Palliatiivinen hoito ja saattohoito
Ota käyttöön
- Taulukko: Elämän loppuvaiheen hoitosuunnitelman keskeisiä asioita «Elämän loppuvaiheen hoitosuunnitelman keskeisiä asioita...»1
- Taulukko: Pahoinvointilääkkeet, niiden annokset ja antoreitit; suositukset etiologian mukaan «Pahoinvointilääkkeet, niiden annokset ja antoreitit; suositukset etiologian mukaan...»7
- Taulukko: Vahvojen opioidien aloitusannoksia opioideja aikaisemmin käyttämättömillä potilailla «Vahvojen opioidien aloitusannoksia potilailla, jotka eivät ole niitä aiemmin käyttäneet. Huom. vanhuksilla ja heikkokuntoisilla annosta pienennetään 30–50 %. Opioidien annos on aina sovitettava yksilöllisesti. Aloitusannokset ja ekvipotentit annossuhteet eri opioidien kesken ja antoreittiä vaihdettaessa ovat vain suuntaa antavia....»3
- Luentomateriaali: Yleinen osa «https://www.kaypahoito.fi/khl00090»1
- Luentomateriaali: Kipu «https://www.kaypahoito.fi/khl00091»2
- Luentomateriaali: Psyykkiset oireet «https://www.kaypahoito.fi/khl00092»3
Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1
Keskeinen sanoma
- Palliatiivinen hoito kuuluu WHO:n määritelmän mukaan kaikille kuolemaan johtavaa tai henkeä uhkaavaa sairautta sairastaville ilman diagnoosirajauksia.
- Potilaan läheisten huomioiminen ja tukeminen on osa kokonaisvaltaista palliatiivista hoitoa.
- Lähestyvän kuoleman ja palliatiivisen hoidon tarpeen tunnistaminen on edellytys hyvälle elämän loppuvaiheen hoidolle.
- Ajoissa tehdyt hoitolinjaukset ja hoitosuunnitelma (advance care planning) mahdollistavat hyvän palliatiivisen ja elämän loppuvaiheen hoidon.
- Palliatiivisessa hoidossa tulee paneutua potilaan fyysisiin, psyykkisiin, sosiaalisiin ja eksistentiaalisiin tarpeisiin.
- Oireita, niiden vaikeusastetta ja haittaavuutta tulee arvioida systemaattisesti, ja hoitovastetta seurataan aktiivisesti.
- Oireiden arvioinnissa ja elämänlaadun seurannassa voidaan käyttää apuvälineenä oirekartoituslomakkeita.
- Saattohoitopotilaan kivun lääkehoidossa käytetään ensisijaisesti vahvoja opioideja. Tarvittaessa tulee vaihtaa antoreittiä ja käyttää muita erikoismenetelmiä.
- Vahvoja opioideja voidaan käyttää myös hengenahdistuksen lievittämiseen.
- Saattohoitopotilaan suonensisäinen nesteytys tai suonensisäinen ravitsemus ei pidennä elinajanodotetta eikä paranna elämänlaatua.
- Saattohoidossa antibioottihoitoja tulee käyttää vain, jos sillä on merkitystä potilasta haittaavien oireiden kannalta.
- Lääkkeettömillä hoidoilla, psykososiaalisin keinoin, voidaan helpottaa saattohoitopotilaan ahdistus- ja masennusoireita.
- Delirium on saattohoitopotilailla yleinen oire, joka tulee pyrkiä hoitamaan pääasiassa lääkkeettömin keinoin.
- Palliatiivisella sedaatiolla voidaan lievittää saattohoitopotilaan muihin hoitoihin reagoimatonta sietämätöntä kärsimystä.
Tiivistelmä ja potilasversio
- Suosituksen tiivistelmä «Palliatiivinen hoito ja saattohoito»1 ja lyhyt abstrakti englanniksi «Palliative and end-of-life care»2
- Suosituksen yleiskielinen potilasversio suomeksi «Kuolevan potilaan oireiden hoito (palliatiivinen hoito ja saattohoito)»3 ja ruotsiksi «Palliativ vård – lindrande vård i livets slutskede»4
Johdanto
- Palliatiivisen hoidon tarpeen arvioidaan kasvavan Euroopassa lähivuosina sekä syöpäpotilaiden että muiden potilasryhmien osalta muun muassa väestön ikääntymisen vuoksi.
- WHO:n arvion mukaan muita kroonisia sairauksia kuin syöpää sairastavien osuus palliatiivisen hoidon potilaista on 60 % «Global Atlas of Palliative Care at the End of Life...»1.
- Palliatiivisen hoidon tulee olla osa terveydenhuoltojärjestelmää tarvelähtöisesti porrastettuna «Palliatiivinen hoito osana terveydenhuoltojärjestelmää»1.
- Palliatiivisessa hoidossa kuolemaa pidetään normaalina tapahtumana. Tarkoituksena ei ole pidentää eikä lyhentää elämää.
- Palliatiivinen hoito on moniammatillista toimintaa, johon osallistuu eri sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöitä, seurakunnan työntekijöitä ja vapaaehtoistyöntekijöitä.
- Kaikkien terveydenhuollon ammattihenkilöiden tulee hallita palliatiivisen hoidon perusteet ja tarvittaessa konsultoida palliatiiviseen hoitoon erikoistuneita yksiköitä.
- Palliatiiviseen hoitolinjaan siirtyminen ja saattohoidon aloittaminen ovat tärkeitä hoitopäätöksiä. Niistä tulee sopia yhteisymmärryksessä potilaan ja hänen suostumuksellaan myös hänen läheistensä kanssa.
- Palliatiivinen hoito tulee aloittaa ajoissa kroonisen sairauden hoidon rinnalla.
- Varhain aloitettu palliatiivinen hoito ja laadittu hoitosuunnitelma (advance care planning) parantavat potilaiden ja heidän läheistensä elämänlaatua ja vähentävät epätarkoituksenmukaisia hoitoja ja sairaalajaksoja elämän loppuvaiheessa «Brinkman-Stoppelenburg A, Rietjens JA, van der Hei...»2.
- Läheisten huomioiminen ja tukeminen on osa kokonaisvaltaista palliatiivista hoitoa myös potilaan kuoleman jälkeen. Vakava sairaus kuormittaa potilaan koko perhettä ja läheisiä.
- Suosituksessa keskeistä on sairauden ja lähestyvän kuoleman aiheuttaman niin fyysisen, psyykkisen, sosiaalisen kuin eksistentiaalisen kärsimyksen lievitys ja elämänlaadun vaaliminen.
- Kärsimystä aiheuttavia oireita tulee arvioida systemaattisesti (apuvälineinä esim. Edmontonin kyselylomake ESAS (ks. Oppiportti Palliatiivinen hoito, Kuva 2.21b. Muokattu Edmontonin oirekysely (ESAS) «http://www.oppiportti.fi/op/pli00017/do»4; vaatii käyttäjäoikeuden) tai PAINAD (ks. Oppiportti Palliatiivinen hoito, Taulukko 2. PAINAD-mittari (Pain Assessment in Advanced Dementia Scale) «http://www.oppiportti.fi/op/pli00042/do»5; vaatii käyttöoikeuden), «Björkman M, Palviainen J, Laurila J ym. Iäkkäiden ...»3.
Aiheen rajaus
- Suosituksessa keskitytään haittaavien oireiden ja kärsimyksen lievittämiseen potilailla, joiden kuolemaan johtavan perussairauden ennuste on huono ja lähestyvä kuolema on ennakoitavissa.
- Suosituksessa saattohoidolla tarkoitetaan kuoleman läheisyydessä tapahtuvaa hoitoa (elämän viimeiset viikot tai päivät).
- Suositus koskee aikuispotilaita, mutta lasten palliatiivista hoitoa ja lasten hyvän saattohoidon yleisiä periaatteita käsitellään lisätietoaineistoissa «Lasten lääkehoidon tutkimuksia saattohoidossa, kivunlievitys»2, «Hengitystieoireet vaikuttavat merkittävästi elämänlaatuun lasten saattohoidossa»3, «Lapset kärsivät monista suolisto-oireista saattohoidossa, ja tarvitsevat aktiivista oireiden hoitoa»4.
- Suosituksessa esitettäviä oireita lievittäviä hoitoja voidaan soveltuvin osin käyttää myös sairauden varhaisemmassa vaiheessa.
- Suositus koskee kaikkia sairausryhmiä, kuten syöpää, kroonisia keuhko-, munuais-, maksa- ja sydänsairauksia, aivoverenkiertosairauksia ja eteneviä neurologisia sairauksia, kuten ALS:ää, MS-tautia ja Parkinsonin tautia sekä muistisairauksia «Hansen-Flaschen J. Chronic obstructive pulmonary d...»4, «Pierson DJ. Translating new understanding into bet...»5, «Hanratty B, Hibbert D, Mair F ym. Doctors' percept...»6, «Higginson IJ, Hart S, Silber E ym. Symptom prevale...»7, «Oliver D, Borasio GD, Walsh D (toim.) Palliative c...»8, «Chater S, Davison SN, Germain MJ ym. Withdrawal fr...»9, «Murtagh FE, Addington-Hall J, Higginson IJ. The pr...»10, «Mitchell SL, Black BS, Ersek M ym. Advanced dement...»11, «Mitchell SL, Teno JM, Kiely DK ym. The clinical co...»12.
Kohderyhmä
- Suosituksen kohderyhmänä ovat kaikki pitkälle edennyttä ja parantumatonta sairautta sairastavien parissa työskentelevät sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöt sekä seurakuntien työntekijät.
Määritelmät
- Palliatiivisella eli oireenmukaisella hoidolla tarkoitetaan kuolemaan johtavaa tai henkeä uhkaavaa sairautta sairastavan potilaan ja hänen läheistensä aktiivista kokonaisvaltaista hoitoa, jolla pyritään ehkäisemään ja lievittämään kärsimystä ja vaalimaan elämänlaatua.
- Palliatiivista hoitoa ei ole määritelty suhteessa kuoleman ajankohtaan, vaikka sen tarve lisääntyy merkitsevästi elämän loppuvaiheessa.
- Saattohoito on osa palliatiivista hoitoa, ja se ajoittuu oletetun kuolinhetken välittömään läheisyyteen (viimeisiin päiviin tai viikkoihin).
- Palliatiivisella hoitolinjalla tarkoitetaan sairauden vaihetta, jossa taudin kulkuun ei enää voida olennaisesti vaikuttaa ja hoidon ensisijainen päämäärä on lievittää kärsimystä ja vaalia elämänlaatua. Palliatiivinen hoito eli oireita lievittävä hoito kuuluu kaikkiin sairauden vaiheisiin hoitolinjasta riippumatta.
- Suositukseen liittyviä termejä on koottu lisätietoaineistoon «Hoitosuositukseen Palliatiivinen hoito ja saattohoito liittyvää sanastoa»5.
Palliatiivisen hoidon tarpeen tunnistaminen ja jäljellä olevan elinajan ennustaminen
- Seuraavia pitkälle edenneen sairauden merkkejä voidaan käyttää elämän loppuvaiheen
hoitosuunnitelman tarpeen tunnistamisessa «Boyd K, Murray SA. Recognising and managing key tr...»13, «The gold standards framework: Prognostic indicator...»14:
- Hoitava lääkäri ei yllättyisi, jos potilas kuolisi seuraavien 6–12 kuukauden aikana
- Kroonisesti sairaalla potilaalla on ollut jatkuvaa suorituskyvyn heikkenemistä, progressiivista painon laskua tai kaksi tai useampia suunnittelemattomia sairaalahoitojaksoja vuoden aikana, eikä yleistilan heikkenemistä ja toimintakykyä enää saada hoitotoimilla palautetuksi.
- Sairauskohtaiset indikaattorit:
- sydänsairaus (NYHA IV, hengenahdistus tai rintakipu minimaalisessa rasituksessa, jatkuva oireilu optimaalisesta hoidosta huolimatta, sydänperäinen kakeksia). Ks. sydämen vajaatoiminnan osalta tarkemmin Käypä hoito -suosituksen Sydämen vajaatoiminta «Sydämen vajaatoiminta»5 kohta Elämän loppuvaiheen hoito «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50113#s21»6.
- keuhkosairaus (vaikea obstruktio tai restriktio, useita sairaalahoitoon johtaneita pahenemisvaiheita vuodessa, hypoksemia, hyperkapnia, hengenahdistus levossa tai < 100 m tasamaata kävellessä, muut vaikeat sairaudet (esim. sydämen vajaatoiminta), laihtuminen (BMI < 21)) «Boland J, Martin J, Wells AU ym. Palliative care f...»15, «Curtis JR. Palliative and end-of-life care for pat...»16.
- vaikean vaiheen dementia (kykenemättömyys tunnistaa läheisiään tai kommunikoida mielekkäästi, kykenemättömyys liikkua itsenäisesti tai suoriutua mistään päivittäisistä toiminnoista, virtsan- ja ulosteenpidätyskyvyttömyys) «Mitchell SL, Teno JM, Kiely DK ym. The clinical co...»12, «Medical guidelines for determining prognosis in se...»17.
- syöpä (suorituskyvyn heikkeneminen syövän tai muiden sairauksien tai kakeksian seurauksena, potilaan liiallinen hauraus tai huono vaste onkologisiin hoitoihin) «Ferrell BR, Temel JS, Temin S ym. Integration of P...»18.
- neurologiset sairaudet (progressiivinen heikkeneminen fyysisesti tai kognitiivisesti huolimatta optimaalisesta hoidosta, vaikeasti hallittavat monimuotoiset oireet, puheen ongelmat, progressiivinen dysfagia, toistuvat aspiraatiopneumoniat, hengitysvajaus).
- vaikea munuaisten vajaatoiminta (GFR < 15), johon ei suunnitella dialyysihoitoa (monisairaus, alentunut toimintakyky ja lisääntyvät oireet)
- maksasairaudet, joihin ei suunnitella maksansiirtoa (edennyt kirroosi, johon liittyy komplikaatioita, runsas askitesmuodostus, hepaattinen enkefalopatia, hepatorenaalinen oireyhtymä, bakteeriperitoniitti, seerumin albumiinipitoisuus < 25 g/l, suurentunut INR/pieni TT).
Elämän loppuvaiheen hoitosuunnitelma
- Ennakoivan hoitosuunnitelman (advance care planning, ACP) laatii hoitava lääkäri yhdessä pitkälle edennyttä ja kuolemaan johtavaa tai henkeä uhkaavaa sairautta sairastavan ja tarvittaessa tämän läheisten kanssa.
- Hoitosuunnitelman tulee sisältää keskustelut ja kirjaukset sairauden vaiheesta, hoitomenetelmistä ja niiden tavoitteista, hoitolinjauksesta, hoidon rajauksista, hoidosta vastaavasta tahosta sekä potilaan toiveista ja peloista sairauden edetessä ja kuoleman lähestyessä.
- Sairauksittain vaihtelevia hoitosuunnitelman elementtejä esitellään taulukossa «Elämän loppuvaiheen hoitosuunnitelman keskeisiä asioita...»1
- Sairauden edetessä tulee käydä toistuvasti keskusteluja ja tarkentaa hoitosuunnitelmaa.
- Suunnitelman tärkeä osa voi olla potilaan laatima kirjallinen tai suullinen hoitotahto (ks. Terveyskirjaston artikkeli: Tietoa potilaalle: Hoitotahto – käytännön ohjeita «http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_haku=hoitotahto&p_artikkeli=dlk00809»7). Hoitotahdon sisällöstä on hyvä keskustella hoitavan henkilökunnan kanssa, jotta osataan huomioida sairauteen liittyvät ennakoitavissa olevat tilanteet
- Edellä esitettyjä pitkälle edenneen sairauden merkkejä voidaan käyttää kriteereinä elämän loppuvaiheen hoitosuunnitelman laatimiselle (ks. kohta Palliatiivisen hoidon tarpeen tunnistaminen «A2»2).
- Ennakoiva hoitosuunnitelman tekeminen riittävän ajoissa on erityisen tärkeää sairauksissa, joiden loppuvaiheeseen liittyy kyvyttömyys ilmaista omaa tahtoaan tai mielipidettään äkillisen pahenemisvaiheen (esim. keuhkoahtaumatauti) tai sairauden etenemisen vuoksi (esim. muistisairaudet ja ALS). Lisätietoa muistisairaiden osalta on myös lisätietoaineistossa «Hoitosuunnitelma, advanced care planning (ACP) voi parantaa elämänlaatua kuolevilla muistisairailla»6 ja Käypä hoito -suosituksessa Muistisairaudet «Muistisairaudet»6).
- ACP-suunnitelmasta on kuvattu muun muassa seuraavia hyötyjä, joskin tutkimukset ovat
interventioiden ja päätetapahtumien osalta heterogeenisiä «Brinkman-Stoppelenburg A, Rietjens JA, van der Hei...»2, «Martin RS, Hayes B, Gregorevic K ym. The Effects o...»19, «Detering KM, Hancock AD, Reade MC ym. The impact o...»20:
- potilaan toiveiden toteutumisen ja hoitotyytyväisyyden lisääntyminen
- läheisten henkisen kuormittuneisuuden väheneminen
- kirjattujen hoitotahtojen ja hoidon rajausten lisääntyminen
- vähentyneet elvytykset sekä sairaala- ja tehohoitojaksot elämän loppuvaiheessa
- kuoleminen todennäköisemmin omassa hoivayksikössä kuin sairaalassa
- lisääntynyt palliatiivinen hoito ja hoito saattohoitoyksiköissä.
Hoitosuunnitelman keskeiset seikat | Esimerkkejä |
---|---|
Potilaan (läheisten) toiveet, pelot ja käsitykset nyt ja tulevaisuudessa |
|
Hoidon tavoitteet ja hoitolinja |
|
Hoitomenetelmät ja -tarpeet |
|
Hoidon rajaukset | Tarvittavat päätökset, jotka koskevat esimerkiksi
|
Elämän loppuvaihe | Suunniteltu saattohoitopaikka:
Läheisten tuen tarve |
Hoitolinjaus ja hoidon rajaukset
- Hoitolinjaus määrittelee hoidon tavoitteen, joka turvaa potilaalle hänen arvojensa ja toiveidensa mukaisen mutta lääketieteellisesti perustellun parhaan mahdollisen hoidon.
- Hoitolinjaukseen kuuluu hyödyttömien tai vain kärsimystä lisäävien hoitojen välttäminen eli hoidon rajaaminen mutta myös linjauksen mukaisen hoidon tarjoaminen eli hoitolupaus (esim. hyvä palliatiivinen hoito).
- Hoitolinjauksien neliportainen malli esitetään taulukossa «Hoitolinjauksien neliportainen malli...»2.
- Palliatiivista hoitoa tulee antaa hoitolinjasta riippumatta. Sairautta jarruttavaan hoitoon integroitu palliatiivinen hoito parantaa potilaiden elämänlaatua, vähentää tarpeettomia hoitoja ja voi jopa hieman parantaa ennustetta «Smith TJ, Temin S, Alesi ER ym. American Society o...»21, «Temel JS, Greer JA, Muzikansky A ym. Early palliat...»22.
- Palliatiivisella hoitolinjauksella ilmaistaan tilannetta, jossa sairauden ennusteeseen ei enää voida vaikuttaa sairauskohtaisella hoidolla tai potilas ei sitä toivo ja hoidon tavoitteena ovat elämän laadun vaaliminen ja oireiden lievittäminen.
- Saattohoitopäätöksellä ilmaistaan palliatiivisen hoitolinjan vaihe, jossa hoidetaan kuolevaa potilasta.
- Palliatiivista hoitolinjaa tai saattohoitopäätöstä suositellaan kuvattavan lisäämällä potilaan diagnooseihin ICD-10 koodi Z51.5 - Palliatiivinen hoito tai saattohoito «Sillanpää M, Pylkkänen L, Häkkinen P. Hoitoonpääsy...»23.
- Hoidon rajauksista tunnetuin lienee päätös pidättäytyä elvytysyrityksistä. Päätös ei rajaa pois muita hoitomuotoja kuin elvytyksen. Muut hoidon rajaukset (esim. pidättäytyminen antibiootista tai sairaalasiirroista) tulee tarvittaessa erikseen tehdä ja kirjata.
- Saattohoitopäätös sisältää päätöksen pidättäytyä elvytyksestä, mutta tämä hoidon rajaus ei tarkoita saattohoitoa tai palliatiivista hoitolinjaa.
Hoitolinjat | Hoidon ensisijainen tavoite |
---|---|
Kuratiivinen eli parantava hoitolinja | Pysyvä paraneminen |
Taudin etenemistä jarruttava hoitolinja | Taudin etenemisen hidastaminen ja elinajan pidentäminen |
Palliatiivinen hoitolinja (ICD-10 koodi Z51.5) | Kärsimyksen lievittäminen ja elämänlaadun vaaliminen Taudin kulkuun ei enää mahdollista olennaisesti vaikuttaa |
Saattohoito (ICD-10 koodi Z51.5) | Palliatiivinen hoito kuoleman läheisyydessä (päiviä tai viikkoja) Kuolevan hoito |
Kipu
- Kipu on yleinen oire monissa kuolemaan johtavissa sairauksissa.
- Kipua esiintyy loppuvaiheen syövissä 35–96 %:lla, sydänsairauksissa 41–77 %:lla, keuhkoahtaumataudissa 34–77 %:lla ja munuaissairauksissa 47–50 %:lla «Solano JP, Gomes B, Higginson IJ. A comparison of ...»24.
- Läpilyöntikipua esiintyy 70–80 %:lla edennyttä syöpää sairastavista «Svendsen KB, Andersen S, Arnason S ym. Breakthroug...»25. Läpilyöntikipu on yleistä myös muilla kuin syöpää sairastavilla loppuvaiheen potilailla (63 % potilaista) «Zeppetella G, O'Doherty CA, Collins S. Prevalence ...»26.
- Lasten kivun hoidon erityispiirteitä saattohoidossa käsitellään lisätietoaineistossa «Lasten lääkehoidon tutkimuksia saattohoidossa, kivunlievitys»2.
- Kivun säännöllinen arviointi ja kirjaaminen on hyvän hoidon perusedellytys. Kivusta tulee kirjata sen voimakkuus (numeerinen tai sanallinen asteikko), vaikutus toimintakykyyn, mielialaan, liikkumiseen ja nukkumiseen, luonne (esim. polttava, tuikkiva, kouristava), mahdolliset tuntohäiriöt, sijainti (paikallinen säteilevä mukaan luettuna), esiintymisaika (levossa, liikkeessä, jatkuva, ajoittainen) ja läpilyöntikivun esiintyminen.
- Jos potilas ei kykene itse kertomaan kivustaan, sitä arvioidaan havainnoimalla häntä (ilmeet, eleet, ääntely, asento). Dementiapotilailla voidaan käyttää esimerkiksi PAINAD-asteikkoa. Ks. Oppiportti Palliatiivinen hoito, Taulukko 2. PAINAD-mittari (Pain Assessment in Advanced Dementia Scale) «http://www.oppiportti.fi/op/pli00042/do»5; vaatii käyttöoikeuden, «Björkman M, Palviainen J, Laurila J ym. Iäkkäiden ...»3.
- Lääkehoidon rinnalla tulee käyttää lääkkeettömiä kivunhallintakeinoja (hoitotyön menetelmät, asento- ja liikehoidot, psyykkinen kipu, rentoutus, distraktio jne.). Neuropaattisen kivun tunnistaminen on tärkeää oikean lääkityksen valitsemiseksi. Kipulääkityksen vastetta ja haittavaikutuksia tulee arvioida säännöllisesti.
- Hyvä tapa arvioida peruslääkkeen riittävyyttä on seurata kivun voimakkuutta ja läpilyöntikipulääkkeen kulutusta vuorokausittain.
Syöpäkivun hoito
- WHO:n syöpäkivun hoidon periaatteet:
- Kipulääke valitaan kivun voimakkuuden mukaan (WHO:n kipuportaat «http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/»8).
- Kipulääkkeet annostellaan ensisijaisesti suun kautta.
- Kipulääkkeet annostellaan säännöllisesti pitkävaikutteisella valmisteella.
- Läpilyöntikipuun varaudutaan lyhytvaikutteisella valmisteella.
- Lääkkeet titrataan yksilöllisesti.
- Haittavaikutusten hoitoon varaudutaan.
- Huolehditaan potilasohjauksesta (kirjallinen ja suullinen) «http://whqlibdoc.who.int/publications/9241544821.pdf»9, «World Health Organization.Cancer pain relief. WHO ...»27, «Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Contr...»28.
- Syöpäkivun hoito WHO:n kipuportaiden mukaan on ilmeisesti tehokasta suurimmalla osalla syöpäpotilaista «Syöpäkivun hoito WHO:n portaiden mukaan on ilmeisesti suurimmalla osalla syöpäpotilaista tehokasta.»B.
Säännöllinen kipulääkitys syöpäkivun hoidossa
- Useimmiten on syytä aloittaa lääkitys suoraan vahvalla opioidilla ja liittää mukaan
sopiva nonopioidilääke: tulehduskipulääke (tai parasetamoli) ja harkinnan mukaan neuropaattisen
kivun lääke (ks. alla).
- WHO:n kipuportaiden mukaisesta syöpäkivun hoidosta voitaneen tarvittaessa poiketa siirtymällä käyttämään suoraan vahvoja opioideja «Syöpäkivun hoidon osalta WHO:n ohjeistuksen mukaisesta hoidosta voitaneen poiketa siirtymällä käyttämään suoraan vahvoja opioideja.»B, «Maltoni M, Scarpi E, Modonesi C ym. A validation s...»29, «Marinangeli F, Ciccozzi A, Leonardis M ym. Use of ...»30.
- Vahvat opioidit ovat tehokkaita syövän aiheuttaman kivun hoidossa «Vahvat opioidit ovat tehokkaita syövän aiheuttaman kivun hoidossa.»A.
- Heikkoja opioideja voidaan harkitusti käyttää lievässä tai korkeintaan kohtalaisessa
kivussa.
- Tramadoli saattaa lievittää lievää tai keskivaikeaa syöpään liittyvää kroonista kipua, mutta tutkimusnäyttö asiasta on riittämätöntä «Wiffen PJ, Derry S, Moore RA. Tramadol with or wit...»31.
- Tramadolin ja kodeiinin teho syöpäkivussa lienee samaa suuruusluokkaa, mutta tramadoli saattaa aiheuttaa enemmän ruokahaluttomuutta, heikkoutta, pahoinvointia ja oksentelua «Rodriguez RF, Bravo LE, Castro F ym. Incidence of ...»32.
- Yleensä on syytä siirtyä suoraan käyttämään vahvoja opioideja.
- Opioidiannos on aina titrattava potilaskohtaisesti:
- Aikaisemmin vahvoja opioideja käyttämättömien potilaiden aloitusannoksia esitetään taulukossa «Vahvojen opioidien aloitusannoksia potilailla, jotka eivät ole niitä aiemmin käyttäneet. Huom. vanhuksilla ja heikkokuntoisilla annosta pienennetään 30–50 %. Opioidien annos on aina sovitettava yksilöllisesti. Aloitusannokset ja ekvipotentit annossuhteet eri opioidien kesken ja antoreittiä vaihdettaessa ovat vain suuntaa antavia....»3.
- Taulukossa «Opioidien ekvianalgeettiset annokset. Lähde ....»4 on opioidien ekvianalgeettisia annoksia.
- Annosta suurennetaan vastetta seuraten esimerkiksi 30 % kerrallaan «Hanks GW, Conno F, Cherny N ym. Morphine and alter...»33, «Quigley C. The role of opioids in cancer pain. BMJ...»34.
- Vanhuspotilaiden hoidossa on noudatettava varovaisuutta käyttämällä pienempiä aloitusannoksia (esim. morfiinin ja oksikodonin aloitusannoksena 10–20 mg/vrk pitkävaikutteista valmistetta) «Muijsers RB, Wagstaff AJ. Transdermal fentanyl: an...»35.
- Eri opioidien keskinäisestä paremmuudesta syöpäkivun hoidossa ei ole näyttöä. Oraalinen hyötyosuus vaihtelee opioideittain (oksikodonilla vakaampi kuin morfiinilla).
- Transdermaalinen fentanyyli:
- Lääke sopii stabiiliin kipuun «Ripamonti C, Fagnoni E, Campa T ym. Is the use of ...»36, ja sen vaikutus alkaa 12–17 tunnin kuluttua lääkekalvon liimaamisesta. Lääkekalvo vaihdetaan 72 tunnin välein (osalla potilaista 48 tunnin välein). Kalvon poiston jälkeen analgeettinen vaikutus jatkuu vielä 12–17 tuntia.
- Trandermaalisen fentanyylin imeytyminen saattaa kakektisilla potilailla olla heikentynyt, jolloin on harkittava muita reittejä.
- Lämpö (esim. sauna, kuume) lisää fentanyylin imeytymistä ja voi voimistaa vaikutusta.
- Suun kautta otettava metadoni
- on teholtaan morfiinin veroinen syöpäkivun hoidossa. Metadonilla on farmakokineettisiä erityispiirteitä, muista vahvoista opioideista poikkeava annosvaste ja useita yhteisvaikutusmahdollisuuksia muiden lääkkeiden kanssa «Davis MP, Walsh D. Methadone for relief of cancer ...»37. Metadonin käytöstä tulee konsultoida kivun hoitoon perehtynyttä lääkäriä.
- Kahden eri pitkävaikutteisen opioidin yhdistäminen saattaa toisinaan olla hyödyllistä (etenkin metadonin liittäminen toiseen vahvaan opioidiin) «Fürst P, Lundström S, Klepstad P ym. Improved Pain...»38. Asiasta tulee konsultoida kivun hoitoon perehtynyttä lääkäriä.
- Edenneessä syövässä noin 30–40 % potilaista kivussa on mukana neuropaattinen
komponentti. Opioidihoitoon yhdistetyt neuropaattisen kivun hoidossa käytettävät lääkkeet
tehostavat kivun hoitoa. Ks. kohta Neuropaattisen kivun hoito «A3»3.
- Opioidihoitoon yhdistetty gabapentinoidi tai trisyklinen antidepressantti ilmeisesti lievittää syövästä johtuvaa neuropaattista kipua tehokkaammin kuin opioidi yksinään «Opioidihoitoon yhdistetty gabapentinoidi tai trisyklinen antidepressantti ilmeisesti lievittää syövästä johtuvaa neuropaattista kipua tehokkaammin kuin opioidi yksinään.»B.
- Tulehduskipulääkkeen lisääminen vahvaan opioidiin saattaa tehostaa syöpäkivun hoitoa
tai vähentää opioidin kulutusta «Nabal M, Librada S, Redondo MJ ym. The role of par...»39.
- Tulehduskipulääkkeen ja opioidin käyttö yhdessä saattaa lievittää kipua paremmin kuin opioidi yksinään «Tulehduskipulääkkeen ja opioidin käyttö yhdessä saattaa lievittää kipua paremmin kuin opioidi yksinään, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D
- Ibuprofeeni on akuutin ja pitkäkestoisen kivun hoidossa tehokkaampi kuin parasetamoli.
- Tulehduskipulääkkeiden tavanomaiset haittavaikutukset ja vasta-aiheet tulee huomioida. Ks. lisätietoja Käypä hoito -suosituksesta Kipu «Kipu»7
- Tutkimusnäyttö ei tue parasetamolin rutiininomaista suosittelemista ensilinjan kipulääkkeeksi «Moore RA, Derry S, Wiffen PJ ym. Overview review: ...»40. Parasetamolin tehokkuus pitkäaikaiskivun hoidossa on kyseenalaistettu «Ennis ZN, Dideriksen D, Vaegter HB ym. Acetaminoph...»41. Jos potilas kuitenkin kokee hyötyvänsä parasetamolista, sitä voi käyttää opioidin rinnalla säännöllisenä tai tarvittavana lääkityksenä.
- Parasetamolin yhdistäminen vahvaan opioidiin ei lievittäne kipua tehokkaammin kuin vahva opioidi yksinään «Parasetamolin yhdistäminen vahvaan opioidiin ei lievittäne kipua tehokkaammin kuin vahva opioidi yksinään.»C. Ei tiedetä luotettavasti, liittyykö tulehduskipulääkkeen, parasetamolin ja opioidin pitkäaikaiseen yksittäiskäyttöön samassa määrin haittavaikutuksia kuin tulehduskipulääkkeen tai parasetamolin ja opioidin yhteiskäyttöön «Ei tiedetä luotettavasti, liittykö tulehduskipulääkkeen, parasetamolin ja opioidin pitkäaikaiseen käyttöön yksinään samassa määrin haittavaikutuksia kuin tulehduskipulääkkeen tai parasetamolin ja opioidin yhteiskäyttöön.»D.
1) Vain stabiiliin kipuun; ei yleensä aloituslääke | ||||
Opioidi | Lyhytvaikutteinen valmiste (kerta-annos, joka annetaan tarvittaessa 4–6 tunnin välein) | Pitkävaikutteinen säännöllisesti annettava valmiste/vrk | Parenteraalinen anto (kerta-annos) | Parenteraalinen jatkuva anto/vrk |
---|---|---|---|---|
Morfiini | 10 mg suun kautta | 60 mg suun kautta | 4–6 mg laskimoon tai 5 mg ihon alle | 20–30 mg laskimoon tai ihon alle |
Oksikodoni | 5–10 mg suun kautta | 40 mg suun kautta | 3–4 mg laskimoon tai 5 mg ihon alle | 20 mg laskimoon tai ihon alle |
Metadoni | Ei käytetä | 10–15 mg suun kautta | Ei käytetä | Ei käytetä |
Fentanyylilaastari1) | Ei käytetä | 12 µg/h |
Morfiini p.o. (mg/vrk) | Hydromorfoni p.o. (mg/vrk) | Oksikodoni p.o. (mg/vrk) | Fentanyylilaastari (µg/h) |
---|---|---|---|
60–134 | 12–26 | 40–89 | 25 |
135–179 | 27–35 | 90–119 | 37,5 |
180–224 | 36–44 | 120–149 | 50 |
225–269 | 45–53 | 150–179 | 62,5 |
270–314 | 54–62 | 180–209 | 75 |
315–404 | 63–80 | 210–269 | 100 |
405–494 | 81–98 | 270–329 | 125 |
495–584 | 99–116 | 330–389 | 150 |
585–674 | 117–134 | 390–449 | 175 |
675–764 | 135–152 | 450–509 | 200 |
765–854 | 153–170 | 510–569 | 225 |
855–944 | 171–188 | 570–629 | 250 |
945–1034 | 189–206 | 630–689 | 275 |
1035–1124 | 207–224 | 690–749 | 300 |
Syöpäpotilaan läpilyöntikivun hoito
- Vahvat opioidit ovat tehokkaita syöpäpotilaan läpilyöntikivun hoidossa «Vahvat opioidit ovat tehokkaita syöpäpotilaan läpilyöntikivun hoidossa.»A.
- Opioidilääkitystä saavan potilaan läpilyöntikivun hoidossa tulee käyttää lyhytvaikutteista
opioidia «Pöyhiä R. Syöpäpotilaan läpilyöntikipu. Suom Lääkä...»43, «Zeppetella G, Ribeiro MD. Opioids for the manageme...»44.
- Läpilyöntikipulääke valitaan vaikutuksen alun ja keston mukaan.
- Lyhytvaikutteiset morfiini-, oksikodoni- ja hydromorfonivalmisteet alkavat vaikuttaa noin 30–45 minuutissa, ja niiden vaikutus kestää noin 4–5 tuntia.
- Transmukosaaliset fentanyylivalmisteet alkavat vaikuttaa 5–10 minuutissa, ja niiden vaikutus kestää noin tunnin.
- Tutkimuksissa ei ole voitu osoittaa tarkkaa annossuhdetta säännöllisesti annostellun
opioidin ja läpilyöntikipulääkkeen välillä.
- Kliinisen kokemuksen mukaan morfiinin ja oksikodonin läpilyöntikivun lievittämiseen tarvittava annos on 1/6–1/8 opioidin säännöllisestä vuorokausiannoksesta.
- Nopeavaikutteisilla transmukosaalisilla fentanyylivalmisteilla ei ole määriteltyä annossuhdetta säännölliseen vuorokausiannokseen nähden, minkä vuoksi suositellaan, että niiden käyttö aloitetaan pienimmällä vahvuudella.
Neuropaattisen kivun hoito
- Neuropaattisen kivun hoito aloitetaan neuropaattisen kivun lääkkeillä. Ensilinjan
lääkkeitä ovat gabapentinoidit (gabapentiini, pregabaliini), trisykliset antidepressantit,
duloksetiini ja venlafaksiini. Ks. Käypä hoito -suositus Kipu «Kipu»7, «Becker G, Galandi D, Blum HE. Malignant ascites: s...»45, «European Association for the Study of the Liver.. ...»46, «Pockros PJ, Esrason KT, Nguyen C ym. Mobilization ...»47, «Clemens KE, Jaspers B, Klaschik E ym. Evaluation o...»48, «Portela MA, Rubiales AS, Centeno C. The use of psy...»49, «Morita T, Hyodo I, Yoshimi T ym. Artificial hydrat...»50, «Good P, Richard R, Syrmis W ym. Medically assisted...»51, «Dalal S, Del Fabbro E, Bruera E. Is there a role f...»52, «Smith EM, Pang H, Cirrincione C ym. Effect of dulo...»53, «Gallagher HC, Gallagher RM, Butler M ym. Venlafaxi...»54, «Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S ym. Pharmacot...»55, «Wiffen PJ, Derry S, Moore RA ym. Antiepileptic dru...»56, «Wiffen PJ, Derry S, Bell RF ym. Gabapentin for chr...»57.
- Nortriptyliiniä (amitriptyliinin aktiivinen metaboliitti) voidaan käyttää amitriptyliinin vaihtoehtona, mutta tutkimuksia sen tehosta on niukasti.
- Neuropaattisen kivun lääkkeet tehoavat tavallista huonommin kemoterapian aiheuttaman
perifeerisen neuropaattisen kivun hoidossa «Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S ym. Pharmacot...»55, «Simpson DM, Rice AS, Emir B ym. A randomized, doub...»58.
- Duloksetiini todennäköisesti lievittää kemoterapian aiheuttamaa perifeeristä neuropaattista kipua «Smith EM, Pang H, Cirrincione C ym. Effect of dulo...»53.
- Opioidien teho neuropaattisen kivun hoidossa on epäselvä «Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S ym. Pharmacot...»55, «Raptis E, Vadalouca A, Stavropoulou E ym. Pregabal...»59. Tramadolia suositellaan toisen linjan ja vahvoja opioideja kolmannen linjan lääkitykseksi «Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S ym. Pharmacot...»55.
- Tulehduskipulääkkeet ja parasetamoli eivät todennäköisesti ole tehokkaita neuropaattisen kivun hoidossa.
- Kapsaisiinikalvoa (8 %) ja lidokaiinikalvoa voidaan suositella toisen linjan hoitomuodoiksi perifeerisessä neuropaattisessa kivussa «Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S ym. Pharmacot...»55, «Derry S, Rice AS, Cole P ym. Topical capsaicin (hi...»60.
- Eri lääkeaineryhmien (gabapentinoidit, trisykliset antidepressantit, opioidit) kombinaatiolla mahdollisesti saavutetaan parempi kroonisen neuropaattisen kivun lievitys kuin monoterapialla «Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S ym. Pharmacot...»55, «Chaparro LE, Wiffen PJ, Moore RA ym. Combination p...»61.
- Lääkeainekombinaatioissa haittavaikutukset saattavat lisääntyä. Kun toinen lääkeaine lisätään monoterapiaan (add-on), lääkeaineen annosvaste saattaa olla erilainen kuin jos lääkehoito olisi suoraan aloitettu kombinaatiohoitona «Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S ym. Pharmacot...»55, «Chaparro LE, Wiffen PJ, Moore RA ym. Combination p...»61.
- Neuropaattisen kivun lääkkeet tehoavat tavallista huonommin HIV-infektioon liittyvän
perifeerisen neuropaattisen kivun hoidossa «Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S ym. Pharmacot...»55, «Simpson DM, Rice AS, Emir B ym. A randomized, doub...»58. HIV-lääkkeiden yhteisvaikutukset on huomioitava kipulääkitystä suunniteltaessa.
- Kapsaisiini ja lamotrigiini saattavat lievittää HIV-potilaiden neuropaattista kipua «Phillips TJ, Cherry CL, Cox S ym. Pharmacological ...»62.
- Amputaation jälkeisen aavesäryn hoidossa morfiini ja gabapentiini saattavat olla tehokkaita
«Alviar MJ, Hale T, Dungca M. Pharmacologic interve...»63.
- Myös muita tavallisesti käytettäviä neuropaattisen kivun hoidon lääkkeitä on suositeltu aavesäryn hoitoon «Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S ym. Pharmacot...»55.
Tavanomaiseen kipulääkitykseen reagoimattoman syöpäkivun hoito
- Ketamiini saattaa vähentää opioidin tarvetta syöpäkipupotilailla «Yksittäisille syöpäkipupotilaille ketamiinista opioidin lisänä saattaa olla hyötyä, vaikka tutkimusnäyttöä asiasta ei ole.»D. Ketamiinin käyttö tulee tapahtua anestesiologia konsultoiden. Sen määräämisestä on lisätietoa tausta-aineistossa «Lisätietoa ketamiinin määräämisoikeudesta»7.
- Spinaaliset opioidit saattavat olla tehokkaita niillä syöpäkipupotilailla, joiden kipu ei ole muilla keinoin hallittavissa «Spinaaliset opioidit ja muut kajoavat toimenpiteet saattavat olla tehokkaita niillä syöpäkipupotilailla, joiden kipua ei saada riittävästi lievitettyä systeemisillä opioideilla tai joille systeemiset opioidit aiheuttavat vaikeita haittavaikutuksia.»C.
- Opioidin vaihto voi tehostaa kivunhoitoa ja vähentää haittavaikutuksia «Opioidin vaihto saattaa tehostaa kivunhoitoa ja vähentää haittavaikutuksia.»C. Erityisesti vaihto metadoniin tai metadonin lisääminen toisen vahvan opioidin rinnalle saattaa olla hyödyllistä vaikeissa kiputiloissa «Fürst P, Lundström S, Klepstad P ym. Improved Pain...»38, «Poulain P, Berleur MP, Lefki S ym. Efficacy and Sa...»64, «Opioidin tai opioidin annostelureitin vaihtaminen»8.
- Tutkimusnäyttö tukee lääkekannabinoidien käyttöä ainoastaan MS-tautiin liittyvän, muuhun hoitoon reagoimattoman spastisuuden hoidossa. Ks. lisätietoaineisto «Lääkekannabinoidit saattohoitopotilaan oireiden lievittämisessä»9.
- Näistä hoitomuodoista tulee konsultoida kivun hoitoon perehtynyttä lääkäriä.
Muun kuin syövästä johtuvan kivun hoito
- Käytettävissä ei ole tutkimusnäyttöä palliatiivisen tai saattohoitopotilaan muun kuin syövästä johtuvan kivun hoidosta, mutta saattohoidossa voitaneen soveltaa samoja periaatteita ja lääkkeitä kuin syöpäkivun hoidossa (ks. edellä).
Kipulääkkeiden haittavaikutukset
- Kipulääkkeiden haittavaikutuksia on seurattava ja hoidettava aktiivisesti.
- Ikääntyminen, perussairaudet, polyfarmasia, dehydraatio ja ravitsemushäiriöt suurentavat lääkkeisiin liittyvien haittavaikutusten ja yhteisvaikutusten riskiä.
- Opioidikipulääkkeiden tavallisia haittavaikutuksia – ummetusta, pahoinvointia ja suun kuivumista – voidaan hoitaa lääkkeellisesti.
- Opioidien käytön aloittamiseen ja pitkäaikaiskäyttöön liittyy murtumariski, joka osittain liittyy suurentuneeseen kaatumisriskiin, mikä on syytä huomioida iäkkäitä potilaita hoidettaessa «Li L, Setoguchi S, Cabral H ym. Opioid use for non...»65, «Teng Z, Zhu Y, Wu F ym. Opioids contribute to frac...»66, «Solomon DH, Rassen JA, Glynn RJ ym. The comparativ...»67.
- Muilta osin kipulääkkeiden haittoja voidaan vähentää huolellisella annostitrauksella, annosta pienentämällä ja tarvittaessa lääkettä tai antoreittiä vaihtamalla. Erityisesti opioidien tarvetta voidaan vähentää käyttämällä rinnalla muita kipulääkkeitä.
- Lääkkeiden farmakokineettiset ja farmakodynaamiset yhteisvaikutukset tulee huomioida haittavaikutusten vähentämiseksi «Kipulääkkeisiin liittyviä tavallisia yhteisvaikutuksia saattohoidossa»10. Tavallisia haittavaikutuksia esitetään lisätietoaineistossa «Kipulääkkeiden tavallisia haittavaikutuksia saattohoidossa»11.
Kipusädehoito
- Sädehoito lievittää luustopesäkkeiden aiheuttamaa kipua tehokkaasti 80 %:lla potilaista «Lutz S, Balboni T, Jones J ym. Palliative radiatio...»68, «Lutz S, Berk L, Chang E ym. Palliative radiotherap...»69, «Bedard G, Hoskin P, Chow E. Overall response rates...»70.
- Kertasädehoito lievittää kipua yhtä tehokkaasti kuin pidempi sädehoito «Lutz S, Balboni T, Jones J ym. Palliative radiatio...»68, «Lutz S, Berk L, Chang E ym. Palliative radiotherap...»69, «Bedard G, Hoskin P, Chow E. Overall response rates...»70.
- Sädehoito voidaan usein uusia turvallisesti. Uusintasädehoito lievittää luustoetäpesäkkeiden aiheuttamaa kipua tehokkaasti «Huisman M, van den Bosch MA, Wijlemans JW ym. Effe...»71, «Wong E, Hoskin P, Bedard G ym. Re-irradiation for ...»72.
- Sädehoidon kipua lievittävä vaikutus ilmaantuu keskimäärin parissa viikossa (muutamasta päivästä 2–3 kuukauteen). Lopullinen vaste saavutetaan noin 2 kuukaudessa «Lutz S, Balboni T, Jones J ym. Palliative radiatio...»68, «Lutz S, Berk L, Chang E ym. Palliative radiotherap...»69, «Bedard G, Hoskin P, Chow E. Overall response rates...»70, «Huisman M, van den Bosch MA, Wijlemans JW ym. Effe...»71, «Wong E, Hoskin P, Bedard G ym. Re-irradiation for ...»72.
- Sädehoito edellyttää yhteistyökykyä. Sekavuus on vasta-aihe sädehoidolle «Jones JA, Lutz ST, Chow E ym. Palliative radiother...»73.
- Saattohoitovaiheessa sädehoitoa ei sen aiheuttaman rasituksen ja hoitovasteen hitauden vuoksi enää suositella «Jones JA, Lutz ST, Chow E ym. Palliative radiother...»73.
- Radioisotooppihoito vähentää jonkin verran luustometastaasikipua «Jones JA, Lutz ST, Chow E ym. Palliative radiother...»73, «Roqué I Figuls M, Martinez-Zapata MJ, Scott-Brown ...»74, «Rubini G, Nicoletti A, Rubini D ym. Radiometabolic...»75, «Tomblyn M. The role of bone-seeking radionuclides ...»76.
- Skleroottisten luustopesäkkeiden, kuten eturauhassyövän, hoidossa voidaan ulkoisen sädehoidon vaihtoehtona käyttää samarium-radioisotooppihoitoa. (153samarium) etenkin laajalti luustoon levinneessä syövässä. Sen luustokipuja lievittävä teho on ulkoisen sädehoidon kaltainen mutta kattaa koko luuston.
- Samarium aiheuttaa luuydintoksisuutta (anemia, trombosytopenia, leukopenia), joka kestää 2–3 kuukautta.
- Myös radium lievittää tehokkaasti eturauhassyövän luustoetäpesäkkeiden aiheuttamaa kipua, mutta sillä ei ole käyttöaihetta pelkästään kivunhoitoon.
- Luotettava näyttö bisfosfonaattien ja denosumabin suorasta analgeettisesta tehosta
luustoetäpesäkkeiden aiheuttaman kivun hoidossa puuttuu.
- Näyttö bisfosfonaattien ja denosumabin analgeettisesta tehosta on heikko «Bisfosfonaateilla ja denosumabilla on korkeintaan heikko luustoetäpesäkkeiden aiheuttamaa kipua lievittävä vaikutus»A.
- Kontrolloiduissa tutkimuksissa bisfosfonaatit ja denosumabi ovat ehkäisseet luustokipujen ilmaantumista tai voimistumista, mutta niiden suoraa analgeettista tehoa ei ole osoitettu.
- Vaikutus ilmaantuu hitaasti kuukausien kuluessa.
- Bisfosfonaatit ja denosumabi eivät ole tehokkaita akuutin kivun hoidossa.
- Luustoetäpesäkkeiden systeemihoidossa bisfosfonaattien käyttöä voidaan jatkaa palliatiivisessa vaiheessa, etenkin jos potilaalla on oireisia luustopesäkkeitä tai elinajanodote on pitkä. Tutkittua tietoa siitä, milloin hoito tulisi lopettaa, ei kuitenkaan ole. Stabiilissa tilanteessa annostelua voidaan harventaa.
- Saattohoitovaiheessa bisfosfonaattihoidon aloittamisesta tai jatkamisesta ei ole hyötyä.
- Luustoetäpesäkkeiden aiheuttamassa kroonisessa kivussa kalsitoniinista ei liene hyötyä «Martinez-Zapata MJ, Roqué M, Alonso-Coello P ym. C...»77.
- Ks. Vältä viisaasti -suositus «Bifosfonaatit ja denosumabi saattohoitopotilaiden malignin luustokivun hoidossa»12.
Hengitystieoireet
- Hengitystieoireet vaikuttavat merkittävästi elämänlaatuun lasten saattohoidossa. Ks. lisätietoaineisto «Hengitystieoireet vaikuttavat merkittävästi elämänlaatuun lasten saattohoidossa»3.
Hengenahdistus (dyspnea)
- Pitkälle edenneissä sairauksissa hengenahdistus on yleinen oire. Sitä esiintyy keuhkoahtaumataudissa noin 90–95 %:lla, sydämen vajaatoiminnassa 60 %:lla, keuhkosyövässä 45–90 %:lla ja muissa syövissä 30–70 %:lla potilaista «Solano JP, Gomes B, Higginson IJ. A comparison of ...»24, «Cachia E, Ahmedzai SH. Breathlessness in cancer pa...»78, «Vainio A, Auvinen A. Prevalence of symptoms among ...»79.
- Hengenahdistuksen syynä voivat olla
- hengitystieobstruktio (mm. keuhkoahtaumatauti, ahtauttava kasvain)
- hengitystilavuuden pienentyminen (esim. pleuraneste, tuumorikompressio, askites)
- keuhkokudoksen ongelma (esim. fibroosi, sädereaktio, keuhkoödeema)
- verenkierron ongelma (esim. keuhkoveritulppa, yläonttolaskimon ahtauma, vaikea sydänsairaus)
- hengityslihasheikkous (esim. ALS, kakeksia)
- psyykkiset tekijät (esim. ahdistuneisuus)
- muut syyt (esim. anemia, asidoosi).
- Hengenahdistusta aiheuttava pleuraneste suositellaan poistettavan punktoimalla tai
dreenillä. Poiston jälkeen pahanlaatuinen pleuranesteily yleensä uusiutuu alle kuukaudessa
«Roberts ME, Neville E, Berrisford RG ym. Managemen...»80.
- Muilla kuin saattohoitovaiheen potilailla tulee siten harkita tunneloidun pleuradreenin asettamista tai pleurodeesia laittamalla talkkia pleuratilaan, jos punktion tarve uusiutuu nopeasti «Roberts ME, Neville E, Berrisford RG ym. Managemen...»80, «Shaw P, Agarwal R. Pleurodesis for malignant pleur...»81. Molemmat menetelmät ovat tutkimuksissa lievittäneet hengenahdistusta samanveroisesti, mutta tunneloitu dreeni on asennettavissa polikliinisesti «Davies HE, Mishra EK, Kahan BC ym. Effect of an in...»82.
- Kasvaimen aiheuttamaa ilmatieahtaumaa voidaan hoitaa endoskooppisilla tekniikoilla (esim. diatermia, laserhoidot ja stentit) tai sädehoidolla «Du Rand IA, Barber PV, Goldring J ym. Summary of t...»83.
- Sädehoito lievittää keuhkosyövän aiheuttamaa hengenahdistusta (hengitysteiden kasvain) noin joka toisella «Reinfuss M, Mucha-Malecka A, Walasek T ym. Palliat...»84, «Fairchild A, Harris K, Barnes E ym. Palliative tho...»85.
- Kasvaimen ahtauttaman yläonttolaskimon aiheuttamia oireita (esim. hengenahdistus) voidaan lievittää sädehoidolla. Hoitona on lisäksi käytetty kortisonia (esim. deksametasoni 9–30 mg/vrk) «Rowell NP, Gleeson FV. Steroids, radiotherapy, che...»86.
- Opioidien käyttö saattaa vähentää parantumattomasti sairaiden hengenahdistusta «Opioidin käyttö saattaa vähentää parantumattomasti sairaiden hengenahdistusta.»C.
- Kaikkia vahvoja opioideja voidaan käyttää, vaikka morfiinista on eniten tutkimusnäyttöä.
- Annos on potilaskohtainen, ja se riippuu ainakin potilaan iästä, yleiskunnosta sekä munuaisten ja maksan toiminnasta (ks. kohta Kipu «A4»4).
- Hoito voidaan aloittaa esimerkiksi seuraavilla tavoilla:
- pitkävaikutteinen morfiini 10 mg x 2 ja lyhytvaikutteinen 4–10 mg tarvittaessa p.o.
- lyhytvaikutteinen morfiini 4–10 mg tarvittaessa p.o. (ajoittainen hengenahdistus)
- lyhytvaikutteinen morfiini 4–10 mg 4 tunnin välein ja lisäannos tarvittaessa p.o.
- 2–4 mg morfiinia s.c. tai i.v. tarvittaessa toistaen tai infuusiolla jatkaen (ks. taulukko «Opioidien ekvianalgeettiset annokset. Lähde ....»4)
- jos opioidi jo käytössä, annosta voidaan suurentaa noin 25 % kerrallaan.
- Kontrolloidut tutkimukset eivät tue inhaloitavan opioidin käyttöä «Jennings AL, Davies AN, Higgins JP ym. A systemati...»87.
- Merkittävän hengitysvajauksen riski on pieni, kun opioideja annostellaan vain sen verran kuin hengenahdistuksen lievittämiseksi on tarpeen «Jennings AL, Davies AN, Higgins JP ym. Opioids for...»88, «Clemens KE, Quednau I, Klaschik E. Is there a high...»89.
- Kaikkia vahvoja opioideja voidaan käyttää, vaikka morfiinista on eniten tutkimusnäyttöä.
- Bentsodiatsepiinien hyödystä hengenahdistuksen palliatiivisessa hoidossa ei ole selvää
tutkimusnäyttöä, mutta kliinisen kokemuksen perusteella niiden käyttöä yksin tai yhdessä
opioidien kanssa voi harkita, jos muut keinot eivät tuo riittävää apua «Bentsodiatsepiinien hyödystä hengenahdistuksen palliatiivisessa hoidossa ei ole tutkimusnäyttöä, mutta kliinisen kokemuksen perusteella niiden käyttöä yksin tai yhdessä opioidien kanssa voidaan harkita, jos muut keinot eivät tuo riittävää apua.»D.
- Annoksina on käytetty esimerkiksi 0,5–1 mg loratsepaamia 1–3 kertaa vuorokaudessa «Cachia E, Ahmedzai SH. Breathlessness in cancer pa...»78, «Navigante AH, Castro MA, Cerchietti LC. Morphine v...»90.
- Kotihappihoito ei lievitä ilmavirtaa paremmin hengenahdistusta pitkälle edenneestä sairaudesta kärsivillä potilailla, joilla ei esiinny hypoksiaa «Kotihappihoito ei lievitä hengenahdistusta ilmavirtaa enempää pitkälle edenneestä vaikeasta sairaudesta kärsivillä potilailla, joilla ei esiinny hypoksiaa.»A.
- Happihoito saattaa lievittää oireita potilailla, joilla esiintyy hypoksiaa, mutta tutkimusnäyttö asiasta on ristiriitaista «Cranston JM, Crockett AJ, Moss JR ym. Domiciliary ...»91, «Bruera E, de Stoutz N, Velasco-Leiva A ym. Effects...»92, «Booth S, Wade R, Johnson M ym. The use of oxygen i...»93. Potilaalla ei ole kotihappihoitoa edellyttävää hypoksiaa, jos happisaturaatio on yli 90 % tai valtimoveren happiosapaine on yli 8 kPa huoneilmalla mitattuna.
- Ilmavirta saattaa lievittää hengenahdistusta «Ilmavirta saattaa lievittää pitkälle edenneestä sairaudesta kärsivien potilaiden hengenahdistusta.»C. Kasvoihin suunnattu tuuletin voi lievittää hengenahdistusta, ja sen käyttöä suositellaan «Galbraith S, Fagan P, Perkins P ym. Does the use o...»94, «Wong SL, Leong SM, Chan CM ym. The Effect of Using...»95.
- Äkillisessä hengitysvajauksessa kajoamaton (noninvasiivinen) ventilaatio (NIV) lievittää hengenahdistusta ja voi auttaa potilasta vielä selviämään tilapäisestä pahenemisvaiheesta myös palliatiivisen hoidon vaiheessa «Chu CM, Chan VL, Wong IW ym. Noninvasive ventilati...»96, «Cuomo A, Delmastro M, Ceriana P ym. Noninvasive me...»97, «Nava S, Ferrer M, Esquinas A ym. Palliative use of...»98, «Hengitysvajaus (äkillinen). Käyä hoito -suositus. ...»99. NIV:llä tulee kuitenkin saavuttaa oirehyötyä eikä aiheettomasti pitkittää kuolinprosessia. Palliatiivisen NIV:n tavoitteet ja tarve tulisi määrittää etukäteen «Hengitysvajaus (äkillinen). Käyä hoito -suositus. ...»99, «Ambrosino N, Guarracino F. Unusual applications of...»100, «Curtis JR, Cook DJ, Sinuff T ym. Noninvasive posit...»101.
- Pitkäaikainen NIV kotona pidentää elinaikaa, vähentää hengitysvajauksen oireita ja parantaa elämänlaatua motoneuronitaudissa (ALS). Lisäksi se saattaa helpottaa joidenkuiden keuhkoahtaumatautipotilaiden oireita «Bourke SC, Tomlinson M, Williams TL ym. Effects of...»102, «Kolodziej MA, Jensen L, Rowe B ym. Systematic revi...»103.
- Hengenahdistusta voidaan usein potilaskohtaisesti lievittää erilaisilla hengitysfysioterapian menetelmillä, liikkumisen apuvälineillä, lihasvoimia ylläpitävällä harjoittelulla ja asentohoidolla «Bausewein C, Booth S, Gysels M ym. Non-pharmacolog...»104, «Higginson IJ, Bausewein C, Reilly CC ym. An integr...»105.
Yskä ja veriyskä
- Pitkälle edenneissä sairauksissa yskästä kärsii noin 50–60 % keuhkoahtaumatautipotilaista sekä noin 60–80 % keuhkosyöpä- ja keuhkofibroosipotilaista «Cachia E, Ahmedzai SH. Breathlessness in cancer pa...»78, «Brown KK. Chronic cough due to chronic interstitia...»106, «Blinderman CD, Homel P, Billings JA ym. Symptom di...»107, «Edmonds P, Karlsen S, Khan S ym. A comparison of t...»108.
- Veriyskää esiintyy noin 10–40 %:lla keuhkosyöpäpotilaista ja joskus myös muita syöpiä sairastavilla «Cachia E, Ahmedzai SH. Breathlessness in cancer pa...»78, «Kvale PA, Selecky PA, Prakash UB ym. Palliative ca...»109.
- Tehokkain oireiden lievitys saavutetaan, jos voidaan hoitaa yskän syitä. Syynä voivat olla muun muassa obstruktiivinen keuhkosairaus, hengitystieinfektio, hengitysteiden kasvain, aspiraatio, gastroesofageaalinen refluksi, keuhkopöhö ja pleuran ärsytys.
- Opioidit saattavat lievittää yskää «Morice AH, Menon MS, Mulrennan SA ym. Opiate thera...»110, «Wee B. Chronic cough. Curr Opin Support Palliat Ca...»111, «Wee B, Browning J, Adams A ym. Management of chron...»112
- Inhaloitavaa natriumkromoglikaattia voi yksilöllisesti kokeilla «Wee B, Browning J, Adams A ym. Management of chron...»112, «Moroni M, Porta C, Gualtieri G ym. Inhaled sodium ...»113.
- Sädehoito lievittää syövän (hengitysteiden kasvain) aiheuttamaa yskää noin 50–60 %:lla ja veriyskää noin 70–95 %:lla potilaista «Reinfuss M, Mucha-Malecka A, Walasek T ym. Palliat...»84, «Fairchild A, Harris K, Barnes E ym. Palliative tho...»85.
- Veriyskän lääkehoitona on kliinisen kokemuksen perusteella käytetty traneksaamihappoa.
- Massiivinen verenvuoto hengitysteihin (ns. verensyöksy) on harvinaista mutta mahdollista. Kuolemassa olevalle potilaalle suositellaan tällöin sedaatiota (ks. kohta Palliatiivinen sedaatio «A5»5).
Hengitystie-eritteet
- Hengitystie-eritteet aiheuttavat yskää, hengenahdistusta ja hengityksen korinaa.
- Eritteiden aiheuttamien oireiden hoidosta ei ole kontrolloituja tutkimuksia.
- Hengitysfysioterapian menetelmistä ja apuvälineistä on usein apua. Yksi esimerkki näistä on ohuella letkulla puhaltaminen pulloon, jossa on noin 10–20 cm vettä. Menetelmässä hyödynnetään uloshengityksen vastapainetta.
- Juoksevien eritteiden hoitoon on käytetty antikolinergisia lääkkeitä (esim. ipra- tai tiotropiini inhaloituna, amitriptyliini p.o., skopolamiinilaastarit tai glykopyrroni s.c./i.v.)
- Sitkeään limaan voi olla apua mukolyyteistä (esim. erdosteiini) tai keittosuolainhalaatiosta.
- Kuolemassa olevan potilaan hengityksen korinaa (death rattle) on hoidettu esimerkiksi glykopyrronilla (esim. 0,6 mg/vrk infuusiona tai 0,2 mg boluksina) tai butyyliskopolamiinilla (esim. 60 mg/vrk infuusiona tai 20 mg boluksina), mutta minkään hoidon tehosta ei ole selvää tutkimusnäyttöä «Wee B, Hillier R. Interventions for noisy breathin...»114, «Mercadamte S. Death rattle: critical review and re...»115.
Hikka
- Palliatiivisilla potilailla yleisimmät hikan syyt ovat pallean ärsytys (mahan venyttyminen, hepatomegalia, kasvainmassa, askites), metaboliset syyt (uremia, hypokalemia tai hyponatremia), infektio tai keskushermostoperäinen syy.
- Myös osa lääkkeistä, kuten barbituraatit, metyylidopa ja kortikosteroidit, voivat altistaa hikalle.
- Pitkittynyt hikka on kiusallinen ja hoitoa vaativa oire.
- Pitkittyneen hikan lääkehoito saattaa olla hyödyllistä, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu «Pitkittyneen hikan lääkehoito saattaa olla hyödyllistä, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D. Mahdollinen lääkevaste on havaittavissa muutamassa päivässä.
- Pitkittyneen hikan lääkehoitoa kuvataan taulukossa «Hikan lääkehoito...»5.
Lääke | Annos/vrk | Huomioitavaa |
---|---|---|
Baklofeeni | 5–10 mg x 3 suun kautta | |
Klooripromatsiini | 12,5–25 mg x 1–2 suun kautta tai lihakseen | |
Metoklopramidi | 10 mg x 3 suun kautta tai 5–10 mg x 2–3 laskimoon | Maha-suolikanavaperäisessä hikassa suositeltava |
Omepratsoli | 20 mg x 2 suun kautta | Maha-suolikanavaperäisessä hikassa suositeltava |
Nifedipiini | 10 mg x 1–3 suun kautta | |
Gabapentiini | 300 mg x 3 suun kautta |
Maha-suolikanavan oireet
- Saattohoidossa olevat lapset tarvitsevat aktiivista suolisto-oireiden hoitoa. Ks. lisätietoaineisto «Lapset kärsivät monista suolisto-oireista saattohoidossa, ja tarvitsevat aktiivista oireiden hoitoa»4.
Pahoinvointi
- Parantumattomasti sairaista 30 %:lla esiintyy loppuvaiheessa oksentelua ja jopa 60
%:lla pahoinvointia «Davis MP, Walsh D. Treatment of nausea and vomitin...»116. Pahoinvointia voidaan lievittää hoitamalla sen syytä (taulukko «Pahoinvoinnin mahdollisia syitä, joita hoitamalla pahoinvointia voidaan lievittää
ainakin osittain ....»6) ja käyttämällä pahoinvointilääkitystä (taulukko «Pahoinvointilääkkeet, niiden annokset ja antoreitit; suositukset etiologian mukaan...»7).
- Saman vaikutusmekanismin lääkkeitä ei pidä yhdistää, mutta eri tavoin vaikuttavia lääkeaineita voi olla tarpeen käyttää samanaikaisesti.
- Metoklopramidi lisää mahan motiliteettia ohutsuoleen asti «Bruera E, Seifert L, Watanabe S ym. Chronic nausea...»117.
- Metoklopramidi näyttää olevan tehokas syöpäpotilaan kroonisen pahoinvoinnin ja oksentelun hoidossa «Metoklopramidi näyttää olevan tehokas syöpäpotilaiden kroonisen pahoinvoinnin ja oksentelun hoidossa.»C.
- Potilailla, joilla on kohtalainen tai vaikea munuaisten tai maksan vajaatoiminta, metoklopramidiannosta tulee pienentää puoleen suositusannoksesta «Davis MP, Walsh D. Treatment of nausea and vomitin...»116.
- Serotoniiniantagonisteista (5-HT3-reseptorin salpaajat, esim. granisetroni, tropisetroni ja ondansetroni) saattaa olla hyötyä syöpäpotilaan kroonisen pahoinvoinnin hoidossa «5-HT3-reseptorisalpaajista saattaa olla hyötyä syöpäpotilaan kroonisen pahoinvoinnin hoidossa.»C.
- Serotoniiniantagonistit ovat erityisen tehokkaita solunsalpaajien ja sädehoidon aiheuttamassa
akuutissa pahoinvoinnissa, ja niistä saattaa olla hyötyä myös suolitukospotilaille
ja munuaisten vajaatoiminnassa.
- Serotoniiniantagonisteilla on kuvattu olevan haloperidolin ja deksametasonin kanssa synergistisiä vaikutuksia vaikeahoitoisessa pahoinvoinnissa «Cole RM, Robinson F, Harvey L ym. Successful contr...»118.
- Haittavaikutuksia ovat päänsärky, ummetus ja huimaus.
- Haloperidoli saattaa olla hyödyllinen parantumattomasti sairaiden pahoinvoinnin hoidossa,
mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu «Haloperidolin tehosta palliatiivisessa tai saattohoidossa ei ole julkaistu kontrolloituja tutkimuksia, mutta haloperidolia voidaan kokeilla etenkin opioidia saavien potilaiden pahoinvoinnin hoitoon.»D.
- Munuaisten vajaatoiminnassa haloperidolin annosta ei tarvitse pienentää «Davis MP, Walsh D. Treatment of nausea and vomitin...»116.
- Olantsapiini saattaa olla tehokas palliatiivisessa hoidossa olevan syöpäpotilaan pahoinvoinnissa,
mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu «Olantsapiini saattaa olla tehokas palliatiivisessa hoidossa olevan syöpäpotilaan pahoinvoinnissa, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.
- Olantsapiinista on myös suussa liukeneva tablettimuoto.
- Kortisonin yhdistäminen muuhun pahoinvointilääkitykseen – etenkin metoklopramidiin – on joissakin tilanteissa tuonut synergiaetua. Ei kuitenkaan ole luotettavaa tutkimusnäyttöä siitä, onko deksametasonin lisäämisestä metoklopramidin rinnalle hyötyä parantumattomasti sairaiden pahoinvoinnin hoidossa «Kortisonia yhdistettynä metoklopramidiin käytetään usein parantumattomasti sairaiden potilaiden pahoinvoinnin hoidossa, mutta luotettava tutkimusnäyttö hoidon tehosta puuttuu.»D.
Syy | Hoito |
---|---|
Infektio | Antibiootit, suun sammaksen hoito |
Kohonnut kallonsisäinen paine | Kortikosteroidi, syklitsiini |
Mahaärsytys tai -haavauma | PPI-lääkitys, tulehduskipulääkkeen käytön lopetus |
Ummetus | Laksatiivi, suolen tyhjentäminen, opioidiantagonistit opioidiummetuksessa |
Hyperkalsemia | Bisfosfonaatit, kortikosteroidit, nesteytys |
Lääkkeet | Lääkityksen lopetus, vaihto tai annoksen pienentäminen (Huom.! Opioidipahoinvointi lievittyy usein 3–4 päivän kuluttua lääkityksen aloituksesta) |
Solunsalpaaja- tai sädehoito | Pahoinvoinnin estolääkitys |
Runsas askites | Askiteksen poisto |
Ahdistuneisuus | Informointi, rauhoittaminen, anksiolyytit (loratsepaami) |
Yskä ja limaisuus | Yskänärsytyksen lievittäminen lääkityksin (kodeiini, morfiini), glykopyrolaatti, erdosteiini |
Vaikea kipu | Kivun lievitys |
p.o. = suun kautta p.r. = peräsuoleen t.d. = laastarina s.c. = ihon alle i.m. = lihakseen i.v. = laskimoon |
|||
Suositeltu pahoinvointilääke | Annos/vrk ja antoreitti | Etiologia | Huomioitavaa |
---|---|---|---|
Metoklopramidi | 10 mg x 3 p.o., p.r., s.c. 10 mg x 3 i.v. | Mahalaukun hidastunut tyhjeneminen, solunsalpaaja- tai sädehoito, etiologialtaan epäselvä pahoinvointi | Annosta pienennettävä munuaisten ja maksan vajaatoiminnassa. Varovaisuutta noudatettava mekaanisessa suolitukoksessa (voi aiheuttaa prokineettisenä koliikkikipuja). |
Haloperidoli | 0,5–2 mg x 2–3 p.o., s.c., i.m., i.v. (ad 10 mg/vrk) | Opioidien ja muiden lääkkeiden aiheuttama pahoinvointi esim. opioidien aloituksen ja annosnostojen yhteydessä, suolitukos | Ekstrapyramidaaliset haittavaikutukset ja rigiditeetti etenkin vanhuksilla |
Olantsapiini | 2,5–10 mg p.o. resoriblettina, joko kerta-annoksena tai kahteen annokseen jaettuna | Muihin hoitoihin reagoimaton pahoinvointi, vaikean solunsalpaajahoidon aiheuttaman pahoinvoinnin yhdistelmälääkityksessä | Lievästi väsyttävä |
Syklitsiini | 25–50 mg x 3 p.o. | Liike- ja asentopahoinvointi, kohonnut kallonsisäinen paine, etiologialtaan epäselvä pahoinvointi | Kumoaa metoklopramidin vaikutusta, minkä vuoksi yhteiskäyttö ei suositeltava |
Deksametasoni | 1,5–5 mg x 1–4 p.o., (i.m.), i.v. | Kohonnut kallonsisäinen paine, solunsalpaajien aiheuttama pahoinvointi, suolitukos | Kortisonihoidon haittavaikutukset: veren glukoosipitoisuuden suureneminen, vatsaärsytys Pitkäaikainen kortikosteroidihoito lopetettava annosta hitaasti pienentäen |
Skopolamiini | 1 mg/3 vrk t.d. | Suolitukos, vatsakalvon ärsytys, limaisuus | Antikolinergiset haitat, kumoaa metoklopramidin vaikutusta |
Loratsepaami | 0,5–2 mg x 1–3 p.o. | Ahdistuneisuus, paniikki | |
Granisetroni | 1 mg x 2 tai 2 mg x 1 p.o., 3 mg x 1–2 i.v. tai 3,1mg/ 24h transdermaalisesti laastarina, 7 vrk vaihtovälein | Akuutti solunsalpaajien tai sädehoidon aiheuttama pahoinvointi, etiologialtaan epäselvä pahoinvointi | Haittavaikutuksina päänsärky ja ummetus Laastari peruskorvattu potilailla, joilla on nielemisvaikeuksia |
Ondansetroni | 8 mg x 2 p.o., 16 mg x 1 p.r., 8 mg x 1–3 i.v. | Ks. edeltä | Ks. edeltä, myös resoriblettimuoto |
Levomepromatsiini | 5–10 mg x 1–2 p.o. tai 12,5–25 mg vuorokaudessa jatkuvana infuusiona i.v. | Solunsalpaajapahoinvoinnin tukilääkkeeksi, opioidipahoinvointi | Ei Parkinson-potilaille, väsyttävä infuusiomuoto erityislupavalmiste |
Ummetus
- Ummetuksella tarkoitetaan harventunutta ulostamista (alle 3 kertaa viikossa), jolloin ulostemassa on kovaa, ulostaminen on vaikeutunut ja maha-suolikanavan läpimenoaika on yli 5 vuorokautta «The gold standards framework: Prognostic indicator...»14. Opioidien aiheuttama ummetus on erotettava toiminnallisesta ummetuksesta «Lacy BE, Mearin F, Chang L ym. Bowel disorders. Ga...»119.
- Arviolta noin puolet palliatiivisessa hoidossa olevista potilaista kärsii ummetuksesta «Noguera A, Centeno C, Librada S ym. Screening for ...»120. Lisäksi siitä kärsivät lähes kaikki edennyttä syöpää sairastavat potilaat, joiden kipua hoidetaan opioideilla.
- Opioidien aiheuttamalle ummetukselle ei kehity toleranssia «Sykes NP. The relationship between opioid use and ...»121.
- Potilas voi kärsiä ummetuksesta, vaikka hän ei söisi paljon, koska ulostusta muodostuu mahasuolikanavan eritteistä, suolen epiteelisoluista ja bakteerimassasta «Librach SL, Bouvette M, De Angelis C ym. Consensus...»122.
Laksatiivit
- Nykyinen tutkimusnäyttö ei riitä tukemaan minkään tietyn laksatiivin tai yhdistelmän käyttöä palliatiivisessa hoidossa «Nykyinen tutkimusnäyttö ei riitä osoittamaan tehoeroa tai turvallisuutta tavanomaisten laksatiivien välillä.»D.
- Magrokoli on todettu laktuloosia paremmin siedetyksi «Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M ym. Global and regi...»123.
- On suositeltavaa käyttää pehmittävän laksatiivin (esim. makrogoli tai laktuloosi) ja suolta stimuloivan laksatiivin (esim. senna tai natriumpikosulfaatti) yhdistelmää, jos jommankumman ryhmän valmisteella ei yksin saavuteta riittävää tehoa. Molempien annosta suurennetaan tarpeen mukaan.
- Bulkkilaksatiiveja (ulosteen tilavuutta suurentavat laksatiivit, kuten vehnänleseet tai metyyliselluloosa) ei suolen vetovaikeuksien ja vähäisen nesteytymisen vuoksi suositella palliatiivisessa tai saattohoidossa olevien potilaiden ummetuksen hoitoon «The gold standards framework: Prognostic indicator...»14, «Akuuttihoito-opas. Mäkijärvi M, Harjola V-P, Päivä...»124.
Opioidiantagonistit
- Opioidien aiheuttamaa ummetusta voidaan laukaista ihon alle annosteltavalla metyylinaltreksonibromidilla,
jos laksatiiveilla ei ole saavutettu riittävää hoitovastetta «Opioidien aiheuttamaa ummetusta voidaan laukaista subkutaanisesti annosteltavalla metyylinaltreksonibromidilla silloin, kun laksatiiveilla ei ole saavutettu riittävää hoitovastetta.»A, (NNT =3), «Ford AC, Brenner DM, Schoenfeld PS. Efficacy of ph...»125.
- Metyylinaltreksoni vaikuttaa lievittävän lumeeseen verrattuna ummetuksesta aiheutuvia oireita. Tavallisin syöpäpotilaiden kokema sivuvaikutus on vatsakipu «Siemens W, Becker G. Methylnaltrexone for opioid-i...»126. Lääkitys on vasta-aiheinen suolistotukoksessa tai tiloissa, joihin liittyy suolistoperforaatioriski. Metyylinaltreksoni soveltuu rajallisesti kotihoitoon, koska sillä ei ole korvattavuutta
- Oksikodonin ja naloksonin yhdistelmävalmistetta on tutkittu ensisijaisesti kroonisen
kivun hoidossa mutta myös levinnyttä syöpää sairastavilla potilailla.
- Valmisteella on mahdollista lievittää laksatiiveille riittämättömästi reagoivaa opioidiummetusta. Syöpäpotilailla tarvittavien laksatiivien tarve väheni viidenneksen «Schutter U, Grunert S, Meyer C ym. Innovative pain...»127, «Ahmedzai SH, Nauck F, Bar-Sela G ym. A randomized,...»128.
- Lääkitys on hyvin siedetty.
- Käytössä on huomioitava valmisteen maksimiannos (80/40 mg oksikodonia/naloksonia x 2 vuorokaudessa).
- Lääke on vasta-aiheinen kohtalaisessa tai vaikeassa maksan vajaatoiminnassa.
- Lääkkeeltä puuttuu suositusta päivitettäessä korvattavuus «Schutter U, Grunert S, Meyer C ym. Innovative pain...»127, «Ahmedzai SH, Nauck F, Bar-Sela G ym. A randomized,...»128.
- Naloksegolilla voidaan hieman lievittää opioidiummetusta «Naloksegoli lievittää hieman opioideista aiheutuvaa ummetusta.»A. Naloksegoli 25 mg päivittäin lisäsi spontaania suolen toimintaa keskimäärin kahdesta
kerrasta kolmeen kertaan viikossa (NNT=5) «Chey WD, Webster L, Sostek M ym. Naloxegol for opi...»129, «Jones R, Prommer E, Backstedt D. Naloxegol: A Nove...»130, «Tack J, Lappalainen J, Diva U ym. Efficacy and saf...»131.
- Pitkäaikaisen lääkityksen tehoa ja turvallisuutta ei ole juuri tutkittu palliatiivisen hoidon potilailla, mutta opioidien kivunlievitysteho ja naloksegolin siedettävyys kroonisen kivun potilailla säilyivät 52 viikon hoitotutkimuksessa «Webster L, Chey WD, Tack J ym. Randomised clinical...»132.
Selkäydinvammapotilaan ummetus
- Erotusdiagnostiikassa on huomioitava selkäydinvamman mahdollisuus ja siihen liittyvä suoliston tai sulkijalihaksen halvaus esimerkiksi selkärankaetäpesäkkeen aiheuttaman halvauksen yhteydessä. Tällöin potilaalta puuttuvat suolen täyttymisen tunne ja ulostustarve.
- Selkäydinvammapotilaiden hoidosta on mahdollista konsultoida alueellista selkäydinvammayksikköä «Krassioukov A, Eng JJ, Claxton G ym. Neurogenic bo...»133.
- Hoito-ohje selkäydinvammapotilaan suolen hoidosta on lisätietoaineistossa «Selkäydinvammapotilaan suolen hoito»13.
Ripuli
- Ripuli on saattohoitopotilailla huomattavasti harvinaisempi oire kuin ummetus. Syöpäpotilailla elämän loppuvaiheessa ripulin esiintyvyydeksi on arvioitu alle 10 % «Pastrana T, Meißner W. [Treatment of diarrhea with...»135, «Cherny NI. Evaluation and management of treatment-...»136.
- Tavallisia ripulin aiheuttajia ovat ummetuslääkkeet, osittainen suolitukos (ohivirtausripuli) tai imeytymishäiriöt. Ripuli voi liittyä annettuihin syöpähoitoihin tai suolistoinfektioon.
- Ripulin hoidosta palliatiivisilla potilailla on vain vähän tutkittua tietoa. Palliatiivisessa hoidossa yleisimmin käytetty ripulilääke on loperamidi.
- Loperamidin käytöstä palliatiivisessa hoidossa olevan potilaan ripulinhoidossa ei
ole tutkittua tietoa «Loperamidin käytöstä palliatiivisessa hoidossa olevan potilaan ripulin hoidossa ei ole tutkimuksia.»D.
- Loperamidi vähentää suolen peristaltiikkaa ja eritystä. Se myös lisää peräaukon sulkijalihasten jänteyttä ja ulosteenpidätyskykyä.
- Vakavassa koliitissa tai infektioripulissa loperamidia tulee käyttää varovaisesti, sillä ulosteen kerääntyminen suolistoon saattaa johtaa toksisen megakoolonin kehittymiseen.
- Oktreotidi ja somatostatiini saattavat vähentää kroonista ripulia «Oktreotidi ja somatostatiini saattavat vähentää kroonista ripulia.»C, «Szilagyi A, Shrier I. Systematic review: the use o...»137
- Oktreotidi pidentää läpikulkuaikaa ja vähentää nesteiden erittymistä jejunumissa ja ileumissa.
- Oktreotidia voidaan antaa suonen sisäisesti tai ihon alle joko boluksina 3 vuorokausiannokseen jaettuna tai jatkuvana infuusiona (aloitusannos 150 µg/vrk, suurennetaan ad 600 µg/vrk).
- Ripulilääkkeet voivat myös lievittää vetisen ulosteen aiheuttamaa pidätyskyvyttömyyttä «Omar MI, Alexander CE. Drug treatment for faecal i...»138.
- Haiman vajaatoiminnan aiheuttaman rasvaripulin hoidossa käytetään haimaentsyymivalmisteita «Taylor JR, Gardner TB, Waljee AK ym. Systematic re...»139 ja sappihappojen aiheuttaman ripulin hoidossa sappihappoja sitovaa kolestyramiinia (4 g x 1–4/vrk), joskin luotettava näyttö niiden tehosta vähentämään ripulia puuttuu «Omar MI, Alexander CE. Drug treatment for faecal i...»138.
- Mekaaninen peräsuolikatetri eli ulostekerääjäputki saattaa soveltua joillekuille potilaille.
Suolitukos
- Pahanlaatuisessa suolitukoksessa kyseessä on syövän aiheuttama suolen ontelon tukkeuma tai suolen seinämän pareesista johtuva tyhjennysliikkeen puuttuminen. Erotuksena on kiinnikkeiden aiheuttama tukos.
- Suolitukoksen oireita ovat pahoinvointi, oksentelu, ummetus sekä jatkuvat ja koliikkimaiset vatsakivut «Saarto T, Hänninen J, Vainio A, Antikainen R. (toi...»140.
- Tarkkoja kriteereitä hoitolinjan valintaan ei ole. Suolistotukoksen hoito riippuu potilaan yleistilasta ja syövän kokonaistilanteesta ja ennusteesta «Laval G, Marcelin-Benazech B, Guirimand F ym. Reco...»141.
- Hoitoarvio edellyttää yleensä kirurgin konsultaation hoitolinjasta (kirurginen, endoskooppinen
tai konservatiivinen hoito), paitsi saattohoitopotilailla «Laval G, Marcelin-Benazech B, Guirimand F ym. Reco...»141, «Paul Olson TJ, Pinkerton C, Brasel KJ ym. Palliati...»142. Suolitukoksen kirurgisen hoidon ehdottomina vasta-aiheina voidaan pitää seuraavia:
- Jo ennen suolisto-oireiden ilmaantumista on arvioitu, että potilas kuolee lähiaikoina.
- Potilas kieltäytyy leikkauksesta.
- Potilas ei sovellu leikkaushoitoon.
- Suhteellisia vasta-aiheita ovat esimerkiksi
- laajalle levinnyt syöpä (esim. runsas askitesmuodostus, suolitukos usealla tasolla etenkin ohutsuolessa, peritoneaalikarsinoosi)
- heikko yleistila, kakeksia ja potilaan monisairaus ja hauraus.
- Ventrikkeliretentiossa laitetaan nenä-mahaletku ja dehydraatio korjataan parenteraalisella nesteytyksellä.
- Pahanlaatuisen leikkaukseen soveltumattoman suolitukoksen konservatiivisena hoitona käytetään antisekretorisen lääkkeen (somatostatiini tai antikolinergi), opioidin ja antiemeetin yhdistelmää «Malignin inoperaabelin suolitukoksen konservatiivinen lääkehoito antikolinergin, opioidin ja antiemeetin yhdistelmällä saattaa lievittää oireita.»C, (taulukko «Suolitukoksen lääkehoito...»8).
- Oktreotidi saattaa vähentää nenä-mahaletkueritystä, pahoinvointia ja oksentelua lumetta ja butyyliskopolamiinia tehokkaammin pahanlaatuisessa ei leikattavissa olevassa suolitukoksessa «Oktreotidi saattaa vähentää nenämahaletkueritystä, pahoinvointia ja oksentelua lumetta ja butyyliskopolamiinia tehokkaammin malignissa inoperaabelissa suolitukoksessa.»C.
- Oktreotidi näyttää vähentävän antigolinergia nopeammin nenä-mahaletkun eritystä, pahoinvointia ja oksentelua.
- Pitkävaikutteisella lanreotidista ei liene vaikutusta oksenteluun pahanlaatuisessa ei leikattavissa olevassa suolitukoksessa «Lanreotidilla ei liene vaikutusta oksenteluun malignissa inoperaabelissa suolitukoksessa.»C.
- Kortikosteroidit saattavat olla hyödyllisiä pahanlaatuisen ei leikattavissa olevan
suolitukoksen konservatiivisessa hoidossa «Kortikosteroidit saattavat olla hyödyllisiä inoperaabelin malignin suolitukoksen konservatiivisessa hoidossa.»C.
- Kortikosteroideilla NNT on 6 «Feuer DJ, Broadley KE. Corticosteroids for the res...»143.
- Lääkehoito aloitetaan jatkuvana infuusiona ihon alle tai suoneen (taulukko «Suolitukoksen lääkehoito...»8).
- Kun oksentelu on harventunut, potilas voi juoda nesteitä ja syödä helposti sulavaa ruokaa pieninä annoksina.
- Korkeassa tukoksessa lääkehoidon teho päivittäisen oksentelun hillitsemisessä on epätodennäköisempi. Oksentelun vähentämiseksi ja suolen sisällön tyhjentämiseksi suositellaan ennemmin perkutaanista endoskooppista gastrostoomaa (PEG-letkua) kuin nenä-mahaletkua «Laval G, Marcelin-Benazech B, Guirimand F ym. Reco...»141.
|
||||
Lääke | Aloitusannos/vrk | Antotapa | Enimmäisannos/vrk | Käyttöaihe |
---|---|---|---|---|
Vaihe 1 | ||||
Morfiini (tai muu vahva opioidi) | Morfiini 20–30 mg (potilaalle, joilla ei aiempaa opioidilääkitystä) | s.c., i.v. jatkuvana infuusiona | Suurennetaan annosta 25–30 % edellisestä vuorokausiannoksesta. Lisäkipulääke voidaan antaa eri kanyylista boluksina. |
Kipu |
Haloperidoli | 1–2,5 mg | s.c., i.v. jatkuvana infuusiona | 10 mg | Pahoinvointi |
Oktreotidi | 100–150 µg | s.c./i.v. jatkuvana infuusiona tai 50 µg x 3 s.c./i.v.- boluksina | 600–(900) µg | Lisääntynyt maha-suolikanavan eritys, pahoinvointi ja oksentelu |
TAI okreotidin sijaan | ||||
Hyoskiinibutyylibromidi | 40 mg | s.c. jatkuvana infuusiona | 100–(120) mg | Lisääntynyt maha-suolikanavan eritys, koliikkikivut |
TAI okreotidin tai hyoskiinibutyylibromidin sijaan | ||||
Glykopyrrolaatti | 0,4–0,6 mg | s.c. jatkuvana infuusiona tai boluksina jaettuna 2–3 annokseen/ vrk s.c./i.v. | 1,2 mg | Lisääntynyt maha-suolikanavan eritys, koliikkikivut |
Vaihe 2 (jos ei riittävää vastetta vaiheessa 1) | ||||
Lisätään kortikosteroidi esimerkiksi deksametasoni | Deksametasoni 16 mg | s.c., i.v. boluksena aamulla | Tukosoireiden laukaiseminen, pahoinvointi | |
Jos lääkitys aloitettu hyoskiinibutyylibromidilla tai glykopyrrolaatilla, vaihdetaan oktreotidiin | ks. yllä | ks. yllä | ks. yllä | Lisääntynyt maha-suolikanavan eritys, pahoinvointi ja oksentelu |
Jos lääkitys aloitettu oktreotidilla, lääkitykseen liitetään antikolinergi (hyoskiinibutyylibromidi, glykopyrolaatti) | ks. yllä | ks. yllä | ks. yllä | Koliikkikipu |
Muut pahoinvoinnin estolääkkeet (ks. taulukko «Pahoinvointilääkkeet, niiden annokset ja antoreitit; suositukset etiologian mukaan...»7) | Pahoinvointi | |||
Perkutaaninen endoskooppinen gastrostooma (PEG) | Lääkehoitoon reagoimaton oksentelu, korkea tukos |
Askites
- Maksakirroosi on yleisin askiteksen aiheuttaja.
- Pahanlaatuisen askiteksen aiheuttajana ovat yleensä maksan tai vatsakalvon (peritoneaalikarsinoosi) etäpesäkkeet.
- Oireina ovat vatsan kasvu, täyttymisen tunne, pahoinvointi, oksentelu, suolen vetovaikeudet ja hengenahdistus.
- Tehokas tapa helpottaa askiteksen aiheuttamaa epämukavuutta on tyhjentää vatsaontelosta
nestettä kertapunktioin tai vatsaonteloon asetetun dreenin tai tunneloidun katetrin
avulla «Becker G, Galandi D, Blum HE. Malignant ascites: s...»45, «European Association for the Study of the Liver.. ...»46.
- Tiuha dreneeraustarve puoltaa tunneloitua katetria «Cavazzoni E, Bugiantella W, Graziosi L ym. Maligna...»144.
- Ei ole selvää tutkimusnäyttöä siitä, millainen olisi suositeltava kerralla poistettava askitesnesteen määrä.
- Maksakirroosin aiheuttaman askiteksen hoidossa käytetään askitesdreneerauksen yhteydessä albumiinikorvaushoitoa «European Association for the Study of the Liver.. ...»46, «Nusrat S, Khan MS, Fazili J ym. Cirrhosis and its ...»145.
- Syövän aiheuttaman askiteksen hoidossa albumiinikrorvaushoidosta ei ole tutkittua tietoa «Becker G, Galandi D, Blum HE. Malignant ascites: s...»45, «Pockros PJ, Esrason KT, Nguyen C ym. Mobilization ...»47.
- Tiuhaan uusiutuvassa askiteksessa valtaosa loppuvaiheen potilaista ei hyödy diureeteista «Becker G, Galandi D, Blum HE. Malignant ascites: s...»45, «European Association for the Study of the Liver.. ...»46.
- Diureettien käyttöön liittyy huonokuntoisilla potilailla suuri hypovolemian ja elektrolyyttihäiriöiden riski «Becker G, Galandi D, Blum HE. Malignant ascites: s...»45, «European Association for the Study of the Liver.. ...»46.
Nielemisvaikeudet
- Nielemisvaikeus voi liittyä neurologisiin häiriöihin, kakeksiaan, limakalvovaurioihin (esim. limakalvojen kuivuus, sammas, herpes tai refluksitaudin aiheuttama ruokatorven ahtauma) tai pään ja kaulan alueen, ruokatorven, kardian ja medistinumin alueen kasvaimiin.
- Luumenia ahtauttava kasvain aiheuttaa aluksi vaikeuksia niellä kiinteää ruokaa, mutta soseutetun ruoan syönti yleensä onnistuu.
- Hermo-lihashäiriö (esim. neurologiset sairaudet, kuten ALS) hankaloittaa myös nesteiden nielemistä. Tällöin ruoan koostumuksen muuttamisesta voi olla apua (esim. muunnellun perunatärkkelyksen avulla).
- Nielemisvaikeuksia tutkittaessa pyritään syynmukaiseen hoitoon potilaan kokonaistilanteen pohjalta «Ripamonti C, Rodriguez C. Gastrointestinal mot- il...»146.
- Ellei potilas saa riittävästi ravintoa ja nesteitä suun kautta, ruokatorven kasvaimen
aiheuttamaa nielemisvaikeutta voidaan lievittää yleisanestesiassa ruokatorveen asennettavalla
stentillä (nopea ja pitkäkestoinen vaste) «Sreedharan A, Harris K, Crellin A ym. Intervention...»147 tai muulla endoskooppisella hoidolla (laajennus, laserointi; nopea mutta lyhytkestoinen
vaste) tai sädehoidolla (hidas vaste) «Wenger U, Johnsson E, Arnelo U ym. An antireflux s...»148.
- Ruokatorvisyöpäpotilaan nielemisvaikeutta voidaan helpottaa ruokatorveen asennettavalla stentillä «Ruokatorvisyöpäpotilaan nielemisvaikeutta voidaan helpottaa ruokatorveen asennettavalla stentillä.»A.
- Ellei nielemistä muutoin saada helpotetuksi, harkitaan gastrostomiaa (PEG) sairauden kokonaistilanteen ja ennusteen pohjalta.
- Saattohoitopotilaat eivät yleensä hyödy invasiivisista toimenpiteistä.
- Hyvä yleishoito ja suun kostuttaminen ja puhdistaminen poistavat yleensä janon tunteen. Ks. kohta Suun kuivuminen «A6»6.
- Myös asentohoidolla ja sängyn päädyn nostamisella voi helpottaa nielemisvaikeutta.
Suun oireet (suun kuivuminen, hyposalivaatio, suun kipu, suun infektiot, hypersalivaatio)
Suun kuivuminen
- Tunne suun kuivuudesta (kserostomia) liittyy usein syljen erittymisen vähenemiseen (hyposalivaatio). Tavallisimpia syitä ovat lääkkeet (opioidit, antikolinergit tai antikolinergisesti vaikuttavat lääkkeet, diureetit). Muita syitä ovat ruoan pureskelukyvyn heikkeneminen ja suun kautta hengittäminen sekä mahdollinen lisähappi.
- Suun kuivuminen altistaa pinnalliselle sieni-infektiolle ja lisää hampaiden reikiintymisriskiä.
- Suun kostutuksesta (veden lisäksi esim. maustettu ruokaöljy tai apteekista saatavat suun kostutustuotteet) ja suuhygieniasta tulee huolehtia (kielen pinnan peitteiden puhdistaminen, hampaiden harjaus 2 kertaa päivässä fluorihammastahnalla, huulien rasvaus vaseliinilla, proteesien puhdistus).
- Sokerittomasta (ksylitoli) purukumista saattaa olla hyötyä suun kuivuuden hoidossa «Bots CP, Brand HS, Veerman EC ym. The management o...»149.
- Sädehoitoon liittyvän kserostomian ja hyposalivaation hoidossa pilokarpiini on ilmeisesti tehokas «Kemosädehoitoon liittyvän kserostomian ja hyposalivaation hoidossa pilokarpiini on ilmeisesti tehokas.»B. Se voi aiheuttaa useita haittavaikutuksia, kuten runsasta hikoilua.
Suun kipu
- Kylmät juomat ja jääpalojen imeskely voivat helpottaa suun kipua.
- Suun limakalvon paikallispuudutukseen voidaan käyttää 2-prosenttista lidokaiinigeeliä «Suukivun ja suun infektioiden hoito saattohoidossa»14.
- Aftoihin ja suun limakalvorikkoutumien hoitoon voidaan käyttää paikallisantisepteja (1-prosenttinen klooriheksidiinigeeli), suun limakalvoja suojaavaa geeliä tai steroidisuspensiota tai nelosgeeliä.
- Paikalliseen kipuun voidaan käyttää lidokaiinisuuvettä, nelosgeeliä sekä harkinnan mukaan ei -nieltävää morfiinisuuvettä tai morfiinigeeliä. Ks. lisätietoaineisto «Suukivun ja suun infektioiden hoito saattohoidossa»14, «Cerchietti LC, Navigante AH, Körte MW ym. Potentia...»150, «Cerchietti LC, Navigante AH, Bonomi MR ym. Effect ...»151.
Suun infektiot
- Infektiot voivat aiheuttaa kipua suussa.
- Suuontelon infektioiden syy tulee tarvittaessa selvittää suun terveydenhuollon ammattilaisten kanssa. Ks. lisätietoaineisto «Suukivun ja suun infektioiden hoito saattohoidossa»14.
- Hammasperäiset infektiot hoidetaan joko paikkaus- tai juurihoidolla; tarvittaessa infektoituneen hampaan poistolla ja absessin puhdistamisella.
- Hampaiden kiinnityskudosten infektiot hoidetaan ientaskujen puhdistuksella.
- Tarvittaessa voidaan lisäksi käyttää antibiootteja.
- Limakalvojen sieni- virus- tai bakteeri-infektio hoidetaan aiheuttajan mukaan näiden hoitoon käytettävillä paikallis- ja /tai systeemisillä lääkkeillä.
- Sieni-infektio hoidetaan sienilääkkeillä, useilla sienilääkkeillä on runsaasti yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden (erityisesti varfariinin) kanssa, mikä tulee huomioida.
- Suun limakalvojen infektion hoitona voidaan käyttää myös ex tempore -reseptillä määrättävää nelosgeeliä.
Hypersalivaatio
- Syljeneritystä voidaan vähentää antikolinergisilla lääkkeillä (glykopyrrolaatti ja skopolamiini) tai lääkkeillä, joilla on antikolinergisia vaikutuksia (esim. trisykliset masennuslääkkeet).
- Ellei muu hoito auta, ALS-potilailla voidaan harkita sylkirauhasen botuliinitoksiini-injektiota tai sädehoitoa.
Kuivuminen (dehydraatio)
- Kuivumisen yleisimmät syyt ovat nesteiden menetys (esim. oksentelu, ripuli, kuume, diureetit) tai niiden riittämätön saanti, jolloin nesteytys saattaa olla tarpeen potilaan oireiden lievittämiseksi.
- Saattohoitopotilaan kuivuminen voi johtua myös kiertävän nestetilavuuden siirtymisestä interstitiaalitilaan, jolloin nesteytys ei paranna potilaan yleistilaa «Morita T, Hyodo I, Yoshimi T ym. Artificial hydrat...»50.
- Potilaan janontunteen ja dehydraatiota kuvaavien laboratoriolöydösten välillä on hyvin heikko yhteys «Morita T, Tei Y, Tsunoda J ym. Determinants of the...»152.
- Tutkimustietoa saattohoitopotilaiden nesteytyksestä on niukasti.
- Saattohoidossa suun kautta nesteiden nauttiminen on yleensä riittävää,
- Janontunnetta voidaan parhaiten lievittää kostuttamalla suuta.
- Saattohoidossa laskimoon tai ihon alle annettava nesteytys (max 1 000–1 500
ml/vrk) saattaa jonkin verran lievittää sedaatiota, myoklonusta ja janon tunnetta
sekä kosteuttaa limakalvoja «Morita T, Hyodo I, Yoshimi T ym. Association betwe...»153, «Parenteraalinen nesteytys saattaa lievittää sedaatiota, myoklonusta ja janon tunnetta.»C, mutta sillä ei ole vaikutusta ennusteeseen ja sen haittavaikutukset ovat olleet
merkittäviä:
- Turvotukset, hengenahdistus ja pleuranesteen ja askiteksen muodostuminen voivat lisääntyä.
- Potilaan liikkuminen rajoittuu.
- Heikkous, hallusinaatiot ja deliriumit eivät vähene eikä kreatiniinipitoisuus pienene «Parenteraalinen nesteytys ei ilmeisesti vähennä heikkoutta, hallusinaatioita tai deliriumia.»B.
Kuihtuminen ja ruokahaluttomuus (kakeksia-anoreksia)
- Kakeksia-anoreksialla tarkoitetaan metabolista oireyhtymää, jota kuvastaa etenevä tahaton laihtuminen (primaari kakeksia) tai ravinnon vähyydestä johtuva laihtuminen (sekundaari kakeksia).
- Loppuvaiheessa yli 80 % potilaista kärsii kakeksiasta «Berenstein EG, Ortiz Z. Megestrol acetate for the ...»154.
- Loppuvaiheen syöpää tai vaikean vaiheen dementiaa sairastavien ravitsemushoito ei parantane elämänlaatua eikä pidennä elinaikaa «Loppuvaiheen syöpää tai edennyttä dementoivaa tautia sairastavien potilaiden ravitsemushoito ei parantane elämänlaatua eikä lisää elinaikaa, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.
- Deksametasonia (3–6 mg/vrk suun kautta) tai esimerkiksi prednisolonia voidaan kokeilla ruokahaluttomuuden lyhytaikaiseen hoitoon (vaikutuksen kesto alle 2 kuukautta) «Mercadante S, Fulfaro F, Casuccio A. The use of co...»155, «Hardy JR, Rees E, Ling J ym. A prospective survey ...»156, «Inui A. Cancer anorexia-cachexia syndrome: current...»157, mutta näyttö sen tehosta puuttuu.
- Megestroliasetaatti on lisännyt painoa ja ruokahalua enemmän kuin lume, mutta painon lisäys on kohdistunut rasvakudokseen eikä lihaskudokseen eikä megestrolilla ole ollut merkittäviä vaikutuksia elämänlaatuun «Megestroliasetaatti saattaa lisätä ruokahalua lumeeseen mutta ei muihin lääkkeisiin verrattuna.»C «Gadducci A, Cosio S, Fanucchi A ym. Malnutrition a...»158.
- Megestroliasetaatti ei eroa muista kakeksian hoitoon kokeilluista lääkkeistä, kuten kortikosteroideista «Megestroliasetaatti saattaa lisätä ruokahalua lumeeseen mutta ei muihin lääkkeisiin verrattuna.»C.
- Megestroliasetaatti ei ole Suomessa saatavana, eikä Suomessa saatavaa medroksiprogesteroniasetaattia ole tutkittu ruokahaluttomuuden hoidossa.
- Deksametasonilla on kortikosteroideille tyypillisiä haittavaikutuksia, ja megestroliasetaatin käyttöön on liittynyt enemmän laskimotukoksia «Loprinzi CL, Kugler JW, Sloan JA ym. Randomized co...»159.
- Lihastoimintaa ylläpitävät säännölliset harjoitukset voivat vaikuttaa suotuisasti kakeksiaan «Lira FS, Antunes Bde M, Seelaender M ym. The thera...»160.
- Vitamiineja, hivenaineita ja ravinnelisiä ei voida tutkimusten perusteella suositella kakeksia-anoreksian hoitoon, koska näyttö tehosta puuttuu «Radbruch L, Elsner F, Trottenberg P, Strasser F, F...»161, «Mochamat, Cuhls H, Marinova M ym. A systematic rev...»162.
Poikkeava uupumus (fatiikki)
- Poikkeavalla uupumuksella tarkoitetaan tilaa, johon liittyvät suorituskyvyn heikkeneminen, energian vähyys, heikkous, väsyneisyys, uneliaisuus, motivaation puute, kyllästyneisyys ja apatia «Strasser F, Bruera E. Cancer anorexia/cachexia syn...»163.
- Poikkeava uupumus eroaa muusta väsymyksestä siten, ettei se lievity levolla.
- Edennyttä syöpää sairastavista 60–90 % kärsii poikkeavasta uupumuksesta.
- Hoidettavat syyt, kuten anemia, metaboliset häiriöt, kilpirauhasen vajaatoiminta ja infektio sekä lääkkeiden haittavaikutukset, on erotettava varsinaisesta poikkeavasta uupumuksesta.
- Yhteys koettuun masennukseen ja ahdistuneisuuteen näyttää olevan olemassa, mutta se
ei yksin selitä poikkeavaa uupumusta.
- Monia lääkkeitä (esim. masennuslääkkeitä, talidomidia, testosteronia ja psykostimulantteja) on kokeiltu poikkeavaan uupumukseen, mutta näyttöön perustuvia suosituksia minkään lääkkeen tehosta sen hoidossa ei kuitenkaan voida antaa «Luotettava näyttö puuttuu minkään yksittäisen lääkkeen tehosta sairauden loppuvaiheen fatiikkiin (poikkeavaan uupumukseen).»D, «Mücke M, Mochamat., Cuhls H ym. Pharmacological tr...»164.
- Steroideilla on kliinisen kokemuksen mukaan vaikutusta osalla potilaista, joten hoitokokeilu deksametasoniannoksella 3–6 mg/vrk voi olla aiheellista.
Verituotteiden käyttö
- Palliatiivisessa hoidossa verensiirtojen tulee perustua pienen hemoglobiinipitoisuuden aiheuttamiin oireisiin (esim. rasitushengenahdistus tai rintakipu) ja oirevastetta tulee seurata. Pelkkää hemoglobiinipitoisuutta ei ole mielekästä korjata ilman oirehyötyä.
- Väsymys elämän loppuvaiheessa voi taustaltaan olla monitekijäinen eikä useinkaan korjaannu
verensiirrolla.
- Punasolusiirron hyödyllisyydestä syöpäpotilailla elämän loppuvaiheessa ei ole näyttöä «Ei ole näyttöä punasolusiirron hyödyllisyydestä syöpäpotilailla elämän loppuvaiheessa.»D.
- Jos verensiirrosta on ollut apua, vaste on ollut lyhytkestoinen.
- Saattohoidossa ei tule antaa verensiirtoja.
Sairaalahoitoon liittyvä tukosten ehkäisy
- Laskimotukosprofylaksin hyöty palliatiivisessa hoidossa olevalle potilaalle on kyseenalainen
- Sairaalahoitoon joutuvilla palliatiivisessa vaiheessa olevilla potilailla on moninkertaisesti
enemmän merkittäviä vuotoja kuin oireisia laskimotukoksia «Tardy B, Picard S, Guirimand F ym. Bleeding risk o...»165.
- Tukosprofylaksi todettiin näiden vuotojen itsenäiseksi vaaratekijäksi «Tardy B, Picard S, Guirimand F ym. Bleeding risk o...»165.
- Vuototapahtumia oli 3–9 kertaisesti verrattuna muihin ei-kirurgisiin sairaalapotilaisiin. Vuoto johti myös usein kuolemaan.
- Säännönmukainen laskimotukoksen estohoito ei vuotovaaran ja saavutettavan hyödyn näkökulmasta
ole aiheellista.
- Tukosprofylaksiaa voidaan harkita, jos tukoksen riski arvioidaan selvästi suurentuneeksi (esim. aiempi sairastettu tukos) ja sairaalaan ottamisen syyn arvioidaan olevan reversiibeli akuutti tapahtuma eikä erityisen suurta vuotovaaraa ole «Sairaalahoitoon joutuvien palliatiivisten potilaiden tukosprofylaksiin tulee suhtautua muita sairaalapotilaita pidättyväisemmin, mutta tutkimusnäyttöä ei ole. Työryhmän näkemys on, että säännönmukainen (rutiinimainen) laskimotukoksen estohoito ei vuotovaaran ja saavutettavan hyödyn näkökulmasta ole perusteltua.»D.
- Jos lääkkeellinen tukosprofylaksi päädytään aloittamaan, käytetään joko pienimolekyylistä hepariinia tai fondaparinuuksia.
- Suoria suun kautta otettavia antikoagulantteja ei käytetä tähän tarkoitukseen.
- Saattohoitovaiheessa tukosprofylaksia ei käytetä ja mahdollinen tromboembolia hoidetaan oireenmukaisesti.
Kutina
- Kutinaa esiintyy 5–12 %:lla kuolevista potilaista. Kutina voidaan jakaa iholähtöiseen, neuropaattiseen, neurogeeniseen ja psykogeeniseen kutinaan «Clemens KE, Jaspers B, Klaschik E ym. Evaluation o...»48. Yleistynyt kutina voi olla myös syöpään liittyvä paraneoplastinen ilmiö.
- Hoito tulisi kohdistaa perussyyhyn, mutta se ei kohderyhmässä useinkaan ole mahdollista.
- Kuivasta ihosta johtuvaa kutinaa (kseroosi) hoidetaan ihon rasvaamalla ja ihon vesipesuja
harventamalla.
- Paikallishoitona 1-prosenttinen mentoliliuos tai 2,5-prosenttinen lidokaiiniliuos tai -geeli saattaa helpottaa hetkellisesti. Mentolirisiiniöljysprii- ja levomentolivoidereseptit löytyvät Terveysportin ex tempore -kohdasta. Lisäksi 2-prosenttinen lidokaiinigeeli tai 5-prosenttinen voide ovat saatavilla. Myös paikallista kortisonivoidetta voidaan käyttää.
- Saattohoitovaiheen potilaiden kutina on monisyistä. Lääkehoidolla voitaneen vaikuttaa
siihen «Kolestaasissa tai uremiassa lääkehoito saattaa lievittää kutinaa.»C.
- Sappistaasin ja siihen liittyvän kutinan hoitona voidaan käyttää sappiteiden dreneerausta. Kutina ei kuitenkaan korreloi bilirubiinitasoon. Kolestyramiini ei auta erityisen hyvin kolestaattisessa kutinassa. Edennyttä sairautta sairastavilla kutina on harvoin histamiinivälitteistä, joten antihistamiineista on varsin vähän hyötyä.
- Gabapentiini tai pregabaliini saattavat helpottaa neuropaattista kutinaa «Anand S. Gabapentin for pruritus in palliative car...»166, «Matsuda KM, Sharma D, Schonfeld AR ym. Gabapentin ...»167.
- Paroksetiinilla (5–10 mg/vrk) ja mirtatsapiinilla (7,5 mg yöksi) saattaa olla vaikutusta serotoniinivälitteisessä kutinassa (kolestaattinen, renaalinen, opioidien aiheuttama).
- Opioidit aiheuttavat kutinaa etenkin spinaalisesti annosteltuna. 5-HT3-reseptorin salpaajilla saattaa olla vaikutusta opioidikutinaan. Spinaaliseen annosteluun lisätty bupivakaiini saattaa vähentää spinaalisesti annostellun morfiinin aiheuttamaa kutinaa.
- Opiodiantagonistit naloksoni ja naltreksoni saattavat vähentää opioidien aiheuttamaa kutinaa. Opioidiantagonistien avusta kutinaan on tapausselosteita, joissa 8–12 mg:n ihon alle annettavilla metyylinaltreksoniannoksilla saattaa olla vaikutusta kutinaan. Jos opioidiantagonistin käyttö ei ole mahdollista, voidaan kokeilla opioidirotaatiota «Opioidin tai opioidin annostelureitin vaihtaminen»8.
Muut iho-oireet
- Yleisimmät haavatyypit ovat etäpesäkkeeseen liittyvä haavauma, painehaavauma, arteriaperäinen haavauma ja trauman jälkeinen haava (kaatuminen, ihon repeytyminen).
- Syöpätauteihin liittyvät haavaumat (pahanlaatuiset haavat) eivät yleensä parane kuolevilla potilailla. Kahdella kolmasosalla potilaista haavoihin liittyy kipua, ulkonäköhaittoja, eritystä, pahaa hajua, kutinaa ja verenvuotoa «Gallagher R. Management of painful wounds in advan...»168, «Grocott P, Gethin G, Probst S. Malignant wound man...»169. Syöpäpotilaan turvotus voi johtua imunestekierron häiriöstä. Lymfedeeman hoidon tavoitteena on turvotuksen vähentäminen ja toimintakyvyn säilyttäminen. Näyttöä eri hoitomuotojen tehosta on niukasti. Lisätietoa «Palliatiivisen potilaan raajaturvotus (lymfödeema)»15.
Haavakipu
- Kipu saattaa vaatia systeemistä opioidilääkitystä «Maida V, Ennis M, Kuziemsky C ym. Symptoms associa...»170.
- Haavakipu on sekamuotoista nosiseptiivista ja neuropaattista kipua. Paikallisopioidina voidaan käyttää morfiini- tai metadonigeeliä tai metadonipulveria «Krajnik M, Zylicz Z, Finlay I ym. Potential uses o...»171.
- Morfiinigeelin ohje on lisätietoaineistossa «Morfiinigeeli saattohoitoon»16.
- Allodyniaa (heikko, normaalisti kipua aiheuttamaton ärsyke aiheuttaa kivun) voidaan hoitaa neuropaattisen kivun hoidossa käytettävillä lääkkeillä tai paikallisesti lidokaiini- tai morfiinigeelillä «Breneman DL, Cardone JS, Blumsack RF ym. Topical c...»172, «Lam VY, Wallace M, Schulteis G. Effects of lidocai...»173. Myös topikaalista kapsaisiinia voidaan erityisluvalla käyttää.
- Yleistilaltaan hyväkuntoisen potilaan paikallisesta ihometastaasin hoidosta tulee konsultoida onkologista hoitoyksikköä ajatellen säde- tai operatiivisen hoidon mahdollisuutta.
Ihometastaasien aiheuttama verenvuoto
- Käytössä olevan antitromboottisen lääkehoidon tarpeellisuus tulee tarkistaa.
- Traneksaamihappo (500–1 000 mg x 1–3/vrk) saattaa hillitä verenvuotoa.
- Traneksaamihappoa tai adrenaliinia (1:1 000 keittosuolataitoksissa) voidaan laittaa paikallisesti keittosuolataitoksiin. Vaikutus on lyhytkestoinen etenkin adrenaliinilla.
- Paikallinen kylmähoito saattaa jonkin verran hillitä verenvuotoa.
- Pieniin vuotaviin muutoksiin voidaan käyttää hopeanitraattikäsittelyä.
- Rajoittuneessa vuotavassa ihometastasoinnissa voi konsultoida onkologia sädehoidon mahdollisuudesta
Tulehtuneen haavan hajuhaitta
- Haju johtuu usein nekroottisten muutosten anaerobi-infektiosta (esim. pseudomonas), jonka paikallishoidossa suositellaan käytettäväksi hopeaa sisältäviä haavanhoitotuotteita.
- Paikallishoitoina voidaan käyttää aktiivihiilisidoksia, hopeasidoksia, hunajavoiteita, pihkavoidetta ja eritettä imeviä sidoksia ja uloimpiin taitoksiin piparminttuöljyä tai hajustettua talkkia «Adderley UJ, Holt IG. Topical agents and dressings...»174.
- Hoitohuoneen voimakkaita hajuja voidaan peittää esimerkiksi jauhetulla kahvilla, suitsukkeilla tai aromaattisilla öljyillä.
Hikoilu
- Hikoilu voi johtua lääkehoidoista (esim. opioidit, hormonaaliset syöpälääkkeet), syövästä (paraneoplatinen ilmiö, nekroottiset syöpäpesäkkeet), syövän hoidoista (endokriiniset vaikutukset) tai vaihdevuosista.
- Pääosin rintasyöpäpotilailla tehtyjen tutkimusten mukaan hikoilua voidaan lievittää masennuslääkkeillä, kuten serotoniinin takaisinoton estäjillä (SSRI) (paroksetiini 10–20 mg, fluoksetiini 20 mg, sertraliini 50 mg kerran päivässä annosteltuna) ja serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjillä (SNRI) (venlafaksiini 37,5–75 mg x 1/vrk), epilepsialääkkeillä (gabapentiini 300 mg x 1–3/vrk, pregabaliini 75 mg x 2/vrk), klonidiinilla (75 µg x 2/vrk) tai ex tempore -reseptillä valmistettavalla sekoitevalmisteella (ergotamiinitartraatti 0,3 mg, extratum belladonna 10 mg, fenobarbitaali 20 mg, 1–2 kapselia yksi tai kaksi kertaa vuorokaudessa) «Desmarais JE, Looper KJ. Managing menopausal sympt...»175.
- Vaihdevuosiin liittyvää hikoilua voidaan lievittää keltarauhashormonilla (esim. 30–50 mg:lla medroksiprogesteroniasetaattia vuorokaudessa) tai estrogeenivalmisteella.
- Eturauhassyöpäpotilailla kastraatiohoidon (LHRH-analogi) purkaminen saattaa lievittää hikoilua.
- Tuumorikuumeiluun liittyvää hikoilua voidaan lievittää säännöllisellä tulehduskipulääkkeen tai parasetamolin käytöllä.
Psykososiaalinen ja eksistentiaaliseen kärsimykseen liittyvä tuki
- Palliatiivisesssa hoidossa olevista potilaista masennustiloja on noin 25 %:lla, ahdistuneisuushäiriöitä noin 10 %:lla ja sopeutumishäiriöitä noin 15 %:lla. Depressio- ja ahdistusoireita, myös eksistentiaaliselta pohjalta, esiintyy enemmän kuin diagnosoituja häiriöitä. Kuolevilla potilailla depressio-oireita on 1/3–2/3:lla ja ahdistuneisuutta 1/3:lla «Hotopf M, Chidgey J, Addington-Hall J ym. Depressi...»176.
- Psyykkisten oireiden tunnistaminen ja huomioiminen on keskeinen osa palliatiivista hoitoa, koska ne heikentävät merkittävästi elämänlaatua «Grassi L, Indelli M, Marzola M ym. Depressive symp...»177, «Uitterhoeve RJ, Vernooy M, Litjens M ym. Psychosoc...»178, «Bužgová R, Hajnová E, Sikorová L ym. Associ...»179.
- Pitkälle edenneessä sairaudessa psyykkisen tilan arviointia vaikeuttavat monet somaattiset
oireet.
- Yleisimpiä ovat poikkeava uupumus (fatiikki), ruokahalun muutokset ja kognitiiviset oireet «Ujeyl M, Müller-Oerlinghausen B. [Antidepressants ...»180, «Rayner L, Price A, Evans A ym. Antidepressants for...»181.
- Depressiota voidaan seuloa esimerkiksi PRIME-MD:n kahden kysymyksen seulalla:
- 1. "Oletko viimeisen kuukauden aikana usein ollut huolissasi tuntemastasi alakulosta, masentuneisuudesta tai toivottomuudesta?"
- 2. "Oletko viimeisen kuukauden aikana usein ollut huolissasi kokemastasi mielenkiinnon puutteesta tai haluttomuudesta?" (Ks. Käypä hoito -suosituksen Depressio «Depressio»8 kohta Depression seulonta terveydenhuollossa «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50023#s6»10.)
- Elämän loppuvaiheessa todettu masennus on usein kehittynyt jo varhaisemmassa vaiheessa.
Varhainen toteaminen mahdollistaa myös masennuslääkehoidon «Warmenhoven F, Bor H, Lucassen P ym. Depressive di...»182. Ks. Käypä hoito -suosituksen Depressio «Depressio»8 taulukko 3. Suomessa vuonna 2016 käytössä olevat depressiolääkkeet ja niiden annokset
aikuispotilaille «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50023#T3»11.
- Masennuslääkkeiden vaikutus tulee viiveellä, eikä saattohoitovaiheessa tehoa aina enää ehditä saavuttaa. Ks. Käypä hoito -suositus Depressio «Depressio»8.
- Psyykkisen tuen järjestämisen osalta arvioidaan, riittääkö somaattiseen hoitoon kuuluva psyykkinen tuki, tarvitaanko muita ammattiryhmiä (esim. sairaalapappi tai mielenterveystyön ammattilainen) vai konsultoidaanko psykiatrian erikoisalaa.
- Asianmukainen palliatiivinen hoito ja hyvä vuorovaikutus vähentävät erillisen psykososiaalisen tuen tarvetta.
- Elettyä elämää arvostava muistelu ja surutyö suojaavat vaikeammilta psyykkisiltä häiriöiltä ja auttavat potilasta suhtautumaan tyynemmin ja hyväksyvämmin elettyyn elämään ja lähestyvään kuolemaan «Hack TF, McClement SE, Chochinov HM ym. Learning f...»183, «Donato SC, Matuoka JY, Yamashita CC ym. Effects of...»184, «Martínez M, Arantzamendi M, Belar A ym. 'Dignity t...»185. Lasten ja muiden läheisten huomioiminen on tärkeää. Alaikäisten lasten osalta tulee toimia ikätasoisesti.
- Surua voi olla vaikea erottaa masennuksesta. Saattohoitopotilaan psyykkisen tilan arvioinnissa lähtökohtana on potilaan, omaisten ja hoitoryhmän jäsenten yhteinen tietoisuus siitä, että potilas on lähestymässä kuolemaa.
- Eksistentiaaliset kysymykset saattavat aiheuttaa tuen tarvetta. Niiden kohtaaminen edellyttää työntekijältä valmiuksia olla läsnä.
Masennuksen lääkehoito
- Masennuslääkehoito saattaa helpottaa palliatiivisessa hoidossa olevan potilaan masennusta «Masennuslääkehoito saattaa helpottaa palliatiivisessa hoidossa olevan potilaan masennusta.»C.
- Saattohoitopotilailla masennuslääkkeen vastetta ei aina ehditä saada.
- Noin kaksi kolmasosaa masennuslääkettä säännöllisesti käyttävistä saa selvän vasteen,
ja noin 40–50 %:lla oireet häviävät melko täydellisesti noin 6–8 viikon
aikana. Ks. Käypä hoito -suositus Depressio «Depressio»8.
- Tutkimusnäyttöä metyylifenidaatin soveltuvuudesta masennuksen hoitoon ei ole «Tutkimusnäyttö metyylifenidaatin soveltuvuudesta masennuksen hoidossa on ristiriitaista.»D.
- Ketamiinia pidetään tehokkaana lääkeresistentin depression hoidossa (Ks. Käypä hoito -suositus Depressio «Depressio»8) somaattisesti terveillä potilailla «Lisätietoa ketamiinin määräämisoikeudesta»7. Näyttö saattohoidossa on tapausselostusten pohjalta niukkaa «Ketamiinilla voidaan helpottaa kuolevan potilaan masennusta»17.
Ahdistuneisuuden lääkehoito
- Anksiolyyteillä voitaneen helpottaa saattohoitopotilaan ahdistusta, mutta tutkimusnäyttöä asiasta ei ole «Anksiolyyteillä voitaneen helpottaa kuolevan potilaan ahdistusta, mutta tutkimusnäyttöä ei ole.»D.
- Nykyiset suositukset perustuvat somaattisesti terveille potilaille tehtyihin tutkimuksiin ja kliiniseen kokemukseen.
- Kliinisen kokemuksen mukaan on käytetty bentsodiatsepiineja, kuten loratsepaamia (0,5–1 mg x 1–3/vrk) tai oksatsepaamia (7,5–30 mg x 1–3/vrk).
Masennuksen ja ahdistuneisuuden lääkkeettömät hoidot
- Palliatiiviset hoitosuositukset psykoterapioiden suhteen perustuvat pitkälti muilla
kohderyhmillä tehtyihin tutkimuksiin. Elämän loppuvaiheessa olevilla potilailla tehtyjä
tutkimuksia on vähän.
- Lääkkeettömillä (psykososiaalisilla) hoidoilla voitaneen helpottaa kuolevan potilaan ahdistus- ja masennusoireita «Lääkkeettömillä (psykososiaalisilla) hoidoilla voitaneen helpottaa kuolevan potilaan ahdistus- ja masennusoireita.»C.
- Kognitiivinen terapia (CBT) on eniten tutkittu terapiamuoto fyysisesti sairaiden potilaiden masennuksen hoidossa, johon sen teho on osoitettu. CBT:tä on tutkittu vain vähän elämän loppuvaiheessa olevien potilaiden oireiden hoidossa.
- Kuolevien potilaiden masennusoireiden hoidosta on kohtalaista näyttöä myös tukea-antavasta ja ratkaisukeskeisestä terapiasta
- Dignity-interventio on erityisesti elämän loppuvaiheeseen kehitetty lyhytpsykoterapiaan
pohjautuva osin strukturoitu terapeuttinen interventio, jossa tutustutaan ja keskitytään
eletyn elämän hyviin asioihin ja ihmissuhteisiin
- Interventiolle on luonteenomaista elämän merkityksen ja arvokkuuden säilyttäminen. Se tarjoaa potilaille mahdollisuuden pohtia heille tärkeitä asioita, muistella haluamiinsa asioita ja miettiä, mitä asioita he haluavat välittää toisille ihmisille.
- Dignity-intervention tehosta on yhä enemmän mutta edelleen puutteellisesti tutkimusnäyttöä ahdistus- ja masennusoireisiin elämän loppuvaiheessa.
- Varsinaisten terapioiden lisäksi supportiivista ja eläytyvää kuuntelua pidetään yleisesti terapeuttisena.
- Hoitosuhteen jatkuvuus on oleellinen osa hoitoa.
Unettomuus
- Unettomuus on yleinen oire palliatiiviseen hoitoon siirryttäessä «Renom-Guiteras A, Planas J, Farriols C ym. Insomni...»186, «Mercadante S, Adile C, Ferrera P ym. Sleep disturb...»187.
- Lääkkeettömiä hoitoja on kuvattu laajemmin Käypä hoito -suosituksessa Unettomuus «Unettomuus»9.
- Ohjattu kotiharjoitteluohjelma, jonka toteutumista seurataan, saattaa parantaa pitkälle edennyttä syöpää sairastavien potilaiden unen laatua «Cheville AL, Kollasch J, Vandenberg J ym. A home-b...»188.
- Rentoutumistekniikoiden vaikuttavuudesta palliatiivisilla potilailla ei ole tutkimustietoa «Ducloux D, Guisado H, Pautex S. Promoting sleep fo...»189.
- Tavanomaisia unettomuuden lääkehoitoannoksia ei-palliatiivisilla potilailla on kuvattu
Käypä hoito -suosituksen Unettomuus «Unettomuus»9 taulukossa 5. Unettomuuden hoidossa käytettäviä lääkkeitä «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50067#T5»12.
- Palliatiiviset potilaat voivat olla alttiimpia lääkkeiden haitta- ja yhteisvaikutuksille.
Orgaaniset sekavuustilat (delirium)
- Delirium on akuutti sekavuustila, jonka taustalla on orgaaninen aivotoiminnan häiriö.
Sitä luonnehtivat samanaikainen tietoisuuden heikkeneminen, tarkkaavuushäiriö, ajattelun
ja muistin häiriöt, psykomotoriset ja emotionaaliset muutokset sekä uni-valverytmin
muutokset.
- Deliriumissa on hyper- ja hypoaktiivinen muoto. Hypoaktiivisessa deliriumissa potilaan sisäinen hajaannus on yhtä suurta kuin hyperaktiivisessa muodossa mutta ulkoiset deliriumin merkit puuttuvat.
- Esiintyvyys edennyttä syöpää sairastavilla on 26–44 % ja viimeisinä elinpäivinä jopa 88 % «Keeley PW. Delirium at the end of life. BMJ Clin E...»190.
- Deliriumin tavallisimpia lievitettäviä syitä voivat olla lääkehoito (esim. opioidit, steroidit, antikolinergit), infektiot, hypoksia, hyperkalsemia, elektrolyyttihäiriöt, aivoetäpesäkkeet ja uremia «Keeley PW. Delirium at the end of life. BMJ Clin E...»190.
- Potilaalle tulee järjestää turvallinen, rauhallinen ja valvottu ympäristö. Saattohoidossa deliriumin lääkehoito antipsykooteilla ilmeisesti lisää deliriumoireita ja aiheuttaa haittavaikutuksia «Saattohoidossa deliriumin lääkehoito antipsykooteilla ilmeisesti lisää deliriumoireita ja aiheuttaa haittavaikutuksia.»B.
- Ensisijaisesti suositellaan lääkkeettömiä deliriumin hoitokeinoja.
- Ellei deliriumpotilaan psykoosioireita saada hallintaan lääkkeettömällä hoidolla,
aiempien käytäntöjen mukaisesti on käytetty psykoosilääkkeitä. Saattohoitopotilailla
psykoosilääkkeisiin tulee suhtautua varauksellisesti.
- Yleisimmin psykoottisten oireiden rauhoittamiseksi on käytetty haloperidolia, risperidonia ja olantsapiinia «Lonergan E, Britton AM, Luxenberg J ym. Antipsycho...»191, «Candy B, Jackson KC, Jones L ym. Drug therapy for ...»192.
- Bentsodiatsepiinin lisääminen psykoosilääkkeeseen näyttää vähentävän agitaatiota «Hui D, Frisbee-Hume S, Wilson A ym. Effect of Lora...»193, «Hendriks SA, Smalbrugge M, Hertogh CM ym. Dying wi...»206.
- Kliininen kokemus kuolevien potilaiden metyylifenidaattilääkityksestä on vähäistä «Gagnon B, Low G, Schreier G. Methylphenidate hydro...»194.
Palliatiivinen sedaatio
- Palliatiivisella sedaatiolla tarkoitetaan sitä, että kuolevaa potilasta rauhoitetaan lääkkein ja hänen tajuntaansa alennetaan oireiden lieventämiseksi tavalla, jonka niin hän, hänen läheisensä kuin hoitohenkilöstö hyväksyvät. Palliatiivisella sedaatiolla voitaneen lievittää elämän loppuvaiheessa oireita, joita ei kyetä hallitsemaan muilla keinoin «Palliatiivinen sedaatio saattaa lievittää muilla keinon hallitsemattomia oireita elämän loppuvaiheessa, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.
- Palliatiivista sedaatiota tulee harkita tilanteessa, jossa sietämättömiin ja hallitsemattomiin oireisiin ei ole muuta lievitystä «Cherny NI, Radbruch L, Board of the European Assoc...»195. Kuolevan potilaan sedaatiota käytetään sietämättömän, muuten hallitsemattoman kivun, hengenahdistuksen, deliriumin, agitaation ja ahdistuneisuuden hoitoon. Näiden oireiden esiintyvyydestä kuolevilla potilailla ei ole tarkkaa tietoa.
- Palliatiivisen sedaation tarpeen yleisyydestä ei ole tietoa.
- Palliatiivisen sedaation tarkoitus ei ole kuoleman edistäminen.
- Euroopan palliatiivisen hoidon yhdistys on antanut vuonna 2009 oman suosituksensa sedaation toteuttamisesta «Cherny NI, Radbruch L, Board of the European Assoc...»195.
- Ennen sedaation aloittamista on varmistettava, että muut keinot oireiden hallitsemiseksi on kokeiltu (kipulääkärin tai palliatiivisen hoidon lääkärin konsultaatio) ja että potilas, hänen läheisensä ja hoitohenkilöstö ymmärtävät hoidon tavoitteet ja toteutuksen.
- Käytettävän lääkityksen määräävät potilaan oireet ja hoitopaikan tottumukset erilaisten sedatiivisten lääkkeiden käytöstä. Annos määritetään yksilöllisesti ja sitä suurennetaan asteittain ja oireiden lievittymistä seuraten.
- Koneellista vitaalitoimintojen monitorointia ei käytetä.
- Jatkuvaa syvää sedaatiota tulee käyttää vain potilaille, joiden elinajanodote on tunteja tai vuorokausia «Cherny NI, Radbruch L, Board of the European Assoc...»195.
- Sedaatio voidaan toteuttaa esimerkiksi seuraavasti:
- Annetaan midatsolaamia 0,5–5 mg/h (ad 20 mg/h erityistapauksissa) tai loratsepaamia 0,5 mg/h (ad 5 mg/h erityistapauksissa) jatkuvana laskimonsisäisenä tai ihonalaisena infuusiona.
- Annetaan propofolia (10–30 mg/h laskimoon) tai deksmedetomidiinia anestesiologian erikoislääkärin ohjauksessa.
- Akuutissa tilanteessa aloitusannoksena voidaan antaa nopeana kerta-annoksena esimerkiksi midatsolaamia 2–5 mg laskimoon 5–10 minuutin välein, kunnes potilas rauhoittuu.
- Akuuteissa hätätilanteissa (tukehtuminen) tulee saada aikaan nopea syvä sedaatio (bolusannos midatsolaamia 10(–30) mg ja opioidia aiemman käytön mukaan, esimerkiksi aiempi läpilyöntikipuannos puolitoistakertaisena).
- Potilaan säännöllisesti käyttämän kipulääkkeen antoa tulee jatkaa, ja tarvittaessa vaihdetaan antoreittiä. Lisäksi opioidia (morfiini tai oksikodoni) annetaan tarvittaessa kivun ja hengenahdistuksen lievittämiseksi.
Antibiootit oireiden hoidossa
- Antibioottihoidon tulee perustua selkeään infektioepäilyyn tai näyttöön bakteeri-infektiosta. Suureneva CRP-arvo elämän loppuvaiheessa voi olla seurausta etenevästä sairaudesta ja siten myös huonosta ennusteesta.
- Näyttö antibioottihoidon tehosta kuolevan potilaan oirehoidossa on puutteellista «Näyttö antibioottihoidon tehosta kuolevan potilaan oireiden hoidossa on puutteellista.»D.
- Saattohoitovaiheessa antibioottihoitoja suositetaan käytettävän ainoastaan sellaisten infektion aiheuttamien oireiden lievittämiseksi, joita ei muuten saada rauhoittumaan, kuten kirvelyyn virtsatieinfektion hoidossa.
- Antibioottihoitoa saavien potilaiden elinajassa ei yleensä ole merkittävää eroa muihin saattohoitopotilaisiin verrattuna «Reinbolt RE, Shenk AM, White PH ym. Symptomatic tr...»196.
- Antibioottihoitoa voidaan kokeilla lyhytaikaisesti oireiden helpottamiseen, mutta se on syytä lopettaa, ellei vastetta saada.
Akuuttitilanteita syöpäpotilaiden palliatiivisessa hoidossa ja saattohoidossa
Kohonnut kallonsisäinen paine
- Kallonsisäisen paineen nousu syöpäpotilailla voi johtua primaarista aivokasvaimesta tai etäpesäkkeistä.
- Tavallisimmat oireet ovat päänsärky, hemipareesi, kognitiiviset häiriöt, kouristukset, pahoinvointi, oksentelu ja tajunnantason lasku.
- Ensihoitona annetaan kortikosteroidia laskemaan kallonsisäistä painetta. Tutkittua tietoa annosvasteesta ei ole, mutta yleisimmin on käytetty deksametasonia 4–16 mg/vrk i.v., s.c. tai p.o.) oireiden vakavuuden mukaan «McDonald MW, McMullen KP. A new paradigm in treatm...»197.
- Ehkäisevästä antiepilepsialääkityksestä ei ole näyttöä tapauksissa, joissa potilas ei ole kouristanut. Jos potilas on kouristanut, aloitetaan yleisen käytännön mukaan antiepileptinen lääkitys «McDonald MW, McMullen KP. A new paradigm in treatm...»197.
- Ei ole tutkimustietoa siitä, mitä suun kautta otetulle epilepsialääkitykselle tulisi saattohoitopotilaalla tehdä, kun nielemiskyky heikkenee. Käytännössä lääkitys joko vaihdetaan parenteraaliseksi tai lopetetaan ja käytetään tarvittaessa bentsodiatsepiineja kouristuskohtauksen hoidossa.
- Palliatiivisessa hoidossa olevan potilaan sädehoito annetaan tavallisimmin koko aivojen
alueelle viikon hoitona (20 Gy viitenä fraktiona). Yksittäisiä pesäkkeitä voidaan
hoitaa myös paikallisesti stereotaktisella sädehoidolla «Mulvenna P, Nankivell M, Barton R ym. Dexamethason...»198
- Sädehoito edellyttää yhteistoimintakykyä.
- Kohonnut kallonsisäinen paine tulee ensin laskea deksametasonilla, mikä sittemmin asteittain puretaan oireiden helpottuessa.
- Parhaimmillaan sädehoito lievittää oireita ja pidentää elinajanodotetta, mutta huonon
ennusteen potilailla (Karnofsky < 70, laajalle levinnyt progredioiva syöpä, korkea
ikä) elinaika- tai elämänlaatuhyötyä ei ole saavutettu «McDonald MW, McMullen KP. A new paradigm in treatm...»197, «Mulvenna P, Nankivell M, Barton R ym. Dexamethason...»198, «Windsor AA, Koh ES, Allen S ym. Poor outcomes afte...»199.
- Noin neljännes tai viidennes kokoaivosädehoitoa saaneista potilaista kuolee 2 kuukauden sisällä hoidosta «Windsor AA, Koh ES, Allen S ym. Poor outcomes afte...»199.
- Sädehoitoa harkittaessa tulee arvioida syövän kokonaistilanne, potilaan yleistila ja elinaikaennuste. Jos elinajanodote on alle 2 kuukautta, sädehoitoa ei vasteen hitauden vuoksi enää suositella «Windsor AA, Koh ES, Allen S ym. Poor outcomes afte...»199.
Selkäydinkompressio
- Levinnyttä syöpää sairastavista noin 5 %:lle kehittyy selkäydinkompressio. Ensisijaisia aiheuttajia ovat rinta-, keuhko- ja eturauhassyöpä sekä munuaissyöpä ja myelooma. Useimmiten kyseessä on rintanikama (70 %) ja harvemmin lanne- (20 %) tai kaulanikama (10 %) «Cole JS, Patchell RA. Metastatic epidural spinal c...»200
- Oireita ovat selkäkipu, raajojen motorinen heikkous, tuntopuutokset ja sfinkteritonuksen heikkous.
- Hoidon aloituksella on aina kiire.
- Ensiapuna aloitetaan suuriannoksinen deksametasonihoito. Näyttöä eri annosten tehosta ei ole, mutta tavallisimmin annos valitaan oireiden vaikeusasteen mukaan. Mitä vaikeampia oireet ovat, sitä suurempaa annosta käytetään (ad 100 mg/vrk). Tavallisimmin käytetty aloitusannos on 10 mg i.v., ja ylläpitoannos on oireiden mukaan 15–(30 mg)/vrk p.o. tai i.v. «Cole JS, Patchell RA. Metastatic epidural spinal c...»200.
- Sädehoito tulee aloittaa päivystysluontoisesti, minkä vuoksi selkäydinpinne-epäilyissä potilas tulee lähettää päivystyksenä keskus- tai yliopistosairaalaan, jossa voidaan tehdä magneettikuvaus (MRI) ja toteuttaa sädehoito.
- Useita vuorokausia kestänyt täydellinen paraplegia reagoi hoitoon vain harvoin.
Pahanlaatuinen hyperkalsemia
- Hyperkalsemiassa plasman kokonaiskalsiumpitoisuus (P-Ca) on yli 2,60–2,65 mmol/l tai ionisoitu kalsiumpitoisuus (P-Ca-Ion) > 1,30 mmol/l, hyperkalseemisessa kriisissä yli 3,50–3,75 mmol/l.
- Hyperkalsemiaa esiintyy 10–30 %:lla edennyttä syöpää sairastavista potilaista. Tavallisinta se on rinta-, keuhko- ja munuaissyöpää, myeloomaa tai imukudossyöpiä sairastavilla.
- Hyperkalsemia aiheuttaa häiriötä ruoansulatuskanavan (huonovointisuus, oksentelu, ummetus, vatsakivut), munuaisten (jano, polyuria) ja keskushermoston toiminnassa (väsymys, lihasheikkous, tokkuraisuus ja sekavuus).
- Dehydraation korjaaminen nesteytyksellä, tarvittaessa diureettien tuella, ja seerumin
kalsiumpitoisuuden pienentäminen lääkkein (bisfosfonaatit) helpottavat merkitsevästi
oireita «Akuuttihoito-opas. Mäkijärvi M, Harjola V-P, Päivä...»124, «Minisola S, Pepe J, Piemonte S ym. The diagnosis a...»201.
- Tsoledronihappo 4 mg i.v. on yleisimmin käytetty bisfosfonaatti pahanlaatuisen hyperkalsemian akuutissa hoidossa.
- Jos bisfosfonaattien käyttö on vasta-aiheista (esim. munuaisten vajaatoiminta), voidaan käyttää kalsitoniinia (nopea mutta lyhytvaikutteinen) tai denosumabia, vaikka luotettava näyttö denosumabista pahanlaatuisen hyperkalsemian hoidossa puuttuu «Thosani S, Hu MI. Denosumab: a new agent in the ma...»202.
- myeloomassa ja lymfoomissa hyperkalsemian hoidossa käytetään myös kortikosteroideja (prednisoni tai prednisoloni 30–100 mg suun kautta/vrk)
Virtsaumpi (virtsaretentio)
- Virtsaummen syynä voi olla muun muassa lääkitys (esim. opioidit, trisykliset masennuslääkkeet, antikolinergisesti vaikuttavat lääkeaineet), eturauhasen liikakasvu tai eturauhassyöpä «Saarto T, Hänninen J, Vainio A, Antikainen R. (toi...»140.
- Hoitona on katetrointi tai rakkopistokatetrointi (suprapubinen kystostomia). Myös saattohoitopotilaan virtsaumpi tulee laukaista «Saarto T, Hänninen J, Vainio A, Antikainen R. (toi...»140.
Verivirtsaisuus
- Virtsarakon ja eturauhasen syövät ja kaikki virtsarakkoon infiltroivat syövät saattavat aiheuttaa tihkuvuotoa rakkoon.
- Sädehoito vähentää tihkuvuotoa.
- Traneksaamihapon käyttöön tulee suhtautua varovaisesti, koska se saattaa aiheuttaa hyytymiä ja rakkotamponaation. Rakkotamponaatio vaatii huuhtelun paksulla katetrilla tai kystoskopin avulla «Saarto T, Hänninen J, Vainio A, Antikainen R. (toi...»140.
Dementiapotilaiden elämän loppuvaiheen hoito
- Vaikeaa dementiaa sairastavien potilaiden elämän loppuvaiheen hoito ei aina toteudu optimaalisesti, koska tilaa ei välttämättä tunnisteta kuolemaan johtavaksi «Mitchell SL, Kiely DK, Hamel MB. Dying with advanc...»203.
- Ennusteen arvioinnin apuna voi käyttää ennustemittareita, joiden täyttyessä potilaan arvioitu elinaika on alle 6 kuukautta. Ennustemittarit antavat vain karkean arvion potilaan jäljellä olevasta elinajasta «Mitchell SL, Miller SC, Teno JM ym. Prediction of ...»204, «Medical guidelines for determining prognosis in se...»205.
- Vaikeaa dementiaa sairastavat kärsivät usein hankalista oireista elämän loppuvaiheessa: kipua on 25–52 %:lla ja hengenahdistusta ja agitaatiota noin kolmanneksella potilaista «Mitchell SL, Teno JM, Kiely DK ym. The clinical co...»12, «Hendriks SA, Smalbrugge M, Hertogh CM ym. Dying wi...»206.
- Muistisairaiden kipuja tulee aktiivisesti arvioida joko kysymällä niistä suoraan tai havainnoimalla niitä esimerkiksi PAINAD-kysymysten avulla «Corbett A, Husebo B, Malcangio M ym. Assessment an...»207, «Bell JS, Laitinen ML, Lavikainen P ym. Use of stro...»208.
- Elämän loppuvaiheen hoitosuunnitelma ja hoitotahto tulee tehdä riittävän varhaisessa vaiheessa, jotta potilas pystyy ilmaisemaan kantansa muun muassa antibioottihoitoihin, ravitsemukseen liittyviin kysymyksiin ja sairaalasiirtoihin. Potilaan lisäksi myös läheisiä tulee informoida sairauden kulusta ja elämän loppuvaiheeseen liittyvistä komplikaatioista. Ks. Käypä hoito -suositus Muistisairaudet «Muistisairaudet»6.
- Dementiapotilaan viimeistä elinvuotta leimaa yleensä hankala toiminnanvajaus, jota kuvaa hyvin GDS-FAST-asteikon luokka 7: "kognitiivinen toimintakyky on heikentynyt merkittävästi, potilas ei mm. tunnista läheisiään, verbaalinen kommunikaatiokyky on vähäistä, liikkuminen itsenäisesti ei onnistu eikä hän pysty hallitsemaan rakon tai suolen toimintaa" «Gill TM, Gahbauer EA, Han L ym. Trajectories of di...»209, «Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ ym. The Global D...»210.
- Lähes yhdeksällä kymmenestä vaikeaa dementiaa sairastavasta esiintyy syömisongelmia
elämän loppuvaiheessa «Mitchell SL, Teno JM, Kiely DK ym. The clinical co...»12
- Letkuruokinnan hyödyistä ei ole näyttöä, ja se saattaa lisätä kärsimystä «Sampson EL, Candy B, Jones L. Enteral tube feeding...»211.
- Vaikeasti dementoituneista lähes puolet sairastuu elämänsä viimeisten kuukausien aikana
pneumoniaan, ja joka toinen sairastuneista kuolee seuraavien 6 kuukauden aikana «Mitchell SL, Teno JM, Kiely DK ym. The clinical co...»12
- Pneumonian antibioottihoidossa tulee huomioida kokonaisennuste «van der Steen JT, Ooms ME, van der Wal G ym. Pneum...»212, «Van Der Steen JT, Pasman HR, Ribbe MW ym. Discomfo...»213, «Givens JL, Jones RN, Shaffer ML ym. Survival and c...»214, «van der Steen JT, Lane P, Kowall NW ym. Antibiotic...»215, «van der Maaden T, van der Steen JT, de Vet HC ym. ...»216.
- Hoitopaikkasiirtoja tulee välttää elämän loppuvaiheessa, sillä niihin liittyy paljon riskejä, kuten sekavuuden paheneminen ja altistuminen turhille toimenpiteille ja tutkimuksille, jotka eivät lisää hyvinvointia. Esimerkiksi infektiot voidaan usein hoitaa suun kautta annettavalla antibiootilla potilaan pysyvässä hoitopaikassa «Aaltonen M, Rissanen P, Forma L ym. The impact of ...»217, «Givens JL, Selby K, Goldfeld KS ym. Hospital trans...»218, «Gozalo P, Teno JM, Mitchell SL ym. End-of-life tra...»219.
Sydämen vajaatoimintapotilaan elämän loppuvaiheen hoito
- Suositus sydämen vajaatoiminnan palliatiivisen hoitoon siirtymisen ajoittamisesta ja hoidon toteuttamisesta on julkaistu osana Käypä hoito -suositusta Sydämen vajaatoiminta «Sydämen vajaatoiminta»5.
Keuhkoahtaumatautipotilaan elämän loppuvaiheen hoito
- Suositus keuhkoahtaumataudin palliatiivisen hoidon ajoittamisesta ja toteuttamisesta on julkaistu osana Käypä hoito -suositusta Keuhkoahtaumatauti «Keuhkoahtaumatauti»10.
Lääkehoidossa huomioitavaa
- Palliatiivisessa hoidossa ja saattohoidossa eri lääkkeiden tarkoituksenmukaisuus tulee arvioida säännöllisesti. Esimerkiksi sairauksia ehkäisevä lääkitys voidaan usein purkaa.
- Lääkkeiden yhteisvaikutukset ovat mahdollisia myös palliatiivisessa hoidossa olevilla potilailla. Interaktioiden seurauksena syntyvät haittavaikutukset lisäävät potilaan oiretaakkaa ja saattavat olla vaarallisia.
- Palliatiivisessa hoidossa yleisiä lääkkeitä, joihin liittyy merkittäviä yhteisvaikutuksia, ovat muun muassa flukonatsoli (mm. midatsolaamin, metadonin ja varfariinin kanssa), deksametasoni, prednisoloni ja kipulääkkeet. Kipulääkkeisiin liittyviä tavallisia yhteisvaikutuksia luetellaan lisätietoaineistossa «Kipulääkkeisiin liittyviä tavallisia yhteisvaikutuksia saattohoidossa»10. Ks. tarvittaessa lisätietoja esimerkiksi Duodecim Lääketietokannasta: «https://www.terveysportti.fi/terveysportti/dlr_laake.koti?p_hakuehto=Sfinx»13 (vaatii käyttöoikeuden).
- Munuaisten vajaatoiminta muuttaa useiden palliatiivisessa hoidossa yleisesti käytettyjen lääkkeiden eritystä munuaisten kautta. Ks. lisätietoaineisto «Lääkkeet ja munuaisten vajaatoiminta»18.
- Maksan vajaatoiminta muuttaa useiden palliatiivisessa hoidossa yleisesti käytettyjen lääkkeiden metaboliaa. Ks. lisätietoaineisto «Lääkkeet ja maksan vajaatoiminta»19.
- Potilaille ja heidän läheisilleen annettava ohjaus parantaa potilaiden sitoutumista lääkehoitoon. Potilaat ja heidän läheisensä tarvitsevat tietoa oirehoidon tavoitteista, käytännön toteutuksesta, lopettamisesta, lääkkeiden haittavaikutuksista ja niiden hoidosta «Miaskowski C, Dodd M, West C ym. The use of a resp...»220, «Wells N, Hepworth JT, Murphy BA ym. Improving canc...»221, «Chang MC, Chang YC, Chiou JF ym. Overcoming patien...»222.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen palliatiivisen lääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä
Palliatiivinen hoito ja saattohoito -suosituksen historiatiedot «Palliatiivinen hoito ja saattohoito, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»20
Puheenjohtaja:
Tiina Saarto, palliatiivisen lääketieteen professori, syöpätautien ja sädehoidon dosentti, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys, ylilääkäri; HYKS Syöpäkeskus ja Helsingin yliopisto
Jäsenet:
Katri Hamunen, LT, dosentti, anestesiologian erikoislääkäri, kivunhoidon erityispätevyys; HUS, HYKS-sairaanhoitoalue, anestesiologian ja tehohoidon klinikka, Meilahden sairaala
Tarja Konttila, LL, yleislääketieteen ja geriatrian erikoislääkäri, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys; Kuusamon terveyskeskus
Tanja Laukkala, LT, psykiatrian erikoislääkäri, vastaava asiantuntijalääkäri; Kela, Käypä hoito -toimittaja
Juho Lehto, LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys, vs. ylilääkäri; syöpätautien vastuualue, palliatiivinen yksikkö, TAYS ja Tampereen yliopisto
Ari Matila, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, kivunhoitolääketieteen ja palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys; Kainuun keskussairaala, Länsi-Pohjan keskussairaala ja Raahen aluesairaala
Pirjo Mustonen, LT, dosentti, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri; Keski-Suomen keskussairaala
Reino Pöyhiä, LT, dosentti, anestesia, tehohoito ja palliatiivinen lääketiede, palliatiivisen lääketieteen ja kivunhoidon erityispätevyydet; Kaunialan sairaala
Eeva Rahko, LT, syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys; Oulun yliopistollinen sairaala
Sami Räsänen, LT, psykiatrian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri; OYS, Psykiatrian tulosalueen yleissairaalapsykiatrian poliklinikka
Kirsti Sirkiä, LT, lastenhematologian erikoislääkäri, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys; HYKS, Lasten veri- ja syöpät. ja kantasolusiirtoklinikka
Harri Tohmo, LT, MBA, anestesiologian erikoislääkäri, kivunhoidon erityispätevyys, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys, hallinnon pätevyys, ylilääkäri; HUS Hyvinkään sairaanhoitoalue, anestesiologian ja tehohoidon vastuualue
Eero Vuorinen, LL, anestesiologian erikoislääkäri, kivun hoidon ja palliatiivisen lääketieteen erityispätevyydet, osastonylilääkäri; Kymenlaakson keskussairaalan kuntoutus- ja kipupoliklinikka, Kotka
Liisa Väkevä, LKT, dosentti, ihotautien erikoislääkäri; HYKS Iho- ja allergiasairaala
Asiantuntijat
Marja Pöllänen, HLT, dosentti, EHL (parodontologia); Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Käypä hoito -toimittaja
Tuula Salo, professori, EHL (suupatologia), ylihammaslääkäri; Helsingin yliopisto ja HUS, patologia
Maria Siponen, HLT, EHL (suupatologia), kliininen opettaja; Hammaslääketieteen yksikkö, Itä-Suomen yliopisto ja erikoishammaslääkäri, Suu- ja leukasairaudet, KYS
Sidonnaisuudet
Katri Hamunen: Asiantuntijapalkkio (Mundipharma, Orion, Takeda)
Tarja Konttila: Ei sidonnaisuuksia
Tanja Laukkala: Työsuhde (Kela, Käypä hoito), Asiantuntijapalkkio (Trafi, Fennia, Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta, HY, Lääkäripäivät ja alueelliset lääkäripäivät, potilas/ työterv.huolto), matkakulut (NLY)
Juho Lehto: Apuraha (Jalmari ja Rauha Ahokkaan säätiö, Nummelan säätiö, Tampereen tuberkuloosisäätiö), Asiantuntijapalkkio (Lilly), Luentopalkkio (Amgen, Kyowa Kiri, Lilly, Mundipharma, Orion, Roche), Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Bristol-Myers Squibb, Kyowa Kiri)
Ari Matila: Asiantuntijapalkkio (PPHSP), Luentopalkkio (Farmashine 2016, MSD 2014, Mundipharma 2015 , Pfizer 2015), Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Mundipharma, Pfizer)
Pirjo Mustonen: Luentopalkkio (Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, GSK, Leo Pharma, Novartis, Novo Nordisk, Octapharma, Orion, Pfizer, Roche, Sanquin, Sanofi-Aventis, Siemens, Medicines Company, useat voittoa tuottamattomat organisaatiot), Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Useita yrityksiä (työnantajan määräämänä)), Valviran pysyvä asiantuntija.
Reino Pöyhiä: Luentopalkkio (Kyowa Kirin, Mundipharma, Orion, Ratiopharma)
Eeva Rahko: Asiantuntijapalkkio (Oy Eli Lilly Ab, Pfizer), Luentopalkkio (Amgen, Kyowa Kirin, Roche), Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Grex Medical, Kyowa Kirin)
Sami Räsänen: Luentopalkkio (Oy H. Lundbeck Ab), Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Oy H. Lundbeck Ab)
Tiina Saarto: Apuraha (Syöpäsäätiö), Luentopalkkio (Oulun yliopisto, Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistys, Tampereen yliopisto)
Kirsti Sirkiä: Ei sidonnaisuuksia.
Harri Tohmo: Luentopalkkio (Carea, Professio Finland, Suomen Anestesiologiyhdistys), Osakeomistus (Orion Oy), Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Mundipharma, Suomen Anestesiologiyhdistys), Lawmed Ay, osakas (juridista ja lääketieteellistä konsultointia ja palveluja)
Eero Vuorinen: Asiantuntijapalkkio (Kyova Kirin, Sobi), Luentopalkkio (YV-keräys), Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Mundipharma)
Liisa Väkevä: Asiantuntijapalkkio (Takeda), Luentopalkkio (Leo-Pharma), Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Novartis)
Kirjallisuusviite
Palliatiivinen hoito ja saattohoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2019 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»14
Vastuun rajaus
Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Suositukset toimivat lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen päätöksenteon tukena hoitopäätöksiä tehtäessä. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
Tiedonhakukäytäntö
Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007
Kirjallisuutta
- Global Atlas of Palliative Care at the End of Life January 2014. «http://www.who.int/nmh/Global_Atlas_of_Palliative_Care.pdf»15
- Brinkman-Stoppelenburg A, Rietjens JA, van der Heide A. The effects of advance care planning on end-of-life care: a systematic review. Palliat Med 2014;28:1000-25 «PMID: 24651708»PubMed
- Björkman M, Palviainen J, Laurila J ym. Iäkkäiden dementiapotilaiden kivun arviointi - Kahden kipumittarin vertailu. Suom Lääkäril 2007;62:2547-53
- Hansen-Flaschen J. Chronic obstructive pulmonary disease: the last year of life. Respir Care 2004;49:90-7; discussion 97-8 «PMID: 14733625»PubMed
- Pierson DJ. Translating new understanding into better care for the patient with chronic obstructive pulmonary disease. Respir Care 2004;49:99-109 «PMID: 14733626»PubMed
- Hanratty B, Hibbert D, Mair F ym. Doctors' perceptions of palliative care for heart failure: focus group study. BMJ 2002;325:581-5 «PMID: 12228136»PubMed
- Higginson IJ, Hart S, Silber E ym. Symptom prevalence and severity in people severely affected by multiple sclerosis. J Palliat Care 2006;22:158-65 «PMID: 17058754»PubMed
- Oliver D, Borasio GD, Walsh D (toim.) Palliative care in amyotrophic lateral sclerosis. Oxford University Press 2000
- Chater S, Davison SN, Germain MJ ym. Withdrawal from dialysis: a palliative care perspective. Clin Nephrol 2006;66:364-72 «PMID: 17140166»PubMed
- Murtagh FE, Addington-Hall J, Higginson IJ. The prevalence of symptoms in end-stage renal disease: a systematic review. Adv Chronic Kidney Dis 2007;14:82-99 «PMID: 17200048»PubMed
- Mitchell SL, Black BS, Ersek M ym. Advanced dementia: state of the art and priorities for the next decade. Ann Intern Med 2012;156:45-51 «PMID: 22213494»PubMed
- Mitchell SL, Teno JM, Kiely DK ym. The clinical course of advanced dementia. N Engl J Med 2009;361:1529-38 «PMID: 19828530»PubMed
- Boyd K, Murray SA. Recognising and managing key transitions in end of life care. BMJ 2010;341:c4863 «PMID: 20847023»PubMed
- The gold standards framework: Prognostic indicator guidance paper. National golden standards framework center England 2008
- Boland J, Martin J, Wells AU ym. Palliative care for people with non-malignant lung disease: summary of current evidence and future direction. Palliat Med 2013;27:811-6 «PMID: 23838376»PubMed
- Curtis JR. Palliative and end-of-life care for patients with severe COPD. Eur Respir J 2008;32:796-803 «PMID: 17989116»PubMed
- Medical guidelines for determining prognosis in selected non-cancer diseases. The National Hospice Organization. Hosp J 1996;11:47-63 «PMID: 8949013»PubMed
- Ferrell BR, Temel JS, Temin S ym. Integration of Palliative Care Into Standard Oncology Care: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 2017;35:96-112 «PMID: 28034065»PubMed
- Martin RS, Hayes B, Gregorevic K ym. The Effects of Advance Care Planning Interventions on Nursing Home Residents: A Systematic Review. J Am Med Dir Assoc 2016;17:284-93 «PMID: 26861748»PubMed
- Detering KM, Hancock AD, Reade MC ym. The impact of advance care planning on end of life care in elderly patients: randomised controlled trial. BMJ 2010;340:c1345 «PMID: 20332506»PubMed
- Smith TJ, Temin S, Alesi ER ym. American Society of Clinical Oncology provisional clinical opinion: the integration of palliative care into standard oncology care. J Clin Oncol 2012;30:880-7 «PMID: 22312101»PubMed
- Temel JS, Greer JA, Muzikansky A ym. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2010;363:733-42 «PMID: 20818875»PubMed
- Sillanpää M, Pylkkänen L, Häkkinen P. Hoitoonpääsyn seuranta syövän hoidossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Ohjaus 21/2016. Helsinki 2016. ISBN 978-952-302-782-4 (verkkojulkaisu)
- Solano JP, Gomes B, Higginson IJ. A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom Manage 2006;31:58-69 «PMID: 16442483»PubMed
- Svendsen KB, Andersen S, Arnason S ym. Breakthrough pain in malignant and non-malignant diseases: a review of prevalence, characteristics and mechanisms. Eur J Pain 2005;9:195-206 «PMID: 15737812»PubMed
- Zeppetella G, O'Doherty CA, Collins S. Prevalence and characteristics of breakthrough pain in patients with non-malignant terminal disease admitted to a hospice. Palliat Med 2001;15:243-6 «PMID: 11407195»PubMed
- World Health Organization.Cancer pain relief. WHO Office Publication, Geneve, 1996. http://whqlibdoc.who.int/publications/9241544821.pdf
- Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Control of pain in adults with cancer. A National clincal guideline. www.sign.ac.uk
- Maltoni M, Scarpi E, Modonesi C ym. A validation study of the WHO analgesic ladder: a two-step vs three-step strategy. Support Care Cancer 2005;13:888-94 «PMID: 15818486»PubMed
- Marinangeli F, Ciccozzi A, Leonardis M ym. Use of strong opioids in advanced cancer pain: a randomized trial. J Pain Symptom Manage 2004;27:409-16 «PMID: 15120769»PubMed
- Wiffen PJ, Derry S, Moore RA. Tramadol with or without paracetamol (acetaminophen) for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2017;5:CD012508 «PMID: 28510996»PubMed
- Rodriguez RF, Bravo LE, Castro F ym. Incidence of weak opioids adverse events in the management of cancer pain: a double-blind comparative trial. J Palliat Med 2007;10:56-60 «PMID: 17298254»PubMed
- Hanks GW, Conno F, Cherny N ym. Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. Br J Cancer 2001;84:587-93 «PMID: 11237376»PubMed
- Quigley C. The role of opioids in cancer pain. BMJ 2005;331:825-9 «PMID: 16210282»PubMed
- Muijsers RB, Wagstaff AJ. Transdermal fentanyl: an updated review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in chronic cancer pain control. Drugs 2001;61:2289-307 «PMID: 11772140»PubMed
- Ripamonti C, Fagnoni E, Campa T ym. Is the use of transdermal fentanyl inappropriate according to the WHO guidelines and the EAPC recommendations? A study of cancer patients in Italy. Support Care Cancer 2006;14:400-7 «PMID: 16485087»PubMed
- Davis MP, Walsh D. Methadone for relief of cancer pain: a review of pharmacokinetics, pharmacodynamics, drug interactions and protocols of administration. Support Care Cancer 2001;9:73-83 «PMID: 11305074»PubMed
- Fürst P, Lundström S, Klepstad P ym. Improved Pain Control in Terminally Ill Cancer Patients by Introducing Low-Dose Oral Methadone in Addition to Ongoing Opioid Treatment. J Palliat Med 2017;: «PMID: 28792784»PubMed
- Nabal M, Librada S, Redondo MJ ym. The role of paracetamol and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in addition to WHO Step III opioids in the control of pain in advanced cancer. A systematic review of the literature. Palliat Med 2012;26:305-12 «PMID: 22126843»PubMed
- Moore RA, Derry S, Wiffen PJ ym. Overview review: Comparative efficacy of oral ibuprofen and paracetamol (acetaminophen) across acute and chronic pain conditions. Eur J Pain 2015;19:1213-23 «PMID: 25530283»PubMed
- Ennis ZN, Dideriksen D, Vaegter HB ym. Acetaminophen for Chronic Pain: A Systematic Review on Efficacy. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2016;118:184-9 «PMID: 26572078»PubMed
- Guidelines & Protocols Advisory Committee. Palliative Care for the Patient with Incurable Cancer or Advanced Disease. Part 2: Pain and Symptom Management. Effective Date: September 30, 2011. http://www.bcguidelines.ca/guideline_palliative2.html
- Pöyhiä R. Syöpäpotilaan läpilyöntikipu. Suom Lääkäril 2004;59:629-32
- Zeppetella G, Ribeiro MD. Opioids for the management of breakthrough (episodic) pain in cancer patients. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD004311 «PMID: 16437482»PubMed
- Becker G, Galandi D, Blum HE. Malignant ascites: systematic review and guideline for treatment. Eur J Cancer 2006;42:589-97 «PMID: 16434188»PubMed
- European Association for the Study of the Liver.. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 2010;53:397-417 «PMID: 20633946»PubMed
- Pockros PJ, Esrason KT, Nguyen C ym. Mobilization of malignant ascites with diuretics is dependent on ascitic fluid characteristics. Gastroenterology 1992;103:1302-6 «PMID: 1397889»PubMed
- Clemens KE, Jaspers B, Klaschik E ym. Evaluation of the clinical effectiveness of physiotherapeutic management of lymphoedema in palliative care patients. Jpn J Clin Oncol 2010;40:1068-72 «PMID: 20558463»PubMed
- Portela MA, Rubiales AS, Centeno C. The use of psychostimulants in cancer patients. Curr Opin Support Palliat Care 2011;5:164-8 «PMID: 21532350»PubMed
- Morita T, Hyodo I, Yoshimi T ym. Artificial hydration therapy, laboratory findings, and fluid balance in terminally ill patients with abdominal malignancies. J Pain Symptom Manage 2006;31:130-9 «PMID: 16488346»PubMed
- Good P, Richard R, Syrmis W ym. Medically assisted hydration for adult palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev 2014;:CD006273 «PMID: 24760678»PubMed
- Dalal S, Del Fabbro E, Bruera E. Is there a role for hydration at the end of life? Curr Opin Support Palliat Care 2009;3:72-8 «PMID: 19365165»PubMed
- Smith EM, Pang H, Cirrincione C ym. Effect of duloxetine on pain, function, and quality of life among patients with chemotherapy-induced painful peripheral neuropathy: a randomized clinical trial. JAMA 2013;309:1359-67 «PMID: 23549581»PubMed
- Gallagher HC, Gallagher RM, Butler M ym. Venlafaxine for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD011091 «PMID: 26298465»PubMed
- Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S ym. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015;14:162-73 «PMID: 25575710»PubMed
- Wiffen PJ, Derry S, Moore RA ym. Antiepileptic drugs for neuropathic pain and fibromyalgia - an overview of Cochrane reviews. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD010567 «PMID: 24217986»PubMed
- Wiffen PJ, Derry S, Bell RF ym. Gabapentin for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2017;6:CD007938 «PMID: 28597471»PubMed
- Simpson DM, Rice AS, Emir B ym. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial and open-label extension study to evaluate the efficacy and safety of pregabalin in the treatment of neuropathic pain associated with human immunodeficiency virus neuropathy. Pain 2014;155:1943-54 «PMID: 24907403»PubMed
- Raptis E, Vadalouca A, Stavropoulou E ym. Pregabalin vs. opioids for the treatment of neuropathic cancer pain: a prospective, head-to-head, randomized, open-label study. Pain Pract 2014;14:32-42 «PMID: 23464813»PubMed
- Derry S, Rice AS, Cole P ym. Topical capsaicin (high concentration) for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2017;1:CD007393 «PMID: 28085183»PubMed
- Chaparro LE, Wiffen PJ, Moore RA ym. Combination pharmacotherapy for the treatment of neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;:CD008943 «PMID: 22786518»PubMed
- Phillips TJ, Cherry CL, Cox S ym. Pharmacological treatment of painful HIV-associated sensory neuropathy: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. PLoS One 2010;5:e14433 «PMID: 21203440»PubMed
- Alviar MJ, Hale T, Dungca M. Pharmacologic interventions for treating phantom limb pain. Cochrane Database Syst Rev 2016;10:CD006380 «PMID: 27737513»PubMed
- Poulain P, Berleur MP, Lefki S ym. Efficacy and Safety of Two Methadone Titration Methods for the Treatment of Cancer-Related Pain: The EQUIMETH2 Trial (Methadone for Cancer-Related Pain). J Pain Symptom Manage 2016;52:626-636.e1 «PMID: 27693901»PubMed
- Li L, Setoguchi S, Cabral H ym. Opioid use for noncancer pain and risk of fracture in adults: a nested case-control study using the general practice research database. Am J Epidemiol 2013;178:559-69 «PMID: 23639937»PubMed
- Teng Z, Zhu Y, Wu F ym. Opioids contribute to fracture risk: a meta-analysis of 8 cohort studies. PLoS One 2015;10:e0128232 «PMID: 26030421»PubMed
- Solomon DH, Rassen JA, Glynn RJ ym. The comparative safety of analgesics in older adults with arthritis. Arch Intern Med 2010;170:1968-76 «PMID: 21149752»PubMed
- Lutz S, Balboni T, Jones J ym. Palliative radiation therapy for bone metastases: Update of an ASTRO Evidence-Based Guideline. Pract Radiat Oncol 2017;7:4-12 «PMID: 27663933»PubMed
- Lutz S, Berk L, Chang E ym. Palliative radiotherapy for bone metastases: an ASTRO evidence-based guideline. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;79:965-76 «PMID: 21277118»PubMed
- Bedard G, Hoskin P, Chow E. Overall response rates to radiation therapy for patients with painful uncomplicated bone metastases undergoing initial treatment and retreatment. Radiother Oncol 2014;112:125-7 «PMID: 25023043»PubMed
- Huisman M, van den Bosch MA, Wijlemans JW ym. Effectiveness of reirradiation for painful bone metastases: a systematic review and meta-analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;84:8-14 «PMID: 22300568»PubMed
- Wong E, Hoskin P, Bedard G ym. Re-irradiation for painful bone metastases - a systematic review. Radiother Oncol 2014;110:61-70 «PMID: 24094630»PubMed
- Jones JA, Lutz ST, Chow E ym. Palliative radiotherapy at the end of life: a critical review. CA Cancer J Clin 2014;64:296-310 «PMID: 25043971»PubMed
- Roqué I Figuls M, Martinez-Zapata MJ, Scott-Brown M ym. Radioisotopes for metastatic bone pain. Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD003347 «PMID: 21735393»PubMed
- Rubini G, Nicoletti A, Rubini D ym. Radiometabolic treatment of bone-metastasizing cancer: from 186rhenium to 223radium. Cancer Biother Radiopharm 2014;29:1-11 «PMID: 24180669»PubMed
- Tomblyn M. The role of bone-seeking radionuclides in the palliative treatment of patients with painful osteoblastic skeletal metastases. Cancer Control 2012;19:137-44 «PMID: 22487976»PubMed
- Martinez-Zapata MJ, Roqué M, Alonso-Coello P ym. Calcitonin for metastatic bone pain. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD003223 «PMID: 16856000»PubMed
- Cachia E, Ahmedzai SH. Breathlessness in cancer patients. Eur J Cancer 2008;44:1116-23 «PMID: 18424030»PubMed
- Vainio A, Auvinen A. Prevalence of symptoms among patients with advanced cancer: an international collaborative study. Symptom Prevalence Group. J Pain Symptom Manage 1996;12:3-10 «PMID: 8718910»PubMed
- Roberts ME, Neville E, Berrisford RG ym. Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010;65 Suppl 2:ii32-40 «PMID: 20696691»PubMed
- Shaw P, Agarwal R. Pleurodesis for malignant pleural effusions. Cochrane Database Syst Rev 2004;:CD002916 «PMID: 14973997»PubMed
- Davies HE, Mishra EK, Kahan BC ym. Effect of an indwelling pleural catheter vs chest tube and talc pleurodesis for relieving dyspnea in patients with malignant pleural effusion: the TIME2 randomized controlled trial. JAMA 2012;307:2383-9 «PMID: 22610520»PubMed
- Du Rand IA, Barber PV, Goldring J ym. Summary of the British Thoracic Society guidelines for advanced diagnostic and therapeutic flexible bronchoscopy in adults. Thorax 2011;66:1014-5 «PMID: 22003155»PubMed
- Reinfuss M, Mucha-Malecka A, Walasek T ym. Palliative thoracic radiotherapy in non-small cell lung cancer. An analysis of 1250 patients. Palliation of symptoms, tolerance and toxicity. Lung Cancer 2011;71:344-9 «PMID: 20674068»PubMed
- Fairchild A, Harris K, Barnes E ym. Palliative thoracic radiotherapy for lung cancer: a systematic review. J Clin Oncol 2008;26:4001-11 «PMID: 18711191»PubMed
- Rowell NP, Gleeson FV. Steroids, radiotherapy, chemotherapy and stents for superior vena caval obstruction in carcinoma of the bronchus. Cochrane Database Syst Rev 2001;:CD001316 «PMID: 11687105»PubMed
- Jennings AL, Davies AN, Higgins JP ym. A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnoea. Thorax 2002;57:939-44 «PMID: 12403875»PubMed
- Jennings AL, Davies AN, Higgins JP ym. Opioids for the palliation of breathlessness in terminal illness. Cochrane Database Syst Rev 2001;:CD002066 «PMID: 11687137»PubMed
- Clemens KE, Quednau I, Klaschik E. Is there a higher risk of respiratory depression in opioid-naïve palliative care patients during symptomatic therapy of dyspnea with strong opioids? J Palliat Med 2008;11:204-16 «PMID: 18333735»PubMed
- Navigante AH, Castro MA, Cerchietti LC. Morphine versus midazolam as upfront therapy to control dyspnea perception in cancer patients while its underlying cause is sought or treated. J Pain Symptom Manage 2010;39:820-30 «PMID: 20471543»PubMed
- Cranston JM, Crockett AJ, Moss JR ym. Domiciliary oxygen for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2005;:CD001744 «PMID: 16235285»PubMed
- Bruera E, de Stoutz N, Velasco-Leiva A ym. Effects of oxygen on dyspnoea in hypoxaemic terminal-cancer patients. Lancet 1993;342:13-4 «PMID: 8100289»PubMed
- Booth S, Wade R, Johnson M ym. The use of oxygen in the palliation of breathlessness. A report of the expert working group of the Scientific Committee of the Association of Palliative Medicine. Respir Med 2004;98:66-77 «PMID: 14959816»PubMed
- Galbraith S, Fagan P, Perkins P ym. Does the use of a handheld fan improve chronic dyspnea? A randomized, controlled, crossover trial. J Pain Symptom Manage 2010;39:831-8 «PMID: 20471544»PubMed
- Wong SL, Leong SM, Chan CM ym. The Effect of Using an Electric Fan on Dyspnea in Chinese Patients With Terminal Cancer. Am J Hosp Palliat Care 2017;34:42-46 «PMID: 26518352»PubMed
- Chu CM, Chan VL, Wong IW ym. Noninvasive ventilation in patients with acute hypercapnic exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease who refused endotracheal intubation. Crit Care Med 2004;32:372-7 «PMID: 14758150»PubMed
- Cuomo A, Delmastro M, Ceriana P ym. Noninvasive mechanical ventilation as a palliative treatment of acute respiratory failure in patients with end-stage solid cancer. Palliat Med 2004;18:602-10 «PMID: 15540668»PubMed
- Nava S, Ferrer M, Esquinas A ym. Palliative use of non-invasive ventilation in end-of-life patients with solid tumours: a randomised feasibility trial. Lancet Oncol 2013;14:219-27 «PMID: 23406914»PubMed
- Hengitysvajaus (äkillinen). Käyä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Anestesiologiyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014. Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Ambrosino N, Guarracino F. Unusual applications of noninvasive ventilation. Eur Respir J 2011;38:440-9 «PMID: 21349915»PubMed
- Curtis JR, Cook DJ, Sinuff T ym. Noninvasive positive pressure ventilation in critical and palliative care settings: understanding the goals of therapy. Crit Care Med 2007;35:932-9 «PMID: 17255876»PubMed
- Bourke SC, Tomlinson M, Williams TL ym. Effects of non-invasive ventilation on survival and quality of life in patients with amyotrophic lateral sclerosis: a randomised controlled trial. Lancet Neurol 2006;5:140-7 «PMID: 16426990»PubMed
- Kolodziej MA, Jensen L, Rowe B ym. Systematic review of noninvasive positive pressure ventilation in severe stable COPD. Eur Respir J 2007;30:293-306 «PMID: 17459893»PubMed
- Bausewein C, Booth S, Gysels M ym. Non-pharmacological interventions for breathlessness in advanced stages of malignant and non-malignant diseases. Cochrane Database Syst Rev 2008;2:CD005623 «PMID: 18425927»PubMed
- Higginson IJ, Bausewein C, Reilly CC ym. An integrated palliative and respiratory care service for patients with advanced disease and refractory breathlessness: a randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2014;2:979-87 «PMID: 25465642»PubMed
- Brown KK. Chronic cough due to chronic interstitial pulmonary diseases: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129:180S-185S «PMID: 16428708»PubMed
- Blinderman CD, Homel P, Billings JA ym. Symptom distress and quality of life in patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease. J Pain Symptom Manage 2009;38:115-23 «PMID: 19232893»PubMed
- Edmonds P, Karlsen S, Khan S ym. A comparison of the palliative care needs of patients dying from chronic respiratory diseases and lung cancer. Palliat Med 2001;15:287-95 «PMID: 12054146»PubMed
- Kvale PA, Selecky PA, Prakash UB ym. Palliative care in lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007;132:368S-403S «PMID: 17873181»PubMed
- Morice AH, Menon MS, Mulrennan SA ym. Opiate therapy in chronic cough. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:312-5 «PMID: 17122382»PubMed
- Wee B. Chronic cough. Curr Opin Support Palliat Care 2008;2:105-9 «PMID: 18685405»PubMed
- Wee B, Browning J, Adams A ym. Management of chronic cough in patients receiving palliative care: review of evidence and recommendations by a task group of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Palliat Med 2012;26:780-7 «PMID: 21993808»PubMed
- Moroni M, Porta C, Gualtieri G ym. Inhaled sodium cromoglycate to treat cough in advanced lung cancer patients. Br J Cancer 1996;74:309-11 «PMID: 8688342»PubMed
- Wee B, Hillier R. Interventions for noisy breathing in patients near to death. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD005177 «PMID: 18254072»PubMed
- Mercadamte S. Death rattle: critical review and research agenda. Support Care Cancer 2014;22:571-5 «PMID: 24253734»PubMed
- Davis MP, Walsh D. Treatment of nausea and vomiting in advanced cancer. Support Care Cancer 2000;8:444-52 «PMID: 11094988»PubMed
- Bruera E, Seifert L, Watanabe S ym. Chronic nausea in advanced cancer patients: a retrospective assessment of a metoclopramide-based antiemetic regimen. J Pain Symptom Manage 1996;11:147-53 «PMID: 8851371»PubMed
- Cole RM, Robinson F, Harvey L ym. Successful control of intractable nausea and vomiting requiring combined ondansetron and haloperidol in a patient with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 1994;9:48-50 «PMID: 7513334»PubMed
- Lacy BE, Mearin F, Chang L ym. Bowel disorders. Gastroenterology 2016;150:1393-1407
- Noguera A, Centeno C, Librada S ym. Screening for constipation in palliative care patients. J Palliat Med 2009;12:915-20 «PMID: 19747036»PubMed
- Sykes NP. The relationship between opioid use and laxative use in terminally ill cancer patients. Palliat Med 1998;12:375-82 «PMID: 9924600»PubMed
- Librach SL, Bouvette M, De Angelis C ym. Consensus recommendations for the management of constipation in patients with advanced, progressive illness. J Pain Symptom Manage 2010;40:761-73 «PMID: 21075273»PubMed
- Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M ym. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet 2006;367:1747-57 «PMID: 16731270»PubMed
- Akuuttihoito-opas. Mäkijärvi M, Harjola V-P, Päivä H, Valli J, Vaula E. (toim.) Kustannus Oy Duodecim 2016, 19. uudistettu painos
- Ford AC, Brenner DM, Schoenfeld PS. Efficacy of pharmacological therapies for the treatment of opioid-induced constipation: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2013;108:1566-74; quiz 1575 «PMID: 23752879»PubMed
- Siemens W, Becker G. Methylnaltrexone for opioid-induced constipation: review and meta-analyses for objective plus subjective efficacy and safety outcomes. Ther Clin Risk Manag 2016;12:401-12 «PMID: 27042082»PubMed
- Schutter U, Grunert S, Meyer C ym. Innovative pain therapy with a fixed combination of prolonged-release oxycodone/naloxone: a large observational study under conditions of daily practice. Curr Med Res Opin 2010;26:1377-87 «PMID: 20380506»PubMed
- Ahmedzai SH, Nauck F, Bar-Sela G ym. A randomized, double-blind, active-controlled, double-dummy, parallel-group study to determine the safety and efficacy of oxycodone/naloxone prolonged-release tablets in patients with moderate/severe, chronic cancer pain. Palliat Med 2012;26:50-60 «PMID: 21937568»PubMed
- Chey WD, Webster L, Sostek M ym. Naloxegol for opioid-induced constipation in patients with noncancer pain. N Engl J Med 2014;370:2387-96 «PMID: 24896818»PubMed
- Jones R, Prommer E, Backstedt D. Naloxegol: A Novel Therapy in the Management of Opioid-Induced Constipation. Am J Hosp Palliat Care 2016;33:875-880 «PMID: 26150678»PubMed
- Tack J, Lappalainen J, Diva U ym. Efficacy and safety of naloxegol in patients with opioid-induced constipation and laxative-inadequate response. United European Gastroenterol J 2015;3:471-80 «PMID: 26535126»PubMed
- Webster L, Chey WD, Tack J ym. Randomised clinical trial: the long-term safety and tolerability of naloxegol in patients with pain and opioid-induced constipation. Aliment Pharmacol Ther 2014;40:771-9 «PMID: 25112584»PubMed
- Krassioukov A, Eng JJ, Claxton G ym. Neurogenic bowel management after spinal cord injury: a systematic review of the evidence. Spinal Cord 2010;48:718-33 «PMID: 20212501»PubMed
- Baines M. Nausea, vomiting in patients with cancer. Kirjassa: Fallon M, O'Neill B (toim.) ABC of palliative care. London. BMJ Books, 1998
- Pastrana T, Meißner W. [Treatment of diarrhea with loperamide in palliative medicine. A systematic review]. Schmerz 2013;27:182-9 «PMID: 23475156»PubMed
- Cherny NI. Evaluation and management of treatment-related diarrhea in patients with advanced cancer: a review. J Pain Symptom Manage 2008;36:413-23 «PMID: 18411014»PubMed
- Szilagyi A, Shrier I. Systematic review: the use of somatostatin or octreotide in refractory diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1889-97 «PMID: 11736719»PubMed
- Omar MI, Alexander CE. Drug treatment for faecal incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD002116 «PMID: 23757096»PubMed
- Taylor JR, Gardner TB, Waljee AK ym. Systematic review: efficacy and safety of pancreatic enzyme supplements for exocrine pancreatic insufficiency. Aliment Pharmacol Ther 2010;31:57-72 «PMID: 19804466»PubMed
- Saarto T, Hänninen J, Vainio A, Antikainen R. (toim.). Palliatiivinen hoito. Kustannus Oy Duodecim 2016, 3. uudistettu painos
- Laval G, Marcelin-Benazech B, Guirimand F ym. Recommendations for bowel obstruction with peritoneal carcinomatosis. J Pain Symptom Manage 2014;48:75-91 «PMID: 24798105»PubMed
- Paul Olson TJ, Pinkerton C, Brasel KJ ym. Palliative surgery for malignant bowel obstruction from carcinomatosis: a systematic review. JAMA Surg 2014;149:383-92 «PMID: 24477929»PubMed
- Feuer DJ, Broadley KE. Corticosteroids for the resolution of malignant bowel obstruction in advanced gynaecological and gastrointestinal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2000;:CD001219 «PMID: 10796761»PubMed
- Cavazzoni E, Bugiantella W, Graziosi L ym. Malignant ascites: pathophysiology and treatment. Int J Clin Oncol 2013;18:1-9 «PMID: 22460778»PubMed
- Nusrat S, Khan MS, Fazili J ym. Cirrhosis and its complications: evidence based treatment. World J Gastroenterol 2014;20:5442-60 «PMID: 24833875»PubMed
- Ripamonti C, Rodriguez C. Gastrointestinal mot- ility disorders in patients with advanced cancer. Kirjassa: Portenoy RK, Bruera E (toim.) Topics in palliative care volume 1. Oxford University Press 1997
- Sreedharan A, Harris K, Crellin A ym. Interventions for dysphagia in oesophageal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2009;:CD005048 «PMID: 19821338»PubMed
- Wenger U, Johnsson E, Arnelo U ym. An antireflux stent versus conventional stents for palliation of distal esophageal or cardia cancer: a randomized clinical study. Surg Endosc 2006;20:1675-80 «PMID: 16960663»PubMed
- Bots CP, Brand HS, Veerman EC ym. The management of xerostomia in patients on haemodialysis: comparison of artificial saliva and chewing gum. Palliat Med 2005;19:202-7 «PMID: 15920934»PubMed
- Cerchietti LC, Navigante AH, Körte MW ym. Potential utility of the peripheral analgesic properties of morphine in stomatitis-related pain: a pilot study. Pain 2003;105:265-73 «PMID: 14499444»PubMed
- Cerchietti LC, Navigante AH, Bonomi MR ym. Effect of topical morphine for mucositis-associated pain following concomitant chemoradiotherapy for head and neck carcinoma. Cancer 2002;95:2230-6 «PMID: 12412178»PubMed
- Morita T, Tei Y, Tsunoda J ym. Determinants of the sensation of thirst in terminally ill cancer patients. Support Care Cancer 2001;9:177-86 «PMID: 11401102»PubMed
- Morita T, Hyodo I, Yoshimi T ym. Association between hydration volume and symptoms in terminally ill cancer patients with abdominal malignancies. Ann Oncol 2005;16:640-7 «PMID: 15684225»PubMed
- Berenstein EG, Ortiz Z. Megestrol acetate for the treatment of anorexia-cachexia syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2005;:CD004310 «PMID: 15846706»PubMed
- Mercadante S, Fulfaro F, Casuccio A. The use of corticosteroids in home palliative care. Support Care Cancer 2001;9:386-9 «PMID: 11497394»PubMed
- Hardy JR, Rees E, Ling J ym. A prospective survey of the use of dexamethasone on a palliative care unit. Palliat Med 2001;15:3-8 «PMID: 11212465»PubMed
- Inui A. Cancer anorexia-cachexia syndrome: current issues in research and management. CA Cancer J Clin 2002;52:72-91 «PMID: 11929007»PubMed
- Gadducci A, Cosio S, Fanucchi A ym. Malnutrition and cachexia in ovarian cancer patients: pathophysiology and management. Anticancer Res 2001;21:2941-7 «PMID: 11712791»PubMed
- Loprinzi CL, Kugler JW, Sloan JA ym. Randomized comparison of megestrol acetate versus dexamethasone versus fluoxymesterone for the treatment of cancer anorexia/cachexia. J Clin Oncol 1999;17:3299-306 «PMID: 10506633»PubMed
- Lira FS, Antunes Bde M, Seelaender M ym. The therapeutic potential of exercise to treat cachexia. Curr Opin Support Palliat Care 2015;9:317-24 «PMID: 26509857»PubMed
- Radbruch L, Elsner F, Trottenberg P, Strasser F, Fearon K. Aachen, Department of Palliative Medicinen/ European Palliative Care Research Collaborative;2010. http://www.epcrc.org
- Mochamat, Cuhls H, Marinova M ym. A systematic review on the role of vitamins, minerals, proteins, and other supplements for the treatment of cachexia in cancer: a European Palliative Care Research Centre cachexia project. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2017;8:25-39 «PMID: 27897391»PubMed
- Strasser F, Bruera E. Cancer anorexia/cachexia syndrome: epidemiology, pathogenesis and assessment. Kirjassa: Ripamonti C, Bruera E (toim.) Gastrointestinal symptoms in advanced cancer patients. Oxford University Press 2002
- Mücke M, Mochamat., Cuhls H ym. Pharmacological treatments for fatigue associated with palliative care. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD006788 «PMID: 26026155»PubMed
- Tardy B, Picard S, Guirimand F ym. Bleeding risk of terminally ill patients hospitalized in palliative care units: the RHESO study. J Thromb Haemost 2017;15:420-428 «PMID: 28035750»PubMed
- Anand S. Gabapentin for pruritus in palliative care. Am J Hosp Palliat Care 2013;30:192-6 «PMID: 22556282»PubMed
- Matsuda KM, Sharma D, Schonfeld AR ym. Gabapentin and pregabalin for the treatment of chronic pruritus. J Am Acad Dermatol 2016;75:619-625.e6 «PMID: 27206757»PubMed
- Gallagher R. Management of painful wounds in advanced disease. Can Fam Physician 2010;56:883-5, e315-7 «PMID: 20841588»PubMed
- Grocott P, Gethin G, Probst S. Malignant wound management in advanced illness: new insights. Curr Opin Support Palliat Care 2013;7:101-5 «PMID: 23254858»PubMed
- Maida V, Ennis M, Kuziemsky C ym. Symptoms associated with malignant wounds: a prospective case series. J Pain Symptom Manage 2009;37:206-11 «PMID: 18619764»PubMed
- Krajnik M, Zylicz Z, Finlay I ym. Potential uses of topical opioids in palliative care--report of 6 cases. Pain 1999;80:121-5 «PMID: 10204724»PubMed
- Breneman DL, Cardone JS, Blumsack RF ym. Topical capsaicin for treatment of hemodialysis-related pruritus. J Am Acad Dermatol 1992;26:91-4 «PMID: 1732343»PubMed
- Lam VY, Wallace M, Schulteis G. Effects of lidocaine patch on intradermal capsaicin-induced pain: a double-blind, controlled trial. J Pain 2011;12:323-30 «PMID: 20889387»PubMed
- Adderley UJ, Holt IG. Topical agents and dressings for fungating wounds. Cochrane Database Syst Rev 2014;:CD003948 «PMID: 24832784»PubMed
- Desmarais JE, Looper KJ. Managing menopausal symptoms and depression in tamoxifen users: implications of drug and medicinal interactions. Maturitas 2010;67:296-308 «PMID: 20880642»PubMed
- Hotopf M, Chidgey J, Addington-Hall J ym. Depression in advanced disease: a systematic review Part 1. Prevalence and case finding. Palliat Med 2002;16:81-97 «PMID: 11969152»PubMed
- Grassi L, Indelli M, Marzola M ym. Depressive symptoms and quality of life in home-care-assisted cancer patients. J Pain Symptom Manage 1996;12:300-7 «PMID: 8942125»PubMed
- Uitterhoeve RJ, Vernooy M, Litjens M ym. Psychosocial interventions for patients with advanced cancer - a systematic review of the literature. Br J Cancer 2004;91:1050-62 «PMID: 15316564»PubMed
- Bužgová R, Hajnová E, Sikorová L ym. Association between unmet needs and quality of life in hospitalised cancer patients no longer receiving anti-cancer treatment. Eur J Cancer Care (Engl) 2014;23:685-94 «PMID: 24450878»PubMed
- Ujeyl M, Müller-Oerlinghausen B. [Antidepressants for treatment of depression in palliative patients : a systematic literature review]. Schmerz 2012;26:523-36 «PMID: 22968366»PubMed
- Rayner L, Price A, Evans A ym. Antidepressants for the treatment of depression in palliative care: systematic review and meta-analysis. Palliat Med 2011;25:36-51 «PMID: 20935027»PubMed
- Warmenhoven F, Bor H, Lucassen P ym. Depressive disorder in the last phase of life in patients with cardiovascular disease, cancer, and COPD: data from a 20-year follow-up period in general practice. Br J Gen Pract 2013;63:e303-8 «PMID: 23643227»PubMed
- Hack TF, McClement SE, Chochinov HM ym. Learning from dying patients during their final days: life reflections gleaned from dignity therapy. Palliat Med 2010;24:715-23 «PMID: 20605851»PubMed
- Donato SC, Matuoka JY, Yamashita CC ym. Effects of dignity therapy on terminally ill patients: a systematic review. Rev Esc Enferm USP 2016;50:1014-1024 «PMID: 28198968»PubMed
- Martínez M, Arantzamendi M, Belar A ym. 'Dignity therapy', a promising intervention in palliative care: A comprehensive systematic literature review. Palliat Med 2017;31:492-509 «PMID: 27566756»PubMed
- Renom-Guiteras A, Planas J, Farriols C ym. Insomnia among patients with advanced disease during admission in a Palliative Care Unit: a prospective observational study on its frequency and association with psychological, physical and environmental factors. BMC Palliat Care 2014;13:40 «PMID: 25136263»PubMed
- Mercadante S, Adile C, Ferrera P ym. Sleep disturbances in advanced cancer patients admitted to a supportive/palliative care unit. Support Care Cancer 2017;25:1301-1306 «PMID: 27957622»PubMed
- Cheville AL, Kollasch J, Vandenberg J ym. A home-based exercise program to improve function, fatigue, and sleep quality in patients with Stage IV lung and colorectal cancer: a randomized controlled trial. J Pain Symptom Manage 2013;45:811-21 «PMID: 23017624»PubMed
- Ducloux D, Guisado H, Pautex S. Promoting sleep for hospitalized patients with advanced cancer with relaxation therapy: experience of a randomized study. Am J Hosp Palliat Care 2013;30:536-40 «PMID: 22964343»PubMed
- Keeley PW. Delirium at the end of life. BMJ Clin Evid 2007;2007: «PMID: 19454079»PubMed
- Lonergan E, Britton AM, Luxenberg J ym. Antipsychotics for delirium. Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD005594 «PMID: 17443602»PubMed
- Candy B, Jackson KC, Jones L ym. Drug therapy for delirium in terminally ill adult patients. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD004770 «PMID: 23152226»PubMed
- Hui D, Frisbee-Hume S, Wilson A ym. Effect of Lorazepam With Haloperidol vs Haloperidol Alone on Agitated Delirium in Patients With Advanced Cancer Receiving Palliative Care: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2017;318:1047-1056 «PMID: 28975307»PubMed
- Gagnon B, Low G, Schreier G. Methylphenidate hydrochloride improves cognitive function in patients with advanced cancer and hypoactive delirium: a prospective clinical study. J Psychiatry Neurosci 2005;30:100-7 «PMID: 15798785»PubMed
- Cherny NI, Radbruch L, Board of the European Association for Palliative Care.. European Association for Palliative Care (EAPC) recommended framework for the use of sedation in palliative care. Palliat Med 2009;23:581-93 «PMID: 19858355»PubMed
- Reinbolt RE, Shenk AM, White PH ym. Symptomatic treatment of infections in patients with advanced cancer receiving hospice care. J Pain Symptom Manage 2005;30:175-82 «PMID: 16125033»PubMed
- McDonald MW, McMullen KP. A new paradigm in treatment of brain metastases. Curr Probl Cancer 2015;39:70-88 «PMID: 25952579»PubMed
- Mulvenna P, Nankivell M, Barton R ym. Dexamethasone and supportive care with or without whole brain radiotherapy in treating patients with non-small cell lung cancer with brain metastases unsuitable for resection or stereotactic radiotherapy (QUARTZ): results from a phase 3, non-inferiority, randomised trial. Lancet 2016;388:2004-2014 «PMID: 27604504»PubMed
- Windsor AA, Koh ES, Allen S ym. Poor outcomes after whole brain radiotherapy in patients with brain metastases: results from an international multicentre cohort study. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2013;25:674-80 «PMID: 23906722»PubMed
- Cole JS, Patchell RA. Metastatic epidural spinal cord compression. Lancet Neurol 2008;7:459-66 «PMID: 18420159»PubMed
- Minisola S, Pepe J, Piemonte S ym. The diagnosis and management of hypercalcaemia. BMJ 2015;350:h2723 «PMID: 26037642»PubMed
- Thosani S, Hu MI. Denosumab: a new agent in the management of hypercalcemia of malignancy. Future Oncol 2015;11:2865-71 «PMID: 26403973»PubMed
- Mitchell SL, Kiely DK, Hamel MB. Dying with advanced dementia in the nursing home. Arch Intern Med 2004;164:321-6 «PMID: 14769629»PubMed
- Mitchell SL, Miller SC, Teno JM ym. Prediction of 6-month survival of nursing home residents with advanced dementia using ADEPT vs hospice eligibility guidelines. JAMA 2010;304:1929-35 «PMID: 21045099»PubMed
- Medical guidelines for determining prognosis in selected non-cancer diseases. The National Hospice Organization. Hosp J 1996;11:47-63 «PMID: 8949013»PubMed
- Hendriks SA, Smalbrugge M, Hertogh CM ym. Dying with dementia: symptoms, treatment, and quality of life in the last week of life. J Pain Symptom Manage 2014;47:710-20 «PMID: 23916680»PubMed
- Corbett A, Husebo B, Malcangio M ym. Assessment and treatment of pain in people with dementia. Nat Rev Neurol 2012;8:264-74 «PMID: 22487749»PubMed
- Bell JS, Laitinen ML, Lavikainen P ym. Use of strong opioids among community-dwelling persons with and without Alzheimer's disease in Finland. Pain 2011;152:543-7 «PMID: 21247697»PubMed
- Gill TM, Gahbauer EA, Han L ym. Trajectories of disability in the last year of life. N Engl J Med 2010;362:1173-80 «PMID: 20357280»PubMed
- Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ ym. The Global Deterioration Scale for assessment of primary degenerative dementia. Am J Psychiatry 1982;139:1136-9 «PMID: 7114305»PubMed
- Sampson EL, Candy B, Jones L. Enteral tube feeding for older people with advanced dementia. Cochrane Database Syst Rev 2009;:CD007209 «PMID: 19370678»PubMed
- van der Steen JT, Ooms ME, van der Wal G ym. Pneumonia: the demented patient's best friend? Discomfort after starting or withholding antibiotic treatment. J Am Geriatr Soc 2002;50:1681-8 «PMID: 12366622»PubMed
- Van Der Steen JT, Pasman HR, Ribbe MW ym. Discomfort in dementia patients dying from pneumonia and its relief by antibiotics. Scand J Infect Dis 2009;41:143-51 «PMID: 19065450»PubMed
- Givens JL, Jones RN, Shaffer ML ym. Survival and comfort after treatment of pneumonia in advanced dementia. Arch Intern Med 2010;170:1102-7 «PMID: 20625013»PubMed
- van der Steen JT, Lane P, Kowall NW ym. Antibiotics and mortality in patients with lower respiratory infection and advanced dementia. J Am Med Dir Assoc 2012;13:156-61 «PMID: 21450193»PubMed
- van der Maaden T, van der Steen JT, de Vet HC ym. Prospective Observations of Discomfort, Pain, and Dyspnea in Nursing Home Residents With Dementia and Pneumonia. J Am Med Dir Assoc 2016;17:128-35 «PMID: 26410108»PubMed
- Aaltonen M, Rissanen P, Forma L ym. The impact of dementia on care transitions during the last two years of life. Age Ageing 2012;41:52-7 «PMID: 22089082»PubMed
- Givens JL, Selby K, Goldfeld KS ym. Hospital transfers of nursing home residents with advanced dementia. J Am Geriatr Soc 2012;60:905-9 «PMID: 22428661»PubMed
- Gozalo P, Teno JM, Mitchell SL ym. End-of-life transitions among nursing home residents with cognitive issues. N Engl J Med 2011;365:1212-21 «PMID: 21991894»PubMed
- Miaskowski C, Dodd M, West C ym. The use of a responder analysis to identify differences in patient outcomes following a self-care intervention to improve cancer pain management. Pain 2007;129:55-63 «PMID: 17257753»PubMed
- Wells N, Hepworth JT, Murphy BA ym. Improving cancer pain management through patient and family education. J Pain Symptom Manage 2003;25:344-56 «PMID: 12691686»PubMed
- Chang MC, Chang YC, Chiou JF ym. Overcoming patient-related barriers to cancer pain management for home care patients. A pilot study. Cancer Nurs 2002;25:470-6 «PMID: 12464839»PubMed
- Abernethy AP, Currow DC, Frith P ym. Randomised, double blind, placebo controlled crossover trial of sustained release morphine for the management of refractory dyspnoea. BMJ 2003;327:523-8 «PMID: 12958109»PubMed
- Abernethy AP, McDonald CF, Frith PA ym. Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with refractory dyspnoea: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2010;376:784-93 «PMID: 20816546»PubMed
- Agar MR, Lawlor PG, Quinn S ym. Efficacy of Oral Risperidone, Haloperidol, or Placebo for Symptoms of Delirium Among Patients in Palliative Care: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2017;177:34-42 «PMID: 27918778»PubMed
- Ahmedzai S, Brooks D. Transdermal fentanyl versus sustained-release oral morphine in cancer pain: preference, efficacy, and quality of life. The TTS-Fentanyl Comparative Trial Group. J Pain Symptom Manage 1997;13:254-61 «PMID: 9185430»PubMed
- Akechi T, Okuyama T, Onishi J ym. Psychotherapy for depression among incurable cancer patients. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD005537 «PMID: 18425922»PubMed
- Arai YC, Matsubara T, Shimo K ym. Low-dose gabapentin as useful adjuvant to opioids for neuropathic cancer pain when combined with low-dose imipramine. J Anesth 2010;24:407-10 «PMID: 20217150»PubMed
- Axelsson B, Stellborn P, Ström G. Analgesic effect of paracetamol on cancer related pain in concurrent strong opioid therapy. A prospective clinical study. Acta Oncol 2008;47:891-5 «PMID: 17965980»PubMed
- Baines M, Oliver DJ, Carter RL. Medical management of intestinal obstruction in patients with advanced malignant disease. A clinical and pathological study. Lancet 1985;2:990-3 «PMID: 2414614»PubMed
- Bandieri E, Romero M, Ripamonti CI ym. Randomized Trial of Low-Dose Morphine Versus Weak Opioids in Moderate Cancer Pain. J Clin Oncol 2016;34:436-42 «PMID: 26644526»PubMed
- Banerjee M, Pal S, Bhattacharya B ym. A comparative study of efficacy and safety of gabapentin versus amitriptyline as coanalgesics in patients receiving opioid analgesics for neuropathic pain in malignancy. Indian J Pharmacol 2013;45:334-8 «PMID: 24014906»PubMed
- Barnes H, McDonald J, Smallwood N ym. Opioids for the palliation of refractory breathlessness in adults with advanced disease and terminal illness. Cochrane Database Syst Rev 2016;3:CD011008 «PMID: 27030166»PubMed
- Bell RF, Eccleston C, Kalso EA. Ketamine as an adjuvant to opioids for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD003351 «PMID: 23152217»PubMed
- Beller EM, van Driel ML, McGregor L ym. Palliative pharmacological sedation for terminally ill adults. Cochrane Database Syst Rev 2015;1:CD010206 «PMID: 25879099»PubMed
- Beltman MW, Voshaar RC, Speckens AE. Cognitive-behavioural therapy for depression in people with a somatic disease: meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Psychiatry 2010;197:11-9 «PMID: 20592427»PubMed
- Bennett MI, Laird B, van Litsenburg C ym. Pregabalin for the management of neuropathic pain in adults with cancer: a systematic review of the literature. Pain Med 2013;14:1681-8 «PMID: 23915361»PubMed
- Bennett MI. Effectiveness of antiepileptic or antidepressant drugs when added to opioids for cancer pain: systematic review. Palliat Med 2011;25:553-9 «PMID: 20671006»PubMed
- Bergasa NV, Alling DW, Talbot TL ym. Oral nalmefene therapy reduces scratching activity due to the pruritus of cholestasis: a controlled study. J Am Acad Dermatol 1999;41:431-4 «PMID: 10459118»PubMed
- Bredlau AL, Thakur R, Korones DN ym. Ketamine for pain in adults and children with cancer: a systematic review and synthesis of the literature. Pain Med 2013;14:1505-17 «PMID: 23915253»PubMed
- Bruera E, Belzile M, Neumann C ym. A double-blind, crossover study of controlled-release metoclopramide and placebo for the chronic nausea and dyspepsia of advanced cancer. J Pain Symptom Manage 2000;19:427-35 «PMID: 10908823»PubMed
- Bruera E, Hui D, Dalal S ym. Parenteral hydration in patients with advanced cancer: a multicenter, double-blind, placebo-controlled randomized trial. J Clin Oncol 2013;31:111-8 «PMID: 23169523»PubMed
- Bruera E, Moyano JR, Sala R ym. Dexamethasone in addition to metoclopramide for chronic nausea in patients with advanced cancer: a randomized controlled trial. J Pain Symptom Manage 2004;28:381-8 «PMID: 15471656»PubMed
- Bruera E, Sala R, Rico MA ym. Effects of parenteral hydration in terminally ill cancer patients: a preliminary study. J Clin Oncol 2005;23:2366-71 «PMID: 15800328»PubMed
- Bull J, Wellman CV, Israel RJ ym. Fixed-Dose Subcutaneous Methylnaltrexone in Patients with Advanced Illness and Opioid-Induced Constipation: Results of a Randomized, Placebo-Controlled Study and Open-Label Extension. J Palliat Med 2015;18:593-600 «PMID: 25973526»PubMed
- Candy B, Jackson KC, Jones L ym. Drug therapy for symptoms associated with anxiety in adult palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev 2012;10:CD004596 «PMID: 23076905»PubMed
- Candy B, Jones L, Goodman ML ym. Laxatives or methylnaltrexone for the management of constipation in palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD003448 «PMID: 21249653»PubMed
- Candy B, Jones L, Larkin PJ ym. Laxatives for the management of constipation in people receiving palliative care. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD003448 «PMID: 25967924»PubMed
- Caraceni A, Zecca E, Bonezzi C ym. Gabapentin for neuropathic cancer pain: a randomized controlled trial from the Gabapentin Cancer Pain Study Group. J Clin Oncol 2004;22:2909-17 «PMID: 15254060»PubMed
- Chow R, Bruera E, Chiu L ym. Enteral and parenteral nutrition in cancer patients: a systematic review and meta-analysis. Ann Palliat Med 2016;5:30-41 «PMID: 26841813»PubMed
- Coron E, David G, Lecleire S ym. Antireflux versus conventional self-expanding metallic Stents (SEMS) for distal esophageal cancer: results of a multicenter randomized trial. Endosc Int Open 2016;4:E730-6 «PMID: 27556085»PubMed
- Cranston JM, Crockett A, Currow D. Oxygen therapy for dyspnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD004769 «PMID: 18646110»PubMed
- Currow DC, McDonald C, Oaten S ym. Once-daily opioids for chronic dyspnea: a dose increment and pharmacovigilance study. J Pain Symptom Manage 2011;42:388-99 «PMID: 21458217»PubMed
- Currow DC, Quinn S, Agar M ym. Double-blind, placebo-controlled, randomized trial of octreotide in malignant bowel obstruction. J Pain Symptom Manage 2015;49:814-21 «PMID: 25462210»PubMed
- Dai Y, Li C, Xie Y ym. Interventions for dysphagia in oesophageal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2014;:CD005048 «PMID: 25354795»PubMed
- Dale O, Moksnes K, Kaasa S. European Palliative Care Research Collaborative pain guidelines: opioid switching to improve analgesia or reduce side effects. A systematic review. Palliat Med 2011;25:494-503 «PMID: 21708856»PubMed
- Derry S, Wiffen PJ, Moore RA ym. Oral nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for cancer pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2017;7:CD012638 «PMID: 28700091»PubMed
- Dou Z, Jiang Z, Zhong J. Efficacy and safety of pregabalin in patients with neuropathic cancer pain undergoing morphine therapy. Asia Pac J Clin Oncol 2017;13:e57-e64 «PMID: 25530068»PubMed
- Ekström M, Ahmadi Z, Bornefalk-Hermansson A ym. Oxygen for breathlessness in patients with chronic obstructive pulmonary disease who do not qualify for home oxygen therapy. Cochrane Database Syst Rev 2016;11:CD006429 «PMID: 27886372»PubMed
- FRIEDGOOD CE, RIPSTEIN CB. Chlorpromazine (thorazine) in the treatment of intractable hiccups. J Am Med Assoc 1955;157:309-10 «PMID: 13221413»PubMed
- Gallagher R, Roberts D. A systematic review of oxygen and airflow effect on relief of dyspnea at rest in patients with advanced disease of any cause. J Pain Palliat Care Pharmacother 2004;18:3-15 «PMID: 15760804»PubMed
- Geng CJ, Liang Q, Zhong JH ym. Ibandronate to treat skeletal-related events and bone pain in metastatic bone disease or multiple myeloma: a meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ Open 2015;5:e007258 «PMID: 26038356»PubMed
- Good P, Cavenagh J, Mather M ym. Medically assisted nutrition for palliative care in adult patients. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD006274 «PMID: 18843710»PubMed
- Grond S, Zech D, Schug SA ym. Validation of World Health Organization guidelines for cancer pain relief during the last days and hours of life. J Pain Symptom Manage 1991;6:411-22 «PMID: 1940485»PubMed
- Guelaud C, Similowski T, Bizec JL ym. Baclofen therapy for chronic hiccup. Eur Respir J 1995;8:235-7 «PMID: 7758557»PubMed
- Gunal AI, Ozalp G, Yoldas TK ym. Gabapentin therapy for pruritus in haemodialysis patients: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. Nephrol Dial Transplant 2004;19:3137-9 «PMID: 15575002»PubMed
- Hardy J, Daly S, McQuade B ym. A double-blind, randomised, parallel group, multinational, multicentre study comparing a single dose of ondansetron 24 mg p.o. with placebo and metoclopramide 10 mg t.d.s. p.o. in the treatment of opioid-induced nausea and emesis in cancer patients. Support Care Cancer 2002;10:231-6 «PMID: 11904788»PubMed
- Hardy J, Quinn S, Fazekas B ym. Randomized, double-blind, placebo-controlled study to assess the efficacy and toxicity of subcutaneous ketamine in the management of cancer pain. J Clin Oncol 2012;30:3611-7 «PMID: 22965960»PubMed
- Hardy J, Randall C, Pinkerton E ym. A randomised, double-blind controlled trial of intranasal midazolam for the palliation of dyspnoea in patients with life-limiting disease. Support Care Cancer 2016;24:3069-76 «PMID: 26887587»PubMed
- Hernández JL, Pajarón M, García-Regata O ym. Gabapentin for intractable hiccup. Am J Med 2004;117:279-81 «PMID: 15308440»PubMed
- Hunold KM, Esserman DA, Isaacs CG ym. Side effects from oral opioids in older adults during the first week of treatment for acute musculoskeletal pain. Acad Emerg Med 2013;20:872-9 «PMID: 24033733»PubMed
- Ishizuka P, Garcia JB, Sakata RK ym. Assessment of oral S+ ketamine associated with morphine for the treatment of oncologic pain. Rev Bras Anestesiol 2007;57:19-31 «PMID: 19468615»PubMed
- Israel FJ, Parker G, Charles M ym. Lack of benefit from paracetamol (acetaminophen) for palliative cancer patients requiring high-dose strong opioids: a randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover trial. J Pain Symptom Manage 2010;39:548-54 «PMID: 20083373»PubMed
- Jadad AR, Browman GP. The WHO analgesic ladder for cancer pain management. Stepping up the quality of its evaluation. JAMA 1995;274:1870-3 «PMID: 7500538»PubMed
- Javed A, Pal S, Dash NR ym. Palliative stenting with or without radiotherapy for inoperable esophageal carcinoma: a randomized trial. J Gastrointest Cancer 2012;43:63-9 «PMID: 20835926»PubMed
- Julião M, Oliveira F, Nunes B ym. Efficacy of dignity therapy on depression and anxiety in Portuguese terminally ill patients: a phase II randomized controlled trial. J Palliat Med 2014;17:688-95 «PMID: 24735024»PubMed
- Kane CM, Mulvey MR, Wright S ym. Opioids combined with antidepressants or antiepileptic drugs for cancer pain: Systematic review and meta-analysis. Palliat Med 2018;32:276-286 «PMID: 28604172»PubMed
- Kaneishi K, Kawabata M, Morita T. Olanzapine for the relief of nausea in patients with advanced cancer and incomplete bowel obstruction. J Pain Symptom Manage 2012;44:604-7 «PMID: 22771132»PubMed
- Kerr CW, Drake J, Milch RA ym. Effects of methylphenidate on fatigue and depression: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Pain Symptom Manage 2012;43:68-77 «PMID: 22208450»PubMed
- Keskinbora K, Pekel AF, Aydinli I. Gabapentin and an opioid combination versus opioid alone for the management of neuropathic cancer pain: a randomized open trial. J Pain Symptom Manage 2007;34:183-9 «PMID: 17604592»PubMed
- Kurita GP, Benthien KS, Nordly M ym. The evidence of neuraxial administration of analgesics for cancer-related pain: a systematic review. Acta Anaesthesiol Scand 2015;59:1103-15 «PMID: 25684104»PubMed
- Kurita GP, Kaasa S, Sjøgren P ym. Spinal opioids in adult patients with cancer pain: a systematic review: a European Palliative Care Research Collaborative (EPCRC) opioid guidelines project. Palliat Med 2011;25:560-77 «PMID: 21708860»PubMed
- Lam PT, Chan KS, Tse CY ym. Retrospective analysis of antibiotic use and survival in advanced cancer patients with infections. J Pain Symptom Manage 2005;30:536-43 «PMID: 16376740»PubMed
- Laval G, Rousselot H, Toussaint-Martel S ym. SALTO: a randomized, multicenter study assessing octreotide LAR in inoperable bowel obstruction. Bull Cancer 2012;99:E1-9 «PMID: 22265994»PubMed
- Lipps DC, Jabbari B, Mitchell MH ym. Nifedipine for intractable hiccups. Neurology 1990;40:531-2 «PMID: 2314596»PubMed
- Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group., Albert RK, Au DH ym. A Randomized Trial of Long-Term Oxygen for COPD with Moderate Desaturation. N Engl J Med 2016;375:1617-1627 «PMID: 27783918»PubMed
- Lundström S, Zachrisson U, Fürst CJ. When nothing helps: propofol as sedative and antiemetic in palliative cancer care. J Pain Symptom Manage 2005;30:570-7 «PMID: 16376744»PubMed
- MacKintosh D. Olanzapine in the Management of Difficult to Control Nausea and Vomiting in a Palliative Care Population: A Case Series. J Palliat Med 2016;19:87-90 «PMID: 26398872»PubMed
- Madanagopolan N. Metoclopramide in hiccup. Curr Med Res Opin 1975;3:371-4 «PMID: 1183218»PubMed
- Mariani P, Blumberg J, Landau A ym. Symptomatic treatment with lanreotide microparticles in inoperable bowel obstruction resulting from peritoneal carcinomatosis: a randomized, double-blind, placebo-controlled phase III study. J Clin Oncol 2012;30:4337-43 «PMID: 23109694»PubMed
- Mercadante S, Arcuri E, Tirelli W ym. Amitriptyline in neuropathic cancer pain in patients on morphine therapy: a randomized placebo-controlled, double-blind crossover study. Tumori 2002;88:239-42 «PMID: 12195763»PubMed
- Mercadante S, Fulfaro F, Casuccio A. A randomised controlled study on the use of anti-inflammatory drugs in patients with cancer pain on morphine therapy: effects on dose-escalation and a pharmacoeconomic analysis. Eur J Cancer 2002;38:1358-63 «PMID: 12091067»PubMed
- Mercadante S, Intravaia G, Villari P ym. Intrathecal treatment in cancer patients unresponsive to multiple trials of systemic opioids. Clin J Pain 2007;23:793-8 «PMID: 18075407»PubMed
- Mercadante S, Klepstad P, Kurita GP ym. Sympathetic blocks for visceral cancer pain management: A systematic review and EAPC recommendations. Crit Rev Oncol Hematol 2015;96:577-83 «PMID: 26297518»PubMed
- Mercadante S, Porzio G, Aielli F ym. The effects of low doses of pregabalin on morphine analgesia in advanced cancer patients. Clin J Pain 2013;29:15-9 «PMID: 22510538»PubMed
- Mercadante S, Ripamonti C, Casuccio A ym. Comparison of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruction. Support Care Cancer 2000;8:188-91 «PMID: 10789958»PubMed
- Mercadante S, Valle A, Porzio G ym. Opioid switching in patients with advanced cancer followed at home. A retrospective analysis. J Pain Symptom Manage 2013;45:298-304 «PMID: 23102561»PubMed
- Mercadante S, Villari P, Fulfaro F. Rifampicin in opioid-induced itching. Support Care Cancer 2001;9:467-8 «PMID: 11585275»PubMed
- Mercadante S. Pain treatment and outcomes for patients with advanced cancer who receive follow-up care at home. Cancer 1999;85:1849-58 «PMID: 10223581»PubMed
- Mercadante S. Switching methadone: a 10-year experience of 345 patients in an acute palliative care unit. Pain Med 2012;13:399-404 «PMID: 22360828»PubMed
- Mercadante V, Al Hamad A, Lodi G ym. Interventions for the management of radiotherapy-induced xerostomia and hyposalivation: A systematic review and meta-analysis. Oral Oncol 2017;66:64-74 «PMID: 28249650»PubMed
- Mhaskar R, Redzepovic J, Wheatley K ym. Bisphosphonates in multiple myeloma: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2012;:CD003188 «PMID: 22592688»PubMed
- Mishra S, Bhatnagar S, Goyal GN ym. A comparative efficacy of amitriptyline, gabapentin, and pregabalin in neuropathic cancer pain: a prospective randomized double-blind placebo-controlled study. Am J Hosp Palliat Care 2012;29:177-82 «PMID: 21745832»PubMed
- Mishra S, Bhatnagar S, Gupta D ym. Management of neuropathic cancer pain following WHO analgesic ladder: a prospective study. Am J Hosp Palliat Care 2008;25:447-51 «PMID: 19106278»PubMed
- Moore RP, Berlowitz DJ, Denehy L ym. A randomised trial of domiciliary, ambulatory oxygen in patients with COPD and dyspnoea but without resting hypoxaemia. Thorax 2011;66:32-7 «PMID: 20880870»PubMed
- Moretti R, Torre P, Antonello RM ym. Treatment of chronic: new perspectives. Eur J Neurol 1999;6:617 «PMID: 10866495»PubMed
- Morita T, Chinone Y, Ikenaga M ym. Efficacy and safety of palliative sedation therapy: a multicenter, prospective, observational study conducted on specialized palliative care units in Japan. J Pain Symptom Manage 2005;30:320-8 «PMID: 16256896»PubMed
- Myers J, Chan V, Jarvis V ym. Intraspinal techniques for pain management in cancer patients: a systematic review. Support Care Cancer 2010;18:137-49 «PMID: 19943068»PubMed
- Mystakidou K, Befon S, Liossi C ym. Comparison of the efficacy and safety of tropisetron, metoclopramide, and chlorpromazine in the treatment of emesis associated with far advanced cancer. Cancer 1998;83:1214-23 «PMID: 9740088»PubMed
- Mystakidou K, Tsilika E, Kalaidopoulou O ym. Comparison of octreotide administration vs conservative treatment in the management of inoperable bowel obstruction in patients with far advanced cancer: a randomized, double- blind, controlled clinical trial. Anticancer Res 2002;22:1187-92 «PMID: 12168923»PubMed
- Nagels W, Pease N, Bekkering G ym. Celiac plexus neurolysis for abdominal cancer pain: a systematic review. Pain Med 2013;14:1140-63 «PMID: 23802777»PubMed
- Naini AE, Harandi AA, Khanbabapour S ym. Gabapentin: a promising drug for the treatment of uremic pruritus. Saudi J Kidney Dis Transpl 2007;18:378-81 «PMID: 17679749»PubMed
- Nakajima N, Hata Y, Kusumuto K. A clinical study on the influence of hydration volume on the signs of terminally ill cancer patients with abdominal malignancies. J Palliat Med 2013;16:185-9 «PMID: 23327196»PubMed
- Nakajima N, Takahashi Y, Ishitani K. The volume of hydration in terminally ill cancer patients with hydration-related symptoms: a prospective study. J Palliat Med 2014;17:1037-41 «PMID: 25050699»PubMed
- Narabayashi M, Saijo Y, Takenoshita S ym. Opioid rotation from oral morphine to oral oxycodone in cancer patients with intolerable adverse effects: an open-label trial. Jpn J Clin Oncol 2008;38:296-304 «PMID: 18326541»PubMed
- Navigante AH, Cerchietti LC, Castro MA ym. Midazolam as adjunct therapy to morphine in the alleviation of severe dyspnea perception in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 2006;31:38-47 «PMID: 16442481»PubMed
- Ng CG, Boks MP, Roes KC ym. Rapid response to methylphenidate as an add-on therapy to mirtazapine in the treatment of major depressive disorder in terminally ill cancer patients: a four-week, randomized, double-blinded, placebo-controlled study. Eur Neuropsychopharmacol 2014;24:491-8 «PMID: 24503279»PubMed
- Nicholson AB. Methadone for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD003971 «PMID: 17943808»PubMed
- Obita GP, Boland EG, Currow DC ym. Somatostatin Analogues Compared With Placebo and Other Pharmacologic Agents in the Management of Symptoms of Inoperable Malignant Bowel Obstruction: A Systematic Review. J Pain Symptom Manage 2016;52:901-919.e1 «PMID: 27697568»PubMed
- O'Carrigan B, Wong MH, Willson ML ym. Bisphosphonates and other bone agents for breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2017;10:CD003474 «PMID: 29082518»PubMed
- Oxberry SG, Bland JM, Clark AL ym. Repeat dose opioids may be effective for breathlessness in chronic heart failure if given for long enough. J Palliat Med 2013;16:250-5 «PMID: 23368980»PubMed
- Oxberry SG, Torgerson DJ, Bland JM ym. Short-term opioids for breathlessness in stable chronic heart failure: a randomized controlled trial. Eur J Heart Fail 2011;13:1006-12 «PMID: 21712288»PubMed
- Passik SD, Lundberg J, Kirsh KL ym. A pilot exploration of the antiemetic activity of olanzapine for the relief of nausea in patients with advanced cancer and pain. J Pain Symptom Manage 2002;23:526-32 «PMID: 12067777»PubMed
- Pautex S, Vayne-Bossert P, Jamme S ym. Anatomopathological causes of death in patients with advanced cancer: association with the use of anticoagulation and antibiotics at the end of life. J Palliat Med 2013;16:669-74 «PMID: 23725234»PubMed
- Peng L, Min S, Zejun Z ym. Spinal cord stimulation for cancer-related pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD009389 «PMID: 26121600»PubMed
- Peng X, Wang P, Li S ym. Randomized clinical trial comparing octreotide and scopolamine butylbromide in symptom control of patients with inoperable bowel obstruction due to advanced ovarian cancer. World J Surg Oncol 2015;13:50 «PMID: 25889313»PubMed
- Perkins P, Dorman S. Haloperidol for the treatment of nausea and vomiting in palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev 2009;:CD006271 «PMID: 19370630»PubMed
- Petroianu G, Hein G, Petroianu A ym. Idiopathic chronic hiccup: combination therapy with cisapride, omeprazole, and baclofen. Clin Ther 1997;19:1031-8 «PMID: 9385490»PubMed
- Petroianu G, Hein G, Stegmeier-Petroianu A ym. Gabapentin "add-on therapy" for idiopathic chronic hiccup (ICH). J Clin Gastroenterol 2000;30:321-4 «PMID: 10777198»PubMed
- Philip J, Gold M, Milner A ym. A randomized, double-blind, crossover trial of the effect of oxygen on dyspnea in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 2006;32:541-50 «PMID: 17157756»PubMed
- Porta-Sales J, Garzón-Rodríguez C, Llorens-Torromé S ym. Evidence on the analgesic role of bisphosphonates and denosumab in the treatment of pain due to bone metastases: A systematic review within the European Association for Palliative Care guidelines project. Palliat Med 2017;31:5-25 «PMID: 27006430»PubMed
- Porzio G, Aielli F, Verna L ym. Gabapentin in the treatment of hiccups in patients with advanced cancer: a 5-year experience. Clin Neuropharmacol 2010;33:179-80 «PMID: 20414106»PubMed
- Preston NJ, Hurlow A, Brine J ym. Blood transfusions for anaemia in patients with advanced cancer. Cochrane Database Syst Rev 2012;:CD009007 «PMID: 22336857»PubMed
- Price TJ, Patterson WK, Olver IN. Rifampicin as treatment for pruritus in malignant cholestasis. Support Care Cancer 1998;6:533-5 «PMID: 9833303»PubMed
- Radbruch L, Trottenberg P, Elsner F ym. Systematic review of the role of alternative application routes for opioid treatment for moderate to severe cancer pain: an EPCRC opioid guidelines project. Palliat Med 2011;25:578-96 «PMID: 21708861»PubMed
- Ramírez FC, Graham DY. Treatment of intractable hiccup with baclofen: results of a double-blind randomized, controlled, cross-over study. Am J Gastroenterol 1992;87:1789-91 «PMID: 1449142»PubMed
- Ray D, Sutradhar P, Majunder G, Ghosh A. Role of gabapentin as adjuvant analgesic with opioids for neuropathic cancer pain when combined with low-dose amitriptyline in cancer subjects of Tripura, a North Eastern State of India. J Evid Based Med Healthcare 2015;2:5669-83
- Ripamonti C, Mercadante S, Groff L ym. Role of octreotide, scopolamine butylbromide, and hydration in symptom control of patients with inoperable bowel obstruction and nasogastric tubes: a prospective randomized trial. J Pain Symptom Manage 2000;19:23-34 «PMID: 10687323»PubMed
- Rosenberg JH, Albrecht JS, Fromme EK ym. Antimicrobial use for symptom management in patients receiving hospice and palliative care: a systematic review. J Palliat Med 2013;16:1568-74 «PMID: 24151960»PubMed
- Ross JR, Goller K, Hardy J ym. Gabapentin is effective in the treatment of cancer-related neuropathic pain: a prospective, open-label study. J Palliat Med 2005;8:1118-26 «PMID: 16351524»PubMed
- Ruiz Garcia V, López-Briz E, Carbonell Sanchis R ym. Megestrol acetate for treatment of anorexia-cachexia syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD004310 «PMID: 23543530»PubMed
- Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD005454 «PMID: 17943857»PubMed
- Schmidt-Hansen M, Bennett MI, Arnold S ym. Oxycodone for cancer-related pain. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD003870 «PMID: 25723351»PubMed
- Schwörer H, Hartmann H, Ramadori G. Relief of cholestatic pruritus by a novel class of drugs: 5-hydroxytryptamine type 3 (5-HT3) receptor antagonists: effectiveness of ondansetron. Pain 1995;61:33-7 «PMID: 7644246»PubMed
- Simon ST, Higginson IJ, Booth S ym. Benzodiazepines for the relief of breathlessness in advanced malignant and non-malignant diseases in adults. Cochrane Database Syst Rev 2016;10:CD007354 «PMID: 27764523»PubMed
- Solomon DH, Rassen JA, Glynn RJ ym. The comparative safety of opioids for nonmalignant pain in older adults. Arch Intern Med 2010;170:1979-86 «PMID: 21149754»PubMed
- Stockler M, Vardy J, Pillai A ym. Acetaminophen (paracetamol) improves pain and well-being in people with advanced cancer already receiving a strong opioid regimen: a randomized, double-blind, placebo-controlled cross-over trial. J Clin Oncol 2004;22:3389-94 «PMID: 15310785»PubMed
- Straube C, Derry S, Jackson KC ym. Codeine, alone and with paracetamol (acetaminophen), for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2014;:CD006601 «PMID: 25234029»PubMed
- Sullivan DR, Mongoue-Tchokote S, Mori M ym. Randomized, double-blind, placebo-controlled study of methylphenidate for the treatment of depression in SSRI-treated cancer patients receiving palliative care. Psychooncology 2017;26:1763-1769 «PMID: 27429350»PubMed
- Terg R, Coronel E, Sordá J ym. Efficacy and safety of oral naltrexone treatment for pruritus of cholestasis, a crossover, double blind, placebo-controlled study. J Hepatol 2002;37:717-22 «PMID: 12445410»PubMed
- Walsh TD. Controlled study of imipramine and morphine in chronic pain due to advanced cancer. Abstract. Proceedings of ASCO 1986;237
- van den Beuken-van Everdingen MH, de Graeff A, Jongen JL ym. Pharmacological Treatment of Pain in Cancer Patients: The Role of Adjuvant Analgesics, a Systematic Review. Pain Pract 2017;17:409-419 «PMID: 27207115»PubMed
- Vayne-Bossert P, Afsharimani B, Good P ym. Interventional options for the management of refractory cancer pain--what is the evidence? Support Care Cancer 2016;24:1429-38 «PMID: 26660344»PubMed
- Ventafridda V, Ripamonti C, Caraceni A ym. The management of inoperable gastrointestinal obstruction in terminal cancer patients. Tumori 1990;76:389-93 «PMID: 1697993»PubMed
- White PH, Kuhlenschmidt HL, Vancura BG ym. Antimicrobial use in patients with advanced cancer receiving hospice care. J Pain Symptom Manage 2003;25:438-43 «PMID: 12727041»PubMed
- Wiffen PJ, Derry S, Moore RA ym. Oral paracetamol (acetaminophen) for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2017;7:CD012637 «PMID: 28700092»PubMed
- Wiffen PJ, Wee B, Moore RA. Oral morphine for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2016;4:CD003868 «PMID: 27105021»PubMed
- Wilson J, Plourde JY, Marshall D ym. Long-term safety and clinical effectiveness of controlled-release metoclopramide in cancer-associated dyspepsia syndrome: a multicentre evaluation. J Palliat Care 2002;18:84-91 «PMID: 12164105»PubMed
- Wirz S, Wartenberg HC, Elsen C ym. Managing cancer pain and symptoms of outpatients by rotation to sustained-release hydromorphone: a prospective clinical trial. Clin J Pain 2006;22:770-5 «PMID: 17057558»PubMed
- Wolfhagen FH, Sternieri E, Hop WC ym. Oral naltrexone treatment for cholestatic pruritus: a double-blind, placebo-controlled study. Gastroenterology 1997;113:1264-9 «PMID: 9322521»PubMed
- Wong R, Wiffen PJ. Bisphosphonates for the relief of pain secondary to bone metastases. Cochrane Database Syst Rev 2002;:CD002068 «PMID: 12076438»PubMed
- Yamaguchi T, Morita T, Shinjo T ym. Effect of parenteral hydration therapy based on the Japanese national clinical guideline on quality of life, discomfort, and symptom intensity in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 2012;43:1001-12 «PMID: 22651946»PubMed
- Yue J, Jiao S, Xiao Y ym. Comparison of pregabalin with ondansetron in treatment of uraemic pruritus in dialysis patients: a prospective, randomized, double-blind study. Int Urol Nephrol 2015;47:161-7 «PMID: 25099523»PubMed
- Yuen KK, Shelley M, Sze WM ym. Bisphosphonates for advanced prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD006250 «PMID: 17054286»PubMed
- Zech DF, Grond S, Lynch J ym. Validation of World Health Organization Guidelines for cancer pain relief: a 10-year prospective study. Pain 1995;63:65-76 «PMID: 8577492»PubMed
- Zeppetella G, Davies AN. Opioids for the management of breakthrough pain in cancer patients. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD004311 «PMID: 24142465»PubMed