1) Sydämen vajaatoiminnan vaiheet

• Sydämen vajaatoiminta luokitellaan neljään kliiniseen vaiheeseen (kuvat «Sydämen vajaatoiminnan vaiheet»2, «Sydämen vajaatoiminnan eri vaiheet ja kongestion vaikeutuminen»3).
• Vaihe A: Riski sairastua sydämen vajaatoimintaan, mutta ei rakenteellisia tai toiminnallisia muutoksia sydämessä. Ei sydämen vajaatoimintaan liittyviä oireita.
• Vaihe B: Sydämen vajaatoiminnan esivaihe. Ei sydämen vajaatoimintaan liittyviä oireita, mutta sydämessä todettavissa rakenteellisia (LVH) tai toiminnallisia poikkeavuuksia (alentunut EF, poikkeava diastolinen toiminta) tai lievästi suurentuneita natriureettisten peptidien (NP) pitoisuuksia.
• Vaihe C: Oireinen sydämen vajaatoiminta. Oireita ja löydöksiä, jotka johtuvat sydämen toiminnan häiriintymisestä. Vaiheeseen liittyy poikkeava hemodynamiikka, ja natriureettisten peptidien pitoisuus on selvästi suurentunut. Hoidon myötä oireet ja löydökset voivat väistyä, mutta manifesti sydämen vajaatoiminta pysyy vaiheessa C (tai etenee vaiheeseen D).
• Vaihe D: Vaikea-asteinen sydämen vajaatoiminta. Tilaa kuvastavat vaikeat sydämen vajaatoimintaoireet, toistuvat sairaalahoitojaksot ja vajaatoimintaan liittyvät muiden elinten (munuaiset, keuhkot, maksa, ääreisverenkierto) kuormitusmuutokset.
• Vaiheessa A tavoite on hoitaa vajaatoiminnan riskitekijöitä. Vaiheessa B tavoite on lisäksi hoitaa rakenteellista sydänsairautta ja näin estää vajaatoiminnan kehittyminen. Vaiheissa C ja D tavoite on lievittää oireita ja vähentää (sairastavuutta) sairaalahoidon tarvetta ja kuolleisuutta.

Kuva 2.

Sydämen vajaatoiminnan vaiheet

Mukailtu lähteestä: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, ym. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021;42:3599-726

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Kuva 3.

Sydämen vajaatoiminnan eri vaiheet ja kongestion vaikeutuminen

Mukailtu lähteestä: Palazzuoli A, Mullens W. Cardiac congestion assessed by natriuretic peptides oversimplifies the definition and treatment of heart failure. ESC Heart Failure 2021;8:3453-7

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

2) Uusi, äkillinen ja krooninen sydämen vajaatoiminta

3) Luokittelu vasemman kammion supistusvireyden (ejektiofraktion) mukaan

• Perinteisesti sydämen vajaatoiminta on jaettu eri fenotyyppeihin, jotka perustuvat vasemman kammion ejektiofraktion mittaamiseen. Käytäntö perustuu alkuperäisiin ennustelääkekokeisiin, jotka osoittivat ennusteen paranevan potilailla, joilla LVEF oli ≤ 40 %.
• Nykyään kansainvälisessä kirjallisuudessa sydämen vajaatoiminta jaetaan ejektiofraktion perusteella kolmeen luokkaan: HFrEF, HFmrEF ja HFpEF, mutta näille lyhenteille ei toistaiseksi ole hyviä suomenkielisiä vastineita. Käytännön työssä voidaan toistaiseksi käyttää jaottelua systoliseen ja diastoliseen sydämen vajaatoimintaan.
• Systolisessa sydämen vajaatoiminnassa (HFrEF) vasemman kammion ejektiofraktio on vähintään kohtalaisesti alentunut (LVEF ≤ 40 %)
  • HFrEF on lyhenne englannin kielen termistä Heart Failure with reduced Ejection Fraction.
• Diastolisessa sydämen vajaatoiminnassa LVEF on normaali (LVEF ≥ 50 %) tai korkeintaan lievästi alentunut (LVEF 41–49 %). Ks. kuva «Systolisen (HFrEF) ja diastolisen (HFpEF) sydämen vajaatoiminnan rakenteelliset erot»4.
• HFpEF (LVEF ≥ 50 %) on lyhenne englannin kielen termistä Heart Failure with preserved Ejection Fraction.
• HFmrEF (LVEF 41–49 %) on lyhenne termistä Heart Failure with mildly reduced Ejection Fraction.
• Tässä suosituksessa käytetään termejä systolinen (HFrEF) ja diastolinen (HFpEF + HFmrEF) sydämen vajaatoiminta.
• Noin puolella vajaatoimintapotilaista on diastolinen sydämen vajaatoiminta.
  • Vajaatoiminnan hoidossa käytettävien lääkkeiden vaikutus ennusteeseen ja taudin kulkuun on vahvimmin osoitettu systolisessa sydämen vajaatoiminnassa.

Kuva 4.

Systolisen (HFrEF) ja diastolisen (HFpEF) sydämen vajaatoiminnan rakenteelliset erot

Systolisessa sydämen vajaatoiminnassa (HFrEF) sydänlihaksen supistuvuus on heikentynyt sydänlihassairauden tai vaurion seurauksena. Sydän on usein laajentunut ja supistuvuushäiriön seurauksena eteenpäin pumpattu veritilavuus on pienentynyt. Diastolisessa sydämen vajaatoiminnassa (HFpEF) vasemman kammion paksuuntuminen ja jäykkyys estävät etenkin vasemman kammion laajenemisen ja diastolisen täyttymisen, mikä pienentää iskutilavuutta ja aiheuttaa verentungosta ja paineen nousua ”ylävirtaan”. Sininen nuoli edustaa kuvassa laskimoverta ja punaiset nuolet happeutunutta verta.

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Systolinen sydämen vajaatoiminta (HFrEF)

• Tässä sydämen vajaatoiminnan muodossa sydänlihaksen supistuvuus (systolinen toiminta) on heikentynyt, minkä seurauksena LVEF on alentunut (≤ 40 %).
• Supistumisvireyden heikkeneminen johtuu tavallisimmin iskemiasta tai infarktin aiheuttamasta arvesta. Myös toksiset aineet (alkoholi, solunsalpaajat), hoitamaton verenpainetauti tai vaikea läppävika (aorttastenoosi, mitraalivuoto) tai perinnöllinen tai hankinnainen sydänlihassairaus voivat heikentää supistumisvireyttä.
• Jos potilaalla on sydämen vajaatoiminnalle ominaiset oireet ja löydökset (taulukko «Sydämen vajaatoiminnan yhteydessä tavattavia oireita ja löydöksiä...»2) ja todetaan alentunut LVEF, sydämen vajaatoiminnan diagnostiset kriteerit täyttyvät (kuva «Sydämen vajaatoiminnan yleinen määritelmä»1 ja taulukko ).
  • Osalla väestöstä on todettu oireeton alentunut LVEF, joka on sydämen vajaatoiminnan esiaste, vaihe B. Manifestista sydämen vajaatoiminnasta (vaihe C) puhutaan vasta, kun oireet ovat kehittyneet ensimmäistä kertaa.
• Systolisen sydämen vajaatoiminnan patofysiologiassa neurohumoraalisten järjestelmien (RAA-järjestelmä, sympaattinen hermosto) aktivaatio on keskeinen.
  • Ennustetta parantava lääkehoito perustuu näiden järjestelmien aktiivisuuden salpaukseen.
• Natriureettisten peptidien pitoisuudet ovat selvästi suurentuneet systolisessa sydämen vajaatoiminnassa.
  • Hoidon myötä potilas voi kuitenkin muuttua vähäoireiseksi tai jopa oireettomaksi ja natriureettisten peptidien pitoisuudet voivat pienentyä lähelle normaalia. Myös ejektiofraktio voi kohentua tai jopa normalisoitua.

Taulukko 2. Sydämen vajaatoiminnan yhteydessä tavattavia oireita ja löydöksiä

Oireet	Tavalliset	Harvinaisemmat
	Hengenahdistus Ortopnea Yöllinen hengenahdistus Heikentynyt rasituksen sieto Väsymys, pitkittynyt palautuminen Nilkka-/alaraajaturvotus	Yöllinen yskä Hengityksen vinkuminen Painon nousu (yli 2 kg/viikko) Ruokahalun menetys Sekavuus (vanhukset) Masennus Tykyttely Huimaus, pyörtyminen
Löydökset	Tyypilliset (parempi spesifiteetti)	Epäspesifimpiä löydöksiä
	Kohonnut kaulalaskimopaine Hepatojugulaarinen refluksi S3 (kammiogaloppi) Lateralisoitunut kärkisysäys Merkittävä sydämen sivuääni	Perifeerinen turvotus Keuhkojen rahinat Pleuranesteily Takykardia Sykkeen epäsäännöllisyys Nopeutunut hengitystiheys Hepatomegalia Askites Kakeksia

4) Luokittelu oireiden vaikeusasteen perusteella

• Yksinkertaisin tapa kuvata sydämen vajaatoiminnan vaikeusasetta on NYHA-luokitus.
• Oireiden vaikeusasteen perusteella sydämen vajaatoimintapotilaat jaetaan neljään NYHA-luokkaan (taulukko «NYHA-luokitus kuvaa sydämen vajaatoiminnan oireiden vaikeusastetta....»4).
• Luokitus perustuu lääkärin subjektiiviseen arvioon potilaan oireista
  • Vaikeammat oireet (NYHA III–IV) korreloivat selkeästi potilaan huonompaan ennusteeseen.

Diagnostiset kriteerit

• Diagnoosi edellyttää tyypillisiä oireita ja/tai kliinisiä löydöksiä, jotka johtuvat sydämen rakenteellisesta poikkeavuudesta tai toiminnallisesta häiriöistä, ja joko suurentuneita natriureettisten peptidien pitoisuuksia tai osoitusta kohonneista täyttöpaineista (kuva «Sydämen vajaatoiminnan yleinen määritelmä»1, taulukko «Sydämen vajaatoiminnan yhteydessä tavattavia oireita ja löydöksiä...»2) «Bozkurt B, Coats AJS, Tsutsui H, ym. Universal def...»1, «McDonagh TA, Metra M, Adamo M, ym. 2021 ESC Guidel...»2.

Diagnostinen algoritmi

• Kuvassa «Sydämen vajaatoiminnan diagnostiikan vuokaavio»7 esitetään sydämen vajaatoiminnan diagnostinen algoritmi.
• Jos ikävakioitu NT-proBNP- tai BNP-pitoisuus ja EKG ovat normaalit, voidaan suoraan edetä ei-sydänperäisten syiden selvityksiin.

Kuva 7.

Sydämen vajaatoiminnan diagnostiikan vuokaavio

Epäilyn sydämen vajaatoiminnasta tulee aina perustua potilaan oireisiin tai löydöksiin. Normaali tila ja EKG sekä sydän- ja verisuonisairauksien puuttuminen tekevät vajaatoiminnasta hyvin epätodennäköisen. Tiedossa oleva sydän- ja verisuonisairaus tai poikkeava EKG on viitteellinen sydämen vajaatoiminnalle oireiden ja löydösten syynä, mutta natriureettisten peptidien (BNP, NT-proBNP) määritys on objektiivinen mittari vasemman kammion kuormittuneisuudesta. Mitä suurempi natriureettisten peptidien arvo on, sitä todennäköisemmin kyse on sydämen vajaatoiminnasta. Diagnoosi tulee kuitenkin varmentaa sydämen kaikukuvauksella, jonka avulla selviää myös vajaatoiminnan mekanismi (HFrEF, HFpEF) ja saadaan mahdollisesti viitteitä vajaatoiminnan etiologiasta (läppävika, infarktiarpi, LVH). Jos kliininen diagnoosi on selvä, voidaan edetä suoraan kaikukuvaukseen, etenkin jos se on helposti saatavilla.

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Oireet ja löydökset

• Tunnista oireet ja havainnoi kliiniset löydökset (taulukko «Sydämen vajaatoiminnan yhteydessä tavattavia oireita ja löydöksiä...»2).
• Useimmat oireet ja kliiniset löydökset ovat epäspesifisiä. Ainoastaan noin 30 %:lla potilaista, joilla on tyypillisiä oireita ja löydöksiä, on sydämen vajaatoiminta «Kelder JC, Cramer MJ, van Wijngaarden J, ym. The d...»25.

Diagnostiset tutkimukset

Sydämen ultraäänitutkimus

• Sydämen ultraäänitutkimus (echokardiografia) on keskeinen sydämen kuvantamismenetelmä vajaatoiminnan diagnostiikassa.
  • Vajaatoiminnan diagnoosi varmennetaan ultraäänitutkimuksella.
  • Ultraäänitutkimus selvittää usein vajaatoiminnan etiologian ja mekanismin.
• Tutkimusta ei ole järkevää tehdä kaikille, joilla epäillään sydämen vajaatoimintaa.
• Ultraäänitutkimus tulee kuitenkin tehdä diagnoosivaiheessa jokaiselle potilaalle, jolla
  • kliinisin perustein on ilmeinen sydämen vajaatoiminta tai
  • kliininen diagnoosi on epävarma, mutta suurentunut natriureettisten peptidien pitoisuus tai selvästi poikkeava EKG-löydös viittaa sydämen vajaatoimintaan.
• Ultraäänitutkimus tulisi mahdollisuuksien mukaan tehdä ennen hoidon aloitusta.
  • Tapauksissa, joissa katsotaan, ettei tutkimuksella ole vaikutusta potilaan hoidon toteuttamiseen, voidaan ultraäänitutkimuksesta pidättäytyä (esim. palliatiivisessa hoidossa oleva monisairas potilas). Tällöin hoito toteutetaan kliinisten löydösten ohjaamana.
• Ultraäänitutkimus paljastaa sydämen rakenteen, toiminnan ja vallitsevan hemodynamiikan (vasemman ja oikean eteisen paine) eli sen, onko kyseessä sydämen vajaatoiminta vai ei.
• Edelleen selviää, onko kyseessä systolinen vai diastolinen sydämen vajaatoiminta, ja usein myös saadaan arvio etiologiasta.
  • Vasemman kammion ejektiofraktio mitataan.
  • Sydämen ultraäänitutkimuksessa voidaan todeta vajaatoimintaa aiheuttavat läppäviat tai havaita sydäninfarktin jälkeinen arpi.
• Vajaatoimintapotilaan seurannassa voidaan sydämen ultraäänitutkimuksella arvioida vajaatoiminnan syytä sekä sen etenemistä ja hoitovastetta.
  • Ultraäänitutkimusta voidaan käyttää oirekuvan pahentuessa tai arvioitaessa lääke- tai laitehoidon vaikutuksia sydämen rakenteeseen ja toimintaan.

Tutkimusmenetelmät etiologian selvityksessä

• Kuvantamisen erityismenetelmien käyttö liittyy sydämen vajaatoiminnan etiologian selvittämiseen tai hoidon ohjaukseen (taulukko «Kuvantamismenetelmät vajaatoiminnan etiologian selvittämiseksi....»7).
• Päätöksen kuvantamismenetelmästä tekee kardiologi, ja kuvantamismenetelmien käyttöä on harkittava erikseen niiden tuoman lisähyödyn perusteella. 
• Menetelmien käyttö ja saatavuus vaihtelevat alueittain.
• Iskeeminen sydänsairaus on sydämen vajaatoiminnan yleinen etiologinen tekijä, jonka selvittelyssä käytetään yleensä sepelvaltimoiden tietokonetomografiaa tai koronaariangiografiaa. Iskeemisen sydänsairauden arviossa voidaan käyttää myös sydämen perfuusion gammakuvausta tai rasitus-ultraäänitutkimus.
• Sydämen magneettikuvaus on keskeinen menetelmä ei-iskeemisen sydänsairauden etiologian selvittelyssä, ja sen avulla voidaan kohdentaa mahdollisia jatkotutkimuksia (sydämen gammakuvaus, PET, sydänlihasbiopsia). 
• Sydänlihasbiopsia on edelleen käytetty tutkimusmenetelmä muun muassa kertymäsairauksien, sydänsarkoidoosin ja nopeasti etenevän myokardiitin diagnostiikassa. Sydänlihasbiopsian suoritus- ja tulkintayksikön tulisi olla kokenut. 
• Ks. lisätietoa eri tutkimusmenetelmistä «Kuvantamisen erityismenetelmät»4.

Muita sydämen vajaatoiminnan arvioinnissa käytettäviä tutkimusmenetelmiä

Sydämen vajaatoiminnan vaiheet A ja B

• Potilailla, joilla on sydämen vajaatoiminnan riski (vaihe A), ja potilailla, joilla on todettu sydämen rakenteellisia poikkeavuuksia ilman manifestia oireista sydämen vajaatoimintaa (vaihe B), terveellisten elämäntapojen noudattamiseen sekä sydämen vajaatoiminnalle altistavien tilojen ja sairauksien hoitoon tulee kiinnittää erityistä huomiota, ks. kuva «Hoitovalinta todettaessa vajaatoiminnan riskitekijöitä tai vasemman kammion toimintahäiriö ilman vajaatoiminnan oireita»8. Tällaisia ovat
  • tupakoimattomuus
  • säännöllinen liikunta ja kuntoilu
  • painonhallinta
  • terveellinen ruokavalio ja korkeintaan kohtuullinen alkoholin käyttö
  • sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöiden hallinta
  • verenpaineen, sepelvaltimotaudin, eteisvärinän ja diabeteksen hyvä hoito.
    • Verenpaineen hoitoon sekä sepelvaltimotautipotilaalle suositaan angiotensiinikonvertaasin (ACE) estäjää tai angiotensiinireseptorin (ATR) salpaajaa.
    • Diabeteksen hoidossa suositaan natriumin ja glukoosinkuljettajaproteiinin (SGLT2) estäjää.
• Nämä toimet ovat tärkeitä oireisen sydämen vajaatoiminnan estämiseksi ja sen ilmaantuvuuden vähentämiseksi.

Kuva 8.

Hoitovalinta todettaessa vajaatoiminnan riskitekijöitä tai vasemman kammion toimintahäiriö ilman vajaatoiminnan oireita

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Pääperiaatteet

• Sydämen vajaatoiminnan hoidon peruslääkitykseen kuuluvat ACE:n estäjä (tai ATR-salpaaja), SGLT2:n estäjä, beetasalpaaja ja mineralokortikoidireseptorin salpaaja. Lääkkeiden ennustenäyttö on sitä vahvempi, mitä alempi ejektiofraktio on.
• ACE:n estäjiä tai angiotensiinireseptorin salpaajia suositellaan kaikille sydämen vajaatoimintaa sairastaville potilaille.
• SGLT2:n estäjillä on ennustenäyttöä hyödystä oireisen sydämen vajaatoiminnan hoidossa ejektiofraktiosta riippumatta.
• Beetasalpaajia tulee käyttää kaikille potilaille systolisen sydämen vajaatoiminnan (HFrEF) lääkehoidossa.
  • Diastolisessa sydämen vajaatoiminnassa beetasalpaaja on usein aiheen eteisvärinän hoitoon.
• Mineralokortikoidireseptorin salpaajaa (MRA; spironolaktoni tai eplerenoni) suositellaan käytettäväksi sydämen vajaatoiminnan hoidossa.
  • Selvä ennustenäyttö systolisessa sydämen vajaatoiminnassa.
  • Diastolisessa sydämen vajaatoiminnassa tutkimusnäyttö vähäisempi.
  • Munuaisten vajaatoiminta tai hyperkalemia saattaa rajoittaa käyttöä.
• Angiotensiinireseptorin salpaajan ja neprilysiinin estäjän yhdistelmähoito voidaan systolisessa sydämen vajaatoiminnassa ottaa käyttöön ACE:n estäjän tai angiotensiinireseptorin salpaajan tilalle niillä potilailla, joilla on edellä mainitusta lääkityksestä huolimatta vielä haittaavia sydämen vajaatoiminnan oireita (NYHA II–IV).
• Diureetteja kuuluu käyttää potilaille, joilla on nestekertymiä.

Vajaatoiminnan lääkehoidon käytännön toteutuksen suuntaviivat

• Sydämen vajaatoiminnan lääkehoidon käytännön toteutus esitetään kuvassa «Sydämen vajaatoiminnan hoidon pääperiaatteet»9.
• Jos potilaalla on nestekertymiä (turvotuksia, lisääntynyt verekkyys keuhkojen röntgenkuvassa, pleuranestettä jne.), hänelle aloitetaan diureettilääkitys tavallisesti furosemidillä siten, että aloitusannos on 20–40 mg 1–2 kertaa vuorokaudessa.
  • Annoksia suurennetaan tai pienennetään vasteen mukaan.
  • Potilaalle voi myös antaa ohjeita annoksen muuttamisesta nestekertymien mukaan.
  • Diureettihoidolla ei tiedetä olevan ennusteellista vaikutusta, joten se voidaan myös lopettaa oireettomilla potilailla, joilla ei ole taipumusta nesteen kertymiseen.
• ACE:n estäjä aloitetaan pienellä annoksella (Taulukko «Sydämen vajaatoiminnan hoidossa käytetyt lääkkeet ja annostukset...»8), jota suurennetaan noin 1–2 viikon välein joko tavoiteannokseen tai suurimpaan potilaan sietämään annokseen.
  • Hoidon alussa ja annoslisäyksen yhteydessä liiallinen verenpaineen lasku on tavallista. Diureettiannoksen tilapäinen pienentäminen auttaa usein potilasta sietämään lääkehoidon paremmin, jolloin annosta vähittäin suurentamalla päästään tavoiteannokseen.
  • Potilaan elektrolyyttitasapainoa ja munuaisten toimintaa suositellaan seurattavaksi jokaisen annosnoston jälkeen (1–2 viikon kuluessa).
  • ACE:n estäjä voidaan korvata angiotensiinireseptorin salpaajalla, jos potilaalla on ACE:n estäjähoitoon liittyvä kuiva yskä.
  • Jos potilas jo käyttää angiotensiinireseptorin salpaajaa, ei sitä ole tarvetta vaihtaa ACE:n estäjään, vaan voidaan jatkaa käytössä olevalla valmisteella.
• SGLT2:n estäjä voidaan aloittaa samanaikaisesti ACE:n estäjän kanssa.
  • SGLT2:n estäjää käytetään aina vakioannoksella (dapagliflotsiini 10 mg x 1, empagliflotsiini 10 mg x 1).
• Beetasalpaaja aloitetaan joko samanaikaisesti ACE:n estäjän kanssa tai mahdollisimman pian sen jälkeen.
  • Myös beetasalpaaja aloitetaan pienellä annoksella (Taulukko «Sydämen vajaatoiminnan hoidossa käytetyt lääkkeet ja annostukset...»8), jota suurennetaan 2–4 viikon välein tavoiteannokseen tai suurimpaan potilaan sietämään annokseen.
  • Epävakaassa systolisessa sydämen vajaatoiminnassa etenkin, jos vasemman kammion ejektiofraktio on vaikeasti alentunut, beetasalpaajan annoksen suurentamiseen saattaa liittyä verenpaineen laskua tai vajaatoimintaoireiden vaikeutumista.
  • Diastolisessa vajaatoiminnassa beetasalpaaja on indisoitu lähinnä eteisvärinän kammiovasteen hillitsemiseen tai verenpaineen hoitoon.
• Mineralokortikoidireseptorin salpaaja aloitetaan ennustelääkkeenä systolisessa sydämen vajaatoiminnassa muun lääkityksen rinnalle (ACE:n estäjä, beetasalpaaja, SGLT2:n estäjä).
  • Diastolisessa sydämen vajatoiminnassa se voidaan ottaa käyttöön, jos potilaalla on vielä ACE:n estäjien ja SGLT2:n estäjälääkityksestä huolimatta haittaavia vajaatoiminnan oireita tai koholla oleva verenpaine.
  • Spironolaktonin aloitusannos on 12,5 mg/vrk. Annosta voidaan suurentaa 25–50 mg:aan vuorokaudessa.
    • Eplerenonilla ei ole Suomessa lääkekorvattavuutta.
  • Mineralokortikoidireseptorin salpaajan käyttöön voi liittyä seerumin kaliumpitoisuuden suurentumista ja munuaisten toiminnan huonontumista.
  • Seerumin elektrolyyttien pitoisuuksia ja munuaisten toimintaa on seurattava huolellisesti lääkkeen aloittamisen ja jokaisen annosnoston jälkeen (1–2 viikon kuluessa).
• Angiotensiinireseptorin salpaajan ja neprilysiinin estäjän yhdistelmähoito (sakubitriili-valsartaani) aloitetaan pienellä aloitusannoksella, ja annosta suurennetaan tavoiteannokseen (Taulukko «Sydämen vajaatoiminnan hoidossa käytetyt lääkkeet ja annostukset...»8).
  • Kun ACE:n estäjä vaihdetaan sakubitriili-valsartaaniin, tulee ACE:n estäjä lopettaa 36 tuntia ennen ensimmäistä sakubitriili-valsartaaniannosta angioödeeman välttämiseksi.
  • Angiotensiinireseptorin salpaaja voidaan vaihtaa suoraan sakubitriili-valsartaaniin.
• Tarkemmat lääkekohtaiset annostukset esitetään taulukossa «Sydämen vajaatoiminnan hoidossa käytetyt lääkkeet ja annostukset...»8.
• Vajaatoimintalääkkeiden titraaminen suurimpiin siedettyihin annoksiin on vaikuttavaa hoitoa.
  • Tutkimusnäytön perusteella lääkityksen nopea titraaminen vähentää kliinisiä päätetapahtumia ja on sekä tehokasta että turvallista «Mebazaa A, Davison B, Chioncel O, ym. Safety, tole...»31.
• Sydämen vajaatoimintalääkitys on yleensä pysyvä.
  • Vajaatoimintalääkityksen lopettamista selvittäviä tutkimuksia on vähän.
• Beetasalpaajien tai reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmään vaikuttavien lääkitysten lopettaminen vajaatoimintapotilailta johti oireiden lisääntymiseen, sydämen rakenteen epäedullisiin muutoksiin ja ennusteen huonontumiseen «Hopper I, Samuel R, Hayward C, ym. Can medications...»32.
• Tietyissä ohimenevissä tai täysin korjaantuvissa sydämen vajaatoimintaa aiheuttavissa tiloissa (Peripartum kardiomyopatia, takotsubo-oireyhtymä, vaikea myokardiitti, korjattu läppävika) lääkitys voidaan potilaan parannuttua ja vasemman kammion toiminnan toivuttua useimmiten lopettaa.
• Tutkittua tietoa aiheesta on kuitenkin hyvin vähän «Bauersachs J, König T, van der Meer P, ym. Pathoph...»33, «Ghadri JR, Wittstein IS, Prasad A, ym. Internation...»34, joten päätöksen sydämen vajaatoimintalääkityksen vähentämisestä tai lopettamisesta on hyvä perustua kardiologin suunnitelmaan tai arvioon.

Kuva 9.

Sydämen vajaatoiminnan hoidon pääperiaatteet

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Sydämen vajaatoiminnan lääkehoito iäkkäillä potilailla

• Valtaosassa sydämen vajaatoimintaa selvitelleistä lääketutkimuksista iäkkäät potilaat on rajattu tutkimuksen ulkopuolelle tai he ovat aliedustettuina.
  • Tämän vuoksi näyttöön perustuva hoito iäkkäillä potilailla perustuu meta-analyyseihin tai nuoremmilla potilailla tehtyihin tutkimuksiin.
• Liitännäissairaudet ja monilääkitys muuttavat sydämen vajaatoimintalääkkeiden vaikutusmekanismeja ja usein myös estävät riittävän tehokkaan lääkehoidon käytön iäkkäillä potilailla.
  • Iäkkäillä potilailla lääkeaineiden aineenvaihdunta on nuorempiin potilaisiin verrattuna poikkeavaa muun muassa maksan ja munuaisten heikentyneen toiminnan takia. Muuttuneen jakautumistilavuuden vuoksi lääkkeiden annostelua joudutaan arvioimaan yksilöllisesti.
  • Ortostaattinen hypotensio on iäkkäillä tavallista, joten on vältettävä lisäämästä kaatumisvaaraa liian suurilla verenpaineeseen vaikuttavilla lääkeannoksilla.
• Myös iäkkäillä potilailla tulee pyrkiä tutkimusnäytön mukaisiin tai suurimpiin potilaan sietämiin lääkeannoksiin, koska useimmilla vajaatoiminnan hoidossa käytetyillä lääkkeillä näillä annoksilla saavutetaan paitsi paras kuolleisuutta vähentävä teho myös paras oireita lievittävä teho.
  • Iäkkäillä sydämen vajaatoimintapotilailla, joiden LVEF on pienentynyt, ACE:n estäjillä tai angiotensiinireseptorin salpaajilla, beetasalpaajilla ja mineralokortikoidireseptorin salpaajilla on osoitettu kuolleisuutta pienentävä vaikutus «Chan M, Tsuyuki R. Heart failure in the elderly. C...»35, «Cheng JW, Nayar M. A review of heart failure manag...»36.

Sydämen vajaatoiminnan hoidossa käytettävät lääkeaineryhmät

Sydämen vajaatoimintapotilaan antitromboottinen hoito

• Sydämen vajaatoiminta lisää veren hyytymistaipumusta.
  • Verenvirtaus on suurentuneiden ja huonosti supistuvien sydämen lokeroiden vuoksi hidastunut. Mitä huonompi systolinen supistuvuus on, sitä suurempi on hyytymistaipumus.
  • Krooninen proinflammatorinen tila, oksidatiivinen stressi ja neuroendokriininen aktivaatio muuntavat sekä hyytymisjärjestelmää että endoteelin eritystoimintaa ja pintarakenteita hyytymistä suosivammaksi.
  • Sydämensisäinen hyytymä muodostuu tavallisimmin huonosti supistuvan, laajentuneen kammion tai kammioaneurysman seinämään tai eteisvärinärytmissä olevan vajaatoimintapotilaan eteiskorvakkeeseen.

Levosimendaani

• Toistuvat, äkilliset vajaatoiminnan pahenemisvaiheet huonontavat vaikeaa sydämen vajaatoimintaa sairastavien elämänlaatua sairauden loppuvaiheessa.
• Levosimendaanilla saadut tutkimustulokset eivät tue lääkkeen toistuvia jaksoittaisia infuusioita kroonisen vajaatoiminnan hoidossa «Pölzl G, Altenberger J, Comín-Colet J, ym. Repetit...»83, «Silvetti S, Nieminen MS. Repeated or intermittent ...»84.

Lääkehoitoja, joita ei suositella sydämen vajaatoimintapotilaille

• Taulukkoon «Lääkehoitoja, joita ei suositella sydämen vajaatoimintapotilaille. Lähteet ,, , , , , . ...»9 on koottu lääkehoitoja, joita ei suositella sydämen vajaatoimintapotilaille.
• Ks. Vältä viisaasti -suositukset:
  • Vältä diabeteksen hoitoa glitatsoneilla sydämen vajaatoimintaa sairastavilla «Glitatsonien käyttö diabeteksen hoitoon sydämen vajaatoimintapotilailla»5.
  • Vältä sydämen systolisen vajaatoiminnan hoidossa pääasiassa sydämeen vaikuttavien kalsiumkanavan salpaajien (diltiatseemi, verapamiili) ja lyhytvaikutteisen nifedipiinin käyttöä «Kalsiumkanavan salpaajien käyttö sydämen systolisessa vajaatoiminnassa»6.
  • Vältä tulehduskipulääkkeiden käyttöä sydämen vajaatoimintaa sairastavilla «Tulehduskipulääkkeiden käyttö sydämen vajaatoimintaa sairastavilla»7.

Eteisvärinä

• Jopa 50 %:lla uusista sydämen vajaatoimintapotilaista on eteisvärinä ja toisaalta tuoreen eteisvärinän ilmaantumisen yhteydessä jopa kolmasosalla potilaista on sydämen vajaatoiminta.
• Sydämen vajaatoimintapotilailla eteisvärinän yleiset hoitolinjat eivät eroa muista eteisvärinäpotilaista.
• Eteisvärinän Käypä hoito -suosituksessa «Eteisvärinä»4, «Eteisvärinä. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lä...»76 on kattavammin tietoa eteisvärinän hoidosta.
• Eteisvärinä assosioituu sydämen vajaatoiminnassa huonompaan ennusteeseen.
• Eteisvärinää on eniten diastolisessa vajaatoiminnassa (HFpEF).

Eteisvärinän hoitostrategian valinta sydämen vajaatoimintapotilaalla

• Riippuen eteisvärinän tyypistä (kohtauksittainen, jatkuva tai pysyvä), potilaan eteisvärinän oireisuudesta (EHRA-luokitus) ja eteisvärinän riskitekijöistä sekä eteisvärinäsubstraatista valitaan potilaan kanssa keskustellen joko rytminhallintalinja (tavoitellaan sinusrytmissä pysymistä) tai sykkeenhallintalinja (optimoidaan eteisvärinän kammiovaste taloudelliseksi, jolloin usein oireisuus vähenee merkittävästi).
• Sydämen vajaatoiminta rajoittaa rytminhallintaan käytettävissä olevia lääkevaihtoehtoja.
• Korkea ikä, verenpainetauti, ylipaino ja vasemman eteisen laajentuminen (poikkimitta > 50 mm) huonontavat eteisvärinän rytminhallinnan mahdollisuuksia ja lisäävät eteisvärinän uusiutumista sekä pysyvän eteisvärinän riskiä.
• Eteisvärinän ilmaantuvuutta lisäävät myös diabetes, lihavuus, uniapnea, alkoholin liikakäyttö sekä kilpirauhasen toimintahäiriöt, munuaisten vajaatoiminta ja krooniset keuhkosairaudet.
• Näiden riskitekijöiden hyvä hoito on oleellista sekä eteisvärinän että siihen liittyvän sydämen vajaatoiminnan osalta.
• Ennustetta parantavan vajaatoiminnan lääkehoidon optimoiminen on erityisen tärkeää sinusrytmissä pysymisen kannalta «Nguyen BO, Rienstra M, Hobbelt AH, ym. Optimal tre...»92.
• Eteisvärinän syketaajuuden tavoite levossa on < 100–110/min, mutta vajaatoimintapotilaan oireisuus huomioiden usein pyritään tätä maltillisempaan syketasoon 70–90/min.

a) Rytminhallinta

• Rytminhallinnalla tavoitellaan ensisijaisesti eteisvärinään ja sydämen vajaatoimintaan liittyvän oireisuuden lievittämistä.

I) Eteisvärinän estolääkehoito

• Suomalaisessa Käypä hoito -suosituksessa Eteisvärinä «Eteisvärinä»4, «Eteisvärinä. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lä...»76 käsitellään kattavasti eteisvärinän yhteydessä käytettävät lääkehoidot ja niiden rajoitukset.
• Sydämen vajaatoiminnassa eteisvärinän uusiutumisen eston lääkkeenä käytetään ensisijaisesti beetasalpaajaa tai amiodaronia.
• Amiodaronin sijaan voidaan yksilöllisen harkinnan mukaan käyttää myös sotalolia, jolloin on huomioitava kääntyvien kärkien kammiotakykardian riski.

II) Eteisvärinän ablaatiohoito

• Ablaatiohoitoa voidaan käyttää oireisen eteisvärinän rytminhallinnan saavuttamiseksi.
• Eteisvärinän katetriablaatiohoito estää kohtauksittaisen ja jatkuvan eteisvärinän uusiutumista tehokkaammin kuin lääkehoito «Katetriablaatiohoito estää eteisvärinän uusiutumista tehokkaammin kuin lääkehoito.»A ja parantaa merkitsevästi potilaiden elämänlaatua «Eteisvärinä. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lä...»76, «Packer DL, Mark DB, Robb RA, ym. Effect of Cathete...»93.
• Systolista sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla katetriablaatio saattaa vähentää vajaatoiminnan sairaalahoidon tarvetta sekä kuolleisuutta verrattuna eteisvärinän lääkkeelliseen hoitoon «Systolista sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla katetriablaatio saattaa vähentää vajaatoiminnan sairaalahoidon tarvetta sekä kuolleisuutta verrattuna eteisvärinän lääkkeelliseen hoitoon.»C.
• Epätaloudellisen nopean kohtauksellisen ja jatkuvan eteisvärinän aiheuttamassa systolisessa vajaatoiminnassa (takykardiamyopatia) suositellaan katetriablaatiohoitoa «Hindricks G, Potpara T, Dagres N, ym. 2020 ESC Gui...»94.
• Oireisuuden ja ennusteen paraneminen ablaatiohoidolla kulminoituu eteisvärinäkuorman (burden) merkittävään vähenemiseen, ei niinkään siihen, että eteisvärinää ei enää lainkaan esiintyisi «Brachmann J, Sohns C, Andresen D, ym. Atrial Fibri...»95.

b) Sykkeenhallinta

• Ks. myös Käypä hoito -suosituksen Eteisvärinä kuva «Sykkeenhallinta pysyvässä eteisvärinässä»10 ja taulukko 12 «https://www.kaypahoito.fi/hoi50036#T12»4.
• Beetasalpaajat ovat turvallisia sykettä hidastavia lääkkeitä sydämen vajaatoiminnassa.
• Systolisessa vajaatoiminnassa beetasalpaajahoito on keskeinen vajaatoiminnan ennusteen parantamisessa.
• Digoksiinia voidaan käyttää beetasalpaajan rinnalla tai yksinään erityisesti vähän liikkuvilla potilailla. Kapean terapeuttisen leveyden vuoksi munuaisfunktiota ja digoksiinipitoisuutta on seurattava.
• Digoksiinipitoisuuden tavoite < 1,2 nmol/l.
• Naisilla, vanhuksilla ja haurailla potilailla voidaan tavoitella hieman pienempiä digoksiinipitoisuuksia.
• Verapamiili ja diltiatseemi ovat vasta-aiheisia, kun EF < 40 %.
• Amiodaronia voidaan käyttää akuutissa tilanteessa eteisvärinän kammiovasteen hidastamiseen, mutta pysyvästi sykkeenhallinnassa sitä ei tule käyttää.

c) Eteis-kammiosolmukkeen (AV-solmukkeen) katkaisu ja tahdistustyypin valinta

• Mikäli rytminhallintaa ei tavoitella eikä lääkehoidolla saavuteta hyvää eteisvärinän sykkeenhallintaa, voidaan tahdistimen asennuksella ja sen jälkeen tehtävällä eteis-kammiosolmukkeen katkaisulla estää eteisvärinän aiheuttamaa takykardiaa.
• Eteis-kammiosolmukkeen ablaatio parantaa elämänlaatua ja vähentää sairaalahoidon tarvetta.
  • Ks. Käypä hoito -suosituksen Eteisvärinä näytönastekatsaus: Eteis-kammiojohtumisen katetriablaatio ja sydämen tahdistus vaikeaoireisen eteisvärinän sykkeenhallinnassa «Eteis-kammiojohtumisen katkaisu ja pysyvä tahdistinhoito vähentänee vaikeaoireisen eteisvärinäpotilaan oireisuutta mutta ei kuolleisuutta.»B.
  • Sydämen vajaatoiminnassa eteis-kammiosolmukkeen ablaatio yhdistettynä vajaatoimintatahdistimen asennukseen näyttää vähentävän kuolleisuutta pysyvässä eteisvärinässä «Brignole M, Pentimalli F, Palmisano P, ym. AV junc...»96.
• Toimenpide on aiheellinen, jos
  • leposyke on maksimaalisesta lääkityksestä huolimatta yli 110/min eikä rytminhallinta ole mahdollista, vaikka potilas olisi vähäoireinen
  • potilas saa nopeasta sykkeestä vaikeita oireita (palpitaatio, pyörtyminen tms.)
  • sykettä hidastava lääkitys aiheuttaa vaikeita haittavaikutuksia
  • potilaalla on todettu takykardiamyopatia
  • kammiovaste on niin nopea, että biventrikulaarisen vajaatoimintatahdistuksen osuus jää alle 90 %:iin ajasta.
• Diastolisessa vajaatoiminnassa (EF vähintään 50 %) pysyvässä eteisvärinässä käytetään kammiotahdistusta (VVIR) ja kohtauksittaisessa tai jatkuvassa eteisvärinässä fysiologista tahdistusta (DDIR).
• Jos vasemman kammion toiminta on heikentynyt, suositellaan biventrikulaarista vajaatoimintatahdistinta, ks. Käypä hoito -suosituksen Eteisvärinä näytönastekatsaus: Eteis-kammiosolmukkeen katkaisu sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla «Jos vasemman kammion toiminta on alentunut, olisi suositeltavaa asentaa sydämen vajaatoimintatahdistin (biventrikulaarinen tahdistin) eteis-kammiosolmukkeen katkaisun yhteydessä.»B, «Eteisvärinä. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lä...»76, «Brignole M, Pokushalov E, Pentimalli F, ym. A rand...»97.

Kuva 10.

Sykkeenhallinta pysyvässä eteisvärinässä. Kammiovasteen hidastamiseen käytettävä lääkitys valitaan ja annos säädetään yksilöllisesti niin, että potilas on oireeton. Minimitavoite oireettomilla potilailla on, että kammiovaste on levossa alle 110/min. Tiukempia sykerajoja käytetään oireisilla potilailla. Tällöin tavoitteena on, että syke on levossa 60–80/min ja kevyessä rasituksessa, kuten kävellessä, 90–115/min. Jos yksi lääke ei riitä, voidaan käyttää yhdistelmää, ja ellei sekään auta, potilas on ohjattava rytmikardiologin konsultaatioon invasiivisen hoidon arviota varten (tahdistin ja eteiskammiosolmukkeen katetriablaatio).

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Kammioarytmiat

I) Kammiotakykardiat

• Systolista sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla on suurentunut kammiotakykardioiden riski, minkä vuoksi rytmihäiriötahdistinhoito on indisoitu osalle potilaista (ks. jäljempänä kappale tahdistinhoidosta «A4»5) «McDonagh TA, Metra M, Adamo M, ym. 2021 ESC Guidel...»2, «Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, ym. 2022 ...»98.
• Tärkein kammiotakykardioita estävä hoito on sydämen vajaatoiminnan ja sitä aiheuttavan taustalla olevan sydänsairauden suositusten mukainen tehokas hoito.
• Kammiotakykardiat ovat usein yhdenmuotoisia ja liittyvät sydänlihaksen arvesta toisin sanoen arven ympärille syntyvästä sähköisestä silmukasta «Myerburg RJ, Junttila MJ. Sudden cardiac death cau...»99, «Clemens M, Peichl P, Wichterle D, ym. Catheter Abl...»100.
  • Tulehduksellisissa sydänlihassairauksissa kammioarytmiat voivat olla monimuotoisia «Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, ym. 2022 ...»98, «Nordenswan HK, Pöyhönen P, Lehtonen J, ym. Inciden...»101.
  • Kammiotakykardioiden hoitoon käytetään sekundaaripreventiona rytmihäiriötahdistinta äkkikuoleman estämiseksi sekä lääkehoitoa rytmihäiriöiden estämiseksi ja joissain tapauksissa katetriablaatiota «Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, ym. 2022 ...»98, «Clemens M, Peichl P, Wichterle D, ym. Catheter Abl...»100, «Connolly SJ, Hallstrom AP, Cappato R, ym. Meta-ana...»102, «Maury P, Baratto F, Zeppenfeld K, ym. Radio-freque...»103, «Pacifico A, Hohnloser SH, Williams JH, ym. Prevent...»104, «Connolly SJ, Dorian P, Roberts RS, ym. Comparison ...»105.
    • Yleisin rytmihäiriöitä estävä lääkitys vajaatoimintapotilailla ovat beetasalpaajat.
    • Lisäksi rytmihäiriöiden estoon voidaan käyttää sotalolia tai amiodaronia, joista amiodaroniin voi liittyä lääkehaittoja. Sotalolin käytöstä voi aiheutua QT-ajan pidentymiseen liittyvä proarytmioiden (kääntyvien kärkien takykardia) riski, ja lääkitystä usein käytetäänkin potilailla, joilla on rytmihäiriötahdistin sekundaaripreventiona.
    • Kalsiumkanavan salpaajia ei systolista vajaatoimintaa sairastavilla tule käyttää «McDonagh TA, Metra M, Adamo M, ym. 2021 ESC Guidel...»2, «Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, ym. 2022 ...»98, ks. Vältä viisaasti -suositus «Kalsiumkanavan salpaajien käyttö sydämen systolisessa vajaatoiminnassa»6.
    • Jos lääkityksellä ei saavuteta tavoiteltua vastetta, voidaan rytmihäiriötä hoitaa katetriablaatiolla. Joissain tapauksissa katetriablaatio voi soveltua jopa ensisijaiseksi hoidoksi varsinkin iskeemistä vajaatoimintaa sairastavilla, joilla rytmihäiriö aiheutuu arpitakykardiasta «Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, ym. 2022 ...»98.
    • Toistuvasta kammiotakykardiasta (elektrinen myrsky) kärsiviä potilaita tulisi yrittää hoitaa ablaatiolla.
    • Vajaatoimintapotilailla rytmihäiriöiden estohoidossa on myös tärkeää seurata elektrolyyttitasoja ja hoitaa mahdolliset elektrolyyttihäiriöt (erityisesti hypo- tai hyperkalemia) «Goyal A, Spertus JA, Gosch K, ym. Serum potassium ...»106, «Hoppe LK, Muhlack DC, Koenig W, ym. Association of...»107.

II) Kammiolisälyönnit

• Sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla on usein taustalla olevaan sydänsairauteen liittyvää kammiolisälyöntisyyttä.
• Runsas kammiolisälyöntisyys systolista vajaatoimintaa sairastavalla potilaalla voi olla pahentamassa tai jopa aiheuttamassa systolisen toiminnan vajausta «Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, ym. 2022 ...»98.
• Sydämen vajaatoimintaa sairastavalla potilaalla runsas kammiolisälyöntien määrä tai lyhyet kammiotakykardiapätkät (NSVT) liittyvät suurempaan kuoleman vaaraan «Bardy GH, Lee KL, Mark DB, ym. Amiodarone or an im...»108.
• Vajaatoimintapotilaan runsasta kammiolisälyöntisyyttä on mahdollista hoitaa beetasalpaajan lisäksi joko amiodaronilla tai katetriablaatiolla «Zang M, Zhang T, Mao J, ym. Beneficial effects of ...»109, «Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG, ym. Amiodarone i...»110.
• Potilailla, joilla on vajaatoimintatahdistin, runsas kammiolisälyöntisyys voi haitata biventrikulaarisen tahdistuksen suhteellista osuutta.
  • Näillä potilailla voidaan harkita katetriablaatiota tai amiodaronia lisälyöntisyyden vähentämiseksi «Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, ym. 2021 ESC G...»111.

Tahdistinhoito

• Sydämen vajaatoimintapotilaan tahdistinhoito voi kohdistua:
  • hidaslyöntisyyden hoitoon tai eteis-kammiojohtumishäiriön korjaamiseen (hitaan sykkeen tahdistin)
  • leveän QRS-kompleksin korjaamiseen vasemman haarakatkoksen yhteydessä systolisessa sydämen vajaatoiminnassa (sydämen supistusta synkronoiva tahdistin; vajaatoimintatahdistin, cardiac resynchronisation therapy = CRT, CRT-P, jossa P = pacemaker)).
    • Johtoratatahdistus (vasemman johtoradan (LBB) tahdistus) on uusi tahdistusmenetelmä, jossa tahdistettu QRS-kompleksi on kapea. Johtoratatahdistusta voidaan käyttää CRT-hoidon vaihtoehtona valikoiduissa tapauksissa. Kliinistä päätetapahtumaennustenäyttöä ei tästä tahdistustavasta ole vielä saatavilla.  
• Vakavien rytmihäiriöiden hoitamiseksi ja äkkikuoleman estämiseksi voidaan lisäksi asentaa rytmihäiriötahdistin (implantable cardiac defibrillator = ICD) tai sydäntä synkronoiva rytmihäiriötahdistin (CRT-D, jossa D = defibrillator).
• Nykyaikaiset tahdistimet mahdollistavat etäseurannan. ICD- ja CRT-D-tahdistimien etäseuranta näyttää pystyvän vähentämään vajaatoiminnan kliinisiä pahenemisvaiheita ja kokonaiskuolleisuutta «Hindricks G, Varma N, Kacet S, ym. Daily remote mo...»112. Etäseurantaa suositellaan kaikille CRT- ja ICD-potilaille. 

Hidaslyöntisyys ja AV-johtumisen ongelmat

• Eteis-kammiojohtumisen (AV-johtumisen) häiriöt ovat yleisiä sydämen systolista vajaatoimintaa sairastavilla. Pelkkä hidaslyöntisyys on harvoin sydämen vajaatoiminnan syy, ellei kyseessä ole täydellinen eteis-kammiokatkos ja hidas korvausrytmi.
• Hitaiden rytmihäiriöiden ja eteis-kammiokatkoksen tahdistinhoidon aiheet sydämen vajaatoimintapotilailla eivät poikkea muiden potilasryhmien hoidosta «Koivisto U-M, Junttila J, Karvonen J. Sydämentahdi...»113.
• Vajaatoimintatahdistimen asennusta suositellaan systolista vajaatoimintaa sairastaville potilaille (EF ≤ 40 %) sekä sinus- että eteisvärinärytmissä riippumatta NYHA-luokasta tai QRS-kompleksin leveydestä, kun potilaalla on AV-johtumisen häiriö, joka vaatii kammiotahdistusta «Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, ym. 2021 ESC G...»111.
• Mikäli hidaslyöntisyyden hoitoon asennetulla tahdistimella oikeaa kammiota tahdistetaan yli 20 %, aiheuttaa se jopa 20 %:lle potilaista merkittävää vasemman kammion dyssynkroniaa ja pumppausvoiman heikentymistä muutaman vuoden aikana «Khurshid S, Epstein AE, Verdino RJ, ym. Incidence ...»114.
  • Mikäli kammiotahdistuksen myötä potilaalle kehittyy oireinen sydämen systolinen vajaatoiminta (EF ≤ 35 %) vajaatoimintalääkityksen optimoimisesta huolimatta, tulee harkita hidaslyöntisyystahdistimen tai rytmihäiriötahdistimen päivitystä vajaatoimintatahdistimeksi «Gage RM, Burns KV, Bank AJ. Echocardiographic and ...»115, «Merkely B, Hatala R, Wranicz JK, ym. Upgrade of ri...»116.
  • Potilaalla, jolla on jo alun perin alentunut ejektiofraktio, mutta ei oireista vajaatoimintaa (vaihe B), ja odotettavissa oleva kammiotahdistuksen tarve on suuri, tulee harkita vajaatoimintatahdistimen tai johtoratatahdistimen asentamista jo ensisijaisena tahdistimena «Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, ym. 2021 ESC G...»111.

Sydämen supistusta synkronoiva tahdistinhoito (vajaatoimintatahdistin)

• Vasen haarakatkos (LBBB) on todettavissa 15–27 %:lla vajaatoimintapotilaista «Clark AL, Goode K, Cleland JG. The prevalence and ...»117 «Lund LH, Benson L, Ståhlberg M, ym. Age, prognosti...»118, «Zannad F, Huvelle E, Dickstein K, ym. Left bundle ...»119.
  • Vasen haarakatkos aiheuttaa vasemman kammion seinämäosien supistuksessa eriaikaisuutta, joka heikentää pumppaustehoa. 
  • QRS-heilahduksen leventyminen ennustaa suurentunutta kuoleman vaaraa «Aaronson KD, Schwartz JS, Chen TM, ym. Development...»120.
• Sydäntä synkronoivalla tahdistinhoidolla (CRT) voidaan yhdenaikaistaa kammioseinämien supistusta korjaamalla vasemman kammion sähköinen ja mekaaninen dyssynkronia. Tämä tapahtuu tahdistamalla sydäntä samanaikaisesti sekä oikeasta kammiosta että vasemman kammion sivuseinästä sepellaskimoon viedyllä tahdistinjohdolla tai epikardiaalisesti.
  • Onnistunut vajaatoimintatahdistinhoito parantaa kammion supistumista, pienentää laajentuneen kammion tilavuutta ja lievittää osalla potilaista hiippaläpän vuotoa «Solis J, McCarty D, Levine RA, ym. Mechanism of de...»121, «St John Sutton M, Ghio S, Plappert T, ym. Cardiac ...»122.
• Vajaatoimintatahdistinhoito parantaa sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden ennustetta ja vähentää sairaalahoidon tarvetta, mikäli vasemman kammion supistuvuus on huono (LVEF < 35 %) ja EKG:stä mitattu QRS-heilahduksen kesto on > 140 ms «Vajaatoimintatahdistinhoito parantaa sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden ennustetta ja vähentää sairaalahoidon tarvetta, mikäli vasemman kammion supistuvuus on huono (LVEF < 35 %) ja EKG:stä mitattu QRS-heilahduksen kesto on > 140 ms.»A.
  • Vajaatoimintatahdistuksen tavoite on jatkuva kammiotahdistus. Jos tahdistusprosentti on alle 90–95 %, lisätään AV-johtumista hidastavaa lääkitystä ja tarvittaessa edetään eteis-kammiosolmukkeen ablaatioon, jolloin potilas jää pysyvästi tahdistimesta riippuvaiseksi. 
  • Tahdistettu QRS-heilahduksen kesto on paras resynkronisaatiohoidon tehokkuutta ennustava tekijä «Cleland JG, Abraham WT, Linde C, ym. An individual...»123.
  • Iskeemisessä vajaatoiminnassa hyöty CRT:stä voi jäädä vähäisemmäksi infarktiarven vuoksi «Cleland JG, Mareev Y, Linde C. Reflections on Echo...»124.
  • Naiset näyttävät hyötyvän vajaatoimintatahdistuksesta vielä enemmän kuin miehet «Arshad A, Moss AJ, Foster E, ym. Cardiac resynchro...»125, «Linde C, Ståhlberg M, Benson L, ym. Gender, underu...»126
• Uusimpien eurooppalaisten hoitosuositusten mukaisesti vajaatoimintatahdistinta suositellaan lievittämään oireita ja parantamaan ennustetta optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta oireiselle sinusrytmissä olevalle sydämen vajaatoimintapotilaalle, jolla EF on ≤ 35 % ja EKG:ssä LBBB-konfiguraation QRS-kesto on vähintään 150 ms «McDonagh TA, Metra M, Adamo M, ym. 2021 ESC Guidel...»2.
  • CRT-hoito ei hyödytä potilaita, joilla on kapea QRS ≤ 130 ms (ellei ole aihetta kammiotahdistukseen eteis-kammiokatkoksen vuoksi) «Cleland JG, Abraham WT, Linde C, ym. An individual...»123.
  • CRT:n hyötyä ei ole osoitettu oikeassa haarakatkoksessa «Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, ym. 2021 ESC G...»111.
• Vajaatoimintatahdistuksen ennustetta ja oireita lievittävä teho on osoitettu vain sinusrytmissä olevilla potilailla. Tämän vuoksi CRT-tahdistusta harkitaan pysyvässä eteisvärinässä vain vaikeaoireisille potilaille (NYHA III–IV), joilla EF on ≤ 35 % ja LBBB ja QRS vähintään 130 ms, mieluiten vähintään 150 ms «Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, ym. 2021 ESC G...»111. Eteisvärinässä kilpaileva oma eteis-kammiojohtuminen vähentää vajaatoimintatahdistusta.

Rytmihäiriötahdistin

• Vaikea systolinen vajaatoiminta lisää henkeä uhkaavien kammiorytmihäiriöiden riskiä, joskin riski on pienentynyt nykyaikaisen vajaatoimintalääkityksen ja vajaatoimintatahdistuksen myötä «Shen L, Jhund PS, Petrie MC, ym. Declining Risk of...»127 .
• Vakavan kammioarytmian ja/tai uhkaavan äkkikuoleman jälkeen harkitaan rytmihäiriötahdistimen asennusta äkkikuoleman estämiseksi (sekundaaripreventio).
• Pieni osa systolista vajaatoimintaa sairastavista potilaista hyötyy rytmihäiriötahdistimesta äkkikuoleman estossa ilman aiempaa vakavaa kammioarytmiaa (primaaripreventio).
• Rytmihäiriötahdistimen asennus edellyttää, että laadukasta elinaikaa on odotettavissa yli yksi vuosi «Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, ym. 2022 ...»128.

Kohonnut verenpaine

• Kohonnutta verenpainetta esiintyy 50–60 %:lla sydämen vajaatoimintapotilaista, ja osuus on vieläkin suurempi diastolista sydämen vajaatoimintaa sairastavilla. Kohonnut verenpaine on myös yhdessä sepelvaltimotaudin kanssa tärkein sydämen vajaatoiminnan syysairaus «Maggioni AP, Anker SD, Dahlström U, ym. Are hospit...»10.
• Kohonneen verenpaineen tehokas hoito potilailla, joilla ei ole todettu oireista sydämen vajaatoimintaa (vaihe A tai B), vähentää sydämen vajaatoiminnan puhkeamista (vaihe C) (kuva «Sydämen vajaatoiminnan vaiheet»2), «Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure ...»138, «Sciarretta S, Palano F, Tocci G, ym. Antihypertens...»139.
  • Kohonneen verenpaineen alentaminen 10/5 mmHg pienentää sydämen vajaatoiminnan riskiä noin 40 %. Suurempi verenpaineen lasku pienentää riskiä enemmän (ks. Käypä hoito -suositus Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»6, «Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Suomal...»140.
  • Satunnaistetussa tutkimuksessa verenpaineen hoidon tiukempi tavoite (systolinen verenpaine < 120 mmHg) vähensi sydämen vajaatoiminnan ilmaantumista melkein 40 % tavanomaiseen hoitoon verrattuna (tavoite systolinen verenpaine < 140 mmHg) «SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD...»141.
  • Tiukempaan tavoitteeseen pääsemiseen vaadittiin keskimäärin 2,8 lääkeainetta, joten käytännössä monen lääkkeen yhdistelmähoito on usein tarpeen.
• Sydämen vajaatoiminnan hoitoon käytetyt lääkkeet alentavat myös verenpainetta. Verenpaineen hoidossa tulee suosia ensisijaisesti sydämen vajaatoiminnassa tehokkaaksi osoitettuja lääkkeitä (ks. taulukko «Sydämen vajaatoiminnan hoidossa käytetyt lääkkeet ja annostukset...»8).
• Verenpaineen hoidossa sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla tavoitteet noudattavat yleisiä kohonneen verenpaineen hoitorajoja. Ks. Käypä hoito -suositus Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»6, «Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Suomal...»140.
• Tavanomainen tavoite sydämen vajaatoimintapotilaan verenpaineelle kotimittauksissa on vähintään < 130/80 mmHg.
• Verenpaineelle ei aseteta tiukkaa alarajaa vaan hoidossa pyritään maksimaalisiin siedettyihin vajaatoimintalääkityksen annoksiin.
• Sydänvaikutteiset kalsiumkanavan salpaajat (diltiatseemi tai verapamiili) ja lyhytvaikutteinen dihydropyridiiniryhmän nifedipiini ovat vasta-aiheisia systolisessa sydämen vajaatoiminnassa (taulukko «Lääkehoitoja, joita ei suositella sydämen vajaatoimintapotilaille. Lähteet ,, , , , , . ...»9). Muiden dihydropyridiiniryhmän kalsiumkanavan salpaajien käyttö on sallittua sydämen vajaatoiminnassa.

Sepelvaltimotauti

• Sepelvaltimotauti ja erityisesti sydäninfarktin jälkitila on sydämen vajaatoiminnan tärkein etiologia. Sen esiintyvyys sydämen vajaatoimintaa sairastavilla on noin 40–50 % «Maggioni AP, Anker SD, Dahlström U, ym. Are hospit...»10, «Tavazzi L, Senni M, Metra M, ym. Multicenter prosp...»142.
• Iskeeminen etiologia on suhteellisesti yleisempi systolisessa (59 %) kuin diastolisessa (43 %) sydämen vajaatoiminnassa «Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failur...»14.
• Sydämen vajaatoiminnan diagnoosivaiheessa on tärkeää arvioida sepelvaltimotaudin osuutta vajaatoiminnan kehittymisessä.
  • Sydänlihasiskemia voi myös aiheuttaa vajaatoiminnan pahenemisvaiheita ilman tyypillistä angina pectoris -oiretta.
• Sepelvaltimotaudin hoito on tärkeä osa sydämen vajaatoiminnan hoitoa. Sepelvaltimotaudin hoitoperiaatteet ovat samat kuin potilailla, jolla ei ole sydämen vajaatoimintaa. Ks. Käypä hoito -suositus Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä «Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä»7, «Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä. Käypä hoito -su...»143.
• REVIVED-BCIS2-tutkimus vahvisti käsitystä, että vajaatoimintapotilaiden invasiivisella hoidolla on vaikutusta potilaan oireisiin, mutta vähäinen vaikutus ennusteeseen «Perera D, Clayton T, O'Kane PD, ym. Percutaneous R...»144.
• Angina pectoriksen hoito toteutetaan samoin periaattein kuin muillakin potilasryhmillä
  • Beetasalpaaja «The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIB...»42, «Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failur...»43, «Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, ym. Effect...»44, «Packer M, Coats AJ, Fowler MB, ym. Effect of carve...»45, «Packer M, Fowler MB, Roecker EB ym. Effect of carv...»46, «Al-Gobari M, El Khatib C, Pillon F, ym. β-Blockers...»145
    • on vajaatoiminnan peruslääke
    • vähentää äkkikuolemia
    • hillitsee angiinaoiretta.
  • Nitraattilääkitys
    • lievittää oireita
    • ei vaikuta ennusteeseen.
  • Amlodipiini «Packer M, Carson P, Elkayam U, ym. Effect of amlod...»146
    • saattaa lievittää oireita
    • on ennusteen suhteen neutraali.
• Ei-suositeltavia lääkkeitä systolista sydämen vajaatoimintaa sairastavien iskemian hoidossa ovat verapamiili, diltiatseemi ja nopeavaikutteinen nifedipiini.

Munuaisten vajaatoiminta

• Heikentynyt munuaisten toiminta on sydämen vajaatoimintapotilailla erittäin tavallinen.
• Vähintään keskivaikea krooninen munuaisten vajaatoiminta (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²) todetaan 30–40 %:lla kroonista sydämen vajaatoimintaa sairastavista ja lähes puolella äkillisen sydämen vajaatoiminnan pahenemisvaiheen takia sairaalaan joutuneista.
• Munuaisten vajaatoiminnan taustalla voi olla itsenäinen munuaistauti (kohonneeseen verenpaineeseen liittyvä, diabeettinen nefropatia, glomerulonefriitti) sekä sydänsairauden aiheuttama munuaistoiminnan heikentymä.
• Lisäksi äkillisessä sydämen vajaatoiminnassa munuaisten toiminta heikkenee sairaalahoidon aikana 25–30 %:lla potilaista «van Deursen VM, Urso R, Laroche C, ym. Co-morbidit...»134, «van Deursen VM, Damman K, van der Meer P, ym. Co-m...»135, «Damman K, Valente MA, Voors AA, ym. Renal impairme...»147, «Lassus JP, Nieminen MS, Peuhkurinen K, ym. Markers...»148.
  • Heikkenevä diureesi ja huono vaste diureeteille on yhdistetty huonoon ennusteeseen.
  • Mikäli diureesi on hyvä ja vaste vajaatoiminnan hoidolle on suotuisa, tilapäiseen kreatiniinin suurenemiseen ei liity ennusteen heikkenemistä «Mullens W, Damman K, Testani JM, ym. Evaluation of...»149.
• Munuaisten vajaatoiminta on yksi vahvimpia ennustetekijöitä sydämen vajaatoiminnassa «Siirilä-Waris K, Lassus J, Melin J, ym. Characteri...»19, «van Deursen VM, Urso R, Laroche C, ym. Co-morbidit...»134, «Damman K, Valente MA, Voors AA, ym. Renal impairme...»147, «Lassus J, Harjola VP, Sund R, ym. Prognostic value...»150.
  • Munuaisten vajaatoiminta lisää kuolleisuutta sekä kroonisessa että akuutissa sydämen vajaatoiminnassa.
• Ennustevaikutus koskee sekä systolista että diastolista sydämen vajaatoimintaa «Ather S, Chan W, Bozkurt B, ym. Impact of noncardi...»133, «van Deursen VM, Urso R, Laroche C, ym. Co-morbidit...»134, «Smith DH, Thorp ML, Gurwitz JH, ym. Chronic kidney...»151, «McAlister FA, Ezekowitz J, Tarantini L, ym. Renal ...»152 «Löfman I, Szummer K, Dahlström U, ym. Associations...»153.
• Munuaisten toiminnan säännöllinen arviointi on tärkeä osa sydämen vajaatoimintapotilaan hoitoa ja seurantaa.
  • Munuaisten toiminnan arvioinnissa tulisi käyttää laskennallista glomerulussuodosta (eGFR) ja tarkistaa U-AlbKre.
  • Heikentynyt munuaisten toiminta pitää ottaa huomioon myös lääkkeiden käytössä ja annostelussa.
• RAAS:n estäjähoidon tai SGLT2:n estäjän aloitukseen liittyvä kreatiniinipitoisuuden suureneminen tai eGFR-arvon pieneneminen on usein maltillinen ja johtuu lääkkeiden vaikutusmekanismista. Pitkällä aikavälillä tehokkaalla vajaatoimintalääkityksellä saavutetaan ennustehyötyä ja lääkkeillä, etenkin SGLT2:n estäjillä, on myös munuaisia suojaavia vaikutuksia «Mullens W, Damman K, Testani JM, ym. Evaluation of...»149.
• Plasman kreatiniiniin pohjautuvista eGFR-arvoista tulee sydämen vajaatoimintapotilailla suosia CKD-EPI-kaavaa «McAlister FA, Ezekowitz J, Tarantini L, ym. Renal ...»152, «Valente MA, Hillege HL, Navis G, ym. The Chronic K...»154. Ks. Terveysportin GFR-laskuri «GFR-laskuri»1.
• Kystatiini C on kreatiniinia tarkempi merkkiaine munuaisten toiminnan arviointiin, ja plasman kystatiini C:stä voidaan myös laskea eGFR «Lassus JP, Nieminen MS, Peuhkurinen K, ym. Markers...»148, «Valente MA, Hillege HL, Navis G, ym. The Chronic K...»154, «Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, ym. Estimating ...»155, «Damman K, van der Harst P, Smilde TD, ym. Use of c...»156.
  • Ks. laskuri «https://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator»5.

Hyperkalemia ja elektrolyyttihäiriöt

• Elektrolyyttihäiriöt (hypokalemia, hyponatremia) ovat tavallisia sydämen vajaatoimintapotilailla.
• Hyponatremia on elektrolyyttihäiriöistä yleisin (jopa 30 %:lla potilaista) ja liittyy sekä neurohormonaaliseen aktivaatioon (veden erityksen väheneminen) että diureettien käyttöön.
• Sekä hypokalemiaan että hyperkalemiaan liittyy lisääntynyt arytmiataipumus.
• Hyperkalemiaa voi esiintyä munuaistoiminnan heiketessä, lääkehoidon (RAAS:n estäjät, MRA) aiheuttamana tai kaliumlisän käytön seurauksena.
  • Lievä hyperkalemia (P-K 5,0–5,4 mmol/l) ei yleensä vaadi sydänlääkityksen keskeyttämistä, mutta mahdollinen kaliumlisä lopetetaan. Potilaan kliinistä tilaa tulee seurata ja kaliumarvot kontrolloida parin viikon sisällä.
  • Kohtalaisessa hyperkalemiassa (P-K 5,5–6,0 mmol/l) osa hyperkalemiaa aiheuttavista lääkkeistä (MRA) tauotetaan tai RAAS:n estäjien annoksia pienennetään.
  • Vaikeassa hyperkalemiassa (P-K > 6,0 mmol/l) tauotetaan hyperkalemiaa aiheuttavat lääkkeet.
  • Tarkista EKG hyperkalemiaan liittyvien EKG-muutosten varalta.
• Mikäli hyperkalemiaan liittyy oireita tai EKG-muuutoksia, aloitetaan kaliumpitoisuutta pienentävä hoito. Potilas kuuluu yleensä sairaalaan ja rytmiseurantaan.
• Sydämen vajaatoiminnan hoitoon käytettyjen lääkkeiden uudelleenaloitukseen tulee pyrkiä, kun kaliumpitoisuus on pienentynyt ja P-K < 5,0 mmol/l.
  • Annosta pienennetään tarvittaessa hyperkalemian välttämiseksi.
• Toistuvassa tai kroonisessa hyperkalemiassa voidaan harkita kaliumpitoisuutta pienentävää lääkehoitoa (natriumpolystyreenisulfaatti, natriumsirkonisyklosilikaatti tai patiromeeri).
  • Natriumpolystyreenisulfaatin pitkäaikaiskäyttöä ei suositella sydämen vajaatoimintapotilaille.
  • Patiromeerivalmiste sisältää vähemmän natriumia verrattuna natriumsirkoniumsyklosilikaattiin.

Raudanpuute ja anemia

• Raudanpuute ja anemia ovat tavallisia löydöksiä sydämen vajaatoiminnassa.
• Raudanpuutetta voidaan todeta jopa 30–40 %:lla systolista sydämen vajaatoimintaa sairastavista, mutta heistä vain osalla on anemiaa «Jankowska EA, Rozentryt P, Witkowska A, ym. Iron d...»157.
  • Raudanpuute ja anemia yleistyvät sydämen vajaatoiminnan (NYHA-luokka) vaikeutuessa.
• Hemoglobiinin säännöllinen seuranta (3–6 kuukauden välein) on vajaatoimintapotilailla tarpeen.
  • Monella sydämen vajaatoimintapotilaalla on veren hyytymiseen vaikuttavaa lääkitystä, joka suurentaa vuotoriskiä.
• Rautastatuksen (ferritiini, transferriinisaturaatio ja transferriinireseptori eli TfR) määrittäminen on aiheen kaikilta aneemisilta potilailta, ja se suositellaan tarkistettavaksi myös oireisilta (NYHA II–IV) potilailta, joilla ei ole anemiaa.
  • Aneemisella potilaalla tulee pyrkiä selvittämään anemian syy ja sulkemaan pois vuotoanemia etenkin, jos on samanaikainen raudanpuute.
  • Rautahoidon aiheellisuuden arvioinnissa on sydämen vajaatoimintapotilailla käytetty ferritiinin ja transferriinisaturaation yhdistelmää. Hoitoa ohjaavia TfR-arvoja ei ole toistaiseksi määritetty.
  • Rautastatus tarkistetaan vuosittain tai tiheämmin arvioitaessa rautahoidon tehoa.
• Raudanpuute ja anemia ovat useassa epidemiologisessa tutkimuksessa yhdistyneet huonompaan ennusteeseen sekä systolisessa että diastolisessa sydämen vajaatoiminnassa «van Deursen VM, Urso R, Laroche C, ym. Co-morbidit...»134, «Ebner N, Jankowska EA, Ponikowski P, ym. The impac...»158, «Enjuanes C, Klip IT, Bruguera J, ym. Iron deficien...»159, «Klip IT, Comin-Colet J, Voors AA, ym. Iron deficie...»160, «Comín-Colet J, Enjuanes C, González G, ym. Iron de...»161, «Jankowska EA, Rozentryt P, Witkowska A, ym. Iron d...»162. Niihin liittyvät
  • suurentunut kuoleman riski
  • suurempi sairaalahoidon tarve
  • suorituskyvyn heikkeneminen ja huonompi elämänlaatu.
• Lisääntynyttä kuolleisuutta ja suorituskyvyn heikkenemistä ilmenee myös sellaisilla potilailla, joilla on raudanpuute muttei anemiaa «Enjuanes C, Klip IT, Bruguera J, ym. Iron deficien...»159, «Comín-Colet J, Enjuanes C, González G, ym. Iron de...»161, «Jankowska EA, Rozentryt P, Witkowska A, ym. Iron d...»162.
• Anemian korjaamisella (esim. EPO-hoidolla) ei ole voitu parantaa ennustetta «Swedberg K, McMurray JJ, Young JB. Darbepoetin alf...»163.
• Raudanpuutteen (S-ferritiini < 100 µg/l tai S-ferritiini 100–300 ja S-transferriinin saturaatio < 20 %) hoitamisen suonensisäisellä rautalääkityksellä (ferrikarboksimaltoosi, ferriderisomaltoosi) on todettu ilmeisesti parantavan subjektiivista vointia ja objektiivista suorituskykyä kroonista systolista sydämen vajaatoimintaa (LVEF < 45 %) sairastavilla «Suonensisäinen (i.v.»B.
  • Hoitoa tulisi harkita systolista sydämen vajaatoimintaa sairastavalle, joka on oireinen optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta ja jolla todetaan määritelmän mukainen raudanpuute.
• Suonensisäinen rautahoito voidaan annostella myös sydämen vajaatoiminnan sairaalahoitojakson aikana «Ponikowski P, Kirwan BA, Anker SD, ym. Ferric carb...»164
  • Suonensisäinen rautahoito ilmeisesti vähentää sydämen vajaatoimintapotilaan sairaalahoitojaksoja «Suonensisäinen (i.v.»B
    • Näyttöä kuolleisuuden vähenemisestä ei ole.
• Suun kautta annosteltavan raudan hyödystä sydämen vajaatoimintapotilailla ei toistaiseksi ole tutkimusnäyttöä «Lewis GD, Malhotra R, Hernandez AF, ym. Effect of ...»165.

Diabetes

• Tyypin 2 diabetes suurentaa sydämen vajaatoiminnan kehittymisen riskiä.
  • 1 prosenttiyksikön kasvu HBA_1c-pitoisuudessa suurentaa sydämen vajaatoiminnan riskiä 8 % «Iribarren C, Karter AJ, Go AS, ym. Glycemic contro...»166.
• Neljäsosa diabeetikoista sairastaa sydämen vajaatoimintaa, ja kolmasosa sydämen vajaatoimintapotilaista sairastaa diabetesta.
  • Diabeetikoilla sydämen vajaatoiminnan esiintyvyys on moninkertainen (5–10-kertainen) normaaliväestöön verrattuna «Maggioni AP, Anker SD, Dahlström U, ym. Are hospit...»10, «Ather S, Chan W, Bozkurt B, ym. Impact of noncardi...»133, «van Deursen VM, Urso R, Laroche C, ym. Co-morbidit...»134, «Mentz RJ, Kelly JP, von Lueder TG, ym. Noncardiac ...»136, «MacDonald MR, Petrie MC, Hawkins NM, ym. Diabetes,...»167.
  • Ainakin osassa tutkimuksista diabetes lisää itsenäisesti vajaatoimintapotilaiden kuolleisuutta «van Deursen VM, Urso R, Laroche C, ym. Co-morbidit...»134, «Pocock SJ, Ariti CA, McMurray JJ, ym. Predicting s...»168.
  • Akuutissa sydämen vajaatoiminnassa veren suurentunut sokeripitoisuus on yhteydessä huonompaan ennusteeseen myös ei-diabeetikoilla «Mebazaa A, Gayat E, Lassus J, ym. Association betw...»169, «Sud M, Wang X, Austin PC, ym. Presentation blood g...»170.
  • Veren suurentunut sokeripitoisuus akuutin vajaatoiminnan yhteydessä ennustaa myöhemmin puhkeavaa diabetesta «Sud M, Wang X, Austin PC, ym. Presentation blood g...»170.
• Diabetespotilailla diastolinen sydämen vajaatoiminta on yhtä yleinen kuin systolinen sydämen vajaatoiminta.
• Diabeteksen hoidosta on kansainväliset hoitosuositukset «Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, ym. Management of...»171.
• Diabetesta sairastavilla vajaatoimintapotilailla oleellista on kardiorenaalisten haittatapahtumien estäminen eikä niinkään hyperglykemian hoito.
• Isossa kohorttitutkimuksessa pienin kuolleisuus havaittiin ryhmässä 54 mmol/mol < HbA_1c < 62 mmol/mol (7,1 % < HbA_1c < 7,8 %) «Aguilar D, Bozkurt B, Ramasubbu K, ym. Relationshi...»172.
  • Lisäksi meta-analyysi osoitti, että diabetestutkimuksessa normaalia intensiivisempi diabeteksen hoito ei vähentänyt sydämen vajaatoimintaan liittyviä haittatapahtumia «Castagno D, Baird-Gunning J, Jhund PS, ym. Intensi...»173.
• Ensisijaisia lääkkeitä ovat SGLT2:n estäjät, joiden käytöstä sydämen vajaatoiminnan ja kroonisen munuaistaudin hoidossa on runsaasti tutkimusnäyttöä.
  • Myyntiluvallisista valmisteista paras tutkimusnäyttö sydämen vajaatoiminnassa on dapagliflotsiinilla ja empagliflotsiinilla «Vaduganathan M, Docherty KF, Claggett BL, ym. SGLT...»11.
• Valtimotautia sairastavat potilaat hyötyvät GLP-1-reseptoriagonisteista. Nämä vähentävät kuolleisuutta ja valtimotapahtumia ja ovat turvallisia tai neutraaleita sydämen vajaatoiminnan suhteen «Mannucci E, Gallo M, Giaccari A, ym. Effects of gl...»174.
  • Valmisteet ovat tehokkaita laihduttamisessa ja painonhallinnassa, mistä on etua sydämen vajaatoiminnan hoidossa.
• Metformiini on turvallinen lääke tyypin 2 diabeetikoilla, joilla on sydämen vajaatoiminta «Metformiini on turvallinen lääke tyypin 2 diabeetikoilla, joilla on sydämen vajaatoiminta.»B. Uusien hoitosuositusten valossa metformiini ei kuitenkaan ole välttämättä enää ensisijainen diabeteslääke kaikille vajaatoimintapotilaille. Ks. Käypä hoito -suositus Tyypin 2 diabetes «Tyypin 2 diabetes»8, «Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalai...»175, «Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, ym. Management of...»171.
  • Lievä tai kohtalainen munuaisten vajaatoiminta (eGFR 30–60 ml/min) ei ole este lääkkeen käytölle, mutta vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa metformiinia ei tule käyttää. Ks. Käypä hoito -suositus Tyypin 2 diabetes «Tyypin 2 diabetes»8, «Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalai...»175.
• DPP-4:n estäjistä saksagliptiinin on todettu lisäävän sydämen vajaatoiminnan ilmaantumista 20–30 %, joten sen käyttöä tulee välttää sydämen vajaatoimintapotilailla. Muut DPP-4:n estäjät ovat neutraaleja «Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, ym. Effect of S...»176, «Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, ym. Saxagliptin...»177, «Zannad F, Cannon CP, Cushman WC, ym. Heart failure...»178.
• Glargiini-insuliinilla oli neutraali vaikutus sydäntapahtumiin ja sydämen vajaatoimintaan ORIGIN-tutkimuksessa, mutta se aiheutti hypoglykemiaa ja lisäsi painoa «ORIGIN Trial Investigators, Gerstein HC, Bosch J, ...»179.
• Insuliinihoito on aiheellista, jos hyperglykemian hoito suun kautta otettavilla lääkkeillä ja/tai pistettävällä GLP-1-analogilla ei ole hallinnassa.
• Tiatsolidinidionit (glitatsonit tai pioglitatsoni) aiheuttavat nesteretentiota, eikä niitä tule käyttää potilailla, joilla on todettu sydämen vajaatoiminta «Lago RM, Singh PP, Nesto RW. Congestive heart fail...»85.
• Finerenonihoidosta on hyötyä diabeteksen munuaistautia (albuminuria) sairastaville potilaille munuaistaudin etenemisen estossa ja kardiovaskulaaritapahtumien vähentämisessä «Pitt B, Filippatos G, Agarwal R, ym. Cardiovascula...»180, «Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, ym. Effect of Fine...»181, «Agarwal R, Filippatos G, Pitt B, ym. Cardiovascula...»182.

Eteisvärinä

• Eteisvärinä on tavallisin rytmihäiriö sekä systolisessa että diastolisessa sydämen vajaatoiminnassa.
  • Esiintyvyys (25–40 %) sydämen vajaatoiminnassa riippuu siitä, lasketaanko mukaan vain krooninen eteisvärinä vai myös paroksysmaalinen ja persistoiva eteisvärinä.
• Sydämen vajaatoiminta altistaa eteisvärinälle.
  • Pitkäaikainen eteisvärinä lisää myös sydämen vajaatoiminnan ilmaantumista.
• Eteisvärinän hoito sydämen vajaatoiminnassa noudattaa Käypä hoito -suositusta Eteisvärinä «Eteisvärinä»4, «Eteisvärinä. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lä...»76.
  • Sydämen vajaatoimintapotilaan eteisvärinän hoidosta tarkemmin myös Rytmihäiriöiden hoito ja tahdistinhoito sydämen vajaatoiminnassa -osiossa.
• Erityistä huomiota tulisi kiinnittää potilaan oireisiin eteisvärinän aikana, kun suunnitellaan hoitostrategiaa (rytminhallinta tai sykkeenhallinta).
  • Eteisvärinässä sydämen minuuttitilavuus voi pienentyä tehokkaan eteissupistuksen puuttuessa.
  • Nopea kammiovaste lyhentää diastolea, mikä usein vaikeuttaa sydämen vajaatoimintaoireistoa etenkin diastolisessa sydämen vajaatoiminnassa.
  • Antikoagulaation tarvetta pitää arvioida aina, kun sydämen vajaatoimintapotilaalla todetaan eteisvärinä.
  • Sydämen vajaatoimintapotilas, jolla on eteisvärinä, tarvitsee lähes aina antikoagulaatiohoidon.
• Eteisvärinän uusiutumisen estoon käytettävistä lääkkeistä sydämen vajaatoiminnassa ks. Käypä hoito -suositus Eteisvärinä «Eteisvärinä»4, «Eteisvärinä. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lä...»76 ja kyseisen suosituksen taulukko 9 Rytmihäiriölääkkeiden annokset eteisvärinän hoidossa «https://www.kaypahoito.fi/hoi50036#T9»6.
  • Beetasalpaajat (Vaughan–Williamsin ryhmä II) soveltuvat hyvin, ja ne ovat usein käyttöaiheisia myös sydämen vajaatoiminnan hoidossa.
  • Ryhmän I (IA ja IC; disopyramidi, propafenoni, flekainidi) lääkkeet ovat vasta-aiheisia sydämen vajaatoiminnassa.
  • Dronedaroni (III) on vasta-aiheinen sydämen vajaatoiminnassa, etenkin jos LVEF < 40 %.
  • Sotalolia (III) tulee käyttää varoen, jos LVEF < 40 % sekä munuaisten vajaatoiminnassa.
  • Amiodaroni (III) soveltuu käytettäväksi sydämen vajaatoimintapotilailla.
  • Ryhmän IV lääkkeet (verapamiili, diltiatseemi) ovat vasta-aiheisia, jos vasemman kammion supistuvuus on heikentynyt.
• Jatkuvassa ja pysyvässä eteisvärinässä nopean kammiovasteen hillitseminen on tärkeä osa sydämen vajaatoimintapotilaan hoitoa. Vakaaoireisella potilaalla tavoiteltava leposyke on noin 70–90/min.
  • Kammiovasteen hillitsemiseksi käytetään beetasalpaajaa ja tarvittaessa lääkitykseen lisätään digoksiini.
  • Ellei lääkehoidolla saavuteta toivottua vastetta, tulee harkita eteis-kammiosolmukkeen ablaatiota ja tahdistinhoitoa.
• Ks. Käypä hoito -suosituksen Eteisvärinä «Eteisvärinä»4, «Eteisvärinä. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lä...»76 kuva «Eteisvärinän aikana rekisteröity 12-kytkentäinen EKG»11 ja taulukko 12 Pysyvän eteisvärinän kammiotaajuuden optimoinnissa yleisimmin käytettäviä lääkkeitä «https://www.kaypahoito.fi/hoi50036#T12»4.

Kuva 11.

Eteisvärinän aikana rekisteröity 12-kytkentäinen EKG. Huomaa lyöntivälien epäsäännöllisyys, vaihteleva perusviiva ja P-aaltojen puuttuminen. Eteisvärinän kammiovaste on tällä potilaalla selvästi tihentynyt (noin 120–150/min). Alimmaisena on oikean eteisen sisältä rekisteröity EKG, jossa näkyy erittäin nopea ja epätasainen eteisrytmi.

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Läppävika

• Sydämen vajaatoiminnan aiheuttaja voi olla merkittävä läppävika, tavallisimmin aorttastenoosi, aorttavuoto tai mitraalivuoto.
  • Synnynnäisen tai hankinnaisen läppävian aiheuttamassa sydämen vajaatoiminnassa läpän kirurginen tai perkutaaninen korjaus on yleensä aiheellinen ja osa vajaatoiminnan hoitoa.
• Mitraali- ja trikuspidaaliläppävuoto kehittyvät usein sydämen vajaatoiminnan seurauksena.
  • Vuodon vaikeusaste voi vaihdella sydämen rakenteen ja sydämen vajaatoiminnan vaikeusasteen muuttuessa.
  • Läppävikaa sairastavan sydämen vajaatoimintapotilaan oireisuuden paheneminen vaatii usein myös läppävian vaikeusasteen uudelleenarviointia.
  • Mitraaliläppävuoto voi olla seurausta vasemman kammion ja läppäannuluksen laajenemisesta.
  • Sekä mitraali- että trikuspidaaliläppävuoto voi pienentyä tehokkaan vajaatoiminnan lääkehoidon myötä.
  • Sydäntä synkronisoiva tahdistinhoito (CRT) voi vähentää mitraaliläppävuotoa (jos LBBB ja QRS:n kesto ≥ 150 ms).
  • Läppävikojen uudet perkutaaniset hoitovaihtoehdot (TAVI, Mitraclip, Triclip) mahdollistavat läppävikojen hoidon myös osalla potilaista, joilla leikkaushoito ei tule kyseeseen.
  • Läppävian tunnistaminen ja arviointi perustuu sydämen ultraäänitutkimukseen, ja hoitopäätös vajaatoimintapotilailla vaatii usein muuta kuvantamista ja sydänkatetrisaation.

Keuhkosairaudet

• Obstruktiivisen keuhkosairauden (keuhkoahtaumatauti, astma) oireet voi olla vaikea erottaa sydämen vajaatoimintaoireista.
  • Keuhkosairaalla potilaalla sydämen vajaatoimintadiagnoosi voi viivästyä.
  • Hengenahdistusoireen diagnostiikassa tulee myös muistaa keuhkosairauden mahdollisuus etenkin, jos keuhkokuvassa ei ole kongestiota ja natriureettisten peptidien pitoisuus on pieni tai korkeintaan lievästi suurentunut.
• Sydämen vajaatoimintapopulaatioissa obstruktiivisen keuhkosairauden esiintyvyys vaihtelee (14–33 %) «Maggioni AP, Anker SD, Dahlström U, ym. Are hospit...»10, «van Deursen VM, Urso R, Laroche C, ym. Co-morbidit...»134, «van Deursen VM, Damman K, van der Meer P, ym. Co-m...»135, «Mentz RJ, Kelly JP, von Lueder TG, ym. Noncardiac ...»136.
  • Yleensä esiintyvyys on suurempi diastolisessa kuin systolisessa sydämen vajaatoiminnassa.
• Sydämen vajaatoiminnassa saatetaan ylidiagnosoida keuhkoahtaumatautia tai astmaa.
  • Sydämen vajaatoiminta aiheuttaa keuhkotilavuuksien ja sekuntikapasiteetin pienenemää, joka voi olla osin reversiibeliä. Myös lihavuus pienentää vitaalikapasiteettia (FVC).
  • Keuhkofunktiotutkimuksia suositellaan tehtäväksi vain sydämen vajaatoiminnan stabiilissa vaiheessa, jossa potilas on ilman merkittävää nestelastia.
• Obstruktiivinen keuhkosairaus ei ole vasta-aihe beetasalpaajan käytölle «Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselectiv...»183, «Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselectiv...»184, «Jaiswal A, Chichra A, Nguyen VQ, ym. Challenges in...»185.
  • Keuhkoahtaumataudissa beetasalpaajan käyttö on sallittu.
  • Astmassa B1-selektiivisen beetasalpaajan käyttö on yleensä mahdollista, ellei astma ole hyvin vaikeaoireinen.
  • Lääkitys aloitetaan pienellä annoksella ja annosta titrataan potilaan vointia ja mahdollista bronko-obstruktiota seuraten.
• Yli kolmanneksella sydämen vajaatoimintapotilaista esiintyy uniapneaa (obstruktiivista tai sentraalista).
  • Obstruktiivisen uniapnean diagnosointi ja hoito on perusteltua, sillä uniapnea lisää eteisvärinän ilmaantuvuutta ja hankaloittaa verenpainetaudin hoitoa «Schoonderwoerd BA, Smit MD, Pen L, ym. New risk fa...»186.
  • Uniapnea on yhdistetty huonompaan ennusteeseen sydämen vajaatoimintapotilailla, mutta sentraalisen uniapnean laitehoito jopa lisäsi potilaiden kuolleisuutta «Cowie MR, Woehrle H, Wegscheider K, ym. Adaptive S...»187.

Kihti

• Sydämen vajaatoimintaan liittyvät aineenvaihdunnan muutokset ja toisaalta taustalla olevat tilat (diabetes, metabolinen oireyhtymä) suurentavat virtsahapon (uraatti) pitoisuuksia veressä.
• Diureettihoito suurentaa riskiä saada äkillinen kihtikohtaus.
• Kihtikohtausten hoidossa voidaan käyttää lyhyitä kortisonikuureja tai paikallisia kortisoni-injektioita.
• Tulehduskipulääkkeiden käyttöä (NSAID, COX-2:n estäjät) tulisi välttää.
• Kihdin uusiutumisen estoon käytetään allopurinolia tai febuksostaattia. Allopurinolia suositellaan ensisijaisesti kihtikohtausten estoon sydämen vajaatoimintapotilailla
  • Annos sovitetaan munuaisfunktion mukaan, mikäli potilaalla on munuaisten vajaatoimintaa.
• Febuksostaatti on vaihtoehto, mikäli allopurinoli ei käy.

Lihavuus

• Ylipainoon ja lihavuuteen liittyy kardiovaskulaarisia riskitekijöitä, kuten dyslipidemia, kohonnut verenpaine, insuliiniresistenssi tai hyperglykemia, munuaisten vajaatoiminta ja systeeminen inflammaatio.
• Lihavuus (BMI > 30 kg/m²) lisää riskiä sairastua sydämen vajaatoimintaan noin kaksinkertaiseksi. Lihavuus lisää etenkin diastolisen vajaatoiminnan esiintyvyyttä «Kenchaiah S, Evans JC, Levy D, ym. Obesity and the...»188.
• Ylipainoisten vajaatoimintapotilaiden ennuste on kuitenkin muita parempi, mitä kutsutaan obesiteettiparadoksiksi «Horwich TB, Fonarow GC, Clark AL. Obesity and the ...»189.
  • Tätä selittää ainakin osittain sarkopenian ja kakeksian erittäin negatiivinen vaikutus ennusteeseen.
• Painonpudotus laihduttamalla tai kirurgisella hoidolla parantaa hemodynamiikkaa ja verenpaineen hallintaa «Reddy YNV, Anantha-Narayanan M, Obokata M, ym. Hem...»190.
• Lihavuuden lääkehoitoon on myös useita vaihtoehtoja, muun muassa GLP-1-agonistit (ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»9, «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset). Käypä hoito...»191.
  • Semaglutidilla tehdyssä tutkimuksessa ylipainoiset HFpEF-potilaat hyötyivät hoidosta sekä painonhallinnassa että sydämen vajaatoimintaan liittyvien oireiden lievityksessä «Kosiborod MN, Abildstrøm SZ, Borlaug BA, ym. Semag...»192.
• Vajaatoimintapotilaille tehty laihdutusleikkaus vähensi sairaalahoitoja sydämen vajaatoiminnan vuoksi ja muita kardiovaskulaarisia päätetapahtumia «Doumouras AG, Wong JA, Paterson JM, ym. Bariatric ...»193.

Hauraus ja raihnaus

• Hauraus ja raihnaus on yhdistelmä yksilön heikentynyttä fyysistä suorituskykyä, ravitsemustilaa, lihasmassaa, kognitiivisia taitoja, mielialaa sekä vähäisempää määrää sosiaalisia kontakteja etenkin ikääntyneillä (ks. Käypä hoito -suositus Monisairas potilas, kohta Gerastenian tunnistaminen), «Monisairas potilas. Käypä hoito -suositus. Suomala...»137
• Hauraus ja raihnaus heikentää yksilön kykyä sietää erilaisia elämän stressitilanteita.
• Pelkkä korkea ikä ei yksinään aiheuta haurautta ja raihnautta.
• Hauraus ja raihnaus on yleisempää sydämen vajaatoimintaa sairastavilla verrattuna väestöön keskimäärin «Denfeld QE, Winters-Stone K, Mudd JO, ym. The prev...»194.
• Hauraus ja raihnaus heikentää sydämen vajaatoimintapotilaiden ennustetta sekä hoidon siedettävyyttä «Zhang Y, Yuan M, Gong M, ym. Frailty and Clinical ...»195.
• Euroopan kardiologiseuran Heart Failure Assosiation on kehittänyt HFA Frailty Scoren oireyhtymän tunnistamista varten «Vitale C, Jankowska E, Hill L, ym. Heart Failure A...»196, «Hauraus-raihnausoireyhtymän tunnistamiseen käytettävä HFA Frailty Score»8.
• Näiden potilaiden tunnistaminen sydämen vajaatoimintapotilaiden joukosta on tärkeää ja mahdollistaa muun muassa tiiviimmän hoitokontaktin, yksilöllisen hoitoarvion ja hauraus-raihnausoireyhtymään liittyvien tekijöiden hoitamisen yksilöllisesti ennusteen ja elämänlaadun parantamiseksi.
• Hoito voi olla esimerkiksi ravitsemustilan kohentamista, aerobisen kunnon ja lihaskunnon harjoittelua ja masennuksen hoitoa.
• Harkittaessa kajoavia toimenpiteitä tulee huomioida potilaan toipumisedellytykset ja arvioida odotettavissa oleva hyöty tarvittaessa geriatria konsultoiden.

Riskinarviointi

• Stabiilin sydämen vajaatoiminnan riskilaskureita:
  • Heart Failure Risk Calculator «http://www.heartfailurerisk.org/»7, «Pocock SJ, Ariti CA, McMurray JJ, ym. Predicting s...»168
  • Seattle Heart Failure Model «http://depts.washington.edu/shfm/»8 vaikeaa sydämen vajaatoimintaa sairastavilla «Levy WC, Mozaffarian D, Linker DT, ym. The Seattle...»199
  • EMPHASIS-HF risk score (vain systolinen sydämen vajaatoiminta) «Collier TJ, Pocock SJ, McMurray JJ, ym. The impact...»200
• Äkillisen sydämen vajaatoiminnan vuoksi sairaalahoitoon joutuneen potilaan riski menehtyä tai joutua uudelleen sairaalahoitoon on ensimmäisten viikkojen ja kuukausien aikana suuri «Bello NA, Claggett B, Desai AS, ym. Influence of p...»201, «Givertz MM, Postmus D, Hillege HL, ym. Renal funct...»202.
  • Erityisen huono ennuste on potilailla, joilla todetaan sairaalahoitovaiheessa munuaisten vajaatoimintaa, hyponatremia, suurentunut troponiini- tai suuri natriureettisten peptidien pitoisuus hoidosta huolimatta.
• Sydänperäisessä sokissa oleville on oma riskipisteytys «Harjola VP, Lassus J, Sionis A, ym. Clinical pictu...»22.

Alkuvaiheen diagnostiikka

• Äkillisen sydämen vajaatoiminnan diagnostiikan ja hoidon ensimmäisten minuuttien aikana selvitetään potilaan verenkierron tila (kuva «Äkillisen sydämen vajaatoiminnan luokittelu verenkierron tilan ja kliinisten löydösten mukaan»12) ja aloitetaan oireenmukainen ja mahdollisuuksien mukaan vajaatoiminnan syyhyn (taulukko «Äkillisen sydämen vajaatoiminnan syyt...»12) kohdistuva hoito kuvassa «Äkillisen sydämen vajaatoiminnan diagnostiikka ja hoitopolku päivystyksessä»13 esitetyn kaavion mukaisesti «Mebazaa A, Yilmaz MB, Levy P, ym. Recommendations ...»205.
• Potilaan oireiden ja löydösten perusteella on pyrittävä tunnistamaan vaikeimmat tapaukset verenpainetason, hengitysvaikeuden ja kudosperfuusion mittareiden perusteella (kuva «Äkillisen sydämen vajaatoiminnan diagnostiikka ja hoitopolku päivystyksessä»13).
  • Apuna käytetään kliinisiä vajaatoimintaluokituksia (kuva «Äkillisen sydämen vajaatoiminnan luokittelu verenkierron tilan ja kliinisten löydösten mukaan»12).
  • Ääritilanteessa kehittyvä vaikea verenkiertovajaus, sydänperäinen sokki, on aina päivystyksellinen hätätilanne, joka vaatii välittömän sen syyhyn kohdistuvan hoidon.
  • Sydänperäisen sokin tunnusmerkkejä ovat
    • matala verenpaine tai verenpaineen lasku (yleensä systolinen < 90 mmHg) ja
    • riittämätön elinperfuusio, jonka merkkinä ovat muun muassa huono ääreisverenkierto (ihon kirjavuus, huono kapillaariverisuonten täyttyminen ja raajojen viileät ääriosat), virtsantulon väheneminen, veren laktaattipitoisuuden suureneminen, tajunnantason heikkeneminen ja potilaan sekavuus
    • potilaalle kehittynyt metabolinen asidoosi, joka edelleen suurentaa keuhkokongestioon liittyvää suurta hengitystaajuutta.

Kuva 13.

Äkillisen sydämen vajaatoiminnan diagnostiikka ja hoitopolku päivystyksessä. Etiologian tunnistamiseen tarvittavat tutkimukset aloitetaan heti niin, että huomioidaan potilaan kliininen tila ja tutkimusfasiliteetit. Pyritään viipymättä syyn mukaiseen hoitojen aloitukseen.

Mukailtu lähteestä: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, ym. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021;42:3599-3726

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Oireet

• Äkillisen sydämen vajaatoiminnan tyypillisin oire ja hoitoon hakeutumisen syy on hengenahdistus, joka ilmenee joko levossa tai vähäisessä rasituksessa.
  • Osalla potilaista johtava oire on turvotukset tai yskä.
  • Useamman kilogramman painon nousu lyhyessä ajassa viittaa vahvasti nesteiden kertymiseen.
  • Iäkkäällä potilaalla oireena voi olla väsymys tai yleistilan äkillinen huononeminen.

Äkillisen sydämen vajaatoiminnan hoito

Diureettilääkitys

• Diureettilääkitystä käytetään potilailla, joilla todetaan hengenahdistuksen lisäksi keuhkokongestio ja turvotuksia.
  • Furosemidia annetaan heti 20–40 mg laskimonsisäisesti ja vasteen mukaan toistetusti.
  • Vaste arvioidaan 1–2 tunnin kuluessa.
    • Oireiden lievitys
    • Diureesi > 100–150 ml/h
  • Furosemidiannosta muutetaan hoitovasteen mukaan (kuva «Diureetin annostelu ja titraus äkillisen sydämen vajaatoiminnan yhteydessä»14). Vastetta arvioidaan ensisijaisesti diureesin määrällä.
• Toinen tapa mitata hoitovastetta on arvioida U-Na 1–2 annetun furosemidiannoksen jälkeen (kuva «Diureetin annostelu ja titraus äkillisen sydämen vajaatoiminnan yhteydessä»14). Hyvään natriureesiin viittaa U-Na > 50–70 mmol/l «Mullens W, Damman K, Harjola VP, ym. The use of di...»208.
• Vaste on tehokkain suonensisäisellä annostelulla.
  • Annosteltaessa furosemidia suonensisäisesti on huomioitava annosvastaavuus (20 mg p.o = 10 mg i.v.)
  • Määrävälein annetut annokset ja jatkuvana infuusiona toteutettu diureetin annostelu näyttävät vaikuttavan yhtä tehokkaasti potilaan oireisiin ja munuaisten toimintaan «Felker GM, Lee KL, Bull DA, ym. Diuretic strategie...»209.
  • Mikäli vaste riittävästi annostellulla suonensisäisellä furosemidilla jää puutteelliseksi (huono diureesi, persistoiva kongestio), voidan hoitoa tehostaa yhdistämällä tiatsididiureetti (hydroklooritiatsidi, metolatsoni) loop-diureettihoitoon «Mullens W, Damman K, Harjola VP, ym. The use of di...»208.
• Asetatsolamidi
  • Satunnaistetussa tutkimuksessa furosemidihoitoon yhdistetty asetatsolamidi 500 mg i.v. x 1 ensimmäisten 3 päivän ajan tehosti diureesia ja dekongestiota pelkkään furosemidiin verrattuna. Annetulla hoidolla ei kuitenkaan ollut vaikutusta uusiin sairaalahoitoihin 3 kuukauden seurannan aikana «Mullens W, Dauw J, Martens P, ym. Acetazolamide in...»210.

Kuva 14.

Diureetin annostelu ja titraus äkillisen sydämen vajaatoiminnan yhteydessä

Lähde: Tarvasmäki T. Sydämen äkillinen vajaatoiminta. Duodecim 2021;137(16):1683-90 «https://www.duodecimlehti.fi/duo16372»

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Potilaan seuranta äkillisen sydämen vajaatoiminnan hoidon yhteydessä

• Hoito vuodeosastolla on turvallista, jos potilas ei tarvitse hengityksen tai verenkierron tukihoitoja.
  • Päivittäin seurataan painoa, diureesia, saturaatiota, sykettä, verenpainetta ja nestetasapainoa ja arvioidaan vastetta annettuun hoitoon.
• Potilasta on seurattava tehostetun valvonnan yksikössä, jos potilaan verenkierto on epävakaa tai hengitysvajausta joudutaan hoitamaan hengityksen tukihoidoilla.
  • Suositellaan verenpaineen seurantaa valtimokanyylin avulla.
  • Seurataan tarpeen mukaan verikaasuja, happo-emästasapainoa, verensokeria ja elektrolyyttejä.
  • Suonensisäisesti käytettävien lääkkeiden vaikutusta elintoimintoihin pystytään seuraamaan tarkasti.
• Vuodelevon vuoksi aloitetaan laskimotukosten estolääkitys.
• Potilaan tilan vakiintumisen jälkeen seurataan 1–2 päivän välein verenkuvaa sekä seerumin elektrolyyttejä ja kreatiniinia. Näistä saatuja tietoja hyödynnetään sydämen vajaatoiminnan lääkityksen tehostamisen arvioinnissa.

Sydänperäisen sokin hoito

• Ennustetta parantava hoito kohdistuu kardiogeenisen sokin syyhyn.
  • Välitön EKG ja sydämen ultraäänitutkimus ovat ensisijaisia tutkimuksia sokin syyn selvittämiseksi.
• Kardiogeenisen sokin syynä on 80 %:ssa tapauksista sydäninfarkti «Harjola VP, Lassus J, Sionis A, ym. Clinical pictu...»22.
• Kardiogeenisessä sokissa olevalle infarktipotilaalle tulee järjestää välitön koronaariangiografia ja pyrkiä revaskularisaatiohoitoon.
• Sydämen supistusvireyttä tehostavia (inotroopit) ja verenpainetta nostavia (vasopressorit) lääkeaineita annetaan suonensisäisenä infuusiona sokissa oleville potilaille, joiden pienentynyt sydämen minuuttivirtaus ja hypotensio uhkaavat pääte-elinten (aivot, munuaiset, maksa, maha-suolikanava) verenkiertoa.
• Keskiverenpaineen tavoitteena pidetään 65–70 mmHg:ä.
  • Alkuvaiheen nestetäyttökokeella (300–500 ml/30 min) varmistetaan riittävä verisuonten täyttö.
  • Verenpainetavoitteen saavuttamiseksi aloitetaan tarvittaessa vasopressoriksi noradrenaliini «De Backer D, Biston P, Devriendt J, ym. Comparison...»217, «Tarvasmäki T, Lassus J, Varpula M, ym. Current rea...»218, «Levy B, Clere-Jehl R, Legras A, ym. Epinephrine Ve...»219, «Léopold V, Gayat E, Pirracchio R, ym. Epinephrine ...»220.
• Inotrooppisia lääkeaineita suositellaan käytettävän aina mahdollisimman lyhyen ajan pienimmillä riittävän verenpainetason ja pääte-elinten toiminnan turvaavalla annoksella «Vincent JL, De Backer D. Circulatory shock. N Engl...»221.
• Inotrooppisina lääkkeinä voidaan käyttää dobutamiinia, levosimendaania tai milrinonia, mutta kardiogeenisessä sokissa niillä ei ole osoitettu olevan ennustetta parantavaa vaikutusta.
  • Hoitoon reagoimattomassa kardiogeenisessä sokissa ja vaikeassa verenkiertovajauksessa voidaan harkita verenkiertoa tukevaa laitehoitoa.
    • Mitään näyttöä laitehoidon ennustetta parantavasta vaikutuksesta ei ole.
    • Aorttapallopumppuhoidolla (IABP) ei satunnaistetussa tutkimuksessa ollut vaikutusta kuolleisuuteen sydäninfarktin jälkeisessä kardiogeenisessä sokissa «Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, ym. Intraaortic ba...»222, «Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, ym. Intra-aortic b...»223.
    • Satunnaistetuissa tutkimuksissa ei myöskään havaittu kliinistä hyötyä välittömästä kehonulkoista happeuttamisen käytöstä kardiogeenisessa sokissa «Ostadal P, Rokyta R, Karasek J, ym. Extracorporeal...»224, «Thiele H, Zeymer U, Akin I, ym. Extracorporeal Lif...»225.
  • Kehonulkoista happeuttamista (ECMO) tai sydämen apupumppuja voidaan käyttää, jos potilaan odotetaan toipuvan sokista esimerkiksi sydänkirurgisen toimenpiteen jälkeen tai sydämen vajaatoiminnan syy on ohimenevä (esim. sydänlihastulehdus).

Sepelvaltimotauti

• Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus on suositeltavaa potilaille, joilla on vajaatoiminta ja angina pectoris -oireet ja joille revaskularisaatiotoimenpiteet ovat muun kunnon mukaan mahdollisia (perkutaanisti tai kirurgisesti).
• Revaskularisaatiossa ohituskirurgia on suositeltava hoitomuoto «Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, ym. Coronary-artery...»226, «Hlatky MA, Boothroyd DB, Bravata DM, ym. Coronary ...»227, «Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, ym. Strategies...»228
  • vasemman sepelvaltimon päärungon ahtaumassa
  • vasemman etulaskevan (LAD) ja vasemman kiertävän sepelvaltimon (LCX) proksimaalisten samanaikaisten ahtaumien hoidossa
  • monisuonitaudissa.
• Vajaatoimintapotilaiden angina pectoris -oireita voidaan hoitaa perkutaanisilla sepelvaltimotoimenpiteillä samoilla periaatteilla kuin muidenkin potilaiden.
• Näyttö revaskularisaation (kirurginen tai perkutaaninen) vaikutuksesta ennusteeseen ja vajaatoiminnasta aiheutuvan sairaalahoidon tarpeeseen on toistaiseksi niukkaa «Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, ym. Coronary-artery...»229, «Perera D, Clayton T, O'Kane PD, ym. Percutaneous R...»230.
• Iskeemistä vajaatoimintaa sairastavilla potilailla (LVEF < 35 %) perkutaanisella revaskularisaatiolla ei todettu saavutettavan merkittävää vähenemää vajaatoimintaan liittyvässä sairaalahoidon tarpeessa tai ennusteen paranemista lääkehoitoon verrattuna keskimäärin kolmen vuoden seurannassa «Perera D, Clayton T, O'Kane PD, ym. Percutaneous R...»144.
• Ks. myös kohta Liitännäissairaudet «A7»8.

Läppäsairaus ja sydämen vajaatoiminta

• Läppäsairaus voi olla akuutin sydämen vajaatoiminnan syy (esim. läppäendokardiitti, läppäripustuksen pettäminen).
• Läppäsairaus voi kuormittaa sydäntä kroonisesti ja johtaa krooniseen vajaatoimintaan.
• Mitraaliläppävuoto tai sen vaikeutuminen voi myös olla seurausta vasemman kammion laajenemisesta ja haitallisesta muovautumisesta (remodeling).
• Trikuspidaaliläpän vuoto voi olla seurausta sydämen vasemman kammion ja eteisen kohonneesta täyttöpaineesta ja sen seurauksena kohonneesta keuhkovaltimopaineesta.
• Ks. myös kohta Liitännäissairaudet «A7»8.

Sydämensiirto

• Vertailevaa kontrolloitua tutkimusta sydämensiirron ja lääkehoidon välillä ei ole tehty.
• Sydämensiirto on yleismaailmallisesti hyväksytty hoitomuoto pienelle osalle vaikeaa sydämen vajaatoimintaa sairastavista potilaista, kunhan tehokkain mahdollinen muu hoito on jo käytössä (lääke-, laite- ja kirurgiset hoidot).
• Sydämensiirron aiheellisuus perustuu potilaan fyysisen ja psyykkisen tilanteen kokonaisvaltaiseen arvioon.
  • Potilaalla ei ole muita ennustetta heikentäviä sairauksia tai siirron vasta-aiheita.
  • Potilas on motivoitunut ja kykenevä siirron jälkeiseen hoitoon.
  • Kansainvälisesti hyväksytyt sydämensiirron kriteerit täyttyvät (ISHLT 2016) «Mehra MR, Canter CE, Hannan MM, ym. The 2016 Inter...»233:
    • Potilaalla on optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta vaikea sydämen vajaatoiminta (NYHA III–IV), eikä ennustetta ja taudin kulkua voida parantaa kirurgisilla tai perkutaanisilla toimenpiteillä.
    • Vajaatoimintaan liittyy lääke- ja laitehoidoista huolimatta henkeä uhkaava arytmiataipumus.
• Sydämensiirron vasta-aiheita ovat
  • tupakointi sekä alkoholin, huumausaineiden ja lääkkeiden väärinkäyttö
  • psyykkinen labiliteetti (hoidolle resistentti)
  • komplianssin puute
  • pysyvästi suurentunut keuhkoverenkierron vastus > 5 Wy tai korkea keuhkovaltimopaine (PAs (systolinen paine) > 50 mmHg tai PAm (keuhkovaltimoiden keskipaine) > 35 mmHg)
  • aktiivinen ja hallitsematon infektio
  • ennustetta heikentävä systeemisairaus
  • diabetes, johon liittyy merkittäviä elinkomplikaatioita
  • krooninen vaikea-asteinen maksan toimintahäiriö
  • krooninen vaikea-asteinen munuaisten vajaatoiminta
  • tuore tai parantumaton syöpä
  • merkittävä lihavuus (BMI > 30 kg/m2)
  • korkea ikä (> 70 vuotta).
• Onnistuneen siirtoleikkauksen 5 vuoden ennuste on suomalaisessa 500 potilaan siirtopotilaiden aineistossa 72 % ja 10 vuoden ennuste 60 %.
• Sydämen siirtokirurgia on keskitetty Suomessa Helsingin yliopistolliseen sairaalaan ja sydämen siirtopotilaiden arviointi ja seuranta on hajautettu yliopistosairaaloihin ja keskussairaaloihin. Helsingin yliopistollisella sairaalalla on vastuu seurannan koordinoinnista ja koulutuksen järjestämisestä.

Mekaaninen verenkierron tuki

Yleiset ohjeet

• Omahoidolla tarkoitetaan omasta terveydestä ja hyvinvoinnista huolehtimista. Siihen liittyvät terveellinen ruokavalio, liikunta, tupakoimattomuus, korkeintaan kohtuullinen alkoholinkäyttö ja mielen hyvinvointi sekä riittävä ja hyvä uni.
• Sydämen vajaatoiminnan omahoidon suunnittelussa on erityisen tärkeää tukea potilaan toimintakykyä arjessa.
• Tavoitteena on potilaskeskeinen hoito (patient centered care), joka on määritelmän (The Institute of Medicine, Yhdysvallat) mukaan yksilöllisesti suunniteltua ja toteutettua hoitoa, jossa huomioidaan ja kunnioitetaan potilaan omia tarpeita, toiveita ja mieltymyksiä ja varmistetaan, että potilaan arvot ohjaavat kaikkia hoitovalintoja «Cowger J, Shah P, Stulak J, ym. INTERMACS profiles...»235, «The Health and Medicine Division (HMD). Crossing t...»237.
• Omahoidon menestyksekäs toteutus edellyttää, että potilaalla on riittävästi tietoa ja ymmärrystä sydämen vajaatoiminnasta ja sen hoidon perusteista. 
• Oleellista on, että potilas osaa tunnistaa vajaatoiminnan vaikeutumisen oireet ajoissa, jolloin hoitoa tehostamalla voidaan nopeuttaa pahenemisvaiheesta toipumista ja välttää sairaalaan joutuminen.
• Potilaan motivaatiota hoidon toteuttamiseen voidaan parantaa tiedon lisäksi mittaamalla lähtötilannetta ja säännöllisellä seurannalla.
  • Mahdollisuuksien mukaan omahoitoon kytketään potilaan omainen tai muu läheinen.
• Omahoidon toteuttamisen tueksi käytössä tulee olla «Improving Chronic Illness Care. The Chronic Care M...»238, «Casimir YE, Williams MM, Liang MY, Pitakmongkolkul...»239, «Slyer JT, Ferrara LR. The effectiveness of group v...»240, «Carr HJ, McDermott A, Tadbiri H, Uebbing AM, Londr...»241
  • vakioituja tapoja arvioida lähtötilannetta ja potilaan terveysriskejä
  • paikallisesti sovittu tapa laatia yksilöllinen hoitosuunnitelma, johon kirjataan yhdessä potilaan (ja hänen omaisensa) kanssa hoidon tarpeet, tavoitteet, toteutus ja keinot niiden saavuttamiseksi eli omahoito ja kotiseurannan tapa ja tiheys sekä hoidon seuranta ja arviointi terveydenhuollossa
  • koulutusmateriaaleja ja potilasohjeita
  • vertaisryhmätoimintaa
  • sähköisiä välineitä mittaustiedon välittämiseen ja yhteydenpitoon.

Omahoidon erityispiirteet sydämen vajaatoimintaa sairastavalla

Liikunta

• Liikuntaa sydämen vajaatoiminnan hoidossa tulee lisätä, koska se on hoitomuotona alikäytetty.
• Liikuntaan liittyvät käsitteet (Liikuntatieteellisen seuran mukaan):
  • Kuntouttava liikunta: liikunta-alan koulutuksen saaneen henkilön tai terveydenhuollon ammattihenkilön ohjauksessa tai ohjeiden mukaan tiettynä ajanjaksona toteutettu liikunta, jolla pyritään yhteistyössä asiakkaan kanssa pienentämään tai poistamaan tämän toimintakyvyn haasteita
  • Liikunnallinen kuntoutus: terveydenhuollon ammattihenkilön ohjauksessa tai ohjeiden mukaan toteutettu kuntoutus, jolla pyritään yhteistyössä asiakkaan kanssa palauttamaan, ylläpitämään ja edistämään tämän toimintakykyä liikunnan avulla.
• Liikunnalla tarkoitetaan tässä suosituksessa ensisijaisesti ammattilaisen ohjauksen tai ohjeiden perusteella toteutettua kuntouttavaa liikuntaa.
• Sydämen vajaatoimintapotilaille suositellaan sekä kestävyysliikuntaa että lihaskuntoharjoittelua. Ks. kuva «Liikunnan hyödylliset vaikutukset sydämen vajaatoiminnassa»15.
• Liikuntaan perustuva sydänkuntoutus vähentää sairaalahoidon tarvetta sekä parantaa fyysistä suorituskykyä ja elämänlaatua lievää ja keskivaikeaa sydämen vajaatoimintaa sairastavilla «Taylor RS, Sagar VA, Davies EJ, ym. Exercise-based...»242, «Ismail H, McFarlane JR, Nojoumian AH, ym. Clinical...»243, «Davies EJ, Moxham T, Rees K, ym. Exercise based re...»244.
• Fyysinen kestävyysharjoittelu parantaa sydämen vajaatoimintapotilaan (sekä HFrEF että HFpEF) rasituksen sietoa, elämänlaatua ja myös sydämen ultraäänitutkimuksella mitattavia keskeisiä suureita «Fyysinen kestävyysharjoittelu parantaa sydämen vajaatoimintapotilaan (sekä HFrEF että HFpEF) rasituksen sietoa ja elämänlaatua sekä sydämen ultraäänitutkimuksella mitattavia keskeisiä suureita.»A. Kohtuullinen kestävyysliikunta laskee verenpainetta keskimäärin 8/5 mmHg niillä, joilla on kohonnut verenpaine. ks. Käypä hoito -suositus Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»6, «Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Suomal...»140.
• Liikunnan, kestävyys- ja lihaskuntoharjoittelun on todettu olevan turvallista myös sydämen vajaatoimintapotilaille.
• Liikunta tulee aloittaa mahdollisimman varhaisessa taudin vaiheessa.
• Yhdessä sovitut liikunnan tavoitteet, toteutus ja suunniteltu tuki kirjataan hoitosuunnitelmaan mahdollisimman konkreettisesti (mitä ja kuinka usein). 
• Suositeltavaa on ohjata potilas fysioterapeutin arvioon ja yksilölliseen ohjaukseen.
• Ks. Sydämen vajaatoiminta – liikuntaohjaus (KYS, Tays Sydänsairaala, KSSHP) «http://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp00987/liikunta/ETUSIVU.html»9
• Yksilöllinen ohjaus on tärkeää, koska potilaat ovat usein iäkkäitä ja heillä voi olla muitakin sairauksia, jotka vaikuttavat liikkumiseen. Harjoittelu aloitetaan kevyesti ja rasitusta lisätään hiljalleen. Ylläpidossa pyritään säännölliseen, mielellään päivittäiseen kestävyysharjoitteluun ja lihasvoimaharjoitteluun 2–3 kertaa viikossa. Näihin voidaan myös yhdistää hengityslihasharjoittelua ks. «https://sydan.fi/ammattilaispalvelu/sydantietoa/liikunta/»10, «Sydämen vajaatoimintapotilaan voimaharjoittelun portaittainen eteneminen»1, «Sydämen vajaatoimintapotilaan kestävyysharjoittelun vaiheet»2, «Vaiheittainen hengitysharjoitteluohjelma»3.
• Potilaiden kannustaminen yksilöllisen tilanteen mukaan joko jatkamaan tai lisäämään liikuntaa on tärkeää. 
• Liikuntaharjoittelun toteutumista tulee arvioida kaikilla seurantakäynneillä.
• Tutkimustulokset liikunnan hyödyistä on saatu lievää ja keskivaikeaa vajaatoimintaa sairastavilla, mutta kokemuksen mukaan liikunta soveltuu myös vaikeaa tautia sairastaville ja jopa sydämen vajaatoiminnan loppuvaiheen hoidon tueksi (esim. hengitysharjoitteet).
• Ks. lisätietoaineisto Sydänfysioterapeuttien ja sydänpotilaiden käsityksiä sydämen vajaatoimintapotilaiden liikuntaohjauksesta ja liikunnan toteuttamisesta «Sydänfysioterapeuttien ja sydänpotilaiden käsityksiä sydämen vajaatoimintapotilaiden liikuntaohjauksesta ja liikunnan toteuttamisesta»10.

Kuva 15.

Liikunnan hyödylliset vaikutukset sydämen vajaatoiminnassa

Lähde: Mustonen P. Sydämen vajaatoiminnan lääkkeetön hoito Duodecim. 2021;137(16):1707-11 «https://www.duodecimlehti.fi/duo16378»

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Omaseuranta

• Omaseuranta suunnitellaan yksilöllisesti ja kirjataan potilaan kanssa yhdessä sovittu ja hänen arkeensa sopiva ohje siitä hoitosuunnitelmaan. Ainakin seuraavia parametrejä potilas voi seurata itse: 
  • paino (nousu usein ennakoi turvotuksia ja taudin pahenemista)
  • verenpaine
  • leposyke.
• Omaseurannan vaikuttavuudesta ei ole varmaa tutkimustietoon perustuvaa näyttöä «McBain H, Shipley M, Newman S. The impact of self-...»255.
• Omahoidon ohjauksessa voidaan käyttää potilaan oireiden itsearviointia (kuva «Potilaan oireiden itsearviointitaulukko omahoidon tueksi»16).

Kuva 16.

Potilaan oireiden itsearviointitaulukko omahoidon tueksi. Itsearviointitaulukkoa käyttämällä potilas oppii tunnistamaan sydämen vajaatoiminnan pahenemisvaiheet ja ottamaan yhteyttä silloin, kun oirekuvassa on tapahtunut oleellinen muutos, johon saatetaan tarvita hoitoa tai lääkityksen muokkausta.

Lähde: Palliatiivinen hoito, Kustannus Oy Duodecim (pik00056)

Työkykyisyyden arviointi ja tukeminen

• Ammatillisen kuntoutuksen varhainen huomioiminen yhteistyössä potilaan työterveyshuollon kanssa on tärkeää sydämen vajaatoimintapotilailla.
• Työkykyisyyttä tulee arvioida vakaassa tilassa vasta riittävän pitkän optimaalisen lääkehoidon jälkeen. 
• Vähäoireiset (NYHA I–II) potilaat soveltuvat yleensä työelämään, kun taas vaikeaoireiset (NYHA IV) ovat työkyvyttömiä. 

Sydämen vajaatoimintapotilaan hoitosuunnitelma

• Kun potilaalla todetaan sydämen vajaatoiminta, hoito suunnitellaan yksilöllisesti niin, että huomioidaan vajaatoiminnan todennäköinen syy, taudin vaikeusaste ja potilaan muut sairaudet. Tämä on sydänsairauksiin perehtyneen yksikön vastuulla.
• Yksilöllinen hoitosuunnitelma parantaa joidenkin kliinisten ja psykososiaalisten indikaattorien tasoa ja potilaan omahoitokykyä.  
  • Yksilöllinen hoitosuunnitelma tarkoittaa sitä, että tavoitteet on asetettu ja niitä seuraavat toimenpiteet on suunniteltu yhdessä potilaan (ja tarvittaessa omaisen tai läheisen)kanssa «Coulter A, Entwistle VA, Eccles A, ym. Personalise...»257.
  • Terveys- ja hoitosuunnitelman tavoite on tukea potilasta ja sydämen vajaatoiminnan omahoitoa - elintapahoitoa, lääkehoidon toteutumista potilaan arjessa ja omaseurantaa - sekä tiedon välittymistä potilaan ja terveydenhuollon ammattilaisten välillä.
  • Hoitosuunnitelma helpottaa hoidon kokonaisuuden ymmärtämistä ja hoidon koordinointia.
• Hoitosuunnitelmasta vastaa hoitava lääkäri yhdessä potilaan tai tämän omaisen kanssa. Komplisoitumattomassa sydämen vajaatoiminnassa ja monisairaalla potilaalla hoitava lääkäri on usein yleislääkäri perusterveydenhuollossa. Kaikki potilaan hoitoon ja kuntoutukseen osallistuvat terveydenhuollon ammattilaiset osallistuvat omalta osaltaan hoidon seurantaan ja hoitosuunnitelman päivitykseen ja ylläpitoon.
  • Hoitosuunnitelma tehdään mielellään jo sydämen vajaatoiminnan varhaisvaiheessa (vaiheet A ja B) eli riskiryhmässä oleville ja sydämen vajaatoiminnan esiastetta sairastaville. Sen säännöllinen arvioiminen ja päivittäminen on tärkeää
  • Hoitosuunnitelma ei korvaa hoitosuhdetta, ja potilas-lääkärisuhteen jatkuvuudesta tulee huolehtia.
• Lisätietoaineistossa on esitelty terveys- ja hoitosuunnitelman perusteet «Terveys- ja hoitosuunnitelman perusteet ja esimerkki monisairaan sydämen vajaatoimintaa sairastavan potilaan hoitosuunnitelmasta»11 ja esimerkki monisairaan sydämen vajaatoimintaa sairastavan potilaan hoitosuunnitelmasta «Monisairaan sydämen vajaatoimintaa sairastavan potilaan hoitosuunnitelma»12.

Hoitovastuu

• Hoito toteutetaan hoitosuunnitelman mukaisesti. Omahoidolla ja sen tuella on merkittävä rooli. Seurantavastuu on yhdessä potilaan kanssa sovitulla ammattilaisella tai hoitotaholla, joka on kirjattu hoitosuunnitelmaan. Viime kädessä jokaisen potilaan kohdalla hoitovastuu määritellään yksilöllisesti potilaan kokonaistilanne huomioiden.
• Stabiilissa tilanteessa ja monisairaalla potilaalla hoitovastuu sopii hyvin Suomen oloissa perusterveydenhuollon tai vanhustenhuollon vastuulle. Edellytyksenä on, että hoitosuunnitelma on hyvin tehty, potilaan on helppo saada yhteys hoitavaan tahoon ja perustason ammattilaisten on tarvittaessa helppo konsultoida erikoissairaanhoitoa.  

Hoidon toteutus ja omahoidon ohjaus

• Palveluohjaustyyppinen hoito- ja seurantajärjestelmä (koulutus, kotikäynnit, puhelinseuranta) vähentää sydämen vajaatoimintapotilaiden kuolleisuutta ja sairaalahoitojaksoja «Palveluohjaustyyppinen hoito- ja seurantajärjestelmä (koulutus, kotikäynnit, puhelinseuranta) vähentää sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden kuolleisuutta ja sairaalahoitojaksoja.»A.
  • Kokeneen hoitajan toteuttama palveluohjaustyyppinen (case management) toiminta vähentää sairaalahoidossa olleiden sydämen vajaatoimintapotilaiden sydämen vajaatoiminnasta johtuvia sairaalahoitojaksoja, kaikista syistä johtuvia sairaalahoitojaksoja ja kokonaiskuolleisuutta.
  • Poliklinikkatyyppiseen seurantaan perustuvissa interventioissa ei ole pystytty osoittamaan vastaavia vaikutuksia.
  • Palveluohjauksen keskeisiä elementtejä edellä mainituissa tutkimuksissa olivat 
    • koulutukselliset interventiot (jotka yleensä alkoivat jo ennen sairaalasta kotiuttamista)
    • kotikäynnit
    • suunniteltu ja aikataulutettu puhelinseuranta sekä mahdollisuus olla puhelimitse yhteydessä hoitajaan tarpeen mukaan
    • omahoidon ohjaus muun muassa liikuntaan, ravitsemukseen sekä neste- ja suolarajoituksiin liittyvissä asioissa
    • painon seuranta
    • lääkityksen tehon arviointi «Takeda A, Taylor SJ, Taylor RS, ym. Clinical servi...»258.
• Puhelinseurantaan tai telemonitorointiin perustuva hoitojärjestelmä vähentää sydämen vajaatoimintapotilaiden kuolleisuutta ja sairaalahoitojaksoja myös ilman palveluohjauksen muita elementtejä «Puhelinseurantaan tai telemonitorointiin perustuva hoitojärjestelmä vähentää sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden kuolleisuutta ja sairaalahoitojaksoja myös ilman palveluohjauksen muita elementtejä.»A, (ks. myös näytönastekatsaus «Palveluohjaustyyppinen hoito- ja seurantajärjestelmä (koulutus, kotikäynnit, puhelinseuranta) vähentää sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden kuolleisuutta ja sairaalahoitojaksoja.»A).
• Lisäksi puhelimen tai telemonitoroinnin kautta tarjottu tuki parantaa elämänlaatua ja omahoitokykyä.
  • Puhelintuki tai telemonitorointi on siis sellaisenaan vaikuttava, mutta se sisältyy myös lähes kaikkiin palveluohjauksena toteutettaviin interventioihin. 

Seurannan käytännön toteutus

• Sovittujen seurantakontaktien ja -käyntien välilläkin potilaalla tulee olla tieto siitä, milloin ja mihin hän voi olla yhteydessä, jos hänen voinnissaan tapahtuu muutoksia. Tämä kirjataan potilaan hoitosuunnitelmaan «Terveys- ja hoitosuunnitelman perusteet ja esimerkki monisairaan sydämen vajaatoimintaa sairastavan potilaan hoitosuunnitelmasta»11.
• Seurannassa ja hoitosuunnitelman päivittämisessä hyödynnetään eri terveydenhuollon ammattilaisia potilaan kokonaistilanne ja yksilölliset tarpeet sekä paikalliset resurssit huomioiden.
• Hyvällä potilasohjauksella ja elintapa- ja lääkehoidolla voidaan parantaa potilaan elämänlaatua ja ehkäistä päivystyskäyntejä, sairaalahoitoja ja ennenaikaista kuolemaa. 
• Omahoidon tukemiseksi arvioidaan aina sekä elintapahoidon että lääkehoidon onnistumista. Samalla pyritään lisäämään potilaan ymmärrystä sydämen vajaatoiminnan etenemiseen vaikuttavista asioista ja suunnitellaan yhdessä keinot hoidon toteuttamiseen.
• Oireiden pahenemiseen on syytä reagoida nopeasti. Tätä tukee potilaalle opetettava omaseuranta.
• Omaseurannassa potilas seuraa oireiden lisäksi muun muassa painoaan, syketaajuuttaan ja verenpainettaan.
• On suositeltavaa, että seurantakäynneillä arvioidaan sydämen vajaatoiminnan oireiden, kotiverenpaineiden ja syketason lisäksi aina paino ja BMI, liikunta, ruokatottumukset, alkoholin käyttö ja tupakointi sekä potilaan mieliala ja hoidossa jaksaminen. Näiden arvioiminen kuuluu myös kaikkien sydämen vajaatoiminnan riskissä olevien potilaiden, erityisesti verenpainetautia ja sepelvaltimotautia sairastavien, seurantaan. 
• Hoitopoluilla, myös digitaalisesti toteutettavilla, voidaan vaikuttaa potilaan seurannan toteutumiseen.

Laboratoriotutkimukset ja kuvantaminen

• Sydämen vajaatoiminnan lääkehoidon toteutumisen seurannassa käytetään seuraavia tutkimuksia: EKG, pvk, Krea ja eGFR, K ja Na.
• Jos herää epäily pahenemisvaiheesta, tutkitaan lisäksi NT-ProBNP/BNP ja keuhkokuva.
• Tutkimusnäyttö ei tue natriureettisten peptidien käyttöä vajaatoimintalääkityksen titraamisessa tai seurannan ohjauksessa «Natriureettisten peptidien pitoisuusmääritysten avulla titrattu lääkehoito ilmeisesti vähentää vajaatoiminnasta johtuvia sairaalahoitojaksoja ja kuolleisuutta alle 75-vuotiailla.»B.
• Muita laboratoriokokeita tehdään, mikäli se on aiheellista liitännäissairauksien hoidossa ja seurannassa (esimerkiksi sokeritasapaino, U-AlbKre, lipidit, ferritiini, TrFeSat ja digoksiinipitoisuus).
• Sydämen ultraäänitutkimus ei ole rutiinitutkimus seurantakäyntien yhteydessä, mutta sitä voidaan käyttää sydämen rakenteen ja supistuvuuden muutoksien seuraamiseen ja hemodynamiikan arvioimiseen.  
  • Ultraäänitutkimus on hyvä tehdä ainakin silloin, kun potilaan kliinisessä tilanteessa on tapahtunut selvä muutos, esimerkiksi pahenemisvaiheen yhteydessä.

Lääkehoidon toteutuminen

• Kotona käytössä olleet lääkkeet ja niiden annokset selvitetään yhdessä potilaan tai hänen läheistensä kanssa.
• Kiinnitetään erityistä huomioita sydämen vajaatoiminnan ennustelääkkeisiin (taulukko «Sydämen vajaatoiminnan hoidossa käytetyt lääkkeet ja annostukset...»8): ACE:n estäjät tai ATR-salpaajat, SGLT2:n estäjät, beetasalpaajat, mineralokortikoidireseptorin salpaajat.
• Aloitetaan mahdollisen puuttuvan lääkeryhmän lääkitys, mikäli sille ei ole erityistä estettä.
• Tarkistetaan ennustelääkkeiden annokset – pyritään tavoiteannoksiin tai suurimpiin siedettyihin annoksiin.
• Arvioidaan diureetin tarve oirelääkkeenä ja annetaan tarvittaessa kirjallinen ohje annoksen omasäädöstä.
• Lääkitykseen liittyvissä ongelmissa konsultoidaan herkästi kardiologia.

Lähetteet, konsultaatiot ja palautteet

• Sydämen vajaatoimintapotilaan hoidon seurannassa on ensiarvoisen tärkeää, että yhteistyö perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä on sujuvaa.
• Oikea-aikaisella konsultaatiolla pyritään ehkäisemään akuutteja päivystyskäyntejä ja osastohoitoa vaativia pahenemisvaiheita.
• Lähetteet, käyntitekstit ja palautteet sisältävät jatkohoidon kannalta kaikille oleellisia tietoja. 
• Suunnitellut lääkemuutokset ja säännöllinen sekä tarvittava lääkitys jatkossa on syytä kirjata aina niin perusterveydenhuollossa kuin erikoissairaanhoidossakin.
• Kardiologialla tehty sydämen ultraäänitutkimus sisältää paljon yksityiskohtaista tarkkaa tietoa. Yhteenveto tutkimuksesta ja sen käytännön merkityksestä on oleellinen ohje perusterveydenhuollon lääkäreille. Tätä tarvitaan myös, vaikka seuranta erikoissairaanhoidossa jatkuu.
• Sekä potilaan että kaikkien hoitoon osallistuvien työntekijöiden tulee tietää jatkoseurannan suunniteltu aikataulu tai siirtyminen uuteen paikkaan. 
• Taulukkoon «Tavallisia kardiologille lähettämisen tai konsultaation aiheita...»16 on koottu tavallisia kardiologille lähettämisen tai konsultaation aiheita.

• Perustietoja hyvän lähetteen sisällöstä, mukailtu lähteestä «Tolppanen  H. Sydämen kroonisen vajaatoiminnan dia...»259

Hoidon jatkuvuus

• Potilas-lääkärisuhteen jatkuvuus perusterveydenhuollossa sekä yhdessä potilaan kanssa laadittu potilaskeskeinen terveys- ja hoitosuunnitelma ovat tärkeitä sydämen vajaatoimintaa sairastaville (taulukko «Sydämen vajaatoimintapotilaan seurantakäynnin sisältö perusterveydenhuollossa (osana potilaan kokonaisarviota). Seurannassa hyödynnetään tarpeen mukaan eri terveydenhuollon ammattilaisia (lääkäri, sairaanhoitaja, fysioterapeutti, liikuntaneuvoja, ravitsemusterapeutti, psykiatrinen sairaanhoitaja, päihdehoitaja, muistihoitaja jne.) potilaan tarpeet ja paikalliset resurssit huomioiden. ...»17).
  • Sydämen vajaatoimintapotilailla on hyvin usein paljon muitakin perussairauksia, joilla on merkittävä vaikutus potilaan suoritus- ja toimintakykyyn, elämänlaatuun ja seurannan ja tuen tarpeeseen. Tällaisilla monisairailla potilailla on suurempi päivystykseen ja sairaalahoitoon joutumisen sekä ennenaikaisen kuoleman riski ilman pysyvää hoitosuhdetta «Pereira Gray DJ, Sidaway-Lee K, White E, ym. Conti...»260, «Baker R, Freeman GK, Haggerty JL, ym. Primary medi...»261, «Tammes P, Purdy S, Salisbury C, ym. Continuity of ...»262, «Sandvik H, Hetlevik Ø, Blinkenberg J, ym. Continui...»263, «Barker I, Steventon A, Deeny SR. Association betwe...»264.
• THL seuraa hoidon jatkuvuutta (COCI = Continuity of Care Index) perusterveydenhuollon avosairaanhoidossa osana hoidon laadun seurantaa «Barker I, Steventon A, Deeny SR. Association betwe...»264.
  • Ks. Hoidon jatkuvuus perusterveydenhuollossa 2022 – THL «https://thl.fi/fi/tilastot-ja-data/tilastot-aiheittain/terveyspalvelut/hoidon-jatkuvuus-perusterveydenhuollossa»12

Hoidon tulosten seuranta ja hoitojärjestelmän kehittäminen

• Tarkkaa tietoa sen enempää sydämen vajaatoiminnan esiintyvyydestä kuin hoidon laadusta tai tuloksista Suomessa ei ole. 
  • Yksi syy tiedon puutteeseen on se, että sydämen vajaatoiminnan diagnoosien kirjaamisessa on suurta vaihtelua eikä kaikkia ole kirjattu lainkaan sydämen vajaatoimintaan liittyvillä diagnooseilla. Tämän osasyynä on vajaatoimintaa koskevan ICD-10:n diagnoosinimikkeistön vanhanaikaisuus.
  • Suomalaisessa versiossa ICD-10-koodistossa oireyhtymää kuvaavia diagnooseja (I50.0, I50.1, I50.9) käytetään vaihtelevasti ja kirjaamisessa saatetaan pidättäytyä pelkästään syysairautta (sairauksia) kuvaaviin diagnoosinumeroihin. 
  • Lääkekorvaustilastoissa vajaatoiminnan osuus on tasaisesti pienentynyt viimeisten vuosikymmenien aikana (Kelan tilasto). Tähän kehitykseen ovat saattaneet vaikuttaa useimpien vajaatoiminnan hoidossa käytettyjen lääkkeiden korvausperusteiden täyttyminen syyssairauksien hoitojen yhteydessä (mm. sepelvaltimotauti, verenpainetauti ja diabetes) mutta myös se, ettei korvauksia ole lainkaan haettu. 
• Sydämen vajaatoiminnan oireyhtymää kuvaavan diagnoosin kirjaaminen on tärkeää paitsi yksittäisen potilaan hoidon järjestämisen myös oireyhtymän yleisyyden ja hoidon organisoimisen kannalta terveydenhoitojärjestelmissä. 
• Jotta sydämen vajaatoiminta huomioitaisiin potilaan hoitosuunnitelmaa laadittaessa kattavasti ja oireyhtymän yleisyydestä ja hoidon toteutumisesta saataisiin potilaskohtaisesti ja kansallisesti selkeä kuva, Käypä hoito -työryhmä suosittelee, että oireyhtymän yhteydessä käytettäisiin systemaattisesti sekä oireyhtymää kuvaavaa diagnoosia  
  • I50.0 Kongestiivinen (diastolinen) sydämen vajaatoiminta
  • I50.1 Sydämen systolinen vajaatoiminta
  • I50.9 Sydämen vajaatoiminta, määrittämätön
• että syysairauden tai syysairauden ja vajaatoiminnan yhdistelmädiagnoosia  
  • I10 Verenpainetauti
  • I11.0 Verenpainetaudin aiheuttama sydänsairaus
  • I13.0 Verenpainetaudin aiheuttama sydän- ja munuaistauti
  • I25.1 Ateroskleroottinen sydänsairaus
  • I25.5 Iskeeminen sydämen vajaatoiminta
  • I40 Akuutti sydänlihastulehdus
  • I42 Dilatoiva tai hypertrofinen kardiomyopatia
  • I34 Mitraaliläppäsairaudet
  • I35 Aorttaläppäsairaudet.
• Uusi ja tarkempi luokitus saataneen käyttöön ICD-11-version myötä.

Sydämen vajaatoiminnan hoidon laadun ja vaikuttavuuden seuranta

• Euroopan kardiologinen seura (ESC) suosittelee, että sydämen vajaatoimintaa hoitavien yksiköiden hoidon laatua ja vaikuttavuutta seurattaisiin seuraavilla mittareilla «McDonagh TA, Metra M, Adamo M, ym. 2021 ESC Guidel...»2.

Hoidon rajaukset, hoitolinjaukset ja ennakoiva hoitosuunnitelma

• Palliatiiviseen hoitolinjaan siirtymisen aiheet ja ehdotus hoitoon osallistuvien työnjaosta kuvataan taulukossa «Palliatiiviseen hoitolinjaan siirtymisen aiheet ja ehdotus hoitoon osallistuvien tahojen työnjaosta...»19.
  • On suositeltavaa, että sydämen vajaatoiminnan loppuvaiheen hoidon järjestämisestä sovittaisiin alueellisesti paikalliset resurssit huomioiden.

• Ajoissa tehdyt hoitolinjaukset, varhain aloitettu palliatiivinen hoito ja hyvin laadittu ennakoiva hoitosuunnitelma (advance care planning) parantavat potilaiden ja heidän läheistensä elämänlaatua ja vähentävät epätarkoituksenmukaisia hoitoja ja sairaalahoitojaksoja.
• Hyvään ennakoivaan hoitosuunnitelmaan sisältyvät myös yhdessä potilaan ja mielellään hänen läheistensä kanssa tehdyt kirjaukset hoidon rajauksista.
• Hoidon rajauksista tunnetuin on päätös pidättäytyä elvytysyrityksistä. Päätös ei rajaa pois mitään muita hoitomuotoja kuin elvytyksen. Muut hoidon rajaukset tulee kirjata erikseen.
• Ennakoivassa hoitosuunnitelmassa tulee olla myös konkreettinen suunnitelma toimenpiteistä, joita tehdään, kun tilanne huononee, ja kannanotto esimerkiksi seuraaviin asioihin:
  • tehohoito, hengitystuki, sairaalasiirrot, diagnostiset tutkimukset ja toimenpiteet sekä nesteytys- ja ravitsemushoidot.
  • Lisäksi tarvitaan ohjeistus lääkityksestä, erityisesti oirelääkkeiden käytöstä eri tilanteissa sekä antibioottihoidoista.
• Hoidon rajaukset ja hoitolinjaukset suositellaan kirjaamaan selvästi niin, että ne ovat kaikille helposti nähtävillä:
  • lähetteisiin ja palautteisiin
  • hoitosuunnitelmaan
  • pysyviin diagnooseihin Z51.5 Palliatiivinen hoitolinja
  • riskitietoihin DNR-päätös
  • riskitietoihin Z51.5 Saattohoito.
• Hyvä sydämen vajaatoiminnan loppuvaiheen hoito lisää potilaiden ja omaisten tyytyväisyyttä «Dy SM, Shugarman LR, Lorenz KA, ym. A systematic r...»266.
  • Tämä edellyttää tiivistä yhteistyötä ja selkeää työnjakoa kardiologisen erikoissairaanhoidon ja palliatiivista hoitoa tarjoavien yksiköiden (esim. terveyskeskusten vuodeosastojen) välillä.
• Sydämen vajaatoiminnan lääkehoitoa jatketaan vajaatoiminnan loppuvaiheen hoitoon siirtymisen jälkeen sopeutetusti (taulukko «Sydämen vajaatoiminnan lääkehoidon sopeuttaminen palliatiivisessa hoitolinjassa...»20 ). Pääpaino on oireenmukaisessa hoidossa.
  • Diureetit ovat keskeinen lääkeryhmä. Oireiden lisääntymisen perusteella tehostettu diureettihoito ehkäisee tehokkaasti sairaalaan joutumista.
  • Kipu on yleinen sydämen vajaatoimintapotilaiden oire: jopa 70–80 % loppuvaiheen vajaatoimintapotilaista ilmoittaa kokevansa kipua «Nordgren L, Sörensen S. Symptoms experienced in th...»267.
    • Kivun etiologia on monisyinen. Muun muassa angina pectoris ja suoli-iskemia ovat mahdollisia osatekijöitä. 
    • Tulehduskipulääkkeitä tulisi välttää, koska ne pahentavat sydämen vajaatoiminnan oireita.
• Loppuvaiheen hengenahdistusoiretta voidaan lievittää myös lääkkeettömin keinoin (tuuletin tai muu ilmavirtaus).
  • Palliatiivisen hoitolinjan aikana pleura- ja askitespunktioista on myös usein merkittävää apua.
  • Opioidihoito on usein tarpeen lievittämään hengenahdistusta ja kipua.
    • Myös oraaliset valmisteet ja liuokset ovat tehokkaita.
  • Saattohoitovaiheessa palliatiivisella sedaatiolla voidaan lievittää potilaan muihin hoitoihin reagoimatonta sietämätöntä kärsimystä ja myös sydämen vajaatoimintapotilaan vaikeaa hengenahdistusta tai kipua.
  • Vaikeassa sydämen vajaatoiminnassa on tärkeää etukäteen keskustella potilaan ja hänen läheistensä kanssa loppuvaiheen hoidosta sekä kirjata hoitolupaus siitä, että potilaalle annetaan viimeisinä hetkinä riittävästi kipulääkkeitä ja hänet nukutetaan kevyeen uneen, jos se on tarpeen. 
• Tahdistimen defibrillaattoritoiminto tulee kytkeä pois yhteisymmärryksessä potilaan kanssa «Padeletti L, Arnar DO, Boncinelli L, ym. EHRA Expe...»268.
  • Jos defibrillaatiotoiminto on jäänyt kytketyksi ja kuoleman lähestyessä laite antaa sähköiskuja, ne saadaan lakkaamaan asettamalla tahdistimen päälle magneetti.
    • Ks. kuva «Rytmihäiriötahdistimen inaktivointi magneetilla (vain sähköisesti)»17.
• Yksityiskohtaisia lääkitys- ja hoito-ohjeita on saatavilla, ks. Käypä hoito -suositus Palliatiivinen hoito ja saattohoito «Palliatiivinen hoito ja saattohoito»13, «Palliatiivinen hoito ja saattohoito. Käypä hoito -...»269.

Kuva 17.

Rytmihäiriötahdistimen inaktivointi magneetilla (vain sähköisesti)

Jos tahdistimen rytmihäiriön hoitotoiminto (ICD) on jäänyt kytkemättä pois käytöstä, laite saattaa antaa toistuvia kivuliaita sähköiskuja sydämen pysähtyessä. Jos potilas, jolle on tehty DNR-päätös, joutuu tällaiseen tilanteeseen, iskutoiminta saadaan lakkaamaan asettamalla magneetti tahdistimen päälle. Se voidaan teipata kiinni ihoon. Magneetti ei estä tahdistimen tahdistustoimintoa. Magneetin tulisi kuulua jokaisen palliatiivisen osaston varusteisiin.

Lähde: Palliatiivinen hoito, Kustannus Oy Duodecim (pik00057)

Lupa kuvan käyttöön: Pirjo Mustonen, tammikuu 2017

Sidonnaisuudet

Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 19.12.2023 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä.

Satu Brinkmann: Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Sanofi, Duodecim, HUS Perusterveydenhuollon yksikkö. Korvaukset kongressi- ja seminaarikuluista: AstraZeneca.

Juhani Junttila: Sivutoimet: ylilääkäri; OYS. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Bayer, Boehringer Ingelheim, AstraZeneca, Pfizer. Korvaukset kongressi- ja seminaarikuluista: Bayer. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: STM valtakunnallinen terveyden tutkimuksen arviointiryhmä, Sydäntutkimussäätiön tieteellinen asiantuntijavaliokunta. Muut sidonnaisuudet: Oulun Sydänkeskus Oy, osakas.

Jorma Kokkonen: Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Boehringer Ingelheim.

Elisa Koljonen: Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Bristol Meyers Squibb, Vifor Pharma, Bayer. Korvaukset kongressi- ja seminaarikuluista: Bristol Meyers Squibb, Sanofi. Ohjaushankkeet: Sydämen vajaatoiminnan telemonitorointitutkimus ESSOTE (Eloisa).

Johan Lassus: Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Roche Diagnostics, Vifor Pharma. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: aluevaltuutettu ja hallituksen jäsen, Länsi-Uudenmaan hyvinvointialue; arbetande ledamot, Folkhälsan.

Jyri Lommi: Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Valvira, asiantuntijalääkäri. Muut sidonnaisuudet: satunnaisia ja yksittäisiä luentopalkkioita viimeisten 3 vuoden aikana lääketeollisuuden sponsoroimissa jatkokoulutustapahtumissa: Bayer Oy, Boehringer Ingelheim Finland, AstraZeneca, sekä yleishyödyllisiltä järjestöiltä: Suomen kardiologinen seura, Suomen yleislääkärit, Tampereen lääkäriseura ry, Karpatiat ry. Kirjoituspalkkioita Kustannus Oy Duodecim (oppikirjat).

Eero Mervaala: Sivutoimet: Käypä hoito -toimittaja; lääketieteellinen asiantuntija (farmakologia). Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: jäsen, Suomen Verenpaineyhdistyksen hallitus; jäsen, Lääketietoverkosto, FIMEA.

Pirjo Mustonen: Nykyiset sivutoimet: asiantuntija; Kansallinen Sydänrekisteri, THL. Aiemmat sivutoimet: työelämäprofessori; Jyväskylän yliopisto, informaatioteknologian tiedekunta. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Roche. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen Kardiologisen Seuran tromboosijaos, WG of Thrombosis, European Society of Cardiology, Suomen Kardiologisen Seuran lehti (Sydänääni), Suomen sisätautilääkäriyhdistyksen hallitus, Valvira. Ohjaushankkeet: Suomen kestävän kasvun ohjelma, Varsinais-Suomen osahanke, Terveydenhuollon kansalliset laaturekisterit (Sydänsairaudet), Potilas- ja asiakasturvallisuuden tilannekuva ja seurantamenettelyt, VN-TEAS, Vaasan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä, Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri, NHG Finland, Liikunnan ja kansanterveyden edistämissäätiö LIKES, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Itä-Suomen yliopisto, Auria tietopalvelut, Sote-rakenneuudistuksen hankekokonaisuus.

Markku Pentikäinen: Tutkimusrahoitus: Janssen. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Janssen, Medaffcon, MSD, Novartis, Vifor Pharma. Korvaukset kongressi- ja seminaarikuluista: Janssen. Muut sidonnaisuudet: Orion.

Pirjo Posio: Sivutoimet: yksityinen ammatinharjoittaja; Terveystalo. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Boehringer Ingelheim, AstraZeneca, Novartis, Novo Nordisk, Vifor Pharma. Korvaukset kongressi- ja seminaarikuluista: Bayer, Pfizer. Ohjaushankkeet: Pirkanmaan sydämen vajaatoimintapotilaan hoitoketjun päivitystyö.

Heikki Ukkonen: Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Bayer, Boehringer Ingelheim, Novo Nordisk, Roche Diagnostics. Korvaukset kongressi- ja seminaarikuluista: Novartis Finland, MSD. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Varsinais-Suomen hyvinvointialueen eettinen toimikunta, TUKIJA.