Terveys- ja hoitosuunnitelman perusteet ja esimerkki monisairaan sydämen vajaatoimintaa sairastavan potilaan hoitosuunnitelmasta

Terveys- ja hoitosuunnitelman perusteet

• Terveys- ja hoitosuunnitelman taustalla on "Chronic Care" – malli pitkäaikaissairaan potilaan suunnitelmallisesta hoidosta perusterveydenhuollossa. Sen taustalla on terveydenhuoltolaki (Terveydenhuoltolaki 30.12.2010/1326, 24 §:n 3 momentti) sekä laki potilaan asemasta ja oikeuksista ((785/1992) 4a §).
• Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) on laatinut kansalliset ohjeet hoitosuunnitelman tekemistä varten «https://www.julkari.fi/handle/10024/147197»1
• Hoitosuunnitelmaan kirjataan yhdessä potilaan kanssa tunnistetut hoidon tarpeet ja hoidolle asetetut tavoitteet sekä keinot ja tuki niihin pääsemiseksi. Myös suunniteltu seuranta aikatauluineen niin perusterveydenhuollossa kuin erikoissairaanhoidossakin kirjataan sydämen vajaatoimintapotilaan hoitosuunnitelmaan.
• Lisäksi hoitosuunnitelmassa tulee olla tieto siitä, milloin ja mihin potilas voi olla yhteydessä, jos hänen voinnissaan tapahtuu muutoksia sovittujen seurantakontaktien ja käyntien välillä.
• Hoitosuunnitelma voidaan laatia ja päivittää myös vähitellen ja otsikoittain osissa eri aikaan.
• Monisairaan sydämen vajaatoimintapotilaan hoitosuunnitelmassa huomioidaan potilaan elämäntilanne, elintavat, voimavarat ja sairaudet kokonaisvaltaisesti. Tällä on erityisen suuri merkitys hoitotavoitteita, hoitolinjauksia, hoidon rajauksia ja hoidon seurantaa suunniteltaessa ja päivitettäessä.
• Hoitosuunnitelmasta vastaa hoitava lääkäri yhdessä potilaan tai tämän omaisen kanssa.
• Sen laatimiseen, ylläpitoon ja päivittämiseen osallistuvat muut potilaan hoidossa mukana olevat terveydenhuollon ammattilaiset tarpeen mukaan.
• Sydämen vajaatoimintaa sairastavan potilaan hoidon ohjauksesta ja hoitosuunnitelman ajan tasalla pitämisestä vastaavat luontevimmin sekä hoitaja että lääkäri yhteistyössä potilaan kanssa.
• Hoitajan ammattitaito ja potilasta kannustava työote ovat keskeisiä potilaan elämäntilanteen, elintapojen, arjen tuen tarpeen sekä potilaan omien hoidon tarpeiden ja tavoitteiden kartoittamisessa.
• Motivoiva ja potilaan vahvuudet huomioiva vuorovaikutus tukee potilaslähtöistä hoidonohjausta.
• Lääkärin tutkimus ja samalla kannanotto hoitosuunnitelmassa oleviin mitattaviin lääketieteellisiin tavoitteisiin, hoidon seurantaohjeisiin ja lääkitykseen tulisi tehdä mielellään vähintään vuosittain sydämen vajaatoimintapotilaan kaikki sairaudet ja kokonaistilanne huomioiden.

Perusterveydenhuollon avovastaanottotoiminnan mallit sote-järjestelmässä, Hyvä käytäntö -konsensussuositus (24.11.2022) «https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/ltk/article/hsu00024»2:

• "Suositus 8.4.1.: Suosittelemme tekemään erityisesti riskissä oleville monisairaille tai muuten paljon tukea tarvitseville potilaille terveys- ja hoitosuunnitelman yhteistyössä potilaan kanssa siten, että se tukee omahoitoa ja tiedon välittymistä potilaan ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden välillä.
• Hoitosuunnitelma ei kuitenkaan korvaa hoitosuhdetta, ja potilas-lääkärisuhteen jatkuvuudesta tulee huolehtia.
• Hoitosuunnitelmassa on hyvä ottaa huomioon potilaan elämäntilanne kokonaisvaltaisesti."