Takaisin

Eteis-kammiosolmukkeen katkaisu sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla

Näytönastekatsaukset
Hannu Parikka
20.2.2017

Näytön aste: C

Jos vasemman kammion toiminta on alentunut, olisi suositeltavaa asentaa biventrikulaarinen tahdistin eteis-kammiosolmukkeen katkaisun yhteydessä.

Ferreira ym. «Ferreira AM, Adragão P, Cavaco DM ym. Benefit of c...»1 julkaisivat takautuvan, satunnaistamattoman analyysin 131 peräkkäisestä sydämen vajaatoimintaa sairastavasta potilaasta, joille asennettiin biventrikulaarinen tahdistin hoitosuositusten mukaisin indikaatioin. Heistä 78 oli sinusrytmissä, 26:lle oli tehty AV-junktion katkaisu ja loput 27 olivat edelleen eteisvärinässä. 6 kuukauden seurannan päätetapahtumat olivat sydänperäinen kuolema, sairaalahoito sydämen vajaatoiminnan vuoksi sekä ≥ NYHA-luokan parantuminen suorituskyvyssä.

Suorituskykyluokka parani 79 %:lla sinusrytmissä olleilla ja 85 %:lla niistä, joille tehtiin AV-junktion katkaisu mutta vain 52 %:lla, jos katkaisua ei ollut tehty (P < 0,008). Eteisvärinä ilman AV-junktion katkaisua ennusti itsenäisesti kuolemanvaaraa (HR 5.22, 95 % luottamusväli 1,60–17,01, P = 0,006) sekä sairaalahoidon tarvetta sydämen vajaatoiminnan vuoksi ensimmäisen seurantavuoden aikana (HR 6,23, 95 % luottamusväli 2,09–18,54, P = 0,001). Tässä tutkimuksessa ne sydämen vajaatoimintaa sairastavat potilaat, jotka olivat sinusrytmissä sekä ne eteisvärinässä olevat, joille oli tehty AV-junktion katkaisu, pärjäsivät seurannassa yhtä hyvin, ja merkittävästi paremmin kuin ne eteisvärinäpotilaat, joilla eteis-kammiojohtuminen edelleen toimi.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Gasparini ym. «Gasparini M, Auricchio A, Regoli F ym. Four-year e...»2 seurasivat etenevästi ultraäänitekniikalla biventrikulaarisen tahdistuksen aiheuttamia muutoksia vasemman kammion toimintakykyyn ja muihin remodelling-muutoksiin sekä rasituksensietokykyyn. Tutkimus oli satunnaistamaton.Tutkimuspotilaina oli 48 pysyvässä eteisvärinässä olevaa sydämen vajaatoimintaa sairastavaa potilasta, joilla eteis-kammiojohtumista rajoitettiin lääkityksellä (85 % ajasta biventrikulaarisella tahdistuksella) sekä 114 pysyvässä eteisvärinässä olevaa potilasta, joille oli tehty AV-junktion katkaisu (100 % biventrikulaarisella tahdistuksella). Tuloksia verrattiin 511 sinusrytmissä olevaan resynkronisaatiohoidossa olevaan potilaaseen. Seuranta-aika oli 4 vuotta. Vasemman kammion ejektiofraktio (26,3 ± 6,7 % - 35,2 ± 14,7 %; p <0,001), reverse remodelling-parametrit (vasemman kammion tilavuuden pienentyminen 25 %; p <0,001) sekä rasituksen sieto (NYHA-luokassa III-IV olevien osuus 97 %:sta 24 %:iin; p < 0,001) paranivat merkittävästi ja verrannollisesti sinusrytmissä olevilla sekä niillä eteisvärinäpotilailla, joille oli tehty AV-junktion katkaisu. Paraneminen oli tilastollisesti merkittävästi huonompaa, jos katkaisua ei ollut tehty. Kuolleisuutta tässä tutkimuksessa ei raportoitu.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

PAVE-tutkimuksessa «Doshi RN, Daoud EG, Fellows C ym. Left ventricular...»3 seurattiin etenevästi 184 valikoimattoman vasemman kammion toimintakyvyn omaavan eteisvärinäpotilaan 6 minuutin kävelytestin tulosta, elämänlaatua sekä vasemman kammion ejektiofraktiota kliinisin indikaatioin suoritetun AV-junktion katkaisun jälkeen. Tahdistustapa satunnaistettiin joko oikean kammion tahdistukseksi (81 potilasta) tai biventrikulaariseksi (103 potilasta). Potilasryhmät olivat verrannolliset kliinisiltä ja ultraääniparametreiltaan.

Kuuden kuukauden seurannassa todettiin, että biventrikulaarinen tahdistus pidensi 6 minuutin kävelymatkaa ja paransi vasemman kammion ejektiofraktiota merkittävästi enemmän kuin oikean kammion tahdistus, mutta elämän laadun mittarit eivät eronneet. Muutokset korostuivat niillä potilailla, joilla vasemman kammion ejektiofraktio oli alentunut (≤ 45 %) tai joilla oli NYHA III -luokan sydämen vajaatoiminta.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Asiaa ei ole toistaiseksi tutkittu etenevässä satunnaistetussa tutkimusasetelmassa edustavalla potilasmateriaalilla. Takautuvassa satunnaistamattomassa rekisteriseurantatutkimuksessa potilaiden valinta on sanellut hoitokäytännön ja vinouttanee todellista ennustevaikutusta. Toisaalta sijaismuuttujiin, kuten ejektiofraktio, 6 minuutin kävelymatka, NYHA-luokka, AV-junktion katkaisu ja biventrikulaarinen tahdistus vaikuttaa edullisesti.

Kirjallisuutta

  1. Ferreira AM, Adragão P, Cavaco DM ym. Benefit of cardiac resynchronization therapy in atrial fibrillation patients vs. patients in sinus rhythm: the role of atrioventricular junction ablation. Europace 2008;10:809-15 «PMID: 18511438»PubMed
  2. Gasparini M, Auricchio A, Regoli F ym. Four-year efficacy of cardiac resynchronization therapy on exercise tolerance and disease progression: the importance of performing atrioventricular junction ablation in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2006;48:734-43 «PMID: 16904542»PubMed
  3. Doshi RN, Daoud EG, Fellows C ym. Left ventricular-based cardiac stimulation post AV nodal ablation evaluation (the PAVE study). J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:1160-5 «PMID: 16302897»PubMed