Hoitopolkukuvaus
Hoitopolun alkamispäivä 12.1.2021
TERVEYS- JA HOITOSUUNNITELMA
Hoidon syy
- I.50.1 Vasemman kammion vajaatoiminta
- I25.1 Ateroskleroottinen sydänsairaus
- I25.2 Vanha sydäninfarkti
- I10 Essentiaalinen verenpainetauti
- E78.01 Hyperkolesterolemia
- N18.3 Krooninen munuaistauti, vaihe 3
- R73.0 Poikkeava glukoosirasituskoe
- M05.8 Nivelreuma
- J45.9 Määrittämätön astma
- G47.3 Uniapnea
Koordinoiva taho
- Lääkäri Sydänystävä, Terveyskylän sotekeskus Tiimi 1, sairaanhoitajalle puh. 123 4567890
Hoidon tarpeet
SAIRAUDET 5/2023
- Sepelvaltimotauti, STEMI-sydäninfarkti ja LAD:n pallolaajennus 2019. Sydämen vajaatoiminta,
EF 30 % sydäninfarktin jälkeen, viimeksi 5/2021 EF 45 %. Verenpainetauti, hyperkolesterolemia.
Krooninen munuaistauti. Prediabetes. Nivelreuma (2015) ja metotreksaattilääkitys.
Astma, siitepölyallergiaa. Vaikea uniapnea ja CPAP-hoito.
- Suvussa isä kuoli sydäninfarktiin 54-vuotiaana, veljellä sepelvaltimotauti, äidillä
diabetes.
ELÄMÄNTILANNE JA TOIMINTAKYKY 5/2023
- 76-vuotias mies, asuu yksin rivitalossa. Omatoiminen. Siivooja käy 2 viikon välein.
Ei liikkumisen apuvälineitä. 5/2023 neuvottu lääkitystä varten viikkodosetti käyttöön.
Muistiongelmia ei ole ollut.
- Ajokortti on.
- Hoitotahto v 2022. Hoidonrajauksia ei ole tehty.
HUOMIOITAVAA HOIDOSSA (elintavat, voimavarat, tulokset) 5/2023
MISSÄ ITSE KOKEE OMAHOIDON TEHOSTAMISEN TAI HOIDON TARVETTA?
- Vointi: Ajoin alaselkäkipuja, liikuntaa ollut nyt aiempaa vähemmän. Sydänoireena vähän
hengästymistä rasituksessa (NYHA 2), ei astmaoireita
- Mieliala: kovilla, kun syksyllä 2022 vaimo menehtyi syöpään
- Elintavat: Tupakoinnin lopetti 2019, taustalla 30 askivuotta. Olutta juonut aiempaa
enemmän, perjantaisin 4 ja muuten 2 olutta päivässä leskeksi jäämisen jälkeen. Liikuntana
kävelylenkki 3 kertaa viikossa.
- Huomioitavaa tuloksissa: Laboratoriotulokset ja paino suunnilleen ennallaan
- 5/2023: Krea 98 ja eGFR 48, U-AlbKre alle 0,7, LDL 1,2, Hb 143, fP-Gluk 6,7, HbA1c
44
Hoidon tavoitteet
5/2023
- Lisäsairauksien ehkäiseminen, esim. uusi sydäninfarkti, aivohalvaus, diabetes, rytmihäiriöt
ja sydämen vajaatoiminnan paheneminen sekä munuaistaudin etenemisen hidastaminen
OMAT TAVOITTEENI
- Haluan mielialani ja kuntoni paranevan ja jaksaa itse tehdä arkiasiat kotona ja pihalla
- Liikuntaa lisään: aloitan kuntopyöräilyn kotona 10 min päivässä, jatkan kävelylenkkejä
30 min 3 kertaa viikossa naapurin kanssa ja jatkossa käyn myös kerran viikossa kuntoportailla
- Paino: nykyinen 92 kg, BMI 32 tai vähän vähemmän
- Oluen juontia vähennän: jatkossa korkeintaan 1 annos 3 kertaa viikossa, muuten alkoholitonta
olutta
MUUT MITATTAVAT TAVOITTEET
- Verenpaine alle 130/80 mmHg, syke 50–69
- LDL (= "huono" kolesteroli) alle 1,4
- Verensokeri: paastosokeri alle 7, pitkäsokeri HbA1c alle 48
- Astma: PEF noin 400, ei yskää eikä hengityksen vinkunaa
Hoidon toteutus ja keinot
5/2023
MITÄ TEEN SAAVUTTAAKSENI TAVOITTEENI?
OMAHOITO
- Säännöllinen lääkehoito
- Liikuntaa päivittäin vähintään ½ tunnin ajan, myös tuolilta ylösnousun harjoitteet
- Monipuolinen ja terveellinen ruokavalio, vähän suolaa
- päivittäin kasviksia, pakastevihanneksia lisää, hedelmiä, kokojyväviljatuotteita
- kovan eläin- ja maitorasvan välttäminen, jatkossa leivän päälle juusto ilman kinkkua
- Yhteydenpito läheisiin: tytär käy noin 2 viikon välein, veljen kanssa soittelee
- Suun terveydestä huolehtiminen: omat hampaat, hammashuollossa 2022
SEURANTA KOTONA
- Verenpaine ja syke 1–2 viikon välein: kaksoismittaukset aamulla ja illalla
ja lääkemuutosten yhteydessä 2 kertaa viikossa
- Paino vähintään kerran viikossa
- PEF tarvittaessa
Tuki, seuranta ja arviointi
5/2023
OMAHOIDON TUEKSI
Tutustumista varten: www.sydän.fi «https://sydan.fi/»1 eli lisätietoa sydänterveydestä
Onko tarvetta fysioterapeutille, liikuntaneuvojalle, kuntoutusohjaajalle,
psykiatriselle sairaanhoitajalle, muistihoitajalle, päihdehoitajalle tai toiminta-
tai ravitsemusterapeutille?
- VARAA AIKA fysioterapeutille kuntoutusarviota varten, mahdollisesti jatkossa lihasvoima-
ja tasapainoryhmään
- VARAA AIKA psykiatriselle sairaanhoitajalle tukikeskusteluja varten
SEURANTA TERVEYSKESKUKSESSA
- VARAA AIKA laboratorioon toukokuussa (vuosikokeet) ja marraskuussa
- Soita tuloksista hoitajalle marraskuussa, samalla astmatesti
- Lääkärin konsultaatio tuloksista, tavoitteista ja lääkityksestä
- VARAA AIKA lääkäri Sydänystävän vastaanotolle vuosikokeiden jälkeen toukokuussa
- Uniapneasta soita hoitajalle tarvittaessa
- Laboratoriokokeina
- 6 kuukauden välein pvk, Krea, K, Na, ALAT, CRP, LA (sydän- ja Trexan-lääkitys)
- Kerran vuodessa LDL, U-AlbKre, fP-Gluk, HbA1c, EKG
SEURANTA MUUALLA
- Kardiologilta seuranta siirtyi terveyskeskukseen keväällä 2021
- Nivelreumasta käynnit keskussairaalan reumapolilla jatkuvat, 12/2022 suunniteltu vuoden
päähän
- Yksityislääkäri: silmälääkärillä mm. kaihin seuranta
Terveys- ja hoitosuunnitelman lisätiedot
LÄÄKITYS 5/2023. Muista vuosittainen influenssarokote!
Lääkemuutokset:
- 5/2023 aloitetaan sydän- ja munuaislääke SGLT2-estäjä 10 mg 1 x 1
Ohje lääkityksen omasäätöön: Jos paino nousee viikossa 1,5–2 kg, nosta Furosemidi
annokseen 40 mg 2 aamulla ja 2 päivällä eli 2+2+0 (nyt 2 aamulla ja 1 päivällä eli
2+1+0)
Säännöllinen lääkitys jatkossa
- Primaspan 100 mg 1 x 1
- Ramipriili 5 mg 1 x 2
- Bisoprololi 5 mg 1 x 1
- SGLT2-estäjä 10 mg 1 x 1
- Spironolaktoni 25 mg 1 x 2
- Furosemidi 40 mg 2 + 1+ 0
- Atorvastatiini 40 mg 1 iltaisin
- Etsetimibi 10 mg 1 iltaisin
- Metotreksaatti 15 mg/vko
- Foolihappo 5 mg/vko
- Budesonidi 400 µg 1 x 2
Tarvittaessa
- Parasetamoli 500 mg 1 x 1–3
- Dinit suihke tarv.
- Desloratadiini 5 mg 1x1
- Salbutamoli 200 µg tarv.
Käytössä olevat muut itsehoitovalmisteet: D-vitamiini 20 µg, B12-vitamiini
