Takaisin

Kallonsisäisten verenvuotojen ilmaantuvuus eteisvärinäpotilailla antikoagulaatiohoidon aikana

Näytönastekatsaukset
Matti Halinen
28.11.2016

Näytön aste: B

Kallonsisäisiä vuotoja ilmeisesti ilmaantuu NOAC-hoitojen aikana harvemmin kuin varfariinihoidossa, jossa ne liittyvät aikaisempaan aivohalvaukseen, muuhun kuin valkoiseen rotuun kuulumiseen ja ASAn käyttöön sekä korkeaan ikään.

Fang ja kumppanit «Fang MC, Go AS, Chang Y ym. Death and disability f...»1 analysoivat Pohjois-Kalifornian Kaiser-Permanente-terveydenhuoltoyhtymän tiedostoista 13 559 eteisvärinäpotilaan aineistosta kallonsisäisten ja muiden verenvuotojen yleisyyttä. Potilailla oli muu kuin läppävikaan liittynyt eteisvärinä. Potilaat olivat aikuisia. Tiedostoista havaittiin 72 kallonsisäistä vuotoa ja 98 muuta. Kallonsisäisten vuotojen ilmaantuvuus oli 0,47 % vuotta kohden seuratun 15 370 potilasvuoden aikana.

Kuolemaan johtaneita vuotoja oli 40, ja näistä 88 % liittyi kallonsisäiseen verenvuotoon. Vuotuinen kuolleisuus oli 0,23 % kallonsisäisten vuotojen aiheuttamana. Kallonulkopuolisia suuria vuotoja sattui 0,64 %:lle vuodessa, ja niiden aiheuttama kuolleisuus oli 0,03 %/vuosi.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

ATRIA-tutkimuksen «Fang MC, Go AS, Hylek EM ym. Age and the risk of w...»2 otoksessa oli 13 559 iältään 18-vuotiasta tai vanhempaa potilasta, joilla oli diagnosoitu eteisvärinä, ja jotka olivat Kaiser-Permanente-säätiön Pohjois-Kalifornian yksikköjen hoidossa. Tutkimusaineistossa oli pitkäkestoista (nontransient) läppävikaan liittymätöntä eteisvärinää sairastavia potilaita, joilla ei ollut mitraalistenoosia eikä postoperatiivista lyhytkestoista eteisvärinää tai hypertyreoosiin liittyvää eteisvärinää.

Varfariinihoidon aikana oli 2–3 kertaa useammin kallonsisäisiä verenvuotoja kuin ilman antikoagulaatiohoitoa. Yli 80-vuotiailla kallonsisäisiä vuotoja oli enemmän kuin nuoremmilla, mutta antikoagulaatiohoito ei lisännyt vuotojen määrää.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Go ja kumppanit «Go AS, Hylek EM, Chang Y ym. Anticoagulation thera...»3 analysoivat edellä kuvatusta Kaiser-Permanenten tiedostoista aivohalvauksien ja kallonsisäisten vuotojen ilmaantumista eteisvärinäpotilailla. Seurattuja potilasvuosia oli 12 958. Iskeemisiä aivohalvauksia ilmaantui oraalisen antikoagulaation (OAC) aikana 1,11 %:lle (95 % luottamusväli 0,94–1,31) vuodessa ja 1,88 %:lle (1,65–2,14 %) ilman antikoagulaatiota olleelle (P < 0,01). Kallonsisäisiä vuotoja sattui vastaavasti OAC:n aikana 0,46 %/vuosi (0,35–0,59) ja ilman sitä 0,23 (0,16–0,34). Kuolleisuus oli OAC:ta käyttäneillä 4,46 % vuodessa ja ilman sitä olleilla 5,33 % (P = 0,22).

Kokonaiskuolleisuuden tilastollisesti vakioitu vähenemä oli 31 % (riskisuhde 0,69, luottamusvälit 0,61–0,77) varfariinilla hoidetuilla.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Meta-analyysin «Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E ym. Comparison ...»4 mukaan NOAC-hoidon aikana on satunnaistetuissa tutkimuksissa kuvattu vähemmän kallonsisäisiä vuotoja kuin varfariinihoidon aikana (RR 0,48, 95 % luottamusväli 0,39–0,59). Analyysiin sisältyi 48 RCT-tutkimusta, joihin osallistui yhteensä 71 683 potilasta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

RE-LY-tutkimuksesta tehdyn analyysin «Hart RG, Diener HC, Yang S ym. Intracranial hemorr...»5 mukaan kallonsisäiset vuodot liittyivät varfariinihoidon aikana aikaisemmin sairastettuun aivohalvaukseen (2-kertainen vaara), muuhun kuin valkoiseen rotuun (1,7-kertainen vaara valkoiseen rotuun verrattuna), ASAn käyttöön (1,6-kertainen vaara verrattuna dabigatraanihoitoon) ja ikään (1,1-kertainen vaara).

Kun kreatiniinipuhdistuma otettiin mukaan monimuuttuja-analyysiin, ei ikä, aikaisempi aivoinfarkti tai rotu ollut merkityksellinen kallonsisäisen vuodon ennustaja. Kreatiniinipuhdistuman riskisuhde oli 0,88 (P < 0,01) kaikkien kallonsisäisten vuotojen suhteen kaikilla potilailla. Spontaanien kallonsisäisten vuotojen riskisuhde oli 0,86 (P < 0,04) kaikilla potilailla. Varfariiniryhmässä riskisuhde oli 0,89 (P < 0,05) ja dabigatraaniryhmässä 0,81 (P < 0,05) spontaanien vuotojen suhteen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Tanskan kansallisen potilastietojärjestelmän «Larsen TB, Skjøth F, Nielsen PB ym. Comparative ef...»6 mukaan 2,5 vuoden seurannan aikana ilmaantui kallonsisäisiä verenvuotoja 0,41 %/vuosi 6 349 apiksabaanilla hoidetusta, 0,17 %/vuosi 12 701 dabigatraanilla hoidetusta, 0,31 %/vuosi 7 192 rivaroksabaanilla hoidetusta ja 0,44 %/vuosi 35 436 varfariinilla hoidetusta potilaasta.

Ero oli tilastollisesti merkitsevä vain ≥ 65-vuotiailla dabigatraani- ja rivaroksabaanihidossa. Varfariinikohortissa munuaisten vajaatoiminta oli 6-kertainen verrattuna dabigatraanilla hoidettuihin, mikä selittää ainakin osin havaitun eron. Tässä analyysissä ei NOACeilla ja varfariinilla todettu olevan eroa iskeemisten aivohalvausten estossa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Fang MC, Go AS, Chang Y ym. Death and disability from warfarin-associated intracranial and extracranial hemorrhages. Am J Med 2007;120:700-5 «PMID: 17679129»PubMed
  2. Fang MC, Go AS, Hylek EM ym. Age and the risk of warfarin-associated hemorrhage: the anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation study. J Am Geriatr Soc 2006;54:1231-6 «PMID: 16913990»PubMed
  3. Go AS, Hylek EM, Chang Y ym. Anticoagulation therapy for stroke prevention in atrial fibrillation: how well do randomized trials translate into clinical practice? JAMA 2003;290:2685-92 «PMID: 14645310»PubMed
  4. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E ym. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014;383:955-62 «PMID: 24315724»PubMed
  5. Hart RG, Diener HC, Yang S ym. Intracranial hemorrhage in atrial fibrillation patients during anticoagulation with warfarin or dabigatran: the RE-LY trial. Stroke 2012;43:1511-7 «PMID: 22492518»PubMed
  6. Larsen TB, Skjøth F, Nielsen PB ym. Comparative effectiveness and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study. BMJ 2016;353:i3189 «PMID: 27312796»PubMed