amiodaronia voidaan valikoivasti käyttää myös postoperatiivisten, kriittisesti sairaiden tai muuten hemodynaamisesti epävakaiden potilaiden eteisperäisten rytmihäiriöiden hoitoon «Raatikainen MJ, Huikuri HV. Amioidaroni rytmihäiri...»76, «Clemo HF, Wood MA, Gilligan DM ym. Intravenous ami...»77.
- Pitkäaikaiselle amiodaronihoidolle ominaiset sydämenulkoiset haittavaikutukset ovat akuuttihoidossa harvinaisia.
Ibutilidi on lumelääkettä tehokkaampi akuutin eteisvärinän rytminsiirrossa «Ibutilidi on lumelääkettä tehokkaampi eteisvärinän rytminsiirrossa.»A.
- Ibutilidin etuna on nopea vaikutus ja hyvä teho eteislepatukseen «Raatikainen MJ, Lindgren K. Uusien ryhmän III lääk...»98.
- Kääntyvien kärkien kammiotakykardian vaaran takia ibutilidin käyttö on syytä rajata rytmihäiriöiden hoitoon perehtyneiden erikoislääkäreiden vastuulle.
- Ibutilidi on vasta-aiheinen, jos potilaalla on todettu sairas sinus -oireyhtymä, toisen tai kolmannen asteen eteis-kammiokatkos, monimuotoinen kammiotakykardia tai pieni kaliumpitoisuus tai jos korjattu QT-aika (QTc) on yli 0,44 s tai kammiotaajuus alle 50/min «Murray KT. Ibutilide. Circulation 1998;97:493-7 ...»80, «Raatikainen MJ, Lindgren K. Uusien ryhmän III lääk...»98.
Beetasalpaajien tehosta akuutin eteisvärinän rytminsiirrossa ei ole näyttöä, mutta ne helpottavat oireita hidastamalla kammiovastetta.
Kalsiuminestäjät «Kalsiuminestäjät eivät ilmeisesti palauta sinusrytmiä akuutissa eteisvärinässä.»B, digoksiini ja sotaloli «Suonensisäisesti tai suun kautta annettu sotaloli ei ole merkitsevästi parempi kuin lumelääke akuutin eteisvärinän rytminsiirrossa (alle 7 vuorokautta).»B ovat tehottomia eteisvärinän rytminsiirrossa, mutta ne voivat helpottaa oireita hidastamalla kammiovastetta.
- Kalsiumestäjät ja digoksiini saattavat pitkittää eteisvärinäkohtausta ja altistaa sen uusiutumiselle «McNamara RL, Tamariz LJ, Segal JB ym. Management o...»59, «Snow V, Weiss KB, LeFevre M ym. Management of newl...»73, «Raatikainen MJ. Is verapamil a double-edged sword ...»99.
Hoito, jossa potilas ottaa flekainidia itsenäisesti heti rytmihäiriön alettua ("pill in the pocket"), vaatii erikoislääkärin arviota «Alboni P, Botto GL, Baldi N ym. Outpatient treatme...»100.
- Edellytyksenä on aiemmin sairaalassa samalla valmisteella turvallisesti suoritettu rytminsiirto.

`Taulukko 7.` Lääkkeellisen rytminsiirron toteutus
1. Varmista, että käytettävissä on riittävät seurantavälineet (EKG-valvonta, verenpaineen mittaus) ja valmius mahdollisen proarytmian hoitoon (defibrillaattori).
2. Kytke potilas EKG-monitoriin.
3. Avaa suoniyhteys ja tarvittaessa aloita nesteytys esimerkiksi fysiologisella keittosuolaliuoksella.
4. Hidasta kammiovastetta beetasalpaajalla (tai kalsiuminestäjällä tai digoksiinilla).
5. Valitse rytminsiirtoon käytettävä lääke yksilöllisesti niin, että huomioit eri lääkkeiden edut ja haitat.
Käytettävästä lääkkeestä riippumatta potilaan sykettä seurataan EKG-monitorista koko toimenpiteen ajan. Flekainidi on suun kautta annettuna yhtä tehokas ja vain hiukan hitaammin vaikuttava kuin laskimoon annettuna. Ibutilidi tehoaa myös eteislepatukseen, mutta sen käyttö edellyttää monia varotoimia ja seurantaa proarytmian välttämiseksi. Vernakalantti on vasta-aiheinen vaikeassa sydämen vajaatoiminnassa ja vaikeassa aorttastenoosissa. Proarytmisten vaikutusten tai niitä ennakoivien muutosten (esim. QRS-heilahduksen tai QT-ajan huomattava piteneminen) ilmaantuessa lääkkeen anto tulee lopettaa heti.
6. Sinusrytmin palautumisen jälkeen EKG-valvontaa jatketaan lääkkeen mukaan vähintään 3–4 tunnin ajan, minkä jälkeen hyväkuntoiset potilaat voidaan kotiuttaa.
7. Ellei sinusrytmi palaudu lääkkeen annon jälkeen, potilas pitää ohjata sähköiseen rytminsiirtoon eikä yrittää lääkkeellistä rytminsiirtoa toisella valmisteella.

`Taulukko 8.` Akuutin eteisvärinän rytminsiirrossa käytettäviä lääkkeitä. Suluissa mainittavat lääkkeet ovat saatavana ainoastaan erityisluvalla.
Lääke	Annossuositus	Näytönaste
¹⁾Erityistapauksissa voidaan käyttää myös suurempia annoksia.
Tehokkaiksi todetut
Flekainidi	Suoneen 1–2 mg/kg 10–30 minuutin infuusiona (enintään 150 mg) Suun kautta 300 mg:n kerta-annoksena	«Flekainidi palauttaa sinusrytmin akuutissa eteisvärinässä tehokkaammin kuin lumelääke.»`A`
(Propafenoni)	Suoneen 1–2 mg/kg 10–30 minuutin infuusiona (enintään 150 mg) Suun kautta 600 mg:n kerta-annoksena	«Propafenoni kääntää akuutin (alle 72 tuntia) eteisvärinän tehokkaasti ja turvallisesti.»`A`
Vernakalantti	Suoneen 3 mg/kg 10 minuutin infuusiona (enintään 339 mg), tarvittaessa 15 minuutin kuluttua 2 mg/kg 10 minuutin infuusiona (enintään 226 mg)	«Suonensisäisesti annettu vernakalantti on lumelääkettä tehokkaampi kääntämään eteisvärinän sinusrytmiin.»`A`
Amiodaroni	Alkuannos 150–300 mg suoneen, jatkoinfuusio 1 200–1 800 mg/vrk¹⁾	«Amiodaroni palauttaa sinusrytmin akuutissa eteisvärinässä tehokkaammin kuin lumelääke.»`B`
Ibutilidi	Suoneen 1 mg / 10 min (voidaan toistaa kertaalleen 10 minuutin kuluttua)	«Ibutilidi on lumelääkettä tehokkaampi eteisvärinän rytminsiirrossa.»`A`
Tehosta ei riittävästi tietoa
Beetasalpaajat
Dronedaroni
Tehottomiksi todetut
Digoksiini	Tehoton sekä suun kautta että suoneen annettuna
Kalsiuminestäjät	Tehoton sekä suun kautta että suoneen annettuna	«Kalsiuminestäjät eivät ilmeisesti palauta sinusrytmiä akuutissa eteisvärinässä.»`B`
Sotaloli	Tehoton sekä suun kautta että suoneen annettuna	«Suonensisäisesti tai suun kautta annettu sotaloli ei ole merkitsevästi parempi kuin lumelääke akuutin eteisvärinän rytminsiirrossa (alle 7 vuorokautta).»`B`

Antikoagulaatiohoito eteisvärinän rytminsiirron yhteydessä

Myös alle 48 tuntia kestäneen eteisvärinän rytminsiirtoon voi liittyä huomattava tukosvaara.
- Tukosvaara riippuu muista vaaratekijöistä «Airaksinen KE, Grönberg T, Nuotio I ym. Thromboemb...»101, ja se arvioidaan CHA₂DS₂VASc-pisteytyksen avulla.
- Tromboembolisten komplikaatioiden vaara on erityisen suuri ensimmäisten rytminsiirtoa seuraavien päivien aikana. Mediaaniaika tukoksen ilmaantumiseen on 2 vuorokautta rytminsiirrosta «Airaksinen KE, Grönberg T, Nuotio I ym. Thromboemb...»101.
Suuren riskin potilaille (CHA₂DS₂VASc ≥ 2) aloitetaan akuutin eteisvärinän rytminsiirron yhteydessä pysyvä antikoagulaatiohoito. Varhaisen rytminsiirron jälkeen ilmenevien tukosten välttämiseksi hoito aloitetaan antamalla joko suoraa antikoagulanttia tai pienimolekyylistä hepariinia ja varfariinia jo ennen rytminsiirtoa.
- Varfariinia käytettäessä pienimolekyylistä hepariinia jatketaan painonmukaisella hoitoannoksella, kunnes INR on hoitotasolla «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»102. Pienimolekyylisten hepariinien hoitoannokset esitetään lisätietoaineistossa «Pienimolekyylisten hepariinien annostelu eteisvärinän rytmisiirron yhteydessä»3.
- Suoria antikoagulantteja käytettäessä pienimolekyylistä hepariinia ei tarvita «Nagarakanti R, Ezekowitz MD, Oldgren J ym. Dabigat...»82, «Piccini JP, Stevens SR, Lokhnygina Y ym. Outcomes ...»83, «Flaker G, Lopes RD, Al-Khatib SM ym. Efficacy and ...»84, «Cappato R, Ezekowitz MD, Klein AL ym. Rivaroxaban ...»85, «Caldeira D, Costa J, Ferreira JJ ym. Non-vitamin K...»86, «Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M ym. European He...»103.
Pienen ja keskisuuren riskin potilailla (CHA₂DS₂VASc ≤ 1) tromboembolisten komplikaatioiden vaara on akuutin eteisvärinän rytminsiirrossa vähäinen ja sinusrytmi voidaan palauttaa ilman edeltävää antikoagulaatiohoitoa «Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D ym. 2016 ESC Guid...»2, «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»102, «Antikoagulaatiohoito (AK) akuutissa (alle 48 tuntia kestäneessä) eteisvärinässä.»2.
- Pysyvän antikoagulaatiohoidon tarve arvioidaan kuten elektiivisessä rytminsiirrossa (ks. tarkemmin alla).
Yli 48 tuntia jatkuneessa tai tuntemattoman ajan kestäneessä eteisvärinässä ilman antikoagulaatiohoitoa tehtyyn rytminsiirtoon liittyy 5–7 %:n emboliavaara «Bjerkelund CJ, Orning OM. The efficacy of anticoag...»104, «Arnold AZ, Mick MJ, Mazurek RP ym. Role of prophyl...»105. Rytminsiirtoa ei siten saa tehdä, jos
- varfariini (INR > 2,0) ei ole ollut hoitotasolla vähintään 3 viikon ajan tai
- suora antikoagulaatiohoito (apiksabaani, dabigatraani, edoksabaani, rivaroksabaani) ei ole ollut säännöllisessä käytössä vähintään 3 viikon ajan tai
- sydämensisäisiä trombeja ei ole suljettu pois ruokatorven kautta tehdyllä sydämen kaikututkimuksella (ks. tarkemmin jäljempää).
Elektiivisen rytminsiirron jälkeen antikoagulaatiohoitoa jatketaan (ks. tarkemmin kohta Antikoagulaatiohoito «A2»3) seuraavasti:
- Suuren riskin potilailla antikoagulaatiohoitoa jatketaan pysyvästi (CHA₂DS₂VASc ≥ 2), vaikka sinusrytmi näyttäisi pysyvän «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»102, «Thibault B, Talajic M, Dubuc M ym. Thromboembolic ...»106.
- Keskisuuren riskin potilailla (CHA₂DS₂VASc = 1) antikoagulaatiohoitoa jatketaan vähintään 1 kuukauden ajan tai pysyvästi. Pysyvä antikoagulaatiohoito on aiheellinen etenkin, jos potilailla on muita vaaratekijöitä, kuten tupakointi, dyslipidemia tai munuaisten vajaatoiminta.
- Pienen riskin potilailla (CHA₂DS₂VASc = 0) antikoagulaatiohoito voidaan lopettaa kuukauden kuluttua rytminsiirrosta.
Eteislepatuksen rytminsiirrossa noudatetaan samoja ohjeita kuin eteisvärinässä «Raatikainen MJ. Akuutin eteisvärinäkohtauksen hoit...»65, «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»102, «Biblo LA, Yuan Z, Quan KJ ym. Risk of stroke in pa...»107.

Ruokatorven kautta tehtävä sydämen kaikukuvaus eteisvärinän rytminsiirrossa

Rytminsiirto voidaan tehdä ilman terapeuttisella tasolla olevaa antikoagulaatiohoitoa myös yli 48 tuntia kestäneessä eteisvärinässä, jos ruokatorven kautta tehdyssä sydämen kaikututkimuksessa (TEE) ei havaita sydämensisäistä trombia «Eteisvärinän rytminsiirto voidaan tehdä ilman edeltävää antikoagulaatiohoitoa, jos ruokatorven kautta tehtävässä sydämen kaikututkimuksessa (TEE) ei havaita sydämen sisäistä verihyytymää.»A, (kuva «Ruokatorven kautta suoritetun sydämen kaikututkimuksen perusteella tehtävä eteisvärinän rytminsiirto»12).
- TEE-ohjattua kardioversiota ennen annetaan joko suoraa antikoagulanttia tai pienimolekyylistä hepariinia ja varfariinia.
- Varfariinia käytettäessä pienimolekyylistä hepariinia käytetään painonmukaisella hoitoannoksella, kunnes INR on hoitotasolla.
- Suorien antikoagulanttien vaikutus alkaa nopeasti eikä pienimolekyylistä hepariinia tarvita kuten varfariinia käytettäessä.
Sydämensisäinen trombi (kuva «Sydämensisäinen trombi»13) on ehdoton vasta-aihe kardioversiolle.
- "Savuilmiö" (kuva «Sydämen kaikututkimuksessa havaittava savuilmiö»14) ja vasemman eteiskorvakkeen hidastunut virtaus (kuva «Sydämen kaikututkimuksessa havaittava eteiskorvakkeen hidastunut tyhjenemisnopeus»15) ovat suhteellisia vasta-aiheita «Troughton RW, Asher CR, Klein AL. The role of echo...»36, «Saarela E, Koskela V, Strandberg M ym. Ruokatorven...»61.
TEE-ohjauksessa tehtävää rytminsiirtoa kannattaa harkita, jos sinusrytmin nopea palauttaminen on tarpeen vaikeiden oireiden takia (EHRA 3–4) ja eteisvärinä on kestänyt yli 48 tuntia.
Vähäoireisille (EHRA 1) "taloudellista" eteisvärinää sairastaville TEE-tutkimus ja varhainen rytminsiirto eivät yleensä ole tarpeen.
Kun pitkäkestoisesta antikoagulaatiohoidosta aiheutuva viive jää pois, eteisten uudelleen muotoutuminen (remodeling) rytmihäiriötä suosivaksi estyy, minkä ansiosta
- rytminsiirron onnistumismahdollisuudet paranevat «Saarela E, Koskela V, Strandberg M ym. Ruokatorven...»61, «Corrado G, Santarone M, Beretta S ym. Early cardio...»108, «Klein AL, Grimm RA, Murray RD ym. Use of transesop...»109, «Weigner MJ, Thomas LR, Patel U ym. Early cardiover...»110, «Roijer A, Eskilsson J, Olsson B. Transoesophageal ...»111, mutta vaikutus sinusrytmin säilymiseen on epävarmaa «Bartel T, Erbel R, Acute Trial Investigators.. Tra...»112, «Klein AL, Murray RD, Grimm RA. Role of transesopha...»113
- hoidon kustannukset pienenevät «Seto TB, Taira DA, Tsevat J ym. Cost-effectiveness...»114, «Klein AL, Murray RD, Becker ER ym. Economic analys...»115.

Estohoito (rytminhallinta)

Jatkuva eteisvärinä uusiutuu rytminsiirron jälkeen ilman hoitoa jopa 80–90 %:lla potilaista vuoden kuluessa «Lévy S, Breithardt G, Campbell RW ym. Atrial fibri...»116.
- Kohtauksittaisessa eteisvärinässä uusiutumisen vaara on suurempi kuin jatkuvassa.
Estohoitoa on harkittava, jos potilas sietää eteisvärinää huonosti.
- Estolääkitys on yleensä pitkäkestoinen, mutta joissain tapauksissa voidaan käyttää myös lyhytkestoista lääkitystä (esim. flekainidia 4 viikkoa rytminsiirron jälkeen).
- Lyhytkestoinen lääkitys vähentää varhaisia relapseja muttei ole yhtä tehokas kuin pitkäkestoinen lääkitys «Kirchhof P, Andresen D, Bosch R ym. Short-term ver...»117.
Estohoito suunnitellaan yksilöllisesti unohtamatta rytmihäiriölle altistavien perussairauksien hoitoa ja invasiivisen hoidon mahdollisuuksia (taulukko «Eteisvärinän hoitolinjat...»5).

Estolääkitys

Estolääkityksen valintaan vaikuttavat etenkin potilaan muut sydänsairaudet (kuva «Eteisvärinän estolääkityksen valinta»4) ja niiden lääkitys «Raatikainen MJ. Rytmihäiriölääkkeiden kliininen kä...»118.
Beetasalpaajahoito voidaan yleensä aloittaa perusterveydenhuollossa taulukossa «Suositus eteisvärinäpotilaalle tehtävistä tutkimuksista...»4 mainittavien perustutkimusten jälkeen.
Varsinaisten rytmihäiriölääkkeiden (amiodaroni, dronedaroni, flekainidi ja sotaloli) käytön aloitus kuuluu kardiologille tai sisätautien erikoislääkärille, mutta perusterveydenhuollon lääkärit voivat useimmiten vastata potilaiden seurannasta.
- Flekainidin, dronedaronin ja amiodaronin käyttö voidaan yleensä aloittaa polikliinisesti riittävien sydäntutkimusten (taulukko «Suositus eteisvärinäpotilaalle tehtävistä tutkimuksista...»4) jälkeen.
- Sotalolin käyttö suositellaan aloitettavaksi telemetriaseurannassa sairaalassa.
Rytmihäiriölääkkeiden annokset eteisvärinän estohoidossa ja annokseen vaikuttavat tekijät esitetään taulukossa «Yleisimmin käytössä olevien rytmihäiriölääkkeiden annokset eteisvärinän estohoidossa. Estohoidossa kannattaa suosia pitkävaikutteisia kerran vuorokaudessa otettavia valmisteita aina, kun sellainen on saatavana....»9.
- Ennen annoksen muuttamista tai lääkityksen lopettamista tehottomana on varmistettava, että lääkkeen vaikutus on ehtinyt vakiintua «Raatikainen MJ. Rytmihäiriölääkkeiden kliininen kä...»118.
- Objektiivista näyttöä lääkityksen tehosta saadaan esimerkiksi EKG:n pitkäaikaisrekisteröinnillä tai kliinisellä rasituskokeella.
- Lääkeaineen pitoisuus korreloi huonosti kliiniseen vasteeseen, mutta pitoisuusmäärityksiä voidaan käyttää esimerkiksi myrkytystä tai lääkeaineinteraktioita epäiltäessä.
Rytmihäiriölääkitys estää vain harvoin eteisvärinän kokonaan.
- Realistinen tavoite on subjektiivisten oireiden lievittyminen ja kohtausten harventuminen.
Sydämen kohdistuvista haittavaikutuksista ongelmallisimpia ovat proarytmia (taulukko «Eteisvärinän hoidossa käytettyjen rytmihäiriölääkkeiden aiheuttamia proarytmisia vaikutuksia ja niiden hoito ja ehkäisy...»10) ja negatiivisen inotrooppisen vaikutuksen aiheuttama vajaatoiminnan paheneminen.
Tavallisimmat rytmihäiriölääkityksen aiheuttamat sydämenulkoiset haitat esitetään taulukossa «Eteisvärinän hoidossa käytettävien rytmihäiriölääkkeiden aiheuttamia sydämenulkoisia haittavaikutuksia. Kaikki rytmihäiriölääkkeet voivat lisäksi aiheuttaa erilaisina iho- tai muina oireina ilmeneviä allergisia reaktioita. Suluissa olevat lääkkeet ovat saatavana Suomessa vain erityisluvalla....»11.

`Taulukko 9.` Yleisimmin käytössä olevien rytmihäiriölääkkeiden annokset eteisvärinän estohoidossa. Estohoidossa kannattaa suosia pitkävaikutteisia kerran vuorokaudessa otettavia valmisteita aina, kun sellainen on saatavana.
Lääke	Suositeltava ylläpitoannos/vrk	Näytön aste	Annoksen muuttaminen vajaatoiminnan yhteydessä
¹⁾Beetasalpaajaa on käytettävä varovasti sydämen vajaatoiminnassa, ja annosta on suurennettava hitaasti valmistajan ohjeiden mukaisesti. ²⁾Dronedaroni on vasta-aiheinen munuaisten ja maksan vaikeassa vajaatoiminnassa, mutta lievissä toimintahäiriöissä annosta ei tarvitse muuttaa.
			Munuaiset	Maksa	Sydän
Tehokkaiksi osoittautuneet
Flekainidi	100–200 mg x 1	«Flekainidi estää eteisvärinän uusiutumista tehokkaammin kuin lumelääke.»`A`	Pienennä		Vasta-aiheinen
Beetasalpaajat¹⁾		«Beetasalpaajat näyttävät vähentävän eteisvärinän uusiutumista rytminsiirron jälkeen verrattuna lumelääkkeeseen.»`B`
atenololi	50–100 mg x 1		Pienennä
bisoprololi	5–10 mg x 1
karvediloli	25–50 mg x 1
metoprololi	95–190 mg x 1			Pienennä
Amiodaroni	100–200 mg x 1	«Amiodaroni estää eteisvärinän uusiutumista tehokkaammin kuin lumelääke.»`A`		Pienennä
Dronedaroni²⁾	400 mg x 2	«Dronedaroni estää eteisvärinän uusiutumista tehokkaammin kuin lumelääke.»`A`			Vasta-aiheinen
Sotaloli	80–160 mg x 2	«Sotaloli estää kohtauksittaisen ja jatkuvan (persistoivan) eteisvärinän uusiutumisen rytminsiirron jälkeen tehokkaammin kuin lumelääke.»`A`	Pienennä		Varo käyttöä
Tehottomiksi osoittautuneet tai riittämättömästi tutkitut
Diltiatseemi		«Kalsiuminestäjät yksinään eivät estä eteisvärinän uusiutumista.»`C`		Pienennä	Vältä käyttöä
Verapamiili		«Kalsiuminestäjät yksinään eivät estä eteisvärinän uusiutumista.»`C`		Pienennä	Vältä käyttöä
Digoksiini			Pienennä

`Taulukko 10.` Eteisvärinän hoidossa käytettyjen rytmihäiriölääkkeiden aiheuttamia proarytmisia vaikutuksia ja niiden hoito ja ehkäisy
Proarytmia	Tyypillisiä aiheuttajia	Kliinisiä piirteitä	Hoito ja ehkäisy
Eteisperäinen nopealyöntisyys
Eteislepatus kammiovasteella 1:1	Ryhmien IA ja IC lääkkeet	Nopea ja tasainen kammiovaste (150–220/min), usein leveä QRS-heilahdus	Eteis-kammiojohtumisen hidastaminen (beetasalpaaja, kalsiuminestäjä tai digoksiini) Eteislepatuksen katetriablaatio
Eteisvärinän kammiovasteen nopeutuminen	Ryhmien IA ja IC lääkkeet	Kammiovaste nopeutuu, ja joskus eteisvärinä muuttuu eteislepatukseksi	Eteis-kammiojohtumisen hidastaminen
Kammioperäinen nopealyöntisyys
Yhdenmuotoinen kammiotakykardia	Ryhmän IC lääkkeet	Laukaisevana tekijänä yleensä iskemia tai sydämen vajaatoiminta. Takykardia voi olla lähes jatkuva (vallitseva) ja suhteellisen hidas	Vältä käyttöä, jos potilaalla on rakenteellinen sydänvika. Katetriablaatio
Kääntyvien kärkien kammiotakykardia	Ryhmien IA ja III lääkkeet	Monimuotoinen kammiotakykardia, jossa QRS-heilahduksen polariteetti vaihtelee sukkulamaisesti, "lyhyt-pitkä-lyhyt"-alkusekvenssi, QT-ajan ja QT-dispersion kasvu	Elektrolyyttihäiriöiden korjaus, magnesium, isoprenaliini, ylitahdistus ja sen suojassa beetasalpaaja tai kalsiuminestäjä
Muita
Sinusbradykardia	Beetasalpaajat, sotaloli, kalsiuminestäjät, digoksiini, amiodaroni ja dronedaroni	Etenkin sinusrytmin palautuessa	Lääkityksen lopettaminen, tarvittaessa tahdistus
Eteis-kammiokatkos	Beetasalpaajat, sotaloli, kalsiuminestäjät, digoksiini, amiodaroni ja dronedaroni	Eteisvärinän aikana hidas ja tasainen kammiovaste	Lääkityksen lopettaminen, tarvittaessa tahdistus

`Taulukko 11.` Eteisvärinän hoidossa käytettävien rytmihäiriölääkkeiden aiheuttamia sydämenulkoisia haittavaikutuksia. Kaikki rytmihäiriölääkkeet voivat lisäksi aiheuttaa erilaisina iho- tai muina oireina ilmeneviä allergisia reaktioita. Suluissa olevat lääkkeet ovat saatavana Suomessa vain erityisluvalla.
Lääke	Yleisiä haittavaikutuksia	Harvinaisia haittavaikutuksia
(Disopyramidi)	antikolinergiset vaikutukset (suun kuivuminen, virtsaumpi, ummetus)	mahaärsytys, pahoinvointi, akuutti psykoosi, maksansisäinen kolestaasi, perifeerinen neuropatia, hypoglykemia, lihaskipu
(Kinidiini)	ripuli, pahoinvointi, oksentelu	kuume, päänsärky, huimaus, korvien soiminen, näköhäiriöt, ihottuma, LED, trombosytopenia, yliherkkyys valolle, maksavaurio
Flekainidi	huimaus, näköhäiriöt	pahoinvointi, oksentelu
(Propafenoni)	ummetus, pahoinvointi, suun puutuminen ja kuivuminen, karvas maku, hypotensio	ihottuma, leukopenia, maksavaurio, anoreksia, ekstrapyramidaalioireet, näköhäiriöt, unihäiriöt
Beetasalpaajat	fyysisen suorituskyvyn heikentyminen, väsymys, raajojen kylmyys, klaudikaation paheneminen, unihäiriöt	bronkusspasmi, hypoglykemia, depressio, lihaskouristukset, impotenssi
Amiodaroni	kilpirauhasen toimintahäiriöt, maksa-arvojen suurentuminen, herkkyys valolle, huimaus, unihäiriöt, pahoinvointi, oksentelu, sarveiskalvon samentuma	alveoliitti, keuhkofibroosi, maksavaurio, perifeerinen neuropatia, huimaus, unihäiriöt, pahoinvointi, oksentelu
Dronedaroni	ruoansulatuselimistön häiriöt (ripuli, oksentelu, pahoinvointi, vatsakipu, dyspepsia), ihottuma, väsymys, heikkous	valoherkkyys, makuhäiriöt
Ibutilidi		pahoinvointi
Sotaloli	samat kuin beetasalpaajilla	pahoinvointi, oksentelu, ripuli
Vernakalantti	makuhäiriöt, tuntoharhat, huimaus, bradykardia, hypotensio, pahoinvointi, oksentelu, suun kuivuminen, aivastelu, infuusiopaikan kipu	kirvelyn tunne, hajuaistin häiriöt, uneliaisuus, silmien ärsytys, johtumishäiriöt, hengenahdistus, ripuli, raajakipu
Diltiatseemi	nilkkaturvotus, ihon punoitus, päänsärky, pahoinvointi, ummetus, huimaus	ihottuma, maksavaurio
Verapamiili	ummetus, nilkkaturvotus, päänsärky, huimaus, hypotensio	ihon punoitus, päänsärky, pahoinvointi, oksentelu, huimaus
Digoksiini	ruokahaluttomuus, pahoinvointi, oksentelu, ripuli	gynekomastia, trombosytopenia, eosinofilia, näköhäiriöt, väsymys, päänsärky

Ryhmän II lääkkeet (beetasalpaajat)

Beetasalpaajat estävät eteisvärinää tehokkaammin kuin lumelääke «Beetasalpaajat näyttävät vähentävän eteisvärinän uusiutumista rytminsiirron jälkeen verrattuna lumelääkkeeseen.»B.
- Ne ovat erityisen tehokkaita kohonnutta verenpainetta «Van Noord T, Tieleman RG, Bosker HA ym. Beta-block...»119 ja sydämen vajaatoimintaa potevilla «Meng F, Yoshikawa T, Baba A ym. Beta-blockers are ...»120.
- Ne ovat turvallisia myös sydäninfarktin jälkeen «Kühlkamp V, Bosch R, Mewis C ym. Use of beta-block...»121.
- Ne vahvistavat muiden rytmihäiriölääkkeiden vaikutusta ja vähentävät niiden aiheuttamaa proarytmiaa «Grönefeld GC, Hohnloser SH. Beta-blocker therapy i...»74.
- Ne saattavat muuttaa oireisen eteisvärinän oireettomaksi hidastamalla kammiovastetta «Page RL, Reiffel JA, Tavel ME. Asymptomatic atrial...»122, «Page RL. beta-blockers for atrial fibrillation: mu...»123.
Varsinaisista rytmihäiriölääkkeistä poikkeavasti hoito voidaan aloittaa perusterveydenhuollossa.

Ryhmän IC rytmihäiriölääkkeet

Flekainidi estää eteisvärinän uusiutumista tehokkaammin kuin lumelääke «Flekainidi estää eteisvärinän uusiutumista tehokkaammin kuin lumelääke.»A tai ryhmän IA lääkkeet «Lévy S, Breithardt G, Campbell RW ym. Atrial fibri...»116, «Naccarelli GV, Dorian P, Hohnloser SH ym. Prospect...»124, «Lee SH, Chen SA, Chiang CE ym. Comparisons of oral...»125, «Grey E, Silverman DI. Efficacy of type 1C antiarrh...»126.
Flekainidi on turvallinen itsenäisen eteisvärinän hoidossa mutta vasta-aiheinen sydäninfarktin sairastaneilla, sydämen vajaatoiminnassa ja muissa rakenteellisissa sydänsairauksissa.
- Sydäninfarktin sairastaneilla flekainidi suurentaa kuolleisuuden noin 2,5-kertaiseksi lumelääkkeeseen verrattuna «Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB ym. Mortality and...»127.
- Tervesydämisillä flekainidi ei vaikuta kuolleisuuteen ja sen vakavat haittavaikutukset ovat harvinaisia «Hughes MM, Trohman RG, Simmons TW ym. Flecainide t...»128, «Chimienti M, Cullen MT Jr, Casadei G. Safety of lo...»129, «Anderson JL, Platt ML, Guarnieri T ym. Flecainide ...»130, «Wehling M. Meta-analysis of flecainide safety in p...»131.
- Verenpainetautia sairastavilla flekainidia voidaan käyttää, jos kammioseinämät eivät ole hypertrofiset (yli 14 mm) «Fuster V, Rydén LE, Asinger RW ym. ACC/AHA/ESC gui...»132.
- Flekainidia voidaan harkitusti käyttää myös WPW-oireyhtymään liittyvän eteisvärinän hoidossa «Crozier I. Flecainide in the Wolff-Parkinson-White...»90.
Ennen ryhmän IC lääkityksen aloittamista
- sydämen rakenteet ja toiminta on tarkistettava kaikututkimuksella
- kliininen rasituskoe on tehtävä, ellei sepelvaltimotautia voida muutoin sulkea pois riittävän varmasti (kuva «Ryhmän IC rytmihäiriölääkityksen aloittaminen ja potilaan seuranta»16).
Proarytmisten vaikutusten (taulukko «Eteisvärinän hoidossa käytettyjen rytmihäiriölääkkeiden aiheuttamia proarytmisia vaikutuksia ja niiden hoito ja ehkäisy...»10) vähentämiseksi flekainidiin on suositeltavaa yhdistää beetasalpaaja tai jokin muu eteis-kammiojohtumista hidastava lääke «Raatikainen MJP, Sigurd B. Atrial fibrillation - t...»91.
Propafenoni «Propafenoni estää eteisvärinän uusiutumista tehokkaammin kuin lumelääke.»A on nykyään saatavana vain erityisluvalla.

Ryhmän III lääkkeet (kaliumkanavan salpaajat)

Amiodaroni estää eteisvärinän uusiutumista merkitsevästi paremmin kuin lumelääke «Amiodaroni estää eteisvärinän uusiutumista tehokkaammin kuin lumelääke.»A.
- Satunnaistetuissa kaksoissokkotutkimuksissa amiodaroni on osoittautunut tehokkaammaksi kuin dronedaroni «Le Heuzey JY, De Ferrari GM, Radzik D ym. A short-...»133, sotaloli, propafenoni «Roy D, Talajic M, Dorian P ym. Amiodarone to preve...»134 ja kinidiini «Vitolo E, Tronci M, Larovere MT ym. Amiodarone ver...»135.
- Meta-analyysin perusteella amiodaroni näyttää olevan myös flekainidia tehokkaampi eteisvärinän estohoidossa «Zarembski DG, Nolan PE Jr, Slack MK ym. Treatment ...»136.
- Amiodaronin käyttö edellyttää monia varotoimia ja huolellista seurantaa «Raatikainen MJ, Huikuri HV. Amioidaroni rytmihäiri...»76, «Raatikainen MJ. Rytmihäiriölääkkeiden kliininen kä...»118, «Singh BN. Amiodarone: the expanding antiarrhythmic...»137, «Siddoway LA. Amiodarone: guidelines for use and mo...»138.
Pitkäaikaiskäyttöä vaikeuttavat monet sydämenulkoiset haittavaikutukset ja yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden (esim. varfariinin ja suorien antikoagulanttien) kanssa, minkä takia amiodaronia ei voida pitää ensivaiheen lääkkeenä eteisvärinän hoidossa «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»102, «Connolly SJ. Evidence-based analysis of amiodarone...»139.
Toisaalta se aiheuttaa vain harvoin proarytmiaa «Raatikainen MJ, Huikuri HV. Amioidaroni rytmihäiri...»76, «Hohnloser SH, Klingenheben T, Singh BN. Amiodarone...»140, ja sitä voidaan käyttää myös sydäninfarktin sairastaneilla ja sydämen vajaatoimintaa potevilla «Julian DG, Camm AJ, Frangin G ym. Randomised trial...»141, «Cairns JA, Connolly SJ, Roberts R ym. Randomised t...»142, «Doval HC, Nul DR, Grancelli HO ym. Randomised tria...»143, «Deedwania PC, Singh BN, Ellenbogen K ym. Spontaneo...»144.
Eteisvärinän estohoidossa latausannoksen (esim. 600 mg/vrk 2 viikon ajan) jälkeen on pyrittävä käyttämään mahdollisimman pientä annosta (100–200 mg/vrk), jotta vältyttäisiin vakavilta haittavaikutuksilta.
Dronedaroni (400 mg x 2/vrk) estää eteisvärinän uusiutumista tehokkaammin kuin lumelääke «Dronedaroni estää eteisvärinän uusiutumista tehokkaammin kuin lumelääke.»A.
- Dronedaronilla on kaikkien Vaughan–Williamsin luokkien mukaista vaikutusta kuten amiodaronillakin.
- Dronedaronin teho on heikompi kuin amiodaronin «Le Heuzey JY, De Ferrari GM, Radzik D ym. A short-...»133, «Piccini JP, Hasselblad V, Peterson ED ym. Comparat...»145 ja mahdollisesti myös muiden rytmihäiriölääkkeiden «Lafuente-Lafuente C, Mouly S, Longas-Tejero MA ym....»146, «Freemantle N, Lafuente-Lafuente C, Mitchell S ym. ...»147.
Rytmihäiriön uusiutumista estävän vaikutuksen lisäksi dronedaroni ilmeisesti vähentää valikoitujen eteisvärinäpotilaiden sairaalahoidon tarvetta ja kuolleisuutta «Dronedaroni saattaa parantaa valikoitujen eteisvärinäpotilaiden ennustetta ja vähentää sairaalahoidon tarvetta.»B.
- Ennustevaikutus on selvin sepelvaltimotautia sairastavilla.
Dronedaroni on vasta-aiheinen
- sydämen vajaatoiminnassa (lisää kuolleisuutta) «Køber L, Torp-Pedersen C, McMurray JJ ym. Increase...»148
- pysyvässä eteisvärinässä (lisää kuolleisuutta) «Connolly SJ, Camm AJ, Halperin JL ym. Dronedarone ...»149
- potilailla, joilla on todettu maksan tai keuhkojen toksisuus amiodaronihoidon aikana
- dabigatraanihoidon aikana.
Dronedaronilääkitys edellyttää huolellista potilasvalintaa ja säännöllistä seurantaa (ks. kuva «Dronedaronin käyttö eteisvärinän estohoidossa»17).
- Ennen lääkityksen aloittamista on harkittava muita hoitovaihtoehtoja.
- Lääkitys on aloitettava erikoislääkärin toimesta, ja sitä on seurattava erikoislääkärin ohjeiden mukaisesti.
- Hoidon aikana sydämen rytmiä (EKG 6 kuukauden välein) ja pumppauskykyä sekä maksan toimintaa on seurattava säännöllisesti. Lääkitys pitää lopettaa, jos eteisvärinä kroonistuu tai ilmenee muita vasta-aiheita.
Sotaloli estää eteisvärinän uusiutumista rytminsiirron jälkeen tehokkaammin kuin lumelääke «Sotaloli estää kohtauksittaisen ja jatkuvan (persistoivan) eteisvärinän uusiutumisen rytminsiirron jälkeen tehokkaammin kuin lumelääke.»A.
- Ryhmän III mukainen vaikutus tulee esille vain silloin, kun käytetään suuria annoksia (yli 160 mg/vrk). Pienempinä annoksina lääke toimii tavallisen beetasalpaajan tavoin.
- Vertailevissa tutkimuksissa sotaloli on ollut eteisvärinän estossa yhtä tehokas kuin kinidiini «Juul-Möller S, Edvardsson N, Rehnqvist-Ahlberg N. ...»150, propafenoni «Bellandi F, Simonetti I, Leoncini M ym. Long-term ...»151 ja bisoprololi «Plewan A, Lehmann G, Ndrepepa G ym. Maintenance of...»152 mutta huonompi kuin amiodaroni «Roy D, Talajic M, Dorian P ym. Amiodarone to preve...»134.
- Kääntyvien kärkien kammiotakykardian vaaran «Brendorp B, Pedersen O, Torp-Pedersen C ym. A bene...»153 takia sotalolin käytön aloittaminen pitäisi rajoittaa rytmihäiriöiden hoitoon perehtyneille erikoislääkäreille.

Ryhmän IA rytmihäiriölääkkeet

Vain erityisluvalla saatavina olevia kinidiiniä «Kinidiini vähentää eteisvärinän ilmaantumista merkittävästi enemmän kuin lumelääke tai lääkkeetön hoito ja yhtä tehokkaasti kuin IC-luokan lääkkeet ja sotaloli, mutta huonommin kuin amiodaroni.»A ja disopyramidia «Disopyramidi estää paremmin toistuvia eteisvärinäkohtauksia kuin lumelääke ja yhtä hyvin kuin IC-luokan lääkkeet, mutta sen teho on huonompi kuin amiodaronin.»A käytetään nykyään harvoin eteisvärinän estohoidossa «Coplen SE, Antman EM, Berlin JA ym. Efficacy and s...»154.
- Ne tehoavat parhaiten vagaaliseen eteisvärinään.
- Tyypillisiä haittavaikutuksia ovat kinidiinin aiheuttama ripuli ja disopyramidin voimakkaaseen antikolinergiseen vaikutukseen liittyvät suun kuivuminen, virtsaumpi ja ummetus.
Ryhmän IB rytmihäiriölääkkeillä (meksiletiini ja lidokaiini) ei ole käyttöä eteisvärinän estohoidossa.

Ryhmän IV lääkkeet (kalsiuminestäjät)

Verapamiili ja diltiatseemi eivät estä eteisvärinän uusiutumista «Kalsiuminestäjät yksinään eivät estä eteisvärinän uusiutumista.»C, mutta ne saattavat tehostaa muiden rytmihäiriölääkkeiden vaikutusta ja vähentää proarytmian vaaraa «Patten M, Maas R, Bauer P ym. Suppression of parox...»155, «Fetsch T, Bauer P, Engberding R ym. Prevention of ...»156.

Digoksiini

Digoksiini ei estä eteisvärinän uusiutumista vaan saattaa jopa lisätä ja pidentää vagaalisia eteisvärinäkohtauksia «Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D ym. 2016 ESC Guid...»2.
Eteisvärinän uusiutuessa digoksiini voi kuitenkin estää nopean kammiovasteen, mikä puoltaa sen käyttöä sellaisilla sydämen vajaatoimintaa potevilla, jotka sietävät huonosti muita sykettä hidastavia lääkkeitä «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»102.

ACE:n estäjät ja angiotensiinireseptorin (ATR) salpaajat

ACE:n estäjät ja angiotensiini II -reseptorin salpaajat saattavat vähentää eteisvärinän ilmaantumista sydämen vajaatoiminnassa ja kohonneessa verenpaineessa «ACE:n estäjät ja angiotensiinireseptorin (AT) salpaajat saattavat vähentää eteisvärinän ilmaantumista vajaatoiminta- ja verenpainepotilailla.»C.
- Seitsemän satunnaistetun tutkimuksen meta-analyysissä ACE:n estäjät ja ATR:n salpaajat vähensivät eteisvärinän ilmaantuvuutta vajaatoiminta- ja verenpainepotilailla 43 % «Madrid AH, Peng J, Zamora J ym. The role of angiot...»157.
- Lisäksi ne saattavat tehostaa varsinaisten rytmihäiriölääkkeiden vaikutusta «Madrid AH, Bueno MG, Rebollo JM ym. Use of irbesar...»158, «Yin Y, Dalal D, Liu Z ym. Prospective randomized s...»159.
Niiden teho eteisvärinän ehkäisyssä perustunee siihen, että ne vähentävät eteisten venytystä ja estävät eteisvärinän aiheuttamaa rakenteellista muovautumista vähentämällä sidekudoksen muodostumista «Shinagawa K, Derakhchan K, Nattel S. Pharmacologic...»160, «Raatikainen MJ, Huikuri HV. Onko ACE:n estäjillä j...»161.
Itsenäisessä eteisvärinässä ja jatkuvan eteisvärinän uusiutumisen estossa näitä lääkkeitä koskevat tutkimustulokset ovat ristiriitaisia.

Statiinit

Statiinit saattavat vähentää eteisvärinän ilmaantumista sepelvaltimotaudissa ja sydänleikkauksen jälkeen, mutta tutkimusten tulokset ovat ristiriitaisia «Savelieva I, Camm J. Statins and polyunsaturated f...»162.
Itsenäisessä eteisvärinässä statiinien tehosta ei ole näyttöä eikä niiden käyttöä suositella.

Kalaöljyt

Kalaöljyvalmisteet eivät nykykäsityksen mukaan estä eteisvärinän uusiutumista «Savelieva I, Camm J. Statins and polyunsaturated f...»162, «Kowey PR, Reiffel JA, Ellenbogen KA ym. Efficacy a...»163.
Kalaöljyt saattavat suurentaa verenvuotoriskiä, jos niitä käytetään yhdessä antikoagulaatiohoidon kanssa.

Lihavuuden hoito

Ylipainon ja eteisvärinän välillä on selvä yhteys, ja laihduttamisella näyttää olevan suora vaikutus eteisvärinän ilmaantumiseen «Schnabel RB, Yin X, Gona P ym. 50 year trends in a...»164.
- Ylipainoisilla eteisvärinän ilmaantuminen vähenee suorassa suhteessa painon laskuun, mutta sen vaikutus potilaiden ennusteeseen on kiistanalainen ("obesity paradox") «Miller JD, Aronis KN, Chrispin J ym. Obesity, Exer...»165, «Nalliah CJ, Sanders P, Kottkamp H ym. The role of ...»166, «Cambeiro G, Cristina M, Mañero R ym. Review Of Obe...»167, «Goudis CA, Korantzopoulos P, Ntalas IV ym. Obesity...»168.

Tahdistinhoito eteisvärinän estossa

Tahdistinhoidon ei ole voitu osoittaa ehkäisevän eteisvärinän uusiutumista «Tahdistinhoidon ei ole voitu osoittaa toimivan itsenäisesti eteisvärinän ehkäisyssä.»B.
Kun tahdistimen asennus on muiden syiden takia aiheellinen, tahdistintyypin valinnalla voidaan vaikuttaa eteisvärinän ilmaantumiseen.
- Sinussolmukkeen toimintahäiriössä kannattaa suosia eteistahdistusta ja välttää kammiotahdistusta «Jos potilaalla on todettu perinteinen tahdistinhoidon indikaatio, eteistahdistus näyttää vähentävän eteisvärinän ilmaantuvuutta verrattaessa kammiotahdistukseen.»B, «Andersen HR, Nielsen JC, Thomsen PE ym. Long-term ...»169, «Kerr CR, Connolly SJ, Abdollah H ym. Canadian Tria...»170, «Nielsen JC, Kristensen L, Andersen HR ym. A random...»171.
- Vajaatoimintatahdistinhoito parantaa vasemman kammion toimintaa ja vähentää mitraalivuotoa, millä saattaa olla suotuisa vaikutus eteisvärinään «Vajaatoimintatahdistinhoito saattaa palauttaa sinusrytmin joillakin eteisvärinästä kärsivillä potilailla.»D.
Sinusbradykardiaan taipuvaisilla potilailla tahdistinhoito helpottaa rytmihäiriölääkityksen toteuttamista ja voi siten estää eteisvärinää.
Sydämensisäiset eteisdefibrillaattorit ovat jääneet pois käytöstä «Burns JL, Sears SF, Sotile R ym. Do patients accep...»172, «Boodhoo LE, Mitchell AR, Sulke N. The clinical and...»173.

Katetriablaatio eteisvärinän estossa

Eteisvärinän katetriablaatiohoidossa keuhkolaskimoiden tyvialueella sijaitsevat rytmihäiriöpesäkkeet eristetään muusta eteiskudoksesta (keuhkolaskimoiden isolaatio).
- Tavallisimmin toimenpiteessä keuhkolaskimot eristetään pareittain tekemällä yhtenäinen ablaatiolinja radiotaajuusenergialla «Eteisvärinän katetriablaatiohoito»18 tai yksitellen ns. kryopallolla «Eteisvärinän ablaatiohoito kryopallolla»19
Katetriablaation pääaiheena on voimakasoireinen, lääkehoitoon reagoimaton kohtauksittainen tai jatkuva eteisvärinä.
- Ensivaiheen hoitona ablaatiota voidaan harkita itsenäistä kohtauksittaista eteisvärinää sairastavalle, jos hän niin haluaa «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»102, «Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P ym...»174.
Parhaiten ablaatiohoitoon sopivat potilaat, joilla
- on kohtauksittainen eteisvärinä
- ei ole todettu merkittävää rakenteellista sydänvikaa
- vasen eteinen ei ole huomattavasti laajentunut (poikkimitta alle 5 cm)
- todetaan runsaasti T-aallon päälle ajoittuvia eteislisälyöntejä ("P-on-T"-ilmiö) (kuva «Pesäkealkuiselle eteisvärinälle ominaisia T-aallon päälle osuvia (P-on-T) lisälyöntejä»20).
Eteisvärinän katetriablaatiohoito estää kohtauksittaisen ja jatkuvan eteisvärinän uusiutumista tehokkaammin kuin lääkehoito «Katetriablaatiohoito estää eteisvärinän uusiutumista tehokkaammin kuin lääkehoito.»A ja parantaa merkitsevästi potilaiden elämänlaatua. Nykyisin näyttöä on 5 vuoden seurannasta «Nielsen JC, Johannessen A, Raatikainen P ym. Long-...»175, «Raatikainen MJ, Hakalahti A, Uusimaa P ym. Radiofr...»176.
- Katetriablaatiohoito tehoaa 60–85 %:lla itsenäistä kohtauksittaista eteisvärinää sairastavista potilaista, joilla lääkehoito on osoittautunut tehottomaksi «Calkins H, Kuck KH, Cappato R ym. 2012 HRS/EHRA/EC...»1, «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»102, «Cappato R, Calkins H, Chen SA ym. Updated worldwid...»177, «Piccini JP, Lopes RD, Kong MH ym. Pulmonary vein i...»178, «Gjesdal K, Vist GE, Bugge E ym. Curative ablation ...»179, «Calkins H, Reynolds MR, Spector P ym. Treatment of...»180.
- Kohtauksittaisessa eteisvärinässä radiotaajuusenergialla tehtävän ablaation ja kryohoidon tehossa ei ole merkittävää eroa «Schmidt M, Dorwarth U, Andresen D ym. Cryoballoon ...»181, «Kuck KH, Brugada J, Fürnkranz A ym. Cryoballoon or...»182.
- Rakenteellisessa sydänviassa ja pitkään jatkuneessa eteisvärinässä sekä selvästi ylipainoisilla katetriablaation tulokset ovat edellä esitettyä huonompia «Calkins H, Kuck KH, Cappato R ym. 2012 HRS/EHRA/EC...»1, «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»102.
- Ablaatiohoidon kustannukset ovat alussa suuremmat, mutta ilmeisesti jo 3–5 vuoden kuluttua sen kokonaiskustannukset ovat pienemmät kuin lääkehoidon «Weerasooriya R, Jaïs P, Le Heuzey JY ym. Cost anal...»183, «Andrikopoulos G, Tzeis S, Maniadakis N ym. Cost-ef...»184. Etu on suurin nuorilla potilailla «Aronsson M, Walfridsson H, Janzon M ym. The cost-e...»185.
Katetriablaation vaikutuksesta potilaiden ennusteeseen tarvitaan lisätietoa.
- Yhden laajan satunnaistamattoman tutkimuksen perusteella katetriablaatio parantaa rytmihäiriölääkitykseen verrattuna elämänlaadun ohella myös potilaiden ennustetta «Pappone C, Rosanio S, Augello G ym. Mortality, mor...»186.
Eteisvärinän ablaatiohoito on monimutkainen elektrofysiologinen toimenpide, johon liittyy harvinaisten mutta vakavien komplikaatioiden vaara «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»102, «Cappato R, Calkins H, Chen SA ym. Updated worldwid...»177, «Spragg DD, Dalal D, Cheema A ym. Complications of ...»187.
- Haittavaikutuksia on vähemmän, mutta ne ovat vakavampia kuin lääkehoitoon liittyvät ongelmat «Calkins H, Reynolds MR, Spector P ym. Treatment of...»180.
- Vakavia haittavaikutuksia ovat muun muassa tamponaatio (1–2 %), keuhkolaskimon ahtautuminen (alle 1 %), tromboemboliset komplikaatiot (alle 1 %), palleahermon halvaantuminen (1–2%) ja ruokatorven puhkeaminen (alle 0,1 %).
Antikoagulaatio eteisvärinän ablaatiohoidon yhteydessä:
- Vastikään julkaistun laajan ruotsalaisen rekisteritutkimuksen mukaan aivohalvauksen vaara on ablaatiohoitoa saaneilla potilailla pienempi kuin muutoin hoidetuilla eteisvärinäpotilailla «Friberg L, Tabrizi F, Englund A. Catheter ablation...»188.
- Katetriablaatio ei kuitenkaan ole vaihtoehto antikoagulaatiohoidolle, vaan antikoagulaatiossa noudatetaan samoja periaatteita kuin muissakin potilasryhmissä.
- Toimenpiteeseen liittyvien tromboembolisten komplikaatioiden välttämiseksi myös kaikille pienen riskin potilaille suositellaan aloitettavaksi suora antikoagulantti viimeistään 3 viikkoa ennen toimenpidettä (varfariinia käyttäessä INR:n on oltava hoitotasolla vähintään 3 viikkoa). Toimenpiteen jälkeen antikoagulaatiohoitoa jatketaan vähintään 2–3 kuukautta.
- Tarkempia ohjeita antikoagulaatiohoidon toteutuksesta annetaana toimenpiteitä tekevistä sairaaloista.
Jos eteisvärinän laukaisijana toimii jokin muu rytmihäiriö (esim. eteis-kammiosolmukkeen kiertoaktivaatiotakykardia, eteis-kammiokiertoaktivaatiotakykardia, eteistakykardia tai eteislepatus), sen katetriablaatiohoito saattaa estää myös eteisvärinän «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»102, «Blomström-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM ym. ...»189.
- Eteislepatuksen katetriablaatiohoito vähentää eteisvärinää muttei poista sitä kokonaan «Nabar A, Rodriguez LM, Timmermans C ym. Effect of ...»190, «Ahvenvaara T, Uusimaa P, Huikuri HV, Raatikainen M...»191.
- WPW-oireyhtymään liittyvä nopea eteisvärinä on hengenvaarallinen. Sitä poteville pitäisi ehdottomasti tehdä oikoradan katetriablaatio «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»102, «Blomström-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM ym. ...»189.

Kirurginen hoito eteisvärinän estossa

Sydänkirurgian yhteydessä tehtävä eteisvärinän poistoon tähtäävä lisätoimenpide estää tehokkaasti eteisvärinän uusiutumista «Sydänkirurgian yhteydessä tehtävä erillinen eteisvärinän poistoon suuntautuva lisätoimenpide estää eteisvärinän uusiutumista.»A.
- Viime vuosina eteisvärinän kirurgisessa hoidossa on käytetty sokkeloleikkauksen (kuva «Tavanomainen Coxin sokkeloleikkaus (MAZE-leikkaus)»21), «Prasad SM, Maniar HS, Camillo CJ ym. The Cox maze ...»192 sijasta lähes yksinomaan radiotaajuus- tai kryotekniikoita, joiden ansiosta toimenpide on tullut nopeammaksi ja turvallisemmaksi «Cox JL. Cardiac surgery for arrhythmias. J Cardiov...»193, (kuva «Eteisvärinän kirurginen epikardiaalinen ablaatiohoito»22).
Kirurgista hoitoa voidaan harkita, jos eteisvärinäpotilas joutuu sydänleikkaukseen muusta syystä, ja valikoiduilla potilailla muiden hoitojen osoittauduttua tuloksettomiksi tai vasta-aiheisiksi.
- Rakenteellinen sydänvika ei ole este eteisvärinän kirurgiselle hoidolle – päinvastoin mitraaliläppäviassa eteisvärinän ilmaantuminen saattaa kiirehtiä leikkauspäätöstä.
Vakavat komplikaatiot ovat harvinaisia, mutta yksittäistapauksissa kirurgisen ablaation on kuvattu aiheuttaneen ruokatorven puhkeamia «McLellan CS, Abdollah H, Brennan FJ ym. Atrial fib...»194 ja sepelvaltimoahtaumia.
Kokemukset mini-invasiivisista ja tähystyksen avulla tehtävistä toimenpiteistä sekä ns. hybriditoimenpiteistä ovat lupaavia. Niitä voidaan harkita ainoana toimenpiteenä, jos katetriablaatiohoito eivät ole tuottanut tulosta ja oireet ovat edelleen vaikeita tai on syytä pidättäytyä transseptaalisesta katetrihoidosta esimerkiksi eteisväliseinän sulkulaitteen takia «Boersma LV, Castella M, van Boven W ym. Atrial fib...»195, «Castellá M, Pereda D, Mestres CA ym. Thoracoscopic...»196.

Kammiovasteen hidastaminen pysyvässä eteisvärinässä (sykkeenhallinta)

Jos päädytään pysyvään eteisvärinään ja sykkeenhallintaan, potilaalle on hyvä kertoa hoitomyöntyvyyden parantamiseksi, että
- ennuste on lieväoireisilla potilailla (EHRA 1–2) sykkeenhallinnan aikana yhtä hyvä kuin lääkkeellisen rytminhallinnan aikana «Sykkeenhallinta on eteisvärinässä parempi vaihtoehto kuin rytminhallinta aivohalvauksien ja kokonaiskuolleisuuden suhteen, mutta hoidot ovat samanarvoisia kuolleisuuden ja potilaiden elämänlaadun suhteen.»A
- elimistö yleensä tottuu pysyvään eteisvärinään syketaajuuden optimoinnin myötä ("taloudellinen flimmeri") «Levy T, Walker S, Mason M ym. Importance of rate c...»197, «Van Gelder IC, Van Veldhuisen DJ, Crijns HJ ym. RA...»198.
Pysyvän eteisvärinän aikana kammiotaajuus säädetään yksilöllisesti (kuva «Sykkeenhallinta pysyvässä eteisvärinässä»5).
- Tavoitteena on, että potilas on oireeton ja kammiovaste on levossa alle 110/min.
- Oireiset potilaat hyötyvät tiukemmasta sykkeenhallinnasta, jossa tavoitteellinen kammiovaste on levossa 60–80/min ja kevyessä rasituksessa, kuten kävellessä, 90–115/min.
Sykkeenhallinnan toteutuminen täytyy tarvittaessa varmistaa EKG:n pitkäaikaisrekisteröinnillä, kliinisellä rasituskokeella tai molemmilla.
- Jatkuvasti liian nopea kammiovaste (keskimääräinen syketaajuus yli 110/min) voi johtaa sydämen vajaatoimintaan (ns. takykardiamyopatia) «Shinbane JS, Wood MA, Jensen DN ym. Tachycardia-in...»49.

Lääkehoito

Kammiovasteen hidastamiseen käytettävä lääkitys (taulukko «Pysyvän eteisvärinän kammiotaajuuden optimoinnissa yleisimmin käytettäviä lääkkeitä...»12) valitaan yksilöllisesti ja annos säädetään edellä esitettyjen tavoitteiden mukaisesti.
Beetasalpaajat ovat tehokkaita ja turvallisia eteisvärinän sykkeenhallinnassa «Beetasalpaajat ovat turvallisia ja tehokkaita pysyvän eteisvärinän kammiovasteen hidastamisessa.»A, «Olshansky B, Rosenfeld LE, Warner AL ym. The Atria...»199.
- Hoidossa kannattaa suosia valmisteita (bisoprololi, karvediloli ja metoprololi), joiden teho ja turvallisuus muissa sydänsairauksissa on dokumentoitu hyvin «Grönefeld GC, Hohnloser SH. Beta-blocker therapy i...»74, vaikka erot eri valmisteiden välillä lienevät pieniä.
- Beetasalpaajat (pindololi ja asebutololi), joilla on sisäinen sympatomimeettinen vaikutus (ISA), hidastavat leposykettä vähemmän kuin muut beetasalpaajat. Potilaat, joiden kammiovaste on levossa hidas mutta rasituksen aikana liian nopea, sietävät niitä usein paremmin «Grönefeld GC, Hohnloser SH. Beta-blocker therapy i...»74, «Leclercq JF, Rosengarten MD, Kural S ym. Effects o...»200.
Kalsiuminestäjät (verapamiili ja diltiatseemi) hidastavat pysyvässä eteisvärinässä tehokkaasti kammiovastetta «Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D ym. 2016 ESC Guid...»2.
- Ne sopivat erityisesti paljon liikkuville, jotka potevat itsenäistä eteisvärinää.
Digoksiini hidastaa kammiovastetta levossa tehokkaammin kuin lumelääke, mutta sen teho on huonompi kuin beetasalpaajien ja kalsiuminestäjien eikä se hidasta sykettä fyysisen tai psyykkisen rasituksen aikana «Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D ym. 2016 ESC Guid...»2.
- Se sopii lähinnä vähän liikkuville potilaille ja sydämen vajaatoimintaa sairastaville.
- Annosta määritettäessä voidaan käyttää apuna pitoisuusmääritystä.
- Digoksiinin vaikutus eteisvärinäpotilaiden ennusteeseen on kiistanalainen «Al-Khateeb M, Qureshi WT, Odeh R ym. The impact of...»201, «Wang ZQ, Zhang R, Chen MT ym. Digoxin Is Associate...»202, «Chao TF, Liu CJ, Tuan TC ym. Rate-control treatmen...»203, «Gheorghiade M, Fonarow GC, van Veldhuisen DJ ym. L...»204.
Amiodaroni hidastaa eteisvärinän kammiovastetta, mutta sen pitkäaikaista käyttöä pitää välttää sydämenulkoisten haittavaikutusten takia «Raatikainen MJ, Huikuri HV. Amioidaroni rytmihäiri...»76, «Raatikainen MJ. Rytmihäiriölääkkeiden kliininen kä...»118.
- Yleensä amiodaronin käyttö pitää lopettaa, jos potilas jää pysyvään eteisvärinään, ellei sille ole muuta aihetta kuten kammiotakykardia.
- Sitä voidaan kuitenkin käyttää siltahoitona eteis-kammiosolmukkeen ablaatiota odotettaessa.
Jos beetasalpaaja tai kalsiuminestäjä ei yksinään riitä hidastamaan kammiovastetta optimaaliseksi, voidaan käyttää yhdistelmälääkitystä tai tehdä eteis-kammiosolmukkeen ablaatio ja asentaa pysyvä tahdistin (kuva «Sykkeenhallinta pysyvässä eteisvärinässä»5), «Eteis-kammiojohtumisen katkaisu ja pysyvä tahdistinhoito vähentänee vaikeaoireisen eteisvärinäpotilaan oireisuutta mutta ei kuolleisuutta.»B.
- Käyttökelpoisimpia yhdistelmiä ovat beetasalpaaja ja digoksiini sekä kalsiuminestäjä ja digoksiini.
- Ongelmallisimmissa tapauksissa voidaan käyttää myös beetasalpaajan ja kalsiuminestäjän (ja digoksiinin) yhdistelmää tai amiodaronia.
Dronedaroni on vasta-aiheinen pysyvässä eteisvärinässä, vaikka se hidastaa tehokkaasti kammiovastetta «Davy JM, Herold M, Hoglund C ym. Dronedarone for t...»205, «Singh BN, Connolly SJ, Crijns HJ ym. Dronedarone f...»206.
- Se lisää kuolleisuutta, aivohalvauksen ja sydän tapahtumien vaaraa sekä sairaalahoidon tarvetta potilailla, joilla on pysyvä eteisvärinä ja muita vaaratekijöitä «Connolly SJ, Camm AJ, Halperin JL ym. Dronedarone ...»149.

`Taulukko 12.` Pysyvän eteisvärinän kammiotaajuuden optimoinnissa yleisimmin käytettäviä lääkkeitä
Lääke	Suositeltava ylläpitoannos/vrk	Näytön aste
Beetasalpaajat		«Beetasalpaajat ovat turvallisia ja tehokkaita pysyvän eteisvärinän kammiovasteen hidastamisessa.»`A`
Atenololi	50–100 mg x 1
Bisoprololi	5–10 mg x 1 (enintään 20 mg)
Karvediloli	25–50 mg x 1
Metoprololi	95–190 mg x 1
Kalsiuminestäjät		«Kalsiuminestäjät eivät ilmeisesti palauta sinusrytmiä akuutissa eteisvärinässä.»`B`
Diltiatseemi	180–360 mg (voidaan tarvittaessa jakaa kahteen annokseen)
Verapamiili	120–480 mg (voidaan tarvittaessa jakaa kahteen annokseen)
Muut
Amiodaroni	100–200 mg x 1
Digoksiini	0,0625–0,375 mg x 1

Eteis-kammiosolmukkeen katetriablaatio

Eteis-kammiosolmukkeen ablaatio parantaa elämänlaatua ja vähentää sairaalahoidon tarvetta muttei vaikuta kuolleisuuteen «Eteis-kammiojohtumisen katkaisu ja pysyvä tahdistinhoito vähentänee vaikeaoireisen eteisvärinäpotilaan oireisuutta mutta ei kuolleisuutta.»B.
Toimenpiteessä potilaalle aiheutetaan katetriablaatiolla täydellinen eteis-kammiokatkos ja asennetaan pysyvä sydämentahdistin «Aliot E ym. Catheter ablation or modulation of the...»207.
- Eteis-kammiosolmukkeen ablaatio ei poista eteisvärinää eikä antikoagulaatiohoidon tarvetta.
- Ablaation jälkeen sydäntä on tahdistettava 1–3 kuukauden ajan tavallista nopeammin (noin 80–90/min), jotta vältytään proarytmialta «Nowinski K, Gadler F, Jensen-Urstad M ym. Transien...»208.
Toimenpide on aiheellinen, jos
- leposyke on maksimaalisesta lääkityksestä huolimatta yli 110/min eikä rytminhallinta ole mahdollista, vaikka potilas olisi vähäoireinen
- potilas saa nopeasta sykkeestä vaikeita oireita (palpitaatio, pyörtyminen tms.)
- sykettä hidastava lääkitys aiheuttaa vaikeita haittavaikutuksia
- potilaalla on todettu takykardiamyopatia
- kammiovaste on niin nopea, että biventrikulaarisen vajaatoimintatahdistuksen osuus jää alle 90 %:iin ajasta.
Pysyvässä eteisvärinässä käytetään kammiotahdistusta (VVIR) ja kohtauksittaisessa tai jatkuvassa eteisvärinässä fysiologista tahdistusta (DDIR).
- Jos vasemman kammion toiminta on heikentynyt, suositellaan biventrikulaarista vajaatoimintatahdistinta «Jos vasemman kammion toiminta on alentunut, olisi suositeltavaa asentaa biventrikulaarinen tahdistin eteis-kammiosolmukkeen katkaisun yhteydessä.»C.
Osalla potilaista sykettä hidastavan lääkityksen annosta voidaan tahdistimen asennuksen jälkeen suurentaa niin, ettei eteis-kammiosolmukkeen katkaisua tarvita.

Antikoagulaatiohoito

Eteisvärinäpotilaan ennusteen kannalta tärkeintä on oikein toteutettu antikoagulaatiohoito.
- Sydänperäisen embolisaation ja aivohalvauksen vaara ja hoitosuositus ovat samat oireettomassa ja oireisessa eteisvärinässä «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»102.
- Kohtauksittaisessa eteisvärinässä hoitosuositus on sama kuin jatkuvassa ja pysyvässä eteisvärinässä, vaikka aivohalvauksen vaara on ilmeisesti hieman pienempi «Steinberg BA, Hellkamp AS, Lokhnygina Y ym. Higher...»44, «Vanassche T, Lauw MN, Eikelboom JW ym. Risk of isc...»45.
- Eteislepatuksessa hoitosuositus on sama kuin eteisvärinässä, vaikka tukosvaara on ilmeisesti hiukan pienempi kuin eteisvärinässä «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»102, «Wood KA, Eisenberg SJ, Kalman JM ym. Risk of throm...»209.
Antikoagulaatiohoidon tarve arvioidaan modifioidun CHA₂DS₂VASc-pisteytyksen (taulukko «Tromboembolisten komplikaatioiden vaaran arviointi modifioidun CHA2DS2VASc-pisteytyksen avulla. ...»2) avulla aina, kun potilaalla todetaan eteisvärinä «Antitromboottisen hoidon valinta eteisvärinässä»3, (linkki Terveysportin CHA₂DS₂VASc-laskuriin «CHA2DS2VASc-pisteytys ja HAS-BLED-vuotoriski»1).
- Suuren riskin potilaille (CHA₂DS₂VASc ≥ 2) antikoagulaatiohoito on yleensä aiheellinen, vaikka vuotoriski olisi suurentunut.
- Keskisuuren riskin potilailla (CHA₂DS₂VASc = 1) päätös antikoagulaatiohoidosta tehdään yksilöllisesti niin, että huomioidaan
  - riskitekijöiden hoidon tulokset (esim. kohonneen verenpaineen merkitys on vähäinen, jos se on hyvässä hoitotasapainossa)
  - pienemmät tukoksen vaaratekijät (esim. tupakointi, dyslipidemia ja munuaisten vajaatoiminta) lisäävät tukosvaaraa
  - vuotovaara (antikoagulaatiohoidosta on syytä luopua, jos vuotovaara on suurentunut).
- Pienen riskin potilaille (CHA₂DS₂VASc = 0) ei anneta antikoagulaatiohoitoa, koska sen hyöty on heillä vähäisempi kuin haitat.
- Riskipisteet näyttävät ennustavan aivohalvauksen vaaraa myös sinusrytmissä olevilla, mutta heillä antikoagulaatiohoidon tehosta ei ole näyttöä «Ilmeisesti riski-indeksit CHADS2 ja CHA2DS2-VASc ennustavat aivohalvauksen vaaraa myös sinusrytmissä.»B.
Antikoagulaatiohoidon aikana vuotovaaraa lisäävät muun muassa
- > 65 vuoden ikä
- kohonnut verenpaine (systolinen verenpaine > 160 mmHg)
- aiemmin todettu verenvuoto
- verenvuodolle altistavat sairaudet ja tilat (esim. syöpä, anemia, trombosytopenia, trombosyyttien toimintahäiriö)
- muut veren hyytymistä estävät lääkkeet (esim. ASA, tulehduskipulääkkeet) ja kalaöljyvalmisteet
- runsas alkoholin käyttö
- huono hoitomyönteisyys (INR-arvojen vaihtelu tai epäsäännöllinen suoran antikoagulantin käyttö)
- liitännäissairaudet ja kliiniset ominaisuudet, kuten maksan tai munuaisten toimintahäiriö.
Kliinisessä työssä verenvuotovaara voidaan arvioida HAS-BLED-pisteytyksen avulla (taulukko «Vuotovaaran arviointi HAS-BLED-pisteytyksen avulla. ...»13), «Verenvuodon vaaraa varfariinihoidon aikana lisäävät erityisesti korkea ikä, verenhyytymiseen vaikuttavat lääkkeet, INR > 4 ja lukuisat potilaan lisäsairaudet ja kliiniset ominaisuudet.»A, «Vakavien vuotokomplikaatioiden ennustaminen HAS-BLED -indeksin avulla»4, (linkki Terveysportin HAS-BLED-laskuriin «CHA2DS2VASc-pisteytys ja HAS-BLED-vuotoriski»1).
- Antikoagulaatiohoidon aiheellisuus on arvioitava erityisen huolellisesti, jos HAS-BLED > CHA₂DS₂VASc.
- Kallonsisäisiä vuotoja ilmaantuu suoria antikoagulantteja käytettäessä harvemmin kuin varfariinihoidossa, jossa ne liittyvät etenkin aikaisempaan aivohalvaukseen, korkeaan ikään, ASAn käyttöön sekä muuhun kuin valkoiseen rotuun kuulumiseen «Kallonsisäisiä vuotoja ilmeisesti ilmaantuu NOAC-hoitojen aikana harvemmin kuin varfariinihoidossa, jossa ne liittyvät aikaisempaan aivohalvaukseen, muuhun kuin valkoiseen rotuun kuulumiseen ja ASAn käyttöön sekä korkeaan ikään.»B.
- Kaikki hoidettavissa olevat riskitekijät pyritään korjaamaan.
Kaatuilun merkitys on arvioitava yksilöllisesti. Yleensä se ei ole este antikoagulaatiohoidolle «Cairns JA. Stroke prevention in atrial fibrillatio...»210.

`Taulukko 13.` Vuotovaaran arviointi HAS-BLED-pisteytyksen avulla.
Jokainen kohta on yhden pisteen arvoinen. Punaisella merkittyihin vaaratekijöihin ei voida vaikuttaa, mutta muihin tekijöihin liittyvää vaaraa voidaan useimmissa tapauksissa pienentää niiden hyvällä hoidolla. Vuotovaara on suurentunut, jos pisteiden summa on vähintään 3.

Toimenpiteet ennen antikoagulaatiohoidon aloittamista

Ennen suoran antikoagulantin tai varfariinin käytön aloittamista on
- varmistettava, ettei potilaalla ole antikoagulaatiohoidon tai spesifisen lääkkeen vasta-aiheita
- tutkittava, onko vuotovaara suurentunut, ja korjattava kaikki ne vuotovaaraa lisäävät tekijät, joihin voidaan vaikuttaa. Jos vakavan verenvuodon vaara on tästä huolimatta suurempi kuin eteisvärinän aiheuttama tukosvaara, antikoagulaatiohoitoa ei pidä aloittaa.
- selvitettävä, onko käytössä tukos- tai vuotavaaraa lisääviä lääkkeitä (yhteisvaikutukset)
- tarkistettava verenpaine sekä munuaisten ja maksan toiminta
- varmistettava hoitomyönteisyys.
Suositeltavia laboratoriotutkimuksia ovat perusverenkuva (Hb, trombosyytit), Krea (eGFR), ALAT ja P-TT (INR).

Suorat antikoagulantit

Suorista antikoagulanteista kliinisessä käytössä nykyisin ovat suora trombiininestäjä dabigatraani ja tekijän Xa estäjät apiksabaani, edoksabaani ja rivaroksabaani (taulukko «Suorien antikoagulanttien ominaisuuksia ja annosteluohjeita...»14).
- Kooste suorien antikoagulanttien eduista ja haitoista varfariiniin verrattuna esitetään taulukossa «Suorien antikoagulanttien edut ja haitat varfariiniin verrattuna...»15.
- Nykyisin vain dabigatraanille on olemassa kliinisessä käytössä oleva vasta-aine (idarusitsumabi) «Pollack CV Jr, Reilly PA, Eikelboom J ym. Idaruciz...»211.
- Suorat antikoagulantit ovat vasta-aiheisia mitraalistenoosissa ja potilailla, joilla on mekaaninen tekoläppä.
- Jos potilaalla on biologinen tekoläppä, joka ei vaadi varfariinihoitoa, suoria antikoagulantteja voidaan käyttää samoin kuin muillakin eteisvärinäpotilailla.
Vakaassa sepelvaltimotaudissa pelkkä suora antikoagulantti riittää estämään sekä eteisvärinään että valtimotautiin liittyviä tapahtumia.
- ASAn tai ADP-reseptorin P2Y₁₂ salpaajien yhteiskäyttö suorien antikoagulanttien kanssa lisää verenvuotovaaraa muttei paranna antitromboottista tehoa vakaassa sepelvaltimotaudissa.
- Sen sijaan sepelvaltimoiden pallolaajennuksen jälkeen suoran antikoagulantin ja antitromboottien väliaikainen yhteiskäyttö on aiheellista.
Suoria antikoagulantteja käytettäessä rutiinimainen verenhyytymistä mittaavien kokeiden seuranta ei ole tarpeen mutta verenkuvaa ja munuaisten toimintaa (eGFR) on seurattava säännöllisesti «Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M ym. European He...»103.
- Suorien antikoagulanttien kliinisessä käytössä huomioitavia seikkoja on käsitelty yksityiskohtaisesti EHRA:n julkaisemassa ohjeessa «Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M ym. European He...»103, jonka tiivistelmä on julkaistu myös suomeksi (www «https://www.fincardio.fi/site/assets/files/1381/keymessages_ehra_noac_finland_bd.pdf»1), ja ESC:n hoitosuosituksessa «Camm AJ, Lip GY, De Caterina R ym. 2012 focused up...»62.
- Erityistilanteissa (esim. vuoto tai tukos hoidon aikana) kannattaa herkästi konsultoida hyytymisasiantuntijaa tai kardiologia.

`Taulukko 14.` Suorien antikoagulanttien ominaisuuksia ja annosteluohjeita
	Dabigatraani	Apiksabaani	Edoksabaani	Rivaroksabaani
* Lähes 100 % ruoan kera ** Kliininen merkitys vähäinen
Vaikutusmekanismi	Suora trombiinin (tekijä II) estäjä	Suora tekijän Xa estäjä	Suora tekijän Xa estäjä	Suora tekijän Xa estäjä
Biologinen hyötyosuus	3–7 %	50 %	62 %	66 %*
Ruoan vaikutus imeytymiseen	Ei vaikutusta	Ei vaikutusta	6–22 % enemmän ruoan kera	39 % enemmän ruoan kera
Huippupitoisuus (tuntia)	2	1–4	1–2	2–4
Eliminaatio	80 % munuaisten ja 20 % muuta kautta	27 % munuaisten ja 73 % muuta kautta	50 % munuaisten ja 50% muuta kautta	35% munuaisten ja 65 % muuta kautta
Puoliintumisaika (tuntia)	12–17	9–14	10–14	5–13
Normaali annos eteisvärinässä	150 mg x 2 Potilaan ikä ja paino huomioitava annostelussa	5 mg x 2 Potilaan ikä ja paino huomioitava annostelussa	60 mg x 1 Potilaan paino huomioitava annostelussa	20 mg x1 Otettava ruoan kanssa
Annostelu munuaisten vajaatoiminnassa
eGFR > 50 ml/min	150 mg x 2	5 mg x 2	60 mg x 1	20 mg x 1
eGFR 30–49 ml/min	110 mg x 2	5 mg x 2	30 mg x 1	15 mg x 1
eGFR 15–29 ml/min	Vasta-aiheinen	2,5 mg x 2	30 mg x 1	Vältä käyttöä
eGFR < 15 ml/min	Vasta-aiheinen	Vasta-aiheinen	Vasta-aiheinen	Vasta-aiheinen
Yhteisvaikutukset
P-glykoproteiini	Kyllä	Kyllä	Kyllä	Kyllä
CYP3A4	Ei	Kyllä (kohtalainen)	Kyllä (vähäinen)	Kyllä (kohtalainen)
Erityispiirteitä	Vaikutus kumottavissa idarusitsumabilla Aiheuttaa dyspepsiaa 5–10 %:lle Happosalpaajat heikentävät imeytymistä 12–30 %** Säilytettävä foliopakkauksessa	Ei spesifistä vasta-ainetta	Ei spesifistä vasta-ainetta Teho heikkenee, jos eGFR > 95 ml/min	Ei spesifistä vasta-ainetta

`Taulukko 15.` Suorien antikoagulanttien edut ja haitat varfariiniin verrattuna
Edut
Vähemmän kallonsisäisiä vuotoja
Vakioannostelu ja ennustettavampi annosvaikutus
K-vitamiinin saannin vaihtelu (ravinto) ei muuta vaikutusta
Vähemmän lääkeinteraktioita
Ei rutiinimaisen lääkevaikutuksen monitoroinnin tarvetta (helpompi ja mukavampi toteuttaa)
Merkittävät haitat
Vasta-aiheisia mitraaliläpän ahtaumassa ja potilailla, joilla on mekaaninen tekoläppä
Vasta-aiheisia vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa (annoksen pienentäminen lievemmissä tapauksissa)
Muita huomioitavia seikkoja
Monitorointimenetelmien huonompi saatavuus (lääkevaikutuksen ja hoitomyönteisyyden seuranta on vaativampaa silloin kun siihen on tarvetta)
Potilaan ikä ja paino vaikuttavat joidenkin valmisteiden annosteluun
Muut haittavaikutukset kuin vuodot tavallisempia (esim. dyspepsia)
Spesifinen vasta-aine saatavana ainoastaan dabigatraanille
Hinta
Lyhyempi käyttökokemus

Dabigatraani

Dabigatraani on kaksi kertaa vuorokaudessa otettava suora trombiininestäjä, joka estää aivohalvauksia vähintään yhtä hyvin kuin varfariini «Suora trombiinin estäjä dabigatraani estää aivohalvauksia yhtä hyvin kuin varfariini.»B.
- Vuorokausiannos 150 mg x 2 estää aivohalvauksia merkitsevästi paremmin (NNT 182) ja aiheuttaa vähemmän kallonsisäisiä verenvuotoja kuin varfariini «Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S ym. Dabigatran ...»212.
- Annos 110 mg x 2 estää aivohalvauksia yhtä tehokkaasti kuin varfariini (NNT 718) ja aiheuttaa vähemmän verenvuotoja «Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S ym. Dabigatran ...»212.
Dabigatraanin suositeltava vuorokausiannos eteisvärinän aiheuttamien tukosten estossa on 150 mg x 2.
Annoksen pienentämistä (110 mg x 2) suositellaan seuraavissa tapauksissa:
- Potilas on yli 80-vuotias.
- Potilas käyttää verapamiilia.
- HAS-BLED-pisteitä on ≥ 3.
- Kreatiniinipuhdistuma (eGFR) on 30–50 ml/min.
Dabigatraanin tärkeimmät vasta-aiheet ovat
- yliherkkyys
- mekaaninen tekoläppä
- mitraalistenoosi
- eGFR < 30 ml/min
- ALAT > 2 x normaalin yläraja
- voimakkaiden P-glykoproteiinin estäjien (systeemisesti käytetty ketokonatsoli, siklosporiini, itrakonatsoli tai takrolimuusi) ja dronedaronin yhtäaikainen käyttö.
Hätätilanteissa (esim. vaikea verenvuoto, kiireellinen leikkaus) dabigatraanin vaikutus on kumottavissa nopeasti ja tehokkaasti spesifisellä vasta-aineella (idarusitsumabi) «Pollack CV Jr, Reilly PA, Eikelboom J ym. Idaruciz...»211.

Apiksabaani

Apiksabaani on kaksi kertaa vuorokaudessa otettava tekijä Xa estäjä, joka estää aivohalvauksia tehokkaammin ja aiheuttaa vähemmän kallonsisäisiä vuotoja kuin varfariini «Suora tekijä Xa:n estäjä apiksabaani estänee aivohalvauksia vähintään yhtä hyvin kuin varfariini.»B, «Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ ym. Apixaban...»213.
Apiksabaanin suositeltava vuorokausiannos eteisvärinän aiheuttamisen tukosten estossa on 5 mg x 2.
Annoksen pienentämistä (2,5 mg x 2) suositellaan, jos vähintään kaksi seuraavista ominaisuuksista täyttyy:
- Potilas on ≥ 80-vuotias.
- Potilas painaa ≤ 60 kg.
- Seerumin kreatiniinipitoisuus on ≥ 130 mikromol/l.
Apiksabaanin tärkeimmät vasta-aiheet ovat
- yliherkkyys
- mekaaninen tekoläppä
- mitraalistenoosi
- vaikea maksasairaus
- voimakkaiden CYP3A4:n ja P-glykoproteiinin estäjien (esim. atsoliryhmän sienilääkkeet) yhteiskäyttö.
Vasta-aine on kehitteillä muttei vielä kliinisessä käytössä.

Edoksabaani

Edoksabaani on kerran päivässä otettava tekijä X:n estäjä, joka estää aivohalvauksia vähintään yhtä hyvin kuin varfariini «Suora tekijä Xa -estäjä edoksabaani estänee aivohalvauksia vähintään yhtä hyvin kuin varfariini.»B, «Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E ym. Edoxaban ve...»214.
Suositeltava annos eteisvärinän aiheuttamien tukosten estossa on 60 mg x 1.
- Lääkkeen teho heikkenee, jos munuaisten toiminta on poikkeuksellisen hyvä «Bohula EA, Giugliano RP, Ruff CT ym. Impact of Ren...»215.
Annosta on pienennettävä (30 mg x 1), jos
- eGFR on 15–49 ml/min (GFR-laskuri «GFR-laskuri»2) tai
- paino on alle 60 kg.
Edoksabaanin tärkeimmät vasta-aiheet ovat
- yliherkkyys
- mekaaninen tekoläppä
- mitraalistenoosi
- eGFR < 15 ml/min
- voimakkaiden CYP3A4:n ja P-glykoproteiinin estäjien yhteiskäyttö (esim. atsoliryhmän sienilääkkeet).
Vasta-aine on kehitteillä, mutta ei vielä kliinisessä käytössä.

Rivaroksabaani

Rivaroksabaani on kerran vuorokaudessa otettava tekijän Xa estäjä, joka estää aivohalvauksia yhtä hyvin ja aiheuttaa vähemmän kallonsisäisiä vuotoja kuin varfariini «Suora hyytymistekijä Xa:n estäjä rivaroksabaani estää aivohalvauksia yhtä hyvin kuin varfariini.»B, «Patel MR, Mahaffey KW, Garg J ym. Rivaroxaban vers...»216.
Rivaroksabaanin suositeltava vuorokausiannos eteisvärinän aiheuttamien tukosten estohoidossa on 20 mg x 1 potilaan iästä ja painosta riippumatta.
Annoksen pienentämistä (15 mg x 1) suositellaan, jos eGFR = 30–49 ml/min.
Rivaroksabaanin tärkeimmät vasta-aiheet ovat
- yliherkkyys
- mekaaninen tekoläppä
- mitraalistenoosi
- eGFR < 15 ml/min
- vaikea maksasairaus
- voimakkaiden CYP3A4:n ja P-glykoproteiinin estäjien yhteiskäyttö.
Vasta-aine on kehitteillä muttei vielä kliinisessä käytössä.

Varfariini

Varfariini estää aivohalvauksia merkitsevästi paremmin kuin lumelääke «Oraalinen antikoagulaatiohoito estää hyvin aivohalvauksien ilmaantumista eteisvärinäpotilailla primaaripreventiossa (vaaran väheneminen 59 %) ja sekundaaripreventiossa (68 %, yhdistettynä 62 %) (95 % luottamusvälit 48–72 %) lumeeseen verrattuna.»A ja ASA «Varfariini estää aivohalvauksia merkittävästi paremmin kuin ASA.»A.
- Yhden aivohalvaustapauksen estämiseksi on riskin suuruuden mukaan hoidettava varfariinilla vuoden ajan 15–238 potilasta (kuva «Antitromboottisen hoidon valinta eteisvärinässä»3). Ks. lisätietoaineisto «Antikoagulaatiohoidon hyöty suhteessa aivoinfarktin riskin suuruuteen»5.
Varfariinin annos on yksilöllinen, ja se säädetään INR-mittausten perusteella
- Aivohalvauksen eston ja verenvuotokomplikaatioiden kannalta INR 2–3 on ihanteellinen hoitotaso «Varfariinihoito estää tehokkaasti aivohalvauksia, kun hoitotasapaino on hyvä. TTR on tällöin yli 70 %.»A, (kuva «INR-arvon vaikutus»23).
- Pitkäaikaishoidossa INR määritetään yleensä kerran kuukaudessa ja mittauksia tihennetään, jos arvot heittelevät tai potilaan muu lääkitys tai tila muuttuu.
- Lisätietoa varfariinihoidon toteutuksesta on lisätietoaineistossa «Varfariinin annosteluohje»6 ja internetissä (www «https://www.thl.fi/documents/10531/125056/Muu%202011%20283.pdf»2), ja lisätietoa antikoagulaatiohoidon toteutuksesta erityistilanteissa on ESC:n hoitosuosituksessa «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»102.
Varfariinihoidon tasapainoa kuvaava TTR ("time in therapeutic range") -arvo ilmaisee ajan (%), jona lääkitys on ollut hoitotasolla (INR=2–3). TTR-laskuri on osoitteessa «http://www.terveyskirjasto.fi/xmedia/pgr/200.054.html»3.
- Tuoreen kotimaisen tutkimuksen mukaan varfariinihoidon teho ja turvallisuus ovat parhaat, kun TTR on yli 80 % «Lehto M, Niiranen J, Korhonen P ym. Quality of war...»217.
- Poikkeuksellisen suuret tai pienet yksittäiset INR-arvot altistavat tukos- ja vuotokomplikaatioille TTR:stä riippumatta «Varfariinihoito estää tehokkaasti aivohalvauksia, kun hoitotasapaino on hyvä. TTR on tällöin yli 70 %.»A, «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»102, «Nilsson GH, Björholt I, Krakau I. Anticoagulant tr...»218.
Sepelvaltimotaudissa pelkkä varfariinihoito riittää yleensä estämään sekä eteisvärinään että valtimotautiin liittyviä tapahtumia «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»102.
- ASAn tai ADP-reseptorin P2Y₁₂ salpaajien käyttö yhdessä varfariinin kanssa lisää verenvuotovaaraa muttei paranna antitromboottista tehoa vakaassa sepelvaltimotaudissa.
- Poikkeuksia ovat potilaat, joilla on mekaaninen mitraalitekoläppä (pysyvä yhteiskäyttö) tai sepelvaltimoiden pallolaajennuksen jälkitila (väliaikainen yhteiskäyttö).

Asetyylisalisyylihappo (ASA)

ASAa ei suositella eteisvärinään liittyvien tromboembolisten komplikaatioiden estoon, koska
- suuren ja keskisuuren riskin potilailla sen teho eteisvärinään liittyvien tukosten estossa on merkitsevästi huonompi kuin varfariinin «Varfariini estää aivohalvauksia merkittävästi paremmin kuin ASA.»A ja suorien antikoagulanttien «Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C ym. Apixaban in...»219
- pienen riskin potilailla ASAn hyöty on vähäisempi kuin sen haitat «ASA estää aivohalvauksia eteisvärinäpotilailla noin 20% lumelääkkeeseen verrattuna.»A.
ASAn käyttö suositellaan yleensä lopetettavaksi, kun aloitetaan suora antikoagulantti tai varfariini.
- Yhteiskäyttö lisää verenvuotovaaraa muttei paranna antitromboottista tehoa.
- Poikkeuksina ovat potilaat, joilla on mekaaninen mitraalitekoläppä (pysyvästi varfariini ja ASA) tai sepelvaltimoiden pallolaajennuksen jälkitila (väliaikainen yhteiskäyttö).

ADP-reseptorin P2Y₁₂ salpaajat

ADP-reseptorin P2Y₁₂ salpaajia (klopidogreeli, prasugreeli, tikagreloli, tiklodipiini) ei yksinään ole tutkittu eteisvärinään liittyvän aivohalvauksen estossa, joten niitä ei pidä käyttää eteisvärinään liittyvän aivohalvauksen estoon.
Klopidogreelin ja ASAn yhdistelmä estää aivohalvauksia paremmin kuin pelkkä ASA, mutta se lisää verenvuotokomplikaatioita «Klopidogreeli-ASA -yhdistelmähoidon aivohalvauksia estävä teho on parempi kuin pelkän ASA-hoidon, mutta kliinistä hyötyä ei ole yhdistelmän aiheuttamien verenvuotojen vuoksi.»B ja sen teho on merkitsevästi huonompi kuin varfariinin «Klopidogreeli-ASA -yhdistelmähoidon aivohalvauksia estävä teho on parempi kuin pelkän ASA-hoidon, mutta kliinistä hyötyä ei ole yhdistelmän aiheuttamien verenvuotojen vuoksi.»B.
Väliaikainen yhteiskäyttö suorien antikoagulanttien tai varfariinin kanssa voi olla aiheellista sepelvaltimoiden pallolaajennuksen yhteydessä.

Oraalisen antikoagulantin valinta

Valinta suorien antikoagulanttien ja varfariinin välillä tehdään yksilöllisesti niin, että huomioidaan lääkkeiden edut ja haitat (taulukko «Suorien antikoagulanttien edut ja haitat varfariiniin verrattuna...»15), potilaan toiveet ja alla mainittavat seikat.
Suorat antikoagulantit ovat vähintään yhtä tehokkaita ja turvallisempia kuin varfariini eteisvärinään liittyvien aivohalvausten estossa «Uudet antikoagulatit ovat tehokkaampia ja turvallisempia kuin varfariini eteisvärinään liittyvien aivohalvauksien estossa, mutta ero on kliinisesti pieni.»A.
- Paremman hoitomyönteisyyden, turvallisuuden ja mukavuushyödyn takia suora antikoagulantti on hyvä valinta uusille eteisvärinäpotilaille «Zalesak M, Siu K, Francis K ym. Higher persistence...»220, «Gorst-Rasmussen A, Skjøth F, Larsen TB ym. Dabigat...»221.
- Suorat antikoagulantit aiheuttavat vähemmän kallonsisäisiä vuotoja kuin varfariini «Uudet antikoagulatit ovat tehokkaampia ja turvallisempia kuin varfariini eteisvärinään liittyvien aivohalvauksien estossa, mutta ero on kliinisesti pieni.»A, minkä takia ne ovat turvallisempi vaihtoehto potilaille, joilla kallonsisäisen verenvuodon vaara on suurentunut.
- Iäkkäillä ja monisairailla INR-seurantaan liittyvät säännölliset terveydenhuollon kontaktit voivat olla hyödyllisiä.
Pitkäaikaishoidossa hyvin toteutettua varfariinihoitoa voidaan jatkaa, mutta pikainen vaihto suoraan antikoagulanttiin on aiheellinen, jos
- varfariinia ei voida jatkaa allergian tai muun haitan takia
- INR-seuranta ei onnistu.
Jos TTR on < 80 %, selvitetään huonon tasapainon syy ja arvioidaan, voidaanko tilanne korjata varfariinihoitoa tehostamalla tai vaihtamalla suoraan antikoagulanttiin.
Lyhytaikaisessa hoidossa (mm. kardioversion tai ablaatiohoidon yhteydessä) suora antikoagulantti on ensisijainen valinta, koska varfariinin hoitotasapainon ja antikoagulaatiotehon saavuttaminen on hidasta.
Suoria antikoagulantteja ei ole vertailtu keskenään, eikä valintaan niiden välillä voida tässä vaiheessa ottaa kantaa.

Eteiskorvakkeen sulku

Perkutaanisella sydämen sisältä katetriteitse asennettavalla sulkulaitteella tehtävä vasemman eteiskorvakkeen sulku ilmeisesti estää tromboembolisia aivotapahtumia yhtä tehokkaasti kuin varfariinihoito «Vasemman eteiskorvakkeen sulku perkutaanisella sydämen sisältä katetriteitse asennettavalla sulkulaitteella estää tromboembolisia aivotapahtumia todennäköisesti yhtä tehokkaasti kuin varfariinihoito.»B.
- Komplikaatiovaarasta huolimatta toimenpidettä tulisi harkita suuren tukosriskin potilaille, joilla vuotovaara on poikkeuksellisen suuri tai oraalinen antikoagulaatiohoito on vasta-aiheinen.
- Lisäksi toimenpidettä voidaan harkita, jos suuren riskin potilaalla ilmenee vakava vuotokomplikaatio terapeuttisen antikoagulaatiohoidon aikana.
Sydänleikkauksen yhteydessä tehtävä vasemman eteiskorvakkeen täydellinen sulku vähentänee eteisvärinäpotilaan tromboembolisia komplikaatioita yhtä tehokkaasti kuin varfariinihoito «Muun sydänkirurgian yhteydessä tehtävä vasemman eteiskorvakkeen täydellinen sulku vähentänee eteisvärinäpotilaan tromboembolisia komplikaatioita yhtä tehokkaasti kuin varfariinihoito.»B.
- Epätäydellinen sulku saattaa olla haitallisempi kuin sulkematta jättäminen, eikä se poista antikoagulaatiohoidon tarvetta «Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D ym. 2016 ESC Guid...»2, «Aryana A, Singh SK, Singh SM ym. Association betwe...»222.
- Toimenpidettä voidaan harkita muun sydänleikkauksen yhteydessä, jos eteisvärinäalttius on ilmeinen ja potilaalla on myös muita aivoverenkierron häiriön vaaratekijöitä.

Seuranta

Eteisvärinä on krooninen sairaus, joka edellyttää säännöllistä seurantaa.
Valtaosalla potilaista seuranta voidaan toteuttaa perusterveydenhuollossa.
- Seurantakäyntien ajoitus riippuu potilaan taustasairauksista ja kokonaistilanteesta sekä rytmihäiriöiden esiintymisestä.
- Itsenäistä eteisvärinää sairastaville seuranta tehdään 1–2 kertaa vuodessa.
Seurantakäynnin aikana selvitetään,
- onko potilaalla ollut aivoverenkierron häiriöön viittaavia oireita
- ovatko aivoverenkierron häiriöiden ja verenvuotojen vaaratekijät muuttuneet (CHA₂DS₂VASc- ja HAS-BLED-pisteytys)
- onko antikoagulaatiohoito toteutunut suositusten mukaisesti (varfariinihoidon aikana TTR:n pitää olla yli 80 %)
- ovatko potilaan rytmihäiriöoireet helpottuneet hoidon vaikutuksesta
- onko käytössä olevalle rytmihäiriölääkitykselle ilmaantunut vasta-aiheita (QRS-heilahduksen leveneminen, QT-ajan piteneminen, vasemman kammion hypertrofia, iskemia, vajaatoiminta)
- onko eteisvärinän tyyppi muuttunut kohtauksittaisesta jatkuvaksi tai pysyväksi eteisvärinäksi
- onko pysyvän eteisvärinän kammiovaste "taloudellinen".
Anamneesin ja kliinisen tutkimuksen lisäksi tarkistetaan rutiinimaisesti 12-kytkentäinen EKG, jossa kiinnitetään huomiota muun muassa taulukossa «Suositus eteisvärinäpotilaalle tehtävistä tutkimuksista...»4 esitettäviin seikkoihin.
Muiden tutkimusten tarve arvioidaan yksilöllisesti. Mahdollisia tutkimuksia ovat muun muassa:
- laboratoriotutkimukset (esim. antikoagulaatiohoidon ja rytmihäiriölääkityksen turvakokeet)
- sydämen kaikututkimus
- thorax-röntgenkuvaus
- EKG:n pitkäaikaisrekisteröinti
- rasitus-EKG
- invasiiviset tutkimukset
- tarkemmat neurologiset selvittelyt.
Eteisvärinä ei yleensä aiheuta pitkäaikaista työkyvyttömyyttä eikä estä autolla ajoa.
- Lyhytkestoinen sairausloma voi kuitenkin olla aiheellinen rytmihäiriökohtauksen, rytminsiirron tai esimerkiksi katetriablaatiohoidon takia.
- Ammattiautoilun jatkaminen edellyttää suositusten mukaan toteutuvaa antikoagulaatiohoitoa.

Hoidon porrastus

Erikoissairaanhoidon velvollisuutena on varmistaa alueellisten hoitoketjujen toimivuus ja järjestää oman alueensa hoitohenkilökunnalle koulutusta ja riittävät konsultaatiomahdollisuudet.
Perusterveydenhuollon lääkäreillä on oltava hyvät perustiedot eteisvärinäpotilaan
- antikoagulaatiohoidon aiheista ja toteutuksesta
- hoitolinjan (sykkeen- vai rytminhallinta) valintaan vaikuttavista tekijöistä
- kammiotaajuuden optimoinnista
- estolääkityksen aiheista ja seurannasta
- invasiivisen hoidon aiheista
Perussairauksien ja altistavien tekijöiden hoito
- Päävastuu yleisimpien eteisvärinälle ja tromboembolisille komplikaatioille altistavien liitännäissairauksien, kuten hypertonian ja diabeteksen, diagnostiikasta ja hoidosta on perusterveydenhuollon lääkäreillä.
- Erikoissairaanhoidossa on syytä hoitaa tavanomaiseen lääkitykseen huonosti reagoivat ja sellaiset potilaat, joiden liitännäissairaus vaatii invasiivisia tutkimuksia tai hoitoa.
Akuutin eteisvärinäkohtauksen hoito
- Hoitolinja (sykkeen- tai rytminhallinta) voidaan yleensä valita perusterveydenhuollossa. Ongelmatapauksissa on aiheellista konsultoida kardiologia.
- Sähköinen rytminsiirto vaatii anestesian, minkä takia se soveltuu vain harvoin perusterveydenhuollossa tehtäväksi.
- Lääkkeellinen rytminsiirto voidaan tehdä myös hyvin varustetussa terveyskeskuksessa.
Eteisvärinän estohoito (rytminhallinta)
- Beetasalpaajalääkitys voidaan aloittaa perusterveydenhuollossa.
- Varsinaisen rytmihäiriölääkityksen (ryhmien I ja III lääkkeet) aloittaa kardiologi tai sydänsairauksien hoitoon perehtynyt sisätautilääkäri. Terveyskeskus- tai työterveyslääkäri voi huolehtia potilaan jatkoseurannasta erikoislääkärin ohjeiden mukaisesti.
- Invasiivisen hoidon suunnittelu ja toteutus kuuluvat rytmikardiologille.
Kammiotaajuuden optimointi (sykkeenhallinta)
- Pysyvän eteisvärinän kammiotaajuuden optimoinnissa ja seurannassa päävastuu on perusterveydenhuollon lääkäreillä.
- Erikoissairaanhoidossa on syytä hoitaa tavanomaiseen lääkitykseen huonosti reagoivat ja sellaiset potilaat, joiden liitännäissairaus vaatii erikoissairaanhoitoa.
Antikoagulaatiohoito
- Perusterveydenhuollon lääkäreillä on päävastuu antikoagulaatiohoidon toteutuksesta.
Edellä esitetyt suositukset ovat ohjeellisia, ja niitä voidaan muokata paikallisesti niin, että alueellinen hoitoketju toimii mahdollisimman tehokkaasti.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä

Eteisvärinä-suosituksen historiatiedot «Eteisvärinä, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»7

Puheenjohtaja

Pekka Raatikainen, dosentti, ylilääkäri, kardiologian ja sisätautien erikoislääkäri; HYKS Sydän- ja keuhkokeskus

Jäsenet

Kari Askonen, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri; Ylitornion terveyskeskus

Matti Halinen, professori h.c., sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri; Kuopio

Heikki Huikuri, professori, ylilääkäri, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri; PPSHP Medisiininen tulosalue ja Oulun yliopiston sisätautien tutkimusyksikkö

Juhani Koistinen, professori, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri; Turun yliopisto ja Vaasan keskussairaala

Hannu Parikka, LT, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri; HYKS Sydän- ja keuhkokeskus

Vesa Virtanen, dosentti, ylilääkäri, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri; TAYS Sydänkeskus Oy

Arja Tuunainen, dosentti, kliinisen neurofysiologian ja psykiatrian erikoislääkäri, Käypä hoito -toimittaja

Sidonnaisuudet

Kari Askonen: Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Boehringer), Muu palkkio (Kliininen lääketutkimus Pfizer ja Novo Nordisk)

Matti Halinen: Ei sidonnaisuuksia

Heikki Huikuri: Apuraha (Erkko Säätiö, Juselius säätiö, Suomen Akatemia, Sydäntutkimussäätiö, TEKES), Luentopalkkio (BMS OYS, Suomen kardiologinen seura)

Juhani Koistinen: Asiantuntijapalkkio (MSD), Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Biotronik, Boston Scientific, Medtronic, St. Jude Medical)

Hannu Parikka: Apuraha (St Jude medical), Asiantuntijapalkkio (Lääkärilehti, Yleislääkäri-lehti, Duodecim), Luentopalkkio (BMS, Bayer, Biosense Webster, Cardiome, Diacor Terveyspalvelut Oy, Duodecim, HUS, MSD, Orion, Pfizer, Suomen Lääkäriliitto), Lisenssitulo tai tekijänpalkkio (Kustannus OY Duodecim), Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (BMS, Bayer, Biosense Webster, HYKS Sydän- ja keuhkokeskus, Medtronic, Pfizer, St Jude Medical), Muu palkkio (Kouluttaja-apuraha palkattomalla virkavapaalla: Biosense Webster)

Pekka Raatikainen: Apuraha (Biosense Webstar, St Jude Medical, Sydäntutkimussäätiö), Luentopalkkio (BMS/Pfizer, Bayer Oy, Biosense Webster, Boehringer Ingelheim,MSD, Stereotaxis, Suomen Kardiologinen Seura ry, Suomen Lääkäriliitto), Lisenssitulo tai tekijänpalkkio (Kustannus Oy Duodecim), Osakeomistus (Orion), Korvaukset koulutus - ja kongressikuluista (BMS/Pfizer, Bayer Oy, Biosense Webster, Boehringer-Ingelheim, St Jude Medical)

Arja Tuunainen: Ei sidonnaisuuksia

Vesa Virtanen: Matkakorvaus (Biotronik)

Kirjallisuusviite

Eteisvärinä. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2017 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»4

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Tiedonhakukäytäntö

Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007

Kirjallisuutta

Calkins H, Kuck KH, Cappato R ym. 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design. Europace 2012;14:528-606 «PMID: 22389422»PubMed
Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D ym. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016;37:2893-2962 «PMID: 27567408»PubMed
Kopecky SL, Gersh BJ, McGoon MD ym. The natural history of lone atrial fibrillation. A population-based study over three decades. N Engl J Med 1987;317:669-74 «PMID: 3627174»PubMed
Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A ym. Prevalence, age distribution, and gender of patients with atrial fibrillation. Analysis and implications. Arch Intern Med 1995;155:469-73 «PMID: 7864703»PubMed
Savelieva I, John Camm A. Atrial fibrillation and heart failure: natural history and pharmacological treatment. Europace 2004;5 Suppl 1:S5-19 «PMID: 15450275»PubMed
Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP ym. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Circulation 2004;110:1042-6 «PMID: 15313941»PubMed
Miyasaka Y, Barnes ME, Gersh BJ ym. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulation 2006;114:119-25 «PMID: 16818816»PubMed
Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM ym. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort. The Framingham Heart Study. JAMA 1994;271:840-4 «PMID: 8114238»PubMed
Psaty BM, Manolio TA, Kuller LH ym. Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults. Circulation 1997;96:2455-61 «PMID: 9337224»PubMed
Crijns HJ, Tjeerdsma G, de Kam PJ ym. Prognostic value of the presence and development of atrial fibrillation in patients with advanced chronic heart failure. Eur Heart J 2000;21:1238-45 «PMID: 10924313»PubMed
Rensma PL, Allessie MA, Lammers WJ ym. Length of excitation wave and susceptibility to reentrant atrial arrhythmias in normal conscious dogs. Circ Res 1988;62:395-410 «PMID: 3338122»PubMed
Allessie MA, Boyden PA, Camm AJ ym. Pathophysiology and prevention of atrial fibrillation. Circulation 2001;103:769-77 «PMID: 11156892»PubMed
Nattel S. New ideas about atrial fibrillation 50 years on. Nature 2002;415:219-26 «PMID: 11805846»PubMed
Tieleman RG. The pathophysiology of maintenance of atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26:1569-71 «PMID: 12914604»PubMed
Haïssaguerre M, Jaïs P, Shah DC ym. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998;339:659-66 «PMID: 9725923»PubMed
Chen SA, Chen YJ, Yeh HI ym. Pathophysiology of the pulmonary vein as an atrial fibrillation initiator. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26:1576-82 «PMID: 12914606»PubMed
Nattel S. Basic electrophysiology of the pulmonary veins and their role in atrial fibrillation: precipitators, perpetuators, and perplexers. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:1372-5 «PMID: 14678116»PubMed
Wijffels MC, Kirchhof CJ, Dorland R ym. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation. A study in awake chronically instrumented goats. Circulation 1995;92:1954-68 «PMID: 7671380»PubMed
Allessie M, Ausma J, Schotten U. Electrical, contractile and structural remodeling during atrial fibrillation. Cardiovasc Res 2002;54:230-46 «PMID: 12062329»PubMed
Sparks PB, Mond HG, Vohra JK ym. Mechanical remodeling of the left atrium after loss of atrioventricular synchrony. A long-term study in humans. Circulation 1999;100:1714-21 «PMID: 10525491»PubMed
Schotten U, Duytschaever M, Ausma J ym. Electrical and contractile remodeling during the first days of atrial fibrillation go hand in hand. Circulation 2003;107:1433-9 «PMID: 12642366»PubMed
Nattel S, Li D, Yue L. Basic mechanisms of atrial fibrillation--very new insights into very old ideas. Annu Rev Physiol 2000;62:51-77 «PMID: 10845084»PubMed
Burstein B, Nattel S. Atrial fibrosis: mechanisms and clinical relevance in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2008;51:802-9 «PMID: 18294563»PubMed
Schoonderwoerd BA, Smit MD, Pen L ym. New risk factors for atrial fibrillation: causes of 'not-so-lone atrial fibrillation'. Europace 2008;10:668-73 «PMID: 18480076»PubMed
Elosua R, Arquer A, Mont L ym. Sport practice and the risk of lone atrial fibrillation: a case-control study. Int J Cardiol 2006;108:332-7 «PMID: 15963583»PubMed
Mont L, Sambola A, Brugada J ym. Long-lasting sport practice and lone atrial fibrillation. Eur Heart J 2002;23:477-82 «PMID: 11863350»PubMed
Abdulla J, Nielsen JR. Is the risk of atrial fibrillation higher in athletes than in the general population? A systematic review and meta-analysis. Europace 2009;11:1156-9 «PMID: 19633305»PubMed
Wilhelm M, Roten L, Tanner H ym. Atrial remodeling, autonomic tone, and lifetime training hours in nonelite athletes. Am J Cardiol 2011;108:580-5 «PMID: 21658663»PubMed
Andersen K, Farahmand B, Ahlbom A ym. Risk of arrhythmias in 52 755 long-distance cross-country skiers: a cohort study. Eur Heart J 2013;34:3624-31 «PMID: 23756332»PubMed
Karjalainen J, Kujala UM, Kaprio J ym. Lone atrial fibrillation in vigorously exercising middle aged men: case-control study. BMJ 1998;316:1784-5 «PMID: 9624065»PubMed
Turagam MK, Flaker GC, Velagapudi P ym. Atrial Fibrillation In Athletes: Pathophysiology, Clinical Presentation, Evaluation and Management. J Atr Fibrillation 2015;8:1309 «PMID: 27957228»PubMed
Calvo N, Ramos P, Montserrat S ym. Emerging risk factors and the dose-response relationship between physical activity and lone atrial fibrillation: a prospective case-control study. Europace 2016;18:57-63 «PMID: 26333377»PubMed
Aizer A, Gaziano JM, Cook NR ym. Relation of vigorous exercise to risk of atrial fibrillation. Am J Cardiol 2009;103:1572-7 «PMID: 19463518»PubMed
Manolis AS, Manolis AA. Exercise and Arrhythmias: A Double-Edged Sword. Pacing Clin Electrophysiol 2016;39:748-62 «PMID: 27120033»PubMed
Brugada R, Tapscott T, Czernuszewicz GZ ym. Identification of a genetic locus for familial atrial fibrillation. N Engl J Med 1997;336:905-11 «PMID: 9070470»PubMed
Troughton RW, Asher CR, Klein AL. The role of echocardiography in atrial fibrillation and cardioversion. Heart 2003;89:1447-54 «PMID: 14617563»PubMed
Andalib A, Brugada R, Nattel S. Atrial fibrillation: evidence for genetically determined disease. Curr Opin Cardiol 2008;23:176-83 «PMID: 18382204»PubMed
Krahn AD, Manfreda J, Tate RB ym. The natural history of atrial fibrillation: incidence, risk factors, and prognosis in the Manitoba Follow-Up Study. Am J Med 1995;98:476-84 «PMID: 7733127»PubMed
Benjamin EJ, Wolf PA, D'Agostino RB ym. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circulation 1998;98:946-52 «PMID: 9737513»PubMed
Stevenson WG, Stevenson LW, Middlekauff HR ym. Improving survival for patients with atrial fibrillation and advanced heart failure. J Am Coll Cardiol 1996;28:1458-63 «PMID: 8917258»PubMed
Knecht S, Oelschläger C, Duning T ym. Atrial fibrillation in stroke-free patients is associated with memory impairment and hippocampal atrophy. Eur Heart J 2008;29:2125-32 «PMID: 18667399»PubMed
Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R ym. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest 2010;137:263-72 «PMID: 19762550»PubMed
Van Staa TP, Setakis E, Di Tanna GL ym. A comparison of risk stratification schemes for stroke in 79,884 atrial fibrillation patients in general practice. J Thromb Haemost 2011;9:39-48 «PMID: 21029359»PubMed
Steinberg BA, Hellkamp AS, Lokhnygina Y ym. Higher risk of death and stroke in patients with persistent vs. paroxysmal atrial fibrillation: results from the ROCKET-AF Trial. Eur Heart J 2015;36:288-96 «PMID: 25209598»PubMed
Vanassche T, Lauw MN, Eikelboom JW ym. Risk of ischaemic stroke according to pattern of atrial fibrillation: analysis of 6563 aspirin-treated patients in ACTIVE-A and AVERROES. Eur Heart J 2015;36:281-7a «PMID: 25187524»PubMed
Alboni P, Scarfò S, Fucà G ym. Hemodynamics of idiopathic paroxysmal atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 1995;18:980-5 «PMID: 7659571»PubMed
Clark DM, Plumb VJ, Epstein AE ym. Hemodynamic effects of an irregular sequence of ventricular cycle lengths during atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1997;30:1039-45 «PMID: 9316536»PubMed
Lau CP, Leung WH, Wong CK ym. Haemodynamics of induced atrial fibrillation: a comparative assessment with sinus rhythm, atrial and ventricular pacing. Eur Heart J 1990;11:219-24 «PMID: 2318225»PubMed
Shinbane JS, Wood MA, Jensen DN ym. Tachycardia-induced cardiomyopathy: a review of animal models and clinical studies. J Am Coll Cardiol 1997;29:709-15 «PMID: 9091514»PubMed
Dorian P, Jung W, Newman D ym. The impairment of health-related quality of life in patients with intermittent atrial fibrillation: implications for the assessment of investigational therapy. J Am Coll Cardiol 2000;36:1303-9 «PMID: 11028487»PubMed
Lüderitz B. Dirk Durrer (1918-1984). J Interv Card Electrophysiol 2000;4:547 «PMID: 11203445»PubMed
van den Berg MP, Hassink RJ, Tuinenburg AE ym. Quality of life in patients with paroxysmal atrial fibrillation and its predictors: importance of the autonomic nervous system. Eur Heart J 2001;22:247-53 «PMID: 11161936»PubMed
Paquette M, Roy D, Talajic M ym. Role of gender and personality on quality-of-life impairment in intermittent atrial fibrillation. Am J Cardiol 2000;86:764-8 «PMID: 11018197»PubMed
Kirchhof P, Bax J, Blomstrom-Lundquist C ym. Early and comprehensive management of atrial fibrillation: proceedings from the 2nd AFNET/EHRA consensus conference on atrial fibrillation entitled 'research perspectives in atrial fibrillation'. Europace 2009;11:860-85 «PMID: 19531542»PubMed
Botto GL, Padeletti L, Santini M ym. Presence and duration of atrial fibrillation detected by continuous monitoring: crucial implications for the risk of thromboembolic events. J Cardiovasc Electrophysiol 2009;20:241-8 «PMID: 19175849»PubMed
Healey JS, Connolly SJ, Gold MR ym. Subclinical atrial fibrillation and the risk of stroke. N Engl J Med 2012;366:120-9 «PMID: 22236222»PubMed
Toni D, Lorenzano S, Strano S ym. Detection of Silent Atrial Fibrillation aFter Ischemic StrOke (SAFFO) guided by implantable loop recorder: multicentre Italian trial based on stroke unit network with paired cardio-arrhythmology units (Italian Neurocardiology Unit Network). Int J Stroke 2016;11:361-7 «PMID: 26873942»PubMed
Fung E, Järvelin MR, Doshi RN ym. Electrocardiographic patch devices and contemporary wireless cardiac monitoring. Front Physiol 2015;6:149 «PMID: 26074823»PubMed
McNamara RL, Tamariz LJ, Segal JB ym. Management of atrial fibrillation: review of the evidence for the role of pharmacologic therapy, electrical cardioversion, and echocardiography. Ann Intern Med 2003;139:1018-33 «PMID: 14678922»PubMed
Manning WJ, Weintraub RM, Waksmonski CA ym. Accuracy of transesophageal echocardiography for identifying left atrial thrombi. A prospective, intraoperative study. Ann Intern Med 1995;123:817-22 «PMID: 7486462»PubMed
Saarela E, Koskela V, Strandberg M ym. Ruokatorven kautta tehtävä sydämen kaikukuvaus eteisvärinän rytminsiirrossa. Duodecim 2004;120:1575-81 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo94376»5
Camm AJ, Lip GY, De Caterina R ym. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation--developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace 2012;14:1385-413 «PMID: 22923145»PubMed
Danias PG, Caulfield TA, Weigner MJ ym. Likelihood of spontaneous conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm. J Am Coll Cardiol 1998;31:588-92 «PMID: 9502640»PubMed
Dell'Orfano JT, Patel H, Wolbrette DL ym. Acute treatment of atrial fibrillation: spontaneous conversion rates and cost of care. Am J Cardiol 1999;83:788-90, A10 «PMID: 10080441»PubMed
Raatikainen MJ. Akuutin eteisvärinäkohtauksen hoito. Suom Lääkäril 2002;57:5029-36
Hohnloser SH, Kuck KH, Lilienthal J. Rhythm or rate control in atrial fibrillation--Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomised trial. Lancet 2000;356:1789-94 «PMID: 11117910»PubMed
Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP ym. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825-33 «PMID: 12466506»PubMed
Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA ym. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1834-40 «PMID: 12466507»PubMed
Carlsson J, Miketic S, Windeler J ym. Randomized trial of rate-control versus rhythm-control in persistent atrial fibrillation: the Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study. J Am Coll Cardiol 2003;41:1690-6 «PMID: 12767648»PubMed
Opolski G, Torbicki A, Kosior DA ym. Rate control vs rhythm control in patients with nonvalvular persistent atrial fibrillation: the results of the Polish How to Treat Chronic Atrial Fibrillation (HOT CAFE) Study. Chest 2004;126:476-86 «PMID: 15302734»PubMed
Roy D, Talajic M, Nattel S ym. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med 2008;358:2667-77 «PMID: 18565859»PubMed
Segal JB, McNamara RL, Miller MR ym. The evidence regarding the drugs used for ventricular rate control. J Fam Pract 2000;49:47-59 «PMID: 10678340»PubMed
Snow V, Weiss KB, LeFevre M ym. Management of newly detected atrial fibrillation: a clinical practice guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Ann Intern Med 2003;139:1009-17 «PMID: 14678921»PubMed
Grönefeld GC, Hohnloser SH. Beta-blocker therapy in atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26:1607-12 «PMID: 12914610»PubMed
Singh BN. Antiarrhythmic actions of amiodarone: a profile of a paradoxical agent. Am J Cardiol 1996;78:41-53 «PMID: 8780328»PubMed
Raatikainen MJ, Huikuri HV. Amioidaroni rytmihäiriöiden hoidossa. Duodecim 1998;114:1923-36 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo80400»6
Clemo HF, Wood MA, Gilligan DM ym. Intravenous amiodarone for acute heart rate control in the critically ill patient with atrial tachyarrhythmias. Am J Cardiol 1998;81:594-8 «PMID: 9514456»PubMed
Page RL, Hamad B, Kirkpatrick P. Dronedarone. Nat Rev Drug Discov 2009;8:769-70 «PMID: 19794441»PubMed
Hoy SM, Keam SJ. Dronedarone. Drugs 2009;69:1647-63 «PMID: 19678715»PubMed
Murray KT. Ibutilide. Circulation 1998;97:493-7 «PMID: 9490245»PubMed
Cheng JW. Vernakalant in the management of atrial fibrillation. Ann Pharmacother 2008;42:533-42 «PMID: 18334607»PubMed
Nagarakanti R, Ezekowitz MD, Oldgren J ym. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation: an analysis of patients undergoing cardioversion. Circulation 2011;123:131-6 «PMID: 21200007»PubMed
Piccini JP, Stevens SR, Lokhnygina Y ym. Outcomes after cardioversion and atrial fibrillation ablation in patients treated with rivaroxaban and warfarin in the ROCKET AF trial. J Am Coll Cardiol 2013;61:1998-2006 «PMID: 23500298»PubMed
Flaker G, Lopes RD, Al-Khatib SM ym. Efficacy and safety of apixaban in patients after cardioversion for atrial fibrillation: insights from the ARISTOTLE Trial (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol 2014;63:1082-7 «PMID: 24211508»PubMed
Cappato R, Ezekowitz MD, Klein AL ym. Rivaroxaban vs. vitamin K antagonists for cardioversion in atrial fibrillation. Eur Heart J 2014;35:3346-55 «PMID: 25182247»PubMed
Caldeira D, Costa J, Ferreira JJ ym. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in the cardioversion of patients with atrial fibrillation: systematic review and meta-analysis. Clin Res Cardiol 2015;104:582-90 «PMID: 25643952»PubMed
Oral H, Souza JJ, Michaud GF ym. Facilitating transthoracic cardioversion of atrial fibrillation with ibutilide pretreatment. N Engl J Med 1999;340:1849-54 «PMID: 10369847»PubMed
Marcus GM, Sung RJ. Antiarrhythmic agents in facilitating electrical cardioversion of atrial fibrillation and promoting maintenance of sinus rhythm. Cardiology 2001;95:1-8 «PMID: 11385184»PubMed
Van Noord T, Van Gelder IC, Crijns HJ. How to enhance acute outcome of electrical cardioversion by drug therapy: importance of immediate reinitiation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2002;13:822-5 «PMID: 12212706»PubMed
Crozier I. Flecainide in the Wolff-Parkinson-White syndrome. Am J Cardiol 1992;70:26A-32A «PMID: 1509995»PubMed
Raatikainen MJP, Sigurd B. Atrial fibrillation - the role of flecainide. Oy Sevenprint Ltd, Rovaniemi 2008
Capucci A, Villani GQ, Aschieri D ym. Safety of oral propafenone in the conversion of recent onset atrial fibrillation to sinus rhythm: a prospective parallel placebo-controlled multicentre study. Int J Cardiol 1999;68:187-96 «PMID: 10189007»PubMed
Aliot E, De Roy L, Capucci A ym. Safety of a controlled-release flecainide acetate formulation in the prevention of paroxysmal atrial fibrillation in outpatients. Ann Cardiol Angeiol (Paris) 2003;52:34-40 «PMID: 12710293»PubMed
Kishore AG, Camm AJ. Guidelines for the use of propafenone in treating supraventricular arrhythmias. Drugs 1995;50:250-62 «PMID: 8521758»PubMed
Naccarelli GV, Wolbrette DL, Samii S ym. Vernakalant--a promising therapy for conversion of recent-onset atrial fibrillation. Expert Opin Investig Drugs 2008;17:805-10 «PMID: 18447605»PubMed
Roy D, Pratt CM, Torp-Pedersen C ym. Vernakalant hydrochloride for rapid conversion of atrial fibrillation: a phase 3, randomized, placebo-controlled trial. Circulation 2008;117:1518-25 «PMID: 18332267»PubMed
Kowey PR, Dorian P, Mitchell LB ym. Vernakalant hydrochloride for the rapid conversion of atrial fibrillation after cardiac surgery: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:652-9 «PMID: 19948506»PubMed
Raatikainen MJ, Lindgren K. Uusien ryhmän III lääkkeiden asema rytmihäiriöiden hoidossa. Suom Lääkäril 2001;56:5101-6
Raatikainen MJ. Is verapamil a double-edged sword in rate control of paroxysmal atrial fibrillation? Heart Rhythm 2010;7:584-5 «PMID: 20189494»PubMed
Alboni P, Botto GL, Baldi N ym. Outpatient treatment of recent-onset atrial fibrillation with the "pill-in-the-pocket" approach. N Engl J Med 2004;351:2384-91 «PMID: 15575054»PubMed
Airaksinen KE, Grönberg T, Nuotio I ym. Thromboembolic complications after cardioversion of acute atrial fibrillation: the FinCV (Finnish CardioVersion) study. J Am Coll Cardiol 2013;62:1187-92 «PMID: 23850908»PubMed
European Heart Rhythm Association., European Association for Cardio-Thoracic Surgery., Camm AJ ym. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31:2369-429 «PMID: 20802247»PubMed
Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M ym. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2013;15:625-51 «PMID: 23625942»PubMed
Bjerkelund CJ, Orning OM. The efficacy of anticoagulant therapy in preventing embolism related to D.C. electrical conversion of atrial fibrillation. Am J Cardiol 1969;23:208-16 «PMID: 4180019»PubMed
Arnold AZ, Mick MJ, Mazurek RP ym. Role of prophylactic anticoagulation for direct current cardioversion in patients with atrial fibrillation or atrial flutter. J Am Coll Cardiol 1992;19:851-5 «PMID: 1545081»PubMed
Thibault B, Talajic M, Dubuc M ym. Thromboembolic events occur despite sinus rhythm maintenance in patients treated for atrial fibrillation: The Canadian Trial of Atrial Fibrillation experience. Can J Cardiol 2004;20:195-9 «PMID: 15010743»PubMed
Biblo LA, Yuan Z, Quan KJ ym. Risk of stroke in patients with atrial flutter. Am J Cardiol 2001;87:346-9, A9 «PMID: 11165976»PubMed
Corrado G, Santarone M, Beretta S ym. Early cardioversion of atrial fibrillation and atrial flutter guided by transoesophageal echocardiography: a single centre 8.5-year experience. Europace 2000;2:119-26 «PMID: 11225938»PubMed
Klein AL, Grimm RA, Murray RD ym. Use of transesophageal echocardiography to guide cardioversion in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2001;344:1411-20 «PMID: 11346805»PubMed
Weigner MJ, Thomas LR, Patel U ym. Early cardioversion of atrial fibrillation facilitated by transesophageal echocardiography: short-term safety and impact on maintenance of sinus rhythm at 1 year. Am J Med 2001;110:694-702 «PMID: 11403753»PubMed
Roijer A, Eskilsson J, Olsson B. Transoesophageal echocardiography-guided cardioversion of atrial fibrillation or flutter. Selection of a low-risk group for immediate cardioversion. Eur Heart J 2000;21:837-47 «PMID: 10781356»PubMed
Bartel T, Erbel R, Acute Trial Investigators.. Transoesophageal echocardiography for immediate and safe cardioversion in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J 2001;22:2041-4 «PMID: 11686658»PubMed
Klein AL, Murray RD, Grimm RA. Role of transesophageal echocardiography-guided cardioversion of patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2001;37:691-704 «PMID: 11693739»PubMed
Seto TB, Taira DA, Tsevat J ym. Cost-effectiveness of transesophageal echocardiographic-guided cardioversion: a decision analytic model for patients admitted to the hospital with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1997;29:122-30 «PMID: 8996304»PubMed
Klein AL, Murray RD, Becker ER ym. Economic analysis of a transesophageal echocardiography-guided approach to cardioversion of patients with atrial fibrillation: the ACUTE economic data at eight weeks. J Am Coll Cardiol 2004;43:1217-24 «PMID: 15063433»PubMed
Lévy S, Breithardt G, Campbell RW ym. Atrial fibrillation: current knowledge and recommendations for management. Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 1998;19:1294-320 «PMID: 9792255»PubMed
Kirchhof P, Andresen D, Bosch R ym. Short-term versus long-term antiarrhythmic drug treatment after cardioversion of atrial fibrillation (Flec-SL): a prospective, randomised, open-label, blinded endpoint assessment trial. Lancet 2012;380:238-46 «PMID: 22713626»PubMed
Raatikainen MJ. Rytmihäiriölääkkeiden kliininen käyttö. Kirjassa: Heikkilä J ym. (toim). Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim, 2008; 2:s. 692-711
Van Noord T, Tieleman RG, Bosker HA ym. Beta-blockers prevent subacute recurrences of persistent atrial fibrillation only in patients with hypertension. Europace 2004;6:343-50 «PMID: 15172659»PubMed
Meng F, Yoshikawa T, Baba A ym. Beta-blockers are effective in congestive heart failure patients with atrial fibrillation. J Card Fail 2003;9:398-403 «PMID: 14583902»PubMed
Kühlkamp V, Bosch R, Mewis C ym. Use of beta-blockers in atrial fibrillation. Am J Cardiovasc Drugs 2002;2:37-42 «PMID: 14727997»PubMed
Page RL, Reiffel JA, Tavel ME. Asymptomatic atrial fibrillation: problems of management. Chest 2001;119:628-31 «PMID: 11171747»PubMed
Page RL. beta-blockers for atrial fibrillation: must we consider asymptomatic arrhythmias? J Am Coll Cardiol 2000;36:147-50 «PMID: 10898426»PubMed
Naccarelli GV, Dorian P, Hohnloser SH ym. Prospective comparison of flecainide versus quinidine for the treatment of paroxysmal atrial fibrillation/flutter. The Flecainide Multicenter Atrial Fibrillation Study Group. Am J Cardiol 1996;77:53A-59A «PMID: 8607392»PubMed
Lee SH, Chen SA, Chiang CE ym. Comparisons of oral propafenone and quinidine as an initial treatment option in patients with symptomatic paroxysmal atrial fibrillation: a double-blind, randomized trial. J Intern Med 1996;239:253-60 «PMID: 8772625»PubMed
Grey E, Silverman DI. Efficacy of type 1C antiarrhythmic agents for treatment of resistant atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 1993;16:2235-40 «PMID: 7508600»PubMed
Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB ym. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N Engl J Med 1991;324:781-8 «PMID: 1900101»PubMed
Hughes MM, Trohman RG, Simmons TW ym. Flecainide therapy in patients treated for supraventricular tachycardia with near normal left ventricular function. Am Heart J 1992;123:408-12 «PMID: 1736577»PubMed
Chimienti M, Cullen MT Jr, Casadei G. Safety of long-term flecainide and propafenone in the management of patients with symptomatic paroxysmal atrial fibrillation: report from the Flecainide and Propafenone Italian Study Investigators. Am J Cardiol 1996;77:60A-75A «PMID: 8607393»PubMed
Anderson JL, Platt ML, Guarnieri T ym. Flecainide acetate for paroxysmal supraventricular tachyarrhythmias. The Flecainide Supraventricular Tachycardia Study Group. Am J Cardiol 1994;74:578-84 «PMID: 8074041»PubMed
Wehling M. Meta-analysis of flecainide safety in patients with supraventricular arrhythmias. Arzneimittelforschung 2002;52:507-14 «PMID: 12189773»PubMed
Fuster V, Rydén LE, Asinger RW ym. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Committee to develop guidelines for the management of patients with atrial fibrillation) developed in collaboration with the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Eur Heart J 2001;22:1852-923 «PMID: 11601835»PubMed
Le Heuzey JY, De Ferrari GM, Radzik D ym. A short-term, randomized, double-blind, parallel-group study to evaluate the efficacy and safety of dronedarone versus amiodarone in patients with persistent atrial fibrillation: the DIONYSOS study. J Cardiovasc Electrophysiol 2010;21:597-605 «PMID: 20384650»PubMed
Roy D, Talajic M, Dorian P ym. Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation. Canadian Trial of Atrial Fibrillation Investigators. N Engl J Med 2000;342:913-20 «PMID: 10738049»PubMed
Vitolo E, Tronci M, Larovere MT ym. Amiodarone versus quinidine in the prophylaxis of atrial fibrillation. Acta Cardiol 1981;36:431-44 «PMID: 7039195»PubMed
Zarembski DG, Nolan PE Jr, Slack MK ym. Treatment of resistant atrial fibrillation. A meta-analysis comparing amiodarone and flecainide. Arch Intern Med 1995;155:1885-91 «PMID: 7677555»PubMed
Singh BN. Amiodarone: the expanding antiarrhythmic role and how to follow a patient on chronic therapy. Clin Cardiol 1997;20:608-18 «PMID: 9220176»PubMed
Siddoway LA. Amiodarone: guidelines for use and monitoring. Am Fam Physician 2003;68:2189-96 «PMID: 14677664»PubMed
Connolly SJ. Evidence-based analysis of amiodarone efficacy and safety. Circulation 1999;100:2025-34 «PMID: 10556230»PubMed
Hohnloser SH, Klingenheben T, Singh BN. Amiodarone-associated proarrhythmic effects. A review with special reference to torsade de pointes tachycardia. Ann Intern Med 1994;121:529-35 «PMID: 8067651»PubMed
Julian DG, Camm AJ, Frangin G ym. Randomised trial of effect of amiodarone on mortality in patients with left-ventricular dysfunction after recent myocardial infarction: EMIAT. European Myocardial Infarct Amiodarone Trial Investigators. Lancet 1997;349:667-74 «PMID: 9078197»PubMed
Cairns JA, Connolly SJ, Roberts R ym. Randomised trial of outcome after myocardial infarction in patients with frequent or repetitive ventricular premature depolarisations: CAMIAT. Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial Investigators. Lancet 1997;349:675-82 «PMID: 9078198»PubMed
Doval HC, Nul DR, Grancelli HO ym. Randomised trial of low-dose amiodarone in severe congestive heart failure. Grupo de Estudio de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiaca en Argentina (GESICA) Lancet 1994;344:493-8 «PMID: 7914611»PubMed
Deedwania PC, Singh BN, Ellenbogen K ym. Spontaneous conversion and maintenance of sinus rhythm by amiodarone in patients with heart failure and atrial fibrillation: observations from the veterans affairs congestive heart failure survival trial of antiarrhythmic therapy (CHF-STAT). The Department of Veterans Affairs CHF-STAT Investigators. Circulation 1998;98:2574-9 «PMID: 9843465»PubMed
Piccini JP, Hasselblad V, Peterson ED ym. Comparative efficacy of dronedarone and amiodarone for the maintenance of sinus rhythm in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2009;54:1089-95 «PMID: 19744618»PubMed
Lafuente-Lafuente C, Mouly S, Longas-Tejero MA ym. Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD005049 «PMID: 17943835»PubMed
Freemantle N, Lafuente-Lafuente C, Mitchell S ym. Mixed treatment comparison of dronedarone, amiodarone, sotalol, flecainide, and propafenone, for the management of atrial fibrillation. Europace 2011;13:329-45 «PMID: 21227948»PubMed
Køber L, Torp-Pedersen C, McMurray JJ ym. Increased mortality after dronedarone therapy for severe heart failure. N Engl J Med 2008;358:2678-87 «PMID: 18565860»PubMed
Connolly SJ, Camm AJ, Halperin JL ym. Dronedarone in high-risk permanent atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:2268-76 «PMID: 22082198»PubMed
Juul-Möller S, Edvardsson N, Rehnqvist-Ahlberg N. Sotalol versus quinidine for the maintenance of sinus rhythm after direct current conversion of atrial fibrillation. Circulation 1990;82:1932-9 «PMID: 2242519»PubMed
Bellandi F, Simonetti I, Leoncini M ym. Long-term efficacy and safety of propafenone and sotalol for the maintenance of sinus rhythm after conversion of recurrent symptomatic atrial fibrillation. Am J Cardiol 2001;88:640-5 «PMID: 11564387»PubMed
Plewan A, Lehmann G, Ndrepepa G ym. Maintenance of sinus rhythm after electrical cardioversion of persistent atrial fibrillation; sotalol vs bisoprolol. Eur Heart J 2001;22:1504-10 «PMID: 11482924»PubMed
Brendorp B, Pedersen O, Torp-Pedersen C ym. A benefit-risk assessment of class III antiarrhythmic agents. Drug Saf 2002;25:847-65 «PMID: 12241126»PubMed
Coplen SE, Antman EM, Berlin JA ym. Efficacy and safety of quinidine therapy for maintenance of sinus rhythm after cardioversion. A meta-analysis of randomized control trials. Circulation 1990;82:1106-16 «PMID: 2144796»PubMed
Patten M, Maas R, Bauer P ym. Suppression of paroxysmal atrial tachyarrhythmias--results of the SOPAT trial. Eur Heart J 2004;25:1395-404 «PMID: 15321697»PubMed
Fetsch T, Bauer P, Engberding R ym. Prevention of atrial fibrillation after cardioversion: results of the PAFAC trial. Eur Heart J 2004;25:1385-94 «PMID: 15302102»PubMed
Madrid AH, Peng J, Zamora J ym. The role of angiotensin receptor blockers and/or angiotensin converting enzyme inhibitors in the prevention of atrial fibrillation in patients with cardiovascular diseases: meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Pacing Clin Electrophysiol 2004;27:1405-10 «PMID: 15511250»PubMed
Madrid AH, Bueno MG, Rebollo JM ym. Use of irbesartan to maintain sinus rhythm in patients with long-lasting persistent atrial fibrillation: a prospective and randomized study. Circulation 2002;106:331-6 «PMID: 12119249»PubMed
Yin Y, Dalal D, Liu Z ym. Prospective randomized study comparing amiodarone vs. amiodarone plus losartan vs. amiodarone plus perindopril for the prevention of atrial fibrillation recurrence in patients with lone paroxysmal atrial fibrillation. Eur Heart J 2006;27:1841-6 «PMID: 16825288»PubMed
Shinagawa K, Derakhchan K, Nattel S. Pharmacological prevention of atrial tachycardia induced atrial remodeling as a potential therapeutic strategy. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26:752-64 «PMID: 12698678»PubMed
Raatikainen MJ, Huikuri HV. Onko ACE:n estäjillä ja angiotensiinireseptorin salpaajilla käyttöä eteisvärinän hoidossa? Duodecim 2003;119:1505-7 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo93725»7
Savelieva I, Camm J. Statins and polyunsaturated fatty acids for treatment of atrial fibrillation. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2008;5:30-41 «PMID: 18094671»PubMed
Kowey PR, Reiffel JA, Ellenbogen KA ym. Efficacy and safety of prescription omega-3 fatty acids for the prevention of recurrent symptomatic atrial fibrillation: a randomized controlled trial. JAMA 2010;304:2363-72 «PMID: 21078810»PubMed
Schnabel RB, Yin X, Gona P ym. 50 year trends in atrial fibrillation prevalence, incidence, risk factors, and mortality in the Framingham Heart Study: a cohort study. Lancet 2015;386:154-62 «PMID: 25960110»PubMed
Miller JD, Aronis KN, Chrispin J ym. Obesity, Exercise, Obstructive Sleep Apnea, and Modifiable Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk Factors in Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2015;66:2899-906 «PMID: 26718677»PubMed
Nalliah CJ, Sanders P, Kottkamp H ym. The role of obesity in atrial fibrillation. Eur Heart J 2016;37:1565-72 «PMID: 26371114»PubMed
Cambeiro G, Cristina M, Mañero R ym. Review Of Obesity And Atrial Fibrillation: Exploring The Paradox. J Atr Fibrillation 2015;8:1259 «PMID: 27957191»PubMed
Goudis CA, Korantzopoulos P, Ntalas IV ym. Obesity and atrial fibrillation: A comprehensive review of the pathophysiological mechanisms and links. J Cardiol 2015;66:361-9 «PMID: 25959929»PubMed
Andersen HR, Nielsen JC, Thomsen PE ym. Long-term follow-up of patients from a randomised trial of atrial versus ventricular pacing for sick-sinus syndrome. Lancet 1997;350:1210-6 «PMID: 9652562»PubMed
Kerr CR, Connolly SJ, Abdollah H ym. Canadian Trial of Physiological Pacing: Effects of physiological pacing during long-term follow-up. Circulation 2004;109:357-62 «PMID: 14707022»PubMed
Nielsen JC, Kristensen L, Andersen HR ym. A randomized comparison of atrial and dual-chamber pacing in 177 consecutive patients with sick sinus syndrome: echocardiographic and clinical outcome. J Am Coll Cardiol 2003;42:614-23 «PMID: 12932590»PubMed
Burns JL, Sears SF, Sotile R ym. Do patients accept implantable atrial defibrillation therapy? Results from the Patient Atrial Shock Survey of Acceptance and Tolerance (PASSAT) Study. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:286-91 «PMID: 15030417»PubMed
Boodhoo LE, Mitchell AR, Sulke N. The clinical and electrophysiological implications of asymptomatic atrial fibrillation. Minerva Cardioangiol 2004;52:547-52 «PMID: 15729215»PubMed
Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P ym. Radiofrequency ablation as initial therapy in paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med 2012;367:1587-95 «PMID: 23094720»PubMed
Nielsen JC, Johannessen A, Raatikainen P ym. Long-term efficacy of catheter ablation as first-line therapy for paroxysmal atrial fibrillation: 5-year outcome in a randomised clinical trial. Heart 2017;103:368-376 «PMID: 27566295»PubMed
Raatikainen MJ, Hakalahti A, Uusimaa P ym. Radiofrequency catheter ablation maintains its efficacy better than antiarrhythmic medication in patients with paroxysmal atrial fibrillation: On-treatment analysis of the randomized controlled MANTRA-PAF trial. Int J Cardiol 2015;198:108-14 «PMID: 26163901»PubMed
Cappato R, Calkins H, Chen SA ym. Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010;3:32-8 «PMID: 19995881»PubMed
Piccini JP, Lopes RD, Kong MH ym. Pulmonary vein isolation for the maintenance of sinus rhythm in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:626-33 «PMID: 20009077»PubMed
Gjesdal K, Vist GE, Bugge E ym. Curative ablation for atrial fibrillation: a systematic review. Scand Cardiovasc J 2008;42:3-8 «PMID: 18273730»PubMed
Calkins H, Reynolds MR, Spector P ym. Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation: two systematic literature reviews and meta-analyses. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:349-61 «PMID: 19808490»PubMed
Schmidt M, Dorwarth U, Andresen D ym. Cryoballoon versus RF ablation in paroxysmal atrial fibrillation: results from the German Ablation Registry. J Cardiovasc Electrophysiol 2014;25:1-7 «PMID: 24134539»PubMed
Kuck KH, Brugada J, Fürnkranz A ym. Cryoballoon or Radiofrequency Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2016;374:2235-45 «PMID: 27042964»PubMed
Weerasooriya R, Jaïs P, Le Heuzey JY ym. Cost analysis of catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26:292-4 «PMID: 12687831»PubMed
Andrikopoulos G, Tzeis S, Maniadakis N ym. Cost-effectiveness of atrial fibrillation catheter ablation. Europace 2009;11:147-51 «PMID: 19098290»PubMed
Aronsson M, Walfridsson H, Janzon M ym. The cost-effectiveness of radiofrequency catheter ablation as first-line treatment for paroxysmal atrial fibrillation: results from a MANTRA-PAF substudy. Europace 2015;17:48-55 «PMID: 25341739»PubMed
Pappone C, Rosanio S, Augello G ym. Mortality, morbidity, and quality of life after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation: outcomes from a controlled nonrandomized long-term study. J Am Coll Cardiol 2003;42:185-97 «PMID: 12875749»PubMed
Spragg DD, Dalal D, Cheema A ym. Complications of catheter ablation for atrial fibrillation: incidence and predictors. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19:627-31 «PMID: 18462327»PubMed
Friberg L, Tabrizi F, Englund A. Catheter ablation for atrial fibrillation is associated with lower incidence of stroke and death: data from Swedish health registries. Eur Heart J 2016;37:2478-87 «PMID: 26984861»PubMed
Blomström-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM ym. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias--executive summary. a report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines and the European society of cardiology committee for practice guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias) developed in collaboration with NASPE-Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2003;42:1493-531 «PMID: 14563598»PubMed
Nabar A, Rodriguez LM, Timmermans C ym. Effect of right atrial isthmus ablation on the occurrence of atrial fibrillation: observations in four patient groups having type I atrial flutter with or without associated atrial fibrillation. Circulation 1999;99:1441-5 «PMID: 10086967»PubMed
Ahvenvaara T, Uusimaa P, Huikuri HV, Raatikainen MJP. Eteislepatuksen katetriablaatiohoito. Suom Lääkäril 2004;59:2355-61
Prasad SM, Maniar HS, Camillo CJ ym. The Cox maze III procedure for atrial fibrillation: long-term efficacy in patients undergoing lone versus concomitant procedures. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:1822-8 «PMID: 14688693»PubMed
Cox JL. Cardiac surgery for arrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:250-62 PMID: 15028063
McLellan CS, Abdollah H, Brennan FJ ym. Atrial fibrillation in the pacemaker clinic. Can J Cardiol 2003;19:492-4 «PMID: 12717483»PubMed
Boersma LV, Castella M, van Boven W ym. Atrial fibrillation catheter ablation versus surgical ablation treatment (FAST): a 2-center randomized clinical trial. Circulation 2012;125:23-30 «PMID: 22082673»PubMed
Castellá M, Pereda D, Mestres CA ym. Thoracoscopic pulmonary vein isolation in patients with atrial fibrillation and failed percutaneous ablation. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:633-8 «PMID: 20117799»PubMed
Levy T, Walker S, Mason M ym. Importance of rate control or rate regulation for improving exercise capacity and quality of life in patients with permanent atrial fibrillation and normal left ventricular function: a randomised controlled study. Heart 2001;85:171-8 «PMID: 11156667»PubMed
Van Gelder IC, Van Veldhuisen DJ, Crijns HJ ym. RAte Control Efficacy in permanent atrial fibrillation: a comparison between lenient versus strict rate control in patients with and without heart failure. Background, aims, and design of RACE II. Am Heart J 2006;152:420-6 «PMID: 16923407»PubMed
Olshansky B, Rosenfeld LE, Warner AL ym. The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study: approaches to control rate in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2004;43:1201-8 «PMID: 15063430»PubMed
Leclercq JF, Rosengarten MD, Kural S ym. Effects of intrinsic sympathetic activity of beta-blockers on SA and AV nodes in man. Eur J Cardiol 1981;12:367-75 «PMID: 6113145»PubMed
Al-Khateeb M, Qureshi WT, Odeh R ym. The impact of digoxin on mortality in patients with chronic systolic heart failure: A propensity-matched cohort study. Int J Cardiol 2017;228:214-218 «PMID: 27865188»PubMed
Wang ZQ, Zhang R, Chen MT ym. Digoxin Is Associated With Increased All-cause Mortality in Patients With Atrial Fibrillation Regardless of Concomitant Heart Failure: A Meta-analysis. J Cardiovasc Pharmacol 2015;66:270-5 «PMID: 26348825»PubMed
Chao TF, Liu CJ, Tuan TC ym. Rate-control treatment and mortality in atrial fibrillation. Circulation 2015;132:1604-12 «PMID: 26384160»PubMed
Gheorghiade M, Fonarow GC, van Veldhuisen DJ ym. Lack of evidence of increased mortality among patients with atrial fibrillation taking digoxin: findings from post hoc propensity-matched analysis of the AFFIRM trial. Eur Heart J 2013;34:1489-97 «PMID: 23592708»PubMed
Davy JM, Herold M, Hoglund C ym. Dronedarone for the control of ventricular rate in permanent atrial fibrillation: the Efficacy and safety of dRonedArone for the cOntrol of ventricular rate during atrial fibrillation (ERATO) study. Am Heart J 2008;156:527.e1-9 «PMID: 18760136»PubMed
Singh BN, Connolly SJ, Crijns HJ ym. Dronedarone for maintenance of sinus rhythm in atrial fibrillation or flutter. N Engl J Med 2007;357:987-99 «PMID: 17804843»PubMed
Aliot E ym. Catheter ablation or modulation of the atrioventricular node. Kirjassa: Zipes DP, Haissaguerre M (toim.). Armonk: Futura Publishing Company, Inc., 2002; s. 205-23
Nowinski K, Gadler F, Jensen-Urstad M ym. Transient proarrhythmic state following atrioventricular junctional radiofrequency ablation. Pacing Clin Electrophysiol 2002;25:291-9 «PMID: 11990658»PubMed
Wood KA, Eisenberg SJ, Kalman JM ym. Risk of thromboembolism in chronic atrial flutter. Am J Cardiol 1997;79:1043-7 «PMID: 9114761»PubMed
Cairns JA. Stroke prevention in atrial fibrillation trial. Circulation 1991;84:933-5 «PMID: 1860238»PubMed
Pollack CV Jr, Reilly PA, Eikelboom J ym. Idarucizumab for Dabigatran Reversal. N Engl J Med 2015;373:511-20 «PMID: 26095746»PubMed
Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S ym. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139-51 «PMID: 19717844»PubMed
Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ ym. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981-92 «PMID: 21870978»PubMed
Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E ym. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2013;369:2093-104 «PMID: 24251359»PubMed
Bohula EA, Giugliano RP, Ruff CT ym. Impact of Renal Function on Outcomes With Edoxaban in the ENGAGE AF-TIMI 48 Trial. Circulation 2016;134:24-36 «PMID: 27358434»PubMed
Patel MR, Mahaffey KW, Garg J ym. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883-91 «PMID: 21830957»PubMed
Lehto M, Niiranen J, Korhonen P ym. Quality of warfarin therapy and risk of stroke, bleeding, and mortality among patients with atrial fibrillation: results from the nationwide FinWAF Registry. Pharmacoepidemiology and drug safety (2017). Published online in Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com) DOI: 10.1002/pds.4194
Nilsson GH, Björholt I, Krakau I. Anticoagulant treatment of patients with chronic atrial fibrillation in primary health care in Sweden--a retrospective study of incidence and quality in a registered population. Fam Pract 2004;21:612-6 «PMID: 15465879»PubMed
Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C ym. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;364:806-17 «PMID: 21309657»PubMed
Zalesak M, Siu K, Francis K ym. Higher persistence in newly diagnosed nonvalvular atrial fibrillation patients treated with dabigatran versus warfarin. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013;6:567-74 «PMID: 23922182»PubMed
Gorst-Rasmussen A, Skjøth F, Larsen TB ym. Dabigatran adherence in atrial fibrillation patients during the first year after diagnosis: a nationwide cohort study. J Thromb Haemost 2015;13:495-504 «PMID: 25594442»PubMed
Aryana A, Singh SK, Singh SM ym. Association between incomplete surgical ligation of left atrial appendage and stroke and systemic embolization. Heart Rhythm 2015;12:1431-7 «PMID: 25998141»PubMed
Abi-Mansour P, Carberry PA, McCowan RJ ym. Conversion efficacy and safety of repeated doses of ibutilide in patients with atrial flutter and atrial fibrillation. Study Investigators. Am Heart J 1998;136:632-42 «PMID: 9778066»PubMed
ACTIVE Investigators., Connolly SJ, Pogue J ym. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;360:2066-78 «PMID: 19336502»PubMed
Albers GW. Atrial fibrillation and stroke. Three new studies, three remaining questions. Arch Intern Med 1994;154:1443-8 «PMID: 8017999»PubMed
Alp NJ, Bell JA, Shahi M. Randomised double blind trial of oral versus intravenous flecainide for the cardioversion of acute atrial fibrillation. Heart 2000;84:37-40 «PMID: 10862585»PubMed
Anand K, Mooss AN, Hee TT ym. Meta-analysis: inhibition of renin-angiotensin system prevents new-onset atrial fibrillation. Am Heart J 2006;152:217-22 «PMID: 16875900»PubMed
Anderson JL, Gilbert EM, Alpert BL ym. Prevention of symptomatic recurrences of paroxysmal atrial fibrillation in patients initially tolerating antiarrhythmic therapy. A multicenter, double-blind, crossover study of flecainide and placebo with transtelephonic monitoring. Flecainide Supraventricular Tachycardia Study Group. Circulation 1989;80:1557-70 «PMID: 2513143»PubMed
Avgil Tsadok M, Jackevicius CA, Rahme E ym. Sex differences in stroke risk among older patients with recently diagnosed atrial fibrillation. JAMA 2012;307:1952-8 «PMID: 22570463»PubMed
Barranco F, Sanchez M, Rodriguez J ym. Efficacy of flecainide in patients with supraventricular arrhythmias and respiratory insufficiency. Intensive Care Med 1994;20:42-4 «PMID: 8163757»PubMed
Bernard EO, Schmid ER, Schmidlin D ym. Ibutilide versus amiodarone in atrial fibrillation: a double-blinded, randomized study. Crit Care Med 2003;31:1031-4 «PMID: 12682468»PubMed
Bilato C, Corti MC, Baggio G ym. Prevalence, functional impact, and mortality of atrial fibrillation in an older Italian population (from the Pro.V.A. study). Am J Cardiol 2009;104:1092-7 «PMID: 19801031»PubMed
Bleeding during antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1996;156:409-16 «PMID: 8607726»PubMed
Block PC, Burstein S, Casale PN ym. Percutaneous left atrial appendage occlusion for patients in atrial fibrillation suboptimal for warfarin therapy: 5-year results of the PLAATO (Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion) Study. JACC Cardiovasc Interv 2009;2:594-600 «PMID: 19628179»PubMed
Boriani G, Biffi M, Capucci A ym. Oral propafenone to convert recent-onset atrial fibrillation in patients with and without underlying heart disease. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1997;126:621-5 «PMID: 9103129»PubMed
Boudonas G, Lefkos N, Efthymiadis AP ym. Intravenous administration of diltiazem in the treatment of supraventricular tachyarrhythmias. Acta Cardiol 1995;50:125-34 «PMID: 7610735»PubMed
Brand FN, Abbott RD, Kannel WB ym. Characteristics and prognosis of lone atrial fibrillation. 30-year follow-up in the Framingham Study. JAMA 1985;254:3449-53 «PMID: 4068186»PubMed
Brignole M, Gianfranchi L, Menozzi C ym. Assessment of atrioventricular junction ablation and DDDR mode-switching pacemaker versus pharmacological treatment in patients with severely symptomatic paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled study. Circulation 1997;96:2617-24 «PMID: 9355902»PubMed
Brignole M, Menozzi C, Gianfranchi L ym. Assessment of atrioventricular junction ablation and VVIR pacemaker versus pharmacological treatment in patients with heart failure and chronic atrial fibrillation: a randomized, controlled study. Circulation 1998;98:953-60 «PMID: 9737514»PubMed
Capucci A, Lenzi T, Boriani G ym. Effectiveness of loading oral flecainide for converting recent-onset atrial fibrillation to sinus rhythm in patients without organic heart disease or with only systemic hypertension. Am J Cardiol 1992;70:69-72 «PMID: 1615873»PubMed
Channer KS, Birchall A, Steeds RP ym. A randomized placebo-controlled trial of pre-treatment and short- or long-term maintenance therapy with amiodarone supporting DC cardioversion for persistent atrial fibrillation. Eur Heart J 2004;25:144-50 «PMID: 14720531»PubMed
Chevalier P, Durand-Dubief A, Burri H ym. Amiodarone versus placebo and class Ic drugs for cardioversion of recent-onset atrial fibrillation: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2003;41:255-62 «PMID: 12535819»PubMed
Climent VE, Marin F, Mainar L ym. Effects of pretreatment with intravenous flecainide on efficacy of external cardioversion of persistent atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 2004;27:368-72 «PMID: 15009866»PubMed
Collins LJ, Silverman DI, Douglas PS ym. Cardioversion of nonrheumatic atrial fibrillation. Reduced thromboembolic complications with 4 weeks of precardioversion anticoagulation are related to atrial thrombus resolution. Circulation 1995;92:160-3 «PMID: 7600646»PubMed
Connolly SJ, Laupacis A, Gent M ym. Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation (CAFA) Study. J Am Coll Cardiol 1991;18:349-55 «PMID: 1856403»PubMed
Corley SD, Epstein AE, DiMarco JP ym. Relationships between sinus rhythm, treatment, and survival in the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Study. Circulation 2004;109:1509-13 «PMID: 15007003»PubMed
Crijns HJ, van Wijk LM, van Gilst WH ym. Acute conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm: clinical efficacy of flecainide acetate. Comparison of two regimens. Eur Heart J 1988;9:634-8 «PMID: 3137061»PubMed
Cronin P, Sneider MB, Kazerooni EA ym. MDCT of the left atrium and pulmonary veins in planning radiofrequency ablation for atrial fibrillation: a how-to guide. AJR Am J Roentgenol 2004;183:767-78 «PMID: 15333369»PubMed
Currie CJ, Jones M, Goodfellow J ym. Evaluation of survival and ischaemic and thromboembolic event rates in patients with non-valvar atrial fibrillation in the general population when treated and untreated with warfarin. Heart 2006;92:196-200 «PMID: 15883133»PubMed
De Simone A, De Pasquale M, De Matteis C ym. VErapamil plus antiarrhythmic drugs reduce atrial fibrillation recurrences after an electrical cardioversion (VEPARAF Study). Eur Heart J 2003;24:1425-9 «PMID: 12909071»PubMed
Donovan KD, Dobb GJ, Coombs LJ ym. Efficacy of flecainide for the reversion of acute onset atrial fibrillation. Am J Cardiol 1992;70:50A-54A; discussion 54A-55A «PMID: 1509999»PubMed
Donovan KD, Dobb GJ, Coombs LJ ym. Reversion of recent-onset atrial fibrillation to sinus rhythm by intravenous flecainide. Am J Cardiol 1991;67:137-41 «PMID: 1898998»PubMed
Doshi RN, Daoud EG, Fellows C ym. Left ventricular-based cardiac stimulation post AV nodal ablation evaluation (the PAVE study). J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:1160-5 «PMID: 16302897»PubMed
Ellenbogen KA, Stambler BS, Wood MA ym. Efficacy of intravenous ibutilide for rapid termination of atrial fibrillation and atrial flutter: a dose-response study. J Am Coll Cardiol 1996;28:130-6 «PMID: 8752805»PubMed
Ezekowitz MD, Bridgers SL, James KE ym. Warfarin in the prevention of stroke associated with nonrheumatic atrial fibrillation. Veterans Affairs Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation Investigators. N Engl J Med 1992;327:1406-12 «PMID: 1406859»PubMed
Fang MC, Go AS, Chang Y ym. Death and disability from warfarin-associated intracranial and extracranial hemorrhages. Am J Med 2007;120:700-5 «PMID: 17679129»PubMed
Fang MC, Go AS, Hylek EM ym. Age and the risk of warfarin-associated hemorrhage: the anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation study. J Am Geriatr Soc 2006;54:1231-6 «PMID: 16913990»PubMed
Ferreira AM, Adragão P, Cavaco DM ym. Benefit of cardiac resynchronization therapy in atrial fibrillation patients vs. patients in sinus rhythm: the role of atrioventricular junction ablation. Europace 2008;10:809-15 «PMID: 18511438»PubMed
Flaker GC, Blackshear JL, McBride R ym. Antiarrhythmic drug therapy and cardiac mortality in atrial fibrillation. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. J Am Coll Cardiol 1992;20:527-32 «PMID: 1512329»PubMed
Fung JW, Chan SK, Yeung LY ym. Is beta-blockade useful in heart failure patients with atrial fibrillation? An analysis of data from two previously completed prospective trials. Eur J Heart Fail 2002;4:489-94 «PMID: 12167389»PubMed
Furberg CD, Psaty BM, Manolio TA ym. Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects (the Cardiovascular Health Study). Am J Cardiol 1994;74:236-41 «PMID: 8037127»PubMed
García-Fernández MA, Pérez-David E, Quiles J ym. Role of left atrial appendage obliteration in stroke reduction in patients with mitral valve prosthesis: a transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 2003;42:1253-8 «PMID: 14522491»PubMed
Gasparini M, Auricchio A, Regoli F ym. Four-year efficacy of cardiac resynchronization therapy on exercise tolerance and disease progression: the importance of performing atrioventricular junction ablation in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2006;48:734-43 «PMID: 16904542»PubMed
Gillis AM, Wyse DG, Connolly SJ ym. Atrial pacing periablation for prevention of paroxysmal atrial fibrillation. Circulation 1999;99:2553-8 «PMID: 10330387»PubMed
GISSI-AF Investigators., Disertori M, Latini R ym. Valsartan for prevention of recurrent atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;360:1606-17 «PMID: 19369667»PubMed
Glatter K, Yang Y, Chatterjee K ym. Chemical cardioversion of atrial fibrillation or flutter with ibutilide in patients receiving amiodarone therapy. Circulation 2001;103:253-7 «PMID: 11208685»PubMed
Go AS, Hylek EM, Chang Y ym. Anticoagulation therapy for stroke prevention in atrial fibrillation: how well do randomized trials translate into clinical practice? JAMA 2003;290:2685-92 «PMID: 14645310»PubMed
Hart RG, Benavente O, McBride R ym. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med 1999;131:492-501 «PMID: 10507957»PubMed
Hart RG, Diener HC, Yang S ym. Intracranial hemorrhage in atrial fibrillation patients during anticoagulation with warfarin or dabigatran: the RE-LY trial. Stroke 2012;43:1511-7 «PMID: 22492518»PubMed
Hauck M, Bauer A, Voss F ym. Effect of cardiac resynchronization therapy on conversion of persistent atrial fibrillation to sinus rhythm. Clin Res Cardiol 2009;98:189-94 «PMID: 19034378»PubMed
Healey JS, Baranchuk A, Crystal E ym. Prevention of atrial fibrillation with angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2005;45:1832-9 «PMID: 15936615»PubMed
Healey JS, Crystal E, Lamy A ym. Left Atrial Appendage Occlusion Study (LAAOS): results of a randomized controlled pilot study of left atrial appendage occlusion during coronary bypass surgery in patients at risk for stroke. Am Heart J 2005;150:288-93 «PMID: 16086933»PubMed
Hilleman DE, Spinler SA. Conversion of recent-onset atrial fibrillation with intravenous amiodarone: a meta-analysis of randomized controlled trials. Pharmacotherapy 2002;22:66-74 «PMID: 11794432»PubMed
Hohnloser SH, Crijns HJ, van Eickels M ym. Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;360:668-78 «PMID: 19213680»PubMed
Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG ym. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2009;374:534-42 «PMID: 19683639»PubMed
Hongo RH, Themistoclakis S, Raviele A ym. Use of ibutilide in cardioversion of patients with atrial fibrillation or atrial flutter treated with class IC agents. J Am Coll Cardiol 2004;44:864-8 «PMID: 15312873»PubMed
Huffman MD, Karmali KN, Berendsen MA ym. Concomitant atrial fibrillation surgery for people undergoing cardiac surgery. Cochrane Database Syst Rev 2016;8:CD011814 «PMID: 27551927»PubMed
Hylek EM, Evans-Molina C, Shea C ym. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation 2007;115:2689-96 «PMID: 17515465»PubMed
Hylek EM, Skates SJ, Sheehan MA ym. An analysis of the lowest effective intensity of prophylactic anticoagulation for patients with nonrheumatic atrial fibrillation. N Engl J Med 1996;335:540-6 «PMID: 8678931»PubMed
Jibrini MB, Molnar J, Arora RR. Prevention of atrial fibrillation by way of abrogation of the renin-angiotensin system: a systematic review and meta-analysis. Am J Ther 2008;15:36-43 «PMID: 18223352»PubMed
Johnson WD, Ganjoo AK, Stone CD ym. The left atrial appendage: our most lethal human attachment! Surgical implications. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:718-22 «PMID: 10856866»PubMed
Kanderian AS, Gillinov AM, Pettersson GB ym. Success of surgical left atrial appendage closure: assessment by transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol 2008;52:924-9 «PMID: 18772063»PubMed
Katz ES, Tsiamtsiouris T, Applebaum RM ym. Surgical left atrial appendage ligation is frequently incomplete: a transesophageal echocardiograhic study. J Am Coll Cardiol 2000;36:468-71 «PMID: 10933359»PubMed
Kay GN, Ellenbogen KA, Giudici M ym. The Ablate and Pace Trial: a prospective study of catheter ablation of the AV conduction system and permanent pacemaker implantation for treatment of atrial fibrillation. APT Investigators. J Interv Card Electrophysiol 1998;2:121-35 «PMID: 9870004»PubMed
Khan IA, Mehta NJ, Gowda RM. Amiodarone for pharmacological cardioversion of recent-onset atrial fibrillation. Int J Cardiol 2003;89:239-48 «PMID: 12767548»PubMed
Khand AU, Rankin AC, Martin W ym. Carvedilol alone or in combination with digoxin for the management of atrial fibrillation in patients with heart failure? J Am Coll Cardiol 2003;42:1944-51 «PMID: 14662257»PubMed
Kiès P, Leclercq C, Bleeker GB ym. Cardiac resynchronisation therapy in chronic atrial fibrillation: impact on left atrial size and reversal to sinus rhythm. Heart 2006;92:490-4 «PMID: 16159986»PubMed
Kistler PM, Sanders P, Morton JB ym. Effect of body mass index on defibrillation thresholds for internal cardioversion in patients with atrial fibrillation. Am J Cardiol 2004;94:370-2 «PMID: 15276109»PubMed
Kochiadakis GE, Igoumenidis NE, Simantirakis EN ym. Intravenous propafenone versus intravenous amiodarone in the management of atrial fibrillation of recent onset: a placebo-controlled study. Pacing Clin Electrophysiol 1998;21:2475-9 «PMID: 9825370»PubMed
Kochiadakis GE, Kanoupakis EM, Kalebubas MD ym. Sotalol vs metoprolol for ventricular rate control in patients with chronic atrial fibrillation who have undergone digitalization: a single-blinded crossover study. Europace 2001;3:73-9 «PMID: 11271956»PubMed
Koster RW, Dorian P, Chapman FW ym. A randomized trial comparing monophasic and biphasic waveform shocks for external cardioversion of atrial fibrillation. Am Heart J 2004;147:e20 «PMID: 15131555»PubMed
Kühlkamp V, Schirdewan A, Stangl K ym. Use of metoprolol CR/XL to maintain sinus rhythm after conversion from persistent atrial fibrillation: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Am Coll Cardiol 2000;36:139-46 «PMID: 10898425»PubMed
Lake FR, Cullen KJ, de Klerk NH ym. Atrial fibrillation and mortality in an elderly population. Aust N Z J Med 1989;19:321-6 «PMID: 2789508»PubMed
Lamas GA, Lee KL, Sweeney MO ym. Ventricular pacing or dual-chamber pacing for sinus-node dysfunction. N Engl J Med 2002;346:1854-62 «PMID: 12063369»PubMed
Larsen TB, Skjøth F, Nielsen PB ym. Comparative effectiveness and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study. BMJ 2016;353:i3189 «PMID: 27312796»PubMed
Laupacis A, Albers G, Dalen J ym. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Chest 1998;114:579S-589S «PMID: 9822064»PubMed
Lewis RV, McMurray J, McDevitt DG. Effects of atenolol, verapamil, and xamoterol on heart rate and exercise tolerance in digitalised patients with chronic atrial fibrillation. J Cardiovasc Pharmacol 1989;13:1-6 «PMID: 2468920»PubMed
Lévy S, Maarek M, Coumel P ym. Characterization of different subsets of atrial fibrillation in general practice in France: the ALFA study. The College of French Cardiologists. Circulation 1999;99:3028-35 «PMID: 10368121»PubMed
Lindholm CJ, Fredholm O, Möller SJ ym. Sinus rhythm maintenance following DC cardioversion of atrial fibrillation is not improved by temporary precardioversion treatment with oral verapamil. Heart 2004;90:534-8 «PMID: 15084552»PubMed
Manning WJ, Silverman DI, Gordon SP ym. Cardioversion from atrial fibrillation without prolonged anticoagulation with use of transesophageal echocardiography to exclude the presence of atrial thrombi. N Engl J Med 1993;328:750-5 «PMID: 8437595»PubMed
McNamara RL, Brass LM, Drozda JP Jr ym. ACC/AHA key data elements and definitions for measuring the clinical management and outcomes of patients with atrial fibrillation: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Data Standards (Writing Commitee to Develop Data Standards on Atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol 2004;44:475-95 «PMID: 15261958»PubMed
Mittal S, Ayati S, Stein KM ym. Transthoracic cardioversion of atrial fibrillation: comparison of rectilinear biphasic versus damped sine wave monophasic shocks. Circulation 2000;101:1282-7 «PMID: 10725288»PubMed
Morgan CL, McEwan P, Tukiendorf A ym. Warfarin treatment in patients with atrial fibrillation: observing outcomes associated with varying levels of INR control. Thromb Res 2009;124:37-41 «PMID: 19062079»PubMed
Nichol G, McAlister F, Pham B ym. Meta-analysis of randomised controlled trials of the effectiveness of antiarrhythmic agents at promoting sinus rhythm in patients with atrial fibrillation. Heart 2002;87:535-43 «PMID: 12010934»PubMed
Niebauer MJ, Brewer JE, Chung MK ym. Comparison of the rectilinear biphasic waveform with the monophasic damped sine waveform for external cardioversion of atrial fibrillation and flutter. Am J Cardiol 2004;93:1495-9 «PMID: 15194019»PubMed
Olesen JB, Lip GY, Hansen ML ym. Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ 2011;342:d124 «PMID: 21282258»PubMed
Olsson SB, Executive Steering Committee of the SPORTIF III Investigators. Stroke prevention with the oral direct thrombin inhibitor ximelagatran compared with warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation (SPORTIF III): randomised controlled trial. Lancet 2003;362:1691-8 «PMID: 14643116»PubMed
Onalan O, Crystal E. Left atrial appendage exclusion for stroke prevention in patients with nonrheumatic atrial fibrillation. Stroke 2007;38:624-30 «PMID: 17261703»PubMed
Ostrander LD Jr, Brandt RL, Kjelsberg MO ym. Electrocardiographic findings among the adult population of a total natural community, Tecumseh, Michigan. Circulation 1965;31:888-98 «PMID: 14297523»PubMed
Padeletti L, Pürerfellner H, Adler SW ym. Combined efficacy of atrial septal lead placement and atrial pacing algorithms for prevention of paroxysmal atrial tachyarrhythmia. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:1189-95 «PMID: 14678133»PubMed
Petersen P, Boysen G, Godtfredsen J ym. Placebo-controlled, randomised trial of warfarin and aspirin for prevention of thromboembolic complications in chronic atrial fibrillation. The Copenhagen AFASAK study. Lancet 1989;1:175-9 «PMID: 2563096»PubMed
Peuhkurinen K, Niemelä M, Ylitalo A ym. Effectiveness of amiodarone as a single oral dose for recent-onset atrial fibrillation. Am J Cardiol 2000;85:462-5 «PMID: 10728951»PubMed
Pietersen AH, Hellemann H. Usefulness of flecainide for prevention of paroxysmal atrial fibrillation and flutter. Danish-Norwegian Flecainide Multicenter Study Group. Am J Cardiol 1991;67:713-7 «PMID: 1900978»PubMed
Platia EV, Michelson EL, Porterfield JK ym. Esmolol versus verapamil in the acute treatment of atrial fibrillation or atrial flutter. Am J Cardiol 1989;63:925-9 «PMID: 2564725»PubMed
Predictors of thromboembolism in atrial fibrillation: II. Echocardiographic features of patients at risk. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Ann Intern Med 1992;116:6-12 «PMID: 1727097»PubMed
Reimold SC, Maisel WH, Antman EM. Propafenone for the treatment of supraventricular tachycardia and atrial fibrillation: a meta-analysis. Am J Cardiol 1998;82:66N-71N «PMID: 9809903»PubMed
Reisinger J, Gatterer E, Heinze G ym. Prospective comparison of flecainide versus sotalol for immediate cardioversion of atrial fibrillation. Am J Cardiol 1998;81:1450-4 «PMID: 9645896»PubMed
Reisinger J, Gatterer E, Lang W ym. Flecainide versus ibutilide for immediate cardioversion of atrial fibrillation of recent onset. Eur Heart J 2004;25:1318-24 «PMID: 15288159»PubMed
Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized controlled trials. Arch Intern Med 1994;154:1449-57 «PMID: 8018000»PubMed
Roy D, Rowe BH, Stiell IG ym. A randomized, controlled trial of RSD1235, a novel anti-arrhythmic agent, in the treatment of recent onset atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2004;44:2355-61 «PMID: 15607398»PubMed
Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E ym. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014;383:955-62 «PMID: 24315724»PubMed
Saliba W, Gronich N, Barnett-Griness O ym. The role of CHADS2 and CHA2 DS2 -VASc scores in the prediction of stroke in individuals without atrial fibrillation: a population-based study. J Thromb Haemost 2016;14:1155-62 «PMID: 27037960»PubMed
Savelieva I, Camm J. Is there any hope for angiotensin-converting enzyme inhibitors in atrial fibrillation? Am Heart J 2007;154:403-6 «PMID: 17719281»PubMed
Schneider MP, Hua TA, Böhm M ym. Prevention of atrial fibrillation by Renin-Angiotensin system inhibition a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2010;55:2299-307 «PMID: 20488299»PubMed
Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillation after transient ischaemic attack or minor stroke. EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study Group. Lancet 1993;342:1255-62 «PMID: 7901582»PubMed
Singh J, Mela T, Ruskin J. Images in cardiovascular medicine. Sleep (vagal)-induced atrial fibrillation. Circulation 2004;110:e32-3 «PMID: 15277334»PubMed
Singh S, Saini RK, DiMarco J ym. Efficacy and safety of sotalol in digitalized patients with chronic atrial fibrillation. The Sotalol Study Group. Am J Cardiol 1991;68:1227-30 «PMID: 1951086»PubMed
Stambler BS, Wood MA, Ellenbogen KA ym. Efficacy and safety of repeated intravenous doses of ibutilide for rapid conversion of atrial flutter or fibrillation. Ibutilide Repeat Dose Study Investigators. Circulation 1996;94:1613-21 «PMID: 8840852»PubMed
Stambler BS, Wood MA, Ellenbogen KA. Antiarrhythmic actions of intravenous ibutilide compared with procainamide during human atrial flutter and fibrillation: electrophysiological determinants of enhanced conversion efficacy. Circulation 1997;96:4298-306 «PMID: 9416896»PubMed
Stambler BS, Wood MA, Ellenbogen KA. Comparative efficacy of intravenous ibutilide versus procainamide for enhancing termination of atrial flutter by atrial overdrive pacing. Am J Cardiol 1996;77:960-6 «PMID: 8644646»PubMed
Steeds RP, Birchall AS, Smith M ym. An open label, randomised, crossover study comparing sotalol and atenolol in the treatment of symptomatic paroxysmal atrial fibrillation. Heart 1999;82:170-5 «PMID: 10409530»PubMed
Stewart S, Hart CL, Hole DJ ym. Population prevalence, incidence, and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew/Paisley study. Heart 2001;86:516-21 «PMID: 11602543»PubMed
Sung RJ, Tan HL, Karagounis L ym. Intravenous sotalol for the termination of supraventricular tachycardia and atrial fibrillation and flutter: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Sotalol Multicenter Study Group. Am Heart J 1995;129:739-48 «PMID: 7900626»PubMed
Suttorp MJ, Kingma JH, Lie-A-Huen L ym. Intravenous flecainide versus verapamil for acute conversion of paroxysmal atrial fibrillation or flutter to sinus rhythm. Am J Cardiol 1989;63:693-6 «PMID: 2493733»PubMed
Södermark T, Jonsson B, Olsson A ym. Effect of quinidine on maintaining sinus rhythm after conversion of atrial fibrillation or flutter. A multicentre study from Stockholm. Br Heart J 1975;37:486-92 «PMID: 1093559»PubMed
Testa L, Biondi-Zoccai GG, Dello Russo A ym. Rate-control vs. rhythm-control in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Eur Heart J 2005;26:2000-6 «PMID: 15872032»PubMed
Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation Investigators., Singer DE, Hughes RA ym. The effect of low-dose warfarin on the risk of stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation. N Engl J Med 1990;323:1505-11 «PMID: 2233931»PubMed
Touboul P, Brugada J, Capucci A ym. Dronedarone for prevention of atrial fibrillation: a dose-ranging study. Eur Heart J 2003;24:1481-7 «PMID: 12919771»PubMed
Tse HF, Lau CP, Wang Q ym. Effect of diltiazem on the recurrence rate of paroxysmal atrial fibrillation. Am J Cardiol 2001;88:568-70 «PMID: 11524073»PubMed
Tse HF, Wang Q, Yu CM ym. Effect of verapamil on prevention of atrial fibrillation in patients implanted with an implantable atrial defibrillator. Clin Cardiol 2001;24:503-5 «PMID: 11450689»PubMed
Tveit A, Seljeflot I, Grundvold I ym. Effect of candesartan and various inflammatory markers on maintenance of sinus rhythm after electrical cardioversion for atrial fibrillation. Am J Cardiol 2007;99:1544-8 «PMID: 17531578»PubMed
Van Gelder IC, Crijns HJ, Van Gilst WH ym. Prediction of uneventful cardioversion and maintenance of sinus rhythm from direct-current electrical cardioversion of chronic atrial fibrillation and flutter. Am J Cardiol 1991;68:41-6 «PMID: 2058558»PubMed
Van Noord T, Van Gelder IC, Tieleman RG ym. VERDICT: the Verapamil versus Digoxin Cardioversion Trial: A randomized study on the role of calcium lowering for maintenance of sinus rhythm after cardioversion of persistent atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12:766-9 «PMID: 11469424»PubMed
van Walraven C, Hart RG, Singer DE ym. Oral anticoagulants vs aspirin in nonvalvular atrial fibrillation: an individual patient meta-analysis. JAMA 2002;288:2441-8 «PMID: 12435257»PubMed
Weber S, Ndrepepa G, Schneider M ym. Two-to-one conduction block between left atrium and right lower pulmonary vein preceding complete vein isolation during radiofrequency current ablation. Pacing Clin Electrophysiol 2004;27:829-30 «PMID: 15189546»PubMed
Weiner P, Ganam R, Ganem R ym. Clinical course of recent-onset atrial fibrillation treated with oral propafenone. Chest 1994;105:1013-6 «PMID: 8162718»PubMed
White HD, Gruber M, Feyzi J ym. Comparison of outcomes among patients randomized to warfarin therapy according to anticoagulant control: results from SPORTIF III and V. Arch Intern Med 2007;167:239-45 «PMID: 17296878»PubMed
Volgman AS, Carberry PA, Stambler B ym. Conversion efficacy and safety of intravenous ibutilide compared with intravenous procainamide in patients with atrial flutter or fibrillation. J Am Coll Cardiol 1998;31:1414-9 «PMID: 9581743»PubMed
Wood MA, Brown-Mahoney C, Kay GN ym. Clinical outcomes after ablation and pacing therapy for atrial fibrillation : a meta-analysis. Circulation 2000;101:1138-44 «PMID: 10715260»PubMed
Vos MA, Golitsyn SR, Stangl K ym. Superiority of ibutilide (a new class III agent) over DL-sotalol in converting atrial flutter and atrial fibrillation. The Ibutilide/Sotalol Comparator Study Group. Heart 1998;79:568-75 «PMID: 10078083»PubMed

Kuvat

Kuva 1.

Huomaa lyöntivälien epäsäännöllisyys, vaihteleva perusviiva ja P-aaltojen puuttuminen. Eteisvärinän kammiovaste on tällä potilaalla selvästi tihentynyt (noin 120–150/min). Alimmaisena on oikean eteisen sisältä rekisteröity EKG, jossa näkyy erittäin nopea ja epätasainen eteisrytmi.

Kuva 2.

Antikoagulaatiohoito (AK) akuutissa (< 48 tuntia kestäneessä) eteisvärinässä. Pienen ja keskisuuren riskin potilailla akuutin eteisvärinän rytminsiirto voidaan tehdä ilman edeltävää AK-hoitoa. Suuren riskin potilailla aloitetaan joko suora antikoagulantti tai pienimolekulaarinen hepariinihoito ja varfariini jo ennen rytminsiirtoa. Rytminsiirron jälkeen AK-hoitoa jatketaan riskitekijöiden mukaan vähintään 1 kuukauden ajan tai pysyvästi (ks. tarkemmin teksti)

*Huomioi myös muut tukoksille altistavat tekijät, kuten tupakointi, dyslipidemia ja munuaisten vajaatoiminta.

Kuva 3.

Antikoaglaatiohoidon (AK) aiheellisuus arvioidaan suhteutettuna potilaan yksilölliseen aivohalvauksen vaaraan CHA₂DS₂VASc-riskipisteytystä käyttämällä. Suuren riskin potilailla (CHA₂DS₂VASc ≥ 2) AK-hoito (suora antikoaglantti tai varfariini) on aiheellinen lähes poikkeuksetta. Keskisuuren riskin potilailla (CHA₂DS₂VASc = 1) AK-hoidon tarve arvioidaan yksilöllisesti. Siitä voidaan luopua, jos vuotovaara on suuri, potilas ei halua käyttää AK-hoitoa, vaaratekijä (esim. verenpaine) on hoidettu hyvin eikä potilaalla ole muita pienempiä vaaratekijöitä (mm. tupakointi, dyslipidemia, munuaisten vajaatoiminta). Pienen riskin potilaille (CHA₂DS₂VASc = 0) antikoagulaatiohoitoa ei anneta, koska sen hyöty on heillä haittoja vähäisempi. ASA ja ADP-reseptorin salpaajat eivät sovellu heikon tehonsa ja haittavaikutustensa takia eteisvärinään liittyvien tukosten estoon. NNT (number needed to treat) on niiden potilaiden lukumäärä, joista yksi välttää aivohalvauksen lumelääkettä saaneisiin verrattuna yhden vuoden hoidon aikana (ks. lisätietoaineisto «Antitromboottisen hoidon valinta eteisvärinässä»). Vuotovaaran aiheuttavien toimenpiteiden ja leikkausten ajaksi AK-hoito voidaan tarvittaessa tauottaa suurimman riskin potilaita lukuun ottamatta.

Kuva 4.

Estolääkityksen valintaan vaikuttavat oleellisesti potilaan muut (sydän)sairaudet. Avohoidossa ensisijainen lääkevaihtoehto on yleensä beetasalpaaja. Varsinaisista rytmihäiriölääkkeistä itsenäisessä eteisvärinässä ensisijaisia ovat ryhmän IC lääkkeet (flekainidi). Kinidiini ja disopyramidi sopivat etenkin vagaalisen eteisvärinän hoitoon. Rakenteellinen sydänsairaus on vasta-aihe ryhmän I rytmihäiriölääkkeille. Sotalolin käyttöä rajoittaa kääntyvien kärkien kammiotakykardian vaara. Amiodaroni ja dronedaroni aiheuttavat monia sydämen ulkoisia haittoja, mikä rajoittaa niiden käyttöä. ACE:n estäjät ja angiotensiini II -reseptorin (AR-) salpaajat näyttävät estävän eteisvärinän ilmaantumista sydämen vajaatoiminnassa ja verenpainetaudissa. Suluissa olevat lääkkeet ovat nykyään saatavana Suomessa ainoastaan erityisluvalla.

Kuva 5.

Kammiovasteen hidastamiseen käytettävä lääkitys valitaan ja annos säädetään yksilöllisesti niin, että potilas on oireeton. Minimitavoite oireettomilla potilailla on, että kammiovaste on levossa alle 110/min. Tiukempia sykerajoja käytetään oireisilla potilailla. Tällöin tavoitteena on, että syke on levossa 60–80/min ja kevyessä rasituksessa, kuten kävellessä, 90–115/min. Jos yksi lääke ei riitä, voidaan käyttää yhdistelmää, ja ellei sekään auta, potilas on ohjattava rytmikardiologin konsultaatioon invasiivisen hoidon arviota varten (tahdistin ja eteiskammiosolmukkeen katetriablaatio).

Kuva 6.

Kohtauksittaisella eteisvärinällä on taipumus muuttua ajan myötä vaikeammin hoidettavaksi jatkuvaksi ja edelleen pysyväksi eteisvärinäksi.

Kuva 7. Eteisvärinän syntyyn ja ylläpitoon vaikuttavat monet rakenteelliset ja toiminnalliset tekijät. Eteisvärinä ruokkii itse itseään aiheuttamalla eteisten sähköisessä ja mekaanisessa toiminnassa sekä rakenteissa muutoksia, jotka altistavat rytmihäiriön synnylle ja ylläpitävät häiriötä (remodeling eli muovautuminen)

Kuva 8.

Eteisvärinä ruokkii itse itseään, minkä takia kohtauksittaisella eteisvärinällä on taipumus muuttua vaikeammin hoidettavaksi jatkuvaksi ja edelleen pysyväksi eteisvärinäksi. Useimmissa tapauksissa potilaalla on ollut useita “piileviä” eteisvärinäepisodeja ennen kuin rytmihäiriö “saadaan kiinni”.

Kuva 9.

Huomaa delta-aallon takia leveä QRS-heilahdus ja erittäin nopea kammiotaajuus (yli 350/min). Sinusrytmi palautettiin kardioversiolla, ja potilaalle tehtiin onnistunut katetriablaatio, jossa katkaistiin kaksi oikorataa.

Kuva 10.

Rytmihäiriölääkkeiden jako Vaughan–Williamsin mukaan. Osalla lääkkeistä on useamman kuin yhden ryhmän mukaisia vaikutuksia. Digoksiini ja vernakalantti eivät sovi suoraan mihinkään näistä ryhmistä. Suluissa olevat lääkkeet ovat saatavana Suomessa ainoastaan erityisluvalla.

Kuva 11. Sähkövirta ohjautuu parhaiten sydämen läpi, jos toinen defibrillaatioelektrodeista asetetaan potilaan selkäpuolelle (apex-posterior tai anterior-posterior). Ellei käytössä ole elektrodia, joka voidaan asettaa potilaan selkäpuolelle, on suositeltavaa asettaa toinen elektrodi sydämen kärjen seutuun ja toinen ylös, hiukan rintalastan oikealle puolelle (apex-anterior). Naisilla elektrodia ei saa asettaa rinnan päälle. Elektrodien alle on laitettava riittävästi pastaa, ja käsielektrodeja on painettava tarpeeksi voimakkaasti. Bifaasista defibrillaattoria käytettäessä aloitusenergia on 100 J ja monofaasista laitetta käytettäessä 200 J. Jos eteisvärinä pysähtyy hetkeksi, rytminsiirtoyritys toistetaan samalla energialla (iskutehon suurentaminen lisää pysähdyksen jälkeistä sähköistä epävakaisuutta), mutta jos eteisvärinä ei pysähdy lainkaan, energiaa kannattaa suurentaa asteittain laitteen maksimitehoon asti. Uusi rytminsiirtoyritys voidaan tehdä heti verenpaineen ja eteisvärinärytmin vakiinnuttua eli käytännössä noin minuutin kuluttua edellisestä yrityksestä. Kun rytminsiirtoa tehdään tahdistinpotilaalle, elektrodit sijoitetaan siten, että niiden välinen akseli sijaitsee poikittain tahdistimen ja sydämen kärjen akseliin nähden. Rytmihäiriötahdistinpotilaille eteisvärinän rytminsiirto on turvallisinta tehdä ohjelmoimalla laite antamaan synkronoitu isku sydämensisäisesti kevyessä anestesiassa. Ellei tämä tehoa, rytminsiirto tehdään kuten tahdistinpotilaalle. Kuvan lähde: Heikkilä J ym. (toim.) Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim 2008, s. 544.

Kuva 12.

Eteisvärinän rytminsiirto voidaan tehdä ilman edeltävää antikoagulaatiohoitoa, jos ruokatorven kautta tehdyssä sydämen kaikututkimuksessa (TEE) ei havaita sydämen sisäistä trombia. Ennen varhaista rytminsiirtoa aloitetaan antikoagulaatiohoito joko suoralla antikoagulantilla tai pienimolekulaarisella hepariinilla (LMWH) ja varfariinilla. Jälkimmäisessä tapauksessa sinusrytmin palautuessa jatketaan, kunnes INR on hoitotasolla. Suoraa antikoagulanttia käytettäessä LMWH:ta ei tarvita. Antikoagulaatiohoitoa jatketaan muiden riskitekijöiden mukaan vähintään kuukauden ajan tai pysyvästi. TEE-tutkimus edellyttää tekijältä hyvää kokemusta, mikä rajoittaa sen käyttöä.

Kuva 13. Ruokatorven kautta tehdyssä sydämen kaikututkimuksessa havaittu trombi on ehdoton vasta-aihe varhaiselle rytminsiirrolle. Rintakehän päältä tehtävän sydämen tavallisen kaikututkimuksen erottelukyky ei riitä varhaisen rytminsiirron ohjaukseen.

Kuva 14. Ruokatorven kautta tehdyssä sydämen kaikututkimuksessa havaittava “savuilmiö” on merkki lisääntyneestä trombivaarasta, mutta ei ehdoton vasta-aihe varhaiselle rytminsiirrolle.

Kuva 15. Ruokatorven kautta tehdyssä sydämen kaikututkimuksessa havaittava eteiskorvakkeen hidastunut tyhjenemisnopeus on merkki lisääntyneestä trombivaarasta, mutta ei ehdoton vasta-aihe varhaiselle rytminsiirrolle.

Kuva 16.

Ennen ryhmän IC lääkityksen aloittamista on varmistettava sydämen kaikututkimuksella, että sydän on rakenteellisesti terve. Kliininen rasituskoe tehdään aina, jos sepelvaltimotautia ei muutoin voida sulkea varmasti pois. Erityistapauksissa voidaan käyttää lääkityksen vakiinnuttua tehtävää rasituskoetta proarytmialle alttiiden potilaiden ja hitaiden metaboloijien löytämiseksi. VES = kammiolisälyönti.

Kuva 17.

Dronedaronin turvallinen käyttö eteisvärinän estohoidossa edellyttää huolellista potilasvalintaa ja säännöllistä seurantaa. Ennen hoidon aloittamista on sydämen kaikututkimuksen avulla varmistettava, ettei potilaalla ole sydämen vajaatoimintaa. Lisäksi tehdään maksan ja munuaisten toimintakokeet. Jos seerumin alaniiniaminotransferaasin (S-ALAT) pitoisuus on yli kolminkertainen normaalialueen ylärajaan verrattuna, dronedaronia ei pidä aloittaa. Jos ALAT-arvo suurenee seurannan aikana ≥ 3 × normaalin ylärajan, seurantakoe on tehtävä 2–3 vuorokauden kuluessa. Jos arvo on edelleen suurentunut, lääkitys on lopetettava. Dronedaroni ei juuri vaikuta munuaisten toimintaan, mutta seerumin kreatiniinipitoisuus saattaa suurentua, koska lääke kilpailee munuaisissa kreatiniinin erittymisen kanssa. Kreatiniinipitoisuus mitataan ennen hoidon aloittamista ja viikon kuluttua sen jälkeen. Jos arvo on suurentunut, mittaus toistetaan 2 viikon kohdalla. Kliininen arvio on tehtävä enintään 6 kuukauden välein ja samalla on otettava myös EKG. Maksa-arvoja (ALAT) seurataan aluksi tiheään määrittämällä ALAT hoidon aloituksen jälkeen 1 viikon sekä 1, 2, 3, 4, 5, 6, 9 ja 12 kk:n kuluttua. Sen jälkeen kokeet voidaan ottaa harvemmin. Jos seurannan aikana todetaan sydämen vajaatoimintaan tai keuhkojen toimintahäiriöön viittaavia oireita tai löydöksiä, sydämen kaikututkimus tai keuhkojen toimintakokeet on tehtävä viivyttelemättä ja tarvittaessa lääkitys on lopetettava. Dronedaroni on vasta-aiheinen pysyvässä eteisvärinässä, ja sen käyttö on lopetettava, jos eteisvärinä kroonistuu hoidon aikana. Käytännössä myös INR-arvojen sekä digoksiinin pitoisuuden seurantaa on tehostettava dronedaronin aloituksen jälkeen.

Kuva 18.

Kuvassa A nähdään elektroanatomista kartoituslaitteistoa (Carto^TM) käyttämällä tehty kolmiulotteinen malli vasemmasta eteisestä ja keuhkolaskimoista takaapäin katsottuna. Keuhkolaskimot on merkitty välillisillä putkilla ja katetriablaatiokohteet punaisilla pallukoilla. Kuvassa B nähdään, kuinka sähköinen aktiviteetti häviää oikean puoleisesta yläkeuhkolaskimoista ablaation vaikutuksesta. Tämä on merkki siitä, että keuhkolaskimo on eristetty eikä sen sisällä sijaitseva rytmihäiriöpesäke pysty enää käynnistämään eteisvärinää. Myös muut laskimot tarkastettiin toimenpiteen aikana eikä niissä yhdessäkään havaittu sähköistä aktiviteettia, joka olisi pystynyt käynnistämään eteisvärinän.

Kuva 19.

Eteisvärinän ablaatiohoito kryopallolla. Tässä menetelmässä kaikki keuhkolaskimot käsitellään erikseen ja tulos varmistetaan pallokatetrin lävitse keuhkolaskimon sisälle viedyllä sirkulaarisella diagnostisella katetrilla samaan tapaan kuin radiotaajuusenergialla tehdyssä ablaatiossa. Kuvassa näkyy kryopallo täytettynä vasemmassa yläkeuhkolaskimossa. Pallo tukkii suonen hyvin, sillä sen läpi ruiskutettu varjoaine ei vapaudu lainkaan eteisen puolella. Hyvä “okkluusio” on onnistuneen kryoablaation edellytys.

Kuva 20. Nämä ovat yleensä lähtöisin keuhkolaskimoista ja laukaisevat usein kohtauksittaisen eteisvärinän.

Kuva 21. Tällä menetelmällä sinusrytmi on saatu palautettua jopa 90 %:lla potilaista. Menetelmä on kuitenkin työläs ja aikaa vievä ja soveltuu käytettäväksi oikeastaan vain muun sydänkirurgian yhteydessä.

Kuva 22.

Menetelmä on tavanomaista MAZE-leikkausta helpommin toteutettavissa, sillä leesiot tehdään radiotaajuusenergialla, jäädytyksellä tai mikroaaltoanturilla. Toimenpide voidaan tehdä myös tähystysleikkauksena, joka soveltunee paremmin pelkän eteisvärinän hoitoon.

Kuva 23.

INR-arvon vaikutus aivohalvausten ja kallonsisäisten verenvuotojen vaaraan varfafiinihoidon aikana. INR = 2–3 on ihanteellinen hoidon tehon ja vuotokomplikaatioden suhteen.

Artikkelin tunnus: hoi50036 (050.036)

Jatka lukemista

Eteisvärinä

Eteisvärinä

Keskeinen sanoma

Suosituksen tavoitteet

Kohderyhmät

Aiheen rajaus

Määritelmä ja luokitus

Epidemiologia

Esiintyvyys

Ilmaantuvuus

Syntymekanismit

Altistavat tekijät

Seuraukset

Kuolleisuus

Tromboemboliset komplikaatiot

Hemodynaamiset vaikutukset

Elämänlaatu

Diagnostiikka

Oireet ja kliiniset löydökset

EKG-löydökset

Rytmihallintalaitteiden ja rytmivalvurin EKG-tallenteet

Älypuhelinsovellukset ja muut omatoimiseen rytmiseurantaan tarkoitetut laitteet

Erotusdiagnostiikka

Tutkimukset

Anamneesi ja kliininen tutkimus

EKG

Laboratoriotutkimukset

Sydämen kaikututkimus

Sydämen ja keuhkojen röntgenkuvaus

Muut tutkimukset

Hoitolinjan valinta: sykkeen- vai rytminhallinta

Akuutin kohtauksen hoito

Kammiovasteen hidastaminen akuutissa eteisvärinässä

Rytminsiirto

Sähköinen rytminsiirto

Lääkkeellinen rytminsiirto

Antikoagulaatiohoito eteisvärinän rytminsiirron yhteydessä

Ruokatorven kautta tehtävä sydämen kaikukuvaus eteisvärinän rytminsiirrossa

Estohoito (rytminhallinta)

Estolääkitys

Ryhmän II lääkkeet (beetasalpaajat)

Ryhmän IC rytmihäiriölääkkeet

Ryhmän III lääkkeet (kaliumkanavan salpaajat)

Ryhmän IA rytmihäiriölääkkeet

Ryhmän IV lääkkeet (kalsiuminestäjät)

Digoksiini

ACE:n estäjät ja angiotensiinireseptorin (ATR) salpaajat

Statiinit

Kalaöljyt

Lihavuuden hoito

Tahdistinhoito eteisvärinän estossa

Katetriablaatio eteisvärinän estossa

Kirurginen hoito eteisvärinän estossa

Kammiovasteen hidastaminen pysyvässä eteisvärinässä (sykkeenhallinta)

Lääkehoito

Eteis-kammiosolmukkeen katetriablaatio

Antikoagulaatiohoito

Toimenpiteet ennen antikoagulaatiohoidon aloittamista

Suorat antikoagulantit

Dabigatraani

Apiksabaani

Edoksabaani

Rivaroksabaani

Varfariini

Asetyylisalisyylihappo (ASA)

ADP-reseptorin P2Y12 salpaajat

Oraalisen antikoagulantin valinta

Eteiskorvakkeen sulku

Seuranta

Hoidon porrastus

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä

Sidonnaisuudet

Kirjallisuusviite

Vastuun rajaus

Tiedonhakukäytäntö

Kirjallisuutta

Kuvat

A

A

A

ADP-reseptorin P2Y₁₂ salpaajat