Takaisin

Kuolevan potilaan nielemisvaikeuden hoito

Näytönastekatsaukset
Ari Matila ja Juha Saarnio
16.2.2018

Näytön aste: A

Ruokatorvisyöpäpotilaan nielemisvaikeutta voidaan helpottaa ruokatorveen asennettavalla stentillä.

Vuonna 2014 tehdyssä Cochrane-katsauksessa «Dai Y, Li C, Xie Y ym. Interventions for dysphagia...»1 selvitettiin eri toimenpiteiden vaikutusta primaarisen ruokatorven ja kardian syövän palliatiivisena hoitokeinona. Julkaisut etsittiin tärkeimmistä tietokannoista vuoteen 2014.

Tutkimukseen hyväksyttiin 3 684 potilasta 53 tutkimuksesta. Itsestään laajeneva metalliverkkostentti (SEMS) oli turvallisempi kuin muovinen stentti. Lämpö- ja kemikaalinen ablaatioterapia antoivat verrattavissa olevan avun, mutta ne vaativat uusintatoimenpiteitä, ja niihin sisältyi enemmän haittavaikutuksia. Antirefluksistentti ja tavallinen metallistentti antoivat saman avun.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Vuonna 2015 tehdyssä amerikkalaisessa tutkimuksessa «Coron E, David G, Lecleire S ym. Antireflux versus...»2 verrattiin antirefluksistentin ja itsestään laajenevan metallistentin (SEMS) eroa distaalisen ruokatorvisyövän hoidossa. SEMS on yleisimmin käytetty inoperaabelin ruokatorvisyöpäpotilaan dysfagian palliaationa, mutta se aiheuttaa gastroesofageaalista refluksia, kun se asetetaan gastroesofageaaliseen junktioon.

Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää antirefluksistentin vaikutusta stentin laiton jälkeiseen refluksiin (päätavoite) ja verrata tuloksia SEMS:ä ilman antirefluksiventtiiliä ja sen kanssa. Tutkimuksessa mitattiin refluksioireita, elämänlaatua, nielemisoireiden helpottumista ja muita haittoja. Mukana oli 38 potilasta 9 sairaalasta. Syöpä oli joko paikallinen (47 %) tai metastasoinut. Satunnaistetut potilaat saivat joko päällystetyn SEMS:n antirefluksiventiilillä (n = 20) tai samanlaisen SEMS:n ilman antirefluksiventtiiliä (n = 18) yhdistettynä protonipumpun estäjään ja asentohoitoon.

Refluksia arvioitiin 2 päivän jälkeen bariumesofagografialla Trendelenburg-asennossa, asteikko 0:sta (ei refluksia) 12:een (maksimi). OMS:n (Organisation Mondiale de la Sante) kuukausittaisilla puhelinhaastatteluilla arvioitiin vointia 0:sta (erinomainen) 5:een (heikko), elämänlaatua (Reflux-Qual Simplifie -pisteytys) 0:sta (heikko) 100:aan (erinomainen), dysfagiapisteytys 0:sta (ei dysfagiaa) 5:een (täydellinen dysfagia) ja regurgitaatiota pisteytyksellä 0:sta (ei regurgitaatiota) 16:een (maksimi).

Tutkimuksessa ei havaittu eroa iän, sukupuolen, leesion koon, proteesin koon tai dilataation tarpeelle ennen SEMS:n laittoa. SEMS:n laitossa ei ilmennyt ongelmia eikä komplikaatioita esiintynyt.

Refluksin radiologiset pisteet olivat merkitsevästi alemmat antirefluksistenttipotilailla kuin tavallisen SEMS:n saaneilla potilailla. Regurgitaatiopisteet olivat selvästi alemmat antirefluksistentin saaneilla potilailla 2 kuukauden ajan, mutta samanlaiset tavallisen SEMS:n saaneiden potilaiden kanssa.

Elämänlaatu ja dysfagia paranivat kummassakin ryhmässä. Eloonjäämisluvuissa ei ollut eroa.

Lopputulos oli se, ettei dysfagian palliaationa tai elämänlaadussa ollut eroa sen suhteen, kumman stentin potilas sai.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Vuonna 2012 julkaistussa amerikkalaisessa tutkimuksessa «Javed A, Pal S, Dash NR ym. Palliative stenting wi...»3 verrattiin palliatiivista stenttausta yhdessä ja ilman sädehoitoa inoperaabelia ruokatorvisyöpää sairastavilla potilailla. Tutkimuksen tarkoituksena oli verrata dysfagian helpottumista, potilaiden eloonjäämistä, hoidon komplikaatioita ja elämänlaatua (QOL, jossa käytettiin yleistä mittaria European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-C30, version 3). Inoperaabelia ruokatorvisyöpää sairastavat ja vaikeasta dysfagiasta kärsivät potilaat satunnaistettiin SEMS-ryhmään (ryhmä I) ja SEMS-sädehoitoryhmään (ryhmä 2). Huhtikuun 2007 ja maaliskuun 2009 välisenä aikana 84 potilasta satunnaistettiin yksistään SEMS:n saaneeseen ryhmään (n = 42) ja yhdistelmäryhmään (n = 42). Molemmat ryhmät olivat vertailukelpoisia demografisesti, tuumorin piirteiltään, palliatiivisen hoidon indikaation ja ennen hoitoa tehdyn pisteytyksen suhteen.

Dysfagiapisteet paranivat merkittävästi kummassakin ryhmässä stentin asennuksen jälkeen. Kuitenkin dysfagia helpotti pidemmäksi (7 kk vs 3 kk) aikaa ryhmässä 2. Ryhmässä 2 eloonjääminen oli myös parempi (180 vrk vs 120 vrk) kuin ryhmässä 1. Sädehoidon yhdistäminen SEMS:iin pidensi aikaa ilman dysfagiaa (118,6 ± 55,8 vrk vs 96,8 ± 43,0 vrk). Molemmissa ryhmissä elämänlaadun mittarin eri osa-alueilla (Quailty of life Questionnaire, QLQ-C30) oli merkittävä ero 1 viikon jälkeen stentin laitosta verrattuna tilanteeseen ennen stenttausta. Sädehoidon jälkeen QOL kuitenkin välittömästi laski. Hoitoihin ei liittynyt kuolleisuutta. Komplikaatioissa ei ollut eroa ryhmien välillä.

Stentin asennuksen jälkeinen sädehoito pidentää tehokkaasti inoperaabelia ruokatorvisyöpää sairastavien potilaiden dysfagiaa ja eloonjääminen kohoaa, mutta sädehoito alentaa tilapäisesti elämänlaatua.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Dai Y, Li C, Xie Y ym. Interventions for dysphagia in oesophageal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2014;:CD005048 «PMID: 25354795»PubMed
  2. Coron E, David G, Lecleire S ym. Antireflux versus conventional self-expanding metallic Stents (SEMS) for distal esophageal cancer: results of a multicenter randomized trial. Endosc Int Open 2016;4:E730-6 «PMID: 27556085»PubMed
  3. Javed A, Pal S, Dash NR ym. Palliative stenting with or without radiotherapy for inoperable esophageal carcinoma: a randomized trial. J Gastrointest Cancer 2012;43:63-9 «PMID: 20835926»PubMed