Sydämen vajaatoiminta
Opi ja ota käyttöön
- Taulukko: Diagnostiset kriteerit «Sydämen vajaatoiminnan diagnostiset kriteerit...»1
- Kuva: Diagnostiikan vuokaavio «Sydämen vajaatoiminnan diagnostiikan vuokaavio»1
- Kuva: Lääkehoidon käytännön toteutus «Sydämen vajaatoiminnan (HFrEF) lääkehoidon käytännön toteutus»2
- Taulukko: Sydämen vajaatoiminnan (HFrEF) lääkkeet «Sydämen vajaatoiminnan (systolinen) hoidossa käytetyt lääkkeet ja annostukset...»7
- Kuva: Hoitopolku päivystyksessä «Äkillisen sydämen vajaatoiminnan diagnostiikka ja hoitopolku päivystyksessä»3
- Taulukko: Laboratoriotutkimukset äkillisessä sydämen vajaatoiminnassa «Laboratoriotutkimukset äkillisessä sydämen vajaatoiminnassa...»12
- Kuva: Oireiden itsearviointitaulukko «Potilaan oireiden itsearviointitaulukko omahoidon tueksi»4
- Luentomateriaali «https://www.kaypahoito.fi/khl00115»1
Koosteet
- Suosituksen tulostettava versio (PDF) «hoi50113.pdf»1
- Tiivistelmä suomeksi «Sydämen vajaatoiminta»1 ja abstrakti englanniksi «Heart failure»2
Potilaalle
- Potilasversio suomeksi «Sydämen vajaatoiminta»3
- Patientinformation på svenska «Hjärtsvikt»4
Muut suositukset
- Tyypin 2 diabetes «Tyypin 2 diabetes»5
- Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»6
- Eteisvärinä «Eteisvärinä»7
- Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»8
- Liikunta «Liikunta»9
- Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja»10
- ST-nousuinfarkti «ST-nousuinfarkti»11
- Stabiili sepelvaltimotauti «Stabiili sepelvaltimotauti»12
Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1
Keskeinen sanoma
- Sydämen vajaatoiminnassa hoitovalinnat nojaavat tietoon taustalla olevan sydänsairauden tyypistä, vasemman kammion supistuvuudesta ja oireyhtymän vaikeusasteesta.
- Sydämen vajaatoiminnan diagnostiikka ja hoidon eri vaiheet edellyttävät terveydenhuollon eri portaiden yhteistyötä.
- Vajaatoiminnan lääke- ja laitehoidosta tilanteissa, jossa vasemman kammion supistuvuus on todettu heikentyneeksi (systolinen sydämen vajaatoiminta, HFrEF), on runsaasti tutkimusnäyttöä.
- Sydämen vajaatoiminnassa, jossa vasemman kammion supistuvuus on normaali (diastolinen sydämen vajaatoiminta, HFpEF), tutkimusnäyttö on vähäisempää ja hoito kohdistuu ensisijaisesti syysairauden hoitoon.
- Potilaan omahoidon tukemisella voidaan vähentää sairaalahoidon tarvetta ja parantaa elämänlaatua.
- Liikunnan on osoitettu vaikuttavan myönteisesti potilaan elämänlaatuun, fyysiseen suorituskykyyn ja oireiluun sekä parantavan ennustetta.
Tavoitteet
- Suosituksen tavoitteena on tehostaa ja yhdenmukaistaa sydämen vajaatoiminnan ehkäisyä, diagnostiikkaa ja hoitoa ja siten vähentää sydämen vajaatoimintaan liittyviä kuolemia ja sairaalahoidon tarvetta.
Kohderyhmät
- Suositus on tarkoitettu sydämen vajaatoimintaa perusterveydenhuollossa, työterveyshuollossa ja erikoissairaanhoidossa hoitaville, apteekkihenkilökunnalle sekä sydämen vajaatoiminnan ehkäisyn ja hoidon ohjelmia suunnitteleville ja toteuttaville.
Määritelmä
- Sydämen vajaatoiminta on oireyhtymä, jonka syynä on elimistön tarpeisiin nähden riittämätön verenkierto sydämen pumppaustoiminnan vajauksen takia. Taustalla voi olla monenlaisia sydänsairauksia.
- Sydämen toimintahäiriö aiheuttaa tyypillisiä oireita (esim. suorituskyvyn heikkeneminen ja hengenahdistus) ja löydöksiä (esim. keuhkokongestio, kohonnut kaulalaskimopaine ja perifeeriset turvotukset).
- Sydän- ja verenkiertosairauden aiheuttamasta sydämen toimintahäiriöstä tulee olla objektiivinen osoitus (taulukko «Sydämen vajaatoiminnan diagnostiset kriteerit...»1) «Ponikowski P, Voors AA, Anker SD ym. 2016 ESC Guid...»1.
Systolinen sydämen vajaatoiminta (HFrEF) | Diastolinen sydämen vajaatoiminta (HFpEF) |
---|---|
1. Vajaatoiminnalle tyypilliset oireet | 1. Vajaatoiminnalle tyypilliset oireet |
2. Vajaatoiminnalle ominaiset kliiniset löydökset | 2. Vajaatoiminnalle ominaiset kliiniset löydökset |
3. Heikentynyt vasemman kammion supistusvireys (LVEF < 40 %) kuvantamistutkimuksessa | 3. Normaali (LVEF > 50 %) tai vain lievästi heikentynyt (LVEF 40–50 %) vasemman kammion supistusvireys kuvantamistutkimuksessa |
4. Kohonneeseen sydämen vasemman puolen täyttöpaineeseen viittaava löydös | |
Rakenteellinen muutos kuvantamistutkimuksessa:
|
|
|
|
|
|
tai suurentunut NP-pitoisuus |
Terminologia
- Uusi sydämen vajaatoiminta
- Ilmentymä (sydämen vajaatoiminnan oireet ja löydökset) todetaan ensimmäistä kertaa, eikä potilaalla ole tiedossa olevaa sydämen vajaatoimintaa.
- Sydämen vajaatoiminnan ensi-ilmentymä voi olla hidas tai äkillinen.
- Hitaasti kehittyvä sydämen vajaatoiminnan ensi-ilmentymä on diagnostiikan kannalta haasteellisin.
- Äkillinen (akuutti) sydämen vajaatoiminta
- Sydämen vajaatoiminnan oireet kehittyvät tai pahenevat nopeasti niin, että potilas tarvitsee ennalta suunnittelematonta hoitoa joko polikliinisesti tai useimmiten sairaalassa.
- Äkillinen sydämen vajaatoiminta voi olla sydämen vajaatoiminnan ensi-ilmentymä (de-novo) tai kroonisen sydämen vajaatoiminnan (aiemmin diagnosoitu sydämen vajaatoiminta) pahenemisvaihe.
- Oireet voivat pahentua joko hitaasti (päiviä tai viikossa) tai nopeasti (enintään muutamissa tunneissa).
- Krooninen sydämen vajaatoiminta
- Sydämen vajaatoiminta on lähes poikkeuksetta pitkäaikainen (krooninen), vaikka potilas voi olla vähäoireinen tai oireeton.
- Krooninen sydämen vajaatoiminta voi olla vakaaoireinen, mutta siinä esiintyy usein myös akuutteja pahenemisvaiheita.
- Vaikea-asteinen sydämen vajaatoiminta
- Tilaa kuvastavat vaikeat sydämen vajaatoimintaoireet, toistuvat sairaanhoitojaksot ja vajaatoimintaan liittyvät muiden elinten (munuaiset, keuhkot, maksa, ääreisverenkierto) kuormitusmuutokset.
Epidemiologia
- Sydämen vajaatoiminnan esiintyvyys koko väestössä on 1–2 % «Ponikowski P, Voors AA, Anker SD ym. 2016 ESC Guid...»1, «Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart...»2.
- Esiintyvyys suurenee jyrkästi iän myötä: noin 10 %:lla 70-vuotiaista on sydämen vajaatoiminta.
- Vajaatoimintapotilaiden määrä lisääntyy tulevaisuudessa, koska sitä aiheuttavien sairauksien hoito on tehostunut, mikä pidentää potilaiden elinikää, ja koska väestö ikääntyy «Ponikowski P, Voors AA, Anker SD ym. 2016 ESC Guid...»1, «Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart...»2.
Patofysiologia
- Sydänlihaksessa tapahtuu muutoksia, jotka vaikuttavat sen ominaisuuksiin ja toimintaan
ja luovat perustan sydämen toimintahäiriön ja vajaatoiminnan kehittymiselle.
- Esimerkkejä muutoksista ovat sydäninfarktin tai sydänlihasiskemian aiheuttama sydänlihasvaurio ja verenpaineen tai läppävian aiheuttama paine- tai tilavuuskuormitus.
- Iän myötä sydänlihaksen fibroosi lisääntyy muun muassa edellä mainittujen tilojen vauhdittamana. Sydänlihas jäykistyy, ja diastolinen toiminta häiriintyy.
- Myös toksiset aineet (alkoholi, sytostaatit) tai geneettinen alttius voivat muuttaa sydänlihaksen rakennetta ja heikentää sen supistumisvireyttä.
- Neurohumoraalisten järjestelmien (reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmä (RAA),
sympaattisen hermojärjestelmän, endoteliinijärjestelmän ja inflammatoristen välittäjäaineiden
(sytokiinit) aktivoituminen sydämen kuormitustilanteessa johtaa sydänlihaksen haitalliseen
uudelleen muovautumiseen (remodelling).
- Tämä johtaa vasemman kammion diastoliseen ja monessa tapauksessa systoliseen toimintahäiriöön ja lopulta kliiniseen vajaatoimintaan.
- Vasemman kammion diastolisen toiminnan huonontuessa kammion riittävä täyttyminen vaatii
normaalia suuremman diastolisen paineen eli täyttöpaineen.
- Kammion täyttöpaine korreloi vasemman eteisen keskipaineeseen, jota voidaan arvioida thoraxkuvasta (keuhkokongestio), sydämen ultraäänikuvauksella ja lopulta katetrisaatiossa.
- Keuhkojen auskultaatiossa kuuluvat staasirahinat liittyvät keuhkokongestioon ja heijastavat kohonnutta vasemman kammion täyttöpainetta.
- Vasemman eteisen paineen nousu johtaa keuhkovaltimopaineen, oikean kammion täyttöpaineen
ja oikean eteisen paineen nousuun.
- Oikean eteisen painetta voidaan arvioida kaulalaskimopaineesta, ultraäänikuvauksella ja lopulta sydämen oikean puolen katetrisaatiossa.
- Keskuslaskimopaine on hoitamattomassa vajaatoiminnassa etiologiasta riippumatta aina koholla.
- Suurin osa vajaatoiminnan löydöksistä heijastaa oikean kammion vajaatoimintaa.
- Diureetin käyttö korjaa nopeasti ylimääräisen nestekuorman ja vaikeuttaa vajaatoiminnan diagnostiikkaa.
Luokittelu sydämen vasemman kammion supistuvuuden perusteella
- Vasemman kammion supistuvuus arvioidaan usein vasemman kammion ejektiofraktion (LVEF
= left ventricular ejection fraction) perusteella. Normaalisti LVEF on > 50–55
%, eli sydämen supistuessa vasemman kammion tilavuus pienenee > 55 % sen lepotilavuudesta.
- Sydämen vajaatoiminta voi kehittyä, olipa LVEF normaali tai lievästi tai kohtalaisesti (30–50 %) taikka vaikeasti pienentynyt (LVEF < 30 %).
- Käytännön syistä sydämen vajaatoiminta jaetaan kahteen tyyppiin:
- Systolisessa sydämen vajaatoiminnassa vasemman kammion ejektiofraktio on pienentynyt (LVEF < 40 %)
- HFrEF on lyhenne englannin kielen termistä Heart Failure with reduced Ejection Fraction.
- Diastolisessa sydämen vajaatoiminnassa LVEF on normaali (LVEF ≥ 50 %) tai korkeintaan lievästi pienentynyt (LVEF
40–50 %). Ks. kuva «Systolisen (HFrEF) ja diastolisen (HFpEF) sydämen vajaatoiminnan rakenteelliset erot»5.
- HFpEF on lyhenne englannin kielen termistä Heart Failure with preserved Ejection Fraction.
- Kansainvälisessä kirjallisuudessa HFrEF ja HFpEF korvaavat usein pitkään käytössä olleet nimikkeet systolinen vajaatoiminta ja diastolinen vajaatoiminta. Koska näille lyhenteille ei toistaiseksi ole hyviä suomenkielisiä termejä, puhutaan tässä suosituksessa edelleen systolisesta (HFrEF) ja diastolisesta (HFpEF) sydämen vajaatoiminnasta
- Systolisessa sydämen vajaatoiminnassa vasemman kammion ejektiofraktio on pienentynyt (LVEF < 40 %)
- Noin puolella vajaatoimintapotilaista on diastolinen sydämen vajaatoiminta.
- Samalla vajaatoimintapotilaalla voi olla sairauden aikana aluksi normaali ja myöhemmin heikentynyt supistuvuus.
- Vajaatoiminnan hoidossa käytettävien lääkkeiden vaikutus ennusteeseen ja taudin kulkuun on osoitettu ainoastaan systolisessa sydämen vajaatoiminnassa.
- Tuoreessa Eurooppalaisessa hoitosuosituksessa on pienentyneen ja normaalin ejektiofraktion
väliin (LVEF 40–50 %) sijoittuvalle vajaatoimintaryhmälle muodostettu oma luokka:
Heart failure with mid-range ejection fraction (HFmrEF) «Ponikowski P, Voors AA, Anker SD ym. 2016 ESC Guid...»1.
- Käytännön työssä voidaan toistaiseksi käyttää jaottelua systoliseen ja diastoliseen sydämen vajaatoimintaan.
Systolinen sydämen vajaatoiminta (HFrEF)
- Tässä sydämen vajaatoiminnan muodossa sydänlihaksen supistumisvireys (systolinen toiminta) on heikentynyt, minkä seurauksena LVEF on pienentynyt (≤ 40 %).
- Supistumisvireyden heikkeneminen johtuu tavallisimmin iskemiasta tai infarktin aiheuttamasta arvesta. Myös toksiset aineet (alkoholi, solunsalpaajat), hoitamaton vaikea läppävika (aorttastenoosi, mitraalivuoto) tai perinnöllinen tai hankinnainen sydänlihassairaus voivat heikentää supistumisvireyttä.
- Jos potilaalla on sydämen vajaatoiminnalle ominaiset oireet ja löydökset (taulukko
«Sydämen vajaatoiminnan yhteydessä tavattavia oireita ja löydöksiä...»2) ja todetaan pienentynyt LVEF, sydämen vajaatoiminnan diagnostiset kriteerit täyttyvät
(taulukko «Sydämen vajaatoiminnan diagnostiset kriteerit...»1).
- Koska osalla väestöstä on todettu oireeton pienentynyt LVEF, sydämen vajaatoiminnasta puhutaan vasta, kun oireet ovat kehittyneet ensimmäistä kertaa.
- Systolisen vajaatoiminnan patofysiologiassa neurohumoraalisten järjestelmien (RAA-järjestelmä,
sympaattinen hermosto) aktivaatio on keskeinen.
- Ennustetta parantava lääkehoito perustuu näiden järjestelmien aktiivisuuden salpaukseen.
- Natriureettisten peptidien (NP) pitoisuudet ovat selvästi suurentuneet systolisessa
sydämen vajaatoiminnassa.
- Hoidon myötä potilas voi kuitenkin muuttua vähäoireiseksi tai jopa oireettomaksi ja NP-pitoisuudet voivat pienentyä lähelle normaalia.
Oireet | Tavalliset | Harvinaisemmat |
---|---|---|
Hengenahdistus
Ortopnea Yöllinen hengenahdistus Heikentynyt rasituksen sieto Väsymys, pitkittynyt palautuminen Nilkkaturvotus |
Yöllinen yskä
Hengityksen vinkuminen Painon nousu (yli 2 kg/viikko) Ruokahalun menetys Sekavuus (vanhukset) Masennus Tykyttely Huimaus, pyörtyminen |
|
Löydökset | Tyypilliset (parempi spesifiteetti) | Epäspesifimpiä löydöksiä |
Kohonnut kaulalaskimopaine
Hepatojugulaarinen refluksi S3 (kammiogaloppi) Lateralisoitunut kärkisysäys Merkittävä sydämen sivuääni |
Perifeerinen turvotus
Keuhkojen rahinat Pleuranesteily Takykardia Sykkeen epäsäännöllisyys Nopeutunut hengitystiheys Hepatomegalia Askites Kakeksia |
Diastolinen sydämen vajaatoiminta (HFpEF)
- Diastolinen sydämen vajaatoiminta on tila, jossa potilaalla on sydämen vajaatoimintaan
sopivia oireita ja löydöksiä mutta sydämen supistumisvireys ei kuvantamistutkimuksen
perusteella (esim. sydämen ultraäänitutkimus, sydämen magneettitutkimus, ventrikulografia)
ole selvästi heikentynyt.
- Diastolinen systolinen vajaatoiminta on tiukasti ottaen erheellinen termi, koska myös systolisessa sydämen vajaatoiminnassa on diastolinen toimintahäiriö (dysfunktio).
- Diastolisessa sydämen vajaatoiminnassa vasemman kammion supistumisvireys ejektiofraktiolla
mitattuna on normaali tai vain lievästi pienentynyt (LVEF > 40 %) eikä sydämen koko
ei ole suurentunut mutta diastolinen laajentuminen on häiriintynyt joko alkudiastolisen
aktiivisen relaksaation osalta, loppudiastolisen passiivisen relaksaation osalta tai
molemmissa näistä.
- Vaikka LVEF on normaali, herkemmillä tutkimusmenetelmillä on voitu osoittaa, että diastolisessa sydämen vajaatoiminnassa myös systolinen funktio on poikkeava (poikkeava supistuminen ja vaste kuormitukselle) «Borlaug BA, Paulus WJ. Heart failure with preserve...»3.
- Vasemman kammion toimintahäiriön takia myös verenpaineen nousu ja ääreisverisuoniston toimintamuutokset (valtimoiden seinämäjäykkyys) heijastuvat poikkeuksellisen voimakkaasti sydämeen, mikä kuormittaa vasenta kammiota.
- Sydämen heikentynyt laajentuminen (sydänlihaksen jäykkyys) johtaa vasemman kammion täyttöpaineen kasvuun etenkin rasituksessa, mikä aiheuttaa sydämen vajaatoiminnan oireet (etenkin dyspnean) ja pidempään kestäessään johtaa keuhkovaltimopaineen nousuun ja oikean puolen vajaatoiminnan merkkeihin «Borlaug BA, Paulus WJ. Heart failure with preserve...»3.
- Diastolisessa sydämen vajaatoiminnassa pienentynyt minuuttitilavuus ilmenee etenkin rasituksessa tai kuormitustiloissa, joissa ilmenee elimistön tarve suuremmalle minuuttitilavuudelle, kuten infektion, kuumeen tai leikkauksen yhteydessä.
- Sykkeen tiheneminen, joka lyhentää diastolea eli täyttövaihetta, huonontaa iskutilavuutta, jolloin minuuttitilavuus ei suurene tai se jopa pienenee.
- Yleisimmät diastolisen sydämen vajaatoiminnan syyt ovat verenpainetaudin aiheuttama vasemman kammion hypertrofia ja sepelvaltimotauti, jotka molemmat lisäävät muun muassa sydänlihaksen fibroosia. Taulukossa «Diastolisen sydämen vajaatoiminnan syitä ja mekanismeja. Lähde ...»3 luetellaan diastolisen sydämen vajaatoiminnan syitä ja mekanismeja.
- Tyypillinen diastolista sydämen vajaatoimintaa sairastava on ikääntynyt (naiset > miehet), joka sairastaa verenpainetautia. Lisäksi liikalihavuus, sepelvaltimotauti, aikuistyypin diabetes, eteisvärinä ja dyslipidemia ovat usein diastoliseen sydämen vajaatoimintaan liittyviä sairauksia «Ponikowski P, Voors AA, Anker SD ym. 2016 ESC Guid...»1, «Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B ym. 2013 ACCF/AHA gu...»4, «Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failur...»5, «Mentz RJ, Kelly JP, von Lueder TG ym. Noncardiac c...»6.
- Diastolisen vajaatoiminnan diagnoosin varmentuminen edellyttää sydämen vajaatoiminnan
oireiden ja kliinisten löydösten lisäksi osoituksen kohonneesta vasemman kammion täyttöpaineesta
sekä sydämen rakenteellisesta tai toiminnallisesta poikkeavuudesta. Ks. myös kohdat
Diagnostiset kriteerit ja taulukko «Sydämen vajaatoiminnan diagnostiset kriteerit...»1.
- Kliinisissä tutkimuksissa suurentunutta natriureettisten peptidien pitoisuutta yhdistettynä vajaatoiminnan oireisiin ja normaaliin vasemman kammion ejektiofraktioon pidetään yleisenä kriteerinä diastolisen vajaatoiminnan diagnoosille.
- Rakenteellisia ja toiminnallisia poikkeavuuksia (hypertrofinen vasen kammio, kiihtynyt diastolinen sisäänvirtaus mitraaliläpässä, suurentunut vasen eteinen, kohonnut keuhkovaltimopaine, suurentunut sydämen oikea puoli, kohonnut laskimopaine) arvioidaan sydämen ultraäänitutkimuksessa.
- Toimintahäiriön seurauksena vasemman kammion täyttöpaine kohoaa. Kohonnut vasemman kammon täyttöpaine voidaan todeta sydänkatetrisaatiolla (kohonnut kiilapaine tai koholla oleva vasemman kammion loppudiastolinen paine).
Mekanismi | Syitä |
---|---|
Hidastunut vasemman kammion relaksaatio ja alkudiastolinen laajentuminen |
|
Vähentynyt vasemman kammion venyvyys ja loppudiastolinen laajeneminen (kammion jäykkyys) |
|
Mekaaninen este kammion tai kammioiden laajentumiselle ja täyttymiselle |
|
Etiologia
- Vajaatoiminnan toteamisen jälkeen on keskeistä selvittää vajaatoiminnan syy, koska muutoin hoitoa ei voida suunnitella asianmukaisella tavalla.
- Etiologian selvittely kuluu yleensä ensisijaisesti erikoissairaanhoitoon.
- Noin 90 % sydämen vajaatoiminnasta selittyy sepelvaltimotaudilla (pitkäaikainen iskemia
tai sydäninfarktin jälkitila), hypertensiolla ja sydämen vasemman puoliskon läppävioilla
(aorttastenoosi ja mitraalivuoto).
- Näiden syiden osuus on varsin yksinkertaista joko osoittaa tai sulkea pois.
- Loput 10 % syistä muodostavat erittäin heterogeenisen ryhmän, johon kuuluvat myös
rytmihäiriöt ja erilaiset kardiomyopatiat (taulukko «Sydämen vajaatoiminnan etiologian kirjo. Muokattu Kardiologian oppikirjan 2016 taulukosta
43.20 (artikkeli Sydämen vajaatoiminnan syysairaudet) ...»4).
- Esitiedot ja ultraäänitutkimuslöydös voivat herättää epäilyn harvinaisesta vajaatoiminnan syystä, jonka perusteella voidaan suunnata erikoissairaanhoidossa tarkemmat etiologiset selvittelyt: laboratoriokokeet, tarkemmat kuvantamistutkimukset, invasiiviset tutkimukset (katetrisaatiotutkimus, sydänlihasbiopsia), geenitestaus jne.
Tavalliset syyt (selittävät 90 % tapauksista yksin tai yhdistelminä) |
Harvinaiset syyt |
---|---|
Sepelvaltimotauti
|
Kardiomyopatiat
|
Kohonnut verenpaine | Sydänlihastulehdus
|
Läppävika (primaari)
|
Synnynnäinen sydänvika
|
Rytmihäiriöt
|
|
Toksinen sydänvaurio
|
|
Infektiot
|
|
Suuren minuuttivirtauksen vajaatoiminta
|
|
Sydänpussin sairaudet
|
|
Primaari sydämen oikean puolen vajaatoiminta
|
Luonnollinen kulku ja ennuste
- Sydämen vajaatoiminnalle ovat tyypillisiä toistuvat pahenemisjaksot, jotka yleensä vaativat sairaalahoitoa. Niiden välissä toimintakyky voi palautua hyvin myös pitkälle edenneessä sydämen vajaatoiminnassa. Jäljellä olevan elinajan arvioiminen on haastava, ja elämän loppuvaiheen hoitoon siirtyminen on vaikea ajoittaa «Martin DE. Palliation of dyspnea in patients with ...»7. Ks. kuva «Sydämen vajaatoiminnan luonnollinen kulku»6.
- Sydämen vajaatoiminnan loppuvaiheelle on tyypillistä sairaalahoitojaksojen määrän
lisääntyminen.
- Elämän viimeisten 6 kuukauden aikana potilaat ovat keskimäärin 25 % ajasta sairaalassa. Kolme neljäsosaa vajaatoiminnan kaikista hoitokustannuksista koostuukin sairaalahoidosta «Widera E, Pantilat SZ. Hospitalization as an oppor...»8.
- Sydämen vajaatoiminnan ennuste on parantunut lääkehoidon kehittymisen myötä, mutta
se on erityisesti iäkkäillä potilailla edelleen huono.
- Koska sydämen vajaatoiminta kehittyy sydänsairauksien loppuvaiheena, siihen sairastuneiden potilaiden kuolleisuus on edelleen hyvin suuri.
- Kroonisessa sydämen vajaatoiminnan vuosittainen kuolleisuus on keskimäärin 5–8
%.
- Hollannissa toteutetussa väestötutkimuksessa 47 % sydämen vajaatoimintapotilaista kuoli 6 vuoden seurantaikana «Bleumink GS, Knetsch AM, Sturkenboom MC ym. Quanti...»9.
- Eurooppalaisessa rekisteritutkimuksessa kroonisen sydämen vajaatoiminnan 1 vuoden kuolleisuus oli 7 % «Maggioni AP, Anker SD, Dahlström U ym. Are hospita...»10.
- Tuoreessa lääketutkimuksessa noin 13 % systolista sydämen vajaatoimintaa sairastavista, joista 70 % oli lieväoireisia (NYHA II), kuoli seurannan (mediaani 27 kuukautta) aikana «Ponikowski P, Voors AA, Anker SD ym. 2016 ESC Guid...»1.
- Ennuste voi vaihdella suuresti vajaatoiminnan vaikeusasteen ja muiden ennustetekijöiden mukaan.
- Systolisen ja diastolisen sydämen vajaatoiminnan ennustetta on vanhastaan pidetty
melko samankaltaisena «Bhatia RS, Tu JV, Lee DS ym. Outcome of heart fail...»12, «Owan TE, Hodge DO, Herges RM ym. Trends in prevale...»13.
- Eri aineistojen tuoreempi meta-analyysi viittaa kuitenkin siihen, että diastolisen vajaatoiminnan ennuste on hieman parempi kuin systolisen, etenkin jos otetaan huomioon diastolista vajaatoimintaa sairastavien korkeampi ikä «Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failur...»5.
- Sydämen vajaatoimintapotilaiden kuolinsyyt ovat moninaiset. Vajaatoimintakuoleman ja sydänperäisen äkkikuoleman lisäksi potilaat voivat menehtyä sydäninfarktiin tai aivohaveriin mutta myös muihin kuin kardiovaskulaarisairauksiin «Felker GM, Teerlink JR, Butler J ym. Effect of ser...»14, «Pons F, Lupón J, Urrutia A ym. Mortality and cause...»15.
- Äkillisessä sydämen vajaatoiminnassa 20–30 % potilaista menehtyy vuoden kuluessa
sairaalan joutumisesta «Maggioni AP, Anker SD, Dahlström U ym. Are hospita...»10, «Harjola VP, Follath F, Nieminen MS ym. Characteris...»16.
- Suomalaisessa FINN-AKVA-tutkimuksessa sairaalaan joutuneiden vajaatoimintapotilaiden kuolleisuus oli vuoden sisällä 27 % «Siirilä-Waris K, Lassus J, Melin J ym. Characteris...»17.
- Sairaalahoitojakson jälkeen 5-vuotiskuolleisuus on noin 70 %, ja keskimääräinen elinikä 2,4 vuotta «Lassus JP, Siirilä-Waris K, Nieminen MS ym. Long-t...»18, «Ko DT, Alter DA, Austin PC ym. Life expectancy aft...»19.
- Sydämen vajaatoiminnan vuoksi sairaalahoitoon joutuneiden ennuste vaihtelee kuitenkin
suuresti kliinisen kuvan mukaan.
- Sydänperäisen sokin yhteydessä ennuste on suuren sairaalakuolleisuuden (40–50 %) takia huonoin.
- Jos äkillisen vajaatoiminnan aiheuttaja on hoidettavissa (läppävika, vaikea hypertensio, iskemia) ilman, että sydämen rakenne tai toiminta on pitkäaikaisesti häiriintynyt, ennuste on taas huomattavasti parempi.
- Tuoreen vajaatoiminnan ilmentymän 1- ja 5-vuotisennuste on parempi kuin kroonisen vajaatoiminnan pahenemisvaiheen «Harjola VP, Follath F, Nieminen MS ym. Characteris...»16, «Lassus JP, Siirilä-Waris K, Nieminen MS ym. Long-t...»18.
Diagnoosi
- Sydämen vajaatoiminnan oireyhtymän tunnistaminen on vaikeaa.
- Sydämen vajaatoimintaa tulee osata epäillä avohoidossa, mutta diagnostiikka ja taudin etiologian selvittely edellyttää sydänsairauksiin perehtyneen lääkärin tai yksikön tutkimuksia, koska sekä ali- että ylidiagnostiikka on tavallista.
- Oikean diagnoosin teko ja diagnostiikan viiveiden vähentäminen ovat tärkeitä potilaan oikean hoidon ja ennusteen kannalta.
- Sydämen vajaatoiminnan diagnoosia ei voida tehdä pelkästään oireiden ja kliinisten löydösten perusteella, sillä se aiheuttaa sekä vääriä positiivisia että vääriä negatiivisia diagnooseja.
- Oireet, kliiniset löydökset, tutkimustulokset ja kuvantamislöydökset yhdessä tukevat oikeaa diagnoosia.
Diagnostiset kriteerit
- Diagnoosi edellyttää tyypillisiä oireita ja kliinisiä löydöksiä sekä sydänsairauden osoitusta (taulukko «Sydämen vajaatoiminnan diagnostiset kriteerit...»1, taulukko «Sydämen vajaatoiminnan etiologian kirjo. Muokattu Kardiologian oppikirjan 2016 taulukosta 43.20 (artikkeli Sydämen vajaatoiminnan syysairaudet) ...»4) «Ponikowski P, Voors AA, Anker SD ym. 2016 ESC Guid...»1.
Diagnostinen algoritmi
- Kuvassa «Sydämen vajaatoiminnan diagnostiikan vuokaavio»1 esitetään sydämen vajaatoiminnan diagnostinen algoritmi.
- Jos ikäriippuvainen NT-proBNP- tai BNP-pitoisuus ja EKG ovat normaalit, voidaan suoraan edetä ei-sydänperäisten syiden selvityksiin.
Oireet ja löydökset
- Tunnista oireet ja havainnoi kliiniset löydökset (taulukko «Sydämen vajaatoiminnan yhteydessä tavattavia oireita ja löydöksiä...»2).
- Useimmat oireet ja kliiniset löydökset ovat epäspesifisiä. Ainoastaan noin 30 %:lla potilaista, joilla on tyypillisiä oireita ja löydöksiä, on sydämen vajaatoiminta «Kelder JC, Cramer MJ, van Wijngaarden J ym. The di...»20.
Vaikeusaste
- Oireiden vaikeusasteen perusteella sydämen vajaatoimintapotilaat jaetaan neljään NYHA-luokkaan
(taulukko «NYHA-luokitus kuvaa sydämen vajaatoiminnan oireiden vaikeusastetta....»5).
- Vaikeammat oireet korreloivat selkeästi potilaan huonompaan ennusteeseen.
NYHA-luokka | Oireet |
---|---|
I | Suorituskyky ei ole merkittävästi rajoittunut.
Tavallinen rasitus (reipas tasamaakävely, kävely ylämäkeen ja usean kerrosvälin porrasnousu) ei aiheuta poikkeavaa hengenahdistusta tai väsymistä. |
II | Suorituskyky on rajoittunut.
Voimakkaampi rasitus aiheuttaa hengenahdistusta tai väsymistä. |
III | Suorituskyky on vahvasti rajoittunut.
Jo tavallista vähäisempi rasitus (rauhallinen tasamaakävely 1–2 korttelivälin verran tai yhden kerrosvälin porrasnousu) aiheuttaa hengenahdistusta tai väsymistä. |
IV | Kaikki fyysinen aktiviteetti aiheuttaa oireita.
Oireita voi olla myös levossa. |
Diagnostiset tutkimukset
EKG
- EKG on sydämen vajaatoimintapotilaalla harvoin täysin normaali.
- Jos EKG on täysin normaali, sydämen vajaatoiminnan todennäköisyys on akuutissa oirekuvassa vain 2 % ja hitaasti alkaneessa 10–14 % (hyvä negatiivinen ennustearvo) «Khunti K, Squire I, Abrams KR ym. Accuracy of a 12...»21.
- Poikkeavan EKG:n spesifisyys sydämen vajaatoiminnalle on rajallinen (heikko positiivinen ennustearvo).
- Tavallisia poikkeavia löydöksiä sydämen vajaatoimintapotilailla ovat seinämähypertrofiaan viittaavat muutokset (LVH, RVH), vasemman eteisen kuormitusmuutos (PTF), Q-aallot, haarakatkos (RBBB, LBBB), muu leventynyt QRS (> 110 ms) ja haarakekatkos (LAHB).
Thorax-röntgenkuvaus
- Hoitamattomassa vajaatoiminnassa keuhkojen laskimoverekkyys heijastaa melko hyvin
vasemman eteisen painetta.
- Korostunut verekkyys keuhkojen röntgenkuvassa viittaa vahvasti sydämen vajaatoimintaan.
- Laskimoverekkyyden oikea tulkinta voi olla haastavaa.
- Löydökset eivät ole niin selkeät kroonisessa vajaatoiminnassa tai keuhkoahtaumatautipotilailla.
- Normaali keuhkojen röntgenkuva ei sulje pois vajaatoimintaa.
- Huomattavalla osalla vajaatoimintapotilaista (esim. diastolinen sydämen vajaatoiminta) sydämen koko on thorax-röntgenkuvassa normaali.
Natriureettiset peptidit
- Sydämen vajaatoiminnan diagnostiikassa natriureettiset peptidit (NP) ovat keskeisessä
asemassa jatkotutkimuksiin ohjaamisessa.
- BNP (B-tyypin natriureettinen peptidi) on kammioiden tuottama suojajärjestelmä, jonka synteesi ja eritys aktivoituvat tuntien kuluessa kuormituksen alusta.
- On mahdollista mitata joko BNP:n tai sen metabolian seurauksena syntyvän N-terminaalisen peptidin (NT-proBNP) pitoisuuksia.
- Suurentuneet NP-pitoisuudet heijastavat hyvin sydämen (kammioiden) kuormitusta sydämen vajaatoiminnassa.
- BNP:n ja NT-proBNP:n absoluuttiset pitoisuusluvut eivät ole keskenään vertailukelpoisia, eikä ole olemassa muuntokerrointa, josta niistä saisi sellaisia.
- Sydämen vajaatoimintaa epäiltäessä suositellaan mittaamaan NP-pitoisuus.
- Normaali tai hyvin pieni NP-pitoisuus aiemmin hoitamattomalla potilaalla sulkee pois
sydämen vajaatoiminnan.
- Oireisiin tulee ensisijaisesti etsiä muuta syytä.
- Hyvin suuret pitoisuudet (esim. NT-proBNP > 2 000 pg/ml tai BNP > 400 pg/ml) tarkoittavat
melko varmasti sydämen vajaatoimintaa.
- Potilas tulee ohjata sydämen ultraäänitutkimukseen diagnoosin varmistamiseksi ja mekanismin toteamiseksi.
- Normaali tai hyvin pieni NP-pitoisuus aiemmin hoitamattomalla potilaalla sulkee pois
sydämen vajaatoiminnan.
- On ensiarvoisen tärkeää, ettei sydämen vajaatoimintadiagnoosia tehdä pelkästään tietyn raja-arvon ylittävän NP-pitoisuuden perusteella, vaan diagnoosi tulee varmentaa sydämen ultraäänitutkimuksella.
- Natriureettisten peptidien osalta käytetyt diagnostiset raja-arvot vaihtelevat. Työryhmä
suosittelee, että käytettävistä raja-arvoista, tulosten tulkinnasta ja sydämen ultraäänitutkimuksen
lähettämisen käytännöistä sovitaan alueellisesti.
- Matalalle asetettu raja-arvo tarkoittaa hyvää sensitiviteettiä (ei vääriä negatiivisia tuloksia, käytännössä kaikki vajaatoimintatapaukset todetaan) mutta huonoa spesifisiteettiä (paljon vääriä positiivisia tuloksia) sydämen vajaatoiminnalle. Tällaista raja-arvoa käytettäessä moni potilas, jolla on raja-arvon yläpuolella oleva pitoisuus muttei sydämen vajaatoimintaa, ohjautuu sydämen ultraäänitutkimukseen.
- Korkealle asetettu raja-arvo parantaa spesifisiteettiä huomattavasti (positiivinen tulos tarkoittaa melko varmasti sydämen vajaatoimintaa). Raja-arvon alapuolelle jäävä tulos ei tällöin kuitenkaan tarkoita, ettei potilaalla voisi olla sydämen vajaatoimintaa.
- Diagnostiikkaa ohjaamaan voidaan myös käyttää kahta raja-arvoa, jolloin alemman arvon alapuolelle jäävä pitoisuus melko varmasti sulkee pois sydämen vajaatoiminnan ja korkeamman raja-arvon ylittävä pitoisuus taas viittaa vahvasti sydämen vajaatoimintaan. Raja-arvojen väliin ("harmaa alue") jäävien pitoisuuksien osalta tulee ottaa huomioon muita syitä oireiden taustalla ja harkita täydentäviä tutkimuksia ennen sydämen ultraäänitutkimusta. Päätös lähettää sydämen ultraäänitutkimukseen tehdään sen alueellisen saatavuuden ja muiden tutkimusten saatavuuden ja tulosten perusteella.
- Natriureettisten peptidien tasoon vaikuttaa useita tekijöitä. Ks. taulukko «Natriureettisten peptidien pitoisuuksia nostavat tekijät. Muokattu lähteestä ...»6.
- NT-proBNP:n pitoisuus suurenee iän mukana 6–7-kertaiseksi. Pitoisuus on naisilla
suurempi.
- Kyseessä on niin sanottu 95 %:n persentiilin arvo, mikä tarkoittaa, että 95 %:lla ihmisistä arvo on raja-arvoa alempi.
- Ruotsalaisten terveiden vanhusten (ikä > 65 vuotta) 95 %:n persentiilin arvo oli NT-proBNP:lla 540 ng/L ja BNP:lla 97 ng/l «Alehagen U, Goetze JP, Dahlström U. Reference inte...»22.
- NP-pitoisuudet korreloivat sydämen vajaatoimintaoireiden vaikeusasteen kanssa.
- Diureettihoidon myötä oireet voivat vähentyä ja NP:n pitoisuudet pienentyä, mikä vaikeuttaa testin tulkintaa tuoreen vajaatoiminnan diagnostiikassa.
- Munuaisten vajaatoiminnassa NP:n pitoisuudet suurentuvat «Tagore R, Ling LH, Yang H ym. Natriuretic peptides...»23.
- Lievä vajaatoiminta (GFR > 45 ml/min/1,73 m2) ei vaikuta pitoisuuteen.
- Keskivaikea vajaatoiminta (GFR 31–45 ml/min/1,73 m2) suurentaa NT-proBNP-pitoisuuden kaksinkertaiseksi.
- Vaikea vajaatoiminta (GFR 15–30 ml/min/1,73 m2) suurentaa NT-proBNP-pitoisuuden nelinkertaiseksi.
- NT-proBNP:n pitoisuus suurenee iän mukana 6–7-kertaiseksi. Pitoisuus on naisilla
suurempi.
Tekijät | |
---|---|
Sydänperäiset syyt | Sydämen vajaatoiminta (sekä systolinen että diastolinen sydämen vajaatoiminta) Sepelvaltimotautikohtaus Keuhkoembolia Myokardiitti Vasemman kammio hypertrofia Läppäviat Arytmiat (kammio- tai eteisperäiset takykardiat) Kohonnut keuhkovaltimopaine Synnynnäiset sydänviat Sydänleikkaukset |
Ei-sydänperäiset syyt | Ikä (pitoisuudet suurenevat iän myötä)
Munuaisten vajaatoiminta Keuhkosairaus, keuhkoahtaumatauti Vaikeat infektiot (pneumonia tai sepsis) Anemia Aineenvaihduntasairaudet (esim. hypertyreoosi, diabeettinen ketoasidoosi) |
Kuvantaminen ja muut tutkimusmenetelmät sydämen vajaatoiminnan diagnostiikassa ja hoidon ohjauksessa
Sydämen ultraäänitutkimus
- Sydämen ultraäänitutkimus (echokardiografia) on keskeinen sydämen kuvantamismenetelmä
vajaatoiminnan diagnostiikassa.
- Vajaatoiminnan diagnoosi varmennetaan ultraäänitutkimuksella.
- Ultraäänitutkimus selvittää usein vajaatoiminnan etiologian ja mekanismin.
- Tutkimusta ei ole järkevää tehdä kaikille, joilla epäillään sydämen vajaatoimintaa.
- Ultraäänitutkimus tulee kuitenkin tehdä diagnoosivaiheessa jokaiselle potilaalle,
jolla
- kliinisin perustein on ilmeinen sydämen vajaatoiminta tai
- kliininen diagnoosi on epävarma mutta suurentunut NP-pitoisuus tai selvästi poikkeava EKG-löydös viittaa sydämen vajaatoimintaan.
- Ultraäänitutkimus tulisi mahdollisuuksien mukaan tehdä ennen hoidon aloitusta.
- Tapauksissa, joissa katsotaan, ettei tutkimuksella ole vaikutusta potilaan hoidon toteuttamiseen, voidaan ultraäänitutkimuksesta pidättäytyä (esim. palliatiivisessa hoidossa oleva monisairas potilas). Tällöin hoito toteutetaan kliinisten löydösten ohjaamana.
- Ultraäänitutkimus paljastaa sydämen rakenteen, toiminnan ja vallitsevan hemodynamiikan (vasemman ja oikean eteisen paine) eli sen, onko kyseessä sydämen vajaatoiminta vai ei.
- Edelleen selviää, onko kyseessä systolinen vai diastolinen sydämen vajaatoiminta ja
usein myös saadaan arvio etiologiasta.
- Vasemman kammion ejektiofraktio mitataan.
- Sydämen ultraäänitutkimuksessa voidaan todeta vajaatoimintaa aiheuttavat läppäviat tai havaita sydäninfarktin jälkeinen arpi.
- Vajaatoimintapotilaan seurannassa voidaan sydämen ultraäänitutkimuksella arvioida
vajaatoiminnan syytä sekä sen etenemistä ja hoitovastetta.
- Ultraäänitutkimusta voidaan käyttää oirekuvan pahentuessa tai arvioitaessa lääke- tai laitehoidon vaikutuksia sydämen rakenteeseen ja toimintaan.
Kuvantamisen erityismenetelmät
- Kuvantamisen erityismenetelmien käyttö on harkittava erikseen niiden tuoman lisähyödyn perusteella.
- Päätöksen kuvantamismenetelmän käytöstä tekee kardiologi.
- Menetelmien käyttö ja saatavuus vaihtelevat alueittain.
Sydämen magneettikuvaus
- Sydämen magneettikuvaus mahdollistaa sydämen rakenteiden ja toiminnan arvioinnin.
- Sydämen ultraäänitutkimus on näissä ensisijainen menetelmä mutta magneettikuvaus toissijainen vaihtoehto, jos ultraäänitutkimus jää puutteellisen näkyvyyden vuoksi vaillinaiseksi.
- Sydämen lokeroiden tilavuuden, sydänlihasmassan ja seinämäliikkeen arvioinnissa magneettitutkimusta pidetään kultaisena standardina.
- Myös oikean kammion toiminnan arvioiminen onnistuu magneettikuvauksella ultraäänitutkimusta luotettavammin.
- Magneettikuvauksella on kuvantamismenetelmistä paras kyky karakterisoida sydänlihasta.
- Se soveltuu hyvin sydämen vajaatoiminnan etiologian selvittelyyn tilanteessa, jossa ahtauttava sepelvaltimotauti on suljettu pois tai epätodennäköinen (myokardiitti, tulehduksellinen sydänlihassairaus, kertymäsairaus, hypertrofinen sydänlihassairaus).
- Magneettikuvauksella voidaan arvioida infarktin pohjalta syntyneitä sydänlihasarpia ja edelleen sydänlihaksen elinkelpoisuutta.
Sydämen perfuusion gammakuvaus
- Sydämen isotooppitutkimuksista suurin osa kohdistuu sydänlihaksen perfuusion kuvantamiseen.
- SPECT-kuvantamisella (Single photon emission computed tomography) määritetty sydänlihasperfuusio auttaa muun muassa sepelvaltimotaudin (iskemian) toteamisessa ja vaikeusasteen määrittämisessä. Sitä voidaan käyttää myös sydänlihaksen elinkelpoisuuteen arvioimiseen.
Positroniemissio tomografia
- Positroniemissiotomografia (PET) on lyhytikäisiä radioisotooppeja käyttävä kuvantamismenetelmä.
- Menetelmä mahdollistaa verenkierron, aineenvaihdunnan ja neuraalisen toiminnan kvantitatiivisen kuvantamisen.
- Sydänpotilailla käytetään sydänlihaksen perfuusiota mittaavia merkkiaineita ja erityisesti vajaatoimintapotilailla lisäksi viabiliteettia mittaavaa merkkiainetta (18FDG). Tässä käyttöaiheessa PET-tutkimusta 18FDG-merkkiaineella onkin pidetty kultaisena standardina, vaikka viabiliteetin kuvantamiseen onkin käytössä muita varsin luotettavia kuvantamismenetelmiä.
Sydämen ja sepelvaltimoiden tietokonetomografia
- Sydämen vajaatoiminnan etiologisissa selvittelyissä voidaan käyttää sepelvaltimoanatomian arviointiin sepelvaltimoiden tietokonetomografiaa, jos ahtauttavan sepelvaltimotaudin todennäköisyys on pieni tai korkeintaan kohtalainen.
- Tietokonetomografialla voidaan arvioida myös sydämen anatomiaa, mittoja ja pumppufunktiota
magneettikuvauksen tapaan.
- Kudos- ja aikaerottelukyky on magneettikuvausta huonompi.
- Toisin kuin magneettikuvaukseen tietokonetomografiaan liittyy säderasitus.
Muut tutkimusmenetelmät
Sydänkatetrisaatio
- Koronaariangiografia tehdään useimmille (miehet > 50 vuotta, naiset > 60 vuotta) potilaille vajaatoiminnan
etiologian selvittelynä sepelvaltimotaudin olemassaolon ja vaikeusasteen toteamiseksi
tai taudin sulkemiseksi pois.
- Sepelvaltimotauti on tavallisin syy sydämen vajaatoimintaan tässä ikäryhmässä.
- Sepelvaltimotaudin sulkemiseksi pois – etenkin nuoremmilla sepelvaltimotaudin osalta pienen riskin potilailla – voidaan harkita sepelvaltimoiden TT-tutkimusta.
- Koronaariangiografian yhteydessä vasemman kammion kinekuvaus (ventrikulografia) antaa
lisäinformaatiota vasemman kammion koosta ja supistumiskyvystä sekä mitraalivuodon
asteesta.
- Samalla voidaan mitata vasemman kammion täyttöpaine (vasemman kammion paine loppudiastolessa).
- Sydämen oikean puolen katetrisaation (keuhkoverenkierron ja kiilapaineen mittaus) aiheita vajaatoimintapotilailla ovat
- mitraalivuodon vaikeusasteen arvioiminen
- kohonneen keuhkoverenpaineen syyn selvittäminen
- epäily restriktiivisestä kardiomyopatiasta tai perikardiumin konstriktiosta
- keuhkovaltimopaineen ja keuhkovastuksen määrittäminen harkittaessa sydämen siirtoa
- sydämen oikean puolen vajaatoiminnan tutkiminen.
- Tutkimus ei ole yleensä teknisesti vaikea suorittaa, mutta luotettavien arvojen saaminen vaatii harjaantumista tutkimukseen.
Sydänlihasbiopsia
- Sydänlihasbiopsioita tehdään sydämen vajaatoiminnassa sydänlihassairauden selvittämiseksi,
jos «Ponikowski P, Voors AA, Anker SD ym. 2016 ESC Guid...»1, «Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B ym. 2013 ACCF/AHA gu...»4
- epäillään spesifistä tautia, jonka hoitopäätös perustuu histologiseen löydökseen (esim. tulehduksellinen sydänlihassairaus)
- potilaalla on nopeasti vaikeutuva kliininen vajaatoiminta hoidosta huolimatta
- epäillään infiltratiivista tautia.
- Tulehdukselliseen sydänlihassairauteen (sydänsarkoidoosi, jättisolumyokardiitti) viittaavia löydöksiä ovat nopeasti vaikeutuva sydämen vajaatoiminta, AV-johtumishäiriöt ja vaikeiden kammioarytmioiden ilmaantuminen. Diagnoosiin vaaditaan yleensä biopsia «Lehtonen J, Kandolin R, Kupari M. Inflammatory hea...»24.
- Sydänlihasbiopsian käyttöaiheista ja käytöstä on kansainvälisesti hyväksyttyjä suosituksia «Cooper LT, Baughman KL, Feldman AM ym. The role of...»25, «Leone O, Veinot JP, Angelini A ym. 2011 consensus ...»26.
- Restriktiivisessä tai infiltratiivisessa sydämen vajaatoiminnassa biopsia varmistaa diagnoosin, kuten amyloidoosin, hemokromatoosin, Fabryn taudin tai syöpäinfiltraation.
- Sydämen MRI-tutkimus on parantanut sydänlihasbiopsioiden kohdentamista diagnostiikassa
oikein.
- Vaikeassa sydämen vajaatoiminnassa sydänlihas kannattaa kuvantaa MRI-tutkimuksella.
Jos MRI:ssä on viitettä tulehduksellisesta prosessista (jälkitehostumat), biopsialla
voidaan etsiä lähinnä jättisolumyokardiittia tai sarkoidoosia.
- Jos epäily sydänlihastulehduksesta on vahva mutta ensimmäinen biopsia on ollut negatiivinen, kannattaa uusia biopsia oikeasta kammiosta tai ottaa biopsia myös vasemmasta kammiosta.
- Jos MRI-tulos on epävarma tai biopsia on negatiivinen, PET-tutkimus voi tukea epäilyä
sydänlihastulehduksesta ja paljastaa sarkoidoosiin sopivia aktiiveja mediastinaalisia
imusolmukkeita.
- Sarkoidoosiepäilyssä diagnoosi voi myös varmistua, kun otetaan torakoskooppinen biopsia mediastinaalisesta imusolmukkeesta.
- Vaikeassa sydämen vajaatoiminnassa sydänlihas kannattaa kuvantaa MRI-tutkimuksella.
Jos MRI:ssä on viitettä tulehduksellisesta prosessista (jälkitehostumat), biopsialla
voidaan etsiä lähinnä jättisolumyokardiittia tai sarkoidoosia.
- Vaikeassa etenevässä akuutissa sydämen vajaatoiminnassa sydänlihasbiopsia on tai voi
olla aiheellinen myös, vaikkei MRI-tutkimusta ole tehty tai sitä ei voida suorittaa.
- Biopsia voi paljastaa fulminantin lymfosytaarisen myokardiitin, jossa toipumisennuste on hyvä eikä potilas tarvitse immunosuppressiivista hoitoa, tai muun muassa eosinofiilisen myokardiitin tai jättisolumyokardiitin, jotka puolestaan vaativat immunosuppressiivisen hoidon «Cooper LT, Baughman KL, Feldman AM ym. The role of...»25, «Kandolin R, Lehtonen J, Salmenkivi K ym. Diagnosis...»27.
- Sydänlihasbiopsian suoritus- ja tulkintayksikön tulisi olla kokenut.
- Osaavissa käsissä sydänlihasbiopsian komplikaatiot ovat verraten harvinaisia (noin 1/250 ei-fataalia ja 1/1000 fataalia komplikaatioita).
- Sydänlihasbiopsian patologian tulkinta vaatii perehtyneisyyttä.
Kuormituskoe
- Kuormituskokeita tehdään harkinnan mukaan vajaatoimintapotilailla
- suorituskyvyn arvioimiseksi (työkyky, ennuste, subjektiivisten oireiden ja objektiivisen suorituskyvyn yhteneväisyys)
- liikuntasuositusten antamisen helpottamiseksi
- sydänlihaksen (palautuvan) iskemian osoittamiseksi
- arytmiaherkkyyden selvittämiseksi
- sykkeen käyttäytymisen tai tahdistimen toiminnan arvioimiseksi.
- Kuormituskokeet tulisi tehdä sydämen vajaatoiminnan vakaassa vaiheessa.
- Tavallisin kuormituskoe on normaali kliininen rasituskoe (rasitus-EKG), joka voidaan tehdä polkupyöräergometrillä tai juoksumatolla.
- Sydänlihasiskemian kajoamattomassa diagnostiikassa kuormituskokeeseen liitetty isotooppiperfuusiotutkimus tai sydämen ultraäänitutkimus (rasitus-ECHO) parantaa huomattavasti palautuvan iskemian osoituksen osuvuutta «Task Force Members., Montalescot G, Sechtem U ym. ...»28, «Fihn SD, Gardin JM, Abrams J ym. 2012 ACCF/AHA/ACP...»29, «Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A ym. Str...»30.
Kuuden minuutin kävelytesti
- Sydämen vajaatoimintapotilailla 6 minuutin kävelytesti on käyttökelpoinen ja helposti suoritettava tutkimus. Vaikeassa vajaatoiminnassa tulos
korreloi hyvin maksimaalisen hapenottokyvyn kanssa, ja tulos assosioituu taudin ennusteeseen
«Leone O, Veinot JP, Angelini A ym. 2011 consensus ...»26.
- Ohje 6 minuutin kävelytestiin Internetissä «https://sydanliitto.fi/ammattilaisnetti/liikunta/lomakkeita-taulukoita-ja-testeja»2
- Terveiden 40–80-vuotiaiden viitearvot:
- Miehet: 6 MWT = (7,57 x pituus cm) – (5,02 x ikä v) – (1,76 x paino kg) – 309 m.
- Naiset: 6 MWT = (2,11 x pituus cm) – (5,78 x ikä v) – (2,29 x paino kg) + 667 m.
- Ks. Sydämen vajaatoiminta – liikuntaohjaus (KYS, Tays Sydänsairaala, KSSHP) «http://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp00987/liikunta/ETUSIVU.html»3.
- 6 minuutin kävelytesti tehdään
- suorituskyvyn arvioimiseksi (työkyky, ennuste, subjektiivisten oireiden ja objektiivisen suorituskyvyn yhteneväisyys)
- liikuntasuositusten antamisen helpottamiseksi
- sykkeen käyttäytymisen tai tahdistimen toiminnan arvioimiseksi.
Spiroergometria
- Spiroergometria on aiheellinen maksimaalisen hapenottokyvyn mittaamiseksi sydämen
vajaatoimintapotilailla, joille harkitaan sydämen siirtoa tai mekaanisen apupumpun
asentamista.
- Maksimaalinen hapenottokyky on paras ennustetekijä vaikeassa sydämen vajaatoiminnassa «Mancini DM, Eisen H, Kussmaul W ym. Value of peak ...»31.
- Spiroergometrialla voidaan arvioida erikseen verenkierron ja toisaalta ventilaation osuutta hengenahdistusoireessa.
EKG:n pitkäaikaisrekisteröinti
- EKG:n pitkäaikaisrekisteröintiä (Holter-EKG) voidaan harkita
- epäiltäessä sinussolmukkeen ja AV-solmukkeen toimintahäiriötä. Nämä ovat yleisempiä vajatoimintapotilailla kuin muulla väestöllä.
- arvioitaessa rytmihäiriön osuutta vajaatoiminnan oireissa:
- Arviointia voidaan käyttää kohtauksittaisen eteisvärinän diagnostiikassa. Eteisvärinän esiintyminen on yleisempää kuin muulla väestöllä.
- Ongelmatilanteissa voidaan arvioida vallitsevan eteisvärinän kammiovasteen taajuutta ja sykekontrollin toteutumista. Haitallisen nopea eteisvärinän kammiovaste pahentaa sydämen vajaatoimintaa ja vaikeuttaa oireita.
- Kammiolisälyöntisyys on vajaatoimintapotilailla yleistä, ja se voi lisääntyä vajaatoiminnan vaikeutuessa.
- arvioitaessa äkkikuoleman vaaraa:
- Lyhyet, itsestään päättyvät kammiotakykardiat ennustavat äkkikuolemaa «Katritsis DG, Siontis GC, Camm AJ. Prognostic sign...»32.
- Perinnöllisissä sydänlihassairauksissa voidaan arvioida rytmihäiriöherkkyyttä.
- selvitettäessä lääkehoidon tehoa (takykardiat) ja mahdollista tahdistimen tarvetta (bradykardiat).
Geenitestaus
- Geenitestaus tulisi suorittaa siihen perehtyneessä kliinisen genetiikan tai kardiologian
yksikössä.
- Tutkimusindikaatio, tulosten arvio ja tulkinta sekä potilaan ja hänen sukulaistensa neuvonta vaativat erityistä asiantuntemusta.
- Geenitestauksella voidaan tunnistaa oireettomat geenivirheen kantajat, joiden seurannan järjestäminen on tarpeellista.
- Tukittaessa laajoja geenipaneeleita löydetään usein geenivirheitä, joiden merkitys on epäselvä.
- Geenitestaus on lisääntymässä laajentavan sydänlihassairauden etiologian selvittelyssä
«Charron P, Arad M, Arbustini E ym. Genetic counsel...»33.
- Laajentavassa sydänlihassairaudessa, joka ei ole sepelvaltimotaudin aiheuttama, periytyvän geneettisen syyn osuudeksi on arvioitu noin 30 %.
- Laajentava sydänlihassairaus periytyy tavallisesti vallitsevasti, joten sukuhistoria saattaa herättää epäilyn periytyvästä syystä.
- Nykyisin voidaan testata jo yli 20 mahdollista geenivirhettä. Tärkeimmät niistä ovat titiini- (TTN) ja lamiini A/C -geenien mutaatiot.
Sydämen vajaatoiminnan lääkehoito
Pääperiaatteet
- ACE:n estäjiä tai angiotensiinireseptorin salpaajia ja beetasalpaajia tulee käyttää kaikille potilaille systolisen sydämen vajaatoiminnan (HFrEF) lääkehoidossa.
- Diureetteja kuuluu käyttää potilaille, joilla on nestekertymiä.
- Mineralokortikoidireseptorin salpaaja (MRA; spironolaktoni tai eplerenoni) tulee edellä mainittujen lääkkeiden aloittamisen ja annoksen säätämisen jälkeen aloittaa vaikeaa ja keskivaikeaa systolista sydämen vajaatoimintaa sairastaville.
- Angiotensiinireseptorin salpaajan ja neprilyysiestäjän yhdistelmähoito voidaan systolisessa sydämen vajaatoiminnassa ottaa käyttöön ACE:n estäjän tai angiotensiinireseptorin salpaajan tilalle niillä potilailla, joilla on edellä mainitusta lääkityksestä huolimatta vielä haittaavia sydämen vajaatoiminnan oireita.
- Sinusrytmissä oleville systolista sydämen vajaatoimintaa sairastaville, joiden syke on nopea maksimaalisesta beetasalpaaja-annoksesta huolimatta, voidaan aloittaa ivabradiinilääkitys.
- Digoksiinilääkitystä voidaan harkita eteisvärinässä oleville sydämen vajaatoimintapotilaille, joiden syke on maksimaalisesta muusta lääkehoidosta huolimatta liian nopea.
Vajaatoiminnan lääkehoidon käytännön toteutuksen suuntaviivat
- Sydämen vajaatoiminnan lääkehoidon käytännön toteutus esitetään kuvassa «Sydämen vajaatoiminnan (HFrEF) lääkehoidon käytännön toteutus»2.
- Jos potilaalla on nestekertymiä (turvotuksia, lisääntynyt verekkyys keuhkojen röntgenkuvassa, pleuranestettä jne.), hänelle aloitetaan diureettilääkitys tavallisesti furosemidillä siten, että aloitusannos on 20–40 mg 1–2 kertaa vuorokaudessa.
- ACE:n estäjä aloitetaan pienellä annoksella, jota suurennetaan noin 1–2 viikon
välein joko tavoiteannokseen tai suurimpaan potilaan sietämään annokseen.
- Hoidon alussa ja annoslisäyksen yhteydessä liiallinen verenpaineen lasku on tavallista. Diureettiannoksen tilapäinen pienentäminen auttaa usein potilasta sietämään lääkehoidon paremmin, jolloin annosta vähittäin suurentamalla päästään tavoiteannokseen.
- Potilaan elektrolyyttitasapainoa ja munuaisten toimintaa suositellaan seurattavaksi jokaisen annosnoston jälkeen (1–2 viikon kuluessa).
- ACE:n estäjä voidaan korvata angiotensiinireseptorin salpaajalla, jos potilaalle kehittyy haitallisen voimakas lääkkeen aloitukseen liittyvä kuiva yskä.
- Beetasalpaaja aloitetaan joko samanaikaisesti ACE:n estäjän kanssa tai sen jälkeen,
kun ACE:n estäjän annos on saatu suurennetuksi tavoiteannokseen.
- Myös beetasalpaaja aloitetaan pienellä annoksella, jota suurennetaan 2–4 viikon välein tavoiteannokseen tai suurimpaan potilaan sietämään annokseen.
- Beetasalpaajan annoksen suurentamiseen saattaa liittyä verenpaineen laskua tai joskus vajaatoimintaoireiden vaikeutumista. Verenpaineen liiallista laskua voidaan hoitaa vähentämällä tilapäisesti muita vajaatoimintalääkkeitä (esim. ACE:n estäjää) muutaman päivän ajaksi. Vajaatoiminnan oireiden vaikeutumista voidaan hoitaa suurentamalla diureettiannosta muutaman päivän ajaksi.
- Jos potilaalla on vielä ACE:n estäjien ja beetasalpaajien annoksen säätämisen jälkeen
vajaatoiminnan oireita, hänelle aloitetaan mineralokortikoidireseptorin salpaaja.
- Spironolaktonin aloitusannos on 12,5 mg/vrk ja eplerenonin 25 mg/vrk. Annosta voidaan suurentaa 25–50 mg:aan vuorokaudessa.
- Mineralokortikoidireseptorin salpaajan käyttöön voi liittyä seerumin kaliumpitoisuuden suurentumista ja munuaisten toiminnan huonontumista.
- Seerumin elektrolyyttien pitoisuuksia ja munuaisten toimintaa on seurattava huolellisesti lääkkeen aloittamisen ja jokaisen annoslisäyksen jälkeen esimerkiksi 1, 2 ja 4 viikon kuluttua lääkemuutoksesta.
- Jos potilaan syke on beetasalpaajan maksimiannoksen saavuttamisen jälkeen nopea (levossa yli 75/min), sitä voidaan hidastaa edelleen aloittamalla potilaalle ivabradiini (jos potilas on sinusrytmissä).
- Digoksiini voidaan lisätä eteisvärinässä olevalle potilaalle, jos leposyketaajuus on epätarkoituksenmukaisen nopea (> 100/min).
- Tarkemmat lääkekohtaiset annostukset esitetään taulukossa «Sydämen vajaatoiminnan (systolinen) hoidossa käytetyt lääkkeet ja annostukset...»7.
Sydämen vajaatoimintalääkityksen lopettaminen
- Vajaatoimintalääkityksen lopettamista selvittäviä tutkimuksia on vähän.
- Diureettihoito on sydämen vajaatoiminnan oireenmukaista hoitoa nestekuorman hallintaan. Koska sillä ei tiedetä olevan ennusteellista vaikutusta, se voidaan lopettaa oireettomilla potilailla, joilla ei ole taipumusta nesteen kertymiseen.
- Beetasalpaajien tai reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmään vaikuttavien lääkitysten lopettaminen vajaatoimintapotilailta johti oireiden lisääntymiseen, sydämen rakenteen epäedullisiin muutoksiin ja ennusteen huonontumiseen «Hopper I, Samuel R, Hayward C ym. Can medications ...»34.
- Digoksiinin käytön lopettaminen niiltä potilailta, joilla ei ollut beetasalpaajalääkitystä, lisäsi sydämen vajaatoiminnasta johtuvia sairaalahoitoja muttei vaikuttanut kuolleisuuteen eikä sairaalahoitojaksojen kokonaismäärään «Hopper I, Samuel R, Hayward C ym. Can medications ...»34.
- Ohimenevissä sydämen vajaatoimintaa aiheuttavissa tiloissa lääkitys voidaan potilaan parannuttua useimmiten lopettaa «Hopper I, Samuel R, Hayward C ym. Can medications ...»34.
Sydämen vajaatoiminnan lääkehoito ikääntyneillä potilailla
- Valtaosassa sydämen vajaatoimintaa selvitelleistä lääketutkimuksista iäkkäät potilaat
on rajattu tutkimuksen ulkopuolelle tai he ovat aliedustettuina.
- Tämän vuoksi näyttöön perustuva hoito iäkkäillä potilailla perustuu meta-analyyseihin tai nuoremmilla potilailla tehtyihin tutkimuksiin.
- Liitännäissairaudet ja polyfarmasia muuttavat sydämen vajaatoimintalääkkeiden vaikutusmekanismeja ja
usein myös estävät riittävän tehokkaan lääkehoidon käytön iäkkäillä potilailla.
- Iäkkäillä potilailla lääkeaineiden aineenvaihdunta on nuorempiin potilaisiin verrattuna poikkeavaa muun muassa maksan ja munuaisten heikentyneen toiminnan ja vähentyneen lääkkeiden jakautumistilavuuden vuoksi.
- Myös iäkkäillä potilailla tulee pyrkiä tutkimusnäytön mukaisiin tai suurimpiin potilaan
sietämiin lääkeannoksiin, koska useimmilla vajaatoiminnan hoidossa käytetyillä lääkkeillä
näillä annoksilla saavutetaan paitsi paras kuolleisuutta vähentävä teho myös paras
oireita lievittävä teho.
- Iäkkäillä sydämen vajaatoimintapotilailla, joiden LVEF on pienentynyt, ACE:n estäjillä tai angiotensiinireseptorin salpaajilla, beetasalpaajilla ja mineralokortikoidireseptorin salpaajilla on osoitettu kuolleisuutta pienentävä vaikutus «Chan M, Tsuyuki R. Heart failure in the elderly. C...»35.
- Diureeteilla ja digoksiinilla on osoitettu oireita lieventävä vaikutus «Cheng JW, Nayar M. A review of heart failure manag...»36.
Sydämen vajaatoiminnan hoidossa käytettävät lääkeaineryhmät
Angiotensiinia konvertoivan entsyymin (ACE:n) estäjät
- ACE:n estäjät vähentävät sydämen vajaatoimintapotilaiden kuolleisuutta. Lisäksi ne vähentävät uusia sairaalahoitoja niillä potilailla, joiden vasemman kammion pumppauskyky on heikentynyt «ACE:n estäjät vähentävät sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden kuolleisuutta ja vähentävät uusia sairaalahoitoja niillä potilailla, joiden vasemman kammion pumppauskyky on alentunut.»A.
- ACE:n estäjä tulee oireista riippumatta aloittaa kaikille sydämen vajaatoimintapotilaille, varsinkin jos ultraäänellä arvioitu ejektiofraktio on < 40 % «Ponikowski P, Voors AA, Anker SD ym. 2016 ESC Guid...»1.
- ACE:n estäjän annos tulee pyrkiä suurentamaan suurimpaan suositeltuun tai potilaan
sietämään annokseen.
- Vain pieni osa potilaista ei siedä suurta lääkeannosta.
- Haittavaikutusten vuoksi lääkityksen keskeytti noin 30 % sekä pientä että suurta annosta nauttineista potilaista «Massie BM, Armstrong PW, Cleland JG ym. Toleration...»37.
- Tavallisin ACE:n estäjien käyttöön liittyvä haittavaikutus eli kuiva yskä voi ilmetä myös pitkän ajan kuluttua hoidon aloituksesta.
- ACE:n estäjien käyttöön voi liittyä munuaisten toiminnan huonontumista ja seerumin
kaliumpitoisuuden suurentumista.
- Potilailla, joiden munuaisten toiminta on huonontunut (Krea > 220 umol/l tai eGFR
< 30 ml/min/1,73m2) tai joiden seerumin kaliumpitoisuus on suuri (lääkkeen käyttöä aloitettaessa > 5,0
mmol/l tai suurenee yli 5,5 mmol/l:iin), tulee noudattaa erityistä varovaisuutta.
- Alkuvaiheessa tehdään viikoittain elektrolyyttien ja kreatiniinin seuranta sekä oireselvitys.
- Hoidon aikana munuaisten toimintaa ja kaliumpitoisuuksia tulee seurata lääkkeen aloittamisen
ja annosmuutosten jälkeen.
- Jos munuaisten toiminta huononee (Krea suurenee lähtötasostaan yli 50 % tai yli 260 mmo/l:iin tai eGFR pienenee < 25 ml/min/1,73 m2:iin), tulee lääkeannosta pienentää tai lääkitys lopettaa.
- Jos plasman kaliumpitoisuus suurenee yli > 5,5 mmol/l:iin, annosta tulee pienentää, ja jos se suurenee yli 6,0 mmol/l:iin, lääkkeen käyttö tauotetaan tai lopetetaan.
- Potilailla, joiden munuaisten toiminta on huonontunut (Krea > 220 umol/l tai eGFR
< 30 ml/min/1,73m2) tai joiden seerumin kaliumpitoisuus on suuri (lääkkeen käyttöä aloitettaessa > 5,0
mmol/l tai suurenee yli 5,5 mmol/l:iin), tulee noudattaa erityistä varovaisuutta.
Beetasalpaajat
- Beetasalpaajat vähentävät sydämen vajaatoimintapotilaiden kuolleisuutta. Lisäksi ne vähentävät uusia sairaalahoitoja niillä potilailla, joiden vasemman kammion pumppauskyky on heikentynyt «Beetasalpaajat vähentävät sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden kuolleisuutta sekä uusia sairaalahoitoja niillä potilailla, joiden vasemman kammion pumppauskyky on alentunut.»A.
- Paras tutkimusnäyttö on bisoprololilla, karvedilolilla ja metoprololilla «The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIB...»38, «Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failur...»39, «Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B ym. Effects...»40, «Packer M, Coats AJ, Fowler MB ym. Effect of carved...»41, «Packer M, Fowler MB, Roecker EB ym. Effect of carv...»42.
- Beetasalpaajista nebivololi vähentää iäkkäillä potilailla sydämen vajaatoiminnan aiheuttamaa sairastavuutta ja kuolleisuutta yhdessä, mutta sen vaikutus pelkkään kuolleisuuteen on epäselvä «Flather MD, Shibata MC, Coats AJ ym. Randomized tr...»43.
- Meta-analyysien perusteella kuolleisuus vähenee tutkituilla beetasalpaajilla todennäköisesti yhtä paljon, mutta vertaileva tutkimusnäyttö erityisesti naisilla ja iäkkäillä potilailla on vähäistä. Eri beetasalpaajien siedettävyydessä ei ole merkittäviä eroja «Briasoulis A, Palla M, Afonso L. Meta-analysis of ...»44, «Wikstrand J, Wedel H, Castagno D ym. The large-sca...»45, «Dulin BR, Haas SJ, Abraham WT ym. Do elderly systo...»46.
- Beetasalpaajien annostelussa ja valinnassa päämääränä tulee olla potilaan sykkeen
pienentäminen.
- Tutkimuksissa kuolleisuuden vähentyminen on assosioitunut sykkeen pienenemisen määrään «McAlister FA, Wiebe N, Ezekowitz JA ym. Meta-analy...»47.
- Sinusrytmissä olevilla vakaaoireisilla vajaatoimintapotilailla sopiva leposyketaso on usein 60–70/min.
- Beetasalpaajien edullinen vaikutus kuolleisuuteen on samansuuruinen sepelvaltimotautiin liittyvässä ja siihen liittymättömässä vajaatoiminnassa «Fauchier L, Pierre B, de Labriolle A ym. Compariso...»48.
- Beetasalpaajat vähentävät kuolleisuutta ainakin sinusrytmissä olevilla potilailla. Kuolleisuutta vähentävää vaikutusta ei ole havaittu eteisvärinässä olevilla vajaatoimintapotilailla «Kotecha D, Holmes J, Krum H ym. Efficacy of ß bloc...»49.
- Vajaatoimintapotilaiden kuolleisuus ja sairastavuus vähenevät beetasalpaajien vaikutuksesta yhtä paljon lievää oireista vajaatoimintaa sairastavilla kuin vaikeaoireista vajaatoimintaa sairastavilla «Miller RJ, Howlett JG, Exner DV ym. Baseline Funct...»50, «Bouzamondo A, Hulot JS, Sanchez P ym. Beta-blocker...»51.
- Beetasalpaajien vaikutus potilaiden elämänlaatuun on epäselvä.
- Ne vähentävät vajaatoimintaa sairastavien potilaiden hengenahdistusta.
- Ne eivät paranna maksimaalista hapenottokykyä eivätkä 6 minuutin kävelytestillä mitattua suorituskykyä.
- Ne eivät myöskään paranna tautispesifisillä vajaatoimintapotilaiden elämänlaatua mittaavilla mittareilla arvioitua elämänlaatua «Dobre D, van Jaarsveld CH, deJongste MJ ym. The ef...»52, «Abdulla J, Køber L, Christensen E ym. Effect of be...»53.
Mineralokortikoidireseptorin salpaajat
- Suomessa markkinoilla ovat spironolaktoni ja eplerenoni. Näistä eniten on käytetty spironolaktonia.
- Mineralokortikoidireseptorin salpaajat vähentävät systolista sydämen vajaatoimintaa sairastavien kuolleisuutta ja uusintasairaalahoitojen määrää vajaatoimintaoireiden vaikeusasteesta riippumatta «Mineralokortikoidireseptorin salpaajat (MRA) vähentävät alentuneen supistuvuuden sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden kuolleisuutta ja uusintasairaalahoitojen määrää vajaatoimintaoireiden vaikeusasteesta riippumatta.»A.
- Lisäksi mineralokortikoidireseptorin salpaajien on osoitettu parantavan vasemman kammion pumppauskykyä, potilaiden suorituskykyä ja vasemman kammion uudelleen muotoutumista. Nämä vaikutukset ovat havaittavissa myös silloin, kun potilaalla käytetään muuta nykyaikaista vajaatoimintalääkitystä (ACE:n estäjät ja beetasalpaajat) «Phelan D, Thavendiranathan P, Collier P ym. Aldost...»54.
- Mineralokortikoidireseptorin salpaajien käyttöön liittyy merkittävä hyperkalemian
ja munuaisten toiminnan häiriön vaara.
- Lääkityksen aloittamisen jälkeen seerumin elektrolyyttitasoa ja munuaisten toimintakokeita tulee seurata huolellisesti «Ponikowski P, Voors AA, Anker SD ym. 2016 ESC Guid...»1.
- Mineralokortikoidireseptorin salpaajia ei ole erikseen tutkittu vanhuksilla, mutta sekä spironolaktonilla että eplerenonilla tehtyjen laajempien tutkimusten alaryhmäanalyysien mukaan ikääntyneet ja nuoremmat potilaat hyötyvät lääkkeiden käytöstä yhtä paljon «Pitt B, Zannad F, Remme WJ ym. The effect of spiro...»55, «Pitt B, Remme W, Zannad F ym. Eplerenone, a select...»56, «Zannad F, McMurray JJ, Krum H ym. Eplerenone in pa...»57.
Angiotensiinireseptorin salpaajat
- Angiotensiinireseptorin salpaajat ilmeisesti vähentävät systolista sydämen vajaatoimintaa sairastavien kuolleisuutta «Angiotensiinireseptorin salpaajat ilmeisesti vähentävätalentuneen supistuvuuden sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden kuolleisuutta.»B.
- Angiotensiinireseptorin salpaajat vähentävät uusia sairaalahoitoja niillä potilailla, joiden vasemman kammion pumppauskyky on heikentynyt «Angiotensiinireseptorin salpaajat vähentävät uusia sairaalahoitoja niillä potilailla, joiden vasemman kammion pumppauskyky on alentunut.»A.
- Angiotensiinireseptorin salpaajilla oli merkitsevästi vähemmän lääkehoidon keskeyttämiseen johtaneita haittavaikutuksia kuin ACE:n estäjillä «Cohn JN, Tognoni G, Valsartan Heart Failure Trial ...»58, «Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB ym. Effects of ...»59, «Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R ym. Effect of los...»60, «Maggioni AP, Anand I, Gottlieb SO ym. Effects of v...»61.
- Laajassa meta-analyysissä angiotensiinireseptorin salpaajien kuolleisuutta tai sairastavuutta vähentävä vaikutus oli samanlainen kuin ACE:n estäjien vastaavat vaikutukset «Heran BS, Musini VM, Bassett K ym. Angiotensin rec...»62.
- ACE:n estäjän ja angiotensiinireseptorin salpaajan yhteiskäytöstä seurasi potilaille
enemmän haittavaikutuksia, eikä sitä sen vuoksi suositella.
- Angiotensiinireseptorin salpaajan lisäys lääkitykseen ACE:n estäjän rinnalle ei vähentänyt kuolleisuutta ja sairastavuutta lumeeseen verrattuna «Heran BS, Musini VM, Bassett K ym. Angiotensin rec...»62.
- Tutkimusnäytön perusteella angiotensiinireseptorin salpaajia voidaan käyttää sydämen vajaatoiminnan hoidossa niillä potilailla, jotka eivät haittavaikutusten vuoksi siedä ACE:n estäjiä.
Digoksiini
- Digoksiinia voidaan käyttää sydämen sykkeen hidastamiseen niillä eteisvärinästä kärsivillä vajaatoimintapotilailla, joilla sykettä ei saada riittävästi pienennetyksi maksimaalisellakaan beetasalpaaja-annoksella.
- Digoksiini ei vähennä kuolleisuutta potilailla, jolla on systolinen sydämen vajaatoiminta «Hood WB Jr, Dans AL, Guyatt GH ym. Digitalis for t...»63.
- Digoksiini saattaa vähentää oireita ja uusien sairaalahoitojen tarvetta niillä vajaatoimintapotilailla,
jotka ovat sinusrytmissä ja joilla on muusta maksimaalisesta lääkityksestä huolimatta
sydämen vajaatoiminnan oireita «Hood WB Jr, Dans AL, Guyatt GH ym. Digitalis for t...»63.
- Tutkimusnäyttö tältä osin on kuitenkin epävarma, koska valtaosa digoksiinin vaikutusta koskevista tutkimuksista on tehty ennen laajaa nykyaikaisen vajaatoimintalääkityksen käyttöönottoa.
- Koska digoksiinin terapeuttinen leveys on kapea, sitä käytettäessä tulee huolehtia
hoidon turvallisuudesta seuraamalla seerumin digoksiinin pitoisuutta.
- Tämä tulee tehdä annoksen muuttuessa, munuaisten toiminnan heiketessä tai lääkeinteraktioita epäiltäessä.
- Digoksiinin on osoitettu estävän vajaatoiminnan pahenemisvaiheita pieninä seerumipitoisuuksina (0,5–0,9 ng/ml = 0,64–1,15 nmol/l (konversiokerroin 1,28)) yhtä hyvin kuin suurempina «Rathore SS, Curtis JP, Wang Y ym. Association of s...»64, «Adams KF Jr, Patterson JH, Gattis WA ym. Relations...»65.
- Vanhuksilla digoksiinilääkitykseen tulee suhtautua erityisen varovaisesti, koska iän myötä munuaisten toiminta on usein heikentynyt ja lääkkeen jakautumistilavuus pienentynyt. Nämä muutokset johtavat helposti liika-annosteluun.
Ivabradiini
- Ivabradiini estää sydämen sinussolmukkeen If-kanavan toimintaa, minkä seurauksena sydämen syke hidastuu sinusrytmissä olevilla ihmisillä.
- Ivabradiinia voidaan käyttää niillä sinusrytmissä olevilla systolista sydämen vajaatoimintaa sairastavilla, joiden syke on maksimaalisesta beetasalpaajalääkityksestä huolimatta yli 75/min.
- Ivabradiini vähensi merkitsevästi uusintasairaalahoitojen määrää, mutta sillä ei ollut vaikutusta kuolleisuuteen sydämen vajaatoimintapotilailla, joiden syke oli yli 70/min ja jotka käyttivät muuta tavanomaista vajaatoimintalääkitystä «Swedberg K, Komajda M, Böhm M ym. Ivabradine and o...»66.
- Ivabradiini ei vähentänyt sydän- ja verisuonitautikuolemien määrää eikä uusintasairaalahoitoja niillä sepelvaltimotautia sairastavilla potilailla, joiden vasemman kammion systolinen toiminta oli heikentynyt (ejektiofraktio oli < 40 %) «Fox K, Ford I, Steg PG ym. Ivabradine for patients...»67.
- Ivabradiinin käyttöön liittyy lisääntynyt eteisvärinän esiintyvyys «Martin RI, Pogoryelova O, Koref MS ym. Atrial fibr...»68.
Angiotensiinireseptorisalpaajan neprilysiinin estäjän yhdistelmä
- Angiotensiinireseptorin salpaajan ja neprilysiinin estäjän yhdistelmä on uusi lääke sydämen vajaatoimintaan. Sen on yhdessä tutkimuksessa osoitettu merkitsevästi vähentävän sydämen systolista vajaatoimintaa sairastavien kuolleisuutta ja sydämen vajaatoiminnasta johtuvia uusintasairaalahoitoja «McMurray JJ, Packer M, Desai AS ym. Angiotensin-ne...»11.
- Neprilyysini on entsyymi, joka osallistuu biologisesti aktiivisen natriureettisen peptidin ja useiden muiden vasoaktiivisten yhdisteiden hajottamiseen elimistössä.
- Nykyisin markkinoilla on valsartaanin ja sakubitriilin yhdistelmävalmiste.
- Valsartaanin ja sakubitriilin yhdistelmää voidaan käyttää ACE:n estäjän tilalla niillä potilailla, joilla on vielä sydämen vajaatoiminnan oireita sen jälkeen, kun ACE:n estäjän, beetasalpaajan ja mineralokortikoidireseptorin salpaajan annokset on lisätty suurimpiin potilaan sietämiin annoksiin ja diureettihoito on optimoitu.
Statiinit
- Statiinien (HMG-CoA-reduktaasin estäjät) käyttö vaikean sepelvaltimotaudin tai sydäninfarktin jälkitilan aiheuttamassa systolisessa sydämen vajaatoiminnassa on aiheellista taustalla olevan valtimosairauden vuoksi.
- Ks. Käypä hoito -suosituksen Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»6, «Dyslipidemiat (online). Käypä hoito -suositus. Suo...»69 kappale Sydämen vajaatoiminta.
Diureettihoito
- Diureetteja käytetään oireiden helpottamiseen ja vähentämään pahenemisvaiheita kaikilla kroonista vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, joilla todetaan nestekertymiä «Faris RF, Flather M, Purcell H ym. Diuretics for h...»70.
- Diureettihoidon vaikutuksesta vajaatoimintapotilaan ennusteeseen ei ole satunnaistettua tutkimusnäyttöä potilailla, joilla on muu adekvaatti vajaatoimintalääkitys.
- Ensisijainen diureetti sydämen vajaatoiminnassa on loop-diureetti furosemidi.
- Käytettävä annos on pienin tehokas annos (yleensä 20–160 mg/vrk jaettuna 1–2 annokseen).
- Munuaisten vajaatoiminta ja diureetin krooninen käyttö suurentavat annostarvetta.
- Jos annostarve suurenee tai potilaalle kehittyy hypokalemia, voidaan harkita mineralokortikoidireseptorin salpaajan yhdistämistä hoitoon (esim. spironolaktoni 12,5–25 mg/vrk).
- Diureetteja käytettäessä potilailta tulee ajoittain mitata plasman elektrolyyttien
natriumin ja kaliumin pitoisuutta sekä seurata kreatiniinipitoisuutta.
- Tämä tulee tehdä 3–6 kuukauden välein tai annosmuutosten yhteydessä tiheämmin.
- Lievien nestekertymien hoidossa voidaan käyttää tiatsididiureettia (esim. hydroklooritiatsidi 12,5–25 mg/vrk) etenkin potilailla, joilla on kohonnut verenpaine muttei merkittävää munuaisten vajaatoimintaa.
- Vaikeaa sydämen vajaatoimintaa sairastavat voidaan ohjeistaa suurentamaan itse diureettiannostaan
väliaikaisesti, jos heidän painonsa nousee tai vajaatoiminnan oireet pahenevat (ks.
kohta Omahoito).
- Harkituissa tapauksissa furosemidin rinnalle voidaan yhdistää pieni annos metolatsonia (esim. 2,5–5 mg) 1–2 kertaa viikossa, kunhan potilaan eletrolyyttitasapainoa seurataan tarkasti. Metolatsonin tarve tulee arvioida ja käyttö aloittaa erikoissairaanhoidon yksikössä.
- Akuutissa vajaatoiminnassa ja kroonisen vajaatoiminnan pahenemisvaiheessa diureettihoito kannattaa väliaikaisesti antaa suonensisäisesti.
- Heikkosupistuksisen vajaatoiminnan hoidossa käytettävien lääkeaineryhmien lääkkeiden tyypilliset annokset luetellaan taulukossa «Sydämen vajaatoiminnan (systolinen) hoidossa käytetyt lääkkeet ja annostukset...»7.
Lääkeryhmä | Aloitusannos | Tavoiteannos | Vaikutus ennusteeseen | Vaikutus oireisiin | Käyttö vanhuksilla | Käyttö liitännäissairauksien kanssa |
---|---|---|---|---|---|---|
+ selvä näyttö
(+) epävarma näyttö +/- neutraali näyttö |
||||||
ACE:n estäjät | ||||||
(Kaptopriili) | (6,25 mg x 3) | (50 mg x 3) | + | + | Puolita aloitusannos. Suurenna annosta vain, jos edellinen annos on ollut hyvin siedetty. | Munuaisten vajaatoiminta: aloita varovaisesti. Suurenna annosta hitaasti. Seuraa munuaisten toimintaa. |
Enalapriili | 2,5 mg x 2 | 10–20 mg x 2 | ||||
Lisinopriili | 2,5–5,0 mg x 1 | 20–35 mg x 1 | ||||
Perindopriili | 4–5 mg x 1 | 8–10 mg x 1 | ||||
Ramipriili | 1,25 mg x 1 | 5 mg x 2 | ||||
Angiotensiinireseptorin salpaajat | ||||||
Losartaani | 12,5 mg x 1 | 150 mg x 1 | + | + | Annostusta ei tarvitse yleensä pienentää. | Munuaisten vajaatoiminta: aloita varovaisesti. Suurenna annosta hitaasti. Seuraa munuaisten toimintaa. |
Kandesartaani | 4 mg x 1 | 32 mg x 1 | ||||
Valsartaani | 40 mg x 2 | 160 mg x 2 | ||||
Beetasalpaajat | ||||||
Bisoprololi | 1,25 mg x 1 | 10 mg x 1 | + | (+) | Annostusta ei tarvitse yleensä pienentää. | Munuaisten vajaatoiminta: annostusta ei tarvitse muuttaa.
Keuhkoahtaumatauti: käytä selektiivisiä beetasalpaajia (bisoprololi, nebivololi, metoprololi) Astma: vältä käyttöä, jos potilaalla on vaikea astma. |
Karvediloli | 3,125 mg x 2 | 25–50 mg x 2 | ||||
Metoprololi | 12,5 mg x 1 | 190 mg x 1 | ||||
Nebivololi | 1,25 mg x 1 | 10 mg x 1 | ||||
Mineralokortikoidireseptorin salpaaja (MRA) | ||||||
Spironolaktoni | 12,5 mg x 1 | 25–50 mg x 1 | + | + | Annostusta ei tarvitse yleensä pienentää. Varo hyperkalemiaa. | Munuaisten vajaatoiminta: aloita varovaisesti. Suurenna annosta hitaasti. Seuraa munuaisten
toimintaa.
Varo hyperkalemiaa. |
Eplerenoni | 25 mg x 1 | |||||
Digoksiini | Yksilöllinen (0,0625–0,25 mg x 1) | Sovita seerumin digoksiinipitoisuuden mukaan, tavoite 0,64–1,15 nmol/l. | +/- | (+) | Seuraa seerumin digoksiinipitoisuutta ja säädä annos sen mukaan. | Käytä varovaisesti. Seuraa seerumin digoksiinipitoisuutta säännöllisesti. Varo hypokalemiaa. |
Ivabradiini | 5 mg x 2 | Jos 2 viikon kuluttua syke > 60 /min -> 7,5 mg x 2, jos syke < 50/min -> annos 2,5 mg x 2. |
(+) | + | Aloita annoksella 2,5 mg x 2. | Ei annosmuutosta. Älä kuitenkaan käytä, jos Krea-Cl on alle 15 ml/min. |
ARNI-salpaajat | ||||||
Sakubitriili/valsartaani | 49/51 mg x 2 | 97/103 mg x 2 | + | + | Toistaiseksi ei kokemusta. |
Lääkehoito diastolisessa sydämen vajaatoiminnassa
- Toisin kuin systolisessa sydämen vajaatoiminnassa diastolisessa vajaatoiminnassa lääkehoitojen
vaikutus potilaiden ennusteeseen on yksittäisissä tutkimuksissa ollut vähäinen.
- Negatiivisiin tutkimustuloksiin vaikuttaa olevan useampiakin syitä «Borlaug BA, Paulus WJ. Heart failure with preserve...»3, «Senni M, Paulus WJ, Gavazzi A ym. New strategies f...»71:
- Tutkituilla lääkkeillä ei ehkä ollut ennustevaikutusta.
- Diastolinen sydämen vajaatoiminta on vaikea diagnoosi. Useaan tutkimuksen oli otettu potilaita kliinisen kuvan perusteella. Pieni määrä sydäntapahtumia seurannan aikana viittaa siihen, etteivät potilaat välttämättä sairastaneet sydämen vajaatoimintaa.
- Myös kontrolliryhmässä sydämen vajaatoimintalääkitys oli runsasta.
- Potilaat, joilla on diastolinen sydämen vajaatoiminta, ovat usein monisairaita eikä heidän ennusteeseen ole helppoa vaikuttaa lääkehoidolla. Potilailla oli runsaasti sairaalahoitoja liitännäissairauksien vuoksi.
- Negatiivisiin tutkimustuloksiin vaikuttaa olevan useampiakin syitä «Borlaug BA, Paulus WJ. Heart failure with preserve...»3, «Senni M, Paulus WJ, Gavazzi A ym. New strategies f...»71:
- Diastolisen vajaatoiminnan hoidossa käytetään pitkälti samoja lääkeryhmiä kuin systolisen
vajaatoiminnan hoidossa.
- Diastolista sydämen vajaatoimintaa sairastavilla käyttöaiheena on vajaatoiminnan lisäksi aiheuttajasairauksien hoito (kohonnut verenpaine, iskemia).
- Käytettävissä olevan tutkimustiedon perusteella
- ACE:n estäjät ja angiotensiinireseptorin salpaajat saattavat vähentää diastolista
sydämen vajaatoimintaa sairastavien uusia sairaalahoitoja «ACE:n estäjät ja angiotensiinireseptorin salpaajat saattavat vähentää normaalin supistuvuuden sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden uusia sairaalahoitoja.»C.
- Tutkimustulokset ovat uusintasairaalahoitojen määrän osalta ristiriitaisia, mutta pääosa tutkimusnäytöstä viittaa siihen, että potilaiden oireet lievittyisivät näiden lääkkeiden käytöllä «Heran BS, Musini VM, Bassett K ym. Angiotensin rec...»62, «Holland DJ, Kumbhani DJ, Ahmed SH ym. Effects of t...»72, «Meune C, Wahbi K, Duboc D ym. Meta-analysis of Ren...»73, «Shah RV, Desai AS, Givertz MM. The effect of renin...»74.
- beetasalpaajat saattavat vähentää diastolista sydämen vajaatoimintaa sairastavien kuolleisuutta «Beetasalpaajat saattavat vähentää normaalin supistuvuuden sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden kuolleisuutta.»C.
- spironolaktoni saattaa vähentää diastolista sydämen vajaatoimintaa sairastavien kuolleisuutta
ja uusia sairaalahoitoja «Spironolaktoni saattaa vähentää normaalin supistuvuuden sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden kuolleisuutta ja uusia sairaalahoitoja.»C.
- Näiden potilaiden hoitoa käsittelevän meta-analyysin mukaan ne vähentävät sydämen vajaatoiminnasta johtuvia uusintasairaalahoitoja ja myös parantavat potilaiden elämänlaatua «Chen Y, Wang H, Lu Y ym. Effects of mineralocortic...»75.
- ACE:n estäjät ja angiotensiinireseptorin salpaajat saattavat vähentää diastolista
sydämen vajaatoimintaa sairastavien uusia sairaalahoitoja «ACE:n estäjät ja angiotensiinireseptorin salpaajat saattavat vähentää normaalin supistuvuuden sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden uusia sairaalahoitoja.»C.
Sydämen vajaatoimintapotilaan antitromboottinen hoito
- Sydämen vajaatoiminta lisää veren hyytymistaipumusta.
- Verenvirtaus on suurentuneiden ja huonosti supistuvien sydämen lokeroiden vuoksi hidastunut. Mitä huonompi systolinen supistuvuus on, sitä suurempi on hyytymistaipumus.
- Krooninen proinflammatorinen tila, oksidatiivinen stressi ja neuroendokriininen aktivaatio muuntavat sekä hyytymisjärjestelmää että endoteelin eritystoimintaa ja pintarakenteita hyytymistä suosivammaksi.
- Sydämensisäinen hyytymä muodostuu tavallisimmin huonosti supistuvan, laajentuneen kammion tai kammioaneurysman seinämään tai eteisvärinärytmissä olevan vajaatoimintapotilaan eteiskorvakkeeseen.
Antitromboottinen hoito potilaalla, jolla on sydämen vajaatoiminnan lisäksi eteisvärinä
- Eteisvärinä on hyvin tavallinen rytmihäiriö sydämen vajaatoimintapotilailla.
- Sydämen vajaatoimintapotilas, jolla on eteisvärinä, tarvitsee lähes aina antikoagulaatiohoidon.
- Antikoagulaatiohoidon aiheellisuus määräytyy CHA2DS2-VASc-pisteiden mukaisesti vuotoriski (esim. HASBLED-pisteytys) huomioiden. Ks. Käypä hoito -suositus Eteisvärinä «Eteisvärinä»7.
- Sydämen vajaatoiminta suurentaa eteisvärinään liittyvän aivohalvausriskin noin 2–3-kertaiseksi verrattuna tilanteeseen, jossa potilaalla on eteisvärinä ilman sydämen vajaatoimintaa «Shantsila E, Lip GY. Progress in cardiovascular di...»76, «Agarwal M, Apostolakis S, Lane DA ym. The impact o...»77.
- Systolisen vajaatoiminnan osalta asiaa on tutkittu enemmän, mutta riski on ilmeisesti 2–3-kertainen myös diastolisessa vajaatoiminnassa «Agarwal M, Apostolakis S, Lane DA ym. The impact o...»77.
- Eteisvärinää sairastavilla sydämen vajaatoimintapotilailla suorat antikoagulantit
ja hyvin toteutunut varfariinihoito ovat tehonsa ja turvallisuutensa osalta ilmeisesti
yhdenveroisia «Sjögren V, Grzymala-Lubanski B, Renlund H ym. Safe...»78.
- On kuitenkin huomioitava, että kohtalaisesti toteutuvaan varfariinihoitoon (TTR 55–65 %) verrattuna ainoa tutkittu tai normaali suositeltu annos suoria antikoagulantteja (rivaroksabaani 20 mg x 1, dabigatraani 150 mg x 2, apiksabaani 5 mg x 2 ja edoksabaani 60 mg x 1 vuorokaudessa) ilmeisesti vähentää sekä aivohalvausten tai systeemisten embolioiden että merkittävien vuotojen määrää eteisvärinää sairastavilla sydämen vajaatoimintapotilailla «Eteisvärinää sairastavilla sydämen vajaatoimintapotilailla ainoa/suuri tutkittu annos suoria antikoagulantteja (rivaroksabaani 20 mg x 1, dabigatraani 150 mg x 2, apiksabaani 5 mg x 2 ja edoksabaani 60 mg x 1) vähensi merkittävästi sekä aivohalvausten/systeemisten embolioiden että merkittävien vuotojen määrää kohtalaisesti toteutuneeseen varfariinihoitoon (TTR 55-65 %) verrattuna. Pieni annos (dabigatraani 110 mg x 2 ja edoksabaani 30 mg x 1) ja kohtalaisesti toteutunut varfariinihoito olivat samanveroisia.»B.
- Tietoa suorien antikoagulattien tehosta ja turvallisuudesta hyvin toteutuvaan varfariinihoitoon (TTR > 70 %) verrattuna ei ole, mutta tiedetään, että hyvin toteutuva varfariinihoito on tehokkaampaa ja turvallisempaa kuin kohtalaisesti toteutuva hoito.
- Sekä hyvin toteutuva varfariinihoito että suorat antikoagulantit sopivat eteisvärinää sairastavan sydämen vajaatoimintapotilaan antikoagulantiksi, kunhan lääkkeiden vasta-aiheet huomioidaan.
Antitromboottinen hoito potilaalla, jolla on sinusrytmi
- Sinusrytmissä oleva sydämen vajaatoimintapotilas ei hyödy rutiininomaisesta antikoagulaatiohoidosta lumelääkkeeseen «Sinusrytmissä oleva sydämen vajaatoimintapotilas ei hyödy rutiinimaisesta antikoagulaatiohoidosta lumelääkkeeseen verrattuna.»B eikä asetyylisalisyylihappoon (ASA) verrattuna «Sinusrytmissä oleva sydämen vajaatoimintapotilas ei hyödy rutiinimaisesta antikoagulaatiohoidosta asetyylisalisyylihappoon (ASA) verrattuna.»A.
- Kansainvälisissä hoitosuosituksissa suositellaan asiantuntijamielipiteen perusteella
«Lip GY, Piotrponikowski P, Andreotti F ym. Thrombo...»79, että sinusrytmissä olevalle vajaatoimintapotilaalle kannattaa harkita antikoagulaatiohoitoa,
jos potilaalla on
- systolinen sydämen vajaatoiminta ja sairaushistoriassa aivoinfarkti, TIA, muu valtimoembolia tai laskimotukos
- todettu sydämensisäinen hyytymä (ainakin, jos hyytymä on tuore tai liikkuva).
- Sinusrytmissä olevalle vajaatoimintapotilaalle ei myöskään suositella rutiinimaista
ASA-hoitoa.
- Sinusrytmissä olevalle vajaatoimintapotilaan ASA-hoito on aiheellinen, jos taustalla on sepelvaltimotauti tai jokin muu sydämen vajaatoiminnasta riippumaton ASAn käyttöaihe.
Levosimendaani
- Toistuvat, äkilliset vajaatoiminnan pahenemisvaiheet huonontavat vaikeaa sydämen vajaatoimintaa sairastavien elämänlaatua sairauden loppuvaiheessa.
- Levosimendaanilla saattaa jaksoittain käytettynä olla sydämen vajaatoiminnan pahenemisvaiheita
ja kuolleisuutta vähentävä vaikutus pitkälle edenneessä systolisessa vajaatoiminnassa
«Levosimendaanilla saattaa olla jaksoittain käytettynä sydämen vajaatoiminnan pahenemisvaiheita ja kuolleisuutta vähentävä vaikutus pitkälle edenneessä alentuneen supistuvuuden sydämen vajaatoiminnassa.»B.
- Lääkeinfuusio voidaan toteuttaa valvotusti terveydenhuollon yksikössä, yleensä vuorokauden infuusiona muutaman viikon välein (vaikutus kestää yleensä 2–4 viikkoa).
Lääkehoitoja, joita ei suositella sydämen vajaatoimintapotilaille
- Taulukkoon «Lääkehoitoja, joita ei suositella sydämen vajaatoimintapotilaille. Lähteet , , , , , , ...»8 on koottu lääkehoitoja, joita ei suositella sydämen vajaatoimintapotilaille.
Tahdistinhoito
- Sydämen vajaatoimintapotilaan tahdistinhoito voi kohdistua hidaslyöntisyyden hoitoon tai eteiskammiojohtumishäiriön korjaamiseen (hitaan sykkeen tahdistin) tai tavoitella sydämen vasemman kammion epätahtisen supistuksen korjaamista (sydäntä synkronoiva tahdistin; vajaatoimintatahdistin, cardiac resynchronisation therapy = CRT).
- Vakavien rytmihäiriöiden hoitamiseksi ja äkkikuoleman estämiseksi voidaan lisäksi asentaa rytmihäiriötahdistin (implantable cardiac defibrillator = ICD) tai sydäntä synkronoiva rytmihäiriötahdistin (CRT-D).
- Tahdistinhoidosta on julkaistu oma Käypä hoito -suosituksensa «Tahdistinhoito (online). Käypä hoito -suositus. Su...»80.
- Hitaiden rytmihäiriöiden ja eteiskammiokatkoksen tahdistinhoidon aiheet sydämen vajaatoimintapotilailla eivät poikkea muiden potilasryhmien hoidosta
- Eteiskammiojohtumisen häiriöt ovat yleisiä sydämen systolista vajaatoimintaa sairastavilla «Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ ym. Guidelines fo...»81.
Sydämen supistusta synkronoiva tahdistinhoito (vajaatoimintatahdistin)
- Vasen haarakatkos on todettavissa 15–27 %:lla vajaatoimintapotilaista «Clark AL, Goode K, Cleland JG. The prevalence and ...»82, «Lund LH, Benson L, Ståhlberg M ym. Age, prognostic...»83, «Zannad F, Huvelle E, Dickstein K ym. Left bundle b...»84.
- QRS-heilahduksen leventyminen ennustaa suurentunutta kuoleman vaaraa «Aaronson KD, Schwartz JS, Chen TM ym. Development ...»85.
- Vasen haarakatkos aiheuttaa myös vasemman kammion seinämäosien supistuksessa eriaikaisuutta, joka heikentää pumppaustehoa.
- Sydäntä synkronoivalla tahdistinhoidolla (CRT) voidaan yhdenaikaistaa kammioseinämien
supistusta.
- Onnistunut tahdistinhoito parantaa kammion supistumista, pienentää laajentuneen kammion tilavuutta ja lievittää osalla potilaista hiippaläpän vuotoa «Solis J, McCarty D, Levine RA ym. Mechanism of dec...»86, «St John Sutton M, Ghio S, Plappert T ym. Cardiac r...»87.
- Sen on osoitettu vähentävän pelkkään vajaatoiminnan lääkehoitoon verrattuna kokonaiskuolleisuutta, vajaatoiminnan etenemisestä aiheutuvaa kuolleisuutta ja sairaalahoidontarvetta NYHA III–IV tasoista vajaatoimintaa sairastavilla, kun potilaalla on sinusrytmi ja LVEF ≤ 35 %.
- Vajaatoimintatahdistinhoito parantaa sydämen vajaatoimintapotilaiden ennustetta ja
vähentää sairaalahoidon tarvetta, jos vasemman kammion supistuvuus on huono (LVEF
< 35 %) ja EKG:stä mitattu QRS-heilahduksen kesto on > 140 ms «Vajaatoimintatahdistinhoito parantaa sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden ennustetta ja vähentää sairaalahoidon tarvetta, mikäli vasemman kammion supistuvuus on huono (LVEF < 35 %) ja EKG:stä mitattu QRS-heilahduksen kesto on > 140 ms.»A.
- QRS-heilahduksen kesto on paras resynkronisaatiohoidon tehokkuutta ennustava tekijä «Cleland JG, Abraham WT, Linde C ym. An individual ...»88.
- CRT-hoitoa tulee harkita
- jos potilaalla on lääkehoidosta huolimatta LVEF ≤ 35 %, NYHA III–IV -oireet, sinusrytmi, LBBB ja QRS ≥ 140 ms
- jos potilaalla, jolla on systolinen sydämen vajaatoiminta, ilmenee tahdistinhoidon tarve (esim. AV-katkos), LBBB ja QRS ≥ 150 ms (myös flimmerissä).
- CRT-hoito ei hyödytä potilaita, joilla on kapea QRS ≤ 130 ms «Cleland JG, Abraham WT, Linde C ym. An individual ...»88.
- CRT:n hyöty muussa kuin LBBB:ssä on dokumentoitu huonommin «Cunnington C, Kwok CS, Satchithananda DK ym. Cardi...»89.
Rytmihäiriötahdistin
- Sydämen vajaatoimintapotilaisiin liittyvät keskeiset asiat ovat sekundaaripreventio ja profylaktinen rytmihäiriötahdistin (primaaripreventio).
Sekundaaripreventio
- Rytmihäiriötahdistin on tarkoitettu ehkäisemään äkkikuolemaa potilaalla, jolla on
todettu
- henkeä uhkaava rytmihäiriökohtaus
- pitkäkestoinen kammiotakykardia ja LVEF < 40 %
- kammiovärinä ilman parannettavaa syytä.
Primaaripreventio
- Profylaktinen rytmihäiriötahdistin on tarkoitettu ehkäisemään äkkikuolemaa potilailla,
jolla on suuri riski saada henkeä uhkaava rytmihäiriö. Tällaisia tilanteita ovat
- sydäninfarktin jälkitila, kun LVEF on < 30 % ja potilaalla on NYHA II–III -oireet (vähintään 40 vuorokautta infarktin jälkeen).
- laajentava kardiomyopatia, kun LVEF < 35 % ja potilaalla on NYHA III -oireet.
- Tuoreessa tutkimuksessa profylaktinen rytmihäiriötahdistin vähensi äkkikuolemia muttei vähentänyt kokonaiskuolleisuutta laajentavaa kardiomyopatiaa sairastavilla (keski-ikä 64 vuotta) «Køber L, Thune JJ, Nielsen JC ym. Defibrillator Im...»90.
- Jos QRS-kesto on > 130 ms, on harkittava sydäntä synkronoivaa rytmihäiriötahdistinjärjestelmää (CRT-D).
Liitännäissairaudet
- Sydämen vajaatoimintapotilailla on tavallisesti sydämen vajaatoiminnan lisäksi useita
muitakin sairauksia ja terveysongelmia. Tärkeimmät niistä luetellaan taulukossa «Sydämen vajaatoimintapotilailla esiintyvät aiheuttaja- ja liitännäissairaudet...»9.
- Nämä liitännäissairaudet ovat toisaalta sydämen vajaatoiminnan aiheuttajasairauksia ja sydänsairauksien riskitekijöitä.
- Toisaalta iäkkäällä sydämen vajaatoimintaa sairastavalla väestöllä on myös monia muiden elinjärjestelmien sairauksia, jotka voivat vaikeuttaa sydämen vajaatoiminnan diagnostiikkaa, hoitoa ja kliinistä kulkua.
- Liitännäissairaudet lisäävät terveyspalvelujen käytön ja sairaalahoidon tarvetta «Ather S, Chan W, Bozkurt B ym. Impact of noncardia...»91, «van Deursen VM, Urso R, Laroche C ym. Co-morbiditi...»92, «van Deursen VM, Damman K, van der Meer P ym. Co-mo...»93.
- Ne voivat edistää sydämen vajaatoiminnan pahenemisvaiheita etenkin normaalisupistuksista sydämen vajaatoimintaa sairastavilla «Mentz RJ, Kelly JP, von Lueder TG ym. Noncardiac c...»6, «van Deursen VM, Urso R, Laroche C ym. Co-morbiditi...»92.
- Sydämen vajaatoimintapotilaan kokemus omasta terveydentilastaan riippuu myös näistä sairauksista, ja eri sairauksien aiheuttamat oireet (hengenahdistus, väsymys, jaksamattomuus, suorituskyvyn heikkous, ruokahaluttomuus) sekoittuvat toisiinsa.
- Liitännäissairauksien hoito on osa sydämen vajaatoimintapotilaan kokonaisvaltaista
hoitoa.
- Sydämen vajaatoiminta voi kuitenkin aiheuttaa tarvetta muokata muiden sairauksien hoitoon käytettävää lääkitystä.
Kohonnut verenpaine
- Kohonnutta verenpainetta esiintyy 50–60 %:lla sydämen vajaatoimintapotilaista. Se on myös yhdessä sepelvaltimotaudin kanssa tärkein sydämen vajaatoiminnan syysairaus «Maggioni AP, Anker SD, Dahlström U ym. Are hospita...»10.
- Kohonneen verenpaineen tehokas hoito vähentää sydämen vajaatoiminnan puhkeamista keskimäärin 24 %. Eri lääkeaineryhmien tehoa sydämen vajaatoiminnan ehkäisemisessä on pyritty vertaamaan «Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure ...»94, «Sciarretta S, Palano F, Tocci G ym. Antihypertensi...»95.
- Tuoreessa satunnaistetussa tutkimuksessa verenpaineen hoidon tiukempi tavoite (systolinen
verenpaine < 120 mmHg) vähensi tavanomaiseen hoitoon verrattuna sydämen vajaatoimintaa
melkein 40 % (tavoite systolinen verenpaine < 140 mmHg) «SPRINT Research Group., Wright JT Jr, Williamson J...»96.
- Tiukempaan tavoitteeseen pääsemiseen vaadittiin keskimäärin 2,8 lääkeainetta, joten käytännössä monen lääkkeen yhdistelmähoito on usein tarpeen.
- Sydämen vajaatoiminnan hoitoon käytetyt lääkkeet alentavat myös verenpainetta. Verenpaineen hoidossa tulee suosia ensisijaisesti sydämen vajaatoiminnassa tehokkaaksi osoitettuja lääkkeitä (ks. taulukko «Sydämen vajaatoiminnan (systolinen) hoidossa käytetyt lääkkeet ja annostukset...»7).
- Verenpaineen hoidossa tavoitteet noudattavat yleisiä kohonneen verenpaineen hoitorajoja. Ks. Käypä hoito -suositus Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»8, «Kohonnut verenpaine (online). Käypä hoito -suositu...»97.
- Sydänvaikutteiset kalsiumkanavan salpaajat (diltiatseemi tai verapamiili) ovat vasta-aiheisia systolisessa sydämen vajaatoiminnassa (taulukko «Lääkehoitoja, joita ei suositella sydämen vajaatoimintapotilaille. Lähteet , , , , , , ...»8). Dihydropyridiiniryhmän kalsiumkanavan salpaajien käyttö on sallittua sydämen vajaatoiminnassa.
Lääkeaine tai -ryhmä | Vajaatoiminnan tyyppi | Vaikutus | Seuraus |
---|---|---|---|
Kalsiumkanavan salpaajista
|
Systolinen sydämen vajaatoiminta | Negatiivinen inotropia
Sympaattisen vireyden lisäys |
Vajaatoiminnan vaikeutuminen |
Tulehduskipulääkkeet
|
Systolinen ja diastolinen sydämen vajaatoiminta | Munuaisten vajaatoiminta
Sydämen vajaatoiminnan vaikeutuminen |
Vajaatoiminta vaikeutuminen |
Diabeteslääkkeistä
|
Systolinen ja diastolinen sydämen vajaatoiminta | Nesteretentio | Vajaatoiminnan sairaalahoidon tarpeen lisääntyminen |
Kolmoishoito ACE:n estäjällä sekä AT-reseptorin ja mineralokortikoidireseptorin salpaajalla | Systolinen sydämen vajaatoiminta | Hyperkalemian vaara
Munuaisen vajaatoiminta |
Sairaus | Huomioitavat asiat | |
---|---|---|
Sydämen vajaatoiminnan aiheuttajia
(esiintyvyys > 50 % potilaista) |
Sepelvaltimotauti | Iskemian riittävä diagnostiikka ja tarvittaessa revaskularisaatio |
Kohonnut verenpaine | Hyvä verenpaineen hoito osana sydämen vajaatoiminnan hoitoa | |
Tavalliset liitännäissairaudet (> 30 % potilaista) |
Munuaisten vajaatoiminta | eGFR:n arviointi säännöllisesti ja munuaisten toiminnan huomioiminen muun muassa lääkeannoksissa |
Eteisvärinä | Rytmihäiriö saattaa pahentaa sydämen vajaatoiminnan oireita
Vajaatoiminta huomioitava hoitostrategian valinnassa (osa rytmihäiriölääkkeistä ei sovi) Kroonisessa eteisvärinässä riittävä sykkeen hallinta Antikoagulaatiohoito |
|
Diabetes | Osaa diabeteslääkkeistä ei tule käyttää sydämen vajaatoiminnassa | |
Raudanpuute ja anemia | Säännöllinen hemoglobiinin seuranta
Anemian syyn selvittäminen Systolista sydämen vajaatoimintaa sairastavilla rautaparametrien määrittäminen myös ilman anemiaa |
|
Läppävika
(myös aiheuttajasairaus noin 5–10 %:lla) |
Läppävikojen osuus vajaatoiminnan synnyssä tai oireiden pahenemisessa
Läppävian kirurginen korjaaminen, jos se on aiheellista ja mahdollista |
|
Keuhkosairaudet | Oireet muistuttavat sydämen vajaatoiminnan oireita | |
Depressio | Vaikuttaa elämänlaatuun
Heikentää omahoidon motivaatiota |
|
Muut huomioitavat | Syöpä | Vaikutus elämälaatuun
Syöpähoitojen vaikutus sydämeen |
Uniapnea | Lisää oireisuutta ja vajaatoiminnan pahenemisvaiheita | |
Kihti | Voi hankaloittaa diureettien tehokasta käyttöä Kihdin hoitoon ei suositella NSAID-valmisteita |
|
Eturauhasongelmat | Virtsaamisongelmat heikentävät sitoutumista diureettien käyttöön | |
Hyponatremia | Nestetasapainon ja -lastin kliininen arviointi (hypo- vai hypervolemia?)
Diureettien käyttö ongelmallista Vvarottava vaikean hyponatremian kehittymistä |
|
Aliravitsemus, kakeksia | Ruokahaluttomuus
Riittävä ravinnon ja energian saanti |
Sepelvaltimotauti
- Sepelvaltimotauti ja erityisesti sydäninfarktin jälkitila on sydämen vajaatoiminnan tärkein etiologia. Sen esiintyvyys sydämen vajaatoimintaa sairastavilla on noin 40–50 % «Maggioni AP, Anker SD, Dahlström U ym. Are hospita...»10, «Tavazzi L, Senni M, Metra M ym. Multicenter prospe...»98.
- Iskeeminen etiologia on suhteellisesti yleisempi systolisessa (59 %) kuin diastolisessa (43 %) sydämen vajaatoiminnassa «Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failur...»5.
- Sydämen vajaatoiminnan diagnoosivaiheessa on tärkeää arvioida sepelvaltimotaudin osuutta
vajaatoiminnan kehittymisessä.
- Sydänlihasiskemia voi myös aiheuttaa vajaatoiminnan pahenemisvaiheita ilman tyypillistä angina pectoris oiretta.
- Sepelvaltimotaudin hoito on tärkeä osa sydämen vajaatoiminnan hoitoa. Sepelvaltimotaudin hoitoperiaatteet ovat samat kuin potilailla, jolla ei ole sydämen vajaatoimintaa. Ks. Käypä hoito -suositus Stabiili sepelvaltimotauti «Stabiili sepelvaltimotauti»12, «Stabiili sepelvaltimotauti (online). Käypä hoito -...»99.
- Angina pectoriksen hoito toteutetaan samoin periaattein kuin muillakin potilasryhmillä
- Beetasalpaaja «The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIB...»38, «Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failur...»39, «Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B ym. Effects...»40, «Packer M, Coats AJ, Fowler MB ym. Effect of carved...»41, «Packer M, Fowler MB, Roecker EB ym. Effect of carv...»42, «Al-Gobari M, El Khatib C, Pillon F ym. ß-Blockers ...»100
- on vajaatoiminnan peruslääke
- vähentävää äkkikuolemia
- hillitsee angiinaoiretta.
- Nitraattilääkitys
- lievittää oireita
- ei vaikuta ennusteeseen.
- Amlodipiini «Packer M, Carson P, Elkayam U ym. Effect of amlodi...»101
- saattaa lievittää oireita
- on ennusteen suhteen neutraali.
- Beetasalpaaja «The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIB...»38, «Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failur...»39, «Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B ym. Effects...»40, «Packer M, Coats AJ, Fowler MB ym. Effect of carved...»41, «Packer M, Fowler MB, Roecker EB ym. Effect of carv...»42, «Al-Gobari M, El Khatib C, Pillon F ym. ß-Blockers ...»100
- Ei-suositeltavia lääkkeitä systolista sydämen vajaatoimintaa sairastavien iskemian hoidossa ovat verapamiili, diltiatseemi ja nopeavaikutteinen nifedipiini.
Munuaisten vajaatoiminta
- Heikentynyt munuaisten toiminta on sydämen vajaatoimintapotilailla erittäin tavallinen.
- Vähintään keskivaikea munuaisten vajaatoiminta (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2) todetaan 30–40 %:lla kroonista sydämen vajaatoimintaa sairastavista ja lähes puolella äkillisen sydämen vajaatoiminnan pahenemisvaiheen takia sairaalaan joutuneista.
- Lisäksi äkillisessä sydämen vajaatoiminnassa munuaisten toiminta heikkenee sairaalahoidon aikana 25–30 %:lla potilaista «Ather S, Chan W, Bozkurt B ym. Impact of noncardia...»91, «van Deursen VM, Urso R, Laroche C ym. Co-morbiditi...»92, «van Deursen VM, Damman K, van der Meer P ym. Co-mo...»93, «Damman K, Valente MA, Voors AA ym. Renal impairmen...»102, «Lassus JP, Nieminen MS, Peuhkurinen K ym. Markers ...»103.
- Munuaisten vajaatoiminta on yksi vahvimpia ennustetekijöitä sydämen vajaatoiminnassa
«Siirilä-Waris K, Lassus J, Melin J ym. Characteris...»17, «van Deursen VM, Urso R, Laroche C ym. Co-morbiditi...»92, «Damman K, Valente MA, Voors AA ym. Renal impairmen...»102, «Lassus J, Harjola VP, Sund R ym. Prognostic value ...»104.
- Munuaisten vajaatoiminta lisää kuolleisuutta sekä kroonisessa että akuutissa sydämen vajaatoiminnassa.
- Ennustevaikutus koskee sekä systolista että diastolista sydämen vajaatoimintaa «Ather S, Chan W, Bozkurt B ym. Impact of noncardia...»91, «van Deursen VM, Urso R, Laroche C ym. Co-morbiditi...»92, «Smith DH, Thorp ML, Gurwitz JH ym. Chronic kidney ...»105, «McAlister FA, Ezekowitz J, Tarantini L ym. Renal d...»106.
- Munuaisten toiminnan säännöllinen arviointi on tärkeä osa sydämen vajaatoimintapotilaan hoitoa ja seurantaa. Heikentynyt munuaisten toiminta pitää ottaa huomioon myös lääkkeiden käytössä ja annostelussa.
- Munuaisten toiminnan arvioinnissa tulisi käyttää laskennallista glomerulussuodosta
(eGFR).
- Plasman kreatiniiniin pohjautuvista eGFR-arvoista tulee sydämen vajaatoimintapotilailla suosia CKD-EPI-kaavaa «McAlister FA, Ezekowitz J, Tarantini L ym. Renal d...»106, «Valente MA, Hillege HL, Navis G ym. The Chronic Ki...»107. Ks. Terveysportin GFR-laskuri «GFR-laskuri»1.
- Kystatiini C on kreatiniinia tarkempi merkkiaine munuaisten toiminnan arviointiin,
ja plasman kystatiini C:stä voidaan myös laskea eGFR «Lassus JP, Nieminen MS, Peuhkurinen K ym. Markers ...»103, «Valente MA, Hillege HL, Navis G ym. The Chronic Ki...»107, «Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H ym. Estimating g...»108, «Damman K, van der Harst P, Smilde TD ym. Use of cy...»109.
- Linkki laskuriin «https://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator»4.
Raudanpuute ja anemia
- Raudanpuute ja anemia ovat tavallisia löydöksiä sydämen vajaatoiminnassa.
- Raudanpuutetta voidaan todeta jopa 30–40 %:lla systolista sydämen vajaatoimintaa
sairastavista, mutta heistä vain osalla on anemiaa «Jankowska EA, Rozentryt P, Witkowska A ym. Iron de...»110.
- Raudanpuute ja anemia yleistyvät sydämen vajaatoiminnan (NYHA-luokka) vaikeutuessa.
- Hemoglobiinin säännöllinen seuranta (3–6 kuukauden välein) on vajaatoimintapotilailla
tarpeen.
- Monella sydämen vajaatoimintapotilaalla on veren hyytymiseen vaikuttavaa lääkitystä, joka suurentaa vuotoriskiä.
- Rautastatuksen (ferritiini, transferriinisaturaatio ja transferriinireseptori eli
TfR) määrittäminen on aiheen kaikilta aneemisilta potilailta, ja se suositellaan tarkistettavaksi
myös oireisilta (NYHA II–IV) potilailta, joilla ei ole anemiaa.
- Aneemisella potilaalla tulee pyrkiä selvittämään anemia syy ja sulkemaan pois vuotoanemia, etenkin jos on samanaikainen raudanpuute.
- Rautahoidon aiheellisuuden arvioinnissa on sydämen vajaatoiminta potilailla käytetty ferritiinin ja transferriinisaturaation yhdistelmää. Hoitoa ohjaavia TfR-arvoja ei ole toistaiseksi määritetty.
- Rautastatus tarkistetaan vuosittain tai tiheämmin arvioitaessa rautahoidon tehoa.
- Raudanpuute ja anemia ovat useassa epidemiologisessa tutkimuksessa yhdistyneet huonompaan
ennusteeseen sekä systolisessa että diastolisessa sydämen vajaatoiminnassa «van Deursen VM, Urso R, Laroche C ym. Co-morbiditi...»92, «Ebner N, Jankowska EA, Ponikowski P ym. The impact...»111, «Enjuanes C, Klip IT, Bruguera J ym. Iron deficienc...»112, «Klip IT, Comin-Colet J, Voors AA ym. Iron deficien...»113, «Comín-Colet J, Enjuanes C, González G ym. Iron def...»114, «Jankowska EA, Rozentryt P, Witkowska A ym. Iron de...»115. Niihin liittyvät
- suurentunut kuoleman riski
- suurempi sairaalahoidon tarve
- suorituskyvyn heikkenemä ja huonompi elämänlaatu.
- Lisääntynyttä kuolleisuutta ja suorituskyvyn heikkenemistä ilmenee myös sellaisilla potilailla, joilla on raudanpuute muttei anemiaa «Enjuanes C, Klip IT, Bruguera J ym. Iron deficienc...»112, «Comín-Colet J, Enjuanes C, González G ym. Iron def...»114, «Jankowska EA, Rozentryt P, Witkowska A ym. Iron de...»115.
- Anemian korjaamisella (esim. EPO-hoidolla) ei ole voitu parantaa ennustetta «Swedberg K, McMurray JJ, Young JB. Darbepoetin alf...»116.
- Raudanpuutteen (S-ferritiini < 100 µg/l tai S-ferritiini 100–300 ja S-transferriinin
saturaatio < 20 %) hoitamisen suonensisäisellä rautalääkityksellä (ferrikarboksimaltoosi)
on todettu parantavan subjektiivista vointia ja objektiivista suorituskykyä kroonista
systolista sydämen vajaatoimintaa (LVEF < 45 %) sairastavista «Suonensisäinen rautahoito parantaa sydämen vajaatoimintapotilaan suorituskykyä ja subjektiivista vointia.»A.
- Hoitoa tulisi harkita systolista sydämen vajaatoimintaa sairastavalle, joka on oireinen optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta ja jolla todetaan määritelmän mukainen raudanpuute.
- Näyttöä kuolleisuuden vähenemisestä ei ole.
- Laajempi tutkimus hoidon pitkäaikaisesta tehosta ja turvallisuudesta puuttuu.
- Suun kautta annosteltavan raudan vaikutuksesta ja käytöstä on sydämen vajaatoimintapotilailla toistaiseksi niukasti tutkimusnäyttöä.
Diabetes
- Tyypin 2 diabetes suurentaa sydämen vajaatoiminnan kehittymisen riskiä.
- 1 prosenttiyksikön kasvu HBA1c-pitoisuudessa suurentaa sydämen vajaatoiminnan riskiä 8 % «Iribarren C, Karter AJ, Go AS ym. Glycemic control...»117.
- Neljäsosa diabeetikoista sairastaa sydämen vajaatoimintaa, ja kolmasosa sydämen vajaatoimintapotilaista
sairastaa diabetesta.
- Diabeetikoilla sydämen vajaatoiminnan esiintyvyys on moninkertainen (5–10-kertainen) normaaliväestöön verrattuna «Mentz RJ, Kelly JP, von Lueder TG ym. Noncardiac c...»6, «Maggioni AP, Anker SD, Dahlström U ym. Are hospita...»10, «Ather S, Chan W, Bozkurt B ym. Impact of noncardia...»91, «van Deursen VM, Urso R, Laroche C ym. Co-morbiditi...»92, «MacDonald MR, Petrie MC, Hawkins NM ym. Diabetes, ...»118.
- Ainakin osassa tutkimuksista diabetes lisää itsenäisesti vajaatoimintapotilaiden kuolleisuutta «van Deursen VM, Urso R, Laroche C ym. Co-morbiditi...»92, «Pocock SJ, Ariti CA, McMurray JJ ym. Predicting su...»119.
- Akuutissa sydämen vajaatoiminnassa veren suurentunut sokeripitoisuus on yhteydessä huonompaan ennusteeseen myös ei-diabeetikoilla «Mebazaa A, Gayat E, Lassus J ym. Association betwe...»120, «Sud M, Wang X, Austin PC ym. Presentation blood gl...»121.
- Veren suurentunut sokeripitoisuus akuutin vajaatoiminnan yhteydessä ennustaa myöhemmin puhkeavaa diabetesta «Sud M, Wang X, Austin PC ym. Presentation blood gl...»121.
- Diabetespotilailla diastolinen sydämen vajaatoiminta on yhtä yleinen kuin systolinen sydämen vajaatoiminta.
- Sydämen vajaatoiminnan hoidoista ei ole tehty omia tutkimuksia diabetespotilailla.
- Alaryhmäanalyysit vajaatoimintatutkimuksista viittaavat kuitenkin siihen, että diabeetikot hyötyvät vajaatoimintalääkityksestä kuten muutkin sydämen vajaatoimintapotilaat «Voors AA, van der Horst IC. Diabetes: a driver for...»122.
- Ei ole näyttöä siitä, että sydämen vajaatoimintapotilaat hyötyisivät erityisen tiukasta
sokeritasapainon hoitotavoitteesta tyypin 2 diabeteksessa.
- Isossa kohorttitutkimuksessa pienin kuolleisuus havaittiin ryhmässä 7,1 % < HbA1c < 7,8 % (54 mmol/mol < HbA1 < 62 mmol/mol) «Aguilar D, Bozkurt B, Ramasubbu K ym. Relationship...»123.
- Lisäksi meta-analyysi osoitti, että diabetestutkimuksessa normaalia intensiivisempi diabeteksen hoito ei vähentänyt sydämen vajaatoimintaan liittyviä haittatapahtumia «Castagno D, Baird-Gunning J, Jhund PS ym. Intensiv...»124.
- Metformiini on turvallinen lääke tyypin 2 diabeetikoilla, joilla on sydämen vajaatoiminta
«Metformiini on turvallinen lääke tyypin 2 diabeetikoilla, joilla on sydämen vajaatoiminta.»B. Se on ensisijainen lääke myös näille potilaille. Ks. Käypä hoito -suositus Diabetes
«Tyypin 2 diabetes»5, «Diabetes (online). Käypä hoito -suositus. Suomalai...»125.
- Lievä tai kohtalainen munuaisten vajaatoiminta (eGFR 30–60 ml/min) ei ole este lääkkeen käytölle, mutta vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa metformiinia ei tule käyttää. Ks. Käypä hoito -suositus Diabetes «Tyypin 2 diabetes»5, «Diabetes (online). Käypä hoito -suositus. Suomalai...»125.
- Uusia diabeteslääkkeiden vaikutuksia sydän- ja verisuonitapahtumien osalta on tutkittu
korkean kardiovaskulaarisen riskiprofiilin tyypin 2 diabeetikoilla.
- SGLT2:n estäjä empagliflotsiinilla on yhdessä satunnaistetussa tutkimuksessa osoitettu
suotuisa vaikutus kuolleisuuteen ja sydämen vajaatoiminnan kehittymiseen «Zinman B, Wanner C, Lachin JM ym. Empagliflozin, C...»126.
- Muiden SGLT2:n estäjien vaikutusta kardiovaskulaaritapahtumiin ei ole tutkittu.
- DPP-4:n estäjistä sitagliptiinin vaikutus oli neutraali sydämen vajaatoiminnan suhteen. Saksagliptiinin on todettu lisäävän sydämen vajaatoiminnan ilmaantumista 20–30 %, joten sen käyttöä tulee välttää sydämen vajaatoimintapotilailla. Aloglipitiinin vaikutus sydämen vajaatoimintaan on toistaiseksi epäselvä «Green JB, Bethel MA, Armstrong PW ym. Effect of Si...»127, «Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E ym. Saxagliptin ...»128, «Zannad F, Cannon CP, Cushman WC ym. Heart failure ...»129.
- SGLT2:n estäjä empagliflotsiinilla on yhdessä satunnaistetussa tutkimuksessa osoitettu
suotuisa vaikutus kuolleisuuteen ja sydämen vajaatoiminnan kehittymiseen «Zinman B, Wanner C, Lachin JM ym. Empagliflozin, C...»126.
- GLP-1-agonisti liksisenatidilla oli ELIXA-tutkimuksessa «Pfeffer MA, Claggett B, Diaz R ym. Lixisenatide in...»130 neutraali vaikutus kardiovaskulaaritapahtumiin sydäninfarktin sairastaneilla diabeetikoilla,
ja liraglutidi ja samaglutidi vähensivät LEADER- ja SUSTAIN-6-tutkimuksissa kardiovaskulaaritapahtumia
kardiovaskulaaririskitekijöitä omaavilla ja valtimotautia sairastavilla tyypin 2 diabeetikoilla
«Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K ym. Liraglu...»131, «Marso SP, Bain SC, Consoli A ym. Semaglutide and C...»132.
- Lääkkeellä oli lisäksi edullinen vaikutus diabetespotilaiden painoon.
- Glargiiniinsuliinilla oli neutraali vaikutus sydäntapahtumiin ja sydämen vajaatoimintaan ORIGIN-tutkimuksessa, mutta se aiheutti hypoglykemiaa ja lisäsi painoa «ORIGIN Trial Investigators., Gerstein HC, Bosch J ...»133.
- Insuliinihoito on aiheellista, jos hyperglykemian hoito suun kautta otettavilla lääkkeillä ei ole hallinnassa.
- Sulfonyyliurealääkitystä tulee harkita vain tilanteissa, joissa metformiini ei sovi,
tai metformiinin lisänä «Eurich DT, Majumdar SR, McAlister FA ym. Improved ...»134, «Masoudi FA, Inzucchi SE, Wang Y ym. Thiazolidinedi...»135.
- Sulfonyyliurealääkitys ei assosioitunut lisääntyneeseen mortaliteettiin isossa yhdysvaltalaisessa kohorttitutkimuksessa, mutta kanadalaisessa kohorttitutkimuksessa vajaatoimintapotilaiden kuolleisuus oli selvästi pienempi potilailla, joilla oli metformiinilääkitys, kuin potilailla, joilla oli sulfonyyliurealääkitys.
- Tiatsolidinidionit (glitatsonit tai pioglitatsoni) aiheuttavat nesteretentiota, eikä niitä tule käyttää potilailla, joilla on todettu sydämen vajaatoiminta «Lago RM, Singh PP, Nesto RW. Congestive heart fail...»136.
Eteisvärinä
- Eteisvärinä on tavallisin rytmihäiriö sekä systolisessa että diastolisessa sydämen
vajaatoiminnassa.
- Esiintyvyys (25–40 %) sydämen vajaatoiminnassa riippuu siitä, lasketaanko mukaan vain krooninen eteisvärinä vai myös paroksysmaalinen ja persistoiva eteisvärinä.
- Sydämen vajaatoiminta altistaa eteisvärinälle.
- Pitkäaikainen eteisvärinä lisää myös sydämen vajaatoiminnan ilmaantumista.
- Eteisvärinän hoito sydämen vajaatoiminnassa noudattaa Käypä hoito -suositusta Eteisvärinä «Eteisvärinä»7, «Eteisvärinä (online). Käypä hoito -suositus. Suoma...»137.
- Erityistä huomiota tulisi kiinnittää potilaan oireisiin eteisvärinän aikana, kun suunnitellaan
hoitostrategiaa (rytminhallinta tai sykkeenhallinta).
- Eteisvärinässä sydämen minuuttitilavuus voi pienentyä tehokkaan eteissupistuksen puuttuessa.
- Nopea kammiovaste lyhentää diastolea, mikä usein vaikeuttaa sydämen vajaatoimintaoireistoa etenkin diastolisessa sydämen vajaatoiminnassa.
- Vajaatoimintapotilaan eteisvärinän sykeseurannassa tavoitellaan leposykettä 60–100/min.
- Antikoagulaation tarvetta pitää arvioida aina, kun sydämen vajaatoimintapotilaalla
todetaan eteisvärinä.
- Sydämen vajaatoimintapotilas, jolla on eteisvärinä, tarvitsee lähes aina antikoagulaatiohoidon.
- Eteisvärinän uusiutumisen estoon käytettävistä lääkkeistä sydämen vajaatoiminnassa
ks. Käypä hoito -suositus Eteisvärinä «Eteisvärinä»7, «Eteisvärinä (online). Käypä hoito -suositus. Suoma...»137 ja kyseisen suosituksen taulukko Rytmihäiriölääkkeiden annokset eteisvärinän hoidossa.
- Beetasalpaajat (Vaughan–Williamsin ryhmä II) soveltuvat hyvin, ja ne ovat usein käyttöaiheisia myös sydämen vajaatoiminnan hoidossa.
- Ryhmän I (IA ja IC; disopyramidi, propafenoni, flekainidi) lääkkeet ovat vasta-aiheisia sydämen vajaatoiminnassa.
- Dronedaroni (III) on vasta-aiheinen sydämen vajaatoiminnassa, etenkin jos LVEF < 40 %.
- Sotalolia (III) tulee käyttää varoen, jos LVEF < 40 %.
- Amiodaroni (III) soveltuu käytettäväksi sydämen vajaatoimintapotilailla.
- Ryhmän IV lääkkeet (verapamiili, diltiatseemi) ovat vasta-aiheisia, jos vasemman kammion supistuvuus on heikentynyt.
- Eteisvärinän nopean kammiovasteen hillitseminen on tärkeä osa sydämen vajaatoimintapotilaan
hoitoa. Tavoiteltava leposyke on noin 60–100/min.
- Kammiovasteen hillitsemiseksi käytetään beetasalpaaja ja tarvittaessa lääkitykseen lisätään digoksiini.
- Ellei lääkehoidolla saavuteta toivottua vastetta, tulee harkita eteiskammiosolmukkeen
ablaatiota ja tahdistinhoitoa.
- Ks. Käypä hoito -suosituksen Eteisvärinä «Eteisvärinä»7, «Eteisvärinä (online). Käypä hoito -suositus. Suoma...»137 kuva Sykkeenhallinta pysyvässä eteisvärinässä «Sykkeenhallinta pysyvässä eteisvärinässä»7.
Läppävika
- Sydämen vajaatoiminnan aiheuttaja voi olla merkittävä läppävika, tavallisimmin aorttastenoosi,
aorttavuoto tai mitraalivuoto.
- Synnynnäisen tai hankinnaisen läppävian aiheuttamassa sydämen vajaatoiminnassa läpän kirurginen tai perkutaaninen korjaus on yleensä aiheellinen ja osa vajaatoiminnan hoitoa.
- Mitraali- ja trikuspidaaliläppävuoto kehittyvät usein sydämen vajaatoiminnan seurauksena.
- Vuodon vaikeusaste voi vaihdella sydämen rakenteen ja sydämen vajaatoiminnan vaikeusasteen muuttuessa.
- Mitraaliläppävuoto voi olla seurausta vasemman kammion ja läppäannuluksen laajenemisesta.
- Sekä mitraali- että trikuspidaaliläppävuoto voi pienentyä tehokkaan vajaatoiminnan lääkehoidon myötä.
- Sydäntä synkronisoiva tahdistinhoito (CRT) voi vähentää mitraaliläppävuotoa (jos LBBB ja QRS:n kesto ≥ 150 ms).
- Näiden sekundaaristen läppävikojen leikkaushoito ei yleensä paranna potilaan ennustetta.
- Tietyissä tapauksissa voidaan harkita läpän korjausta oireenmukaisena hoitona, etenkin jos se voidaan tehdä perkutaanisesti (mitraaliläppä).
- Läppäviat todetaan auskultaatiossa, mutta vaikeusasteen määritykseen tarvitaan sydämen
ultraäänitutkimusta.
- Sydämen vajaatoiminnassa sivuäänen voimakkuus voi olla vaimentunut.
- Leikkaushoitoa suunniteltaessa tehdään yleensä myös sydänkatetrisaatio.
Keuhkosairaudet
- Obstruktiivisen keuhkosairauden (keuhkoahtaumatauti, astma) oireet voi olla vaikea
erottaa sydämen vajaatoimintaoireista.
- Keuhkosairaalla potilaalla sydämen vajaatoimintadiagnoosi voi viivästyä.
- Sydämen vajaatoimintapopulaatioissa obstruktiivisen keuhkosairauden esiintyvyys vaihtelee
(14–33 %) «Mentz RJ, Kelly JP, von Lueder TG ym. Noncardiac c...»6, «Maggioni AP, Anker SD, Dahlström U ym. Are hospita...»10, «van Deursen VM, Urso R, Laroche C ym. Co-morbiditi...»92, «van Deursen VM, Damman K, van der Meer P ym. Co-mo...»93.
- Yleensä esiintyvyys on suurempi diastolisessa kuin systolisessa sydämen vajaatoiminnassa.
- Sydämen vajaatoiminnassa saatetaan ylidiagnosoida keuhkoahtaumatautia tai astmaa.
- Sydämen vajaatoiminta aiheuttaa keuhkotilavuuksien ja sekuntikapasiteetin pienenemää, joka voi olla osin reversiibeliä. Myös lihavuus pienentää vitaalikapasiteettia (FVC).
- Keuhkofunktiotutkimuksia suositellaan tehtäväksi vain sydämen vajaatoiminnan stabiilissa vaiheessa, jossa potilas on ilman merkittävää nestelastia.
- Obstruktiivinen keuhkosairaus ei ole vasta-aihe beetasalpaajan käytölle «Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselectiv...»138, «Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselectiv...»139, «Jaiswal A, Chichra A, Nguyen VQ ym. Challenges in ...»140.
- Keuhkoahtaumataudissa beetasalpaajan käyttö on sallittu.
- Astmassa B1-selektiivisen beetasalpaajan käyttö on yleensä mahdollista, ellei astma ole hyvin vaikeaoireinen.
- Lääkitys aloitetaan pienellä annoksella ja annosta titrataan potilaan vointia ja mahdollista bronko-obstruktiota seuraten.
- Uniapnea (obstruktiivinen tai sentraalinen) on myös tavallinen ongelma sydämen vajaatoimintapotilailla.
Kihti
- Sydämen vajaatoimintaan liittyvät aineenvaihdunnan muutokset ja toisaalta taustalla olevat tilat (diabetes, metabolinen oireyhtymä) suurentavat virtsahapon (uraatti) pitoisuuksia veressä.
- Diureettihoito suurentaa riskiä saada äkillinen kihtikohtaus.
- Kihtikohtausten hoidossa voidaan käyttää lyhyitä kortisonikuureja tai paikallisia kortisoni-injektioita.
- Tulehduskipulääkkeiden käyttöä (NSAID, COX-2:n estäjät) tulisi välttää.
- Kihdin uusiutumisen estoon käytetään allopurinolia. Annoksessa tulisi huomioida potilaan munuaisten toiminta.
Ennustetekijät ja ennusten arviointi sydämen vajaatoiminnassa
- Sydämen vajaatoimintapotilaan ennusteen arviointi on haastavaa.
- Luonnolliseen kulkuun liittyy pahenemisjaksoja, ja elämän loppuvaiheen lähestyminen voi olla vaikea erottaa sellaisesta pahenemisvaiheesta, jota seuraa vielä toipuminen (ks. kuva «Sydämen vajaatoiminnan luonnollinen kulku»6).
- Sydämen vajaatoiminta on heterogeeninen oireyhtymä, minkä vuoksi ennuste vaihtelee huomattavasti vajaatoiminnan kliinisen ilmentymän mukaan.
- Monia ennusteeseen vaikuttavia tekijöitä on tunnistettu sekä äkillisessä että kroonisessa
vajaatoiminnassa «Ouwerkerk W, Voors AA, Zwinderman AH. Factors infl...»141, «Rahimi K, Bennett D, Conrad N ym. Risk prediction ...»142.
- Niiden pohjalta on myös kehitetty erilaisia ennustemalleja tai riskilaskureita.
- Yksittäisten tekijöiden itsenäinen vaikutus ennusteeseen riippuu tutkitusta potilasaineistosta ja lienee erilainen sairauden eri vaiheessa.
- Sydämen vajaatoiminnan ennusteeseen vaikuttavia yleisiä tekijöitä ovat
- ikä
- sydänsairauden aiheuttama toimintakyvyn rajoitus
- sydänsairauden tyyppi
- liitännäissairaudet
- biokemialliset poikkeavuudet.
- Tarkemmat ennustemarkkerit ja mittarit luetellaan taulukossa «Huonoon ennusteeseen liittyviä tekijöitä sydämen vajaatoiminnassa...»10.
- Suurin osa huonoon ennusteeseen liittyvistä tekijöistä on enemmän riskimarkkereita
kuin riskitekijöitä, joihin hoidolla voitaisiin vaikuttaa.
- Ei ole tehty tutkimuksia, jotka osoittaisivat, että tekijöihin vaikuttamalla voitaisiin parantaa ennustetta.
- Ennusteen arviointi on tärkeä osa potilaan kokonaisvaltaista hoitoa.
- Potilas on kiinnostunut sairauden ennusteesta ja luonnollisesta kulusta.
- Lääkärin tulee keskustella ennusteesta potilaan kanssa.
- Potilaalla on oikeus tietää sairautensa ennusteesta, jotta hän voi keskustella asiasta myös omaistensa kanssa.
- Jos potilaan kuoleman riski on suuri, hänen hoitoonsa ja seurantaansa täytyy kiinnittää
erityistä huomioita.
- Ensin varmistetaan, että kaikki ennusteeseen parantavasti vaikuttavat hoidot ovat
käytössä:
- omahoito ja potilaan sitoutuminen siihen
- optimaalinen lääkehoito
- laitehoito, jos aiheellinen
- kirurgiset hoitomuodot.
- Ellei hoidon tehostaminen ole mahdollista tai se ei tuo parannusta tilanteeseen, tulee myös keskustella hoidonrajauspäätöksistä (DNR) ja elämän loppuvaiheen hoitoon siirtymisestä. Ks. myös kappale elämän loppuvaiheen hoidosta.
- Ensin varmistetaan, että kaikki ennusteeseen parantavasti vaikuttavat hoidot ovat
käytössä:
Riskinarviointi
- Stabiilin sydämen vajaatoiminnan riskilaskureita:
- Heart Failure Risk Calculator «http://www.heartfailurerisk.org/»5, «Pocock SJ, Ariti CA, McMurray JJ ym. Predicting su...»119
- Seattle Heart Failure Model «http://depts.washington.edu/shfm/»6 vaikeaa sydämen vajaatoimintaa sairastavilla «Levy WC, Mozaffarian D, Linker DT ym. The Seattle ...»143
- EMPHASIS-HF risk score (vain systolinen sydämen vajaatoiminta) «Collier TJ, Pocock SJ, McMurray JJ ym. The impact ...»144
- Äkillisen sydämen vajaatoiminnan vuoksi sairaalahoitoon joutuneen potilaan riski menehtyä
tai joutua uudelleen sairaalahoitoon on ensimmäisten viikkojen ja kuukausien aikana
suuri «Bello NA, Claggett B, Desai AS ym. Influence of pr...»145, «Givertz MM, Postmus D, Hillege HL ym. Renal functi...»146.
- Erityisen huono ennuste on potilailla, joilla todetaan sairaalahoitovaiheessa munuaisten vajaatoimintaa, hyponatremia, suurentunut troponiini- tai suuri NP-pitoisuus hoidosta huolimatta.
- Äkillisen sydämen vajaatoiminnan yhteydessä arvioidaan
- potilaan välitön kuoleman vaara sairaalaan tullessa «Peterson PN, Rumsfeld JS, Liang L ym. A validated ...»147, «Abraham WT, Fonarow GC, Albert NM ym. Predictors o...»148
- sydänperäisessä sokissa oleville on oma riskipisteytys «Harjola VP, Lassus J, Sionis A ym. Clinical pictur...»149.
- On myös laskureita, joilla voidaan arvioida kuoleman riskiä ja uusintasairaalahoitojen
riskiä ensimmäisten viikkojen tai kuukausien aikana sairaalasta pois pääsyn jälkeen
«Postmus D, van Veldhuisen DJ, Jaarsma T ym. The CO...»150, «O'Connor CM, Abraham WT, Albert NM ym. Predictors ...»151, «O'Connor CM, Hasselblad V, Mehta RH ym. Triage aft...»152, «Lee DS, Austin PC, Rouleau JL ym. Predicting morta...»153:
- COACH Risk Engine «https://github.com/Postmus/coach/wiki/COACH-Risk-Engine»7
- Canadian Cardiovascular Outcomes Research Team, EFFECT Heart Failure Mortality Prediction «http://www.ccort.ca/Research/CHFRiskModel.aspx»8.
Tekijä | |
---|---|
Ikä | Korkea ikä liittyy vahvasti tavallista huonompaan ennusteeseen sydämen vajaatoiminnassa. |
Toimintakyvyn rajoitus | Huono fyysinen suorituskyky on kuolleisuuden riskitekijä ja ennustaa myös sairaalahoitojaksoja. Suorituskyvyn mittareina on käytetty NYHA-luokkaa, 6 minuutin kävelytestiä, huonoa maksimaalista hapenottokykyä spiroergometriassa, heikkoa lihaskuntoa, kakeksiaa jne. |
Sydänsairauden tyyppi ja laatu | Huono vasemman kammion supistuvuus (LVEF) Sydämen rakenteelliset poikkeavuudet (arpialueet, kammioiden ja eteisten laajentuminen, läppäviat, vaikea hypertrofia) EKG-poikkeavuudet (QRS-kompleksin leventyminen, LBBB, RBBB) Sairauden pitkä kesto Äskettäinen (< 6 kuukautta) sairaalahoito vajaatoiminnan pahenemisvaiheen takia Provosoituva iskemia, iskeeminen sydänsairaus Vaikea nestekuorma tai keuhkokongestio |
Liitännäissairaudet | Mitä enemmän liitännäissairauksia (sekä sydän- ja verisuonitauteja että muita liitännäissairauksia),
sitä huonompi ennuste
Erityisen paljon ennusteeseen vaikuttavat
|
Biokemialliset poikkeavuudet | Suuri natriureettisten peptidien pitoisuus, suuri kreatiniini- tai kystatiini C -pitoisuus,
anemia, raudanpuute, hyponatremia, suurentunut TnT-arvo, suurentuneet maksa-arvot,
neurohumoraalinen aktivaatio (mitataan harvemmin kliinisessä työssä)
Perinnöllisissä sydänsairauksissa tietyt geenimutaatiot liittyvät huonompaan ennusteeseen |
Äkillinen sydämen vajaatoiminta
- Äkillinen sydämen vajaatoiminta on tila, jossa sydämen vajaatoiminnan oireet (etenkin hengenahdistus) kehittyvät nopeasti tai pahenevat niin, että potilas tarvitsee ennalta suunnittelematonta hoitoa joko polikliinisesti tai useimmiten sairaalassa.
- Yleensä potilaiden jaottelu perustuu kliiniseen kuvaan tai potilaan verenkierron tilaan (kuva «Äkillisen sydämen vajaatoiminnan luokittelu verenkierron tilan ja kliinisten löydösten mukaan»8).
- Kirjallisuudessa potilaita on myös luokiteltu päivystyksessä mitatun verenpaineen
ja happeutumishäiriön perusteella «Nieminen MS, Böhm M, Cowie MR ym. Executive summar...»154, «Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K ym. EuroHear...»155:
- äkillisesti vaikeutunut piilevä tai krooninen sydämen vajaatoiminta:
- vähitellen (päivien tai noin viikon ajan) paheneva hengenahdistus (keuhkokongestio) tai turvotukset (nesteretentio)
- verenpaine normaali tai lievästi kohonnut
- hengitystyö kohtuullinen, happeutuminen (happikyllästeisyys pulssioksimetrillä SpO2) huoneilmalla tai pienellä happilisällä > 94 %.
- hypertensiivinen vajaatoiminta:
- korkea verenpaine (systolinen yli 160–180 mmHg)
- hengitystyö lisääntynyt ja saturaatio pienentynyt (SpO2 < 90–92 % huoneilmalla)
- usein radiologinen keuhkopöhö
- nopealyöntisyys ja ääreisverenkierron supistuminen
- sydämen supistumisvireys normaali tai heikentynyt
- keuhkopöhö:
- selvästi lisääntynyt hengitystyö ja suurentunut hengitystaajuus
- huono happeutuminen (SpO2 < 90–92 %) ja takykardisuus
- verenpaine normaali tai lievästi kohonnut
- usein levottomuus ja tukehtumisen tunne
- radiologinen interstitiaalinen tai alveolarinen ödeema
- kardiogeeninen sokki:
- matala verenpaine (yleensä systolinen < 90 mmHg)
- riittämätön elinperfuusio, jonka merkkinä muun muassa periferia on viileä, virtsantulo vähenee, veren laktaattipitoisuus suurenee, tajunnantaso laskee tai potilas on sekava
- sydämen oikean puolen vajaatoiminta:
- kohonnut laskimopaine, kudosturvotukset, hepatomegalia, pleuraneste
- Riittämätön elinperfuusio, matala tai normaali verenpaine ja huono ääreisverenkierto ilman keuhkokongestiota
- äkillisesti vaikeutunut piilevä tai krooninen sydämen vajaatoiminta:
- Sydämen vajaatoiminnan pahenemisen taustalta on usein löydettävissä syy tai tekijä (taulukko «Äkillisen sydämen vajaatoiminnan syyt...»11), johon kohdistettava hoito parantaa sydämen vajaatoiminnan oireet «Ponikowski P, Voors AA, Anker SD ym. 2016 ESC Guid...»1.
Alkuvaiheen diagnostiikka
- Äkillisen sydämen vajaatoiminnan diagnostiikan ja hoidon ensimmäisten minuuttien aikana selvitetään potilaan verenkierron tila (kuva «Äkillisen sydämen vajaatoiminnan luokittelu verenkierron tilan ja kliinisten löydösten mukaan»8) ja aloitetaan oireenmukainen ja mahdollisuuksien mukaan vajaatoiminnan syyhyn (taulukko «Äkillisen sydämen vajaatoiminnan syyt...»11) kohdistuva hoito kuvassa «Äkillisen sydämen vajaatoiminnan diagnostiikka ja hoitopolku päivystyksessä»3 esitetyn kaavion mukaisesti «Mebazaa A, Yilmaz MB, Levy P ym. Recommendations o...»156.
- Potilaan oireiden ja löydösten perusteella on pyrittävä tunnistamaan vaikeimmat tapaukset
verenpainetason, hengitysvaikeuden ja kudosperfuusion mittareiden perusteella (kuva
«Äkillisen sydämen vajaatoiminnan diagnostiikka ja hoitopolku päivystyksessä»3).
- Apuna käytetään kliinisiä vajaatoimintaluokituksia (kuva «Äkillisen sydämen vajaatoiminnan luokittelu verenkierron tilan ja kliinisten löydösten mukaan»8).
- Ääritilanteessa kehittyvä vaikea verenkiertovajaus, sydänperäinen sokki, on aina päivystyksellinen hätätilanne, joka vaatii välittömän sen syyhyn kohdistuvan hoidon.
- Sydänperäisen sokin tunnusmerkkejä ovat
- matala verenpaine tai verenpaineen lasku (yleensä systolinen < 90 mmHg) ja
- riittämätön elinperfuusio, jonka merkkinä ovat muun muassa huono ääreisverenkierto (ihon kirjavuus, huono kapillaariverisuonten täyttyminen ja raajojen viileät ääriosat), virtsantulon väheneminen, veren laktaattipitoisuuden suureneminen, tajunnantason lasku ja potilaan sekavuus
- potilaalle kehittynyt metabolinen asidoosi, joka edelleen suurentaa keuhkokongestioon liittyvää suurta hengitystaajuutta.
Oireet
- Äkillisen sydämen vajaatoiminnan tyypillisin oire ja hoitoon hakeutumisen syy on hengenahdistus,
joka ilmenee joko levossa tai vähäisessä rasituksessa.
- Osalla potilaista johtava oire on turvotukset tai yskä.
- Useamman kilogramman painon nousu lyhyessä ajassa viittaa vahvasti nesteiden kertymiseen.
- Iäkkäällä potilaalla oireena voi olla väsymys tai yleistilan äkillinen huononeminen.
Löydökset
- Sydämen ja keuhkojen kuuntelussa todetaan vajaatoimintaan sopivaa rahinaa, mahdollinen sydämen sivuääni tai rytmihäiriö.
- Koholla oleva laskimopaine on vahva merkki sydämen vajaatoiminnasta.
- Perifeeriset turvotukset ilman koholla olevaa laskimopainetta eivät ole sydämen vajaatoiminnalle diagnostisia.
- Kohonnut laskimopaine voi aiheuttaa maksan suurentumista ja aristusta.
Tutkimukset
- EKG:llä voidaan todeta sepelvaltimotautikohtaukseen viittaavat muutokset ja sydämen vajaatoimintaan mahdollisesti liittyvä rytmihäiriö.
- Keuhkojen röntgenkuvassa nähdään vajaatoiminnan vaikeusasteen mukaan joko korostunut keuhkoverekkyys, keuhkokudoksen välitilan turpoamisesta johtuva epätarkkuus verisuonten ääriviivoissa (interstitiaalinen ödeema) tai pumpulimaiset, keuhkorakkuloiden pöhöön (alveolaarinen ödeema) liittyvät varjostumat.
- Sydämen vajaatoiminnan pahenemisen syiden selvittämiseksi tutkitaan taulukossa «Laboratoriotutkimukset äkillisessä sydämen vajaatoiminnassa...»12 esitettävät laboratoriotutkimukset.
- Sydämen ultraäänitutkimus
- tehdään vuorokaudenajasta riippumatta potilaalle, jonka verenkierron tila heikkenee
aloitetusta hoidosta huolimatta. Syynä voi olla
- perikardiumin tamponaatio
- sydänperäinen sokki
- sydämestä kuuluva uusi tai voimistunut sivuääni mahdollisen sydäninfarktin komplikaation tai läpän äkillisen vaurioitumisen vuoksi.
- tehdään 2 ensimmäisen vuorokauden kuluessa, jos sitä ei ole vastikään tehty tai jos vasemman kammion toimintakyky ei ole tiedossa «Lancellotti P, Price S, Edvardsen T ym. The use of...»157.
- tehdään vuorokaudenajasta riippumatta potilaalle, jonka verenkierron tila heikkenee
aloitetusta hoidosta huolimatta. Syynä voi olla
- Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus
- tehdään päivystyksellisesti potilaalle, jonka äkillisen sydämen vajaatoiminnan syyksi
epäillään sepelvaltimotautikohtausta (ks. Käypä hoito -suositus Sepelvaltimokohtaus
«Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja»10, «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pecto...»158)
- EKG:ssä on ST-nousuinfarktimuutokset (ks. Käypä hoito -suositus ST-nousuinfarkti «ST-nousuinfarkti»11, «ST-nousuinfarkti (online). Käypä hoito -suositus. ...»159) tai sydänlihaksen hapenpuutteen aiheuttamat muutokset, ja potilas on sokkinen «Roffi M, Patrono C, Collet JP ym. 2015 ESC Guideli...»160.
- tehdään 48 tunnin sisällä hoitoon hakeutumisesta, jos hengenahdistukseen liittyy rintakipu, EKG:ssä on iskemiaa tai troponiinin perusteella on syytä epäillä äkillistä sepelvaltimotautikohtausta «Roffi M, Patrono C, Collet JP ym. 2015 ESC Guideli...»160.
- tehdään päivystyksellisesti potilaalle, jonka äkillisen sydämen vajaatoiminnan syyksi
epäillään sepelvaltimotautikohtausta (ks. Käypä hoito -suositus Sepelvaltimokohtaus
«Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja»10, «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pecto...»158)
- Sepelvaltimotauti on usein syytä sulkea pois kajoamattomalla tai kajoavalla tutkimuksella potilailla, joilla sydämen vajaatoiminta todetaan ensimmäistä kertaa.
- Keuhkovaltimon katetrin asentamista (sydämen oikean puolen katetrisaatio) harkitaan
potilaille, joilla
- lääkehoidolle ei saada vastetta
- matalaa verenpainetta ei saada riittävälle tasolle alkuvaiheen hoidolla ja pääte-elinten verenkiertohäiriö uhkaa
- vasemman kammion täyttöpainetta ei pystytä muuten luotettavasti mittaamaan
- sydämen vajaatoiminnan syy hoidetaan kirurgisesti.
Välitöntä arviointia ja hoitoa vaativat tilat | Sepelvaltimotautikohtaus ja sen komplikaatiot |
Hoitamaton tai huonossa hoitotasapainossa oleva verenpainetauti | |
Rytmihäiriöt (nopeat ja hitaat rytmihäiriöt) | |
Akuutti mitraalivuoto | |
Keuhkoveritulppa | |
Sydämen tamponaatio | |
Muut syyt | Sydänlihaksen sairaudet |
Sydämen läppäviat | |
Huono hoitomyöntyvyys | |
Munuaisten vajaatoiminta | |
Infektiot | |
Anemia, kilpirauhasen toiminnan häiriöt | |
Leikkaukset |
Laboratoriotutkimus | Huomioitavaa |
---|---|
P-TnI P-TnT |
Usein lievästi suurentunut arvo sekä vakaassa että äkillisessä sydämen vajaatoiminnassa
Sepelvaltimotautikohtaukseen viittaavat selvästi suurentunut tai suureneva arvo yhdessä rintakivun tai EKG:n iskemiamuutosten kanssa |
P-BNP P-Nt-proBNP |
Auttaa oireiden erotusdiagnostiikassa
Määritä, jos kliininen kuva ei ole ilmeinen |
P-Krea (eGFR) P-K P-Na |
Munuaisten vajaatoiminta, elektrolyyttihäiriöt |
Pieni verenkuva CRP |
Anemia, infektio |
Verensokeri ALAT |
Sokeriaineenvaihdunnan ja maksan toiminnan häiriöt |
P-TT% P-INR |
Maksan hyytymistekijät, varfariinihoito |
Valtimoveren verikaasuanalyysi | Happeutuminen, metabolinen tila
Tulee aina määrittää epäiltäessä sokkia tai vaikeaa hengitysvajausta |
Äkillisen sydämen vajaatoiminnan hoito
Ensihoidossa
- Ensihoidossa arvioidaan välittömästi potilaan elintoiminnot:
- verenpaine, syke, hengitystaajuus, saturaatio (SpO2) ja tajunnantaso.
- Potilaan oireiden hoito aloitetaan yhtä aikaa niiden syyn selvittämisen kanssa:
- Otetaan EKG, jonka ensihoitolääkäri tulkitsee ja tarvittaessa antaa ohjeet potilaan
jatkohoidosta:
- iskemia
- rytmi.
- Hapenpuute (SpO2 < 90 %) korjataan lisähapella.
- Lisähappi annetaan joko happinaamarilla tai CPAP-naamarilla.
- Lisähappea ei anneta potilaalle, jonka SpO2 on 94–98 %, koska liiallinen hapen anto lisää ääreisverenkierron supistumista ja vähentää sydämen minuuttivirtausta «Park JH, Balmain S, Berry C ym. Potentially detrim...»161.
- Jos ensihoitoyksikössä on siihen mahdollisuus, myös diureetti tai vasodilatoiva lääkitys
(nitraatti) voidaan aloittaa ensihoidossa, ellei se viivästytä siirtoa kohtuuttomasti
«Mebazaa A, Yilmaz MB, Levy P ym. Recommendations o...»156.
- Verenpaineen hoidon tavoitteeksi asetetaan < 140/80 mmHg sydämen esi- ja jälkikuorman vähentämiseksi.
- Opiaatteja ja bentsodiatsepiineja voidaan harkita lievittämään potilaan ahdistusta
ja levottomuutta.
- Opiaatit lievittävät hengenahdistusoiretta ja levottomuutta, mutta ne voivat myös aiheuttaa epäedullisia hemodynaamisia vaikutuksia ja pahoinvointia. Eurooppalaiset hoitosuositukset eivät suosittele rutiininomaista opiaattien antoa «Ponikowski P, Voors AA, Anker SD ym. 2016 ESC Guid...»1.
- Mahdollinen hengityslama huomioidaan seurannassa ja tarvittaessa hengitystä tuetaan hengityskonehoidolla.
- Otetaan EKG, jonka ensihoitolääkäri tulkitsee ja tarvittaessa antaa ohjeet potilaan
jatkohoidosta:
- Tajuissaan oleva ja verenkierroltaan vakaa potilas siirretään sängyn pääty kohotettuna mahdollisimman nopeasti terveydenhuollon päivystyspisteeseen.
Päivystyksessä
- Potilaan oireiden hoito aloitetaan yhtä aikaa sydämen vajaatoiminnan syyn selvittämisen kanssa (kuva «Äkillisen sydämen vajaatoiminnan diagnostiikka ja hoitopolku päivystyksessä»3).
Verisuonia laajentava lääkitys
- Verisuonia laajentava lääkitys pienentää vasemman kammion sekä esi- että jälkikuormaa.
- Vasodilatoivaa lääkitystä suositellaan sydämen vajaatoiminnan pahenemisvaiheessa potilaille,
joilla on korkea verenpaine, ja sitä tulisi käyttää, jos potilaalla on angina pectoris
oireita.
- Hoidon tavoitteena on saavuttaa < 140/80 mmHg:n verenpaine.
- Infuusiona annosteltavien nitroglyseriinin ja isosorbididinitraatin ei ole osoitettu parantavan sydämen vajaatoimintapotilaan ennustetta tai olevan diureetti- ja opiaattipohjaista hoitoa tehokkaampi oireiden lievityksessä, mutta tutkimustiedon niukkuuden takia vahvoja johtopäätöksiä asiasta ei voida tehdä «Wakai A, McCabe A, Kidney R ym. Nitrates for acute...»162.
- Vaikeaa ahtauttavaa läppävikaa (aorttastenoosi) sairastavilla hoito toteutetaan tarkassa verenpaineen seurannassa äkillisen hypotension vaaran vuoksi.
Diureettilääkitys
- Diureettilääkitystä käytetään potilailla, joilla todetaan hengenahdistuksen lisäksi
keuhkokongestio ja turvotuksia.
- Furosemidia annetaan 20–40 mg laskimonsisäisesti vasteen mukaan toistetusti.
- Vaste arvioidaan 1–2 tunnin kuluessa.
- Furosemidiannosta muutetaan hoitovasteen mukaan.
- Vaste on tehokkain suonensisäisellä annostelulla.
- Määrävälein annetut annokset ja jatkuvana infuusiona toteutettu diureetin annostelu näyttävät vaikuttavan yhtä tehokkaasti potilaan oireisiin ja munuaisten toimintaan «Felker GM, Lee KL, Bull DA ym. Diuretic strategies...»163.
Hengityksen tukeminen
- Keuhkopöhö ja hapenpuute aiheuttavat äkillisessä sydämen vajaatoiminnassa hengitysvaikeuden ja hengitystaajuuden nousun sekä sympaattisen hermoston aktivaation. Nämä johtavat potilaan uupumiseen ja menehtymiseen, jollei hengitysvajaukseen puututa hoidollisesti.
- Hengitystä tuetaan happilisällä, jos SpO2 < 90–92 %:
- happinaamari
- ylipainenaamari
- Hoitona on CPAP- (continuous positive airway pressure) tai BiPAP-hoito (bilevel positive airway pressure).
- Hoito toteutetaan, jos hengitystaajuus on yli 25/min happilisästä huolimatta ja potilas kokee hengityksen vaikeutta.
- Intubaatio ja hengityskonehoito
- Hoitoa käytetään, jos potilas uupuu tai ylipainenaamarihoidon toteuttaminen ei onnistu sekavuuden tai levottomuuden takia.
- Hoito vaatii nukutuksen ja hoidon teho-osastolla.
- Hoito suurentaa sairaala- ja tehohoitokeuhkokuumeen riskiä.
- Ylipainenaamarilla annettava hengityksen tuki vähentää sairaalakuolleisuutta sydänperäisen
keuhkopöhön hoidossa «Ylipainemaskilla annettava hengityksen tuki vähentää sairaalakuolleisuutta sydänperäisen keuhkopöhön hoidossa.»A.
- Happinaamarilla toteutettuun hengityksen tukemiseen verrattuna ylipainenaamarihoito vähentää myös endotrakeaalisen intubaation tarvetta ja tehohoitopäiviä.
Kroonisen sydämen vajaatoiminnan lääkitys sydämen vajaatoiminnan pahenemisvaiheessa
- Verenkierron ja munuaisten toiminnan salliessa aloitetaan mahdollisimman varhain sydämen vajaatoiminnan hoitoon tarkoitettu, suun kautta toteutettava ja ennustetta parantava lääkitys.
- Päivystystilanteessa lääkeannoksia voi joutua tilapäisesti pienentämään, mutta sekä ACE:n estäjän (tai ATR:n salpaajan) että beetasalpaajan annokset pyritään suurentamaan hoitoannokseen mahdollisimman varhain «Ponikowski P, Voors AA, Anker SD ym. 2016 ESC Guid...»1.
- Potilaan omaa aiemmin käytössä ollutta sydämen vajaatoiminnan lääkitystä jatketaan hoidon aikana, jos verenpaine, syke ja munuaisten toiminta sen sallivat «Jondeau G, Neuder Y, Eicher JC ym. B-CONVINCED: Be...»164, «Prins KW, Neill JM, Tyler JO ym. Effects of Beta-B...»165.
- Verenpaineen hoito, nestekuorman purku ja rytmihäiriöiden hallinta ovat hoidon kohteena, kun äkillisen sydämen vajaatoiminnan taustalla on diastolinen sydämen vajaatoiminta.
Potilaan seuranta äkillisen sydämen vajaatoiminnan hoidon yhteydessä
- Hoito vuodeosastolla on turvallista, jos potilas ei tarvitse hengityksen tai verenkierron
tukihoitoja.
- Päivittäin seurataan painoa, diureesia, saturaatiota, sykettä, verenpainetta ja nestetasapainoa ja arvioidaan vastetta annettuun hoitoon.
- Tehostetun valvonnan yksikössä, jos potilaan verenkierto on epävakaa tai hengitysvajausta
joudutaan hoitamaan hengityksen tukihoidoilla,
- suositellaan verenpaineen seurantaa valtimokanyylin avulla
- seurataan tarpeen mukaan verikaasuja, happo-emästasapainoa, verensokeria ja elektrolyyttejä
- suonensisäisesti käytettävien lääkkeiden vaikutusta elintoimintoihin pystytään seuraamaan tarkasti.
- Vuodelevon vuoksi aloitetaan laskimotukosten estolääkitys.
- Potilaan tilan vakiintumisen jälkeen seurataan 1–2 päivän välein verenkuvaa sekä seerumin elektrolyyttejä ja kreatiniinia. Näistä saatuja tietoja hyödynnetään sydämen vajaatoiminnan lääkityksen tehostamisen arvioinnissa.
Sydänperäisen sokin hoito
- Ennustetta parantava hoito kohdistuu kardiogeenisen sokin syyhyn.
- Välitön EKG ja sydämen ultraäänitutkimus ovat ensisijaisia tutkimuksia sokin syyn selvittämiseksi.
- Kardiogeenisen sokin syynä on 80 % tapauksista sydäninfarkti «Harjola VP, Lassus J, Sionis A ym. Clinical pictur...»149.
- Kardiogeenisessä sokissa olevalle infarktipotilaalle tulee järjestää välitön koronaariangiografia, ja hänen hoidossaan tulee pyrkiä revaskularisaatioon «Ponikowski P, Voors AA, Anker SD ym. 2016 ESC Guid...»1, «ST-nousuinfarkti (online). Käypä hoito -suositus. ...»159, «Roffi M, Patrono C, Collet JP ym. 2015 ESC Guideli...»160.
- Sydämen supistusvireyttä tehostavia (inotroopit) ja verenpainetta nostavia (vasopressorit) lääkeaineita annetaan suonensisäisenä infuusiona sokissa oleville potilaille, joiden pienentynyt sydämen minuuttivirtaus ja hypotensio uhkaavat pääte-elinten (aivot, munuaiset, maksa, maha-suolikanava) verenkiertoa.
- Keskiverenpaineen tavoitteena pidetään 65–70 mmHg:ä.
- Alkuvaiheen nestetäyttökokeella (300–500 ml/30 min) varmistetaan riittävä verisuonten täyttö.
- Verenpainetavoitteen saavuttamiseksi aloitetaan vasopressoriksi noradrenaliini «De Backer D, Biston P, Devriendt J ym. Comparison ...»166, «Tarvasmäki T, Lassus J, Varpula M ym. Current real...»167.
- Inotrooppisia lääkeaineita suositellaan käytettävän aina mahdollisimman lyhyen ajan pienimmillä riittävän verenpainetason ja pääte-elinten toiminnan turvaavalla annoksella «Vincent JL, De Backer D. Circulatory shock. N Engl...»168.
- Inotrooppisina lääkkeinä voidaan käyttää dobutamiinia, levosimendaania tai milrinonia,
mutta niillä ei ole osoitettu olevan ennustetta parantavaa vaikutusta.
- Dobutamiini on synteettinen katekoliamiini, joka lisää sydämen supistumista lisäämällä
solunsisäisten Ca2+-ionien määrää.
- Dobutamiini lisää hapenkulutusta, ja sen käyttöön liittyy vakavien rytmihäiriöiden riskin suureneminen.
- Sitä voidaan käyttää valvotusti tehostamaan sydämen supistumisvireyttä ja parantamaan ääreisverenkiertoa sydänperäisessä sokissa «Francis GS, Bartos JA, Adatya S. Inotropes. J Am C...»169.
- Levosimendaani on verisuonia laajentava inotrooppi, joka lisää supistuvien sydänlihassolun proteiinien Ca2-herkkyyttä muttei sydänlihaksen hapenkulutusta.
- Se parantaa sydämen vajaatoiminnan oireita lumeeseen verrattuna, mutta se myös laskee verenpainetta ja lisää rytmihäiriöitä.
- Sitä voidaan käyttää valvotusti tehostamaan sydämen supistumisvireyttä ja parantamaan ääreisverenkiertoa sydänperäisessä sokissa «Packer M, Colucci W, Fisher L ym. Effect of levosi...»170.
- Dobutamiini on synteettinen katekoliamiini, joka lisää sydämen supistumista lisäämällä
solunsisäisten Ca2+-ionien määrää.
- Hoitoon reagoimattomassa kardiogeenisessä sokissa ja vaikeassa verenkiertovajauksessa
tulee harkita verenkiertoa tukevaa laitehoitoa.
- Aorttapallopumppuhoidolla (IABP) ei satunnaistetussa tutkimuksessa ollut vaikutusta kuolleisuuteen sydäninfarktin jälkeisessä kardiogeenisessä sokissa «Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ ym. Intraaortic bal...»171, «Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ ym. Intra-aortic ba...»172.
- Kehonulkoista happeuttamista (ECMO) tai sydämen apupumppuja voidaan käyttää, jos potilaan
odotetaan toipuvan sokista esimerkiksi sydänkirurgisen toimenpiteen jälkeen tai sydämen
vajaatoiminnan syy on ohimenevä (esim. sydänlihastulehdus).
- Laitehoidon vaikutuksista ennusteeseen ei ole toistaiseksi yhtään kunnollista tutkimusta.
Sydämen vajaatoimintapotilaan kajoavat (kirurgiset tai perkutaaniset) hoitomuodot
- Sydämen vajaatoimintapotilaan kajoavat (kirurgiset tai perkutaaniset) hoitomuodot
käsittävät
- syysairauteen kohdistuvat toimenpiteet, kuten ohitus- tai läppäkirurgian
- verenkierron mekaanisen tukihoidon
- sydämensiirron.
Sepelvaltimotauti
- Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus on suositeltavaa potilaille, joilla on vajaatoiminta ja angina pectoris -oireet ja joille revaskularisaatiotoimenpiteet ovat muun kunnon mukaan mahdollisia (perkutaanisti tai kirurgisesti).
- Revaskularisaatiossa ohituskirurgia on suositeltava hoitomuoto «Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA ym. Coronary-artery ...»173, «Hlatky MA, Boothroyd DB, Bravata DM ym. Coronary a...»174, «Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA ym. Strategies ...»175
- vasemman sepelvaltimon päärungon ahtaumassa
- vasemman etulaskevan (LAD) ja vasemman kiertävän sepelvaltimon (LCX) proksimaalisten samanaikaisten ahtaumien hoidossa
- monisuonitaudissa.
- Revaskularisaatiolla saadaan yleensä lievittyä rintakipuoireita, mutta sen vaikutus ennusteeseen on kattavien tutkimusten puuttumisen vuoksi epävarma.
- Viabiliteettiarvio:
- Jos elinkykyisen (viabelin) mutta iskemian takia supistustoiminnaltaan lamaantuneen sydänlihaksen osuus on riittävän suuri (yleensä > 10 %), leikkaushoidosta on todennäköisesti hyötyä «Bonow RO, Maurer G, Lee KL ym. Myocardial viabilit...»176.
- Varma näyttö kuitenkin toistaiseksi puuttuu.
- Leikkauksen hyödyt ja siihen sisältyvät riskit on punnittava huolellisesti.
- Ks. myös kohta Liitännäissairaudet.
Läppäsairaus ja sydämen vajaatoiminta
- Läppäsairaus voi olla akuutin sydämen vajaatoiminnan syy (esim. läppäendokardiitti).
- Läppäsairaus voi kuormittaa sydäntä kroonisesti ja johtaa krooniseen vajaatoimintaan.
- Mitraaliläppävuoto tai sen vaikeutuminen voi myös olla seurausta vasemman kammion laajenemisesta ja haitallisesta muovautumisesta (remodeling).
- Trikuspidaaliläpän vuoto voi olla seurausta sydämen vasemman kammion ja eteisen kohonneesta täyttöpaineesta ja sen seurauksena kohonneesta keuhkovaltimopaineesta.
- Ks. myös kohta Liitännäissairaudet.
Aorttastenoosi
- Läppätoimenpide todennäköisesti hyödyttää potilasta, jos aorttaläpässä todetaan kiihtynyt virtaus ja läpän keskigradientti on > 40 mmHg.
- Vaikeassa vasemman kammion supistusvajeessa (LVEF < 40 %) läppägradientti voi olla matala (< 40 mmHg), jolloin läppäleikkauksesta saatava hyöty on epävarma (ns. low-flow, low-gradient-potilasryhmä).
- Matalan läppägradientin aorttastenoosissa kammion toipumiskykyä voidaan arvioida dobutamiini-infuusion aikana tehdyllä ultraäänitutkimuksella. Kammionsupistuksen paraneminen ja läppägradientin nousu puoltavat leikkaushoitoa.
- Transfemoraalisesti asennettava perkutaaninen läppä (TAVI-läppä) on mahdollinen hoitovaihtoehto potilaille, jotka eivät sovellu kirurgiseen hoitoon mutta joilla on muiden sairauksien ja ominaisuuksien osalta suotuisa ennuste.
Aorttaläppävuoto
- Oireisilla potilailla kirurgista hoidosta katsotaan olevan hyötyä.
- Oireettomilla potilailla leikkaushoitoa tulee harkita, jos
- LVEF ≤ 50 % tai
- LVEF ≥ 50 % mutta vasen kammio on laajentunut LVEDD > 70 mm, LVESD > 50 mm (tai > 25 mm/m2 BSA (kehon pinta-ala)).
Mitraaliläppävuoto
- Rakenteellinen mitraaliläppävuoto:
- Leikkaushoitoa tulee harkita, jos vuodosta aiheutuu oireita ja LVEF > 30 % eikä leikkaushoidolle ole vasta-aiheita.
- Jos LVEF < 30 %, leikkaushoidosta voi olla apua oireisiin mutta sen vaikutuksesta ennusteeseen ei ole varmaa tietoa.
- Sekundaarinen (restriktiivinen) mitraaliläppävuoto:
- Läppäkirurgia voi tulla kyseeseen muun sydänleikkauksen yhteydessä (ohituskirurgia, aorttaläppäleikkaus).
- Valikoiduissa tapauksissa potilailla, joilla leikkaushoito ei tule kyseeseen, vuotoa voidaan pienentää yhdistämällä hiippaläppäpurjeiden reunat erityisellä klipsillä (MitraClip), mutta varma ennustenäyttö asiasta puuttuu.
Mitraaliläppästenoosi
- Reumaattinen mitraaliläppästenoosin hoitona on perkutaaninen, valvulotomia tai kirurginen leikkaus, jos MVA (mitraaliläppäaukon pinta-ala) < 1,5 cm2 eikä toimenpiteelle ole vasta-aiheita.
- Ei reumaattinen mitraaliläppästenoosi on harvinainen.
- Se voi ilmetä ikääntyneiden potilaiden aorttastenoosin yhteydessä (annuluskalsifikaatio) tai kongenitaaliseen läppävikaan liittyvänä.
Trikuspidaaliläppävuoto
- Itsenäinen trikuspidaaliläppävuoto on harvinainen. Usein vuoto liittyy vasemman kammion vaikeaan supistushäiriöön ja kohonneeseen keuhkovaltimopaineeseen.
- Vaikea läppävuoto voi aiheuttaa maksan kroonisen verentungoksen ja toimintahäiriön sekä pahentaa munuaisten toimintahäiriötä (samalla esiintyy usein runsasta askitesta).
- Kirurginen hoito käsittää tavallisesti annuloplastian, joka voi tulla kyseeseen muun sydänkirurgian (vasemman sydämen puolen läppävikojen korjauksen tai ohitusleikkauksen) yhteydessä «Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO ym. 2014 AHA/ACC g...»177.
Sydämensiirto
- Vertailevaa kontrolloitua tutkimusta sydämensiirron ja lääkehoidon välillä ei ole tehty.
- Sydämensiirto on yleismaailmallisesti hyväksytty hoitomuoto pienelle osalle vaikeaa sydämen vajaatoimintapotilaista, kunhan tehokkain mahdollinen muu hoito on jo käytössä (lääke-, laite- ja kirurgiset hoidot).
- Sydämensiirron aiheellisuus perustuu potilaan fyysisen ja psyykkisen tilanteen kokonaisvaltaiseen
arvioon.
- Potilaalla ei ole muita ennustetta heikentäviä sairauksia tai siirron vasta-aiheita.
- Potilas on motivoitunut ja kykenevä siirron jälkeiseen hoitoon.
- Kansainvälisesti hyväksytyt sydämen siirron kriteerit täyttyvät (ISHLT 2016) «Mehra MR, Canter CE, Hannan MM ym. The 2016 Intern...»178:
- Potilaalla on optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta vaikea sydämen vajaatoiminta (NYHA III–IV), eikä ennustetta ja taudin kulkua voida parantaa kirurgisilla tai perkutaanisilla toimenpiteillä.
- Vajaatoimintaan liittyy lääke- ja laitehoidoista huolimatta henkeä uhkaava arytmiataipumus.
- Sydämensiirron vasta-aiheita ovat
- tupakointi sekä alkoholin, huumausaineiden ja lääkkeiden väärinkäyttö
- psyykkinen labiliteetti (hoidolle resistentti)
- komplianssin puute
- pysyvästi suurentunut oleva keuhkoverenkierron vastus > 5 Wy tai korkea keuhkovaltimopaine (PAs (systolinen paine) > 50 mmHg tai PAm (keuhkovaltimoiden keskipaine) > 35 mmHg)
- aktiivinen ja hallitsematon infektio
- ennustetta heikentävä systeemisairaus
- diabetes, johon liittyy merkittäviä elinkomplikaatioita
- krooninen vaikea-asteinen maksan toimintahäiriö
- krooninen vaikea-asteinen munuaisten vajaatoiminta
- tuore tai parantumaton syöpä
- vaikea-asteinen ylipaino (BMI > 35 kg/m2)
- korkea ikä (> 70 vuotta).
- Onnistuneen siirtoleikkauksen 5 vuoden ennuste on suomalaisessa 500 potilaan siirtopotilaiden aineistossa 72 % ja 10 vuoden ennuste 60 %.
- Sydämen siirtokirurgia on keskitetty Suomessa HYKS:aan ja sydämen siirtopotilaiden arviointi ja seuranta on hajautettu yliopistosairaaloihin ja keskussairaaloihin. HYKS:lla on vastuu seurannan koordinoinnista ja koulutuksen järjestämisestä.
Mekaaninen verenkierron tuki
Määritelmä
- Verenkierron mekaanisella tuella tarkoitetaan järjestelmiä, joissa veren kierrättämistä tuetaan kehon ulkopuolisella tai kehon sisään asennettavalla pumpulla.
Tavoitteet
- Hoitopäätöstä tehdessä punnitaan huolellisesti hoidon tavoitteet ja arvioidaan hoidon kesto.
- Hoidolla voidaan pyrkiä tukemaan sydämen toipumista (Bridge to recovery) «Ponikowski P, Voors AA, Anker SD ym. 2016 ESC Guid...»1.
Käyttöaiheet
- Käyttöaiheita ovat myokardiitit, synnytyksen jälkeinen myopatia ja postoperatiivinen sydänlihaksen herpaantuminen.
- Hoidolla voidaan voittaa aikaa lisätutkimuksille ja päätöksen tekoon (Bridge to decision).
- Kardiogeeninen sokki, jonka mekanismi ja toipumisennuste on epäselvä, on myös hoidon käyttöaihe.
- Hoitoa voidaan käyttää siltana sydämen siirtoon (Bridge to transplantation), jos potilaan vointi siirrettä odottaessa heikkenee «Starling RC, Naka Y, Boyle AJ ym. Results of the p...»179.
- Hoitoa voidaan käyttää siltana siirtokelpoisuuden saavuttamiseksi (Bridge to candidacy), jos potilaalla on hypoperfuusiosta aiheutuvia, palautuvia elinkomplikaatioita.
- Vasemman kammion apupumppu voi toimia erityistapauksissa myös pysyvänä ratkaisuna (Destination therapy), jos sydämen siirto ei ole mahdollinen «Kirklin JK, Naftel DC, Pagani FD ym. Long-term mec...»180, «Rose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ ym. Long-term us...»181, «A Clinical Trial to Evaluate the HeartWare Ventric...»182, «Lietz K, Long JW, Kfoury AG ym. Outcomes of left v...»183.
Menetelmät
- Lyhytaikaiseen (< 2 viikkoa) mekaanisen verenkierron tukemiseen käytettäviä laitteita
ovat
- kehonulkoinen happeuttaminen (venoosi-arterielli, extra-corporeal membrane oxygenation, ECMO; extra-corproeal life support, ECLS)
- Impella-apupumppu
- aorttapallopumppu (intra-aortic balloon pump, IABP).
- Pitkäaikaiseen verenkierron tukemiseen käytettäviä laitteita ovat
- HeartWare (vasemman kammion apupumppu, intraperikardiaalitilaan asennettava jatkuvaan virtaukseen perustuva apupumppu) «A Clinical Trial to Evaluate the HeartWare Ventric...»182, «Aaronson KD, Slaughter MS, Miller LW ym. Use of an...»184, «Slaughter MS, Pagani FD, McGee EC ym. HeartWare ve...»185
- BerlinHeart Excor (vasemman tai vasemman ja oikean kammion tulemiseen soveltuva pulsoivan virtauksen tuottava kehon ulkoinen pumppu), joka soveltuu myös lasten verenkierron pitkäaikaiseen tukemiseen
- Total Artificial Heart, SynCardia, joka on molempien kammioiden tukemiseen tarkoitettu kehon sisään asennettava pulsoivaan virtaukseen perustuva apupumppu.
Potilasvalinta
- Vasemman kammion apupumppuhoito voi mahdollisesti soveltua potilaille, joilla on
- optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta vaikeat sydämen vajaatoiminnasta aiheutuvat
oireet ja vähintään 2 seuraavista piirteistä:
- LVEF < 25 % ja maksimalinen hapenkulutus spiroergometriassa VO2max < 12 ml/kg/min
- ≥ 3 sairaalahoitojaksoa sydämen vajaatoiminnan takia viimeisen vuoden aikana
- jatkuva laskimonsisäisten inotrooppien tarve (kuten toistuvat levosimendaanihoidot)
- vajaatoiminnan aiheuttamana etenevä munuaisten tai maksan toimintahäiriö.
- Vasemman kammion apupumpun edellytyksenä on, ettei oikean kammion toiminta ole vaikeasti heikentynyt.
- Vasemman kammion apupumppuhoitoa voidaan käyttää siirtokriteerit täyttävillä ja siirtolistalle
hyväksytyillä potilailla tilanteissa, joissa
- odotettavissa oleva siirron odotusaika on pitkä ja potilaan tila huononee
- siirtokelpoisuus on mahdollista saavuttaa apupumppuhoidon aikana
- apupumppuhoitoa käytetään siltana toipumiseen (esim. myokardiitti, synnytystä edeltävä tai synnytyksen jälkeinen myopatia).
- Apupumppuhoitoa koskeva arviointi ja implantointi kannattaa keskittää siirtokeskukseen.
- Arvioon lähettäviltä potilailta on hyödyllistä määrittää INTERMACS-luokka «INTERMACS-luokitus (Sydämen vajaatoiminta -suositus)»1, «Stevenson LW, Pagani FD, Young JB ym. INTERMACS pr...»186, «Cowger J, Shah P, Stulak J ym. INTERMACS profiles ...»187.
- Vasemman kammion apupumppuhoitoon hyväksytyillä potilailla INTERMACS-luokka on tavallisesti 2–5.
Omahoidon järjestäminen ja toteutus
- Omahoidolla tarkoitetaan omasta terveydestä ja hyvinvoinnista huolehtimista. Siihen liittyvät terveellinen ruokavalio, liikunta, tupakoimattomuus ja mielen hyvinvointi (unihygienia mukaan luettuna).
- Omahoitoa ovat myös sairauksien ehkäisy, lääke- ym. hoitojen toteuttaminen ihmisen omassa arjessa ja oman voinnin seuranta.
- Tavoitteena on potilaskeskeinen hoito (patient centered care), joka on määritelmän (The Institute of Medicine, Yhdysvallat) mukaan yksilöllisesti suunniteltua ja toteutettua hoitoa, jossa huomioidaan ja kunnioitetaan potilaan omia tarpeita, toiveita ja mieltymyksiä ja varmistetaan, että potilaan arvot ohjaavat kaikkia hoitovalintoja «Becker's Healthcare. 10 Guiding Principles for Pat...»188, «The Health and Medicine Division (HMD). Crossing t...»189.
- Oleellista on, että potilas osaa tunnistaa vajaatoiminnan vaikeutumisen oireet ajoissa, jolloin hoitoa tehostamalla voidaan nopeuttaa pahenemisvaiheesta toipumista ja välttää sairaalaan joutuminen.
- Omahoidon menestyksekäs toteutus edellyttää, että potilaalla on riittävästi tietoa
ja ymmärrystä omasta sairaudestaan ja sen hoidon perusteista. Potilaan motivaatiota
hoidon toteuttamiseen voidaan parantaa tiedon lisäksi mittaamalla lähtötilannetta
ja säännöllisellä seurannalla.
- Mahdollisuuksien mukaan omahoitoon kytketään potilaan omainen tai muu läheinen.
- Omahoidon toteuttamisen tueksi käytössä tulee olla «Improving Chronic Illness Care. The Chronic Care M...»190, «Casimir YE, Williams MM, Liang MY, Pitakmongkolkul...»191, «Slyer J, Ferrara L. The effectiveness of group vis...»192, «Carr HJ, McDermott A, Tadbiri H, Uebbing AM, Londr...»193
- vakioituja tapoja arvioida lähtötilannetta ja riskejä
- paikallisesti sovittu tapa laatia yksilöllinen hoitosuunnitelma, johon kirjataan yhdessä potilaan (ja hänen omaisensa) kanssa hoidon tavoitteet ja sovitut keinot niiden saavuttamiseksi
- koulutusmateriaaleja ja potilasohjeita
- vertaisryhmätoimintaa
- sähköisiä välineitä mittaustiedon välittämiseen ja yhteydenpitoon.
Kuntoutus
- Sydämen vajaatoimintapotilaan kuntoutus on käytännössä optimaalisen lääketieteellisen hoidon ja tehokkaan omahoidon yhdistelmä.
- Ammatillisen kuntoutuksen varhainen huomioiminen yhteistyössä potilaan työterveyshuollon kanssa on tärkeää työikäisillä sydämen vajaatoimintapotilailla.
- Työkykyisyyttä tulee arvioida vakaassa tilassa vasta riittävän pitkän optimaalisen lääkehoidon jälkeen.
- Vähäoireiset (NYHA I–II) potilaat soveltuvat yleensä työelämään, kun taas vaikeaoireiset (NYHA IV) ovat työkyvyttömiä.
Omaseuranta
- Omaseuranta suunnitellaan yksilöllisesti, mutta ainakin seuraavia parametrejä potilas
voi seurata itse:
- paino (nousu usein ennakoi turvotuksia ja taudin pahenemista)
- verenpaine
- leposyke.
- Omaseurannan vaikuttavuudesta ei ole varmaa tutkimustietoon perustuvaa näyttöä «McBain H, Shipley M, Newman S. The impact of self-...»194.
- Omahoidon ohjauksessa voidaan käyttää potilaan oireiden itsearviointia (kuva «Potilaan oireiden itsearviointitaulukko omahoidon tueksi»4).
Lääkityksen itsesäätely
- Lääkityksen itsesäätely voidaan ohjeistaa yksilöllisesti.
- Varsinkin diureettien annostelun säätämisestä painon vaihtelujen mukaan on saatu hyviä kokemuksia «Piano MR, Prasun MA, Stamos T ym. Flexible diureti...»195.
Omahoidon erityispiirteet sydämen vajaatoimintaa sairastavalla
Liikunta
- Liikunta on sydämen vajaatoiminnan hoitomuotona alikäytetty. Liikunnan on osoitettu vaikuttavan myönteisesti potilaan elämänlaatuun, fyysiseen suorituskykyyn ja oireiluun sekä parantavan ennustetta «Liikunta (online). Käypä hoito -suositus. Suomalai...»196.
- Sydämen vajaatoimintapotilaille suositellaan sekä kestävyysliikuntaa että lihaskuntoharjoittelua.
- Liikunta tulee aloittaa mahdollisimman varhaisessa taudin vaiheessa. Yksilöllinen ohjaus on tärkeää, koska potilaat ovat usein iäkkäitä ja heillä voi olla muitakin sairauksia, jotka vaikuttavat liikkumiseen. Harjoittelu aloitetaan kevyesti ja hiljalleen rasitusta lisäten. Ylläpidossa pyritään säännölliseen, mielellään päivittäiseen kestävyysharjoitteluun ja lihasvoimaharjoitteluun 2–3 kertaa viikossa.
- Tutkimustulokset on saatu lievää ja keskivaikeaa vajaatoimintaa sairastavilla, mutta kokemuksen mukaan liikunta soveltuu myös vaikeaa tautia sairastaville ja jopa elämän loppuvaiheen hoidon tueksi (esim. hengitysharjoitteet) «Liikunta (online). Käypä hoito -suositus. Suomalai...»196.
- Ks. Käypä hoito -suositus Liikunta «Liikunta»9, «Liikunta (online). Käypä hoito -suositus. Suomalai...»196.
- Ks. Sydämen vajaatoiminta – liikuntaohjaus (KYS, Tays Sydänsairaala, KSSHP) «http://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp00987/liikunta/ETUSIVU.html»3.
Ruokavalio
- Sydämen vajaatoiminnassa noudatetaan yleensä kaikille suositeltuja ravintosuosituksia.
- Vaikeasti ylipainoisen (BMI > 35 kg/m2) potilaan painoa tulee pyrkiä alentamaan, mutta taudin stabiilissa vaiheessa ja rauhallisesti etenemällä, koska painon pudotus pienentää lihasmassaa.
- Useammin sydämen vajaatoimintapotilaan ongelmana ovat kuitenkin lihasmassan väheneminen,
painon lasku (ilman turvotuksia) ja jopa kakeksia.
- Aliravitsemusta voidaan arvioida muun muassa Mini Nutritional Assessment -testillä (MNA) «http://www.mna-elderly.com/forms/MNA_finnish.pdf»9.
- Kakeksia on yksi vaikean sydämen vajaatoiminnan ilmentymä.
- Kakektiselle potilaalle suositellaan riittävästi kaloreita ja proteiineja sisältävää ruokavaliota.
Nesterajoitus
- Nesterajoituksen hyödyistä ei ole yksiselitteistä tutkimusnäyttöä «Li Y, Fu B, Qian X. Liberal versus restricted flui...»197.
- Nesterajoituksesta saattavat hyötyä etenkin hyponatremiset vajaatoimintapotilaat «Albert NM, Nutter B, Forney J ym. A randomized con...»198.
- Turvotuksiin taipuvaisen (vaikea taudinkuva) potilaan nesteen saantia suositellaan
silti rajoitettavan maltillisesti (1,5–2 litraa/vrk).
- Nesterajoitusta voidaan suositella etenkin vaikeassa NYHA III–IV -luokan vajaatoiminnassa.
- Nestehukkaa aiheuttavissa tiloissa (kuume, ripulointi) tulee kuitenkin huolehtia riittävästä nesteen saannista.
- Oleellista on maltillinen nesteiden käyttö. Erittäin runsas nesteen nauttiminen on
selvästi haitallista, mutta toisaalta diureettien käyttäjien on muistettava riittävä
nesteen nauttiminen etenkin helleaikana.
- Joskus diureetit lisäävät janon tunnetta ja siten myös juomista, joten potilaan nauttimaa nestemäärää on hyvä seurata.
Suolarajoitus
- Suolan käytön osalta noudatetaan yleisiä ravintosuosituksia «Suomalaiset ravitsemussuositukset: http://www.ravi...»199.
- Erityisesti verenpainepotilailla suolan käytön rajoittamisella on hyödyllisiä vaikutuksia.
- Vajaatoimintapotilaat nauttivat usein runsaasti suolaa, ja heillä suolarajoitus onnistuu huonosti «Chung ML, Moser DK, Lennie TA ym. Gender differenc...»200, «Basuray A, Dolansky M, Josephson R ym. Dietary sod...»201.
- On viitteitä siitä, että vajaatoimintapotilaat pitävät suolaisemmasta ruoasta kun terveet «de Souza JT, Matsubara LS, Menani JV ym. Higher sa...»202.
- Runsas suolan käyttö on sydämen vajaatoiminnassa haitallista.
- Vajaatoimintapotilaat retentoivat suolaa, ja runsaasti suolaa käyttävillä on enemmän akuuttia vajaatoimintaa ja suurempi kuolleisuus «Volpe M, Magri P, Rao MA ym. Intrarenal determinan...»203, «Arcand J, Ivanov J, Sasson A ym. A high-sodium die...»204
- Näyttö suolarajoituksen hyödystä on kuitenkin epävarma «Konerman MC, Hummel SL. Sodium restriction in hear...»205.
- Suolarajoitus aktivoi sympaattisen hermoston ja reniini-angiotensiinijärjestelmän, mikä saattaa rajoittaa suolarajoituksen hyötyä «Alvelos M, Ferreira A, Bettencourt P ym. The effec...»206.
- Yksi tutkimus osoitti, että NYHA III/IV -oireiset vajaatoimintapotilaat hyötyivät suolarajoituksesta «Lennie TA, Song EK, Wu JR ym. Three gram sodium in...»207.
Alkoholi
- Alkoholin runsas käyttö rasittaa sydäntä.
- Sydänpotilaan tulee rajoittaa alkoholin käyttönsä kohtuullisen alarajoille (esim. 1 annos/vrk).
- Jos sydämen vajaatoiminnan syy on alkoholin liikakäyttö, alkoholin käytöstä tulee luopua kokonaan.
Tupakointi
- Tupakointi kuormittaa verenkiertoelintä ja vaikeuttaa keuhkojen kaasujen vaihtoa.
- Tupakointi on erityisen haitallinen sydämen vajaatoimintapotilaille.
- Potilasta tulisi aktiivisesti ohjata vieroitusohjelman pariin.
Sauna
- Saunominen soveltuu myös sydänpotilaalle, mutta heille suositellaan mietoja löylyjä.
- Mieto lämpöaltistus voi verisuonten laajenemisen myötä jopa helpottaa oireita «Kukkonen-Harjula K. Saunomisen terveyshyödyt ja ri...»208.
Seksielämä
- Seksiä voi harrastaa oireiden ja voinnin mukaan.
- Epävakaan sepelvaltimotaudin yhteydessä tulee kuitenkin pidättäytyä seksistä.
- Potenssilääkkeistä PDE5:n estäjät eivät sovi yhteen nitraattivalmisteiden kanssa.
Elämän loppuvaiheen hoito
- Elämän loppuvaiheen hoidon tarkoituksena on varmistaa, että potilas saa laadukasta hoitoa myös sen jälkeen, kun sydämen vajaatoiminnan ennusteeseen ei enää voida vaikuttaa.
- Oireita voidaan helpottaa hyvin toteutetulla palliatiivisella hoidolla.
- Elämän loppuvaiheen hoito edellyttää moniammatillista osaamista ja konsultaatiomahdollisuuksia.
- Elämän loppuvaiheen hoito koostuu seuraavista keskeisistä osa-alueista:
- hyvä oireenmukainen hoito
- tarpeettomien erikoissairaanhoidon tutkimusten, hoitojen ja osastohoitojaksojen välttäminen
- aktiivinen omahoito (ks. kohta Omahoito)
- paikka niin sanotulla kotiosastolla, jonne voi hakeutua tarvittaessa suoraan oireiden vaikeutuessa
- mahdollisuus hyvään kuolemaan.
- Hyvä elämän loppuvaiheen hoito lisää potilaiden ja omaisten tyytyväisyyttä «Dy SM, Shugarman LR, Lorenz KA ym. A systematic re...»209.
- Tämä edellyttää tiivistä yhteistyötä ja selkeää työnjakoa kardiologisen erikoissairaanhoidon ja palliatiivista hoitoa tarjoavien yksiköiden (esim. terveyskeskusten vuodeosastojen) välillä.
- Elämän loppuvaiheen hoitoon siirtymisen aiheet ja ehdotus hoitoon osallistuvien työnjaosta
kuvataan taulukossa «Elämän loppuvaiheen hoitoon siirtymisen aiheet ja ehdotus hoitoon osallistuvien tahojen
työnjaosta...»13.
- On suositeltavaa, että sydämen vajaatoiminnan elämän loppuvaiheen hoidon järjestämisestä sovittaisiin alueellisesti paikalliset resurssit huomioiden. Oheisessa linkissä on esimerkkinä Keski-Suomen sairaanhoitopiirin käytäntö «»1.
- Sydämen vajaatoiminnan lääkehoitoa jatketaan elämän loppuvaiheen hoitoon siirtymisen
jälkeen sopeutetusti (taulukko «Sydämen vajaatoiminnan lääkehoidon sopeuttaminen elämän loppuvaiheeseen...»14). Pääpaino on oireenmukaisessa hoidossa.
- Diureetit ovat keskeinen lääkeryhmä. Oireiden lisääntymisen perusteella tehostettu diureettihoito ehkäisee tehokkaasti sairaalaan joutumista.
- Kipu on yleinen sydämen vajaatoimintapotilaiden oire: jopa 70–80 % loppuvaiheen
vajaatoimintapotilaista ilmoittaa kokevansa kipua «Nordgren L, Sörensen S. Symptoms experienced in th...»210.
- Kivun etiologia on monisyinen. Muun muassa angina pectoris ja suoli-iskemia ovat mahdollisia osatekijöitä.
- Opiaattihoito on usein tarpeen. Opiaatit lievittävät myös hengenahdistusta.
- Tulehduskipulääkkeitä tulisi välttää, koska ne pahentavat sydämen vajaatoiminnan oireita.
- Loppuvaiheen hengenahdistusoiretta voidaan lievittää myös lääkkeettömin keinoin (tuuletin
tai muu ilmavirtaus).
- Pleura- ja askitespunktioista on myös usein merkittävää apua.
- Liikuntaharjoittelua jatketaan soveltuvin osin.
- Tavoitteena on ensisijaisesti toimintakyvyn ja hengityslihasten voiman säilyttäminen «Piepoli MF, Conraads V, Corrà U ym. Exercise train...»211, «Goodlin SJ. Palliative care in congestive heart fa...»212.
- Tahdistimen defibrillaattoritoiminto tulee kytkeä pois yhteisymmärryksessä potilaan
kanssa «Padeletti L, Arnar DO, Boncinelli L ym. EHRA Exper...»213.
- Jos defibrillaatiotoiminto on jäänyt kytketyksi ja kuoleman lähestyessä laite antaa sähköiskuja, ne saadaan lakkaamaan asettamalla tahdistimen päälle magneetti.
Mitä ja milloin? | Kuka? |
---|---|
Potilaalle tulisi harkita palliatiivista hoitoa «Ponikowski P, Voors AA, Anker SD ym. 2016 ESC Guid...»1, «Jaarsma T, Beattie JM, Ryder M ym. Palliative care...»226, jos
|
Hoitava lääkäri (yleislääkäri, sisätautilääkäri, geriatri, kardiologi) Hoitava lääkäri tekee lähetteen kardiologiseen arvioon (esim. vajaatoimintapoliklinikkaan) |
Diagnoosin ja optimaalisen hoidon toteutumisen varmistaminen
Arvio potilaan soveltumisesta elämän loppuvaiheen hoitoon |
Kardiologi |
Keskustelu potilaan ja tarvittaessa myös omaisten kanssa elämän loppuvaiheen hoitoon siirtymisestä | Kardiologi |
Päätös elämän loppuvaiheen hoitoon siirtymisestä | Kardiologi kirjaa selkeästi sairauskertomukseen siten, että tieto on helposti löydettävissä myös päivystystilanteissa ja perusterveydenhuollossa |
Omahoidon osaamisen varmistaminen tai opetus | Erikoissairaanhoidon vajaatoimintahoitaja tai muu sydänsairauksien hoitoon perehtynyt hoitaja yhdessä perusterveydenhuollon ja hoitohenkilökunnan kanssa |
Kotiosastopaikka, jonne potilas voi tarvittaessa hakeutua suoraan kotoa
Tukipalveluja tarvittaessa kotiin |
Perusterveydenhuolto järjestää |
Hyvä oireenmukainen hoito | Perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito tarvittaessa konsultoitavissa |
Terminaalivaihe
Hyvän terminaalihoidon yleiset periaatteet Lääkityksen uudelleen arviointi Sellaisten tekijöiden ja tilanteiden välttäminen, jotka estävät rauhallisen kuoleman Viimeistään tässä vaiheessa rytmihäiriötahdistintoimintojen (ICD) kytkeminen pois |
Perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito tarvittaessa konsultoitavissa |
Sydämen vajaatoiminnan lääkehoito | Elämän loppuvaiheeseen siirtymisen vaikutus lääkehoitoon |
---|---|
Ennusteeseen vaikuttavat lääkkeet | |
Beetasalpaajat (bisoprololi, metoprololi, karvediloli)
ACE:n estäjät AT1-reseptorin salpaajat Mineralokortikoidoreseptorin salpaajat (spironolaktoni, eplerenoni) |
Vaikuttavat ennusteen lisäksi hemodynamiikkaan ja sitä kautta myös oireisiin Puretaan asteittain, kun alkaa esiintyä merkittäviä haittoja (oireita aiheuttava matalapaineisuus, GFR < 25 mL/min/1,73 m2, S-K > 5,5 mmol/L) |
Ainoastaan oireisiin vaikuttavat lääkkeet | |
Diureetit (tiatsidit ja loop-diureetit) | Hoidon merkitys korostuu entisestään elämän loppuvaiheessa |
Taustasairauksiin vaikuttava lääkehoito | |
Kohonneen verenpaineen hoito: diureetit, AT1-reseptorin salpaajat, ACE:n estäjät, beetasalpaajat, mineralo-kortikoidoreseptorin salpaajat | Systolisessa vajaatoiminnassa samoja lääkkeitä, jotka ennusteen lisäksi vaikuttavat
hyödyllisesti hemodynamiikkaan ja siten oireisiin Jatketaan, kunnes haitat ylittävät hyödyn Diastolisessa vajaatoiminnassa verenpainelääkkeitä jatketaan, jos verenpaine on korkea (muussa tapauksessa puretaan) |
Sydänlihasiskemian hoito (beetasalpaajat, nitraatti) | Jatketaan, jos lääkkeet helpottavat oireita |
Sepelvaltimotaudin preventio (statiini, ASA) | Lopetetaan Poikkeuksena tuore (alle 1 vuosi) akuutti sepelvaltimotautikohtaus, jolloin mahdollisuuksien mukaan jatketaan, perusteluna se, että 1. vuoden kuluessa voidaan lääkityksellä estää merkittävästi elämänlaatua huonontavan akuutin kohtauksen uusiutumista |
Sinusrytmin ylläpito (beetasalpaaja ja amiodaroni) | Jatketaan, jos eteisvärinän estolla merkittävä vaikutus potilaan oireisiin (kuten usein diastolisessa vajaatoiminnassa) |
Hoidon järjestäminen ja hoidon porrastus
- Taulukossa «Sydämen vajaatoiminnan diagnostiikan ja hoidon porrastus...»15 esitetään malli sydämen vajaatoiminnan diagnostiikan ja hoidon porrastuksesta.
Sydämen vajaatoiminnan diagnostiikka, hoidon valinta ja hoitosuunnitelma
- Sydämen vajaatoimintaa tulee osata epäillä avohoidossa, mutta diagnostiikka ja taudin etiologian selvittely edellyttävät sydänsairauksiin perehtyneen lääkärin tai yksikön tutkimuksia, koska sekä ali- että ylidiagnostiikka on tavallista (kuva «Sydämen vajaatoiminnan diagnostiikan vuokaavio»1).
- Kun potilaalla todetaan sydämen vajaatoiminta, hoito suunnitellaan yksilöllisesti niin, että huomioidaan vajaatoiminnan todennäköinen syy, taudin vaikeusaste ja potilaan muut sairaudet. Tämä on sydänsairauksiin perehtyneen yksikön vastuulla.
- Yksilöllinen hoitosuunnitelma parantaa joidenkin kliinisten ja psykososiaalisten indikaattorien
tasoa ja potilaan omahoitokykyä.
- Yksilöllinen hoitosuunnitelma tarkoittaa sitä, että tavoitteet on asetettu ja niitä seuraavat toimenpiteet on suunniteltu yhdessä potilaan (ja tarvittaessa omaisen tai läheisen) kanssa «Coulter A, Entwistle VA, Eccles A ym. Personalised...»214.
- Hoitosuunnitelman päivityksestä, seurannasta ja ylläpidosta vastaa hoitava lääkäri tai muu vastuullinen terveydenhuollon ammattilainen yhdessä potilaan tai tämän omaisen kanssa.
Vaihe | Missä toteutuu | Ensisijainen hoitovastuu |
---|---|---|
Epäily sydämen vajaatoiminnasta | Avohoito tai akuuttitilanne | Kaikkien avohoidossa ja päivystyksessä toimivien pitää osata epäillä sydämen vajaatoimintaa ja käynnistää tutkimukset |
Diagnoosin varmistaminen ja taudin etiologian selvittely | Sydänsairauksiin erikoistunut yksikkö | Kardiologi tai sydänsairauksiin perehtynyt erikoislääkäri |
Hoidon aloitus ja suunnittelu | Sydänsairauksiin erikoistunut yksikkö | Kardiologi tai sydänsairauksiin perehtynyt erikoislääkäri |
Hoidon toteutus ja seuranta | Avohoito, potilaan koti (omahoito) | Erikseen yksilöllisesti sovittava: yleislääkäri tai geriatri (erityisesti monisairaat ja iäkkäät) tai kardiologi (korkean riskin potilaat) |
Elämän loppuvaiheen hoito | Potilaan koti, asumisyksikkö tai sairaala | Erikseen yksilöllisesti sovittava Eri alojen konsultaatio usein tarpeen |
Hoitovastuu
- Hoito toteutetaan hoitosuunnitelman mukaisesti. Omahoidolla ja sen tuella on merkittävä rooli. Seurantavastuu on yhdessä potilaan kanssa sovitulla ammattilaisella tai hoitotaholla, joka on kirjattu hoitosuunnitelmaan. Viime kädessä jokaisen potilaan kohdalla hoitovastuu määritellään yksilöllisesti niin, että huomioidaan paitsi sydämen vajaatoiminnan vaikeusaste myös muut sairaudet ja toimintakyvyn rajoitteet.
- Stabiilissa tilanteessa ja monisairaalla potilaalla hoitovastuu sopii hyvin Suomen oloissa perusterveydenhuollon tai vanhustenhuollon vastuulle. Edellytyksenä on, että hoitosuunnitelma on hyvin tehty ja perustason ammattilaisilla on helppo mahdollisuus erikoissairaanhoidon konsultaatioon.
Hoidon toteutus ja omahoidon ohjaus
- Palveluohjaustyyppinen hoito- ja seurantajärjestelmä (koulutus, kotikäynnit, puhelinseuranta)
vähentää sydämen vajaatoimintapotilaiden kuolleisuutta ja sairaalahoitojaksoja «Palveluohjaustyyppinen hoito- ja seurantajärjestelmä (koulutus, kotikäynnit, puhelinseuranta) vähentää sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden kuolleisuutta ja sairaalahoitojaksoja.»A.
- Kokeneen hoitajan toteuttama palveluohjaustyyppinen (case management) toiminta vähentää sairaalahoidossa olleiden sydämen vajaatoimintapotilaiden sydämen vajaatoiminnasta johtuvia sairaalahoitojaksoja, kaikista syistä johtuvia sairaalahoitojaksoja ja kokonaiskuolleisuutta. Poliklinikkatyyppiseen seurantaan perustuvissa interventioissa ei ole pystytty osoittamaan vastaavia vaikutuksia.
- Palveluohjauksen keskeisiä elementtejä edellä mainituissa tutkimuksissa olivat
- koulutukselliset interventiot (jotka yleensä alkoivat jo ennen sairaalasta kotiuttamista)
- kotikäynnit
- suunniteltu ja aikataulutettu puhelinseuranta sekä mahdollisuus olla puhelimitse yhteydessä hoitajaan tarpeen mukaan
- omahoidon ohjaus muun muassa liikuntaan, ravitsemukseen sekä neste- ja suolarajoituksiin liittyvissä asioissa
- painon seuranta ja
- lääkityksen tehon arviointi «Takeda A, Taylor SJ, Taylor RS ym. Clinical servic...»215.
- Puhelinseurantaan tai telemonitorointiin perustuva hoitojärjestelmä vähentää sydämen vajaatoimintapotilaiden kuolleisuutta ja sairaalahoitojaksoja myös ilman palveluohjauksen muita elementtejä «Puhelinseurantaan tai telemonitorointiin perustuva hoitojärjestelmä vähentää sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden kuolleisuutta ja sairaalahoitojaksoja myös ilman palveluohjauksen muita elementtejä.»A, (ks. myös näytönastekatsaus «Puhelinseurantaan tai telemonitorointiin perustuva hoitojärjestelmä vähentää sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden kuolleisuutta ja sairaalahoitojaksoja myös ilman palveluohjauksen muita elementtejä.»A).
- Lisäksi puhelimen tai telemonitoroinnin kautta tarjottu tuki parantaa elämänlaatua
ja omahoitokykyä.
- Puhelintuki tai telemonitorointi on siis sellaisenaan vaikuttava, mutta se sisältyy myös lähes kaikkiin palveluohjauksena toteutettaviin interventioihin.
Seurannan käytännön toteutus
- Sovittujen seurantakäyntien välilläkin potilaalla tulee olla tieto siitä, milloin ja mihin hän voi olla yhteydessä, jos hänen voinnissaan tapahtuu muutoksia.
- Oireiden pahenemiseen on syytä reagoida nopeasti. Tätä tukee potilaan omaseuranta.
- Omaseurannassa potilas seuraa muun muassa painoaan, syketaajuuttaan, verenpainettaan ja oireitaan.
- Seurantakäyntien suunnittelussa huomioidaan potilaan yksilöllinen tilanne ja liitännäissairaudet. Sydämen vajaatoiminnan tilanteen arvioimiseksi käytetään seuraavia tutkimuksia: EKG, thorax, verenkuva, elektrolyytit, munuaisten toiminta ja harkinnan mukaan NP.
- Natriureettisten peptidien pitoisuusmääritysten avulla titrattu lääkehoito ilmeisesti
vähentää vajaatoiminnasta johtuvia sairaalahoitojaksoja ja kuolleisuutta alle 75-vuotiailla
«Natriureettisten peptidien pitoisuusmääritysten avulla titrattu lääkehoito ilmeisesti vähentää vajaatoiminnasta johtuvia sairaalahoitojaksoja ja kuolleisuutta alle 75-vuotiailla.»B.
- Natriureettisten peptidien käyttö lääkehoidon ohjauksessa kuuluu vain vajaatoiminnan hoitoon perehtyneen yksikön harkintaan.
- Sydämen ultraäänitutkimus ei ole rutiinitutkimus seurantakäyntien yhteydessä, mutta
sitä voidaan käyttää sydämen rakenteen ja supistuvuuden muutoksien seuraamiseen ja
hemodynamiikan arvioimiseen.
- Ultraäänitutkimus on hyvä tehdä ainakin silloin, kun potilaan kliinisessä tilanteessa on tapahtunut muutos.
Hoidon tulosten seuranta ja hoitojärjestelmän kehittäminen
- THL:n selvityksissä muutamien sairauskokonaisuuksien hoidosta on osoitettu suuria
alueellisia vaihteluja hoitokäytännöissä, kustannuksissa ja tuloksissa «Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Tutkimus ja asia...»216.
- Palvelujärjestelmän uudistumisen myötä paine kansalliseen ohjaukseen lisääntyy. Tämä voi tarkoittaa laatujärjestelmien rakentamista Suomeen samaan tapaan kuin esimerkiksi Ruotsiin.
- Paikallisia hoitoketjuja on tehty eri puolilla Suomea. Olisi luontevaa, että hoitoketjusta vastaava taho ottaisi vastuulleen myös hoidon laadun seurannan ja edelleen kehittämisen alueellaan.
- Tarkkaa tietoa sen enempää sydämen vajaatoiminnan esiintyvyydestä kuin hoidon laadusta
tai tuloksista Suomessa ei ole.
- Yksi syy tiedon puutteeseen on se, että sydämen vajaatoiminnan diagnoosien kirjaamisessa on suurta vaihtelua eikä kaikkia ole kirjattu lainkaan sydämen vajaatoimintaan liittyvillä diagnooseilla. Tämän osasyynä on vajaatoimintaa koskevan ICD 10:n diagnoosinimikkeistön vanhanaikaisuus.
- Suomalaisessa versiossa ICD-10-koodistossa oireyhtymää kuvaavia diagnooseja (I50.0, I50.1, I50.9) käytetään vaihtelevasti ja kirjaamisessa saatetaan pidättäytyä pelkästään syysairautta (sairauksia) kuvaaviin diagnoosinumeroihin.
- Lääkekorvaustilastoissa vajaatoiminnan osuus on tasaisesti pienentynyt viimeisten vuosikymmenien aikana (Kelan tilasto). Tähän kehitykseen ovat saattaneet vaikuttaa useimpien vajaatoiminnan hoidossa käytettyjen lääkkeiden korvausperusteiden täyttyminen syyssairauksien hoitojen yhteydessä (mm. sepelvaltimotauti ja verenpainetauti) mutta myös se, ettei korvauksia ole lainkaan haettu.
- Sydämen vajaatoiminnan tunnistaminen ja siihen liittyvien taustasyiden selvittäminen on haastavaa ja terveyden huollon resursseja kuluttavaa. Oireyhtymää kuvaavan diagnoosin kirjaaminen on tärkeää paitsi yksittäisen potilaan hoidon järjestämisen myös oireyhtymän yleisyyden ja hoidon organisoimisen kannalta terveydenhoitojärjestelmissä.
- Jotta sydämen vajaatoiminta huomioitaisiin potilaan hoitosuunnitelmaa laadittaessa
kattavasti ja oireyhtymän yleisyydestä ja hoidon toteutumisesta saataisiin potilaskohtaisesti
ja kansallisesti selkeä kuva, Käypä hoito -työryhmä suosittelee, että oireyhtymän
yhteydessä käytettäisiin systemaattisesti sekä oireyhtymää kuvaavaa diagnoosia (I50.0, I50.1, I50.9) että syysairauden tai syysairauden ja vajaatoiminnan yhdistelmädiagnoosia (I10, I11.0,
I13.0, I25, I40, I42, I34, I35, I97.0 jne.).
- Uusi ja tarkempi luokitus saataneen käyttöön ICD-11-version myötä.
Ajoterveys
- Sydämen vajaatoimintapotilaan tieliikenneriskiä arvioidaan kokonaisvaltaisesti niin, että huomioidaan vajaatoiminnan aiheuttaneen sydänsairauden luonne, sen vaikeusaste ja kulku sekä liitännäissairauksista aiheutuvat riskit.
- Liikenteen turvallisuusvirasto on 3.2.2016 julkaissut ohjeet vajaatoimintapotilaan ajokelpoisuudesta «http://www.trafi.fi/filebank/a/1454485334/e08be99101d2580ff8cceeead327ab55/19654-Ajoterveysohjeet_laakareille.pdf»10, «TraFi. Ajoterveysohjeet lääkärille. http://www.tra...»217.
- Ei-ammattimainen henkilöauton kuljettaminen (ryhmä 1) on sydämen vajaatoimintapotilaalle
sallittua, kunhan kaikki seuraavat kriteerit täyttyvät:
- vajaatoiminta on oireistoltaan vakaa
- NYHA-luokka on 1–3
- vajaatoimintaan ei liity verenkiertoa uhkaavaa rytmihäiriötaipumusta.
- Ammattimaisen ajoneuvon kuljettamisen (ryhmä 2) edellytyksiä ovat seuraavat:
- Vajaatoiminta on oireistoltaan vakaa (NYHA-luokka 1–2).
- Vasemman kammion ejektiofraktio on ≥ 35 %.
- Vajaatoimintaan ei liity verenkiertoa uhkaavaa rytmihäiriötaipumusta.
- Potilaalle ei ole asetettu primaari- tai sekundaaripreventiivisessä mielessä rytmihäiriötahdistinta (ICD, CRT-D).
- Sydänsiirron jälkitilan osalta henkilöajoneuvon kuljettaminen ei-ammatillisesti (ryhmä
1) on sallittu siirron jälkeisen sairaalahoitovaiheen jälkeen (2–3 kuukauden
kuluttua), kunhan sydänoireet ovat vakaat eikä potilaalla ole esiintynyt verenkiertoa
heikentäviä rytmihäiriöitä.
- Elleivät ajo-oikeuden kriteerit täyty 6 kuukaudessa, ajokelpoisuuden epäämisestä on tehtävä ilmoitus viranomaisille.
- Ammattimainen ajoneuvon kuljettaminen ei ole sallittua (ryhmä 2).
- Apupumppuhoidossa oleviin potilaisiin sovelletaan henkilöajoneuvon kuljettamisessa
samoja kriteerejä kuin sydänsiirtopotilaisiin.
- Ammattimainen ajoneuvon kuljettaminen ei ole sallittua (ryhmä 2) «Baskett R, Crowell R, Freed D ym. Canadian Cardiov...»218.
Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
Sydämen vajaatoiminta -suosituksen historiatiedot «Sydämen vajaatoiminta, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»2
Puheenjohtaja:
Jyri Lommi, LT, dosentti, linjajohtaja, ylilääkäri; HYKS, Sydän- ja keuhkokeskus
Kokoava kirjoittaja:
Johan Lassus, LT, dosentti, osastonylilääkäri; HYKS Jorvin sairaala, Sydän- ja keuhkokeskus
Jäsenet:
Tuula Heinänen, LL, kehittämisjohtaja; Espoon sosiaali- ja terveystoimi
Jorma Kokkonen, LKT, dosentti, osastonylilääkäri; Keski-Suomen keskussairaala
Kirsi Majamaa-Voltti, LT, erikoislääkäri; OYS:n sisätautien klinikka
Eero Mervaala, LKT, professori; Helsingin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan farmakologian osasto ja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (Käypä hoito -toimittaja)
Heikki Miettinen, LT, dosentti, ylilääkäri, palveluyksikköjohtaja; KYS Sydänkeskus
Pirjo Mustonen, LT, dosentti, kehittäjäylilääkäri; Keski-Suomen keskussairaala
Markku Pentikäinen, LKT, dosentti, erikoislääkäri; HYKS, Sydän- ja keuhkokeskus
Heikki Ukkonen, LT, dosentti, vastuualuejohtaja, osastonylilääkäri; TYKS Sydänkeskus
Sidonnaisuudet
Tuula Heinänen: Ei sidonnaisuuksia
Jorma Kokkonen: Luentopalkkio (Novartis Finland), korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Novartis Finland)
Johan Lassus: Apuraha (Finska Läkaresällskapet, Paavo Nurmen Säätiö, W. & E. Stockmanns stiftelse), asiantuntijapalkkio (Bayer, Boehringer Ingelheim, MSD, Medix Biochemica, Novartis, Novartis, Roche Diagnostics, Servier, Servier, ViforPharma), luentopalkkio (Bayer, Boehringer Ingelheim, Novartis, Orion Pharma, Pfizer, Vifor Pharma), korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Pfizer)
Jyri Lommi: Luentopalkkio (Novartis Finland Oy, Orion Oy, St Jude Medical Finland Oy, ViFor Pharma), korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Actelion Pharmaceuticals Finland, St Jude Medical Finland Oy)
Kirsi Majamaa-Voltti: Ei sidonnaisuuksia
Eero Mervaala: Asiantuntijapalkkio (Kustannus Medicina Oy), työsuhde (Yhtyneet Medix Laboratoriot)
Heikki Miettinen: Luentopalkkio (Karpatiat ry, Novartis Finland, Suomen Kardiologinen seura ry), osakeomistus (Orion Oy), korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Edwards Lifesciences, Servier Finland Oy, työnantajan määräämänä, St Jude Medical Finland, työnantajan määräämänä)
Pirjo Mustonen: Luentopalkkio (Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, GSK, Leo Pharma, Novartis, Novo Nordisk, Octapharma, Orion, Pfizer, Roche, Sanquin, Sanofi-aventis, Siemens, Medicines Company, useat voittoa tuottamattomat organisaatiot), korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (useita yrityksiä, työnantajan määräämänä), Valviran pysyvä asiantuntija
Markku Pentikäinen: Asiantuntijapalkkio (Actelion, Bayer, Nordic Infucare, Vifor Pharma), luentopalkkio (Bayer, Actelion, Nordic Infucare, Novartis), osakeomistus (Orion, Oriola), korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Nordic Infucare, Bayer, Actelion, St. Jude Medical, Novartis)
Heikki Ukkonen: Asiantuntijapalkkio (Novartis Finland, Roche Diagnostics Oy, Vifor Pharma Nordiska AB), luentopalkkio (Novartis Finland, Roche Diagnostics Oy, Suomen Kardiologinen Seura), osakeomistus (Orion, alle 10 000 euroa), korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Novartis Finland, työnantajan määräämänä)
Kirjallisuusviite
Sydämen vajaatoiminta. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2017 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»11
Vastuun rajaus
Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
Tiedonhakukäytäntö
Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007
Kirjallisuutta
- Ponikowski P, Voors AA, Anker SD ym. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016;37:2129-200 «PMID: 27206819»PubMed
- Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure. Heart 2007;93:1137-46 «PMID: 17699180»PubMed
- Borlaug BA, Paulus WJ. Heart failure with preserved ejection fraction: pathophysiology, diagnosis, and treatment. Eur Heart J 2011;32:670-9 «PMID: 21138935»PubMed
- Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B ym. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;62:e147-239 «PMID: 23747642»PubMed
- Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC). The survival of patients with heart failure with preserved or reduced left ventricular ejection fraction: an individual patient data meta-analysis. Eur Heart J 2012;33:1750-7 «PMID: 21821849»PubMed
- Mentz RJ, Kelly JP, von Lueder TG ym. Noncardiac comorbidities in heart failure with reduced versus preserved ejection fraction. J Am Coll Cardiol 2014;64:2281-93 «PMID: 25456761»PubMed
- Martin DE. Palliation of dyspnea in patients with heart failure. Dimens Crit Care Nurs 2011;30:144-9 «PMID: 21478709»PubMed
- Widera E, Pantilat SZ. Hospitalization as an opportunity to integrate palliative care in heart failure management. Curr Opin Support Palliat Care 2009;3:247-51 «PMID: 19730104»PubMed
- Bleumink GS, Knetsch AM, Sturkenboom MC ym. Quantifying the heart failure epidemic: prevalence, incidence rate, lifetime risk and prognosis of heart failure The Rotterdam Study. Eur Heart J 2004;25:1614-9 «PMID: 15351160»PubMed
- Maggioni AP, Anker SD, Dahlström U ym. Are hospitalized or ambulatory patients with heart failure treated in accordance with European Society of Cardiology guidelines? Evidence from 12,440 patients of the ESC Heart Failure Long-Term Registry. Eur J Heart Fail 2013;15:1173-84 «PMID: 23978433»PubMed
- McMurray JJ, Packer M, Desai AS ym. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371:993-1004 «PMID: 25176015»PubMed
- Bhatia RS, Tu JV, Lee DS ym. Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a population-based study. N Engl J Med 2006;355:260-9 «PMID: 16855266»PubMed
- Owan TE, Hodge DO, Herges RM ym. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2006;355:251-9 «PMID: 16855265»PubMed
- Felker GM, Teerlink JR, Butler J ym. Effect of serelaxin on mode of death in acute heart failure: results from the RELAX-AHF study. J Am Coll Cardiol 2014;64:1591-8 «PMID: 25301463»PubMed
- Pons F, Lupón J, Urrutia A ym. Mortality and cause of death in patients with heart failure: findings at a specialist multidisciplinary heart failure unit. Rev Esp Cardiol 2010;63:303-14 «PMID: 20196991»PubMed
- Harjola VP, Follath F, Nieminen MS ym. Characteristics, outcomes, and predictors of mortality at 3 months and 1 year in patients hospitalized for acute heart failure. Eur J Heart Fail 2010;12:239-48 «PMID: 20156940»PubMed
- Siirilä-Waris K, Lassus J, Melin J ym. Characteristics, outcomes, and predictors of 1-year mortality in patients hospitalized for acute heart failure. Eur Heart J 2006;27:3011-7 «PMID: 17127708»PubMed
- Lassus JP, Siirilä-Waris K, Nieminen MS ym. Long-term survival after hospitalization for acute heart failure--differences in prognosis of acutely decompensated chronic and new-onset acute heart failure. Int J Cardiol 2013;168:458-62 «PMID: 23073273»PubMed
- Ko DT, Alter DA, Austin PC ym. Life expectancy after an index hospitalization for patients with heart failure: a population-based study. Am Heart J 2008;155:324-31 «PMID: 18215604»PubMed
- Kelder JC, Cramer MJ, van Wijngaarden J ym. The diagnostic value of physical examination and additional testing in primary care patients with suspected heart failure. Circulation 2011;124:2865-73 «PMID: 22104551»PubMed
- Khunti K, Squire I, Abrams KR ym. Accuracy of a 12-lead electrocardiogram in screening patients with suspected heart failure for open access echocardiography: a systematic review and meta-analysis. Eur J Heart Fail 2004;6:571-6 «PMID: 15352303»PubMed
- Alehagen U, Goetze JP, Dahlström U. Reference intervals and decision limits for B-type natriuretic peptide (BNP) and its precursor (Nt-proBNP) in the elderly. Clin Chim Acta 2007;382:8-14 «PMID: 17433809»PubMed
- Tagore R, Ling LH, Yang H ym. Natriuretic peptides in chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:1644-51 «PMID: 18632852»PubMed
- Lehtonen J, Kandolin R, Kupari M. Inflammatory heart diseases--cardiac sarcoidosis and giant cell myocarditis. Duodecim 2015;131:2127-33 «PMID: 26749906»PubMed
- Cooper LT, Baughman KL, Feldman AM ym. The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology. Endorsed by the Heart Failure Society of America and the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2007;50:1914-31 «PMID: 17980265»PubMed
- Leone O, Veinot JP, Angelini A ym. 2011 consensus statement on endomyocardial biopsy from the Association for European Cardiovascular Pathology and the Society for Cardiovascular Pathology. Cardiovasc Pathol 2012;21:245-74 «PMID: 22137237»PubMed
- Kandolin R, Lehtonen J, Salmenkivi K ym. Diagnosis, treatment, and outcome of giant-cell myocarditis in the era of combined immunosuppression. Circ Heart Fail 2013;6:15-22 «PMID: 23149495»PubMed
- Task Force Members., Montalescot G, Sechtem U ym. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013;34:2949-3003 «PMID: 23996286»PubMed
- Fihn SD, Gardin JM, Abrams J ym. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2012;60:e44-e164 «PMID: 23182125»PubMed
- Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A ym. Stress echocardiography expert consensus statement: European Association of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC). Eur J Echocardiogr 2008;9:415-37 «PMID: 18579481»PubMed
- Mancini DM, Eisen H, Kussmaul W ym. Value of peak exercise oxygen consumption for optimal timing of cardiac transplantation in ambulatory patients with heart failure. Circulation 1991;83:778-86 «PMID: 1999029»PubMed
- Katritsis DG, Siontis GC, Camm AJ. Prognostic significance of ambulatory ECG monitoring for ventricular arrhythmias. Prog Cardiovasc Dis 2013;56:133-42 «PMID: 24215745»PubMed
- Charron P, Arad M, Arbustini E ym. Genetic counselling and testing in cardiomyopathies: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J 2010;31:2715-26 «PMID: 20823110»PubMed
- Hopper I, Samuel R, Hayward C ym. Can medications be safely withdrawn in patients with stable chronic heart failure? systematic review and meta-analysis. J Card Fail 2014;20:522-32 «PMID: 24747201»PubMed
- Chan M, Tsuyuki R. Heart failure in the elderly. Curr Opin Cardiol 2013;28:234-41 «PMID: 23324854»PubMed
- Cheng JW, Nayar M. A review of heart failure management in the elderly population. Am J Geriatr Pharmacother 2009;7:233-49 «PMID: 19948300»PubMed
- Massie BM, Armstrong PW, Cleland JG ym. Toleration of high doses of angiotensin-converting enzyme inhibitors in patients with chronic heart failure: results from the ATLAS trial. The Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival. Arch Intern Med 2001;161:165-71 «PMID: 11176729»PubMed
- The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet 1999;353:9-13 «PMID: 10023943»PubMed
- Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF) Lancet 1999;353:2001-7 «PMID: 10376614»PubMed
- Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B ym. Effects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). MERIT-HF Study Group. JAMA 2000;283:1295-302 «PMID: 10714728»PubMed
- Packer M, Coats AJ, Fowler MB ym. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med 2001;344:1651-8 «PMID: 11386263»PubMed
- Packer M, Fowler MB, Roecker EB ym. Effect of carvedilol on the morbidity of patients with severe chronic heart failure: results of the carvedilol prospective randomized cumulative survival (COPERNICUS) study. Circulation 2002;106:2194-9 «PMID: 12390947»PubMed
- Flather MD, Shibata MC, Coats AJ ym. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J 2005;26:215-25 «PMID: 15642700»PubMed
- Briasoulis A, Palla M, Afonso L. Meta-analysis of the effects of carvedilol versus metoprolol on all-cause mortality and hospitalizations in patients with heart failure. Am J Cardiol 2015;115:1111-5 «PMID: 25708861»PubMed
- Wikstrand J, Wedel H, Castagno D ym. The large-scale placebo-controlled beta-blocker studies in systolic heart failure revisited: results from CIBIS-II, COPERNICUS and SENIORS-SHF compared with stratified subsets from MERIT-HF. J Intern Med 2014;275:134-43 «PMID: 24118421»PubMed
- Dulin BR, Haas SJ, Abraham WT ym. Do elderly systolic heart failure patients benefit from beta blockers to the same extent as the non-elderly? Meta-analysis of >12,000 patients in large-scale clinical trials. Am J Cardiol 2005;95:896-8 «PMID: 15781028»PubMed
- McAlister FA, Wiebe N, Ezekowitz JA ym. Meta-analysis: beta-blocker dose, heart rate reduction, and death in patients with heart failure. Ann Intern Med 2009;150:784-94 «PMID: 19487713»PubMed
- Fauchier L, Pierre B, de Labriolle A ym. Comparison of the beneficial effect of beta-blockers on mortality in patients with ischaemic or non-ischaemic systolic heart failure: a meta-analysis of randomised controlled trials. Eur J Heart Fail 2007;9:1136-9 «PMID: 17936068»PubMed
- Kotecha D, Holmes J, Krum H ym. Efficacy of ß blockers in patients with heart failure plus atrial fibrillation: an individual-patient data meta-analysis. Lancet 2014;384:2235-43 «PMID: 25193873»PubMed
- Miller RJ, Howlett JG, Exner DV ym. Baseline Functional Class and Therapeutic Efficacy of Common Heart Failure Interventions: A Systematic Review and Meta-analysis. Can J Cardiol 2015;31:792-9 «PMID: 26022990»PubMed
- Bouzamondo A, Hulot JS, Sanchez P ym. Beta-blocker benefit according to severity of heart failure. Eur J Heart Fail 2003;5:281-9 «PMID: 12798825»PubMed
- Dobre D, van Jaarsveld CH, deJongste MJ ym. The effect of beta-blocker therapy on quality of life in heart failure patients: a systematic review and meta-analysis. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007;16:152-9 «PMID: 16555368»PubMed
- Abdulla J, Køber L, Christensen E ym. Effect of beta-blocker therapy on functional status in patients with heart failure--a meta-analysis. Eur J Heart Fail 2006;8:522-31 «PMID: 16376611»PubMed
- Phelan D, Thavendiranathan P, Collier P ym. Aldosterone antagonists improve ejection fraction and functional capacity independently of functional class: a meta-analysis of randomised controlled trials. Heart 2012;98:1693-700 «PMID: 22791658»PubMed
- Pitt B, Zannad F, Remme WJ ym. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999;341:709-17 «PMID: 10471456»PubMed
- Pitt B, Remme W, Zannad F ym. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:1309-21 «PMID: 12668699»PubMed
- Zannad F, McMurray JJ, Krum H ym. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med 2011;364:11-21 «PMID: 21073363»PubMed
- Cohn JN, Tognoni G, Valsartan Heart Failure Trial Investigators.. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med 2001;345:1667-75 «PMID: 11759645»PubMed
- Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB ym. Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme. Lancet 2003;362:759-66 «PMID: 13678868»PubMed
- Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R ym. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomised trial--the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet 2000;355:1582-7 «PMID: 10821361»PubMed
- Maggioni AP, Anand I, Gottlieb SO ym. Effects of valsartan on morbidity and mortality in patients with heart failure not receiving angiotensin-converting enzyme inhibitors. J Am Coll Cardiol 2002;40:1414-21 «PMID: 12392830»PubMed
- Heran BS, Musini VM, Bassett K ym. Angiotensin receptor blockers for heart failure. Cochrane Database Syst Rev 2012;(4):CD003040 «PMID: 22513909»PubMed
- Hood WB Jr, Dans AL, Guyatt GH ym. Digitalis for treatment of heart failure in patients in sinus rhythm. Cochrane Database Syst Rev 2014;(4):CD002901 «PMID: 24771511»PubMed
- Rathore SS, Curtis JP, Wang Y ym. Association of serum digoxin concentration and outcomes in patients with heart failure. JAMA 2003;289:871-8 «PMID: 12588271»PubMed
- Adams KF Jr, Patterson JH, Gattis WA ym. Relationship of serum digoxin concentration to mortality and morbidity in women in the digitalis investigation group trial: a retrospective analysis. J Am Coll Cardiol 2005;46:497-504 «PMID: 16053964»PubMed
- Swedberg K, Komajda M, Böhm M ym. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet 2010;376:875-85 «PMID: 20801500»PubMed
- Fox K, Ford I, Steg PG ym. Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2008;372:807-16 «PMID: 18757088»PubMed
- Martin RI, Pogoryelova O, Koref MS ym. Atrial fibrillation associated with ivabradine treatment: meta-analysis of randomised controlled trials. Heart 2014;100:1506-10 «PMID: 24951486»PubMed
- Dyslipidemiat (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 08.04.2013. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi
- Faris RF, Flather M, Purcell H ym. Diuretics for heart failure. Cochrane Database Syst Rev 2012;(2):CD003838 «PMID: 22336795»PubMed
- Senni M, Paulus WJ, Gavazzi A ym. New strategies for heart failure with preserved ejection fraction: the importance of targeted therapies for heart failure phenotypes. Eur Heart J 2014;35:2797-815 «PMID: 25104786»PubMed
- Holland DJ, Kumbhani DJ, Ahmed SH ym. Effects of treatment on exercise tolerance, cardiac function, and mortality in heart failure with preserved ejection fraction. A meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2011;57:1676-86 «PMID: 21492765»PubMed
- Meune C, Wahbi K, Duboc D ym. Meta-analysis of Renin-Angiotensin-aldosterone blockade for heart failure in presence of preserved left ventricular function. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2011;16:368-75 «PMID: 21193681»PubMed
- Shah RV, Desai AS, Givertz MM. The effect of renin-angiotensin system inhibitors on mortality and heart failure hospitalization in patients with heart failure and preserved ejection fraction: a systematic review and meta-analysis. J Card Fail 2010;16:260-7 «PMID: 20206902»PubMed
- Chen Y, Wang H, Lu Y ym. Effects of mineralocorticoid receptor antagonists in patients with preserved ejection fraction: a meta-analysis of randomized clinical trials. BMC Med 2015;13:10 «PMID: 25598008»PubMed
- Shantsila E, Lip GY. Progress in cardiovascular diseases. Clin Ther 2014;36:1135
- Agarwal M, Apostolakis S, Lane DA ym. The impact of heart failure and left ventricular dysfunction in predicting stroke, thromboembolism, and mortality in atrial fibrillation patients: a systematic review. Clin Ther 2014;36:1135-44 «PMID: 25146364»PubMed
- Sjögren V, Grzymala-Lubanski B, Renlund H ym. Safety and efficacy of well managed warfarin. A report from the Swedish quality register Auricula. Thromb Haemost 2015;113:1370-7 «PMID: 25716771»PubMed
- Lip GY, Piotrponikowski P, Andreotti F ym. Thromboembolism and antithrombotic therapy for heart failure in sinus rhythm: an executive summary of a joint consensus document from the ESC Heart Failure Association and the ESC Working Group on Thrombosis. Thromb Haemost 2012;108:1009-22 «PMID: 23093044»PubMed
- Tahdistinhoito (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 30.01.2010. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi
- Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ ym. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2007;28:2256-95 «PMID: 17726042»PubMed
- Clark AL, Goode K, Cleland JG. The prevalence and incidence of left bundle branch block in ambulant patients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2008;10:696-702 «PMID: 18501670»PubMed
- Lund LH, Benson L, Ståhlberg M ym. Age, prognostic impact of QRS prolongation and left bundle branch block, and utilization of cardiac resynchronization therapy: findings from 14,713 patients in the Swedish Heart Failure Registry. Eur J Heart Fail 2014;16:1073-81 «PMID: 25201219»PubMed
- Zannad F, Huvelle E, Dickstein K ym. Left bundle branch block as a risk factor for progression to heart failure. Eur J Heart Fail 2007;9:7-14 «PMID: 16890486»PubMed
- Aaronson KD, Schwartz JS, Chen TM ym. Development and prospective validation of a clinical index to predict survival in ambulatory patients referred for cardiac transplant evaluation. Circulation 1997;95:2660-7 «PMID: 9193435»PubMed
- Solis J, McCarty D, Levine RA ym. Mechanism of decrease in mitral regurgitation after cardiac resynchronization therapy: optimization of the force-balance relationship. Circ Cardiovasc Imaging 2009;2:444-50 «PMID: 19920042»PubMed
- St John Sutton M, Ghio S, Plappert T ym. Cardiac resynchronization induces major structural and functional reverse remodeling in patients with New York Heart Association class I/II heart failure. Circulation 2009;120:1858-65 «PMID: 19858419»PubMed
- Cleland JG, Abraham WT, Linde C ym. An individual patient meta-analysis of five randomized trials assessing the effects of cardiac resynchronization therapy on morbidity and mortality in patients with symptomatic heart failure. Eur Heart J 2013;34:3547-56 «PMID: 23900696»PubMed
- Cunnington C, Kwok CS, Satchithananda DK ym. Cardiac resynchronisation therapy is not associated with a reduction in mortality or heart failure hospitalisation in patients with non-left bundle branch block QRS morphology: meta-analysis of randomised controlled trials. Heart 2015;101:1456-62 «PMID: 25678498»PubMed
- Køber L, Thune JJ, Nielsen JC ym. Defibrillator Implantation in Patients with Nonischemic Systolic Heart Failure. N Engl J Med 2016;375:1221-30 «PMID: 27571011»PubMed
- Ather S, Chan W, Bozkurt B ym. Impact of noncardiac comorbidities on morbidity and mortality in a predominantly male population with heart failure and preserved versus reduced ejection fraction. J Am Coll Cardiol 2012;59:998-1005 «PMID: 22402071»PubMed
- van Deursen VM, Urso R, Laroche C ym. Co-morbidities in patients with heart failure: an analysis of the European Heart Failure Pilot Survey. Eur J Heart Fail 2014;16:103-11 «PMID: 24453099»PubMed
- van Deursen VM, Damman K, van der Meer P ym. Co-morbidities in heart failure. Heart Fail Rev 2014;19:163-72 «PMID: 23266884»PubMed
- Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009;338:b1665 «PMID: 19454737»PubMed
- Sciarretta S, Palano F, Tocci G ym. Antihypertensive treatment and development of heart failure in hypertension: a Bayesian network meta-analysis of studies in patients with hypertension and high cardiovascular risk. Arch Intern Med 2011;171:384-94 «PMID: 21059964»PubMed
- SPRINT Research Group., Wright JT Jr, Williamson JD ym. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2015;373:2103-16 «PMID: 26551272»PubMed
- Kohonnut verenpaine (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 22.09.2014. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi
- Tavazzi L, Senni M, Metra M ym. Multicenter prospective observational study on acute and chronic heart failure: one-year follow-up results of IN-HF (Italian Network on Heart Failure) outcome registry. Circ Heart Fail 2013;6:473-81 «PMID: 23476054»PubMed
- Stabiili sepelvaltimotauti (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 13.04.2015. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi
- Al-Gobari M, El Khatib C, Pillon F ym. ß-Blockers for the prevention of sudden cardiac death in heart failure patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Cardiovasc Disord 2013;13:52 «PMID: 23848972»PubMed
- Packer M, Carson P, Elkayam U ym. Effect of amlodipine on the survival of patients with severe chronic heart failure due to a nonischemic cardiomyopathy: results of the PRAISE-2 study (prospective randomized amlodipine survival evaluation 2). JACC Heart Fail 2013;1:308-14 «PMID: 24621933»PubMed
- Damman K, Valente MA, Voors AA ym. Renal impairment, worsening renal function, and outcome in patients with heart failure: an updated meta-analysis. Eur Heart J 2014;35:455-69 «PMID: 24164864»PubMed
- Lassus JP, Nieminen MS, Peuhkurinen K ym. Markers of renal function and acute kidney injury in acute heart failure: definitions and impact on outcomes of the cardiorenal syndrome. Eur Heart J 2010;31:2791-8 «PMID: 20801926»PubMed
- Lassus J, Harjola VP, Sund R ym. Prognostic value of cystatin C in acute heart failure in relation to other markers of renal function and NT-proBNP. Eur Heart J 2007;28:1841-7 «PMID: 17289743»PubMed
- Smith DH, Thorp ML, Gurwitz JH ym. Chronic kidney disease and outcomes in heart failure with preserved versus reduced ejection fraction: the Cardiovascular Research Network PRESERVE Study. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013;6:333-42 «PMID: 23685625»PubMed
- McAlister FA, Ezekowitz J, Tarantini L ym. Renal dysfunction in patients with heart failure with preserved versus reduced ejection fraction: impact of the new Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration Group formula. Circ Heart Fail 2012;5:309-14 «PMID: 22441773»PubMed
- Valente MA, Hillege HL, Navis G ym. The Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation outperforms the Modification of Diet in Renal Disease equation for estimating glomerular filtration rate in chronic systolic heart failure. Eur J Heart Fail 2014;16:86-94 «PMID: 23901055»PubMed
- Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H ym. Estimating glomerular filtration rate from serum creatinine and cystatin C. N Engl J Med 2012;367:20-9 «PMID: 22762315»PubMed
- Damman K, van der Harst P, Smilde TD ym. Use of cystatin C levels in estimating renal function and prognosis in patients with chronic systolic heart failure. Heart 2012;98:319-24 «PMID: 22038544»PubMed
- Jankowska EA, Rozentryt P, Witkowska A ym. Iron deficiency: an ominous sign in patients with systolic chronic heart failure. Eur Heart J 2010;31:1872-80 «PMID: 20570952»PubMed
- Ebner N, Jankowska EA, Ponikowski P ym. The impact of iron deficiency and anaemia on exercise capacity and outcomes in patients with chronic heart failure. Results from the Studies Investigating Co-morbidities Aggravating Heart Failure. Int J Cardiol 2016;205:6-12 «PMID: 26705670»PubMed
- Enjuanes C, Klip IT, Bruguera J ym. Iron deficiency and health-related quality of life in chronic heart failure: results from a multicenter European study. Int J Cardiol 2014;174:268-75 «PMID: 24768464»PubMed
- Klip IT, Comin-Colet J, Voors AA ym. Iron deficiency in chronic heart failure: an international pooled analysis. Am Heart J 2013;165:575-582.e3 «PMID: 23537975»PubMed
- Comín-Colet J, Enjuanes C, González G ym. Iron deficiency is a key determinant of health-related quality of life in patients with chronic heart failure regardless of anaemia status. Eur J Heart Fail 2013;15:1164-72 «PMID: 23703106»PubMed
- Jankowska EA, Rozentryt P, Witkowska A ym. Iron deficiency predicts impaired exercise capacity in patients with systolic chronic heart failure. J Card Fail 2011;17:899-906 «PMID: 22041326»PubMed
- Swedberg K, McMurray JJ, Young JB. Darbepoetin alfa in systolic heart failure. N Engl J Med 2013;369:488-9 «PMID: 23902504»PubMed
- Iribarren C, Karter AJ, Go AS ym. Glycemic control and heart failure among adult patients with diabetes. Circulation 2001;103:2668-73 «PMID: 11390335»PubMed
- MacDonald MR, Petrie MC, Hawkins NM ym. Diabetes, left ventricular systolic dysfunction, and chronic heart failure. Eur Heart J 2008;29:1224-40 «PMID: 18424786»PubMed
- Pocock SJ, Ariti CA, McMurray JJ ym. Predicting survival in heart failure: a risk score based on 39 372 patients from 30 studies. Eur Heart J 2013;34:1404-13 «PMID: 23095984»PubMed
- Mebazaa A, Gayat E, Lassus J ym. Association between elevated blood glucose and outcome in acute heart failure: results from an international observational cohort. J Am Coll Cardiol 2013;61:820-9 «PMID: 23333145»PubMed
- Sud M, Wang X, Austin PC ym. Presentation blood glucose and death, hospitalization, and future diabetes risk in patients with acute heart failure syndromes. Eur Heart J 2015;36:924-31 «PMID: 25572328»PubMed
- Voors AA, van der Horst IC. Diabetes: a driver for heart failure. Heart 2011;97:774-80 «PMID: 21474618»PubMed
- Aguilar D, Bozkurt B, Ramasubbu K ym. Relationship of hemoglobin A1C and mortality in heart failure patients with diabetes. J Am Coll Cardiol 2009;54:422-8 «PMID: 19628117»PubMed
- Castagno D, Baird-Gunning J, Jhund PS ym. Intensive glycemic control has no impact on the risk of heart failure in type 2 diabetic patients: evidence from a 37,229 patient meta-analysis. Am Heart J 2011;162:938-948.e2 «PMID: 22093212»PubMed
- Diabetes (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 22.03.2016. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi
- Zinman B, Wanner C, Lachin JM ym. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015;373:2117-28 «PMID: 26378978»PubMed
- Green JB, Bethel MA, Armstrong PW ym. Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015;373:232-42 «PMID: 26052984»PubMed
- Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E ym. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2013;369:1317-26 «PMID: 23992601»PubMed
- Zannad F, Cannon CP, Cushman WC ym. Heart failure and mortality outcomes in patients with type 2 diabetes taking alogliptin versus placebo in EXAMINE: a multicentre, randomised, double-blind trial. Lancet 2015;385:2067-76 «PMID: 25765696»PubMed
- Pfeffer MA, Claggett B, Diaz R ym. Lixisenatide in Patients with Type 2 Diabetes and Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med 2015;373:2247-57 «PMID: 26630143»PubMed
- Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K ym. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016;375:311-22 «PMID: 27295427»PubMed
- Marso SP, Bain SC, Consoli A ym. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016;375:1834-1844 «PMID: 27633186»PubMed
- ORIGIN Trial Investigators., Gerstein HC, Bosch J ym. Basal insulin and cardiovascular and other outcomes in dysglycemia. N Engl J Med 2012;367:319-28 «PMID: 22686416»PubMed
- Eurich DT, Majumdar SR, McAlister FA ym. Improved clinical outcomes associated with metformin in patients with diabetes and heart failure. Diabetes Care 2005;28:2345-51 «PMID: 16186261»PubMed
- Masoudi FA, Inzucchi SE, Wang Y ym. Thiazolidinediones, metformin, and outcomes in older patients with diabetes and heart failure: an observational study. Circulation 2005;111:583-90 «PMID: 15699279»PubMed
- Lago RM, Singh PP, Nesto RW. Congestive heart failure and cardiovascular death in patients with prediabetes and type 2 diabetes given thiazolidinediones: a meta-analysis of randomised clinical trials. Lancet 2007;370:1129-36 «PMID: 17905165»PubMed
- Eteisvärinä (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 24.04.2015. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi
- Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselective beta-blockers for reversible airway disease. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD002992 «PMID: 12519582»PubMed
- Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselective beta-blockers for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD003566 «PMID: 16235327»PubMed
- Jaiswal A, Chichra A, Nguyen VQ ym. Challenges in the Management of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. Curr Heart Fail Rep 2016;13:30-6 «PMID: 26780914»PubMed
- Ouwerkerk W, Voors AA, Zwinderman AH. Factors influencing the predictive power of models for predicting mortality and/or heart failure hospitalization in patients with heart failure. JACC Heart Fail 2014;2:429-36 «PMID: 25194294»PubMed
- Rahimi K, Bennett D, Conrad N ym. Risk prediction in patients with heart failure: a systematic review and analysis. JACC Heart Fail 2014;2:440-6 «PMID: 25194291»PubMed
- Levy WC, Mozaffarian D, Linker DT ym. The Seattle Heart Failure Model: prediction of survival in heart failure. Circulation 2006;113:1424-33 «PMID: 16534009»PubMed
- Collier TJ, Pocock SJ, McMurray JJ ym. The impact of eplerenone at different levels of risk in patients with systolic heart failure and mild symptoms: insight from a novel risk score for prognosis derived from the EMPHASIS-HF trial. Eur Heart J 2013;34:2823-9 «PMID: 23864130»PubMed
- Bello NA, Claggett B, Desai AS ym. Influence of previous heart failure hospitalization on cardiovascular events in patients with reduced and preserved ejection fraction. Circ Heart Fail 2014;7:590-5 «PMID: 24874200»PubMed
- Givertz MM, Postmus D, Hillege HL ym. Renal function trajectories and clinical outcomes in acute heart failure. Circ Heart Fail 2014;7:59-67 «PMID: 24281137»PubMed
- Peterson PN, Rumsfeld JS, Liang L ym. A validated risk score for in-hospital mortality in patients with heart failure from the American Heart Association get with the guidelines program. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:25-32 «PMID: 20123668»PubMed
- Abraham WT, Fonarow GC, Albert NM ym. Predictors of in-hospital mortality in patients hospitalized for heart failure: insights from the Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF). J Am Coll Cardiol 2008;52:347-56 «PMID: 18652942»PubMed
- Harjola VP, Lassus J, Sionis A ym. Clinical picture and risk prediction of short-term mortality in cardiogenic shock. Eur J Heart Fail 2015;17:501-9 «PMID: 25820680»PubMed
- Postmus D, van Veldhuisen DJ, Jaarsma T ym. The COACH risk engine: a multistate model for predicting survival and hospitalization in patients with heart failure. Eur J Heart Fail 2012;14:168-75 «PMID: 22158778»PubMed
- O'Connor CM, Abraham WT, Albert NM ym. Predictors of mortality after discharge in patients hospitalized with heart failure: an analysis from the Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF). Am Heart J 2008;156:662-73 «PMID: 18926148»PubMed
- O'Connor CM, Hasselblad V, Mehta RH ym. Triage after hospitalization with advanced heart failure: the ESCAPE (Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness) risk model and discharge score. J Am Coll Cardiol 2010;55:872-8 «PMID: 20185037»PubMed
- Lee DS, Austin PC, Rouleau JL ym. Predicting mortality among patients hospitalized for heart failure: derivation and validation of a clinical model. JAMA 2003;290:2581-7 «PMID: 14625335»PubMed
- Nieminen MS, Böhm M, Cowie MR ym. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure: the Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:384-416 «PMID: 15681577»PubMed
- Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K ym. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): a survey on hospitalized acute heart failure patients: description of population. Eur Heart J 2006;27:2725-36 «PMID: 17000631»PubMed
- Mebazaa A, Yilmaz MB, Levy P ym. Recommendations on pre-hospital & early hospital management of acute heart failure: a consensus paper from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, the European Society of Emergency Medicine and the Society of Academic Emergency Medicine. Eur J Heart Fail 2015;17:544-58 «PMID: 25999021»PubMed
- Lancellotti P, Price S, Edvardsen T ym. The use of echocardiography in acute cardiovascular care: recommendations of the European Association of Cardiovascular Imaging and the Acute Cardiovascular Care Association. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2015;16:119-46 «PMID: 25378470»PubMed
- Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 23.06.2014. Saatavilla Internetissä: http://www.käypähoito.fi
- ST-nousuinfarkti (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 26.09.2011. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi
- Roffi M, Patrono C, Collet JP ym. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016;37:267-315 «PMID: 26320110»PubMed
- Park JH, Balmain S, Berry C ym. Potentially detrimental cardiovascular effects of oxygen in patients with chronic left ventricular systolic dysfunction. Heart 2010;96:533-8 «PMID: 20350990»PubMed
- Wakai A, McCabe A, Kidney R ym. Nitrates for acute heart failure syndromes. Cochrane Database Syst Rev 2013;(8):CD005151 «PMID: 23922186»PubMed
- Felker GM, Lee KL, Bull DA ym. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med 2011;364:797-805 «PMID: 21366472»PubMed
- Jondeau G, Neuder Y, Eicher JC ym. B-CONVINCED: Beta-blocker CONtinuation Vs. INterruption in patients with Congestive heart failure hospitalizED for a decompensation episode. Eur Heart J 2009;30:2186-92 «PMID: 19717851»PubMed
- Prins KW, Neill JM, Tyler JO ym. Effects of Beta-Blocker Withdrawal in Acute Decompensated Heart Failure: A Systematic Review and Meta-Analysis. JACC Heart Fail 2015;3:647-53 «PMID: 26251094»PubMed
- De Backer D, Biston P, Devriendt J ym. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med 2010;362:779-89 «PMID: 20200382»PubMed
- Tarvasmäki T, Lassus J, Varpula M ym. Current real-life use of vasopressors and inotropes in cardiogenic shock - adrenaline use is associated with excess organ injury and mortality. Crit Care 2016;20:208 «PMID: 27374027»PubMed
- Vincent JL, De Backer D. Circulatory shock. N Engl J Med 2013;369:1726-34 «PMID: 24171518»PubMed
- Francis GS, Bartos JA, Adatya S. Inotropes. J Am Coll Cardiol 2014;63:2069-78 «PMID: 24530672»PubMed
- Packer M, Colucci W, Fisher L ym. Effect of levosimendan on the short-term clinical course of patients with acutely decompensated heart failure. JACC Heart Fail 2013;1:103-11 «PMID: 24621834»PubMed
- Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ ym. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med 2012;367:1287-96 «PMID: 22920912»PubMed
- Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ ym. Intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock (IABP-SHOCK II): final 12 month results of a randomised, open-label trial. Lancet 2013;382:1638-45 «PMID: 24011548»PubMed
- Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA ym. Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction. N Engl J Med 2011;364:1607-16 «PMID: 21463150»PubMed
- Hlatky MA, Boothroyd DB, Bravata DM ym. Coronary artery bypass surgery compared with percutaneous coronary interventions for multivessel disease: a collaborative analysis of individual patient data from ten randomised trials. Lancet 2009;373:1190-7 «PMID: 19303634»PubMed
- Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA ym. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med 2012;367:2375-84 «PMID: 23121323»PubMed
- Bonow RO, Maurer G, Lee KL ym. Myocardial viability and survival in ischemic left ventricular dysfunction. N Engl J Med 2011;364:1617-25 «PMID: 21463153»PubMed
- Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO ym. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;63:2438-88 «PMID: 24603192»PubMed
- Mehra MR, Canter CE, Hannan MM ym. The 2016 International Society for Heart Lung Transplantation listing criteria for heart transplantation: A 10-year update. J Heart Lung Transplant 2016;35:1-23 «PMID: 26776864»PubMed
- Starling RC, Naka Y, Boyle AJ ym. Results of the post-U.S. Food and Drug Administration-approval study with a continuous flow left ventricular assist device as a bridge to heart transplantation: a prospective study using the INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support). J Am Coll Cardiol 2011;57:1890-8 «PMID: 21545946»PubMed
- Kirklin JK, Naftel DC, Pagani FD ym. Long-term mechanical circulatory support (destination therapy): on track to compete with heart transplantation? J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:584-603; discussion 597-8 «PMID: 22795459»PubMed
- Rose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ ym. Long-term use of a left ventricular assist device for end-stage heart failure. N Engl J Med 2001;345:1435-43 «PMID: 11794191»PubMed
- A Clinical Trial to Evaluate the HeartWare Ventricular Assist System (ENDURANCE). U.S. National Institutes of Health. 2015. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01166347
- Lietz K, Long JW, Kfoury AG ym. Outcomes of left ventricular assist device implantation as destination therapy in the post-REMATCH era: implications for patient selection. Circulation 2007;116:497-505 «PMID: 17638928»PubMed
- Aaronson KD, Slaughter MS, Miller LW ym. Use of an intrapericardial, continuous-flow, centrifugal pump in patients awaiting heart transplantation. Circulation 2012;125:3191-200 «PMID: 22619284»PubMed
- Slaughter MS, Pagani FD, McGee EC ym. HeartWare ventricular assist system for bridge to transplant: combined results of the bridge to transplant and continued access protocol trial. J Heart Lung Transplant 2013;32:675-83 «PMID: 23796152»PubMed
- Stevenson LW, Pagani FD, Young JB ym. INTERMACS profiles of advanced heart failure: the current picture. J Heart Lung Transplant 2009;28:535-41 «PMID: 19481012»PubMed
- Cowger J, Shah P, Stulak J ym. INTERMACS profiles and modifiers: Heterogeneity of patient classification and the impact of modifiers on predicting patient outcome. J Heart Lung Transplant 2016;35:440-8 «PMID: 26683809»PubMed
- Becker's Healthcare. 10 Guiding Principles for Patient-Centered Care. http://www.beckershospitalreview.com/quality/10-guiding-principles-for-patient-centered-care.html
- The Health and Medicine Division (HMD). Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. https://www.nationalacademies.org/hmd/Reports/2001/Crossing-the-Quality-Chasm-A-New-Health-System-for-the-21st-Century.aspx
- Improving Chronic Illness Care. The Chronic Care Model (Wagner). http://improvingchroniccare.org/
- Casimir YE, Williams MM, Liang MY, Pitakmongkolkul S, Slyer JT. The effectiveness of patient-centered self-care education for adults with heart failure on knowledge, self-care behaviors, quality of life, and readmissions: a systematic review. JBI Database Syst Rev Impl Rep 2014;12:188-262
- Slyer J, Ferrara L. The effectiveness of group visits for patients with heart failure on knowledge, self-care, and re-addmissions: a systematic review. JBI Database Syst Rev Impl Rep 2013;11:58-81
- Carr HJ, McDermott A, Tadbiri H, Uebbing AM, Londrigan M. The effectiveness of computer based learning in hospitalized patients with heart failure on knowledge, re-addmission, self care, quality of life and patient satisfaction: a systematic review. JBI Database Syst Rev Impl Rep 2014;12:430-65
- McBain H, Shipley M, Newman S. The impact of self-monitoring in chronic illness on healthcare utilisation: a systematic review of reviews. BMC Health Serv Res 2015;15:565 «PMID: 26684011»PubMed
- Piano MR, Prasun MA, Stamos T ym. Flexible diuretic titration in chronic heart failure: where is the evidence? J Card Fail 2011;17:944-54 «PMID: 22041332»PubMed
- Liikunta (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Käypä hoito -johtoryhmän asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 13.01.2016. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi
- Li Y, Fu B, Qian X. Liberal versus restricted fluid administration in heart failure patients. A systematic review and meta-analysis of randomized trials. Int Heart J 2015;56:192-5 «PMID: 25740394»PubMed
- Albert NM, Nutter B, Forney J ym. A randomized controlled pilot study of outcomes of strict allowance of fluid therapy in hyponatremic heart failure (SALT-HF). J Card Fail 2013;19:1-9 «PMID: 23273588»PubMed
- Suomalaiset ravitsemussuositukset: http://www.ravitsemusneuvottelukunta.fi/files/attachments/fi/vrn/ravitsemussuositukset_2014_fi_web.pdf
- Chung ML, Moser DK, Lennie TA ym. Gender differences in adherence to the sodium-restricted diet in patients with heart failure. J Card Fail 2006;12:628-34 «PMID: 17045182»PubMed
- Basuray A, Dolansky M, Josephson R ym. Dietary sodium adherence is poor in chronic heart failure patients. J Card Fail 2015;21:323-9 «PMID: 25576680»PubMed
- de Souza JT, Matsubara LS, Menani JV ym. Higher salt preference in heart failure patients. Appetite 2012;58:418-23 «PMID: 22019543»PubMed
- Volpe M, Magri P, Rao MA ym. Intrarenal determinants of sodium retention in mild heart failure: effects of angiotensin-converting enzyme inhibition. Hypertension 1997;30:168-76 «PMID: 9260976»PubMed
- Arcand J, Ivanov J, Sasson A ym. A high-sodium diet is associated with acute decompensated heart failure in ambulatory heart failure patients: a prospective follow-up study. Am J Clin Nutr 2011;93:332-7 «PMID: 21084647»PubMed
- Konerman MC, Hummel SL. Sodium restriction in heart failure: benefit or harm? Curr Treat Options Cardiovasc Med 2014;16:286 «PMID: 24398803»PubMed
- Alvelos M, Ferreira A, Bettencourt P ym. The effect of dietary sodium restriction on neurohumoral activity and renal dopaminergic response in patients with heart failure. Eur J Heart Fail 2004;6:593-9 «PMID: 15302007»PubMed
- Lennie TA, Song EK, Wu JR ym. Three gram sodium intake is associated with longer event-free survival only in patients with advanced heart failure. J Card Fail 2011;17:325-30 «PMID: 21440871»PubMed
- Kukkonen-Harjula K. Saunomisen terveyshyödyt ja riskit. Duodecim 2007;123:1592-6 «PMID: 17727150»PubMed
- Dy SM, Shugarman LR, Lorenz KA ym. A systematic review of satisfaction with care at the end of life. J Am Geriatr Soc 2008;56:124-9 «PMID: 18031485»PubMed
- Nordgren L, Sörensen S. Symptoms experienced in the last six months of life in patients with end-stage heart failure. Eur J Cardiovasc Nurs 2003;2:213-7 «PMID: 14622629»PubMed
- Piepoli MF, Conraads V, Corrà U ym. Exercise training in heart failure: from theory to practice. A consensus document of the Heart Failure Association and the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Heart Fail 2011;13:347-57 «PMID: 21436360»PubMed
- Goodlin SJ. Palliative care in congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 2009;54:386-96 «PMID: 19628112»PubMed
- Padeletti L, Arnar DO, Boncinelli L ym. EHRA Expert Consensus Statement on the management of cardiovascular implantable electronic devices in patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapy. Europace 2010;12:1480-9 «PMID: 20675674»PubMed
- Coulter A, Entwistle VA, Eccles A ym. Personalised care planning for adults with chronic or long-term health conditions. Cochrane Database Syst Rev 2015;(3):CD010523 «PMID: 25733495»PubMed
- Takeda A, Taylor SJ, Taylor RS ym. Clinical service organisation for heart failure. Cochrane Database Syst Rev 2012;(9):CD002752 «PMID: 22972058»PubMed
- Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Tutkimus ja asiantuntijatyö. https://www.thl.fi/fi/tutkimus-ja-asiantuntijatyo
- TraFi. Ajoterveysohjeet lääkärille. http://www.trafi.fi/filebank/a/1454485334/e08be99101d2580ff8cceeead327ab55/19654-Ajoterveysohjeet_laakareille.pdf
- Baskett R, Crowell R, Freed D ym. Canadian Cardiovascular Society focused position statement update on assessment of the cardiac patient for fitness to drive: fitness following left ventricular assist device implantation. Can J Cardiol 2012;28:137-40 «PMID: 22342270»PubMed
- Sakata Y, Shiba N, Takahashi J ym. Clinical impacts of additive use of olmesartan in hypertensive patients with chronic heart failure: the supplemental benefit of an angiotensin receptor blocker in hypertensive patients with stable heart failure using olmesartan (SUPPORT) trial. Eur Heart J 2015;36:915-23 «PMID: 25637937»PubMed
- Goldstein RE, Boccuzzi SJ, Cruess D ym. Diltiazem increases late-onset congestive heart failure in postinfarction patients with early reduction in ejection fraction. The Adverse Experience Committee; and the Multicenter Diltiazem Postinfarction Research Group. Circulation 1991;83:52-60 «PMID: 1984898»PubMed
- Opie LH, Yusuf S, Kübler W. Current status of safety and efficacy of calcium channel blockers in cardiovascular diseases: a critical analysis based on 100 studies. Prog Cardiovasc Dis 2000;43:171-96 «PMID: 11014332»PubMed
- Mamdani M, Juurlink DN, Lee DS ym. Cyclo-oxygenase-2 inhibitors versus non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs and congestive heart failure outcomes in elderly patients: a population-based cohort study. Lancet 2004;363:1751-6 «PMID: 15172772»PubMed
- Scott PA, Kingsley GH, Scott DL. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and cardiac failure: meta-analyses of observational studies and randomised controlled trials. Eur J Heart Fail 2008;10:1102-7 «PMID: 18760966»PubMed
- Huerta C, Varas-Lorenzo C, Castellsague J ym. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of first hospital admission for heart failure in the general population. Heart 2006;92:1610-5 «PMID: 16717069»PubMed
- Kupari M, Lommi J. Sydämen vajaatoiminta. FIMEA 2004, Kapseli 34. http://www.fimea.fi/documents/160140/753095/17159_kapseli_kapseli_34.pdf
- Jaarsma T, Beattie JM, Ryder M ym. Palliative care in heart failure: a position statement from the palliative care workshop of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2009;11:433-43 «PMID: 19386813»PubMed
- Abraham WT, Young JB, León AR ym. Effects of cardiac resynchronization on disease progression in patients with left ventricular systolic dysfunction, an indication for an implantable cardioverter-defibrillator, and mildly symptomatic chronic heart failure. Circulation 2004;110:2864-8 «PMID: 15505095»PubMed
- Anker SD, Comin Colet J, Filippatos G ym. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N Engl J Med 2009;361:2436-48 «PMID: 19920054»PubMed
- Balion C, McKelvie R, Don-Wauchope AC ym. B-type natriuretic peptide-guided therapy: a systematic review. Heart Fail Rev 2014;19:553-64 «PMID: 25074674»PubMed
- Brophy JM, Joseph L, Rouleau JL. Beta-blockers in congestive heart failure. A Bayesian meta-analysis. Ann Intern Med 2001;134:550-60 «PMID: 11281737»PubMed
- Chatterjee S, Biondi-Zoccai G, Abbate A ym. Benefits of ß blockers in patients with heart failure and reduced ejection fraction: network meta-analysis. BMJ 2013;346:f55 «PMID: 23325883»PubMed
- Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E ym. Longer-term effects of cardiac resynchronization therapy on mortality in heart failure [the CArdiac REsynchronization-Heart Failure (CARE-HF) trial extension phase]. Eur Heart J 2006;27:1928-32 «PMID: 16782715»PubMed
- Cleland JG, Tendera M, Adamus J ym. The perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEP-CHF) study. Eur Heart J 2006;27:2338-45 «PMID: 16963472»PubMed
- Eurich DT, Weir DL, Majumdar SR ym. Comparative safety and effectiveness of metformin in patients with diabetes mellitus and heart failure: systematic review of observational studies involving 34,000 patients. Circ Heart Fail 2013;6:395-402 «PMID: 23508758»PubMed
- Ezekowitz JA, McAlister FA. Aldosterone blockade and left ventricular dysfunction: a systematic review of randomized clinical trials. Eur Heart J 2009;30:469-77 «PMID: 19066207»PubMed
- Flather MD, Yusuf S, Køber L ym. Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients. ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Lancet 2000;355:1575-81 «PMID: 10821360»PubMed
- Garg R, Yusuf S. Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. Collaborative Group on ACE Inhibitor Trials. JAMA 1995;273:1450-6 «PMID: 7654275»PubMed
- Homma S, Thompson JL, Pullicino PM ym. Warfarin and aspirin in patients with heart failure and sinus rhythm. N Engl J Med 2012;366:1859-69 «PMID: 22551105»PubMed
- Hu LJ, Chen YQ, Deng SB ym. Additional use of an aldosterone antagonist in patients with mild to moderate chronic heart failure: a systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 2013;75:1202-12 «PMID: 23088367»PubMed
- Inglis SC, Clark RA, Dierckx R ym. Structured telephone support or non-invasive telemonitoring for patients with heart failure. Cochrane Database Syst Rev 2015;(10):CD007228 «PMID: 26517969»PubMed
- Jankowska EA, Tkaczyszyn M, Suchocki T ym. Effects of intravenous iron therapy in iron-deficient patients with systolic heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Heart Fail 2016;18:786-95 «PMID: 26821594»PubMed
- Liew AY, Eikelboom JW, Connolly SJ ym. Efficacy and safety of warfarin vs. antiplatelet therapy in patients with systolic heart failure and sinus rhythm: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Stroke 2014;9:199-206 «PMID: 23506160»PubMed
- Linde C, Abraham WT, Gold MR ym. Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. J Am Coll Cardiol 2008;52:1834-43 «PMID: 19038680»PubMed
- Lip GY, Shantsila E. Anticoagulation versus placebo for heart failure in sinus rhythm. Cochrane Database Syst Rev 2014;(3):CD003336 «PMID: 24683002»PubMed
- Liu F, Chen Y, Feng X ym. Effects of beta-blockers on heart failure with preserved ejection fraction: a meta-analysis. PLoS One 2014;9:e90555 «PMID: 24599093»PubMed
- Massie BM, Carson PE, McMurray JJ ym. Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction. N Engl J Med 2008;359:2456-67 «PMID: 19001508»PubMed
- Pfeffer MA, Claggett B, Assmann SF ym. Regional variation in patients and outcomes in the Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure With an Aldosterone Antagonist (TOPCAT) trial. Circulation 2015;131:34-42 «PMID: 25406305»PubMed
- Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF ym. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2014;370:1383-92 «PMID: 24716680»PubMed
- Ponikowski P, van Veldhuisen DJ, Comin-Colet J ym. Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency†. Eur Heart J 2015;36:657-68 «PMID: 25176939»PubMed
- Porapakkham P, Porapakkham P, Zimmet H ym. B-type natriuretic peptide-guided heart failure therapy: A meta-analysis. Arch Intern Med 2010;170:507-14 «PMID: 20308637»PubMed
- Qian C, Wei B, Ding J ym. The Efficacy and Safety of Iron Supplementation in Patients With Heart Failure and Iron Deficiency: A Systematic Review and Meta-analysis. Can J Cardiol 2016;32:151-9 «PMID: 26454467»PubMed
- Savarese G, Trimarco B, Dellegrottaglie S ym. Natriuretic peptide-guided therapy in chronic heart failure: a meta-analysis of 2,686 patients in 12 randomized trials. PLoS One 2013;8:e58287 «PMID: 23472172»PubMed
- Shibata MC, Flather MD, Wang D. Systematic review of the impact of beta blockers on mortality and hospital admissions in heart failure. Eur J Heart Fail 2001;3:351-7 «PMID: 11378007»PubMed
- Silvetti S, Nieminen MS. Repeated or intermittent levosimendan treatment in advanced heart failure: An updated meta-analysis. Int J Cardiol 2016;202:138-43 «PMID: 26386941»PubMed
- Tang AS, Wells GA, Talajic M ym. Cardiac-resynchronization therapy for mild-to-moderate heart failure. N Engl J Med 2010;363:2385-95 «PMID: 21073365»PubMed
- Troughton RW, Frampton CM, Brunner-La Rocca HP ym. Effect of B-type natriuretic peptide-guided treatment of chronic heart failure on total mortality and hospitalization: an individual patient meta-analysis. Eur Heart J 2014;35:1559-67 «PMID: 24603309»PubMed
- Vital FM, Ladeira MT, Atallah AN. Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary oedema. Cochrane Database Syst Rev 2013;(5):CD005351 «PMID: 23728654»PubMed
- Xiong Q, Lau YC, Senoo K ym. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs) in patients with concomitant atrial fibrillation and heart failure: a systemic review and meta-analysis of randomized trials. Eur J Heart Fail 2015;17:1192-200 «PMID: 26335355»PubMed
- Young JB, Abraham WT, Smith AL ym. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD Trial. JAMA 2003;289:2685-94 «PMID: 12771115»PubMed
- Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K ym. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial. Lancet 2003;362:777-81 «PMID: 13678871»PubMed
Kuvat

Epäilyn sydämen vajaatoiminnasta tulee aina perustua potilaan oireisiin tai löydöksiin. Normaali tila ja EKG sekä sydän- ja verisuonisairauksien puuttuminen tekevät vajaatoiminnasta hyvän epätodennäköisen. Tiedossa oleva sydän- ja verisuonisairaus tai poikkeava EKG on viitteellinen sydämen vajaatoiminnalle oireiden ja löydösten syynä, mutta natriureettisten peptidien (BNP, NT-proBNP) määritys on objektiivinen mittari vasemman kammion kuormittuneisuudesta. Mitä korkeampi NP-arvo on, sitä todennäköisemmin kyse on sydämen vajaatoiminnasta. Diagnoosi tulee kuitenkin varmentaa sydämen kaikukuvauksella, jonka avulla selviää myös vajaatoiminnan mekanismi (HFrEF, HFpEF) ja saadaan mahdollisesti viitteitä vajaatoiminnan etiologiasta (läppävika, infarktiarpi, LVH). Jos kliininen diagnoosi on selvä, voidaan edetä suoraan kaikukuvaukseen, etenkin jos se on helposti saatavilla.
Copyright: Duodecim / Käypä hoito

Diagnoosin yhteydessä (erikoissairaanhoito tai perusterveydenhuolto) tulee aloittaa ennusteeseen vaikuttava lääkitys (ACE:n estäjä/AT1-salpaaja ja beetasalpaaja), jonka annostusta pyritään aktiivisesti suurentamaan tavoiteannokseen. Oireiselle potilaalle lisätään myös MRA. Oireiden lievitykseen ja nesteen kertymisen hoitoon käytetään diureettia pienimmällä tehokkaalla annoksella. Jos oireet jatkuvat tehokkaasta lääkehoidosta huolimatta, tulee erikoissairaanhoidossa tehdä arvio siitä, onko hoitoa mahdollista vielä tehostaa lääke- tai laitehoidolla.
Copyright: Duodecim / Käypä hoito

Etiologian tunnistamiseen tarvittavat tutkimukset aloitetaan heti niin, että huomioidaan potilaan kliininen tila ja tutkimusfasiliteetit. Pyritään viipymättä syyn mukaiseen hoitojen aloitukseen.
Copyright: Duodecim / Käypä hoito

Itsearviointitaulukkoa käyttämällä potilas oppii tunnistamaan sydämen vajaatoiminnan pahenemisvaiheet ja ottamaan yhteyttä silloin, kun oirekuvassa on tapahtunut oleellinen muutos, johon saatetaan tarvita hoitoa tai lääkityksen muokkausta.
Lähde: Palliatiivinen hoito, Kustannus Oy Duodecim (pik00056)

Systolisessa sydämen vajaatoiminnassa (HFrEF) sydänlihaksen supistuvuus on heikentynyt sydänlihassairauden tai vaurion seurauksena. Sydän on usein laajentunut ja supistuvuushäiriön seurauksena eteenpäin pumpattu veritilavuus on pienentynyt. Diastolisessa sydämen vajaatoiminnassa (HFpEF) vasemman kammion paksuuntuminen ja jäykkyys estävät etenkin vasemman kammion laajenemisen ja diastolisen täyttymisen, mikä pienentää iskutilavuutta ja aiheuttaa verentungosta ja paineen nousua ”ylävirtaan”. Sininen nuoli edustaa kuvassa laskimoverta ja punaiset nuolet happeutunutta verta.
Copyright: Duodecim / Käypä hoito

Sydämen vajaatoiminnan taudinkulkuun kuuluu useita äkillisiä pahenemisvaiheita. Pahenemisvaiheiden tihentyessä ja vaikeutuessa lähestytään usein elämän loppuvaihetta. Maligniteeteissa merkittävä suorituskyvyn heikkeneminen ennustaa selvemmin palliatiivisen hoitoon siirtymistä.
Copyright: Duodecim / Käypä hoito

Kammiovasteen hidastamiseen käytettävä lääkitys valitaan ja annos säädetään yksilöllisesti niin, että potilas on oireeton. Minimitavoite oireettomilla potilailla on, että kammiovaste on levossa alle 110/min. Tiukempia sykerajoja käytetään oireisilla potilailla. Tällöin tavoitteena on, että syke on levossa 60–80/min ja kevyessä rasituksessa, kuten kävellessä, 90–115/min. Jos yksi lääke ei riitä, voidaan käyttää yhdistelmää, ja ellei sekään auta, potilas on ohjattava rytmikardiologin konsultaatioon invasiivisen hoidon arviota varten (tahdistin ja eteiskammiosolmukkeen katetriablaatio).
© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Äkillisen sydämen vajaatoiminnan luokittelu verenkierron tilan ja kliinisten löydösten mukaan
Copyright: Duodecim / Käypä hoito

Jos tahdistimen rytmihäiriön hoitotoiminto (ICD) on jäänyt kytkemättä pois käytöstä, laite saattaa antaa toistuvia kivuliaita sähköiskuja sydämen pysähtyessä. Jos potilas, jolle on tehty DNR-päätös, joutuu tällaiseen tilanteeseen, iskutoiminta saadaan lakkaamaan asettamalla magneetti tahdistimen päälle. Se voidaan teipata kiinni ihoon. Magneetti ei estä tahdistimen tahdistustoimintoa. Magneetin tulisi kuulua jokaisen palliatiivisen osaston varusteisiin.
Lähde: Palliatiivinen hoito, Kustannus Oy Duodecim (pik00057)
Lupa kuvan käyttöön: Pirjo Mustonen, tammikuu 2017