Lasten lääkehoidon tutkimuksia saattohoidossa, kivunlievitys

Opiodien käyttö lasten kivun hoidossa on saattohoidossa välttämätöntä, ja eri annostelutavat ovat mahdollisia myös saattohoidon tapahtuessa kotona

• Yhdysvaltalainen tutkijaryhmä keräsi retrospektiivisesti materiaalia «Ragsdale L, Zhong W, Morrison W ym. Pediatric expo...»12 suuresta hallinnollisesta tietokannasta, joihin on kerätty tietoa 73 lastensairaalassa ja 357 yleissairaalassa kuolleista lapsista. Tutkijat halusivat selvittää opioidien ja sedaation käyttöä 14 vuorokautta ennen lapsen kuolemaa. Vuosina 2007–2011 kyseisissä sairaaloissa kuoli 37 459 lasta, joista 66 % oli alle 1 vuoden ikäisiä. Lapsista 64 %:lla oli ainakin yksi complex chronic condition (CCC). 81 % lapsista oli tehohoidossa ja 69 % hengityskoneessa. 74 % lapsista sai opioideja tai sedatiiveja (69 % opioideja, 63 % sedatoituja, 58 % molempia). Viimeisen 6 elinpäivän aikana hieman alle puolet lapsista sai sekä opioideja ja oli sedatoituja, mutta 9/10 lapsesta sai joko opioideja tai sedatiiveja. Lääkitykset jatkoivat kasvua viimeisten päivien aikana, mutta yleensä kuolinpäivänä väheni. Fentanyyli oli tavallisin opioidi- ja sedaatiolääke (52 %), dexmedetomidiinin ja hydromorfonen käyttö lisääntyi tutkimusvuosien aikana, edellinen 4-kertaiseksi. Lapset, joilla oli CCC, saivat useammin opioideja ja sedatiiveja oireiden lieventämiseksi kuin muut lapset.
  • Tutkimuksen heikkoutena oli tutkijoiden mielestä se, että tutkittiin vain sairaalassa kuolleita lapsia. He eivät päässeet näkemään, miten lääkkeet oli määrätty, millaisilla annoksilla ja tiheydellä lääkkeitä annettiin eivätkä voineet ottaa mukaan adjuvantteja (liitännäishoidot), koska tietokannasta ei selvinnyt lääkityksen indikaatiot. Kuitenkin valtaosa lapsista tarvitsee kipulääkitystä ennen kuolemaa, iso osa sairaalassa kuolevista myös sedatiiveja.
• Australialaisessa retrospektiivisessä asiakirjatutkimuksessa «Mherekumombe MF, Collins JJ. Patient-controlled an...»2 analysoitiin 33, vuorina I/2008–II/2012 saattohoidossa olleen syöpää sairastaneen, keski-iältään 10-vuotiaan (0,6–23 vuotta) lapsen ja nuoren kivun hoitoa PCA-opioidi-infuusiopumpulla kotona. Infuusionopeudet ja tarvittavat lisäannokset oli tarkasti asetettu kipupumppuun. 61 %:lla lapsista lääkitys oli määrätty metastaasien aiheuttamaan luukipuun, 14 %:lla vaikeaan vatsakipuun ja 8 %:lla pääkipuun. Hoito aloitettiin 39 %:lla lapsista kotona, yleensä morfiinilla, mutta noin kolmanneksella lapsista tilanne vaati opioidin vaihtamista toiseen, kivun hoidon tehostamiseksi ja hankalien haittavaikutusten vuoksi. Yli puolet lapsista sai hydromorfonia. 97 %:lla lapsista hoito jatkui kuolemaan asti. Haittavaikutuksia olivat kutina, uneliaisuus, pahoinvointisuus ja virtsaretentio. Hoidosta oli tarkka kirjanpito ja kivun arviointi niillä lapsilla, joilla se onnistui.
  • Tutkijoiden mukaan asiakirjamerkinnät kertoivat, että annosten muutokset ja opioidin vaihto tarvittaessa toiseen onnistuivat kotona hyvin. Tutkimuksessa ei haastateltu vanhempia kivunhoidon onnistumisen suhteen, mutta tutkijat ajattelevat hoidon onnistuneen kohtuullisen hyvin, koska vain 3 potilasta palasi sairaalaan kivun hoitoon. Kivunarvioinnin suhteen tutkijat kuitenkin toivoivat tarkkuutta. Kaiken kaikkiaan kivunhoito PCA-kipupumpulla kotona onnistuu hyvin.

• Toisessa australialaisessa tutkimuksessa «Noyes M, Irving H. The use of transdermal fentanyl...»3 vuosilta III/1997–XI/1999 13/45 progressiivisen maligniteetin vuoksi palliatiivisessa hoidossa olleesta 3 vuoden ja 9 kuukauden – 18 vuoden 7 kuukauden ikäisestä lapsesta soveltui käyttämään kivunhoitoon fentanyylilaastareita. Kaikki lapset olivat edeltävästi saaneet suun kautta morfiinia (30–200 mg/vrk). Fentanyylihoidon kriteereinä pidettiin etenevää maligniteettia, opioidiherkkyyttä ja tasaista kipua, pienimmillään 30 mg/vrk peroraalista morfiiniannosta, haittavaikutukset suun kautta annetusta opioidista tai huono hoitomyönteisyys suun kautta annetulle lääkitykselle. Hoito aloitettiin normaalikäytäntöjen mukaan, ja perheitä ohjattiin antamaan tarpeeksi lisälääkitystä ennen kuin laastarin huipputeho oli saavutettu. Vanhemmat vaihtoivat laastarin 3 vuorokauden välein. Teho kirjattiin hoitajien toimesta sekä yli 5 vuotiaiden lasten itse kertomana ja pienemmillä vanhempien raportoimana. Hoidon kesto oli 6 tunnista 112 päivään, keskimäärin 35 päivää. Hoito aloitettiin 12/13 lapsesta 25 mg/t, korkein annos oli 500 mg/t ja keskiarvo 135 mg/t. 11/13 lapsella kivun lievitys onnistui hyvin.
  • Tutkijat totesivat lasten ja vanhempien olleen yleisesti ottaen tyytyväisiä sekä kivun hoitoon että elämänlaadun paranemiseen tällä hoitomuodolla. Muutamat lapset kokivat epämiellyttävänä laastareiden vaihdon, mutta vapautuminen suun kautta otettavasta morfiinista ja sen aiheuttamien haittavaikutusten hoitoon käytetyistä lääkkeistä oli positiivista. 11 lasta jatkoi kivun hoitoa fentanyylillä kuolemaan asti.
• Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa «Burns J, Jackson K, Sheehy KA ym. The Use of Dexme...»4 evaluoitiin dexmedetomidiinin tehokkuutta edennyttä maligniteettiä tai sydänsairautta potevilla tai kantasolusiirron läpikäyneillä keski-iältään 8 vuoden (0,55–17 vuotta) ikäisillä lapsilla, joilla kivun hoito saattohoidossa ei ollut ollut onnistunut konventionaalisilla keinoilla. Kyseessä oli retrospektiivinen tutkimus, jonka aineisto oli koottu vuosina I/2010–IV/2016 saattohoidettujen lasten sairauskertomuksista. Dexmedetomidiini oli määrätty lisääntyvän opioidiannoksen ja kestämättömien haittavaikutusten, opioidiannoksen nostosta huolimatta jatkuvan epäonnistuneen kivun hoidon tai opioidien aiheuttaman hyperalgesian aiheuttaman kivuliaisuuden vuoksi. Primääri lopputulema oli kipupisteytys ennen ja jälkeen dexmedetomidiinin. Potilaita oli 9, joista useimpien hoito alkoi teho-osastolla. Lääkeinfuusio jatkui 1,5–12 päivää, mutta valtaosalla < 5 päivää (yksi potilas sai hoitoa 111 päivää). Kipulääkitystä jatkettiin.
  • Dexmedetomidiinin aloittaminen vähensi merkittävästi kivun pistemäärää (p < 0,001). Lisäksi oli nähtävissä myös laskeva trendi opioidiannoksissa (p = 0,088).
  • Loppupäätelmässään tutkijat totesivat, että dexmedetomidiini on turvallinen käyttää lapsilla ja nuorilla adjuvanttina kivun hoidossa, myös tavallisella vuodeosastolla. Se on hyvin siedetty ja vähentää kipua merkittävästi.

Kommentit

• Kivun hoidosta lapsilla on varsin runsaasti tutkimusta, myös saattohoitovaiheessa. Tiedetään, että valtaosa lapsista, 75–90 %, tarvitsee kivun hoitoa. Hoidossa on käytössä WHO:n portaittainen kivunhoitomalli, ja opioidit ovat laajasti käytössä saattohoidon aikana. Niitä voidaan antaa hyvin erilaisia reittejä hyväksi käyttäen, ja hoito onnistuu hyvin myös kotona. Tutkimusten heikkoutena saattohoidossa on usein pienet potilasmäärät.