Selkäydinvammapotilaan suolen hoito

Muokattu OYS:n hoito-ohjeesta henkilökunnalle 10.6.2015

• Selkäydinvamman (ylemmän motoneuronin vaurio) seurauksena suolen toiminta alkuvaiheen spinaalishokin yhteydessä lamaantuu ja tämän jälkeen palautuu korostuneen hitaana. Ulostamistarve ja suolen täyttymisen tunne puuttuvat. Selkäydinvammoissa suolen reflektorinen peristaltiikka ja sulkijalihaksen aktiivisuus yleensä säilyvät.
• Cauda equinan alueen (alemman motoneuronin vaurio) vammoissa ja osassa Conus medullariksen vaurioita myös suolen refleksitoiminta ja sulkijalihaksen toiminta häiriintyvät (taulukko «Hermovauriotason merkitys ulostevaikeuksiin. Muokattu lähteestä ....»1).

Selkäydinvaurion seurauksena voi aiheutua:

• Pseudo-obstruktio tai paralyyttinen ileus (akuutti vaihe)
• Vaikea ummetus (→ spastisuus, autonominen dysrefleksia tai hengitysfunktio)
• Inkontinenssi
• Ohivuotoripuli

Tavoitteet:

• Kerran vuorokaudessa kunnolla tyhjeneväsuoli
• Suolen toimitusajan minimoiminen
• Ulostuslääkkeiden tarpeen optimoiminen (pienin tarvittava määrä)
• Ulosteen sopiva konsistenssi → Bristol-luokitus tyyppi 3–4 (Bristolin luokittelu luokittelee ulosteen kiinteyden mukaan 1–7 luokkaan seuraavasti; luokka 1, erillisiä kovia ulostekokkareita, luokka 2 makkaranmuotoinen kokkareinen uloste, luokka 3, makkaran muotoinen pinnalta halkeillut uloste, luokka 4 nakin muotoinen, pinnaltaan sileä ja pehmeä uloste, luokka 5 pehmeitä tarkkarajaisia ulostepalasia eikä ulostamisvaikeuksia, luokka 6 kelluvia repaleisia ulostepalasia eli löysä uloste, luokka 7 vetinen uloste ei kiinteitä palasia «Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful ...»5)).

Hoito:

• Akuuttivaiheen suolilama:
  • Ei enteraalisesti mitään, jos retentiota, niin NML.
  • Ampullan tarkistus, tarvittaessa tyhjennys manuaalisesti.
  • Suolilaman pitkittyessä lääkärin harkinnan mukaan (vasta-aiheet arvioitava):
  • Metoklopramidi (i.v.) voi nopeuttaa vatsalaukun tyhjenemistä ja auttaa suolen motiliteetin käynnistymisessä.
    • Pseudo-obsruktion laukaisua voi harkita glykostigmiinilla(0,8–1,0 ml i.v.) tai diatritsoiinihapolla.
  • Tarvittaessa tai tilanteen komplisoituessa gastrokirurgin konsultaatio.
• Suoliäänien palatessa:
  • Enteraalinen nesteytyksen aloitus 500 ml/24 h, retention seuranta.
• Refleksiaktiivisuuden palatessa (bulbocavernosus/perineaali):
  • Suolen päivittäisen toimituksen aloitus.

Suolen toimitusprotokolla::

• Voidaan aloittaa, mikäli ei ole todettu vatsan tai suolen alueen traumoja tai sairauksia, ja potilaalla on enteraalinen ravitsemus.
• Tyhjennä rakko (hieronta voi aiheuttaa takaisinvirtausta)
• Laita peräruiske ja anna ruiskeen vaikuttaa 10–15 minuuttia.
  • Bisakodyyli 10 mg 1(–2) rektiolia (immobilisaatiovaiheessa, lyhytaikainen käyttö) TAI natriumsitraattidihydraatti / natriumlauryylisulfoasetaatti / sorbitolirektioli 5 mg 1(–2) rektiolia (mobilisaatiovaihe, pitkäaikaiskäyttö).
• Aloita vatsan hieronta vasemmalta kyljestä ylhäältä alaspäin kohti keskilinjaa tyhjentääksesi laskevan paksusuolen.
  • Voit käyttää apuna perusvoidetta.
  • Hieromiseen saa käyttää kohtuudella voimaa huomioiden potilaan mahdolliset tuntemukset vatsalla.
• Stimuloi peräsuolta sormella tuseeraamalla.
  • Suolen seinämien koskettaminen sormella pyörivällä liikkeellä 15–30 sekunnin ajan antaa riittävän ärsykkeen, ja suoli työntää massaa hetken itse ulospäin.
• Jatka hieromista oikealta vasemmalle navan yläpuolelta, jolloin uloste saadaan siirtymään poikittaisesta paksusuolesta eteenpäin. Hiero laskeva paksusuoli uudelleen tyhjäksi ja stimuloi.
• Toista hierominen ja stimulointi vastaavasti lähtien nousevan paksusuolen alusta.
• Hieromista ja stimulointia toteutetaan vuorotellen, kunnes hieromisen jälkeen suoli tuntuu tuseeratessa tyhjältä.
• Toimitusta edeltävästi aloitetaan hoitoa tukeva pehmentävä laksatiivi.
  • Yleensä makrogoli 1–2 (–8) pss/vrk (suolta stimuloivia laksatiiveja ei suositella pitkäaikaiseen käyttöön.
• HUOM! Alemman motoneuronin vaurion tapauksessa stimuloinnista rektioleilla tai tuseerauksella ei yleensä vastetta, korvataan manuaalisella tyhjennyksellä.

Suolen toiminnan tukena muun hoidollisen tilanteen salliessa:

• Varmistetaan riittävä nesteen saanti 2–2,5 l/vrk.
• Ravitsemuksesta sopiva kuidunsaanti 15–18 g/vrk.
• Tilanteen salliessa liike- ja asentohoidot sekä pystyasento auttavat.
• Toimitusajankohta noin 30 minuuttia ruokailun jälkeen (gastrokolinen refleksiaktiivisuus).
• Suolen toimituksessa pidetään yllä säännöllinen päivärytmi.
• Suoli toimitetaan tilanteen salliessa istuma-asennossa wc:ssa (voimakkaan ortostatismin yhteydessä vuoteessa).
• Tukena pystyasento (seisomateline) ja aktiivinen liikunta / mobilisointi.

Suolen toimituksen puutteellisuutta on syytä epäillä, jos:

• Spastisuus on lisääntynyt tai sitä on paljon
• Ulostetta tulee monta kertaa päivässä
• Uloste on hyvin vetistä (ohivuotoa)
• Vatsa on turvonnut ja pinkeä
• Ilmenee autonomista dysrefleksiaa.
• Mikäli perusprotokolla ei toimi, tarvittaessa selkäydinvammayksikön tai gastrokirurgien/gastroenterologien konsultaatio.

Jatkomahdollisuuksia:

• Stimuloiva laksatiivi (tilapäisesti tai muuhun hoitoon reagoimattomassa ummetuksessa)
• Suolihuuhtelujärjestelmä
• Toimenpidehoitojen mahdollisuus (konsultoi gastrokirurgia)

Viitteet:

• «Selkäydinvamma (online). Suomalaisen Lääkäriseuran...»1, «Krassioukov A, Eng JJ, Claxton G ym. Neurogenic bo...»2, «Clinical practice guidelines: Neurogenic bowel man...»3.