Takaisin

Uudet antikoagulantit verrattuna varfariiniin eteisvärinään liittyvän aivoinfarktin ehkäisyssä

Näytönastekatsaukset
Matti Halinen
28.11.2016

Näytön aste: A

Uudet antikoagulatit ovat tehokkaampia ja turvallisempia kuin varfariini eteisvärinään liittyvien aivohalvauksien estossa, mutta ero on kliinisesti pieni.

Neljän uusia antikoagulantteja varfariiniin verranneen tutkimuksen «Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S ym. Dabigatran ...»1, «Patel MR, Mahaffey KW, Garg J ym. Rivaroxaban vers...»2, «Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ ym. Apixaban...»3, «Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E ym. Edoxaban ve...»4 meta-analyysissä «Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E ym. Comparison ...»5 oli mukana yli 29 000 uutta antikoagulanttia saanutta potilasta ja yli 29 000 varfariinia saanutta potilasta.

Meta-analyysi tehtiin tutkimusten tasolla. Yksittäisten potilaiden tapahtumia ja piirteitä ei voitu tutkia. Tutkimusten päätetapahtumien vaarasuhde ja sen luottamusvälit laskettiin sekä NOAC:eilla että varfariinilla hoidetuista ryhmistä.

Meta-analyysin tulokset on koottu taulukkoon «...»1. Tapahtumat (%/ryhmän potilaiden lukumäärä/v) on laskettu tutkimuksissa ollutta keskimääräistä 2 vuoden hoitoaikaa kohden. Luvut kuvaavat suurusluokkia, mutta eivät ole tarkkoja.

Iskeemisten aivohalvauksien ilmaantumisen suhteen ei NOACeilla ja varfariinilla ollut eroa. NOAC-hoidon aikana ilmaantunut vähemmän kallonsisäisiä vuotoja kuin varfariinihoidon aikana.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
NOAC uudet antikoagulantit (%) Varfariini (%) Absoluuttinen ero / v (keskimäärin 2 vuoden hoitoaikaa kohden) (%) NNT NOAC Uudet anti-koagulantti-tapah-tumat (lkm) NOAC Uudet anti-koagu-lantit (lkm) Varfa-riini-tapah-tumat (lkm) Varfariini (lkm)
Tehokkuus
Iskeeminen aivoinfarkti 1,14 1,24 - 0,10 - 964 665 29 292 724 29 221
Aivoverenvuodon aiheuttama aivoinfarkti 0,22 0,45 - 0,23 - 438 130 29 292 263 29 221
Sydäninfarkti 0,70 0,74 - 0,03 - 2 922 413 29 292 432 29 221
Kokonaiskuolleisuus 3,45 3,84 - 0,39 - 256 2 022 29 292 2 245 29 221
Turvallisuus
Kallonsisäiset verenvuodot 0,35 % 0,73 - 0,38 - 264 204 29 287 425 29 221
Suolistoverenvuodot 1,28 % 1,01 0,27 369 751 29 287 591 29 221

RE-LY-tutkimuksesta tehdyn analyysin «Hart RG, Diener HC, Yang S ym. Intracranial hemorr...»6 mukaan kallonsisäiset vuodot liittyivät varfariinihoidon aikana aikaisemmin sairastettuun aivohalvaukseen (2-kertainen vaara), muuhun kuin valkoiseen rotuun (1,7-kertainen vaara valkoiseen rotuun verrattuna) tai ASAn käyttöön (1,6-kertainen vaara verrattuna dabigatraanihoitoon).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Tanskan kansallisen potilastietojärjestelmän «Larsen TB, Skjøth F, Nielsen PB ym. Comparative ef...»7 mukaan 2,5 vuoden seurannan aikana ilmaantui iskeemisiä aivohalvauksia ja systeemisiä embolioita 2,2–3,3 %:lle hoidetuista eteisvärinäpotilaista vuotta kohden.

Tässä analyysissä ei NOACeilla ja varfariinilla todettu eroa iskeemisten aivohalvausten estossa missään tutkitussa ikäryhmässä. Tässä satunnaistamattomassa aineistossa kallonsisäisiä vuotoja ilmaantui vähemmän yli 65-vuotiaille dabigatraanilla ja rivaroksabaanilla hoidetuille kuin varfariinilla hoidetuille potilaille. Nuoremmilla eroa ei havaittu.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: NOACit ja varfariini estävät yhtä tehokkaasti iskeemisiä aivohalvauksia kuin varfariini. NOAC-hoidon aikana ilmaantuu harvemmin kallonsisäisiä verenvuotoja kuin varfariinihoidon aikana. Kallonsisäiset verenvuodot liittyvät varfariinihoidon aikana aikaisemmin sairastettuun aivohalvaukseen, muuhun kuin valkoiseen rotuun kuulumiseen, korkeaan ikään ja ASAn käyttöön. NOACien varfariinia paremman turvallisuuden osoittaminen on vaatinut suuret potilasaineistot, ja NNT-lukumäärät NOAC:ja ja varfariinia verrattaessa ovat suuret. Tämä merkitsee sitä, että kliinisesti näiden hoitojen ero on vähäinen. Tästä huolimatta NOACeja suosittaneen, kun potilaalla on edellä kuvattuja kallonsisäisen vuodon vaaratekijöitä: aikaisempi aivohalvaus, muu kuin valkoinen rotu tai korkea ikä.

ASAa tulee antikoagulaatiohoidon aikana käyttää vain erityisin perustein.

Kirjallisuutta

  1. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S ym. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139-51 «PMID: 19717844»PubMed
  2. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J ym. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883-91 «PMID: 21830957»PubMed
  3. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ ym. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981-92 «PMID: 21870978»PubMed
  4. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E ym. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2013;369:2093-104 «PMID: 24251359»PubMed
  5. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E ym. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014;383:955-62 «PMID: 24315724»PubMed
  6. Hart RG, Diener HC, Yang S ym. Intracranial hemorrhage in atrial fibrillation patients during anticoagulation with warfarin or dabigatran: the RE-LY trial. Stroke 2012;43:1511-7 «PMID: 22492518»PubMed
  7. Larsen TB, Skjøth F, Nielsen PB ym. Comparative effectiveness and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study. BMJ 2016;353:i3189 «PMID: 27312796»PubMed