Muistisairaudet
Käypä hoito
29.1.2021
Opi ja ota käyttöön
- Luentomateriaali: Yhteenveto «https://www.kaypahoito.fi/khl00081»1
- Luentomateriaali: Muistioireiden tunnistus ja perusselvitykset «https://www.kaypahoito.fi/khl00082»2
- Luentomateriaali: Lääkehoito «https://www.kaypahoito.fi/khl00083»3
- Luentomateriaali: Käytösoireiden hoito «https://www.kaypahoito.fi/khl00084»4
- Luentomateriaali: Hoidon kokonaisuus «https://www.kaypahoito.fi/khl00085»5
- Taulukko: Muistisairauden riskimittari «Muistisairauden riskimittari. Muistisairauden riski keski-iässä mitattujen riskitekijöiden perusteella seuraavien 20 vuoden aikana. Lähde . ...»3
- Taulukko: Yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma «Muistipotilaan yksilöllisen hoito-, kuntoutus- ja palvelusuunnitelman keskeinen sisältö...»20
- Taulukko: Kotona selviytymistä tukevia toimia «Esimerkkejä toimenpiteistä, jotka tukevat kotona selviytymistä...»21
- Lisätietoa: Toimintakyvyn arviointi «Toimintakyvyn arviointi»1
- Interaktiivinen kaavio: Muistioireiden perusselvitys «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=khi00016&suositusid=hoi50044»6
- Taulukko: Ohjeita potilaalle ja omaisille «...»22
- Video: Muistikoordinaattorin rooli (kesto 3:54) «Muistikoordinaattorin rooli (video)»2
- Video: Ajoterveyden arviointi (kesto 5:06) «Ajoterveyden arviointi (video)»3
Koosteet
- Suosituksen tulostettava versio (PDF) «hoi50044.pdf»1
- Tiivistelmä suomeksi «Muistisairaudet»1 ja englanniksi «Memory disorders»2
Potilaalle
- Potilaalle suomeksi «Muisti pätkii – mistä kyse, mikä avuksi?»3
- Patientinformation på svenska «Minnesluckor – vad är det fråga om, vad hjälper?»4
Muut suositukset
- Minnessjukdomar (käännös ruotsiksi) «Minnessjukdomar»5
- Palliatiivinen hoito ja saattohoito «Palliatiivinen hoito ja saattohoito»6
Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1
Keskeinen sanoma
- Tämän suosituksen alkuperäinen versio on julkaistu vuonna 2006 nimellä Alzheimerin taudin diagnostiikka ja lääkehoito. Päivityksen yhteydessä vuonna 2010 suosituksen aihepiiri laajennettiin kattamaan myös muita yleisimpiä muistisairauksia ja nyt laajemmin myös lääkkeetöntä hoitoa.
- Muistisairauksia, Alzheimerin tauti (AT) mukaan luettuna, voidaan todennäköisesti ehkäistä vaikuttamalla tunnettuihin vaaratekijöihin, kuten kohonneeseen verenpaineeseen.
- Joka kolmas yli 65-vuotias ilmoittaa kärsivänsä muistioireista. Suomessa on jopa 200 000 henkilöä, joilla kognitiivinen toiminta eli tiedonkäsittely on lievästi heikentynyt, ja 100 000 lievän ja 93 000 vähintään keskivaikean dementian oireista kärsivää.
- Suomessa vuosittain noin 14 500 henkilöä sairastuu muistisairauteen.
- Merkittävä osa muistisairauksista jää diagnosoimatta.
- Yleisimmät etenevät muistisairaudet ovat AT, vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä (VCI) eli aivoverenkiertosairauden (AVH) muistisairaus (AVH: isojen suonten tauti, pienten suonten tauti ja tiedonkäsittelyn kannalta kriittisellä alueella olevat infarktit), AT + AVH, Lewyn kappale -patologiaan liittyvät sairaudet, kuten Lewyn kappale -tauti (LKT), Parkinsonin taudin muistisairaus (PT-muistisairaus) sekä otsa-ohimolohkorappeumat (otsalohkodementia ja primaariset etenevät afasiat).
- Potilaan ilmaisemien muistioireiden syy tulee selvittää.
- Selvityksen kulmakivinä ovat lääkärin tekemä kliininen haastattelu ja tutkimus, muistikyselyt
ja -testit, laboratoriotutkimukset ja aivojen kuvantaminen.
- Tutkimukset ja hoidon seuranta pitää keskittää asiaan erityisesti perehtyneisiin hoitopaikkoihin, esimerkiksi alueellisiin muistipoliklinikoihin.
- Työikäiset ohjataan neurologian muistipoliklinikkaan.
- Kun diagnoosiksi on tullut AT, PT-muistisairaus, LKT, AT + AVH, AT + LKT tai AT +
PT-muistisairaus, tulee aina harkita kohdennettua oireenmukaista hoitoa muistisairauslääkkeillä.
- AT:n hoidossa käytetään muistisairauslääkkeitä (jokin kolmesta asetyylikoliiniesteraasin (AKE) estäjästä tai memantiini). Varhaisen ja lievän AT:n ensisijaiseksi lääkkeeksi suositetaan jotakin kolmesta AKE:n estäjästä, mutta ellei AKE:n estäjä -hoito sovi (esim. vasta-aihe), hoito voidaan aloittaa myös memantiinilla. AKE:n estäjät ja memantiini ovat keskivaikean tai vaikean AT:n ensisijainen hoito.
- Aivoverenkiertosairauden muistisairaudessa muistisairauslääkkeistä voi olla hyötyä kognition (tiedonkäsittelyn) muttei omatoimisuuden osalta. VCI tai vaskulaarinen dementia (VD) ei ole minkään tutkitun lääkeaineen virallinen käyttöaihe Euroopassa (EMA) tai Yhdysvalloissa (FDA).
- AT-potilaat, joilla on samanaikainen aivoverenkiertosairaus, voivat hyötyä muistisairauslääkityksestä. Erityisesti galantamiinin teho on yhtä hyvä tai parempi kuin pelkässä AT:ssä. Donepetsiilin, rivastigmiinin ja memantiinin osalta ei ole tehty vastaavia laajoja lumekontrolloituja kaksoissokkotutkimuksia.
- PT-muistisairauden oireiden ensisijainen hoito on AKE-lääke. Tämän ryhmän lääkkeistä vain rivastigmiinilla se on virallinen käyttöaihe.
- AKE-lääkkeistä on hyötyä myös LKT:n oireiden hoidossa, mutta se ei ole niiden virallinen käyttöaihe.
- Käytösoireiden ehkäisy ja säännöllinen kartoittaminen kuuluvat muistipotilaiden seurantaan.
- Useimpien käytösoireiden osalta lääkkeettömät hoidot ovat ensisijaisia.
- Käytösoireiden ensisijainen lääkehoito on muistisairauden asianmukainen lääkehoito.
- Osa käytösoireista häviää yleensä itsestään, joten niiden lääkehoito psyykenlääkkeillä on tilapäistä.
- Lääkitystä tarvitaan masennusoireiden sekä vaikeiden levottomuus- ja psykoosioireiden
hoidossa, mutta monien vaikeiden käytösoireiden hoidossa siitä ei ole hyötyä.
- Psykoosilääkkeet saattavat lisätä aivoverenkierron häiriöiden määrää ja kuolleisuutta dementiapotilailla, minkä takia niiden käyttö tulee rajata vain vaikeampiin psykoottisiin ja levottomuutena tai aggressiivisuutena ilmeneviin käytösoireisiin.
- Etenkin iäkkäät muistisairaat hyötyvät kokonaisvaltaisesta arviosta, jolloin samalla otetaan kantaa muihin sairauksiin ja kokonaislääkitykseen.
Tavoitteet
- Suosituksen tavoitteena on
- edistää yleisimpien muistisairauksien ehkäisyä sekä vaaratekijöiden tunnistamista ja hoitoa sekä
- tehostaa ja yhdenmukaistaa muistioireista ja etenevistä muistisairauksista kärsivien taudinmääritystä, lääkehoitoa sekä kokonaisvaltaista hoitoa ja kuntoutusta.
Kohderyhmät
- Suositus on tarkoitettu
- lääkäreille ja muille terveydenhuollon, sosiaalityön ja apteekkialan ammattiryhmille sekä alan opiskelijoille
- sosiaali- ja terveydenhuollon päätöksentekijöille
- soveltuvin osin (potilasohjeet ja suosituksen potilasversio) muistipotilaille ja heidän läheisilleen.
Aiheen rajaus
- Suositus käsittelee yleisimpien etenevien muistisairauksien ehkäisyä, diagnostiikkaa ja lääkehoitoa.
- Muistisairauksien hoito muodostuu hyvin erilaisista sairastuneen ja hänen läheistensä selviytymistä tukevista toimenpiteistä, joiden laajempi arviointi ja käsittely on jätetty tämän suosituksen ulkopuolelle. Ne kuitenkin tuodaan suosituksessa esille, sillä työryhmä haluaa korostaa, että lääkehoidosta on hyötyä vain silloin, kun se on osa hoidon laajaa kokonaisuutta.
Määritelmiä
| Termi | Lyhenne tai lyhyt selostus |
|---|---|
| Kognitiiviset oireet | Tiedonkäsittelyn jonkin osa-alueen heikentyminen |
| Muistioire | Työ-, tapahtuma- tai asiamuistin heikkous |
| Lievä kognitiivinen heikentyminen | MCI (mild cognitive impairment), tiedonkäsittelyoire ilman merkittävää toimintakyvyn heikentymistä |
| Muistisairaus | Etenevä ja usein dementiaan johtava aivosairaus |
| Vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä | Aivoverenkiertosairauden aiheuttama tiedonkäsittelyn oireisto, aivoverenkiertosairauden muistisairaus |
| Omatoimisuus | Kyky selviytyä päivittäisistä toimista |
| Dementia | Laaja-alainen tiedonkäsittelyn heikentymä, mikä johtaa toimintakyvyn heikentymiseen |
| Käytösoire | BPSD (behavioral and psychological symptoms of dementia), muistisairauden aiheuttama haitallinen muutos käytöksessä tai tunne-elämässä |
| Yleisvaikutelma | Ammattilaisen kokonaisvaltainen kliininen arvio (ja huomio muutoksesta) |
| Muistipoliklinikka | Moniammatillinen terveydenhuollon työryhmä, joka on perehtynyt muistisairauksiin |
| Muistikoordinaattori | Terveyden- tai sosiaalihuollon ammattihenkilö, joka ohjaa muistisairaan hoidon kokonaisuutta ja tukee sairastunutta ja tämän perhettä |
| Muistihoitaja | Hoitaja, joka on perehtynyt etenevien muistisairauksien hoitoon ja toimii lääkärin työparina muistisairauksien tunnistamisessa, taudinmäärityksessä ja hoidossa |
Muistioireiden ja muistisairauksien esiintyvyys
- Joka kolmas yli 65-vuotias ilmoittaa kärsivänsä muistioireista, vaikka suurimmalla osalla heistä ei ole etenevää muistisairautta «Koivisto K, Reinikainen KJ, Hänninen T ym. Prevale...»1.
- Suomessa on arviolta 200 000 henkilöä, joilla tiedonkäsittely on lievästi heikentynyt «Lobo A, Launer LJ, Fratiglioni L ym. Prevalence of...»2, ja vuonna 2013 noin 100 000 henkilöä kärsi lievästä ja 93 000 vähintään keskivaikeasta dementiasta «Gardner RC, Valcour V, Yaffe K. Dementia in the ol...»3, «Muistisairaudet. Erkinjuntti T, Remes A, Rinne J, ...»4.
- Työikäisistä muistisairauksia on noin 7 000:lla «Lobo A, Launer LJ, Fratiglioni L ym. Prevalence of...»2, «Gardner RC, Valcour V, Yaffe K. Dementia in the ol...»3.
- Suomessa vuosittain noin 14 500 henkilöä sairastuu muistisairauteen «Gardner RC, Valcour V, Yaffe K. Dementia in the ol...»3.
- Jos terveyskeskuslääkäri hoitaa 2 200 hengen suuruista väestöä, muistisairautta potevia on heidän joukossaan arviolta 20 ja uusia tapauksia ilmaantuu vuosittain 5 «Viramo P, Sulkava R. Muistihäiriöiden ja dementian...»5.
- Suurimmalla osalla pysyvässä pitkäaikaishoidossa olevista potilaista on dementia «Noro A, Finne-Soveri H, Björkgren M ym. Quality an...»6, «Hyvä ympärivuorokautinen hoito»5
- AT on etenevien muistioireiden ja dementian syynä ainakin 70 %:ssa tapauksista «Jellinger K, Danielczyk W, Fischer P ym. Clinicopa...»7, Neuropathology Group. Medical Research Council Cog...8.
- Aivoverenkiertosairauden muistisairaus eli vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä on kyseessä 15–20 %:ssa tapauksista ja Alzheimerin tauti yhdessä aivoverenkiertosairauden kanssa (AT + AVH) 10 %:ssa tapauksista. Aiemmissa suomalaisissa tutkimuksissa esiintymisluvut ovat samansuuntaisia «Mölsä PK, Marttila RJ, Rinne UK. Epidemiology of d...»9, «Sulkava R, Wikström J, Aromaa A ym. Prevalence of ...»10, «Juva K, Sulkava R, Erkinjuntti T ym. Prevalence of...»11, «Muistihäiriöt ja dementia. Alhainen K, Erkinjuntti...»12.
- Lewyn kappale -sairauksien osuus (PT-muistisairaus, LKT ja AT + LKT) on noin 10–15 %. Arvioidaan, että PT-muistisairauden osuus kaikista dementioista on noin 3–4 % «Emre M, Aarsland D, Brown R ym. Clinical diagnosti...»13, «Aarsland D, Zaccai J, Brayne C. A systematic revie...»14.
- Iäkkäillä useamman patologian samanaikainen esiintyminen on tavallista «Jellinger KA, Attems J. Challenges of multimorbidi...»15, «Jellinger KA, Attems J. Prevalence of dementia dis...»16.
- Otsaohimolohkodementia käsittää noin puolet otsa-ohimolohkorappeumista «Ioannidis P, Konstantinopoulou E, Maiovis P ym. Th...»17.
Muistisairauksien vaaratekijät ja ehkäisyn mahdollisuudet
- Ikä on elämänaikaisen altistuksen kuvaaja ja näin tiedonkäsittelyn heikentymisen, muistioireiden ja dementian tärkein vaaratekijä.
- Ikääntymismuutokset yhdessä muiden aivojen toimintaa heikentävien (tai suojaavien) tekijöiden kanssa lopulta määräävät kliinisten oireiden synnyn.
- Tavallisia muistioireisiin yhdistyviä vaaratekijöitä esitetään taulukossa «Aivojen toimintaan ja Alzheimerin taudin (tai dementian) vaaraan yhdistyviä tekijöitä
epidemiologisten tutkimusten mukaan. Yhteys ei välttämättä merkitse syy-yhteyttä,
eikä tekijöitä ole esitetty tärkeysjärjestyksessä. Lähteet , , , , , , , , , , , ....»2 ja lisätietoaineistossa «Muistisairauksien vaaratekijät ja ehkäisyn mahdollisuudet»6.
- Näistä keskeisiä ovat valtimotautien yleiset vaaratekijät, kuten kohonnut verenpaine, dyslipidemia, sokeriaineenvaihdunnan häiriöt, tupakointi, ylipaino ja vähäinen fyysinen aktiivisuus.
- Myös runsas alkoholinkäyttö on muistisairauksien vaaratekijä.
- Epidemiologisten havaintojen perusteella on kehitetty riskimittari, joilla voidaan
arvioida keski-ikäisten tulevaa muistisairausriskiä «Kivipelto M, Ngandu T, Laatikainen T ym. Risk scor...»18. Ks. taulukko «Muistisairauden riskimittari. Muistisairauden riski keski-iässä mitattujen riskitekijöiden
perusteella seuraavien 20 vuoden aikana. Lähde . ...»3, potilasohje riskimittarista «Ohje potilaille ja läheisille: Etenevien muistisairauksien ja dementian ehkäisy ja riskimittari»7.
- Havaittuihin vaaratekijöihin pitää puuttua ajoissa elintapamuutoksin ja tarvittaessa lääkehoidolla. Tämä on huomion arvoista jo neuvolassa sekä koulu- ja työterveyshuollossa.
- Voidaan myös ajatella, että terveellisten elämäntapojen noudattaminen ja aivojen terveydestä huolehtiminen läpi elämän on parasta tiedonkäsittelyn heikentymisen, muistisairauksien ja dementian ehkäisyä.
- Varsinaisen kliinisen taudin (diagnosoitu muistisairaus, kuten AT) lisäksi tutkimusten päätetapahtumina on käytetty AT:hen liittyvää lievää kognitiivista heikentymistä (mild cognitive impairment, MCI), tiedonkäsittelytoimintojen heikentymistä tai muistisairauksien biologisia merkkejä «Andrieu S, Coley N, Lovestone S ym. Prevention of ...»19.
- Keskeisiä muistisairauksien ehkäisyn tuloksia on koottu taulukkoon «Keskeisiä satunnaistettuja preventiotutkimuksia, joissa on pyritty vaikuttamaan kognitiivisiin toimintoihin tai kliiniseen vanhuusiän (sporadiseen) muistisairauteen. Tiedot on koottu laajasta katsauksesta, jossa arvioitiin 47 loppuun saatettua ja 72 meneillään olevaa kliinistä tutkimusta . ...»4 ja lisätietoaineistoon «Muistisairauksien vaaratekijät ja ehkäisyn mahdollisuudet»6.
- Kun pyritään muistisairauksien tehokkaaseen ehkäisyyn, ei kuitenkaan voida tukeutua pelkästään kliinisten hoitotutkimusten tuloksiin – etenkin, jos ne kohdistuvat lyhytaikaisesti vain yhteen vaaratekijään (ks. taulukko «Keskeisiä satunnaistettuja preventiotutkimuksia, joissa on pyritty vaikuttamaan kognitiivisiin toimintoihin tai kliiniseen vanhuusiän (sporadiseen) muistisairauteen. Tiedot on koottu laajasta katsauksesta, jossa arvioitiin 47 loppuun saatettua ja 72 meneillään olevaa kliinistä tutkimusta . ...»4).
- Estrogeenikorvaushoito ei liene tehokas kognition heikkenemisen estossa postmenopausaalisilla naisilla «Estrogeenikorvaushoito ei liene tehokas kognition heikkenemisen estossa postmenopausaalisilla naisilla.»C.
- Muistisairauksien ja dementian ehkäisyä koskeviin tutkimuksiin ja niiden tulkintaan sisältyy useita ongelmia ja virhelähteitä, joita on kuvattu tarkemmin katsauksessa «Andrieu S, Coley N, Lovestone S ym. Prevention of ...»19, «Solomon A, Mangialasche F, Richard E ym. Advances ...»20 ja lisätietoaineistossa «Muistisairauksien ja dementian ehkäisyä koskevien tutkimusten ongelmia ja virhelähteitä»8.
- Toistaiseksi ei näyttöä ole vaaratekijöiden hoidon vaikutuksesta jo puhjenneen muistisairauden etenemiseen (sekundaaripreventio).
- Liikunta ilmeisesti kohentaa muistisairaiden suoriutumista päivittäistoiminnoista «Liikunta ilmeisesti kohentaa muistisairaiden suoriutumista päivittäistoiminnoista.»B.
- Ks. myös Potilasohje muistisairauksien riskimittarista ja ehkäisystä «Ohje potilaille ja läheisille: Etenevien muistisairauksien ja dementian ehkäisy ja riskimittari»7.
| Vaaraa lisäävät | Vaaraa pienentävät |
|---|---|
| Ikä | Hyvä koulutus |
| Sukuhistoria | Henkinen aktiivisuus |
| Geneettiset tekijät, joista tärkein apolipoproteiini E:n alleeli e4 | Sosiaalinen aktiivisuus |
| Matala koulutustaso | Säännöllinen liikunta |
| Vähäinen henkinen aktiivisuus | |
| Yksinäisyys ja sosiaalisen verkoston puuttuminen | Omega-3-rasvahappojen (kalan) saanti |
| Masentuneisuus | Antioksidantit |
| Vähäinen fyysinen aktiivisuus | Asetyylisalisyylihappo ja muut tulehduskipulääkkeet |
| Runsas alkoholinkäyttö | Kohonneen verenpaineen lääkehoito |
| Tupakointi | |
| Runsaasti tyydyttyneitä rasvahappoja sisältävä ruokavalio | |
| Aivovammat | |
| Aivoverenkiertosairaudet | |
| Veren suuri kolesterolipitoisuus keski-iässä | |
| Korkea verenpaine keski-iässä | |
| Insuliiniresistenssi, metabolinen oireyhtymä, diabetes | |
| Lihavuus ja ylipaino |
| Muuttuja (riskitekijä) | Pisteet | |
|---|---|---|
| Ikä (v) | < 47 | 0 |
| 47–53 | 3 | |
| > 53 | 4 | |
| Koulutusaika (v) | ≥ 10 | 0 |
| 7–9 | 2 | |
| 0–6 | 3 | |
| Sukupuoli | Nainen | 0 |
| Mies | 1 | |
| Systolinen eli yläverenpaine (mmHg) | ≤ 140 | 0 |
| ≥ 140 | 2 | |
| Painoindeksi (kg/m2) | ≤ 30 | 0 |
| ≥ 30 | 2 | |
| Kokonaiskolesteroliarvo (mmol/l) | ≤ 6,5 | 0 |
| ≥ 6,5 | 2 | |
| Liikunta | Aktiivinen | 0 |
| Ei-aktiivinen | 1 | |
| Laske pisteet yhteen. Mikä on riskisi sairastua muistisairauteen seuraavan 20 vuoden aikana? | ||
| Yhteispisteet | Muistisairauden riski (%) | 95 %:n luottamusväli |
| 0–5 | 1,0 | 0,0–2,2 |
| 6–7 | 1,9 | 0,2–3,5 |
| 8–9 | 4,2 | 1,9–6,4 |
| 10–11 | 7,4 | 4,1–10,6 |
| 12–15 | 16,4 | 0,7–23,1 |
| Lääkkeelliset interventiot | Tutkimusten määrä | Keskeiset johtopäätökset | Kommentti |
|---|---|---|---|
| Alzheimerin taudin lääkehoidot | 6 päätettyä tutkimusta ja 1 meneillään oleva tutkimus | Käytössä olevilla AT lääkkeillä ei ehkäisevää vaikutusta | Meneillään suuri tutkimus antiamyloidilääkkeellä (solanetsumabi) henkilöillä, jotka kognitiivisesti normaaleja, mutta joilla merkkejä amyloidin kertymisestä |
| Verenpainetaudin hoito | 3 päätettyä tutkimusta potilailla, joilla on verenpainetauti mutta kognitiivisesti normaaleja tai korkeintaan lievästi heikentyneitä. 1 tutkimus aivoverenkiertohäiriöpotilailla. 1 suuri tutkimus meneillään. | Tulokset lupaavia jopa dementian estymisen kannalta, eivät kuitenkaan lopullisia | Hoitoajat varsin lyhyitä ja tapausmäärät pieniä. Suuri ja pitkäkestoinen tutkimus (SPRINT-MIND) meneillään. |
| Hormonikorvaushoito | 2 päätettyä tutkimusta ja 1 meneillään oleva tutkimus | Ei vaikutusta, mahdollisesti jopa haittaa, jos aloitettu yli 65 vuoden iässä | Sitä, onko hoidosta hyötyä heti kuukautisten loppumisen jälkeen aloitettuna, testataan KEEPS-Cog-tutkimuksessa. |
| Tulehduskipulääkkeet, asetyylisalisyylihappo (ASA) | 3 päätettyä tutkimusta ja 1 meneillään oleva tutkimus | Ei vaikutusta, mahdollisesti jopa haittaa iäkkäillä potilailla, joilla jo merkkejä kognition heikentymisestä | Suuri tutkimus ASA:lla meneillään (ASPREE) |
| Gingko biloba | 2 päätettyä tutkimusta | Pitkäkestoisella (5–6 vuotta) hoidolla ei dementiaa ehkäisevää vaikutusta | |
| Diabeteksen lääkehoito | 1 päättynyt ja 1 meneillään oleva tutkimus | Tehostetulla diabeteksen hoidolla ei vaikutusta kognitioon | |
| Statiinit | 3 meneillään olevaa | Aiemmissa suurissa statiinitutkimuksissa ei vaikutusta karkeisiin kognitiomittareihin (MMSE (Mini-Mental State Examination) yms.) | |
| Vitamiinit ja ravintolisät | |||
| Homokysteiinipitoisuutta pienentävät B-vitamiinit | 5 päättynyttä tutkimusta | Ei vaikutusta kognitioon eri potilasryhmissä | Tutkimuksissa mukana myös potilaita, joilla on lievä B-vitamiinivajaus tai lievää kognitiivista heikentymistä |
| Antioksidantit | 1 päättynyt (E-vitamiini) ja 1 meneillään oleva tutkimus (E-vitamiini ja seleeni) | Ei Alzheimerin tautia estävää vaikutusta | |
| Pitkäketjuiset omega-3-rasvahapot | 3 päättynyttä (DHA, DHA, EPA) ja 8 meneillään olevaa tutkimusta (osa monitekijäisiä tutkimuksia) | Vaikutukset kognitioon ristiriitaisia | |
| Flavonoidit | 1 päättynyt tutkimus | Lupaavia tuloksia, mutta tutkimuksen kesto vain 8 viikkoa | |
| D-vitamiini | 8 meneillään olevaa tutkimusta | ||
| Muut ravitsemusinterventiot | 1 päättynyt ja 3 meneillään olevaa tutkimusta (osa monitekijäisiä) | Ei näyttöä kognitiivisista vaikutuksista; meneillään olevissa ravitsemuksen osuuden arviointi vaikeaa | |
| Kognitiivinen harjoittelu | 8 päättynyttä tutkimusta, 1 meneillään oleva | Osassa tutkimuksia saatu vaikutusta kognition osa-alueisiin tai toimintakykyyn | |
| Fyysinen aktiivisuus | 8 päätettyä tutkimusta, useita meneillään olevia, osa monitekijäisiä | Lupaavia tuloksia, mutta näyttö Alzheimerin taudin estymisestä puuttuu | Aktiivisuuden laadun (aerobinen, lihasvoimaharjoittelu, yhdistelmä) vaikutus epäselvä |
| Monitekijäiset interventiot
(Yleensä fyysinen harjoittelu, kognitiivinen harjoittelu, ravitsemusinterventio, riskitekijöiden vähentäminen) |
4 päätettyä ja 18 meneillään olevaa | Tähän asti suurimmassa ja pisimmässä tutkimuksessa (FINGER, n = 1 200) kognitio korjaantui enemmän hoitoryhmässä kuin kontrolliryhmässä 2 vuoden aikana. Seuranta jatkuu muistisairauksien kehittymisen osalta. | Suuria ja pitkäkestoisia tutkimuksia meneillään. Koska vanhuusiän muistisairaudet ovat useimmiten monitekijäisiä, tämän tyyppisistä tutkimuksista on odotettavissa myös suurinta hyötyä. |
Muistioireiden syyt
- Muisti on monimutkainen älyllinen toiminto, joka perustuu aivojen hermoverkkojen laaja-alaiseen yhteistoimintaan.
- Muistioireiden mekanismeja ovat
- paikallinen vaurio tiedonkäsittelyn kannalta kriittisellä aivoalueella
- aivojen aineenvaihdunnan, hermosolujen ja hermoverkkojen häiriöt.
- Muistioireiden yleisiä syyryhmiä ovat ohimenevät syyt, pysyvät jälkitilat ja etenevät sairaudet (taulukko «Muistioireiden tavallisia syitä ...»5) sekä hoidolla parannettavissa olevat syyt (taulukko «Muistioireiden parannettavissa olevia syitä...»6), olipa muistihäiriön mekanismi mikä tahansa.
- Asetyylikoliinitoimintaa heikentävästi (antikolinergisesti) vaikuttavat lääkkeet lisäävät tiedonkäsittelyn ongelmia ja voivat liittyä jopa dementiatasoisen oirekuvan kehittymiseen (taulukko «Tavallisimmat antikolinergiset lääkkeet ...»7), «Alzheimerin tautia sairastavien lääkehoito, ongelmalliset lääkevalmisteet»9, «Carrière I, Fourrier-Reglat A, Dartigues JF ym. Dr...»32.
- Bentsodiatsepiinit heikentävät tiedonkäsittelytoimintoja ja lisäävät sekavuus- ja kaatumisvaaraa, mutta niiden käyttö ei liene syy-yhteydessä muistisairauden riskin suurenemiseen «Bentsodiatsepiineja pitkään käyttäneillä muistisairauksien esiintyminen on lisääntynyt, mutta bentsodiatsepiinien ja muistisairauksien riskin kasvun välisen assosiaation ja mahdollisen syy-seuraussuhteen ymmärtämiseksi paremmin tarvitaan vielä lisää prospektiivisia tutkimuksia.»C.
- Perussyyn ohella muistipotilaalla on usein muita suorituskykyä heikentäviä tekijöitä,
jotka edellyttävät hoitoa (taulukko «Muistioireisen ja -sairaan suorituskykyä toissijaisesti heikentäviä tekijöitä ...»8).
- Alkoholinkäyttö sekä lääkkeiden ja päihteiden käyttö ja niiden vaikutukset tiedonkäsittelytoimintoihin tulee huomioida muistioireita selvitettäessä «Alkoholin käyttöön liittyvä muistisairaus»10.
| Ohimenevät | Pysyvät jälkitilat | Etenevät |
|---|---|---|
| Aivoverenkiertosairaus | Aivovamma | Alzheimerin tauti |
| Lievä aivovamma | Aivoverenkiertosairaus | Aivoverenkiertosairaus |
| Epileptinen kohtaus | Tulehdukselliset aivosairaudet | Lewyn kappale -tauti |
| Lääkkeet | B1-vitamiinin puutos | Parkinsonin taudin muistisairaus ja muut ekstrapyramidaalisairauksiin liittyvät dementiat (mm. monisysteemiatrofia, etenevä supranukleaarinen halvaus, kortikobasaalinen degeneraatio) |
| Päihteet | Leikkaus ja sädehoito | Otsa-ohimolohkorappeumat |
| Eräät psykiatriset häiriöt | Alkoholiin liittyvä aivovaurio | Prionitaudit |
| Sekavuus | Harvinaiset perinnölliset dementiat | |
| Eräät tulehdukselliset aivosairaudet (MS-tauti) |
| Psykiatriset häiriöt | Masennus
Ahdistuneisuus Uupumisoireyhtymä |
| Aineenvaihdunnan häiriöt | Hypo- ja hypertyreoosi
Hypo- ja hyperparatyreoosi Lisämunuaisen toimintahäiriöt Maksan ja munuaisten vajaatoiminta Hyponatremia Hypoglykemia |
| Puutostilat | B12-vitamiini (kobalamiini) Nikotiinihappo (niasiini) Foolihappo B1-vitamiini (tiamiini) |
| Keskushermostoinfektiot | Lues Tuberkuloosi Borrelioosi HIV-infektio Herpes |
| Kallonsisäiset syyt | Hyvänlaatuinen aivokasvain Subduraalihematooma Normaalipaineinen hydrokefalia |
| Aivojen hypoksia ja iskemia | Krooninen keuhkosairaus Uniapnea Hypotensio Hypoperfuusio Vaikea anemia Polysytemia |
| Lääkkeet ja keskushermostomyrkyt | Antikolinergit Sedatiivit Orgaaniset liuotteet Alkoholi ja muut päihteet Eräät metallit |
| Lääkeryhmä | Lääke |
|---|---|
| 1) Vaikutus keskushermostossa voi olla vähäisempää kuin muilla ryhmän lääkkeillä muutamien tehtyjen tutkimusten perusteella. | |
| Virtsatieantikolinergit pakkoinkontinenssin hoitoon | Oksibutiniini Trospium Fesoterodiini Tolterodiini1) Darifenasiini1) Solifenasiini1) |
| Vanhat Parkinsonin taudin lääkkeet | Biperidiini
Amantadiini |
| Perinteiset psykoosilääkkeet | Klooripromatsiini
Levomepromatsiini Perfenatsiini Proklooriperatsiini Flufenatsiini Perisiatsiini Tsuklopentiksoli Klooriprotikseeni Flupentiksoli |
| Trisykliset masennuslääkkeet | Doksepiini Amitriptyliini Nortriptyliini Klomipramiini Trimipramiini |
| Muita antikolinergisiä lääkkeitä | Orfenadiini
Hydroksitsiini |
| Keuhkoahtaumataudin (COPD) hoidossa käytettävät lääkkeet tiotropium ja ipratropium ovat puhtaita antikolinergejä, mutta keuhkoahtaumataudin aiheuttama hypoksemia on aivojen kannalta todennäköisesti vaarallisempaa kuin näiden lääkkeiden antikolinergisyys! | |
| Sopimaton lääkitys ja yhteisvaikutukset |
| Päihteet |
| Infektiot |
| Aliravitsemus, kuivuma |
| Sydämen ja keuhkojen toimintahäiriö |
| Aineenvaihdunnan häiriö |
| Puutostilat |
| Uni-valverytmin häiriö |
| Mieliala- ja ahdistuneisuushäiriö |
| Agitaatio, paranoia, deluusiot, hallusinaatiot (usein itse taudin oireita) |
| Liialliset tai liian vähäiset ympäristövirikkeet |
| Vaikea sosiaalinen tilanne, sosiaalinen eristyminen |
Diagnostiikka ja oireiden arviointi
- Muistioireiden syy tulee selvittää. Ks. Euroopan neurologiyhdistyksen suositus www «https://www.ean.org/Reference-Center.2699.0.html»7 ja American Academy of Neurology www «https://www.aan.com/Guidelines/Home/ByTopic?topicId=15»8, «Suhonen J, Alhainen K, Eloniemi-Sulkava U ym. Hyvä...»33, «Sorbi S, Hort J, Erkinjuntti T ym. EFNS-ENS Guidel...»34, «Suomen muistitutkimusyksiköiden asiantuntijaryhmä....»35.
- Tutkimukset jakautuvat
- perusselvityksiin
- lisätutkimuksiin (Muistioireiden perusselvitys -interaktiivinen kaavio «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=khi00016&suositusid=hoi50044»6).
- Muistisairauksien taudinmääritys ja hoidon arviointi edellyttävät erityisosaamista
ja kokemusta.
- Tutkimukset ja hoidon seuranta pitää keskittää asiaan erityisesti perehtyneisiin hoitopaikkoihin, esimerkiksi alueelliseen muistipoliklinikkaan «Suhonen J, Alhainen K, Eloniemi-Sulkava U ym. Hyvä...»33.
- Työikäiset ohjataan neurologian muistipoliklinikkaan.
- Jos todetaan viitteitä etenevästä muistisairaudesta eikä diagnoosia vielä voida tehdä, potilasta tulee seurata säännöllisesti 6–12 kuukauden välein.
- Diagnostiikkaa, oireiden arviointia ja potilaan seurantaa kuvataan tarkemmin lisätietoaineistossa «Muistisairauden diagnostiikka, oireiden arviointi ja sairauden seuranta»11.
- Lisätietoa diagnostisista kriteereistä on taulukossa «Muistisairauksien diagnostiset kriteerit ja potilasohjeet...»9 ja lisätietoaineistoissa «Vaskulaarisen dementian NINDS-AIREN-kriteerit vuodelta 1993»12, «Subkortikaalisen vaskulaarisen dementian kriteerit ja subkortikaalisen vaskulaarisen dementian kuvantamiskriteerit»13, «Alzheimerin taudin diagnostiset kriteerit vuodelta 2007»14 ja «Otsa- ja ohimolohkorappeutumien diagnostiset kriteerit»15.
- Potilasohje "Mitä teen, kun epäilen muistisairautta?" on lisätietoaineistossa «Ohje potilaille ja läheisille: Mitä teen, kun epäilen muistisairautta?»16.
Perusselvitykset
- Perusselvitysten tavoitteena on
- löytää spesifistä hoitoa edellyttävät tilat, joista tärkein on masennus (taulukko «Muistioireiden parannettavissa olevia syitä...»6)
- tunnistaa oirekuvaltaan tyypilliset, tavallisimmat muistisairaudet «Soininen H. Muistihäiriöpotilaan neurologisten löy...»41 (taulukot «Oireet, jotka muistisairauden alkuvaiheessa viittaavat Alzheimerin tautia harvinaisempaan dementian syyhyn. Lähde ...»10, «Tärkeimpien muistisairauksien varhaislöydökset. Lähde ...»11 ja «Neurologinen löydös diagnostisena vihjeenä muistisairauden varhaisvaiheessa. Lähde ...»12)
- tunnistaa erikoisosaamista edellyttävät tilanteet.
- Huolellinen anamneesi ja läheisen haastattelu ovat diagnostiikan kulmakiviä «Pulliainen V, Kuikka P, Salo J, Viramo P, Erkinjun...»42.
- Selvitettäviä asioita ovat
- potilaan tiedonkäsittelyn niin sanottu peruskapasiteetti ja saavutettu suoritustaso (koulumenestys, koulutustaso, mahdolliset erityisvaikeudet, kuten lukihäiriö, työhistoria)
- yleinen terveydentila
- aivojen toimintaa heikentävät tekijät (taulukko «Aivojen toimintaan ja Alzheimerin taudin (tai dementian) vaaraan yhdistyviä tekijöitä epidemiologisten tutkimusten mukaan. Yhteys ei välttämättä merkitse syy-yhteyttä, eikä tekijöitä ole esitetty tärkeysjärjestyksessä. Lähteet , , , , , , , , , , , ....»2)
- lääkitys (ks. taulukko «Tavallisimmat antikolinergiset lääkkeet ...»7)
- päihteidenkäyttö.
- Arvio muistioireista «Pulliainen V, Kuikka P, Salo J, Viramo P, Erkinjun...»42, «Pulliainen V, Hänninen T, Kuikka P, Erkinjuntti T....»43, «Kuikka P, Pulliainen V, Salo J, Erkinjuntti T. Mui...»44:
- ensioireet (tiedonkäsittelyn oireet ja mahdolliset käytösoireet)
- oireiston kehittyminen ja etenemistapa
- Ks. myös seuraavat lisätietoaineistot:
- Muistikysely potilaalle suomeksi «hoi50044h.pdf»2 ja ruotsiksi «hoi50044g.pdf»3
- Muistikysely läheiselle suomeksi «hoi50044f.pdf»4 ja ruotsiksi «hoi50044e.pdf»5.
- Kliininen tutkimus:
- suppea kliininen neurologinen tutkimus: kävely ja liikuntakyky, puolioireet, Parkinson-tyyppiset oireet, puhe, silmänliikkeet ja apraksia
- yleistila ja verenkiertoelimistön tila
- Muistin ja tiedonkäsittelyn (kognition) arviointi (ks. myös lisätietoaineisto) 24
- potilaan haastattelu: vireystaso, keskittyminen ja orientaatio, arvostelu- ja päättelykyky, muisti sekä puheen ymmärtäminen ja tuottaminen
- ensisijaisesti kognitiivinen tehtäväsarja CERAD (Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease) (Internet-linkki «https://sites.duke.edu/centerforaging/cerad/»9, suomalainen CERAD-sivusto «http://www.cerad.fi»10) «Hänninen T, Pulliainen V, Salo J ym. Kognitiiviset...»45, «Hokkanen L, Hänninen T, Pulliainen V ym. Dementian...»46, «Poutiainen E, Hokkanen L, Pulliainen V ym. Neurops...»47, «Sotaniemi M, PirttiläT, Remes A ym. CERAD-tehtäväs...»48, «Pulliainen V, Hänninen T, Hokkanen L ym. Muistihäi...»49
- CERAD-tutkimuksen yhteenvetosivu esitetään lisätietoaineistossa «hoi50044a.pdf»6.
- Ks. lisäksi lisätietoaineisto «Muistipotilaan arviointi ja arvioinnin työkalut»24.
- neuropsykologinen tutkimus tapauskohtaisen harkinnan mukaan, jos kyseessä on työikäinen potilas tai potilaan oireet ovat lieviä. Selvän tai vaikean muistioireen tapauksessa neuropsykologinen tutkimus voi olla erotusdiagnostisesti aiheellinen «Muistipotilaan neuropsykologinen tutkimus»25.
- edenneissä tapauksissa ja seurannassa Mini-Mental State Examination (MMSE)
- Ks. lisätietoaineisto: MMSE suomeksi «hoi50044d.pdf»7 ja ruotsiksi «hoi50044c.pdf»8.
- Käytösoireiden arviointi «Muistisairaan käytösoireiden arviointi»26:
- tutkittavan ja omaisen haastattelu: mieliala ja ahdistuneisuus, psykoottiset oireet (esim. aistiharhat ja harhaluulot), levottomuus, äkillisesti kehittynyt sekavuus tai muu poikkeava käyttäytyminen ja persoonallisuuden muutos
- Tarvittaessa:
- yleismittarit (neuropsychiatric inventory, NPI «hoi50044m.pdf»9)
- oirekohtaiset mittarit, esimerkiksi depressiomittarit, seulontaan
- GDS (geriatrinen depressioasteikko «hoi50044o.pdf»10)
- hoitovasteen arviointiin haastattelun tukena
- Cornellin masennusasteikko «hoi50044b.pdf»11
- levottomuuden ja ahdistusoireiden arviointiin
- Cohen–Mansfieldin levottomuusasteikko (www «http://www.terveysportti.fi/xmedia/ykt/Cohen_Mansfield_levottomuusasteikko_A4_72ppi_091209_ah.pdf»11)
- Laboratoriotutkimukset:
- verenkuva, glukoosi, natrium, kalium, kalsium, kilpirauhasen, maksan ja munuaisten toimintakokeet ja B12-vitamiini
- harkinnanvaraisesti lipidit, lasko ja folaatti
- EKG, erityisesti kun harkitaan AKE:n estäjälääkityksen aloitusta
- Aivojen kuvantaminen:
- Aivojen magneettikuvaus (MK muistiprotokollalla) on ensisijainen tutkimus, kun etsitään
muistisairauksille tunnusomaisia piirteitä «Mäntylä R, Erkinjuntti T, Raininko R ym. Ikääntyvä...»50, «Partanen K, Laakso M, Erkinjuntti T, Soininen H. V...»51.
- MK on herkempi ja tarkempi kuin tietokonetomografia (TT) osoittamaan muistisairauksille tyypillisiä rakenteellisia muutoksia, eikä siihen liity säderasitusta «Magneettikuvaus lienee tietokonetomografiaa tarkempi muistisairauden diagnostiikassa.»C.
- Muistipotilaan MK-ohjelmaan tulisi sisältää vähintään aksiaalisuunnan T2-painotteiset
ja FLAIR-sekvenssit sekä kolmiulotteinen T1-painotteisen sekvenssi (esim. sagittaalikuvat
ja koronaalisuunnan reformaatit kohtisuoraan hippokampuksen pitkää akselia vasten;
huom. 1 mm:n leikkeet) «Radiologisten muutosten arvioinnista muistisairauksissa»27, josta arvioidaan atrofiamuutosten (kudoskadon) aste. Kortikaalisen (kuorikerroksen)
atrofian, temporomesiaalisen (sisemmän ohimolohkon) atrofian ja aivoverenkiertosairauden
muutosten arviointi esitetään lisätietoaineistoissa: mallilausunto muistipotilaan
neuroradiologisesta MK-tutkimuksesta «Mallilausunto muistipotilaan pään MK-tutkimuksesta»28 ja kuvakooste, joka sisältää muun muassa Scheltensin luokituksen sisemmän ohimolohkon,
hippokampuksen (MTA) atrofiasta, Fazekasin valkean aineen muutosten luokituksen ja
Koedamin luokituksen posteriorisen atrofian osalta «Radiologisten muutosten arvioinnista muistisairauksissa»27.
- Tarvittaessa käytetään lisäsekvenssejä, kuten T2*, SWI, diffuusio ja varjoainetehoste.
- Lisätietoaineistossa kuvataan muistipotilaan rakenteellisen magneettikuvan tulkintaperiaatteet ja muistipotilaan MK:n mallilausunto «Mallilausunto muistipotilaan pään MK-tutkimuksesta»28. Erikoissekvenssejä, kuten toiminnallinen MK, MK-perfuusio, diffuusiotensorikuvaus ja magneettispektroskopia, on tutkimuskäytössä.
- TT tehdään, jos MK:lle on vasta-aihe (ei-magneettiyhteensopiva tahdistin «Muistisairaan tahdistinpotilaan MRI»29, muut ferromagneettiset vierasesineet, klaustrofobia) tai kuvantamiselle on päivystysluonteinen
aihe (esim. traumaepäily).
- Pään 64-rivinen monileike-TT (muistipotilaan TT) «Radiologisten muutosten arvioinnista muistisairauksissa»27 saattaa tarjota MK-tutkimukseen verrattavissa olevaa tietoa aivojen rakenteesta muistipotilailla, joille MK ei ole mahdollinen tai sitä ei ole saatavilla «Muistipotilaan pään 64-rivinen monileike-TT saattaa vastata tarkkuudeltaan MK-tutkimusta muistipotilailla, joille magneettikuvaus ei ole mahdollinen.»C.
- TT-tutkimuksen säderasitus on noin 1,0–1,6 mSv, eli se vastaa noin 4–5 kuukauden luonnon taustasäteilyannosta tai 43–100:a thoraxkuvausta, joissa otetaan PA- ja sivukuva.
- TT:llä (tavanomainen) pystytään sulkemaan pois keskeiset hoidettavat syyt, kuten kovakalvonalainen verenvuoto, normaalipaineinen hydrokefalia ja kasvaimet, sekä osoittamaan kuorikerroksen atrofiaa ja vaskulaarisia muutoksia, kuten kuorikerroksen ja lakunaariset infarktijäljet ja valkean aineen kohtalaiset tai vaikeat harventumat.
- Muistipotilaan TT on suositeltavaa tehdä monileikelaitteella ja muistiohjelmaa käyttäen, jolloin reformaattikuvista voidaan suhteellisen luotettavasti arvioida kuorikerroksen ja sisemmän ohimolohkon atrofiaa sekä aivojen pienten suonten taudin muutoksia valkeassa aineessa «Muistipotilaan pään 64-rivinen monileike-TT saattaa vastata tarkkuudeltaan MK-tutkimusta muistipotilailla, joille magneettikuvaus ei ole mahdollinen.»C.
- Aivoverenkiertosairauden muutosten arviointi esitetään lisätietoaineistossa «Subkortikaalisen vaskulaarisen dementian kriteerit ja subkortikaalisen vaskulaarisen dementian kuvantamiskriteerit»13, «Partanen K, Laakso M, Erkinjuntti T, Soininen H. V...»51, «Wahlund LO, Barkhof F, Fazekas F ym. A new rating ...»52, «Pantoni L, Basile AM, Pracucci G ym. Impact of age...»53.
- Aivojen magneettikuvaus (MK muistiprotokollalla) on ensisijainen tutkimus, kun etsitään
muistisairauksille tunnusomaisia piirteitä «Mäntylä R, Erkinjuntti T, Raininko R ym. Ikääntyvä...»50, «Partanen K, Laakso M, Erkinjuntti T, Soininen H. V...»51.
| Muisti suhteellisen hyvin säilynyt, kuten otsa-ohimolohkorappeumassa |
| Käyttäytymismuutokset, kuten otsa-ohimolohkorappeumassa |
| Asymmetriset taudinkuvat, kuten vaskulaarisessa kognitiivisessa heikentymisessä |
| Vapina–rigiditeetti–hypokinesia kuten Parkinsonin taudissa ja Lewyn kappale -taudeissa |
| Dysfasia |
| Apraksia |
| Tasapainovaikeus, ataksia |
| Muistisairaus | Tärkeimmät varhaislöydökset |
|---|---|
| Alzheimerin tauti |
|
| Vaskulaarinen kognitiivinen heikentyminen |
|
| Lewyn kappale -tauti |
|
| Otsa-ohimolohkorappeuma |
|
| Normaalipaineinen hydrokefalia |
|
| Neurologinen löydös | Muistisairaus |
|---|---|
| Episodisen muistin (tapahtumamuistin) heikkous dominoi |
|
| Toiminnanohjaus heikentynyt |
|
| Äkillisesti alkanut mieleenpainamiskyvyn täydellinen puute |
|
| Kielelliset toiminnot heikentyneet |
|
| Näönvaraiset toiminnot heikentyneet |
|
| Käytösoireet |
|
| Toispuoliset löydökset |
|
| Spastisuus, vilkastuneet jänneheijasteet |
|
| Hypokinesia, rigiditeetti |
|
| Myoklonia |
|
| Pakkoliikkeet |
|
| Kävelyvaikeus |
|
| Amyotrofia, lihasten surkastuminen |
|
| Tasapainovaikeus, kaatuilu |
|
| Primitiiviheijasteet |
|
| Varhainen virtsanpidätysvaikeus |
|
Toimintakyvyn ja tilan vaikeusasteen arviointi
- Etenevän muistisairauden vaikeusastetta on arvioitu totunnaisesti jaolla lievään, keskivaikeaan ja vaikeaan muistisairauteen.
- Tarkempi ja käyttökelpoisempi yleisarvio voidaan tehdä
- CDR-asteikoilla (Clinical Dementia Rating) «Ohjeita CDR-luokitukseen»30
- GDS/FAST-asteikolla (Global Deterioration Scale / Functional Assessment and Staging)
- Ks. CDR-luokitus ja GDS/FAST suomeksi «hoi50044l.pdf»12 ja ruotsiksi «hoi50044k.pdf»13.
- Omatoimisuutta voidaan arvioida erilaisilla yksinkertaisilla asteikoilla (omatoimisuuden arvio, bADL, IADL).
- Muistisairauden eri vaiheisiin sopivana on suositeltu laajempaa ADCS-ADL-asteikkoa
«Suomen muistitutkimusyksiköiden asiantuntijatyöryh...»54:
- Ks. lisätietoaineistot «ADCS-ADL-haastattelu»31 ja «Muistipotilaan arviointi ja arvioinnin työkalut»24 ja ADCS-ADL-haastattelu suomeksi «hoi50044j.pdf»14 ja ruotsiksi «hoi50044i.pdf»15.
- Toimintaterapia-arviointiin sopii esimerkiksi Assessment of Motor and Process Skills, AMPS.
Lisätutkimukset
- Perusselvitysten lisäksi saatetaan tarvita erityisosaamista (neurologi, neurokirurgi, geriatri, psykogeriatri tai psykiatri) ja lisätutkimuksia.
- Erikoislääkärin konsultaation aiheita kuvataan taulukossa «Muistipotilaan hoidossa erikoisosaamista usein edellyttäviä tilanteita...»13.
- Laajaa neuropsykologista tutkimusta voidaan tapauskohtaisesti harkita seuraavissa
potilasryhmissä ja tilanteissa «Muistipotilaan neuropsykologinen tutkimus»25:
- työikäiset
- lieväoireiset
- korkeasti koulutetut ja harjaantuneet
- muistisairauden ja psykiatristen sairauksien kuten depression erottaminen
- muiden neuropsykologisten erityishäiriöiden ja muistisairauden erottaminen
- ongelmalliset erotusdiagnostiset tilanteet
- työkyvyn arviointi
- ongelmalliset oikeustoimikelpoisuuden ja ajokyvyn arvioinnit
- taudinkuvan epätyypilliset piirteet.
- Muita lisätutkimuksia ovat
- selkäydinnesteen merkkiaineet «Andreasen N, Vanmechelen E, Vanderstichele H ym. C...»55
- geneettiset tutkimukset (esim. CADASIL-taudin epäilyssä)
- aivojen toiminnalliset kuvantamistutkimukset (ensisijassa PET ja harkitusti SPET «PET ja SPET muistisairauksien kuvantamistutkimuksina»32)
- Aivojen dopamiinitoiminnan tutkiminen PET:llä tai SPET:llä dopamiinitransportterimerkkiaineita käyttäen auttavat LKT:n ja AT:n erotusdiagnostiikassa. Tyvitumakkeissa dopamiinitransportterimerkkiaineiden sitoutuminen on vähentynyt LKT:ssä mutta on yleensä normaalia AT:ssä.
- AT:ssä hypometaboliaa esiintyy tavallisimmin molemmin puolin parietaalisesti tai temporoparietaalisesti.
- FTD:ssä hypometabolia painottuu otsalohkoihin ja ohimolohkojen etuosiin. Tämä hypometabolian erilainen alueellinen jakautuminen verrattuna AT:hen auttaa näiden sairauksien erotusdiagnostiikassa.
- LKT:ssä hypometaboliaa esiintyy ohimo- ja päälakilohkojen alueella ja joskus myös otsalohkoissa. Hypometaboliaa havaitaan usein myös takaraivolohkon alueella, joka on AT:ssä yleensä säilynyt.
- PET-tutkimuksella on myös mahdollista kuvantaa beeta-amyloidin kertymistä aivoihin, mitä voidaan käyttää tukemaan Alzheimerin taudin varhaista diagnoosia. Myös tau-proteiinin kuvantaminen on tällä menetelmällä mahdollista, mutta se ei ole vielä kliinisen diagnostiikan tutkimus.
- aivobiopsia ja aivojen histopatologinen tutkimus (esim. suntin laiton yhteydessä).
| Lievä oireisto, joka viittaa alkavaan muistisairauteen |
| Muistisairauksien erotusdiagnostiikka varhaisvaiheessa |
| Muistioireen syy jää epäselväksi |
| Arvio työkyvystä |
| Tarvittaessa arvio ajokyvystä |
| Tarvittaessa arvio oikeustoimikelpoisuudesta |
| Vaikeahoitoiset käytösoireet |
| Ongelmatilanne tai lääkärin toteama konsultaation tarve |
Muistisairauksien tyypilliset kliiniset kuvat
- Diagnoosi perustuu kullekin taudille laadittuihin kliinisiin kriteereihin.
- Lisätietoa diagnostisista kriteereistä on seuraavissa lisätietoaineistoissa:
- Alzheimerin taudin vuonna 2007 päivitetyt diagnostiset kriteerit «Alzheimerin taudin diagnostiset kriteerit vuodelta 2007»14
- vaskulaarisen dementian NINDS-AIREN-kriteerit «Vaskulaarisen dementian NINDS-AIREN-kriteerit vuodelta 1993»12
- subkortikaalisen vaskulaarisen dementian kriteerit «Subkortikaalisen vaskulaarisen dementian kriteerit ja subkortikaalisen vaskulaarisen dementian kuvantamiskriteerit»13
- PT-muistisairauden kriteerit «Parkinsonin taudin dementian ominaispiirteet sekä todennäköisen ja mahdollisen Parkinsonin taudin dementian diagnostiset kriteerit vuodelta 2007»21
- Lewyn kappale -taudin diagnostiset kriteerit «Lewyn kappale -dementian kliinisen diagnoosin kriteerit vuodelta 2005»19
- otsalohkodementian kliinisen diagnoosin kriteerit «Otsa- ja ohimolohkorappeutumien diagnostiset kriteerit»15.
- Ks. myös taulukko «Muistisairauksien diagnostiset kriteerit ja potilasohjeet...»9 ja (kuva «Vuokaavio Alzheimerin taudin (AT) diagnostiikasta»1).
- Potilaalla voi olla samanaikaisesti piirteitä monista muistisairauksista, ja ne kaikki
tulee huomioida hoidon suunnittelussa.
- Iän myötä 30–50 %:lla AT-potilaista todetaan myös merkittävä aivoverenkiertosairaus ja jopa 70 %:lla lieviä aivoverenkiertosairauden muutoksia «Hampel H, Teipel SJ, Fuchsberger T ym. Value of CS...»56.
- AT-potilailla saattaa esiintyä myös LKT:n oireita. Yli puolella LKT-diagnoosin saaneista todetaan myös samanaikainen AT «Riemenschneider M, Lautenschlager N, Wagenpfeil S ...»57.
- Parkinsonin taudin muistipotilaista 30–70 %:lla on neuropatologisissa tutkimuksissa havaittu huomattava Alzheimer-patologia «Emre M, Aarsland D, Brown R ym. Clinical diagnosti...»13, «Aarsland D, Zaccai J, Brayne C. A systematic revie...»14. Jos Parkinson-potilaalla esiintyy merkittävä etenevä tapahtumamuistin (episodisen muistin) heikentyminen, se viittaa samanaikaiseen AT:hen.
Kuva 1.
Vuokaavio Alzheimerin taudin (AT) diagnostiikasta.
Alzheimerin tauti
- AT on yleisin yksittäinen etenevä muistisairaus.
- Kaikista etenevää muistisairautta potevista noin 70 %:lla on AT.
- AT:n esiintyvyys lisääntyy iän myötä.
- AT on tyypillisin vaihein hitaasti ja tasaisesti etenevä aivosairaus, johon liittyy aivoalueiden, niiden välisten yhteyksien ja neurokemiallisten järjestelmien selektiivinen vaurioituminen.
- Muistin ja muun tiedonkäsittelyn muutoksia lukuun ottamatta muut neurologiset oireet ja löydökset ovat harvinaisia taudin varhaisvaiheessa.
- AT:n diagnoosi ei ole poissulkudiagnoosi, vaan se perustuu tyypilliseen oirekuvaan
ja tautia tukeviin kliinisiin muutoksiin (kuva «Vuokaavio Alzheimerin taudin (AT) diagnostiikasta»1). Tavallisimmassa eli sisemmän ohimolohkon muutoksin alkavassa AT:ssa
- esitiedoista käyvät ilmi tapahtuma- eli episodisen muistin heikentyminen, uuden muistiaineksen mieleen painamisen ja erityisesti mieleen palauttamisen vaikeudet sekä etenevä tuoreen muistiaineksen unohtaminen
- tapahtuma- eli episodisen muistin heikentyminen todetaan esimerkiksi CERAD-tehtäväsarjalla tai neuropsykologisissa testeissä
- todetaan sisemmän ohimolohkon kudoskato muisti-MK:ssa tai muisti-TT:ssa.
- todetaan biologiset merkkitekijät selkäydinnesteessä «Andreasen N, Vanmechelen E, Vanderstichele H ym. C...»55:
- beeta-amyloidipeptidi 42:n väheneminen varhaisvaiheessa ja myöhemmin fosfo-tau- ja tau-proteiinin pitoisuuksien suureneminen «Selkäydinnesteen merkkitekijöiden poikkeavuus (A-beta42 yhdessä taun tai fosfo-taun kanssa) tukee Alzheimerin taudin diagnoosia.»A
- todetaan AT:lle tyypilliset PET-muutokset.
- AT voidaan diagnosoida jo ennen laaja-alaista arkiselviytymiseen vaikuttavaa tiedonkäsittelyn heikentymää eli dementiaa tyypillisen oirekuvan ja biologisten merkkitekijöiden perusteella.
- AT alkaa tyypillisesti muistioireella. Muisti on koko sairauden ajan vaikeimmin heikentynyt
tiedonkäsittelyn (kognition) osa-alue.
- Muistipainotteinen (amnestinen) on AT:n yleisin tyyppi. Sen osuus kaikista tapauksista on noin 85 %.
- Varianttimuotojen varhaisena oireena voi olla hahmottamisen (posteriorinen kortikaalinen atrofia), kielellisten toimintojen tai toiminnanohjauksen heikentyminen ennen selvempää muistioiretta.
- Omatoimisuuden heikentyminen on kiinteästi yhteydessä muistin ja tiedonkäsittelyn heikentymiseen.
- Käytösoireet vaihtelevat taudin eri vaiheissa.
- Poikkeamat taudin tyypillisestä kulusta viittaavat taudinkulkua muunteleviin liitännäissairauksiin (kuten aivoverenkiertosairaus tai aivovamma) tai ympäristötekijöihin, jotka tulee tunnistaa ja hoitaa.
- Lisätietoaineistossa esitetään AT:n vuonna 2007 päivitetyt diagnostiset kriteerit «Alzheimerin taudin diagnostiset kriteerit vuodelta 2007»14. Ks. vuokaavio «Vuokaavio Alzheimerin taudin (AT) diagnostiikasta»1 AT:n diagnostisista kriteereistä.
- Potilasohje AT:stä on tulostettavissa lisätietoaineistosta «Ohje potilaille ja läheisille: Alzheimerin tauti»17.
- Normaaliin ikääntymiseen liittyy beeta-amyloidin kertymistä aivoihin, joka voidaan todeta selkäydinnestenäytteellä tai PET-kuvantamisella. Ikään liittyvä "amyloidoosi" tulee erottaa alkavasta Alzheimerin taudista. Diagnoosia ei voi tehdä pelkästään biologisten merkkiaineiden perusteella, vaan tulokset tulee aina suhteuttaa potilaan kliiniseen tilaan. Seurantatutkimukset ovat osoittaneet, että varhaisen Alzheimerin taudin eteneminen dementian tasoiseen vaiheeseen tapahtuu hitaammin niillä, joilla on diagnoosivaiheessa havaittu vain beeta-amylodin pitoisuuden poikkeavuus, kuin niillä, joilla myös tau- tai fosfo-tau-proteiinin pitoisuus on poikkeava «Vos SJ, Verhey F, Frölich L ym. Prevalence and pro...»58.
Alzheimerin taudin kulku
- AT on tyypillisin vaihein hitaasti ja tasaisesti etenevä aivosairaus, johon liittyy
aivoalueiden, niiden välisten yhteyksien ja neurokemiallisten järjestelmien selektiivinen
vaurioituminen.
- Taudin varhaisimmat oireet ovat uuden muistiaineksen mieleen painamisen ja erityisesti mieleen palauttamisen vaikeudet (tapahtuma- eli episodisen muistin heikentyminen).
- Taudinkuvaa hallitsee tiedonkäsittelyn lisääntyvä heikentyminen.
- Muistitoiminnot ovat kaikissa vaiheissa vaikeimmin vaurioitunut tiedonkäsittelyn osa-alue.
- Taudin edetessä käytösoireiden esiintyvyys lisääntyy, käytösoireet vaikeutuvat ja omatoimisuus heikkenee.
- Kliininen oirekuva voidaan jakaa seuraaviin vaiheisiin (kuva «Alzheimerin taudin (AT) tyypillinen kulku ja taudin eri vaiheet»2):
- oireeton eli prekliininen vaihe
- varhainen AT
- lievä AT (taulukko «Lievän, keskivaikean ja vaikean Alzheimerin taudin kuva ...»14)
- keskivaikea AT (taulukko «Lievän, keskivaikean ja vaikean Alzheimerin taudin kuva ...»14)
- vaikea AT (taulukko «Lievän, keskivaikean ja vaikean Alzheimerin taudin kuva ...»14).
- Oireiden arvioinnissa käytettyjen mittareiden (mm. CDR ja GDS/FAST sekä MMSE) «Muistisairauden diagnostiikka, oireiden arviointi ja sairauden seuranta»11, «Muistipotilaan arviointi ja arvioinnin työkalut»24, «Muistisairaan käytösoireiden arviointi»26 pistemäärät antavat viitteitä taudin vaikeusasteesta, mutta tarkkoja raja-arvoja eri vaiheiden välillä ei ole.
- AT:n neuropatologisten vaiheiden ja niihin liittyvien tyypillisten oirekuvien tunteminen on tärkeää, koska se antaa taustaa odotuksille taudin etenemisestä ja auttaa tunnistamaan tilaa pahentavia oheissairauksia, jotka saattavat aiheuttaa odottamattomia poikkeamia taudin luonnollisessa kulussa.
- AT jaetaan neuropatologisesti kuuteen eri vaiheeseen:
- I–II = transentorinaalinen vaihe
- III–IV = limbinen vaihe
- V–VI = neokortikaalinen vaihe (kuva «Neurofibrillimuutosten kehittyminen Alzheimerin taudissa»3).
- Kuhunkin neuropatologiseen vaiheeseen liittyy tyyppioireita, jotka johtuvat aivopatologian paikantumisesta kyseisessä vaiheessa (kuva «Alzheimerin taudin eteneminen»4).
- Lisätietoa AT:n kulusta on lisätietoaineistossa «Alzheimerin taudin kulku»33.
| Kognitiiviset oireet | Toimintakyvyn muutokset | Käytösoireet | Somaattiset oireet |
|---|---|---|---|
| Lievä tauti (MMSE 18–26, GDS/FAST 3–4, CDR 0,5–1) | |||
| Oppimisen heikkeneminen | Keskustelun seuraamisen vaikeutuminen | Apatia | Laihtuminen |
| Unohtamisen lisääntyminen | Lukemisen vähentyminen | Vetäytyminen | |
| Toiminnanohjauksen hidastuminen | Monimutkaisista harrastuksista vetäytyminen | Lisääntynyt ärtyvyys | |
| Päättelykyvyn heikkeneminen | Talouden suunnittelun vaikeutuminen | Ahdistuneisuus | |
| Keskittymiskyvyn heikkeneminen | Ongelmat rahankäytössä ja asioinnissa | Masennus | |
| Sanojen löytämisen vaikeutuminen | Ongelmat lääkityksestä huolehtimisessa | Harhaluuloisuus | |
| Laskemiskyvyn heikkeneminen | Työkyvyn heikkeneminen | ||
| Ajokyvyn heikkeneminen | |||
| Muistitukien käyttö | |||
| Kognitiiviset oireet | Toimintakyvyn muutokset | Käytösoireet | Somaattiset oireet |
| Keskivaikea tauti (MMSE 10–22, GDS 4–6, CDR 1–2) | |||
| Lähimuistin heikkous | Välineelliset toiminnat (IADL) eivät onnistu | Harhaluuloisuus | Laihtuminen |
| Puheen tuottamisen vaikeudet | Ruoanlaitto ei onnistu | Hallusinaatiot | |
| Hahmotusvaikeudet | Asianmukaisen pukeutumisen vaikeudet | Levottomuus | |
| Orientaation häiriöt | Tavaroiden kadottaminen | Vaeltelu | |
| Heikentynyt sairaudentunto | Eksyminen | Uni-valverytmin häiriöt | |
| Kätevyyden ongelmat | Muistuttelun tarve perustoiminnoissa (ADL) | Masennus | |
| Visuospatiaaliset vaikeudet | Pinnalliset sosiaaliset taidot säilyneet | ||
| Kognitiiviset oireet | Toimintakyvyn muutokset | Käytösoireet | Somaattiset oireet |
| Vaikea tauti (MMSE 0–12, GDS/FAST 6–7, CDR 2–3) | |||
| Rajoittunut puheentuotto | Perustoiminnot (ADL) eivät onnistu ilman apua | Levottomuus ja aggressiivisuus | Apraktinen, töpöttävä kävely |
| Huomattavat puheen ymmärtämisen vaikeudet | Inkontinenssi | Poikkeava motorinen käytös ja karkailu | Primaariheijasteet |
| Keskittymiskyvyttömyys | Uni-valverytmin häiriöt | Ekstrapyramidaalioireet | |
| Vaikea apraksia | Masennus tai apatia | Sekundaarinen hauraus-raihnausoireyhtymä | |
Kuva 2.
Alzheimerin taudin (AT) tyypillinen kulku ja taudin eri vaiheet. Mukailtu: Reisberg et al. Alzh Dis Assoc Disord 1994, 8
Kuva 3.
Neurofibrillimuutosten kehittyminen Alzheimerin taudissa.
Transentorinaalisessa vaiheessa muutokset rajoittuvat transentorinaaliseen kuorikerrokseen. Limbisessä vaiheessa ne leviävät entorinaaliseen kuorikerrokseen ja hippokampukseen. Neokortikaalisessa vaiheessa muutokset leviävät isoaivokuoreen.
Kirjassa: Muistisairaudet, 2. uudistettu painos. Erkinjuntti T, Remes A, Rinne J, Soininen H (toim). Kustannus Oy Duodecim 2015
Kuva 4.
Alzheimerin taudin eteneminen.
MMSE = Mini-mental State Examination.
© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
Aivoverenkiertosairauden muistisairaus
- Aivoverenkiertosairauden (AVH) muistisairaus (vascular cognitive impairment, VCI)
käsittää tiedonkäsittelyn yhdellä tai useammalla osa-alueella ilmenevat rajalliset
oireet ja toisaalta oirekuvaltaan laaja-alaiset, etenevät, vaikeaan muistisairauteen
johtavat tilat (vanha termi: vaskulaariset dementiat) «Vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä (VCI) ja vaskulaarinen dementia (VD)»34
- VCI-ryhmään kuuluvat myös AT-potilaat, joilla on kliinisesti merkittävä aivoverenkiertosairaus (AT + AVH).
- VCI on oireyhtymä, joka liittyy monen tyyppisiin verisuoniperäisiin tekijöihin ja aivomuutoksiin ja jolla on toisistaan poikkeavia syitä ja kliinisiä taudinkuvia.
- VCI:n keskeisiä alatyyppejä ovat pienten suonten tauti, suurten suonten tauti ja tiedonkäsittelyn kannalta kriittisellä alueella olevan infarktin aiheuttamat tilat (kuva «Vaskulaariseen kognitiiviseen heikentymään liittyvän aivoverenkiertosairauden päätyypit ja niitä kuvaavat aivojen magneettikuvalöydökset»5).
- Aivoverenkiertosairauteen liittyy suuri tiedonkäsittelytoimintojen heikkenemisen ja muistisairauden riski.
- Aivohalvauksen jälkeen muistin ja muun tiedonkäsittelyn oireet ovat yleisiä. Esimerkiksi 55–85-vuotiailla tiedonkäsittelyn jonkin osa-alueen heikentyminen on todettu 83 %:lla kaikista ja 71 %:lla kliinisesti hyvin toipuneista potilaista (modified Rankin scale 0–1).
- Aivohalvauksen jälkeen yleisiä ovat muistin, havaintotoimintojen ja toiminnanohjauksen heikentymiset.
- Laajempialainen tiedonkäsittelyn heikentymä, dementia, esiintyy 25 %:lla aivohalvauksen jälkeen.
- Hiljaisiin aivoinfarkteihin (silent brain infarcts) ja valkean aivoaineen muutoksiin (white matter hyperintensities) liittyy suurentunut muistisairauden riski.
- Etenevistä muistisairauksista aivoverenkiertosairaus on syynä 15–20 %:ssa tapauksista, ja näistä pienten suonten taudin osuus on noin 70 %.
- Suomessa on noin 250 000 oireista pienten suonten tautia sairastavaa.
- Tavanmukaisiin sydän- ja aivoverenkiertosairauksien vaaratekijöihin (korkea verenpaine, veren suuri kolesterolipitoisuus, diabetes, ylipaino, liikunnan vähäisyys, tupakointi) keski-iässä liittyy vanhemmalla iällä suurentunut muistisairauden riski. Myös matalan koulutustason on todettu suurentavan muistisairauden riskiä.
- Aivojen pienten suonten taudin laaja-alaisiin muutoksiin (WMLs Fazekas 3) liittyy suurentunut huonojen tulemien (tiedonkäsittelyn heikentyminen, dementia, depressio, kävelyvaikeus, kaatumiset, virtsaoireet, aivohalvaus, laitoshoito, kuolema) riski.
Kuva 5.
Vaskulaariseen kognitiiviseen heikentymään liittyvän aivoverenkiertosairauden päätyypit ja niitä kuvaavat aivojen magneettikuvalöydökset. © Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
Aivojen pienten suonten tauti
- Tyypillinen varhainen oire on toiminnanohjauksen heikentyminen ja tiedonkäsittelyn hidastuminen.
- Muistioire on usein vähemmän korosteinen kuin AT:ssa.
- Käytösoireina esiintyy masennusta, persoonallisuuden muutoksia ja psykomotorista hidastumista.
- Varhaisia kliinisiä löydöksiä ovat lievät ylemmän motoneuronin vaurion merkit (laskeutuminen peruskokeessa, toispuolisesti kiihtyneet heijasteet, koordinaatiovaikeus), kävelyn muutos (apraktis-ataktinen, lyhytaskelinen, töpöttävä käynti), tasapainon heikentyminen ja kaatumiset, virtsaamisoireet (virtsaamisen tihentyminen ja pidätyskyvyn vaikeus), niin sanotut pseudobulbaarioireet, kuten lievä puheen motoriikan (dysartria) ja lievä nielemisvaikeus (dysfagia), ja niin sanotut ekstrapyramidaalioireet (hidasliikkeisyys eli hypokinesia, lihasjäykkyys eli rigiditeetti).
- Paikalliset neurologiset löydökset ovat vähäisiä, ja ne rajoittuvat esimerkiksi tasapainon ja kävelyn heikentymiseen.
- Oireiden alku on vaihteleva. Potilaista on usein kliininen taustatieto vain ohimenevistä aivoverenkierron häiriöistä (transient ischemic attack, TIA), hetkellisestä kävelyvaikeudesta tai sekavuudesta ilman selvää aivohalvaukseen viittaavaa paikallista neurologista oiretta tai löydöstä.
- Vaivihkainen alku on äkillistä yleisempi, ja oireet etenevät suurella osalla potilaista tasaisesti ilman portaittaisia pahenemisvaiheita. Oireet saattavat kuitenkin vaihdella. Päivien välillä on eroa, ja potilailla on monesti pitkiäkin, kuukausia kestäviä, tasaisia vaiheita.
- Aivojen magneettikuvauksessa todetaan joko laaja-alainen valkean aineen muutos tai lakunaari-infarkteja syvässä harmaassa ja valkeassa aineessa. Lisäksi voidaan nähdä mikroverenvuotoja, laajentuneita perivaskulaaritiloja ja aivoatrofiaa.
Suurten suonten tauti
- Tiedonkäsittelyn oireet vaihtelevat tapauksittain. Usein todetaan toiminnanohjauksen ja muistin oireita ja muun muassa kielellisiä ja näönvaraisen hahmottamisen oireita sekä huomiotta jäämisiä (neglect).
- Kliinisinä löydöksinä voidaan todeta infarktien sijainnin mukaan näkökenttäpuutos, suupielen roikkuminen, toispuolihalvaus tai kävelyn muutos (hemipleginen tai apraktis-ataktinen).
- Oireiden alku on useimmiten nopea (tunteja, päiviä). Oireet pahenevat portaittain (toipuminen pahenemisvaiheen jälkeen), ja ne vaihtelevat. Kun vaaratekijät ovat hallinnassa, potilailla on usein jopa vuoden mittaisia tasaisia vaiheita.
- Kuvantamisessa todetaan tyypillisesti suurten suonten taudeille tai sydänperäisille embolioille ominaisia kortikaalisia ja kortikosubkortikaalisia infarkteja. Potilaalla voi olla myös aivoverenvuotoja.
- Muita tutkimuslöydöksiä:
- Nykyisin käytettävissä olevissa laboratoriotutkimuksissa ei ole tyypillisiä löydöksiä.
- Selkäydinnesteessä ei ole mitään vain VCI:lle tyypillistä merkkiä.
- Aivojen toiminnallisissa kuvauksissa (SPECT, PET) havaitaan usein läiskittäisiä muutoksia.
- Alzheimerin tauti ja aivoverenkiertosairaus -tapauksissa todetaan selkäydinnesteen vähentynyt beeta-amyloidipeptidi 42, Alzheimerin taudin biologinen merkki.
Alzheimerin tauti ja aivoverenkiertosairaus
- AT:lla ja aivoverenkiertosairaudella on monia samoja riskitekijöitä: kohonnut verenpaine, veren suurentunut kolesterolipitoisuus, sokeritauti ja valtimosairaudet.
- AT ja aivoverenkiertosairaus ovat tärkeä etenevän muistisairauden alatyyppi erityisesti vanhemmissa ikäryhmissä: yli 80-vuotiaista se on kyseessä vähintään puolella. Tulevaisuudessa se on hyvinkin yleisin yksittäinen muistisairauden syyryhmä.
- Tapausten kliininen tunnistaminen on haasteellista, koska potilailla on aivoverenkiertosairauteen viittaavia paikallisia neurologisia oireita ja löydöksiä sekä aivoverenkiertosairauden aiheuttamia muutoksia aivokuvassa.
- Samanaikaisen AT:n toteamista tukevat muun muassa tapahtumamuistin varhaiseen heikentymiseen painottuva oireyhtymä sisemmän ohimolohkon kudoskato aivokuvassa ja aivo-selkäydinnesteen beeta-amyloidi 42 (Ab42) -peptidin pitoisuuden pienentyminen.
- AT-potilaat, joilla on samanaikainen aivoverenkiertosairaus, hyötyvät AT:n muistilääkkeestä.
- Yleisen VD:n laajasti käytetyt kliiniset diagnostiset kriteerit ovat NINDS-AIREN-kriteerit «Vaskulaarisen dementian NINDS-AIREN-kriteerit vuodelta 1993»12. Pienten suonten taudille on myös omat kriteerinsä, joita käsitellään lisätietoaineistossa «Vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä (VCI) ja vaskulaarinen dementia (VD)»34.
- Potilasohje Aivoverenkiertosairauden muistisairaus on tulostettavissa lisätietoaineistosta «Ohje potilaille ja läheisille: Aivoverenkiertosairauden aiheuttama muistisairaus»18.
Lewyn kappale -patologiaan liittyvät sairaudet
Lewyn kappale -tauti
- Solunsisäisiä Lewyn kappaleita nähdään tyypillisesti Parkinsonin taudissa mustatumakkeessa (substantia nigra), tyvitumakkeissa ja vaihtelevassa määrin myös aivokuoressa. Lewyn kappale -taudissa (LKT) niitä esiintyy runsaasti erityisesti limbisen järjestelmän rakenteissa (mm. amygdala) ja aivokuoressa.
- Puolella potilaista on aivoissa myös AT-muutoksia.
- Lewyn kappale -tauti alkaa hitaasti, ja sen ydinpiirteet ovat (vähintään kahden kriteerin
on täytyttävä)
- tarkkaavuuden, vireyden ja tiedonkäsittelytoimintojen vaihtelu
- toistuvat yksityiskohtaiset näköharhat
- ekstrapyramidaalioireet eli Parkinson-tyyppiset oireet (jähmeys, hitaus, kävelyvaikeus, joskus vapina).
- LKT:hen viittaavia piirteitä ovat REM-unen aikaiset käytösoireet ja herkkyys psykoosilääkkeille.
- Muistimuutokset eivät ole alkuvaiheessa tyypillisiä. Alkuvaiheen etenevä tapahtumamuistin heikentyminen yhdessä LKT-piirteiden kanssa viittaa samanaikaisen AT:n olemassaoloon eli AT + LKT -tapaukseen.
- Potilaat ovat herkkiä psykoosilääkkeille ja saattavat muuttua sekaviksi ja kävelykyvyttömiksi jo pienistä annoksista. On hyvä muistaa, että vaikka edellä kuvatusta oireyhtymästä käytetään termiä Lewyn kappale -tauti, muun muassa Parkinsonin tauti on myös Lewyn kappale -patologiaan liittyvä tauti.
- LKT:n kliinisen diagnoosin kriteereitä on käsitelty lisätietoaineistossa «Lewyn kappale -dementian kliinisen diagnoosin kriteerit vuodelta 2005»19.
- Potilasohje Lewyn kappale -taudista on tulostettavissa lisätietoaineistosta «Ohje potilaille ja läheisille: Lewyn kappale -tauti»20.
Parkinsonin taudin muistisairaus
- Parkinsonin taudissa etenevien tiedonkäsittelyoireiden esiintyvyys on 4–6 kertaa suurempi kuin normaaliväestössä. Tiedonkäsittelyn oireita esiintyy 60–70 %:lla Parkinson-potilaista.
- Parkinson-potilaan tiedonkäsittelyoireiden taustalla voi olla myös esimerkiksi depressio tai AT, jotka tulee huomioida diagnostiikassa ja hoidossa.
- Suomessa arvioidaan olevan noin 3 000 PT-muistisairautta potevaa.
- PT-muistisairaudelle altistavat korkea ikä, vaikea ja hidasliikkeinen parkinsonismi, tasapainon epävarmuus, kävelyvaikeus ja varhain ilmenevät muistioireet.
- Parkinsonin taudin muistisairauden kriteerit «Parkinsonin taudin dementian ominaispiirteet sekä todennäköisen ja mahdollisen Parkinsonin taudin dementian diagnostiset kriteerit vuodelta 2007»21:
- Diagnoosi edellyttää Parkinsonin taudin diagnoosia ja aikaisintaan vuosi sen jälkeen kehittyvää dementiaa «Parkinsonin taudin dementian ominaispiirteet sekä todennäköisen ja mahdollisen Parkinsonin taudin dementian diagnostiset kriteerit vuodelta 2007»21, «Emre M, Aarsland D, Brown R ym. Clinical diagnosti...»13, «Suhonen J, Keränen T, Rinne J. Parkinsonin taudin ...»59.
- Tiedonkäsittelyn oireina ovat tarkkaavuuden, toiminnanohjauksen, visuospatiaalisten ja muistitoimintojen heikentyminen ja hidastuminen.
- Käytösoireina ovat aloitekyvyn heikentyminen, persoonallisuuden muutos, näköharhat, harhaluulot ja liiallinen päiväaikainen väsymys
- Syynä ovat aivojen kuorikerroksen Lewyn kappaleet, samanaikaiset Alzheimer-muutokset, eri välittäjäainejärjestelmien vauriot tai näiden prosessien yhdistelmä. Tiedonkäsittelyoireet ja näköharhat korreloivat kolinergisen järjestelmän heikentymiseen.
- Dementoituneista Parkinson-potilaista 30–70 %:lla on neuropatologisissa tutkimuksissa havaittu huomattava Alzheimer-patologia «Emre M, Aarsland D, Brown R ym. Clinical diagnosti...»13. Jos Parkinson-potilaalla esiintyy merkittävä, etenevä tapahtumamuistin (episodisen muistin) heikentyminen, se viittaa samanaikaiseen AT:hen (AT + PT tai AT + PT-muistisairaus).
- Potilasohje Parkinsonin taudin muistisairaudesta on tulostettavissa lisätietoaineistosta «Ohje potilaille ja läheisille: Parkinsonin taudin muistisairaus»22.
Otsa-ohimolohkorappeumat
- Otsa-ohimolohkorappeumissa aivojen kuorikerroksen kudoskato (atrofia) painottuu otsalohkoihin ja ohimolohkojen etuosiin, mutta sairauden alkuvaiheessa atrofia voi vielä puuttua eli MK saattaa olla normaali.
- Otsa-ohimolohkorappeumaan liittyy kaksi tyypillistä oirekuvaa:
- otsalohkodementia
- primaarinen etenevä afasia, joka jaotellaan edelleen etenevään sujumattomaan afasiaan, semanttiseen dementiaan ja logopeniseen etenevään afasiaan.
- Potilasohje Otsa-ohimolohkorappeumat on tulostettavissa lisätietoaineistosta «Ohje potilaille ja läheisille: Otsa-ohimolohkorappeumat (frontotemporaalidementia, etenevä sujumaton afasia ja semanttinen dementia)»23.
Otsalohkodementia
- Otsalohkodementia alkaa yleensä 45–65 vuoden iässä, ja se on yleisempi miehillä. Noin kolmanneksella on positiivinen sukuhistoria.
- Otsalohkodementia käsittää noin puolet otsa-ohimolohkorappeumista ja nämä arviolta 5 % kaikista etenevistä ja 10 % työikäisten muistisairauksista.
- Kliinisiä ominaispiirteitä ovat
- hiipivä alku ja vähittäinen eteneminen
- oireiden alkaminen usein käyttäytymisen ja persoonallisuuden muutoksella (estottomuus, tahdittomuus, arvostelukyvyttömyys, apatia)
- toiminnanohjauksen vaikeudet (suunnitelmallisuus, keskittymiskyky, tarkkaavuus)
- sosiaalisten taitojen varhainen heikentyminen sekä sympatia- ja empatiakyvyn heikentyminen
- stereotyyppinen toistava käyttäytyminen
- päättely- ja ongelmanratkaisukyvyn heikkeneminen
- puheen tuoton vaikeutuminen
- sairaudentunnon heikentyminen
- muistin ja spatiaalisten taitojen säilyminen alkuvaiheessa
- niin sanottujen primitiiviheijasteiden tuleminen esille.
- Aivojen MK:ssa etuotsalohkon tai ohimolohkon etuosan atrofia tai jota vastaavan alueen verenvirtauksen ja aineenvaihdunnan heikentyminen toiminnallisissa aivokuvauksissa (PET ja SPET «PET ja SPET muistisairauksien kuvantamistutkimuksina»32).
- Laboratoriokokeissa ei ole tyypillisiä muutoksia.
- EEG on yleensä normaali.
- Diagnostiset kriteerit käsitellään lisätietoaineistossa «Otsa- ja ohimolohkorappeutumien diagnostiset kriteerit»15.
Primaariset etenevät afasiat
- Primaariset etenevät afasiat alkavat yleensä nuorehkolla iällä (50–70 vuoden iässä, noin 75 % alle 65 vuoden iässä), paitsi logopeninen afasia, jota pidetään AT:n varianttina ja jonka alkamisikä on myöhäisempi.
- Keskeisiä piirteitä ovat hiipivä alku ja hidas eteneminen.
- Kielelliset vaikeudet ovat keskeisiä sairauden alkaessa ja oireiden edetessä. Tapahtumamuistin vaikeudet ja persoonallisuuden ja käyttäytymisen muutokset eivät ole tyypillisiä.
- Diagnostisista kriteereistä ks. «Otsa- ja ohimolohkorappeutumien diagnostiset kriteerit»15.
Etenevä sujumaton afasia
- Etenevä sujumaton afasia alkaa nuoremmalla iällä kuin AT. Noin puolet tapauksista alkaa alle 65 vuoden iässä.
- Kliinisiä ominaispiirteitä ovat
- hiipivä alku ja vähittäinen eteneminen
- työläs puheentuotto, fonologiset ja kielioppivirheet, lyhyet lauseet ja yksinkertainen lauserakenne
- mahdolliset luku- ja kirjoittamisvaikeudet
- yksinkertaisen puheen ymmärtämisen sujuminen arkikeskustelussa
- muiden tiedonkäsittelyn alueiden säilyminen alkuvaiheessa.
- Aivojen MK:ssa atrofiaa on yleensä vasemmalla otsalohkossa ja ohimolohkon etuosissa (Sylviuksen uurteen ympärillä).
- Etenevän sujumattoman afasian diagnostisista kriteereistä ks. lisätietoaineisto «Otsa- ja ohimolohkorappeutumien diagnostiset kriteerit»15.
Semanttinen dementia
- Semanttisesta dementiasta kärsivillä potilailla puhe etenee sujuvasti, mutta sen sisältö
on tyhjää ja potilailla on vaikeuksia asioiden nimeämisessä ja puheen ymmärtämisessä.
- Sanelusta kirjoittaminen, puheen toistaminen ja lukeminen säilyvät, mutta sisällön ymmärtäminen katoaa ja kielellisten ilmausten merkitys häviää.
- Visuaalisessa havainnoinnissa ja kasvojen ja esineiden tunnistamisessa on vaikeuksia.
- Aivojen MK:ssa ilmenee ohimolohkon etuosien rappeumaa, joka painottuu vasemmalle.
Logopeninen etenevä afasia
- Neuropatologisesti tämän ryhmän potilailla on todettu sekä AT:n että otsa-ohimolohkorappeumille
tyypillinen patologia.
- Potilailla on vaikeuksia sekä spontaanissa puheessa että nimeämisessä, eivätkä he kykene toistamaan lauseita.
- Yksittäisten sanojen ymmärtäminen ja kasvojen ja esineiden tunnistamiskyky on säilynyt, eikä kielioppivirheitä esiinny.
- Kuvantamistutkimuksissa ilmenee atrofiaa vasemman Sylviuksen uurteen seudussa tai parietaalikuoren alueella.
Muistisairauksien lääkehoito
Hoidon aloitus
- Kun AT-, PT-muistisairaus-, LKT-, AT + AVH-, AT + LKT- tai AT + PT-muistisairaus -diagnoosi
on tehty, tulee aina harkita lääkehoidon aloittamista.
- Varhaisen ja lievän AT:n ensisijaiseksi lääkkeeksi suositetaan jotakin kolmesta asetyylikoliiniesteraasin (AKE) estäjästä, mutta ellei AKE-hoito sovi (esim. vasta-aiheen vuoksi), hoito voidaan aloittaa myös memantiinilla.
- Keskivaikean tai vaikean AT:n hoitoon suositellaan AKE:n estäjiä ja memantiinia.
- PT-muistisairauden ja LKT-oireiden ensisijainen lääkitys on AKE:n estäjä. Rivastigmiini on ainoa muistisairauslääke, jonka virallisena käyttöaiheena on myös Parkinsonin taudin dementian hoito.
- LKT ei ole minkään muistisairauslääkkeen virallinen käyttöaihe, joten peruskorvattavuus on mahdollinen vain potilailla, joilla on AT + LKT.
- Aivoverenkiertosairauden muistisairaudessa (VCI) donepetsiili ja galantamiini kohentavat kognitiota ja myös rivastigmiini ja memantiini saattavat kohentaa sitä, mutta muistisairauslääkkeet eivät vaikuta yleisvaikutelmaan lievää tai keskivaikeaa VCI:ta sairastavilla. VCI tai VD ei ole minkään muistisairauslääkkeen virallinen käyttöaihe.
- Galantamiinin teho AT-potilailla, joilla on samanaikainen aivoverenkiertosairaus (AT + AVH), on yhtä hyvä tai parempi kuin pelkässä AT:ssä.
- Ennen lääkehoidon aloitusta huomioidaan muut tiedonkäsittelyä heikentävät tekijät, kuten sopimaton lääkitys (taulukko «Tavallisimmat antikolinergiset lääkkeet ...»7), yleinen terveydentila ja toimintakyvyn heikentymiseen vaikuttavat muut syyt sekä mahdolliset hoidon vasta-aiheet (taulukko «Muistisairauslääkityksen vasta-aiheita...»15).
- Lääkehoidon tehon arviointi perustuu oireiden ja toimintakyvyn muutoksiin hoidon aikana, joten aloitusvaiheessa selvitetään tiedonkäsittely (CERAD tai MMSE) «Muistipotilaan arviointi ja arvioinnin työkalut»24, omatoimisuus (esim. ADCS/ADL, bADL, IADL) «Muistipotilaan yleisvaikutelman arviointi»35, käytösoireet ja tilan vaikeusaste (CDR ja GDS/FAST) «Muistisairauslääkkeiden käyttö»36, «Muistisairauden käytösoireiden hoito»37.
- Potilaalle ja hänen läheiselleen selostetaan, millaista hoitovastetta odotetaan:
- lievässä vaiheessa tilan vakiintuminen tai oireiden odotettua hitaampi eteneminen
- keskivaikeassa vaiheessa omatoimisuuden säilyminen tai koheneminen (yleisen aktiivisuuden, vireyden, keskittymisen ja aloitteellisuuden kohentuminen) ja arkitoimien sujuvuuden paraneminen
- vaikeassa vaiheessa omatoimisuuden säilyminen tai käytösoireiden hoidon helpottuminen.
| Asetyylikoliiniesteraasin estäjät | Memantiini |
|---|---|
| Ehdottomat vasta-aiheet | |
|
|
| Käyttöä syytä välttää tai suurta varovaisuutta noudatettava | |
|
|
Lääkehoidon korvattavuus
- Muistisairauslääkkeet ovat normaalisti peruskorvattavia ilman erityisiä lääkärinlausuntoja tai reseptimerkintöjä.
- Lisätietoja muistisairauslääkkeiden käytöstä ja peruskorvattavuudesta on lisätietoaineistossa «Muistisairauslääkkeiden käyttö»36.
Hoidon käytännön toteutus ja seuranta
- Lääkevaste ja sen kesto ovat yksilöllisiä ja erilaisia sen mukaan, millainen taudin vaikeusaste on hoidon aloitusvaiheessa.
- Tavallisin vaste muistisairauksien
- lievässä vaiheessa on tilan vakiintuminen tai oireiden odotettua hitaampi eteneminen
- keskivaikeassa vaiheessa ovat omatoimisuuden säilyminen tai koheneminen (yleisen aktiivisuuden, vireyden, keskittymisen ja aloitteellisuuden kohentuminen) ja arkitoimien sujuvuuden parantuminen
- vaikeassa vaiheessa on omatoimisuuden säilyminen tai käytösoireiden hoidon helpottuminen.
- Lääkityksen siedettävyys ja annoksen sopivuus tarkistetaan 2–3 kuukauden kuluttua
lääkehoidon aloituksesta.
- Hoitovastetta ei AT:ssä tällöin voida vielä arvioida.
- PT-muistisairaudessa positiivinen vaste (esim. harhojen väheneminen) voidaan todeta jo aiemminkin.
- Puolen vuoden hoidon jälkeen arvioidaan lääkityksen siedettävyys ja teho sekä erityisesti
tilan mahdollinen vakiintuminen.
- Ellei lääkkeestä näytä olevan hyötyä tai sen siedettävyys on huono, tulee vaihtaa toiseen lääkkeeseen.
- Kun sairaus näyttää etenevän, voidaan kokeilla AKE:n estäjän ja memantiinin yhdistelmää «Matsunaga S, Kishi T, Iwata N (a). Combination the...»60.
- Myöhemmin vastetta arvioidaan 6–12 kuukauden välein, ellei erityisiä ongelmia
ilmaannu.
- Seurantaa on tihennettävä, jos hoidossa on ongelmia (haittavaikutukset, nopeasti etenevä tiedonkäsittelyn tai omatoimisuuden heikkeneminen tai vaikeutuvat käytösoireet).
- Lääkettä vaihdetaan, jos potilaan tila heikkenee nopeasti hoidosta huolimatta. Vaihdon yhteydessä lääkityksessä ei tarvitse pitää taukoa.
- Lääkehoidossa ei tule pitää yli 6 viikon pituisia taukoja, koska vaste saattaa heikentyä pysyvästi pitkän tauon jälkeen «Doody RS, Geldmacher DS, Gordon B ym. Open-label, ...»61.
- Lääkehoidon toteutuksessa tulee huomioida niiden käyttöön liittyvät mahdolliset haittaoireet «Muistisairauksien ja käytösoireiden hoidossa käytettävien lääkkeiden haittavaikutuksia ja hoidossa huomioitavaa»38.
- Muistikoordinaattorin tai -hoitajan säännöllinen seuranta on lääkehoidon toteutuksessa tärkeä «Muistikoordinaattoritoiminta (care management) saattaa lykätä pitkäaikaishoidon alkua.»C, «Suhonen J, Alhainen K, Eloniemi-Sulkava U ym. Hyvä...»33.
Lääkehoitovasteen arviointi
- Lääkehoidon tehon arviointi perustuu tiedonkäsittelyn, omatoimisuuden ja käytösoireiden selvittämiseen.
- Keskeistä on potilaan ja hänen läheisensä haastattelu, jolla selvitetään tilan muutokset.
- Tiedonkäsittelyn arviointi:
- Lievää AT:tä potevan MMSE-testissä saama tulos huononee vuosittain ilman lääkehoitoa 1–3 pistettä ja keskivaikeaa AT:tä potevan 3–6 pistettä «Muistipotilaan arviointi ja arvioinnin työkalut»24.
- PT-muistisairaudessa hoitovaste tulee esille vireystilan ja keskittymisen kohenemisena.
- AT:n, VCI:n ja PT-muistisairauden lievässä vaiheessa voidaan hoitovasteen arvioinnissa käyttää myös tiedonkäsittelyä mittaavia testejä (CERAD, MMSE suomeksi «hoi50044d.pdf»7 ja ruotsiksi «hoi50044c.pdf»8, Trail Making A & B «hoi50044p.pdf»16) ja kielellisen sujuvuuden testejä (CERAD:n kategoria ja foneeminen sujuvuus).
- Omatoimisuus; ks. myös lisätietoaineisto «Toimintakyvyn arviointi»1:
- Lievää muistisairautta potevan omatoimisuus on kohtalainen ja positiivinen hoitovaste tulee esille aktiivisuuden lisääntymisenä ja tilan vakaantumisena. Omatoimisuus ei siis merkittävästi heikkene eikä uusia hankalia oireita ilmaannu.
- Keskivaikeassa muistisairaudessa omatoimisuus on jo huomattavasti heikentynyt hoidon aloitusvaiheessa. Hoidon vaikutukset havaitaan siten esimerkiksi vireydessä, keskittymiskyvyssä, orientaatiossa ja toimintojen, kuten pukeutumisen tai puheen, sujuvuudessa.
- Käytösoireet:
- Käytösoireita arvioidaan potilaan ja hänen omaisensa haastattelulla ja tarvittaessa NPI-haastattelulla «hoi50044m.pdf»9 tai esimerkiksi CMAI-asteikolla (www «http://www.terveysportti.fi/xmedia/ykt/Cohen_Mansfield_levottomuusasteikko_A4_72ppi_091209_ah.pdf»11).
- Käytösoireet saattavat vähentyä ja niiden hoito helpottuu erityisesti taudin keskivaikeassa tai vaikeassa vaiheessa «Ryu SH, Katona C, Rive B ym. Persistence of and ch...»62.
- PT-muistisairaudessa AKE:n estäjät voivat vähentää hallusinaatioita, harhoja ja sekavuutta.
- Tiedonkäsittelyn arviointi:
- Aivoverenkiertosairauden muistisairauden (VCI) tutkimuksissa on sovellettu AT:n tutkimuksissa
käytettyjä vasteen arvioinnin menetelmiä. Alzheimer-tutkimuksista omaksuttujen päätetapahtumien
arviointiasteikkojen pätevyyttä ja kliinistä merkitystä VCI-tutkimuksissa on kuitenkin
kritisoitu:
- On esitetty, että esimerkiksi VADAS-cog, jossa on painotettu toiminnanohjauksen arviointia, olisi ADAS-cog-asteikkoa soveliaampi «Ylikoski R, Jokinen H, Andersen P ym. Comparison o...»63.
- AT:n kliinisen etenemisen mukaan ohjeistettu CIBIC-plus-arviointiasteikko on epäherkkä tilan kohenemiselle suhteessa lumeryhmään «Quinn J, Moore M, Benson DF ym. A videotaped CIBIC...»64.
- Alzheimer-tutkimuksissa hoitoryhmien ero perustuu useimmiten lumeryhmän nopeampaan heikkenemiseen.
- VD:n tutkimuksissa lumeryhmä on vakaa ja tilastollinen merkitsevyys perustuu aktiiviryhmän kognition selvään kohentumiseen.
Muistisairauslääkkeen käytön lopetus
- Lääkkeen käytön lopetusta harkitaan, jos
- lääkehoidon valvonta ei onnistu
- potilaalla ilmenee vaikeita haittavaikutuksia tai
- vaikeassa muistisairaudessa lääkityksellä ei enää ole saavutettavissa hyötyä toimintakyvyn tai käytösoireiden osalta.
- Epäselvissä tilanteissa voidaan kokeilla enintään 3 viikon lääkitystaukoa, koska tilan mahdollinen heikkeneminen tulee jo tässä ajassa esiin.
- Pitkäaikaishoitoon joutuminen sinänsä ei ole peruste muistisairauslääkkeen käytön lopetukselle.
- Osalla potilaista muistisairauslääkityksen äkillinen lopettaminen voi johtaa oireiden
nopeaan pahenemiseen ja vaikeiden käytösoireiden ilmaantumiseen.
- Tällöin lääkehoito aloitetaan uudelleen.
Muistisairauslääkkeet
Asetyylikoliiniesteraasin estäjät
- Käytössä on kolme AKE:n estäjää, jotka tehostavat kolinergisen järjestelmän toimintaa:
donepetsiili, galantamiini ja rivastigmiini.
- Niillä ei todennäköisesti ole merkittäviä kliinisiä tehoeroja AT:n pitkäkestoisessa hoidossa «Donepetsiilillä ja galantamiinilla ei todennäköisesti ole merkittäviä kliinisiä eroja Alzheimerin taudin pitkäkestoisessa hoidossa.»C.
- AKE:n estäjien virallinen käyttöaihe on nykyisin lievä tai keskivaikea AT ja rivastigmiinin myös lievän ja kohtalaisen vaikean dementian oireenmukainen hoito idiopaattista Parkinsonin tautia sairastavilla.
- Aivoverenkiertosairauden muistisairaus tai VCI ei ole minkään tutkitun lääkeaineen virallinen käyttöaihe Euroopassa (EMA) tai Yhdysvalloissa (FDA).
- AKE:n estäjiä ei tulisi käyttää epäselvissä muistioireissa tai lievässä kognitiivisessa heikentymisessä.
- NNT-lukujen perusteella joka seitsemännen keskivaikeaa AT:tä potevan tila vakautuu tai tulee paremmaksi ja joka kahdennellatoista yleisvaikutelma paranee AKE:n estäjien vaikutuksesta «Lanctôt KL, Herrmann N, Yau KK ym. Efficacy and sa...»65.
- Tavallisimmat haittavaikutukset ovat kolinergisia (taulukko «Kolinergisten lääkkeiden tavallisimpien haittavaikutusten esiintyvyydet NNH-lukuina (potilasmäärä, joka on hoidettava, jotta yksi saa haittavaikutuksen). Suluissa 95 %:n luottamusvälit. ...»16). Oraaliset AKE-estäjät tulee ottaa ruokailun jälkeen.
- AKE:n estäjien tavallisimmat vasta-aiheet on koottu taulukkoon «Muistisairauslääkityksen vasta-aiheita...»15 ja interaktiot lisätietoaineistoon «Muistisairauslääkkeiden interaktiot»39.
| Haittavaikutus | Donepetsiili | Rivastigmiini 9,5 mg/vrk (laastari)1 | Galantamiini 16–24 mg | |
|---|---|---|---|---|
| 1Vertailututkimuksessa «Isaac MG, Quinn R, Tabet N. Vitamin E for Alzheime...»22 (rivastigmiini 9,5 mg vs. 13,3 mg) isompi annos aiheutti jonkin verran enemmän haittavaikutuksia, lähinnä pahoinvointia, oksentelua ja heitehuimausta. | ||||
| 5 mg | 10 mg | |||
| Pahoinvointi | = lume | 13 (10–20) | = lume | 5,5 (5–6) |
| Oksentelu | = lume | 15 (10–24) | = lume | 10 (9–13) |
| Ripuli | 25 (16–59) | 12 (9–17) | = lume | 50 (27–486) |
| Ruokahaluttomuus | = lume | 19 (13–32) | = lume | 21 (15–35) |
| Heitehuimaus | = lume | 36 (20–164) | = lume | 18 (12–37) |
| Päänsärky | = lume | = lume | = lume | 20 (12–69) |
| Unettomuus | 29 (15–265) | 17 (11–34) | = lume | = lume |
| Lihaskouristukset | 28 (15–199) | 18 (11–49) | ei tietoa | ei tietoa |
Donepetsiili
- Donepetsiili on ei-kilpaileva, reversiibeli AKE:n estäjä, jonka aloitusannos on 5 mg kerran vuorokaudessa.
- Annosta voidaan suurentaa kuukauden kuluttua määrään 10 mg kerran vuorokaudessa.
- Iäkkäillä annosta kannattaa haittavaikutusten välttämiseksi suurentaa hitaammin.
- Valmisteyhteenvedossa sanotaan, että lääke otetaan illalla ennen nukkumaan menoa. Käytännön kliininen kokemus on kuitenkin osoittanut, että lääke kannattaa ottaa aamulla tai aamupäivällä, jolloin muun muassa yöunen häiriytymisen vaara on pienempi.
- Donepetsiili on hyvin siedetty, mutta yhteisvaikutukset muiden lääkeaineiden kanssa
on otettava huomioon «Muistisairauslääkkeiden interaktiot»39.
- Merkittävä bradykardia tai AV-johtumishäiriö on mahdollinen, jos potilaalla on käytössä muita bradykardiaa aiheuttavia lääkkeitä: digoksiini, beeta-adrenerginen salpaaja tai kalsiumin salpaaja «Tavassoli N, Sommet A, Lapeyre-Mestre M ym. Drug i...»66.
- Donepetsiilia ei tule käyttää yhdessä antikolinergien kanssa «Leinonen E, Alanen HM. Antikolinergiset lääkehaita...»67, «Alzheimerin tautia sairastavien lääkehoito, ongelmalliset lääkevalmisteet»9. Ks. taulukko «Tavallisimmat antikolinergiset lääkkeet ...»7.
- CYP:n estäjät, erityisesti amiodaroni, paroksetiini ja fluoksetiini, saattavat suurentaa donepetsiilipitoisuutta «Tavassoli N, Sommet A, Lapeyre-Mestre M ym. Drug i...»66.
- AKE:n estäjien tavallisimmat vasta-aiheet on koottu taulukkoon «Muistisairauslääkityksen vasta-aiheita...»15 ja interaktiot lisätietoaineistoon «Alzheimerin tautia sairastavien lääkehoito, ongelmalliset lääkevalmisteet»9.
Galantamiini
- Galantamiini on ei-kilpaileva, reversiibeli AKE:n estäjä, jolla on myös nikotiinireseptoria moduloiva vaikutus. Sen aloitusannos on 8 mg kerran vuorokaudessa.
- Annosta suurennetaan kuukauden kuluttua määrään 16 mg kerran vuorokaudessa, joka on
pienin tehokas annos, ja edelleen kuukauden kuluttua määrään 24 mg kerran vuorokaudessa.
- Iäkkäillä annosta kannattaa haittavaikutusten välttämiseksi suurentaa hitaammin.
- Galantamiini on hyvin siedetty «Galantamiini on kohtalaisen hyvin siedetty Alzheimerin tautia sairastavilla.»A, mutta yhteisvaikutukset muiden lääkeaineiden kanssa on otettava huomioon «Muistisairauslääkkeiden interaktiot»39.
- Merkittävä bradykardia tai AV-johtumishäiriö on mahdollinen, jos potilaalla on käytössä muita bradykardiaa aiheuttavia lääkkeitä: digoksiini, beeta-adrenerginen salpaaja tai kalsiumin salpaaja «Tavassoli N, Sommet A, Lapeyre-Mestre M ym. Drug i...»66.
- Galantamiinia ei tule käyttää yhdessä antikolinergien kanssa «Leinonen E, Alanen HM. Antikolinergiset lääkehaita...»67, «Alzheimerin tautia sairastavien lääkehoito, ongelmalliset lääkevalmisteet»9. Ks. taulukko «Tavallisimmat antikolinergiset lääkkeet ...»7.
- AKE:n estäjien tavallisimmat vasta-aiheet on koottu taulukkoon «Muistisairauslääkityksen vasta-aiheita...»15 ja yhteisvaikutukset lisätietoaineistoon «Alzheimerin tautia sairastavien lääkehoito, ongelmalliset lääkevalmisteet»9.
Rivastigmiini
- Rivastigmiini on pitkäkestoinen asetyyli- ja butyryylikoliiniesteraasin estäjä.
- Kapseleita käytettäessä aloitusannos on 1,5 mg kahdesti vuorokaudessa. Annosta suurennetaan kuukauden välein määriin 3 mg, 4,5 mg ja 6 mg kahdesti vuorokaudessa. Pienin tehokas annos on 3 mg kahdesti vuorokaudessa.
- Laastarihoito aloitetaan annoksella 4,6 mg vuorokaudessa ja annosta suurennetaan kuukauden kuluttua 9,5 mg:aan vuorokaudessa «Winblad B, Cummings J, Andreasen N ym. A six-month...»68. Myöhemmin on tarvittaessa mahdollista edelleen suurentaa annos 13,3 mg:aan vuorokaudessa.
- Laastarihoidolla voidaan välttää monia oraaliseen käyttöön liittyviä haittatapahtumia «Winblad B, Cummings J, Andreasen N ym. A six-month...»68, mutta se aiheuttaa osalle potilaista iho-oireita.
- Iäkkäillä potilailla annosta kannattaa haittavaikutusten välttämiseksi suurentaa hitaammin.
- Rivastigmiini on hyvin siedetty «Rivastigmiini on kohtalaisen hyvin siedetty lievässä ja keskivaikeassa Alzheimerin taudissa.»A, mutta yhteisvaikutukset muiden lääkeaineiden kanssa on otettava huomioon «Muistisairauslääkkeiden interaktiot»39.
- Merkittävä bradykardia tai AV-johtumishäiriö on mahdollinen, jos potilaalla on käytössä muita bradykardiaa aiheuttavia lääkkeitä: digoksiini, beeta-adrenerginen salpaaja tai kalsiumin salpaaja «Tavassoli N, Sommet A, Lapeyre-Mestre M ym. Drug i...»66.
- Rivastigmiinia ei tule käyttää yhdessä antikolinergien kanssa «Leinonen E, Alanen HM. Antikolinergiset lääkehaita...»67, «Alzheimerin tautia sairastavien lääkehoito, ongelmalliset lääkevalmisteet»9. Ks. taulukko «Tavallisimmat antikolinergiset lääkkeet ...»7.
- Yhteisvaikutuksia saattaa esiintyä vähemmän kuin muilla AKE:n estäjillä «Tavassoli N, Sommet A, Lapeyre-Mestre M ym. Drug i...»66.
- AKE:n estäjien tavallisimmat vasta-aiheet on koottu taulukkoon «Muistisairauslääkityksen vasta-aiheita...»15 ja yhteisvaikutukset lisätietoaineistoon «Alzheimerin tautia sairastavien lääkehoito, ongelmalliset lääkevalmisteet»9.
Antiglutamaattilääkitys
Memantiini
- Memantiini on glutamaatin NMDA-reseptorin ei-kilpaileva antagonisti, ja se vähentää liiallista glutamaattivaikutusta «Alhainen K. Alzheimer-lääkkeiden vaikutusmekanismi...»69, «Keränen T. Alzheimerin taudin lääkkeiden farmakolo...»70.
- Memantiinin käyttöaihe on kohtalainen tai vaikea AT.
- Aloitusannos on 5 mg kerran vuorokaudessa.
- Annosta suurennetaan viikon välein (5 mg viikossa), ja kuukauden kuluessa saavutetaan ylläpitoannos 20 mg x 1.
- Memantiini on hyvin siedetty «Memantiini on hyvin siedetty Alzheimerin tautia, vaskulaarista dementiaa ja sekamuotoista dementiaa sairastavilla.»A, mutta yhteisvaikutukset muiden lääkeaineiden kanssa otettava huomioon. Ks. lisätietoaineisto «Muistisairauslääkkeiden interaktiot»39.
- Memantiinin tavallisimmat vasta-aiheet on koottu taulukkoon «Muistisairauslääkityksen vasta-aiheita...»15 ja yhteisvaikutukset lisätietoaineistoon «Alzheimerin tautia sairastavien lääkehoito, ongelmalliset lääkevalmisteet»9.
Alzheimerin taudin lääkehoito
- AT:n ensisijaiseksi lääkkeeksi suositetaan jotakin kolmesta AKE:n estäjästä tai memantiinia.
- AKE:n estäjät ovat ensisijaisia lääkkeitä varhaisen ja lievän AT:n hoidossa, mutta jos AKE:n estäjä ei sovi (esim. vasta-aihe), hoito voidaan aloittaa memantiinilla.
- AKE:n estäjiä tai memantiinia voidaan käyttää keskivaikean tai vaikean AT:n lääkehoidossa.
- Keskivaikeassa tai pitkälle edenneessä AT:ssä memantiinin lisäämisestä AKE:n estäjän oheen saattaa olla hyötyä.
Donepetsiili
- Donepetsiili kohentaa kognitiota «Donepetsiili kohentaa kognitiota kaikissa Alzheimerin taudin vaiheissa.»A, kohentaa tai vakauttaa yleisvaikutelmaa «Donepetsiili kohentaa yleisvaikutelmaa Alzheimerin tautia sairastavilla.»A ja parantaa omatoimisuutta annoksella 10 mg/vrk «Donepetsiili 10 mg/vrk kohentaa omatoimisuutta Alzheimerin tautia sairastavilla kaikissa taudin vaiheissa.»A AT:n kaikissa vaiheissa.
- Donepetsiili annoksella 10 mg/vrk «Donepetsiili 10 mg/vrk ilmeisesti vähentää käytösoireita kaikissa Alzheimerin taudin vaiheissa.»B ilmeisesti vähentää käytösoireita osalla Alzheimer-potilaista.
- Donepetsiili kohentaa kognitiota ohimenevästi MCI-potilailla «Donepetsiili ilmeisesti kohentaa kognitiota ohimenevästi MCI-potilailla, mutta ei hidasta Alzheimerin taudin ilmaantuvuutta.»B muttei vaikuta AT:n ilmaantumiseen tässä ryhmässä «Donepetsiili ilmeisesti kohentaa kognitiota ohimenevästi MCI-potilailla, mutta ei hidasta Alzheimerin taudin ilmaantuvuutta.»B, «Antikolinesteraasi-inhibiittorihoidosta ei ole hyötyä lievässä kognitiivisessa heikentymisessä (MCI = Mild Cognitive Impairment).»A.
Galantamiini
- Galantamiini kohentaa kognitiota «Galantamiini kohentaa kognitiota ja vuosien aikana hidastaa sen laskua Alzheimerin taudin kaikissa vaiheissa.»A ja parantaa omatoimisuutta annoksella 16–24 mg/vrk «Galantamiini ylläpitää omatoimisuutta lievää tai keskivaikeaa Alzheimerin tautia sairastavilla.»A lievää tai keskivaikeaa AT:tä sairastavilla.
- Galantamiini saattaa vähentää käytösoireita «Galantamiini ilmeisesti vähentää käytösoireita lievässä tai keskivaikeassa Alzheimerin taudissa.»B.
- Galantamiini parantanee kognitiota vaikeassa AT:ssä vain vähän «Galantamiini parantanee kognitiota vaikeassa Alzheimerin taudissa vain vähän.»B, eikä se vaikuttane toimintakykyyn.
- Galantamiini ei vaikuta kognitioon tai AT:n ilmaantumiseen MCI-potilailla «Galantamiini ei ilmeisesti vaikuta kognitioon tai Alzheimerin taudin ilmenemiseen MCI-potilailla.»B, «Antikolinesteraasi-inhibiittorihoidosta ei ole hyötyä lievässä kognitiivisessa heikentymisessä (MCI = Mild Cognitive Impairment).»A.
Rivastigmiini
- Rivastigmiini kohentaa älyllistä suorituskykyä «Rivastigmiini kohentaa kognitiota lievää tai keskivaikeaa Alzheimerin tautia sairastavilla.»A, parantaa tai vakauttaa yleisvaikutelmaa «Rivastigmiini kohentaa yleisvaikutelmaa lievää tai keskivaikeaa Alzheimerin tautia sairastavilla.»A ja näyttää kohentavan omatoimisuutta annoksella 6–12 mg/vrk «Rivastigmiini ilmeisesti kohentaa omatoimisuutta lievässä ja keskivaikeassa Alzheimerin taudissa.»B lievää tai keskivaikeaa AT:tä sairastavilla.
- Rivastigmiini ei vaikuttane käytösoireisiin AT:ssä «Rivastigmiini ei vaikuttane käytösoireisiin Alzheimerin taudissa.»C.
- Rivastigmiini ei vaikuttanut AT:n ilmaantumiseen MCI-potilailla 4 vuoden seurannassa «Antikolinesteraasi-inhibiittorihoidosta ei ole hyötyä lievässä kognitiivisessa heikentymisessä (MCI = Mild Cognitive Impairment).»A.
Memantiini
- Memantiini annoksella 20 mg x 1 kohentaa kognitiota «Memantiini kohentaa kognitiota keskivaikeaa ja vaikeaa Alzheimerin tautia sairastavilla.»A, parantaa tai vakauttaa yleisvaikutelmaa «Memantiini kohentaa yleisvaikutelmaa keskivaikeaa ja vaikeaa Alzheimerin tautia sairastavilla.»A ja kohentaa omatoimisuutta «Memantiini kohentaa omatoimisuutta keskivaikeaa ja vaikeaa Alzheimerin tautia sairastavilla.»A keskivaikeaa ja vaikeaa AT:tä sairastavilla.
- Memantiini vähentää myös käytösoireita keskivaikeassa ja vaikeassa AT:ssä «Memantiini vähentää käytösoireita keskivaikeaa ja vaikeaa Alzheimerin tautia sairastavilla.»A.
- Memantiinilla ei ilmeisesti ole vaikutusta kognitioon, yleisvaikutelmaan, omatoimisuuteen eikä käytösoireisiin lievässä AT:ssä «Memantiinilla ei ilmeisesti ole vaikutusta kognitioon, yleisvaikutelmaan, omatoimisuuteen eikä käytösoireisiin lievää Alzheimerin tautia sairastavilla.»B.
- Memantiinin tehosta kognitioon MCI-tilassa ei ole näyttö «Peters O, Lorenz D, Fesche A ym. A combination of ...»71, «Tricco AC, Soobiah C, Berliner S ym. Efficacy and ...»72.
Yhteiskäyttö
- Memantiinin ja AKE:n estäjän (donepetsiilin, galantamiinin tai rivastigmiinin) yhteiskäyttö kohentaa kognitiota, vähentää käytösoireita, kohentaa omatoimisuutta ja vakauttaa yleisvaikutelmaa keskivaikeaa tai vaikeaa Alzheimerin tautia sairastavilla «Asetyylikoliiniesteraasiestäjän ja memantiinin yhteiskäytöllä on suotuisa vaikutus kognitioon, käytösoireisiin, omatoimisuuteen sekä yleisvaikutelmaan keskivaikeaa-vaikeaa Alzheimerin tautia sairastavilla.»A.
- Memantiinin ja AKE:n estäjän (donepetsiilin, galantamiinin tai rivastigmiinin) yhteiskäyttö keskivaikeassa ja vaikeassa AT:ssä saattaa viivästyttää pysyvään laitoshoitoon joutumista «Lopez OL, Becker JT, Wahed AS ym. Long-term effect...»73.
- Memantiinin yhdistämisestä AKE:n estäjään ei ole lievässä AT:ssä lisähyötyä «Asetyylikoliiniesteraasiestäjän ja memantiinin yhteiskäytöllä on suotuisa vaikutus kognitioon, käytösoireisiin, omatoimisuuteen sekä yleisvaikutelmaan keskivaikeaa-vaikeaa Alzheimerin tautia sairastavilla.»A.
Vaskulaarisen kognitiivisen heikentymän lääkehoito
- VCI:n oireenmukaiset lääketutkimukset ovat kohdistuneet VD-potilasryhmään, jonka diagnostisina kriteereinä on käytetty NINDS-AIREN-ohjeistoa. Ryhmässä on niin suurten kuin pienten suonten tautia sairastavia ja potilaita, joilla on kognitiivisesti kriittisen alueen infarkti.
- VCI:n hoidossa tutkittuja lääkeaineita ovat AKE:n estäjät (donepetsiili, galantamini,
rivastigmiini) ja memantiini.
- Donepetsiili kohentaa kognitiota muttei vaikuta yleisvaikutelmaan lievässä tai keskivaikeassa VD:ssä «Donepetsiili kohentaa kognitiota, mutta ei vaikuta yleisvaikutelmaan lievää tai keskivaikeaa vaskulaarista dementiaa sairastavilla potilailla.»A, «Kommentteja vaskulaarisen dementian kliinisistä lääketutkimuksista»40.
- Galantamiini kohentaa kognitiota muttei vaikuta yleisvaikutelmaan lievässä tai keskivaikeassa VD:ssä «Galantamiini ilmeisesti kohentaa kognitiota eikä ilmeisesti vaikuta yleisvaikutelmaan lievää tai keskivaikeaa vaskulaarista dementiaa sairastavilla potilailla.»B.
- Rivastigmiini saattaa kohentaa kognitiota muttei ilmeisesti vaikuta yleisvaikutelmaan lievässä tai keskivaikeassa VD:ssä «Rivastigmiini ilmeisesti kohentaa kognitiota, mutta ei ilmeisesti vaikuta yleisvaikutelmaan lievää tai keskivaikeaa (MMSE 10−24) vaskulaarista dementiaa sairastavilla potilailla.»B.
- Memantiini saattaa kohentaa kognitiota muttei vaikuta yleisvaikutelmaan lievässä tai keskivaikeassa VD:ssä «Memantiini ilmeisesti kohentaa kognitiota, mutta ei ilmeisesti vaikuta yleisvaikutelmaan lievää tai keskivaikeaa vaskulaarista dementiaa sairastavilla potilailla.»B.
- VCI tai VD ei ole minkään tutkitun lääkeaineen virallinen käyttöaihe Euroopassa (EMA) eikä Yhdysvalloissa (FDA).
- Muistipotilaan vaskulaaristen vaaratekijöiden hoito on tärkeätä.
Alzheimerin taudin ja samanaikaisen aivoverenkiertosairauden lääkehoito
- Galantamiini näyttää
- kohentavan sekä kognitiota «Galantamiini ilmeisesti kohentaa kognitiota potilailla, joilla on Alzheimerin tauti ja samanaikainen aivoverenkiertosairaus.»B että yleisvaikutelmaa «Galantamiini ilmeisesti kohentaa yleisvaikutelmaa potilailla, joilla on Alzheimerin tauti ja samanaikainen aivoverenkiertosairaus.»B
- vaikuttavan edullisesti omatoimisuuteen «Galantamiini ilmeisesti kohentaa omatoimisuutta potilailla, joilla on Alzheimerin tauti ja samanaikainen aivoverenkiertosairaus.»B ja käytösoireisiin «Galantamiini saattaa vähentää käytösoireita potilailla, joilla on Alzheimerin tauti ja samanaikainen aivoverenkiertosairaus.»C.
- Donepetsiilin, rivastigmiinin ja memantiinin osalta ei ole tehty vastaavia laajoja lumekontrolloituja kaksoissokkotutkimuksia.
Parkinsonin taudin muistisairauden ja Lewyn kappale -taudin lääkehoito
- Donepetsiili saattaa kohentaa yleisvaikutelmaa «Donepetsiili saattaa kohentaa yleisvaikutelmaa Parkinsonin tautiin liittyvässä dementiassa.»C ja kognitiota «Donepetsiili saattaa kohentaa kognitiota Parkinsonin tautiin liittyvässä dementiassa.»C PT-muistisairaudessa sekä kohentaa yleisvaikutelmaa «Donepetsiilistä voi olla hyötyä Lewyn kappale -taudin yleisvaikutelmaan.»C ja kognitiota «Donepetsiilistä voi olla hyötyä Lewyn kappale -taudin kognitioon.»C ja lieventää käytösoireita «Donepetsiilistä voi olla hyötyä Lewyn kappale -taudin käytösoireisiin.»C LKT:ssä.
- Rivastigmiini
- ilmeisesti kohentaa kognitiota «Rivastigmiini ilmeisesti kohentaa kognitiota Parkinsonin taudin dementiassa.»B, tarkkaavuutta «Rivastigmiini ilmeisesti kohentaa tarkkaavuutta Parkinsonin taudin dementiassa.»B ja yleisvaikutelmaa «Rivastigmiini ilmeisesti kohentaa yleisvaikutelmaa Parkinsonin taudin dementiassa.»B
- näyttää vähentävän käytösoireita «Rivastigmiini ilmeisesti vähentää käytösoireita Parkinsonin taudin dementiassa.»B PT-muistisairaudessa.
- saattaa olla hyödyllinen kognition paranemisessa «Rivastigmiinista saattaa olla hyötyä Lewyn kappale -taudin hoidossa kognition paranemisena.»C ja käytösoireiden vähenemisessä «Rivastigmiinista saattaa olla hyötyä Lewyn kappale -taudin hoidossa käytösoireiden vähenemisenä.»C Lewyn kappale -taudissa.
- Cochrane-katsauksen «Rolinski M, Fox C, Maidment I ym. Cholinesterase i...»74 mukaan AKE-lääkkeistä PT-muistisairauden hoidossa voi olla hyötyä yleisvaikutelman, kognition ja omatoimisuuden kohenemisessa sekä käytösoireiden vähenemisessä «AKE-lääkkeistä (asetyylikoliiniesteraasin estäjät) voi olla hyötyä Parkinsonin tautiin liittyvän dementian hoidossa.»C.
- Memantiini saattaa kohentaa yleisvaikutelmaa LKT:n hoidossa «Memantiinista saattaa olla hyötyä yleisvaikutelmaan Lewyn kappale -taudissa tai Parkinsonin taudin dementiassa.»C. Memantiinin hyödyllisyydestä käytösoireisiin PT-muistisairauden tai LKT:n hoidossa ei ole näyttöä «Memantiinilla ei näytä olevan merkittävää tehoa käytösoireisiin Lewyn kappale -taudissa tai Parkinsonin taudin dementiassa.»C.
Otsa-ohimolohkorappeumat
- AKE:n estäjien tai memantiinin hyödystä ei ole näyttöä eikä niitä tule käyttää otsa-ohimolohkorappeuman hoidossa.
Muut muistisairauksissa tutkitut lääkevalmisteet ja ravintolisät
- Gingko biloba- eli neidonhiuspuu-uutteen «Gingko biloban tehosta Alzheimerin taudin tai muistioireiden ehkäisyssä tai hoidossa ei ole ilmeisesti näyttöä.»B tai pirasetaamin «Pirasetaamin tehosta Alzheimerin taudin tai muiden muistisairauksien hoidossa ei ole näyttöä.»D tehosta AT:n tai muistioireiden hoidossa ei ole näyttöä.
- E-vitamiinin tehosta ei ole näyttöä AT:n ehkäisyssä tai hoidossa «E-vitamiini saattaa hidastaa Alzheimerin taudin oireiden etenemistä ja laitoshoitoon siirtymistä ja sillä saattaa olla positiivinen vaikutus päivittäistoimintoihin, mutta tulokset ovat ristiriitaisia.»D eikä MCI-potilailla «E-vitamiini ei ilmeisesti hidasta Alzheimerin taudin ilmaantumista MCI-potilailla.»B, «E-vitamiinilla ei ilmeisesti ole vaikutusta kognitioon MCI-potilailla.»B. Sama koskee useita muitakin yksittäisiä ravintoaineita (mm. B-vitamiinit «Li MM, Yu JT, Wang HF ym. Efficacy of vitamins B s...»75).
- Statiinihoidosta ei ole haittaa kognitiivisen toiminnan kannalta «Statiinihoidosta ei ole haittaa kognitiivisen toiminnan kannalta.»C.
- Erityisesti Alzheimerin taudin hoitoon suunnitellun kliinisen ravintovalmisteen käytöllä voi olla vaikutusta tapahtumamuistiin varhaista Alzheimerin taudin sairastavilla, joilla ei ole käytössään muistisairauslääkettä «Erityisesti Alzheimerin taudin hoitoon suunnitellun kliinisen ravintovalmisteen käytöllä voi olla vaikutusta tapahtumamuistiin varhaista Alzheimerin tautia sairastavilla, joilla ei ole käytössä muistisairauslääkettä.»C. Lievää tai keskivaikeaa Alzheimerin tautia sairastavilla ja tavanomaista lääkehoitoa käyttävillä potilailla sillä ei saatu vaikutusta tiedonkäsittelytoimintoihin, arkiselviytymiseen eikä yleisvaikutelmaan «Erityisesti Alzheimerin taudin hoitoon suunnitellun kliinisen ravintovalmisteen käytöllä ei vaikuttaisi olevan vaikutusta kognitioon, toimintakykyyn tai yleisvaikutelmaan lievää-keskivaikeaa Alzheimerin tautia sairastavilla, kun potilailla on tavanomainen muistisairauslääkitys.»C.
Käytösoireiden hoito
- Käytösoireita esiintyy eri muistisairauksissa jossakin vaiheessa 90 %:lla potilaista.
- Ne heikentävät elämänlaatua, lisäävät palvelujen tarvetta ja ovat tärkein pitkäaikaishoidon alkamisen syy.
- Käytösoireiden säännöllinen kartoittaminen ja hoito ovat oleellinen osa potilaan seurantaa.
- Käytösoireiden ilmaantuessa tai pahentuessa tulee selvittää somaattisten sairauksien tai muiden laukaisevien tekijöiden, kuten kivun, osuus (taulukko «Kliinisen tilan äkillisen muutoksen ja käytösoireiden ilmaantumisen mahdollisia syitä...»17).
- Käytösoireita pitää hoitaa, jos ne rasittavat potilasta tai heikentävät hänen omatoimisuuttaan tai sosiaalista vuorovaikutusta.
- Hoito on aiheellista myös silloin, jos oireet aiheuttavat vaaratilanteita potilaalle itselleen tai muille.
- Lääkkeettömät keinot ovat ensisijaisia useimpien käytösoireiden hoidossa. Tutkimusten mukaan ainakin musiikkiterapia, ryhmätoiminta ja omaisiin tai hoitohenkilökuntaan kohdistuvat, kommunikaatiota ja potilaskeskeistä hoitoa edistävät interventiot ovat tehokkaita muistisairauksiin liittyvien käytösoireiden hoidossa «Muistisairauksien käytösoireita voidaan tehokkaasti hoitaa myös lääkkeettömillä hoidoilla.»A, (taulukko «Käytösoireiden lääkkeettömiä hoitomahdollisuuksia...»18). Näyttö kirkasvalohoidon ja aroma- eli tuoksuterapian hyödyistä on riittämätön.
- Osa dementiaan liittyvistä käytösoireista häviää itsestään «Ryu SH, Katona C, Rive B ym. Persistence of and ch...»62, joten masennus- ja psykoosilääkehoidon tarvetta on arvioitava säännöllisesti 3–6 kuukauden välein.
- Käytösoireiden hoidosta ks. lisätietoaineisto «Muistisairauden käytösoireiden hoito»37.
- Potilasohje Muistisairaan käytösoireet on tulostettavissa lisätietoaineistosta «Ohje potilaille ja läheisille: Muistipotilaiden käytösoireet (masennus, ahdistuneisuus, levottomuus, aistiharhat, harha-ajatukset)»41.
| Kipu |
| Muu epämukavuutta aiheuttava tekijä, esimerkiksi ummetus tai virtsaretentio |
| Turhautuminen |
| Infektio |
| Epäasianmukainen lääkitys |
| Päihteiden haittavaikutukset |
| Metabolinen häiriö: nestetasapainon häiriöt, maksan, munuaisten, keuhkojen tai kilpirauhasen toimintahäiriö, hypo- tai hyperglykemia |
| Epileptinen kohtaus |
| Sydän- ja verisuonisairaudet: sydämen vajaatoiminta, infarkti, vakavat rytmihäiriöt |
| Kasvaimet |
| Aivoverenkiertosairaudet: TIA, aivoinfarkti, aivoverenvuoto |
| Trauma: pään vamma, murtuma, subduraalihematooma |
| Omaisten tuki ja ohjaus |
| Hyvä perushoito (ravitsemus, nesteytys, kivun hoito ym.) |
| Laukaisevien tekijöiden eliminointi (esimerkiksi kipu, epäasianmukainen lääkitys) |
| Hoitavien henkilöiden kommunikaatiotaitojen parantaminen |
| Hoitojärjestelyt ja hoitotoimenpiteiden selvitys muistisairaiden tarpeisiin vastaamiseksi |
| Musiikkiterapia |
| Tunne-elämää tukevat ja kognitiivisesti suuntautuneet terapiat (muistelu- ja validaatioterapia) |
| Merkityksellisiä kokemuksia painottavat menetelmät (virikkeellisyys, aistiaktivaatio) |
| Käyttäytymisen ja vuorovaikutustapojen hallintaa tukevat menetelmät (behavioraaliset terapiat) |
| Liikunta |
| Muut luovat toiminnat, kuten musiikki, kuvataide, tanssi ja kädentaitojen harjoittaminen |
Käytösoireiden lääkehoito
- Käytösoireiden ensisijainen lääkehoito on muistisairauden asianmukainen lääkehoito.
- Psyykenlääkkeitä tarvitaan usein tilapäisesti masennusoireiden ja vaikeimpien levottomuus-
ja psykoosioireiden hoidossa, mutta moniin vaikeisiin oireisiin niistä ei ole apua.
- Oireita, joihin psykoosilääkkeet eivät auta, ovat muun muassa kuljeskelu, tavaroiden keräily ja kätkeminen, tarkoitukseton pukeutuminen ja riisuutuminen, huutelu, esineiden syöminen, hyperseksuaalisuus ja itsensä vahingoittaminen (raapiminen, hakkaaminen).
- Vastetta voi arvioida luotettavammin noin kuukauden kuluttua psyykelääkkeen käytön aloittamisesta.
- Lääkehoidon toteuttamisessa voidaan soveltaa tässä suosituksessa esitettyä vuokaaviota (kuva «Dementian käytösoireiden hoitomuotojen porrastus»6).
- Psyykenlääkkeiden osalta pyritään vain yhden valmisteen käyttöön.
- Useiden vaikutukseltaan samankaltaisten lääkkeiden yhteiskäyttöä tulee välttää.
- Lääkehoidon toteutuksessa tulee huomioida niiden käyttöön liittyvät mahdolliset haittaoireet «Muistisairauksien ja käytösoireiden hoidossa käytettävien lääkkeiden haittavaikutuksia ja hoidossa huomioitavaa»38.
Kuva 6.
Dementian käytösoireiden hoitomuotojen porrastus. © Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
Bentsodiatsepiinit
- Kliinisen kokemuksen mukaan pieniä annoksia keskipitkävaikutteisia bentsodiatsepiineja voidaan käyttää käytösoireiden lyhytaikaisessa hoidossa.
- Bentsodiatsepiinit heikentävät kognitiivisia tiedonkäsittelytoimintoja ja lisäävät sekavuus- ja kaatumisvaaraa, mutta niiden käyttö ei liene syy-yhteydessä muistisairauden riskin suurenemiseen «Bentsodiatsepiineja pitkään käyttäneillä muistisairauksien esiintyminen on lisääntynyt, mutta bentsodiatsepiinien ja muistisairauksien riskin kasvun välisen assosiaation ja mahdollisen syy-seuraussuhteen ymmärtämiseksi paremmin tarvitaan vielä lisää prospektiivisia tutkimuksia.»C.
- Hyödyt ja haitat tulee arvioida, ja lisäksi tulee huomioida ikääntymiseen liittyvät muutokset lääkkeiden metaboliassa ja jakaantumistilavuudessa.
Masennuslääkkeet
- Masennuslääkkeillä ei liene tehoa muistisairauteen liittyvän masennuksen hoidossa «Masennuslääkkeillä ei liene tehoa muistisairauteen liittyvän masennuksen hoidossa.»C. Tutkimuksiin on kuitenkin valikoitunut suhteellisen lievistä masennusoireista kärsiviä potilaita, joiden lääkehoitovasteen voikin odottaa olevan vähäinen.
- Sertraliini ja mirtatsapiini eivät ilmeisesti ole tehokkaita Alzheimerin tautiin liittyvän masennuksen hoidossa «Sertraliini ja mirtatsapiini eivät ilmeisesti ole tehokkaita Alzheimerin tautiin liittyvän masennuksen hoidossa.»B.
- Kliinisen kokemuksen perusteella keskivaikeissa ja vaikeissa masennustiloissa masennuslääkitys on edelleen aiheellinen.
- Antikolinergisesti vaikuttavat lääkkeet lisäävät tiedonkäsittelyn vaikeuksia ja voivat liittyä jopa dementiatasoisen oirekuvan kehittymiseen «Alzheimerin tautia sairastavien lääkehoito, ongelmalliset lääkevalmisteet»9, «Carrière I, Fourrier-Reglat A, Dartigues JF ym. Dr...»32. Ks. taulukko «Tavallisimmat antikolinergiset lääkkeet ...»7.
- Masennuslääkkeet ovat tehokkaita muistisairauteen liittyvän agitaation, ahdistuneisuuden ja levottomuuden hoidossa mutta eivät psykoosioireiden hoidossa «Sitalopraami saattaa olla tehokas dementiaan liittyvien käytösoireiden hoidossa.»C, «Masennuslääkkeet lienevät tehokkaita muistisairauteen liittyvän agitaation hoidossa mutta eivät psykoosioireiden hoidossa.»C. Agitaatio-oireissa ne voivat olla vaihtoehto psykoosilääkkeille. Käytösoireiden hoidossa käytetyn masennuslääkkeen lopetus saattaa uudestaan lisätä oireita, joten lopettamistilanteissa potilaiden vointia tulee seurata «Iäkkäiden muistisairautta sairastavien vanhainkotipotilaiden käytöshäiriöiden hoidossa käytetyn masennuslääkehoidon voinee lopettaa ilman merkittävää depressio-oireiden vaikeutumista vähintään 3 kuukauden hoidon jälkeen.»C.
- Sertraliinilla ja sitalopraamilla vaikuttaa olevan vähemmän kliinisesti merkittäviä yhteisvaikutuksia kuin muilla serotoniinin takaisinoton estäjillä «Solai LK, Mulsant BH, Pollock BG. Selective seroto...»76.
Psykoosilääkkeet
- Psykoosilääkkeiden käyttöön ilmeisesti liittyy aivoverenkiertohäiriöiden ja kuolleisuuden lisääntymisen riski «Psykoosilääkkeiden käyttöön vaikeista käytösoireista kärsivillä muistisairauspotilailla ilmeisesti liittyy aivoverenkiertohäiriöiden ja kuolleisuuden lisääntymisen riski.»B, «Schneider LS, Dagerman KS, Insel P. Risk of death ...»77, «Raivio MM, Laurila JV, Strandberg TE ym. Psychotro...»78, «Wang PS, Schneeweiss S, Avorn J ym. Risk of death ...»79 dementiapotilailla. Niitä voidaan siten käyttää vain vaikeimpien psykoottisten oireiden ja levottomuutena tai aggressiivisuutena ilmenevien käytösoireiden lyhytaikaisessa hoidossa. Tarvetta tulee arvioida säännöllisesti.
- Psykoosilääkehoidon voi ilmeisesti lopettaa 4–5 kuukauden hoidon jälkeen erityisesti lieväoireisilla potilailla, mutta lääkehoidon jatkamisen hyödyt ja mahdolliset lopettamiseen liittyvät riskit tulee arvioida yksilöllisesti «Käytösoireiden hoidossa käytetyn psykoosilääkehoidon voi ilmeisesti lopettaa lieväoireisilla potilailla 4–5 kuukauden kuluttua. Psykoosilääkehoidon jatkamisen hyödyt ja mahdolliset lopettamiseen liittyvät riskit tulisi arvioida yksilöllisesti erityisesti vaikeaoireisilla potilailla.»B.
- Riski käytösoireiden uusiutumisesta on sitä suurempi, mitä vaikeampia agitaatio-oireet lääkitystä aloitettaessa olivat.
- Dementiaan liittyvät vaikeat käytösoireet ovat vain risperidonin virallinen käyttöaihe.
- Risperidoni on tehokas laitospotilaiden dementiaan liittyvien vaikeiden käytösoireiden hoidossa «Risperidoni on tehokas dementiaan liittyvien vaikeiden käytösoireiden hoidossa.»A.
- Myös haloperidoli on tehokas dementiaan liittyvän aggressiivisuuden hoidossa «Haloperidoli on tehokas dementiaan liittyvän aggressiivisuuden ja psykoosioireiden hoidossa.»A.
- Dementiaan liittyvään agitaatioon haloperidolilla ei sen sijaan ole vaikutusta «Dementiaan liittyvään agitaatioon haloperidolilla ei ole vaikutusta.»A.
- Myös aripipratsoli lienee tehokas käytösoireiden hoidossa. Muiden uusien psykoosilääkkeiden osalta näyttö on sen sijaan riittämätön «Risperidoni ja aripipratsoli ovat tehokkaita dementiaan liittyvien agitaatio- ja psykoosioireiden hoidossa, muiden uusien psykoosilääkkeiden osalta näyttöä ei ole.»C.
- Toisen polven psykoosilääkkeet aiheuttavat vähemmän neurologisia haittavaikutuksia kuin vanhemmat.
Muut lääkkeet
- Natriumvalproaatti ei liene tehokas laitoshoidossa olevien dementiapotilaiden agitaation hoidossa «Natriumvalproaatin tehosta muistisairaiden potilaiden levottomuuden ennaltaehkäisyssä tai laitoshoidossa olevien dementiapotilaiden levottomuuden hoidossa ei liene näyttöä.»C. Se saattaa silti olla hyödyllinen maanisella tavalla kiihtyneillä potilailla.
- Lisätietoa käytösoireiden lääkehoidosta ja annostuksista on lisätietoaineistossa «Muistisairauden käytösoireiden hoito»37.
Muistipotilaan hoidon kokonaisuus
Ehyt hoitoketju turvaa hyvän hoidon
- Aivojen terveyden edistäminen ja muistisairauksien ehkäisy ovat kaikkien tehtävä.
- Muistipotilaiden suuresta kasvavasta määrästä ja hoidon tarpeesta aiheutuu merkittävä
kansanterveydellinen ja -taloudellinen haaste.
- Avohoidon muistipotilaat tarvitsevat paljon terveyden- ja sosiaalihuollon räätälöityjä palveluita.
- Muistisairauden loppuvaiheen ympärivuorokautinen hoito vaatii paljon erityisosaamista ja resursseja.
- Muistipotilaan ja omaisten kannalta on oleellista, että erilaiset palvelut selviytymisen tukemiseksi järjestyvät saumattomasti sairauden edetessä: oikeat palvelut, oikeassa paikassa, oikeaan aikaan niin kotona kuin pitkäaikaishoidossakin.
- Muistipotilaan hoito pitää toteuttaa lähipalveluina siten, että lähtökohtana ovat
potilaan tarpeet «Suhonen J, Alhainen K, Eloniemi-Sulkava U ym. Hyvä...»33.
- Työikäisten muistipotilaiden diagnostiikka tulee keskittää neurologian muistipoliklinikkaan.
- Muistipotilaan toimiva hoitoketju turvaa hoito- ja kuntoutuspalveluiden jatkuvuuden muistin heikkoudesta ja kommunikaation vaikeutumisesta huolimatta (kuva «Muistipotilaan hoitoketju, esimerkkinä Alzheimerin tauti (AT)»7).
- Yhteistyössä toteutettu hoito säästää sekä potilaan että hoitavien yksiköiden kuormitusta ja kustannuksia hoidon laatua vaarantamatta.
- Muistipotilaan hoidon merkittävänä tavoitteena on elämänlaadun turvaaminen sairauden
kaikissa vaiheissa. Hoitoon kuuluvat potilaan
- elämäntavan ja taustan vaaliminen
- arvokkuuden ja sosiaalisen verkoston ylläpitäminen
- autonomian turvaaminen.
- Muistipotilaan hoitoketjun kannalta keskeiset asiat on koottu taulukkoon «Muistisairauksien hyvät hoitokäytännöt ...»19.
- Muistipotilaan hoitoketjun eri osia esitetään kuvassa «Muistipotilaan hoitoketju, esimerkkinä Alzheimerin tauti (AT)»7 .
| Muistisairauksien ehkäisy on kaikkien tehtävä. |
| Muistioire tulee tunnistaa mahdollisimman varhain. |
| Muistioireen syy tulee selvittää Käypä hoito -suosituksen mukaisesti. |
| Muistipotilaan diagnostiikka ja hoidon organisointi kannattaa keskittää muistipoliklinikkaan. |
| Muistisairauden diagnoosi tulee selvittää potilaalle ja hänen läheiselleen. |
| Diagnoosin jälkeen laaditaan hoito- ja kuntoutussuunnitelma. |
| Muistikoordinaattori varmistaa muistipotilaan avohoidon toteutumisen. |
| Etenevän muistisairauden oireenmukainen lääkehoito vaatii seurantaa. |
| Käytösoireiden ennakointi ja hoito vaativat osaamista. |
| Muistipotilaiden somaattisten sairauksien kokonaisvaltainen hoito kannattaa. |
| Muistipotilaiden suun terveydestä tulee huolehtia «Muistisairaan suunhoito»42, «Kun henkilö vastustelee suun puhdistusta – vinkkejä haastaviin tilanteisiin»43. |
| Ravitsemustilan arviointi kuuluu muistipotilaan tilan seurantaan. |
| Edunvalvontavaltuutus, hoitotahdon laadinta ja ajoterveyden arviointi ovat osa ennakoivaa hoitoa. |
| Muistisairauksia esiintyy myös työikäisillä, ja niiden diagnostiikka ja hoito vaativat erityisosaamista. |
| Dementiapotilaiden ympärivuorokautinen hoito vaatii erityisosaamista. |
| Myös yksityissektori ja kolmas sektori tuottavat muistipotilaiden tarvitsemia palveluja. |
Kuva 7.
Muistipotilaan hoitoketju, esimerkkinä Alzheimerin tauti (AT).
MMSE = Mini-mental State Examination, GDS = Global Deterioration Scale, CDR= Clinical Dementia Rating.
Avaa kaavion tulostettava versio tästä linkistä «hoi50044s.pdf»17
© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
Muistipoliklinikka ja muistitiimi
- Muistipoliklinikka ja muistitiimi ovat hoitoketjun keskeisiä toimijoita.
- Potilaan ja omaisten pitää voida ottaa suoraan yhteyttä paikalliseen muistipoliklinikkaan, jossa on muistisairauksien hoidon erityisosaamista ja kykyä kokonaisvaltaiseen tilannearvioon.
- Muistipoliklinikan vastuualue on noin 20–30 000 henkeä.
- Muistipotilaan tueksi rakennetun muistitiimin kokoonpano muuttuu sairauden edetessä ja hoivan ja palvelujen tarpeen muuttuessa.
- Muistihoitaja on muistipoliklinikan lääkärin työpari.
- Muistitiimi tarvitsee potilaan asuinalueella toimivan muistikoordinaattorin.
- Muistipotilaan säännöllinen seuranta kannattaa keskittää muistikoordinaattorille hoidon sujuvuuden ja jatkuvuuden turvaamiseksi. Tämä saattaa myös lykätä pitkäaikaishoidon alkamista «Muistikoordinaattoritoiminta (care management) saattaa lykätä pitkäaikaishoidon alkua.»C.
- Myös muistikoordinaattorin työparina on lääkäri.
- Muistikoordinaattori varmistaa avohoidon saumattomuuden ja ohjaa muistipotilasta ja omaisia arjen ongelmissa.
- Vaikuttavien hoitointerventioiden yhteinen piirre on muistikoordinaattorin säännölliseen seurantaan ja ohjaukseen perustuva hoitokokonaisuus «Muistikoordinaattoritoiminta (care management) saattaa lykätä pitkäaikaishoidon alkua.»C.
- Ks. video muistikoordinaattorin roolista (kesto 3:54) «Muistikoordinaattorin rooli (video)»2
Muistisairauden taudinmääritys (diagnoosi)
- Tavoitteena on muistisairauden varhainen diagnosointi.
- Diagnoosin kertominen yleiskielen sanoin tekee tilanteen paremmin ymmärrettäväksi potilaalle ja hänen läheisilleen. Ensitieto on osa taudinmäärityksen jälkeistä hoitoa, samoin lääkityksen aloittaminen muistisairauteen ja mahdollisiin käytösoireisiin, muiden sairauksien hoito, ehkäisevät toimet ja tarvittavat lausunnot (lääkkeiden korvattavuus, etuisuudet, ajoterveys, edunvalvonta ym.).
Yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma
- Jokaiselle muistipotilaalle laaditaan oma yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma (taulukko «Muistipotilaan yksilöllisen hoito-, kuntoutus- ja palvelusuunnitelman keskeinen sisältö...»20), jota tarkistetaan säännöllisesti 6–12 kuukauden välein sairauden edetessä.
- Muutosten ennakointi ja riskien hallinta auttavat selviytymään uusissa tilanteissa sairauden edetessä. Tulevaisuuden suunnittelussa on tärkeää mahdollisten poikkeamien havaitseminen taudinkuvassa, varautuminen kriisitilanteisiin, tukiverkoston järjestäminen perheelle ja potilaan oman tahdon kuuleminen.
- Mahdollisuuksia jatkaa kotona asumista voidaan tukea monin eri keinoin (taulukko «Esimerkkejä toimenpiteistä, jotka tukevat kotona selviytymistä...»21). Näitä ovat
- kuntouttavat, selviytymistä ja omatoimisuutta tukevat toimenpiteet
- asianmukainen lääketieteellinen hoito
- oikea-aikaiset tukitoimet ja -palvelut sekä turvallisuutta lisäävät ratkaisut
- taloudelliset tukitoimet ja etuuksien varmistaminen «C-lausunnon laatiminen ja muistisairaudet»44
- omaishoitajien ja potilaiden perheiden tukeminen.
- Moniulotteiset interventiot (perheiden parissa työskentelevät muistikoordinaattorit,
perheiden neuvonta- ja tukipalvelut, omaishoitajien voinnin parantaminen) saattavat
siirtää muistipotilaan pitkäaikaishoidon alkamista «Muistikoordinaattoritoiminta (care management) saattaa lykätä pitkäaikaishoidon alkua.»C sekä parantaa muistipotilaiden ja heidän omaistensa elämänlaatua «Laakkonen ML, Kautiainen H, Hölttä E ym. Effects o...»81.
- Hoidon onnistumisen edellytyksenä on saumaton yksilöllinen hoitoketju (kuva «Muistipotilaan hoitoketju, esimerkkinä Alzheimerin tauti (AT)»7), joka mahdollistaa suunnitelmallisen seurannan sekä potilaan ja hänen omaistensa selviytymistä tukevien toimenpiteiden toteuttamisen oikeaan aikaan.
- Yksilölliset kuntoutustoimet toteutetaan laaja-alaisesti ja moniammatillisesti yhdessä lääkärin, muistihoitajan, muistikoordinaattorin, kotihoidon ja muiden erityistyöntekijöiden, kuten sosiaalityöntekijän, fysio-, toiminta-, puhe- ja ravitsemusterapeutin, kanssa.
- Turvallisuudesta huolehtiminen (kuten ajolupa «Muistisairaan ajokyvyn arviointi»45 ja ampuma-aseiden hallussapitoasiat «Muistisairaan ampuma-aselupa»46) on osa muistipotilaan hoitoa.
| Kokonaistilanteen säännöllinen seuranta ja arviointi 6–12 kuukauden välein |
| Lääkehoidon tarkistus |
| Oheissairauksien hoito |
| Muistisairauksien vaaratekijöiden hoito |
| Yksilöllisesti räätälöidyt palvelut |
| Käytösoireiden hoito |
| Ajoterveyden ja -turvallisuuden arvio |
| Liikunnallisen, sosiaalisen ja psyykkisen kuntoutuksen arvio |
| Muistiapuvälinearvio |
| Ravitsemustilan arvio |
| Suunhoidon arvio «Muistisairaan suunhoito»42 |
| Sosiaalietuuksien päivitys |
| Edunvalvontavaltuutus, edunvalvonta |
| Hoitotahto |
| Ohjaus ja neuvonta |
| Omaisten kuuleminen ja tukeminen |
| Seuraavasta seurantakäynnistä sopiminen |
| Yhteystiedot (esim. muistikoordinaattori tai muistipoliklinikka) |
| Yksilöllinen kuntoutus- ja palvelusuunnitelma |
| Kuntouttavat, selviytymistä ja omatoimisuutta tukevat toimenpiteet |
|
|
|
|
|
|
| Asianmukainen lääketieteellinen hoito |
|
|
|
|
| Oikea-aikaiset tukitoimet |
|
|
|
|
| Turvallisuutta lisäävät ratkaisut |
|
|
|
| Etuuksien varmistaminen ja taloudelliset tukitoimet |
|
|
|
| Omaisten oikeudet ja tukeminen |
|
|
Ajoterveys
- Yksilöllisen hoitosuunnitelman tärkeä osa muistisairauden varhaisvaiheessa on myös ajoterveyden säännöllinen arviointi «Muistisairaan ajokyvyn arviointi»45.
- Ajoterveysohjeiden mukaan (www «https://www.traficom.fi/fi/liikenne/tieliikenne/ajoterveysarviointeja-tekeville-laakareille»12) muistisairaus on aina este ryhmän 2 (raskaat kuljetusneuvot, ammattiliikenne) ajoluvalle. Ryhmän 1 (henkilöautot) ajoterveysvaatimukset voivat kuitenkin vielä täyttyä, jos muistisairaus on lievä (CDR 0,5–1).
- Lievä dementia (CDR 1) edellyttää yleensä lääkärin säännöllistä 6–12 kuukauden välein tekemää arviota.
- Ajoterveyden arvioinnissa käytetään kognitiivisia testejä (kellotaulu, MMSE, CERAD, MoCa (Montreal Cognitive Assesment), TMT (Trail Making Test) A), toimintakyvyn arviointia (IADL, ADL), neuropsykologista tutkimusta, potilaan ja hänen omaisensa haastattelua sekä tarvittaessa terveysperusteista ajokyvyn arviointia
- Muistipotilas voidaan määrätä myös ajokokeeseen lisäselvityksen saamiseksi.
- Ks. video ajoterveyden arvioinnista (kesto 5:06) «Ajoterveyden arviointi (video)»3
Valtakirjat, edunvalvontavaltuutus, testamentti ja hoitotahto
- Valtakirjat, edunvalvontavaltuutus ja testamentti kannattaa tehdä ajoissa, kun potilas
on vielä oikeustoimikelpoinen. Ne turvaavat potilaan edun mukaisen taloudellisten
asioiden hoidon.
- Tarkempaa tietoa valtuutuksesta ja lomakemalleja saa Muistiliiton Internet-sivuilta (www «http://www.muistiliitto.fi»13).
- Edunvalvontalausunnon sisällöstä ja muodosta ks. sosiaali- ja terveysministeriön ohjeisto Lääkärinlausunto holhousasioissa 1999;51 (www «http://www.stm.fi»14), «Juva K, Erkinjuntti T, Hietanen M ym. Alzheimerin ...»80, «Pirttilä T, Juva K, Hietanen M ym. Alzheimerin tau...»82.
- Hoitotahdon laatiminen riittävän ajoissa – jo sairauden lievässä vaiheessa
– varmistaa, että hoidossa noudatetaan potilaan omia elämänarvoja ja että mahdolliset
hoitoratkaisut perustuvat hänen omaan tahtoonsa.
- Hoitotahdon laatiminen edistää muistisairaan itsemääräämisoikeutta
- Hoitohenkilökunta on velvollinen noudattamaan hoitotahtoa.
- Kirjallinen hoitotahto on hyvä liittää potilasasiakirjoihin sekä sähköiseen potilastietokantaan (www «http://www.kanta.fi/omakanta»15).
- Muistiliiton ja THL:n sivuilta on saatavissa hoitotahtolomake (www «http://www.muistiliitto.fi»13 ja «http://www.thl.fi»16), mutta sen voi tehdä myös vapaamuotoisesti.
- Suomen muistiasiantuntijat ry on laatinut lomakkeen ns. elämänlaatutestamenttia varten (www «http://www.muistiasiantuntijat.fi»17).
Muistipotilaan pitkäaikaishoito
- Potilaalla on oikeus osallistua oman hoitonsa ja hoitopaikkaansa koskevaan päätöksentekoon kognitiivisen toimintakykynsä mukaan (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992. www «http://www.finlex.fi»18).
- Sairauden loppuvaiheen hoito toteutuu useimmiten pitkäaikaishoidossa, vaikka omaishoito kotona on sitä ennen saattanut kestää useita vuosia. Ks. lisätietoaineisto «Hyvä ympärivuorokautinen hoito»5
- Omaishoitajana toimiminen on useimmiten raskasta työtä. Dementiaa sairastavan siirtyminen pitkäaikaishoitoon on läheisille yksi hitaan luopumisen vaihe, joka ei aina ole helppo «Saarenheimo M. Exploring the borderlines of family...»83.
- Muistipotilaiden pitkäaikaishoidossa tarvitaan erityisosaamista (ks. lisätietoaineisto
«Hyvä ympärivuorokautinen hoito»5):
- Hyvän hoidon perustana on monipuolinen muistipotilaan tarpeiden ja voimavarojen arviointi, niin sanottu tarvelähtöinen arvio.
- Potilaan ja hänen läheistensä kuuleminen ja elämänhistorian huomioiminen ovat yksilöllisen hoidon edellytyksiä.
- Hoidon tulee olla toimintakykyä ja kuntoutumista edistävää.
- Muistisairaan kohtaamisessa tulee säilyttää potilaan omanarvontunto ja kunnioittaa hänen autonomiaansa sairauden vaiheesta huolimatta.
- Hyvän hoidon turvaaminen edellyttää riittävää määrää osaavaa henkilökuntaa.
Elämän loppuvaiheen hyvä hoito
- Tavallisimmat muistisairaudet ovat eteneviä aivosairauksia, joihin ei toistaiseksi ole parantavaa hoitoa.
- Muistisairaista 15 %:lla sairaus etenee loppuvaiheen vaikeaan dementiaan, jonka kestoa on vaikea ennustaa «Antikainen R, Konttila T, Virolainen J, Strandberg...»84.
- Potilaan ja hänen läheistensä kanssa on keskusteltava ajoissa loppuvaiheen hoidosta.
- Hoidon jatkuvuuteen on kiinnitettävä erityistä huomiota silloin, kun hoitopaikkojen vaihdot ovat välttämättömiä elämän loppuvaiheessa.
- Tavoitteena voidaan pitää hyvää, inhimillistä hoitoa tutussa yksikössä elämän loppuun saakka
- Varsinkin dementian loppuvaiheessa tulee välttää kuormittavia sairaalasiirtoja «Antikainen R, Konttila T, Virolainen J, Strandberg...»84, «Aaltonen M, Raitanen J, Forma L ym. Burdensome tra...»85.
- Hoitolinjausten teolla ja selkeällä kirjaamisella voidaan vähentää sairaalasiirtoja «Antikainen R, Konttila T, Virolainen J, Strandberg...»84, «Vanttaja K, Seinelä L, Valvanne J. Elämän loppuvai...»86.
- Potilaalla on oikeus hyvään, oireenmukaiseen hoitoon ja arvokkaaseen kuolemaan hänen
hoitotahtoaan kunnioittaen (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992 (www «http://www.finlex.fi»18) ja «Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Suomen Akatemia...»87).
- Ks. Käypä hoito -suositus Palliatiivinen hoito ja saattohoito «Palliatiivinen hoito ja saattohoito»6.
Ohjeita muistipotilaille ja heidän läheisilleen
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Gerontologica Fennican, Suomen Geriatrit -yhdistyksen, Suomen Neurologisen Yhdistyksen, Suomen Psykogeriatrisen Yhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä
Muistisairaudet-suosituksen historiatiedot «Muistisairaudet, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»47
Puheenjohtaja:
Juha Rinne, professori, neurologian dosentti ja erikoislääkäri; TYKS, PET-keskus ja neurotoimialue, Turku
Kokoava kirjoittaja:
Ari Rosenvall, yleislääketieteen erikoislääkäri, vastaava lääkäri; Mehiläinen Ympyrätalo, Helsinki
Jäsenet:
Timo Erkinjuntti, neurologian professori, neurologian ja yleislääketieteen erikoislääkäri; Helsingin yliopiston neurotieteen osasto ja HYKS:n neurologian klinikka
Hannu Koponen, vanhuspsykiatrian professori, ylilääkäri; Helsingin yliopisto ja HYKS, psykiatria
Minna Löppönen, LT, geriatrian ylilääkäri, yleislääketieteen ja geriatrian erikoislääkäri; Kaarinan kaupunki, terveyspalvelut
Minna Raivio, LT, dosentti, geriatrian erikoislääkäri; Helsingin yliopisto, Dr. Geri Oy / Terveystalo Oy
Timo Strandberg, professori, sisätautien ja geriatrian erikoislääkäri; Helsingin yliopisto ja HYKS, Oulun yliopisto, Elinikäisen terveyden tutkimuksen yksikkö
Ritva Vanninen, professori, ylilääkäri; Itä-Suomen yliopisto, neuroradiologian oppiaine ja KYS, radiologia
Risto Vataja, LL (väit.), linjajohtaja, neurologian ja psykiatrian erikoislääkäri; HUS, psykiatria
Arja Tuunainen, LT, biologisen psykiatrian dosentti, kliinisen neurofysiologian ja psykiatrian erikoislääkäri; Käypä hoito -vastuutoimittaja
Asiantuntijat:
Sirpa Hartikainen, geriatrisen lääkehoidon professori; Itä-Suomen yliopiston farmasian laitos
Marja Hietanen, PsT, dosentti, johtava neuropsykologi; HYKS Neuropsykologia, Pää- ja kaulakeskus
Tuomo Hänninen, FT, neuropsykologian dosentti, psykologi; KYS Neurokeskus
Miia Kivipelto, professori, neurologian erikoislääkäri; Karolinska Institutet
Susanna Melkas, LT, neurologian erikoislääkäri; HUS Lohjan sairaala
Mikael Ojala, LKT, ylilääkäri, neurologian erikoislääkäri; Merimieseläkekassa
Kaisu Pitkälä, yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon professori, yleislääketieteen, geriatrian ja sisätautien erikoislääkäri; Helsingin yliopisto, yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon osasto; HUS, Perusterveydenhuollon yksikkö
Päivi Voutilainen, TtT, dosentti, johtaja; Sosiaali- ja terveysministeriön sosiaali- ja terveyspalveluosasto
Sidonnaisuudet
Sidonnaisuusilmoitukset on tarkistettu 27.8.2020 julkaistun kohdennetun päivityksen yhteydessä.
Timo Erkinjuntti: Sivutoimet: Aava Kamppi Helsinki, vastaanotto. Luottamustoimet: Suomen Alzheimer tutkimusseura, hallitus.
Hannu Koponen: Sivutoimet: HUS, psykiatrian toimiala, gero, neuro- ja riippuvuuspsykiatrian linja, ylilääkäri. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Oy H. Lundbeck Ab, Servier. Muut sidonnaisuudet: Kustannus Oy Duodecim, Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim ja Suomen Lääkärilehti: kirjoittajapalkkioita.
Minna Löppönen: Sivutoimet: Valvira, asiantuntijalääkäri; aiempi toimi: Emmi-koti, Turku, yksityislääkäri. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Globex oy. Muut sidonnaisuudet: Turun seudun Osuuspankin edustajiston jäsen; Ocuspecto oy, osakeomistus.
Minna Raivio: Tutkimusrahoitus: Astellas, Biogen, Roche, Novartis, Teva. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: HY, Farmasialiitto. Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: Biogen, Roche. Luottamustoimet: Alzheimer tutkimusseuran hallitus, HY:n Dosenttiyhdistyksen hallitus. Ohjaushankkeet: Väitöskirjojen esitarkastukset ja ohjausryhmät. Muut palkkiot: Orion. Muut sidonnaisuudet: Kliiniset lääketutkimukset (Schwabe, Janssen-Cilaq, Lundbeck, Pfizer, Servier, Boehringer-Ingelheim, Biogen, Roche).
Juha Rinne: Sivutoimet: TYKS, neurotoimialue ja CRST Oy, konsultoiva neurologi. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Orion, Novartis, Herantis. Luottamustoimet: Parkinsonliiton hallituksen jäsen, Parkinson-säätiön hallituksen jäsen.
Ari Rosenvall: Sivutoimet: Mehiläinen Ympyrätalo, vastaava lääkäri. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Nutricia, Amgen, Mylan. Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: Nutricia. Luottamustoimet: Suomen Alzheimer-tutkimusseura, tieteellinen sihteeri; Suomen Osteoporoosiyhdistys, hallituksen jäsen. Ohjaushankkeet: Perfect Muisti -hanke (THL). Muut sidonnaisuudet: Eurofins, kliininen arvioitsija (lääketieteellisten laitteiden arviointia).
Timo Strandberg: Sivutoimet: HUS, sisätaudit ja kuntoutus, ylilääkäri; Oulun yliopisto, tutkimusjohtaja. Tutkimusrahoitus: Amgen, NovoNordisk, Sanofi. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Orion, Servier, Zora, MSD. Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: NovoNordisk. Luottamustoimet: EUGMS, IAGG-ER (palkattomia).
Arja Tuunainen: Sivutoimet: Yksityislääkäri. Muut sidonnaisuudet: Kustannus Oy Duodecimin tekijänpalkkio.
Ritva Vanninen: Sivutoimet: Suomen Terveystalo, ammatinharjoittaja. Luottamustoimet: Lääkäriseura Duodecim, hallitus; Suomen Neuroradiologit, puheenjohtaja (2019 asti); Sädeturvapäivät, järjestelytoimikunnan puheenjohtaja (1/2020 asti). Ohjaushankkeet: Kliinisen auditoinnin asiantuntijaryhmä (STM/STUK), puheenjohtaja (2019 asti).
Risto Vataja: Sivutoimet: Vakuutusoikeus, sivutoiminen asiantuntijajäsen. Ohjaushankkeet: Uudenmaan SOTE -suunnittelu.
Kirjallisuusviite
Muistisairaudet. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Gerontologica Fennican, Suomen Geriatrit -yhdistyksen, Suomen Neurologisen Yhdistyksen, Suomen Psykogeriatrisen Yhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»21
Vastuun rajaus
Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
Tiedonhakukäytäntö
Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007
Kirjallisuutta
- Koivisto K, Reinikainen KJ, Hänninen T ym. Prevalence of age-associated memory impairment in a randomly selected population from eastern Finland. Neurology 1995;45:741-7 «PMID: 7723964»PubMed
- Lobo A, Launer LJ, Fratiglioni L ym. Prevalence of dementia and major subtypes in Europe: A collaborative study of population-based cohorts. Neurologic Diseases in the Elderly Research Group. Neurology 2000;54:S4-9 «PMID: 10854354»PubMed
- Gardner RC, Valcour V, Yaffe K. Dementia in the oldest old: a multi-factorial and growing public health issue. Alzheimers Res Ther 2013;5:27 «PMID: 23809176»PubMed
- Muistisairaudet. Erkinjuntti T, Remes A, Rinne J, Soininen H (toim.) Kustannus Oy Duodecim, Helsinki 2015:35-42
- Viramo P, Sulkava R. Muistihäiriöiden ja dementian epidemiologia. Kirjassa Dementia. Erkinjuntti T, Rinne J, Alhainen K, Soininen H (toim.) Duodecim 2006
- Noro A, Finne-Soveri H, Björkgren M ym. Quality and productivity in institutional care for elderly residents - benchmarking with the RAI. 1st ed. Helsinki: National Research and Development Centre for Wellfare and Health (STAKES); 2005
- Jellinger K, Danielczyk W, Fischer P ym. Clinicopathological analysis of dementia disorders in the elderly. J Neurol Sci 1990;95:239-58 «PMID: 2358819»PubMed
- Neuropathology Group. Medical Research Council Cognitive Function and Aging Study. Pathological correlates of late-onset dementia in a multicentre, community-based population in England and Wales. Neuropathology Group of the Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Study (MRC CFAS). Lancet 2001;357:169-75 «PMID: 11213093»PubMed
- Mölsä PK, Marttila RJ, Rinne UK. Epidemiology of dementia in a Finnish population. Acta Neurol Scand 1982;65:541-52 «PMID: 7113661»PubMed
- Sulkava R, Wikström J, Aromaa A ym. Prevalence of severe dementia in Finland. Neurology 1985;35:1025-9 «PMID: 4010941»PubMed
- Juva K, Sulkava R, Erkinjuntti T ym. Prevalence of dementia in the city of Helsinki. Acta Neurol Scand 1993;87:106-10 «PMID: 8442392»PubMed
- Muistihäiriöt ja dementia. Alhainen K, Erkinjuntti T, Rinne J, Soininen H. Kustannus Oy Duodecim. 3. uudistettu painos 2010
- Emre M, Aarsland D, Brown R ym. Clinical diagnostic criteria for dementia associated with Parkinson's disease. Mov Disord 2007;22:1689-707; quiz 1837 «PMID: 17542011»PubMed
- Aarsland D, Zaccai J, Brayne C. A systematic review of prevalence studies of dementia in Parkinson's disease. Mov Disord 2005;20:1255-63 «PMID: 16041803»PubMed
- Jellinger KA, Attems J. Challenges of multimorbidity of the aging brain: a critical update. J Neural Transm (Vienna) 2015;122:505-21 «PMID: 25091618»PubMed
- Jellinger KA, Attems J. Prevalence of dementia disorders in the oldest-old: an autopsy study. Acta Neuropathol 2010;119:421-33 «PMID: 20204386»PubMed
- Ioannidis P, Konstantinopoulou E, Maiovis P ym. The frontotemporal dementias in a tertiary referral center: classification and demographic characteristics in a series of 232 cases. J Neurol Sci 2012;318:171-3 «PMID: 22541253»PubMed
- Kivipelto M, Ngandu T, Laatikainen T ym. Risk score for the prediction of dementia risk in 20 years among middle aged people: a longitudinal, population-based study. Lancet Neurol 2006;5:735-41 «PMID: 16914401»PubMed
- Andrieu S, Coley N, Lovestone S ym. Prevention of sporadic Alzheimer's disease: lessons learned from clinical trials and future directions. Lancet Neurol 2015;14:926-44 «PMID: 26213339»PubMed
- Solomon A, Mangialasche F, Richard E ym. Advances in the prevention of Alzheimer's disease and dementia. J Intern Med 2014;275:229-50 «PMID: 24605807»PubMed
- Peters R, Beckett N, Forette F ym. Incident dementia and blood pressure lowering in the Hypertension in the Very Elderly Trial cognitive function assessment (HYVET-COG): a double-blind, placebo controlled trial. Lancet Neurol 2008;7:683-9 «PMID: 18614402»PubMed
- Isaac MG, Quinn R, Tabet N. Vitamin E for Alzheimer's disease and mild cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD002854 «PMID: 18646084»PubMed
- Boothby LA, Doering PL. Vitamin C and vitamin E for Alzheimer's disease. Ann Pharmacother 2005;39:2073-80 «PMID: 16227450»PubMed
- Coley N, Andrieu S, Gardette V ym. Dementia prevention: methodological explanations for inconsistent results. Epidemiol Rev 2008;30:35-66 «PMID: 18779228»PubMed
- Devore EE, Grodstein F, van Rooij FJ ym. Dietary intake of fish and omega-3 fatty acids in relation to long-term dementia risk. Am J Clin Nutr 2009;90:170-6 «PMID: 19474131»PubMed
- Hamer M, Chida Y. Physical activity and risk of neurodegenerative disease: a systematic review of prospective evidence. Psychol Med 2009;39:3-11 «PMID: 18570697»PubMed
- Kröger E, Verreault R, Carmichael PH ym. Omega-3 fatty acids and risk of dementia: the Canadian Study of Health and Aging. Am J Clin Nutr 2009;90:184-92 «PMID: 19474137»PubMed
- Malouf R, Grimley Evans J. Folic acid with or without vitamin B12 for the prevention and treatment of healthy elderly and demented people. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD004514 «PMID: 18843658»PubMed
- McGuinness B, Craig D, Bullock R ym. Statins for the prevention of dementia. Cochrane Database Syst Rev 2016;:CD003160 «PMID: 19370582»PubMed
- Peters R, Peters J, Warner J ym. Alcohol, dementia and cognitive decline in the elderly: a systematic review. Age Ageing 2008;37:505-12 «PMID: 18487267»PubMed
- Szekely CA, Thorne JE, Zandi PP ym. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for the prevention of Alzheimer's disease: a systematic review. Neuroepidemiology 2004;23:159-69 «PMID: 15279021»PubMed
- Carrière I, Fourrier-Reglat A, Dartigues JF ym. Drugs with anticholinergic properties, cognitive decline, and dementia in an elderly general population: the 3-city study. Arch Intern Med 2009;169:1317-24 «PMID: 19636034»PubMed
- Suhonen J, Alhainen K, Eloniemi-Sulkava U ym. Hyvät hoitokäytännöt etenevien muistisairauksien kaikissa vaiheissa. Suom Lääkäril 2008;63:9-22
- Sorbi S, Hort J, Erkinjuntti T ym. EFNS-ENS Guidelines on the diagnosis and management of disorders associated with dementia. Eur J Neurol 2012;19:1159-79 «PMID: 22891773»PubMed
- Suomen muistitutkimusyksiköiden asiantuntijaryhmä. Muistihäiriöt ja dementia. Suom Lääkäril 1996;29:2949-57
- Dubois B, Feldman HH, Jacova C ym. Research criteria for the diagnosis of Alzheimer's disease: revising the NINCDS-ADRDA criteria. Lancet Neurol 2007;6:734-46 «PMID: 17616482»PubMed
- Román GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T ym. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology 1993;43:250-60 «PMID: 8094895»PubMed
- McKeith IG, Dickson DW, Lowe J ym. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: third report of the DLB Consortium. Neurology 2005;65:1863-72 «PMID: 16237129»PubMed
- Rascovsky K, Hodges JR, Knopman D ym. Sensitivity of revised diagnostic criteria for the behavioural variant of frontotemporal dementia. Brain 2011;134:2456-77 «PMID: 21810890»PubMed
- Gorno-Tempini ML, Hillis AE, Weintraub S ym. Classification of primary progressive aphasia and its variants. Neurology 2011;76:1006-14 «PMID: 21325651»PubMed
- Soininen H. Muistihäiriöpotilaan neurologisten löydösten diagnostiset vihjeet. Suom Lääkäril 2009;47:4049-53
- Pulliainen V, Kuikka P, Salo J, Viramo P, Erkinjuntti T. Omaisen haastattelu tärkeä muistihäiriöpotilaan tutkimuksessa. Suom Lääkäril 2001;5:527-35
- Pulliainen V, Hänninen T, Kuikka P, Erkinjuntti T. Ikääntyvien aivojen terveys ja sairaus tietoyhteiskunnassa. Suom Lääkäril 2006;61:2961-6
- Kuikka P, Pulliainen V, Salo J, Erkinjuntti T. Muistihäiriösairauksien alkuvaiheessa tarvitaan toiminnanohjauksen osa-alueiden tuntemusta. Suom Lääkäril 2007;44:4097-102
- Hänninen T, Pulliainen V, Salo J ym. Kognitiiviset testit muistihäiriöiden ja alkavan dementian varhaisdiagnostiikassa: CERAD-tehtäväsarja. Suom Lääkäril 1999;54:1967-75 «http://www.gernet.fi/ohjeet/CERAD.html»22
- Hokkanen L, Hänninen T, Pulliainen V ym. Dementian diagnosoinnista etenevän muistihäiriön varhaiseen tunnistamiseen - neuropsykologinen näkökulma. Suom Lääkäril 2002;57:4575-82
- Poutiainen E, Hokkanen L, Pulliainen V ym. Neuropsykologinen tutkimus dementiaa ennakoivan kognitiivisen heikentymisen arvioinnissa. Psykologia 2003;38:216-29
- Sotaniemi M, PirttiläT, Remes A ym. CERAD-tehtäväsarja iäkkäiden muistihäiriöpotilaiden tutkimusmenetelmänä. Psykologia 2005;40:156-63
- Pulliainen V, Hänninen T, Hokkanen L ym. Muistihäiriöiden seulonta - suomalaiset normit CERAD-tehtäväsarjalle. Suom Lääkäril 2007;62:1235-41
- Mäntylä R, Erkinjuntti T, Raininko R ym. Ikääntyvän ihmisen valkea aivoaine magneettikuvassa. Duodecim 2000;116:1059-69 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo91523»23
- Partanen K, Laakso M, Erkinjuntti T, Soininen H. Varhaisen dementian kuvantamisdiagnostiikka. Duodecim 2000;116:1049-58 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo91522»24
- Wahlund LO, Barkhof F, Fazekas F ym. A new rating scale for age-related white matter changes applicable to MRI and CT. Stroke 2001;32:1318-22 «PMID: 11387493»PubMed
- Pantoni L, Basile AM, Pracucci G ym. Impact of age-related cerebral white matter changes on the transition to disability -- the LADIS study: rationale, design and methodology. Neuroepidemiology 2005;24:51-62 «PMID: 15459510»PubMed
- Suomen muistitutkimusyksiköiden asiantuntijatyöryhmä. Muistihäiriö- ja dementiapotilaan toimintakyvyn ja sairauden vaikeusasteen arviointi. Suom Lääkäril 2000:21:2299-304
- Andreasen N, Vanmechelen E, Vanderstichele H ym. Cerebrospinal fluid levels of total-tau, phospho-tau and A beta 42 predicts development of Alzheimer's disease in patients with mild cognitive impairment. Acta Neurol Scand Suppl 2003;179:47-51 «PMID: 12603251»PubMed
- Hampel H, Teipel SJ, Fuchsberger T ym. Value of CSF beta-amyloid1-42 and tau as predictors of Alzheimer's disease in patients with mild cognitive impairment. Mol Psychiatry 2004;9:705-10 «PMID: 14699432»PubMed
- Riemenschneider M, Lautenschlager N, Wagenpfeil S ym. Cerebrospinal fluid tau and beta-amyloid 42 proteins identify Alzheimer disease in subjects with mild cognitive impairment. Arch Neurol 2002;59:1729-34 «PMID: 12433260»PubMed
- Vos SJ, Verhey F, Frölich L ym. Prevalence and prognosis of Alzheimer's disease at the mild cognitive impairment stage. Brain 2015;138:1327-38 «PMID: 25693589»PubMed
- Suhonen J, Keränen T, Rinne J. Parkinsonin taudin dementia. Suom Lääkäril 2008;63:843-7
- Matsunaga S, Kishi T, Iwata N (a). Combination therapy with cholinesterase inhibitors and memantine for Alzheimer's disease: A systematic review and meta-analyses. Int J Neuropsychopharmacol 2015; 1-11
- Doody RS, Geldmacher DS, Gordon B ym. Open-label, multicenter, phase 3 extension study of the safety and efficacy of donepezil in patients with Alzheimer disease. Arch Neurol 2001;58:427-33 «PMID: 11255446»PubMed
- Ryu SH, Katona C, Rive B ym. Persistence of and changes in neuropsychiatric symptoms in Alzheimer disease over 6 months: the LASER-AD study. Am J Geriatr Psychiatry 2005;13:976-83 «PMID: 16286441»PubMed
- Ylikoski R, Jokinen H, Andersen P ym. Comparison of the Alzheimer's Disease Assessment Scale Cognitive Subscale and the Vascular Dementia Assessment Scale in differentiating elderly individuals with different degrees of white matter changes. The LADIS Study. Dement Geriatr Cogn Disord 2007;24:73-81 «PMID: 17565216»PubMed
- Quinn J, Moore M, Benson DF ym. A videotaped CIBIC for dementia patients: validity and reliability in a simulated clinical trial. Neurology 2002;58:433-7 «PMID: 11839844»PubMed
- Lanctôt KL, Herrmann N, Yau KK ym. Efficacy and safety of cholinesterase inhibitors in Alzheimer's disease: a meta-analysis. CMAJ 2003;169:557-64 «PMID: 12975222»PubMed
- Tavassoli N, Sommet A, Lapeyre-Mestre M ym. Drug interactions with cholinesterase inhibitors: an analysis of the French pharmacovigilance database and a comparison of two national drug formularies (Vidal, British National Formulary). Drug Saf 2007;30:1063-71 «PMID: 17973542»PubMed
- Leinonen E, Alanen HM. Antikolinergiset lääkehaitat ovat varsin tavallisia vanhuksilla. Suom Lääkäril 2009;48:4164-6
- Winblad B, Cummings J, Andreasen N ym. A six-month double-blind, randomized, placebo-controlled study of a transdermal patch in Alzheimer's disease--rivastigmine patch versus capsule. Int J Geriatr Psychiatry 2007;22:456-67 «PMID: 17380489»PubMed
- Alhainen K. Alzheimer-lääkkeiden vaikutusmekanismit. Duodecim 2003;119:1959-66
- Keränen T. Alzheimerin taudin lääkkeiden farmakologiaa. Suom Lääkäril 2005;15:1683-4
- Peters O, Lorenz D, Fesche A ym. A combination of galantamine and memantine modifies cognitive function in subjects with amnestic MCI. J Nutr Health Aging 2012;16:544-8 «PMID: 22659994»PubMed
- Tricco AC, Soobiah C, Berliner S ym. Efficacy and safety of cognitive enhancers for patients with mild cognitive impairment: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2013;185:1393-401 «PMID: 24043661»PubMed
- Lopez OL, Becker JT, Wahed AS ym. Long-term effects of the concomitant use of memantine with cholinesterase inhibition in Alzheimer disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:600-7 «PMID: 19204022»PubMed
- Rolinski M, Fox C, Maidment I ym. Cholinesterase inhibitors for dementia with Lewy bodies, Parkinson's disease dementia and cognitive impairment in Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2012;:CD006504 «PMID: 22419314»PubMed
- Li MM, Yu JT, Wang HF ym. Efficacy of vitamins B supplementation on mild cognitive impairment and Alzheimer's disease: a systematic review and meta-analysis. Curr Alzheimer Res 2014;11:844-52 «PMID: 25274113»PubMed
- Solai LK, Mulsant BH, Pollock BG. Selective serotonin reuptake inhibitors for late-life depression: a comparative review. Drugs Aging 2001;18:355-68 «PMID: 11392444»PubMed
- Schneider LS, Dagerman KS, Insel P. Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia: meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA 2005;294:1934-43 «PMID: 16234500»PubMed
- Raivio MM, Laurila JV, Strandberg TE ym. Psychotropic medication and stroke outcome. Am J Psychiatry 2005;162:1027; author reply 1027-8 «PMID: 15863825»PubMed
- Wang PS, Schneeweiss S, Avorn J ym. Risk of death in elderly users of conventional vs. atypical antipsychotic medications. N Engl J Med 2005;353:2335-41 «PMID: 16319382»PubMed
- Juva K, Erkinjuntti T, Hietanen M ym. Alzheimerin tauti ja edunvalvonta. Suom Lääkäril 2005;60:4645-9
- Laakkonen ML, Kautiainen H, Hölttä E ym. Effects of Self-Management Groups for People with Dementia and Their Spouses--Randomized Controlled Trial. J Am Geriatr Soc 2016;64:752-60 «PMID: 27060101»PubMed
- Pirttilä T, Juva K, Hietanen M ym. Alzheimerin tauti ja oikeudellinen toimintakyky. Suom Lääkäril 2005;60:4517-21
- Saarenheimo M. Exploring the borderlines of family caregiving in Finland. Kirjassa: Family Caregiving for Older Disabled People: Relational and Institutional Issues. Paoletti (toim.) New York: Nova Science Publishers, 2007
- Antikainen R, Konttila T, Virolainen J, Strandberg T. Vaikeasti dementoituneen vanhuksen elämän loppuvaiheen hoito. Suomen Lääkäril 2013;68:909-915
- Aaltonen M, Raitanen J, Forma L ym. Burdensome transitions at the end of life among long-term care residents with dementia. J Am Med Dir Assoc 2014;15:643-8 «PMID: 24913211»PubMed
- Vanttaja K, Seinelä L, Valvanne J. Elämän loppuvaiheen sairaalasiirrot ja hoidon suunnittelu tehostetussa palveluasumisessa Tampereella 2011.Gerontologia 2015; 2: 61-74
- Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Suomen Akatemia. Konsensuslausuma: Vanhuuskuolema. Duodecim 2014; 130:115-123
- Aarsland D, Ballard C, Walker Z ym. Memantine in patients with Parkinson's disease dementia or dementia with Lewy bodies: a double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet Neurol 2009;8:613-8 «PMID: 19520613»PubMed
- Aarsland D, Laake K, Larsen JP ym. Donepezil for cognitive impairment in Parkinson's disease: a randomised controlled study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:708-12 «PMID: 12023410»PubMed
- Agid Y, Dubois B, Anand R, Gharabawi G. Efficacy and tolerability of rivastigmine in patients with dementia of the Alzheimer type. Curr Ther Res Clin Exp 1998;59:837-45
- Aguilar M, Roman G, Black S ym. Efficacy and safety of donepezil in vascular dementia: results from the largest double-blind trial in vascular dementia. Proceedings of the 10th International Conference on Alzheimer's Disease and Related Disoirders, Madrid, Spain July 15-20 2006; P4-429
- Auchus AP, Brashear HR, Salloway S ym. Galantamine treatment of vascular dementia: a randomized trial. Neurology 2007;69:448-58 «PMID: 17664404»PubMed
- Auchus AP, Brashear HR, Salloway S, ym. Results of a trial of galantamine in subjects with vascular dementia confirmed by central MRI reading. Proceedings of the 56th Annual Meeting of the American Academy of Neurology (AAN), San Francisco, CA, USA April 24 - MAy 1 2004; LBS009
- Bains J, Birks JS, Dening TR. The efficacy of antidepressants in the treatment of depression in dementia. Cochrane Database Syst Rev 2002;4:CD003944 «PMID: 12519625»PubMed
- Bakchine S, Loft H. Memantine treatment in patients with mild to moderate Alzheimer's disease: results of a randomised, double-blind, placebo-controlled 6-month study. J Alzheimers Dis 2007;11:471-9 «PMID: 17656827»PubMed
- Ballard C, Hanney ML, Theodoulou M ym. The dementia antipsychotic withdrawal trial (DART-AD): long-term follow-up of a randomised placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2009;8:151-7 «PMID: 19138567»PubMed
- Ballard C, Margallo-Lana M, Juszczak E ym. Quetiapine and rivastigmine and cognitive decline in Alzheimer's disease: randomised double blind placebo controlled trial. BMJ 2005;330:874 «PMID: 15722369»PubMed
- Ballard C, Sauter M, Scheltens P ym. Efficacy, safety and tolerability of rivastigmine capsules in patients with probable vascular dementia: the VantagE study. Curr Med Res Opin 2008;24:2561-74 «PMID: 18674411»PubMed
- Banerjee S, Hellier J, Dewey M ym. Sertraline or mirtazapine for depression in dementia (HTA-SADD): a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2011;378:403-11 «PMID: 21764118»PubMed
- Barak Y, Plopski I, Tadger S ym. Escitalopram versus risperidone for the treatment of behavioral and psychotic symptoms associated with Alzheimer's disease: a randomized double-blind pilot study. Int Psychogeriatr 2011;23:1515-9 «PMID: 21492498»PubMed
- Bergh S, Selbæk G, Engedal K. Discontinuation of antidepressants in people with dementia and neuropsychiatric symptoms (DESEP study): double blind, randomised, parallel group, placebo controlled trial. BMJ 2012;344:e1566 «PMID: 22408266»PubMed
- Birks J, Grimley Evans J. Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia. Cochrane Database Syst Rev 2009;:CD003120 «PMID: 19160216»PubMed
- Birks J, Harvey RJ. Donepezil for dementia due to Alzheimer's disease. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD001190 «PMID: 16437430»PubMed
- Birks J, McGuinness B, Craig D. Rivastigmine for vascular cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD004744 «PMID: 23728651»PubMed
- Birks J. Cholinesterase inhibitors for Alzheimer's disease. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD005593 «PMID: 16437532»PubMed
- Birks JS, Chong LY, Grimley Evans J. Rivastigmine for Alzheimer's disease. Cochrane Database Syst Rev 2015;9:CD001191 «PMID: 26393402»PubMed
- Black S, Román GC, Geldmacher DS ym. Efficacy and tolerability of donepezil in vascular dementia: positive results of a 24-week, multicenter, international, randomized, placebo-controlled clinical trial. Stroke 2003;34:2323-30 «PMID: 12970516»PubMed
- Black SE, Doody R, Li H ym. Donepezil preserves cognition and global function in patients with severe Alzheimer disease. Neurology 2007;69:459-69 «PMID: 17664405»PubMed
- Bond M, Rogers G, Peters J ym. The effectiveness and cost-effectiveness of donepezil, galantamine, rivastigmine and memantine for the treatment of Alzheimer's disease (review of Technology Appraisal No. 111): a systematic review and economic model. Health Technol Assess 2012;16:1-470 «PMID: 22541366»PubMed
- Brodaty H, Ames D, Snowdon J ym. A randomized placebo-controlled trial of risperidone for the treatment of aggression, agitation, and psychosis of dementia. J Clin Psychiatry 2003;64:134-43 «PMID: 12633121»PubMed
- Brodaty H, Arasaratnam C. Meta-analysis of nonpharmacological interventions for neuropsychiatric symptoms of dementia. Am J Psychiatry 2012;169:946-53 «PMID: 22952073»PubMed
- Burns A, Bernabei R, Bullock R ym. Safety and efficacy of galantamine (Reminyl) in severe Alzheimer's disease (the SERAD study): a randomised, placebo-controlled, double-blind trial. Lancet Neurol 2009;8:39-47 «PMID: 19042161»PubMed
- Chan WC, Lam LC, Choy CN ym. A double-blind randomised comparison of risperidone and haloperidol in the treatment of behavioural and psychological symptoms in Chinese dementia patients. Int J Geriatr Psychiatry 2001;16:1156-62 «PMID: 11748775»PubMed
- Corey-Bloom J, Anand R, Veach J. A randomised trial evaluating the efficacy and safety of ENA 713 (rivastigmine tartrate), a new acetylcholinesterase inhibitor, in patients with mild to moderately severe Alzheimer’s disease. Int J Geriatr Psychopharmacol 1998;1:55-65
- Craig D, Birks J. Galantamine for vascular cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD004746 «PMID: 16437493»PubMed
- Crichton GE, Bryan J, Murphy KJ. Dietary antioxidants, cognitive function and dementia--a systematic review. Plant Foods Hum Nutr 2013;68:279-92 «PMID: 23881465»PubMed
- Cumbo E, Ligori LD. Differential effects of current specific treatments on behavioral and psychological symptoms in patients with Alzheimer's disease: a 12-month, randomized, open-label trial. J Alzheimers Dis 2014;39:477-85 «PMID: 24164733»PubMed
- De Deyn PP, Rabheru K, Rasmussen A ym. A randomized trial of risperidone, placebo, and haloperidol for behavioral symptoms of dementia. Neurology 1999;53:946-55 «PMID: 10496251»PubMed
- Declercq T, Petrovic M, Azermai M ym. Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD007726 «PMID: 23543555»PubMed
- DeKosky ST, Williamson JD, Fitzpatrick AL ym. Ginkgo biloba for prevention of dementia: a randomized controlled trial. JAMA 2008;300:2253-62 «PMID: 19017911»PubMed
- Devanand DP, Mintzer J, Schultz SK ym. Relapse risk after discontinuation of risperidone in Alzheimer's disease. N Engl J Med 2012;367:1497-507 «PMID: 23075176»PubMed
- Devanand DP, Pelton GH, Cunqueiro K ym. A 6-month, randomized, double-blind, placebo-controlled pilot discontinuation trial following response to haloperidol treatment of psychosis and agitation in Alzheimer's disease. Int J Geriatr Psychiatry 2011;26:937-43 «PMID: 21845596»PubMed
- Doody RS, Ferris SH, Salloway S ym. Donepezil treatment of patients with MCI: a 48-week randomized, placebo-controlled trial. Neurology 2009;72:1555-61 «PMID: 19176895»PubMed
- Dubois B, Tolosa E, Katzenschlager R ym. Donepezil in Parkinson's disease dementia: a randomized, double-blind efficacy and safety study. Mov Disord 2012;27:1230-8 «PMID: 22915447»PubMed
- Dubois B, Tolosa E, Kulisevsky J ym. Efficacy and safety of donepezil in the treatment of Parkinson's disease patients with dementia. Alzheimer's and Parkinson's Disease Congress, Salzburg
- Dysken MW, Sano M, Asthana S ym. Effect of vitamin E and memantine on functional decline in Alzheimer disease: the TEAM-AD VA cooperative randomized trial. JAMA 2014;311:33-44 «PMID: 24381967»PubMed
- Eloniemi-Sulkava U, Saarenheimo M, Laakkonen ML ym. Family care as collaboration: effectiveness of a multicomponent support program for elderly couples with dementia. Randomized controlled intervention study. J Am Geriatr Soc 2009;57:2200-8 «PMID: 20121986»PubMed
- Emre M, Aarsland D, Albanese A ym. Rivastigmine for dementia associated with Parkinson's disease. N Engl J Med 2004;351:2509-18 «PMID: 15590953»PubMed
- Emre M, Tsolaki M, Bonuccelli U ym. Memantine for patients with Parkinson's disease dementia or dementia with Lewy bodies: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2010;9:969-77 «PMID: 20729148»PubMed
- Erkinjuntti T, Gauthier S, Bullock R ym. Galantamine treatment in Alzheimer's disease with cerebrovascular disease: responder analyses from a randomized, controlled trial (GAL-INT-6). J Psychopharmacol 2008;22:761-8 «PMID: 18308781»PubMed
- Erkinjuntti T, Inzitari D, Pantoni L ym. Research criteria for subcortical vascular dementia in clinical trials. J Neural Transm Suppl 2000;59:23-30 «PMID: 10961414»PubMed
- Erkinjuntti T, Kurz A, Gauthier S ym. Efficacy of galantamine in probable vascular dementia and Alzheimer's disease combined with cerebrovascular disease: a randomised trial. Lancet 2002;359:1283-90 «PMID: 11965273»PubMed
- Ernst E, Pittler M. Ginkgo biloba for dementia. A systematic review of double-blind, placebo-controlled trials. Clin Drug Invest 1999;17:301-8
- European Medicines Agency. CHMP assessment report on conventional antipsychotics. EMEA/CHMP/590557/2008. Internet-linkki: http://www.ema.europa.eu/pdfs/human/opiniongen/Conventional_ %20Antipsychotics_Article5.3-Appendix1-CHMPAR.pdf
- Farina N, Isaac MG, Clark AR ym. Vitamin E for Alzheimer's dementia and mild cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD002854 «PMID: 23152215»PubMed
- Feldman H, Gauthier S, Hecker J ym. A 24-week, randomized, double-blind study of donepezil in moderate to severe Alzheimer's disease. Neurology 2001;57:613-20 «PMID: 11524468»PubMed
- Feldman HH, Doody RS, Kivipelto M ym. Randomized controlled trial of atorvastatin in mild to moderate Alzheimer disease: LEADe. Neurology 2010;74:956-64 «PMID: 20200346»PubMed
- Flicker L, Grimley Evans G. Piracetam for dementia or cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev 2001;:CD001011 «PMID: 11405971»PubMed
- Forbes D, Forbes SC, Blake CM ym. Exercise programs for people with dementia. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD006489 «PMID: 25874613»PubMed
- Forette F, Anand R, Gharabawi G. A phase II study in patients with Alzheimer's disease to assess the preliminary efficacy and maximum tolerated dose of rivastigmine (Exelon). Eur J Neurol 1999;6:423-9 «PMID: 10362894»PubMed
- Freund-Levi Y, Jedenius E, Tysen-Bäckström AC ym. Galantamine versus risperidone treatment of neuropsychiatric symptoms in patients with probable dementia: an open randomized trial. Am J Geriatr Psychiatry 2014;22:341-8 «PMID: 24035407»PubMed
- Galasko DR, Peskind E, Clark CM ym. Antioxidants for Alzheimer disease: a randomized clinical trial with cerebrospinal fluid biomarker measures. Arch Neurol 2012;69:836-41 «PMID: 22431837»PubMed
- Gauthier S, Loft H, Cummings J. Improvement in behavioural symptoms in patients with moderate to severe Alzheimer's disease by memantine: a pooled data analysis. Int J Geriatr Psychiatry 2008;23:537-45 «PMID: 18058838»PubMed
- Gauthier S, Lopez OL, Waldemar G ym. Effects of donepezil on activities of daily living: integrated analysis of patient data from studies in mild, moderate and severe Alzheimer's disease. Int Psychogeriatr 2010;22:973-83 «PMID: 20534179»PubMed
- Gauthier S, Schlaefke S. Efficacy and tolerability of Ginkgo biloba extract EGb 761® in dementia: a systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Clin Interv Aging 2014;9:2065-77 «PMID: 25506211»PubMed
- Gray SL, Dublin S, Yu O ym. Benzodiazepine use and risk of incident dementia or cognitive decline: prospective population based study. BMJ 2016;352:i90 «PMID: 26837813»PubMed
- Hager K, Baseman AS, Nye JS ym. Effects of galantamine in a 2-year, randomized, placebo-controlled study in Alzheimer's disease. Neuropsychiatr Dis Treat 2014;10:391-401 «PMID: 24591834»PubMed
- Hashiguchi M, Ohta Y, Shimizu M ym. Meta-analysis of the efficacy and safety of Ginkgo biloba extract for the treatment of dementia. J Pharm Health Care Sci 2015;1:14 «PMID: 26819725»PubMed
- Homma A, Imai Y, Tago H ym. Donepezil treatment of patients with severe Alzheimer's disease in a Japanese population: results from a 24-week, double-blind, placebo-controlled, randomized trial. Dement Geriatr Cogn Disord 2008;25:399-407 «PMID: 18391486»PubMed
- Howard R, McShane R, Lindesay J ym. Donepezil and memantine for moderate-to-severe Alzheimer's disease. N Engl J Med 2012;366:893-903 «PMID: 22397651»PubMed
- Imfeld P, Bodmer M, Jick SS ym. Benzodiazepine Use and Risk of Developing Alzheimer's Disease or Vascular Dementia: A Case-Control Analysis. Drug Saf 2015;38:909-19 «PMID: 26123874»PubMed
- Islam MM, Iqbal U, Walther B ym. Benzodiazepine Use and Risk of Dementia in the Elderly Population: A Systematic Review and Meta-Analysis. Neuroepidemiology 2016;47:181-191 «PMID: 28013304»PubMed
- Jones RW, Soininen H, Hager K ym. A multinational, randomised, 12-week study comparing the effects of donepezil and galantamine in patients with mild to moderate Alzheimer's disease. Int J Geriatr Psychiatry 2004;19:58-67 «PMID: 14716700»PubMed
- Katz IR, Jeste DV, Mintzer JE ym. Comparison of risperidone and placebo for psychosis and behavioral disturbances associated with dementia: a randomized, double-blind trial. Risperidone Study Group. J Clin Psychiatry 1999;60:107-15 «PMID: 10084637»PubMed
- Kavanagh S, Van Baelen B, Schäuble B. Long-term effects of galantamine on cognitive function in Alzheimer's disease: a large-scale international retrospective study. J Alzheimers Dis 2011;27:521-30 «PMID: 21891871»PubMed
- Kavirajan H, Schneider LS. Efficacy and adverse effects of cholinesterase inhibitors and memantine in vascular dementia: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Neurol 2007;6:782-92 «PMID: 17689146»PubMed
- Knopman DS, DeKosky ST, Cummings JL ym. Practice parameter: diagnosis of dementia (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2001;56:1143-53 «PMID: 11342678»PubMed
- Le Bars PL, Katz MM, Berman N ym. A placebo-controlled, double-blind, randomized trial of an extract of Ginkgo biloba for dementia. North American EGb Study Group. JAMA 1997;278:1327-32 «PMID: 9343463»PubMed
- Leroi I, Brandt J, Reich SG ym. Randomized placebo-controlled trial of donepezil in cognitive impairment in Parkinson's disease. Int J Geriatr Psychiatry 2004;19:1-8 «PMID: 14716693»PubMed
- Lethaby A, Hogervorst E, Richards M ym. Hormone replacement therapy for cognitive function in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD003122 «PMID: 18254016»PubMed
- Livingston G, Kelly L, Lewis-Holmes E ym. Non-pharmacological interventions for agitation in dementia: systematic review of randomised controlled trials. Br J Psychiatry 2014;205:436-42 «PMID: 25452601»PubMed
- Lloret A, Badía MC, Mora NJ ym. Vitamin E paradox in Alzheimer's disease: it does not prevent loss of cognition and may even be detrimental. J Alzheimers Dis 2009;17:143-9 «PMID: 19494439»PubMed
- Lonergan E, Luxenberg J, Colford J. Haloperidol for agitation in dementia. Cochrane Database Syst Rev 2002;:CD002852 «PMID: 12076456»PubMed
- Lonergan E, Luxenberg J. Valproate preparations for agitation in dementia. Cochrane Database Syst Rev 2009;:CD003945 «PMID: 19588348»PubMed
- Lopez-Pousa S. Pilot, multicenter, randomized, doubleblind, controlled, parallel efficacy and safety study of rivastigmine vs placebo in the treatment of cognitive and non-cognitive symptoms in patients with moderate-tosevere Alzheimer’s disease. IFPMA Register 2005
- Loveman E, Green C, Kirby J ym. The clinical and cost-effectiveness of donepezil, rivastigmine, galantamin and memantine for Alzheimer’s disease. «http://www.hta.ac.uk/execsumm/summ1001.htm»25
- Lyketsos CG, DelCampo L, Steinberg M ym. Treating depression in Alzheimer disease: efficacy and safety of sertraline therapy, and the benefits of depression reduction: the DIADS. Arch Gen Psychiatry 2003;60:737-46 «PMID: 12860778»PubMed
- Maidment I, Fox C, Boustani M. Cholinesterase inhibitors for Parkinson's disease dementia. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD004747 «PMID: 16437494»PubMed
- Malouf R, Birks J. Donepezil for vascular cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev 2004;:CD004395 «PMID: 14974068»PubMed
- Matsunaga S, Kishi T, Iwata N. Combination therapy with cholinesterase inhibitors and memantine for Alzheimer's disease: a systematic review and meta-analysis. Int J Neuropsychopharmacol 2014;18: «PMID: 25548104»PubMed
- Matsunaga S, Kishi T, Iwata N. Memantine monotherapy for Alzheimer's disease: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2015;10:e0123289 «PMID: 25860130»PubMed
- Mattsson N, Lönneborg A, Boccardi M ym. Clinical validity of cerebrospinal fluid Aβ42, tau, and phospho-tau as biomarkers for Alzheimer's disease in the context of a structured 5-phase development framework. Neurobiol Aging, 2016, painossa
- Maust DT, Kim HM, Seyfried LS ym. Antipsychotics, other psychotropics, and the risk of death in patients with dementia: number needed to harm. JAMA Psychiatry 2015;72:438-45 «PMID: 25786075»PubMed
- McKeith I, Del Ser T, Spano P ym. Efficacy of rivastigmine in dementia with Lewy bodies: a randomised, double-blind, placebo-controlled international study. Lancet 2000;356:2031-6 «PMID: 11145488»PubMed
- McShane R, Areosa Sastre A, Minakaran N. Memantine for dementia. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD003154 «PMID: 16625572»PubMed
- Mohs RC, Doody RS, Morris JC ym. A 1-year, placebo-controlled preservation of function survival study of donepezil in AD patients. Neurology 2001;57:481-8 «PMID: 11502917»PubMed
- Mori E, Ikeda M, Kosaka K ym. Donepezil for dementia with Lewy bodies: a randomized, placebo-controlled trial. Ann Neurol 2012;72:41-52 «PMID: 22829268»PubMed
- Mowla A, Pani A. Comparison of topiramate and risperidone for the treatment of behavioral disturbances of patients with Alzheimer disease: a double-blind, randomized clinical trial. J Clin Psychopharmacol 2010;30:40-3 «PMID: 20075646»PubMed
- Musiek ES, Holtzman DM. Mechanisms linking circadian clocks, sleep, and neurodegeneration. Science 2016;354:1004-1008 «PMID: 27885006»PubMed
- Nakamura Y, Imai Y, Shigeta M ym. A 24-week, randomized, double-blind, placebo-controlled study to evaluate the efficacy, safety and tolerability of the rivastigmine patch in Japanese patients with Alzheimer's disease. Dement Geriatr Cogn Dis Extra 2011;1:163-79 «PMID: 22163242»PubMed
- Nelson JC, Devanand DP. A systematic review and meta-analysis of placebo-controlled antidepressant studies in people with depression and dementia. J Am Geriatr Soc 2011;59:577-85 «PMID: 21453380»PubMed
- Novartis. A 24-week prospective, randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled, paralell-grup, comparison of the efficacy, tolerability and safety of 3-12 mg/day of rivastigmine capsules in patients with probable vascular dementia. 2006
- Nyth AL, Gottfries CG. The clinical efficacy of citalopram in treatment of emotional disturbances in dementia disorders. A Nordic multicentre study. Br J Psychiatry 1990;157:894-901 «PMID: 1705151»PubMed
- O'Brien J, Jackson JW, Grodstein F ym. Postmenopausal hormone therapy is not associated with risk of all-cause dementia and Alzheimer's disease. Epidemiol Rev 2014;36:83-103
- Oken BS, Storzbach DM, Kaye JA. The efficacy of Ginkgo biloba on cognitive function in Alzheimer disease. Arch Neurol 1998;55:1409-15 «PMID: 9823823»PubMed
- Olsson B, Lautner R, Andreasson U ym. CSF and blood biomarkers for the diagnosis of Alzheimer's disease: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2016;15:673-84 «PMID: 27068280»PubMed
- Orgeta V, Qazi A, Spector A ym. Psychological treatments for depression and anxiety in dementia and mild cognitive impairment: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry 2015;207:293-8 «PMID: 26429684»PubMed
- Orgogozo JM, Rigaud AS, Stöffler A ym. Efficacy and safety of memantine in patients with mild to moderate vascular dementia: a randomized, placebo-controlled trial (MMM 300). Stroke 2002;33:1834-9 «PMID: 12105362»PubMed
- Ott BR, Daiello LA, Dahabreh IJ ym. Do statins impair cognition? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Gen Intern Med 2015;30:348-58 «PMID: 25575908»PubMed
- Peskind ER, Potkin SG, Pomara N ym. Memantine treatment in mild to moderate Alzheimer disease: a 24-week randomized, controlled trial. Am J Geriatr Psychiatry 2006;14:704-15 «PMID: 16861375»PubMed
- Petersen RC, Thomas RG, Grundman M ym. Vitamin E and donepezil for the treatment of mild cognitive impairment. N Engl J Med 2005;352:2379-88 «PMID: 15829527»PubMed
- Pollock BG, Mulsant BH, Rosen J ym. Comparison of citalopram, perphenazine, and placebo for the acute treatment of psychosis and behavioral disturbances in hospitalized, demented patients. Am J Psychiatry 2002;159:460-5 «PMID: 11870012»PubMed
- Porsteinsson AP, Drye LT, Pollock BG ym. Effect of citalopram on agitation in Alzheimer disease: the CitAD randomized clinical trial. JAMA 2014;311:682-91 «PMID: 24549548»PubMed
- Porsteinsson AP, Grossberg GT, Mintzer J ym. Memantine treatment in patients with mild to moderate Alzheimer's disease already receiving a cholinesterase inhibitor: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Curr Alzheimer Res 2008;5:83-9 «PMID: 18288936»PubMed
- Prvulovic D, Hampel H, Pantel J. Galantamine for Alzheimer's disease. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2010;6:345-54 «PMID: 20113148»PubMed
- Ravina B, Putt M, Siderowf A ym. Donepezil for dementia in Parkinson's disease: a randomised, double blind, placebo controlled, crossover study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:934-9 «PMID: 15965198»PubMed
- Reisberg B, Doody R, Stöffler A ym. Memantine in moderate-to-severe Alzheimer's disease. N Engl J Med 2003;348:1333-41 «PMID: 12672860»PubMed
- Rogers SL, Farlow MR, Doody RS ym. A 24-week, double-blind, placebo-controlled trial of donepezil in patients with Alzheimer's disease. Donepezil Study Group. Neurology 1998;50:136-45 «PMID: 9443470»PubMed
- Román GC, Erkinjuntti T, Wallin A ym. Subcortical ischaemic vascular dementia. Lancet Neurol 2002;1:426-36 «PMID: 12849365»PubMed
- Rosenberg PB, Drye LT, Martin BK ym. Sertraline for the treatment of depression in Alzheimer disease. Am J Geriatr Psychiatry 2010;18:136-45 «PMID: 20087081»PubMed
- Russ TC, Morling JR. Cholinesterase inhibitors for mild cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev 2012;:CD009132 «PMID: 22972133»PubMed
- Ruths S, Straand J, Nygaard HA ym. Effect of antipsychotic withdrawal on behavior and sleep/wake activity in nursing home residents with dementia: a randomized, placebo-controlled, double-blinded study. The Bergen District Nursing Home Study. J Am Geriatr Soc 2004;52:1737-43 «PMID: 15450054»PubMed
- Rösler M, Anand R, Cicin-Sain A ym. Efficacy and safety of rivastigmine in patients with Alzheimer's disease: international randomised controlled trial. BMJ 1999;318:633-8 «PMID: 10066203»PubMed
- Salloway S, Ferris S, Kluger A ym. Efficacy of donepezil in mild cognitive impairment: a randomized placebo-controlled trial. Neurology 2004;63:651-7 «PMID: 15326237»PubMed
- Sano M, Ernesto C, Klauber MR ym. Rationale and design of a multicenter study of selegiline and alpha-tocopherol in the treatment of Alzheimer disease using novel clinical outcomes. Alzheimer's Disease Cooperative Study. Alzheimer Dis Assoc Disord 1996;10:132-40 «PMID: 8876776»PubMed
- Savva GM, Stephan BC, Alzheimer's Society Vascular Dementia Systematic Review Group. Epidemiological studies of the effect of stroke on incident dementia: a systematic review. Stroke 2010;41:e41-6 «PMID: 19910553»PubMed
- Scheltens P, Fox N, Barkhof F ym. Structural magnetic resonance imaging in the practical assessment of dementia: beyond exclusion. Lancet Neurol 2002;1:13-21 «PMID: 12849541»PubMed
- Scheltens P, Kamphuis PJ, Verhey FR ym. Efficacy of a medical food in mild Alzheimer's disease: A randomized, controlled trial. Alzheimers Dement 2010;6:1-10.e1 «PMID: 20129316»PubMed
- Scheltens P, Twisk JW, Blesa R ym. Efficacy of Souvenaid in mild Alzheimer's disease: results from a randomized, controlled trial. J Alzheimers Dis 2012;31:225-36 «PMID: 22766770»PubMed
- Schneider LS, Dagerman K, Insel PS. Efficacy and adverse effects of atypical antipsychotics for dementia: meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. Am J Geriatr Psychiatry 2006;14:191-210 «PMID: 16505124»PubMed
- Schneider LS, Dagerman KS, Higgins JP ym. Lack of evidence for the efficacy of memantine in mild Alzheimer disease. Arch Neurol 2011;68:991-8 «PMID: 21482915»PubMed
- Schneider LS, DeKosky ST, Farlow MR ym. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of two doses of Ginkgo biloba extract in dementia of the Alzheimer's type. Curr Alzheimer Res 2005;2:541-51 «PMID: 16375657»PubMed
- Seitz DP, Adunuri N, Gill SS ym. Antidepressants for agitation and psychosis in dementia. Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD008191 «PMID: 21328305»PubMed
- Shah RC, Kamphuis PJ, Leurgans S ym. The S-Connect study: results from a randomized, controlled trial of Souvenaid in mild-to-moderate Alzheimer's disease. Alzheimers Res Ther 2013;5:59 «PMID: 24280255»PubMed
- Shao H, Breitner JC, Whitmer RA ym. Hormone therapy and Alzheimer disease dementia: new findings from the Cache County Study. Neurology 2012;79:1846-52 «PMID: 23100399»PubMed
- Shash D, Kurth T, Bertrand M ym. Benzodiazepine, psychotropic medication, and dementia: A population-based cohort study. Alzheimers Dement 2016;12:604-13 «PMID: 26602630»PubMed
- Siddique H, Hynan LS, Weiner MF. Effect of a serotonin reuptake inhibitor on irritability, apathy, and psychotic symptoms in patients with Alzheimer's disease. J Clin Psychiatry 2009;70:915-8 «PMID: 19422762»PubMed
- Strandberg T, Strandberg A. [Statin therapy and cognition]. Duodecim 2013;129:713-8 «PMID: 23720940»PubMed
- Ströhle A, Schmidt DK, Schultz F ym. Drug and Exercise Treatment of Alzheimer Disease and Mild Cognitive Impairment: A Systematic Review and Meta-Analysis of Effects on Cognition in Randomized Controlled Trials. Am J Geriatr Psychiatry 2015;23:1234-49 «PMID: 26601726»PubMed
- Tabet N, Birks J, Grimley Evans J. Vitamin E for Alzheimer's disease. Cochrane Database Syst Rev 2000;:CD002854 «PMID: 11034775»PubMed
- Tam-Tham H, Cepoiu-Martin M, Ronksley PE ym. Dementia case management and risk of long-term care placement: a systematic review and meta-analysis. Int J Geriatr Psychiatry 2013;28:889-902 «PMID: 23188735»PubMed
- Tan CC, Yu JT, Wang HF ym. Efficacy and safety of donepezil, galantamine, rivastigmine, and memantine for the treatment of Alzheimer's disease: a systematic review and meta-analysis. J Alzheimers Dis 2014;41:615-31 «PMID: 24662102»PubMed
- Tan L, Tan L, Wang HF ym. Efficacy and safety of atypical antipsychotic drug treatment for dementia: a systematic review and meta-analysis. Alzheimers Res Ther 2015;7:20 «PMID: 25897331»PubMed
- Tariot PN, Farlow MR, Grossberg GT ym. Memantine treatment in patients with moderate to severe Alzheimer disease already receiving donepezil: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:317-24 «PMID: 14734594»PubMed
- Tariot PN, Schneider LS, Cummings J ym. Chronic divalproex sodium to attenuate agitation and clinical progression of Alzheimer disease. Arch Gen Psychiatry 2011;68:853-61 «PMID: 21810649»PubMed
- Teranishi M, Kurita M, Nishino S ym. Efficacy and tolerability of risperidone, yokukansan, and fluvoxamine for the treatment of behavioral and psychological symptoms of dementia: a blinded, randomized trial. J Clin Psychopharmacol 2013;33:600-7 «PMID: 23948783»PubMed
- U.S. Food and Drug Administration > Home > Drugs > Drug Safety and Availability > Postmarket Drug Safety Information for Patients and Providers. Internet-linkki: «http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/default.htm»26
- Ueda T, Suzukamo Y, Sato M ym. Effects of music therapy on behavioral and psychological symptoms of dementia: a systematic review and meta-analysis. Ageing Res Rev 2013;12:628-41 «PMID: 23511664»PubMed
- Waegemans T, Wilsher CR, Danniau A ym. Clinical efficacy of piracetam in cognitive impairment: a meta-analysis. Dement Geriatr Cogn Disord 2002;13:217-24 «PMID: 12006732»PubMed
- Waldemar G, Dubois B, Emre M ym. Recommendations for the diagnosis and management of Alzheimer's disease and other disorders associated with dementia: EFNS guideline. Eur J Neurol 2007;14:e1-26 «PMID: 17222085»PubMed
- Waldemar G, Gauthier S, Jones R ym. Effect of donepezil on emergence of apathy in mild to moderate Alzheimer's disease. Int J Geriatr Psychiatry 2011;26:150-7 «PMID: 20597141»PubMed
- van Dyck CH, Tariot PN, Meyers B ym. A 24-week randomized, controlled trial of memantine in patients with moderate-to-severe Alzheimer disease. Alzheimer Dis Assoc Disord 2007;21:136-43 «PMID: 17545739»PubMed
- Wattjes MP, Henneman WJ, van der Flier WM ym. Diagnostic imaging of patients in a memory clinic: comparison of MR imaging and 64-detector row CT. Radiology 2009;253:174-83 «PMID: 19635835»PubMed
- Weintraub D, Drye LT, Porsteinsson AP ym. Time to Response to Citalopram Treatment for Agitation in Alzheimer Disease. Am J Geriatr Psychiatry 2015;23:1127-33 «PMID: 26238225»PubMed
- Vellas B, Coley N, Ousset PJ ym. Long-term use of standardised Ginkgo biloba extract for the prevention of Alzheimer's disease (GuidAge): a randomised placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2012;11:851-9 «PMID: 22959217»PubMed
- Wesnes KA, McKeith I, Edgar C ym. Benefits of rivastigmine on attention in dementia associated with Parkinson disease. Neurology 2005;65:1654-6 «PMID: 16301500»PubMed
- Wilcock G, Howe I, Coles H ym. A long-term comparison of galantamine and donepezil in the treatment of Alzheimer's disease. Drugs Aging 2003;20:777-89 «PMID: 12875613»PubMed
- Wilcock G, Möbius HJ, Stöffler A ym. A double-blind, placebo-controlled multicentre study of memantine in mild to moderate vascular dementia (MMM500). Int Clin Psychopharmacol 2002;17:297-305 «PMID: 12409683»PubMed
- Wild R, Pettit T, Burns A. Cholinesterase inhibitors for dementia with Lewy bodies. Cochrane Database Syst Rev 2003;:CD003672 «PMID: 12917981»PubMed
- Wilkinson D, Doody R, Helme R ym. Donepezil in vascular dementia: a randomized, placebo-controlled study. Neurology 2003;61:479-86 «PMID: 12939421»PubMed
- Winblad B, Engedal K, Soininen H ym. A 1-year, randomized, placebo-controlled study of donepezil in patients with mild to moderate AD. Neurology 2001;57:489-95 «PMID: 11502918»PubMed
- Winblad B, Gauthier S, Scinto L ym. Safety and efficacy of galantamine in subjects with mild cognitive impairment. Neurology 2008;70:2024-35 «PMID: 18322263»PubMed
- Winblad B, Grossberg G, Frölich L ym. IDEAL: a 6-month, double-blind, placebo-controlled study of the first skin patch for Alzheimer disease. Neurology 2007;69:S14-22 «PMID: 17646619»PubMed
- Winblad B, Kilander L, Eriksson S ym. Donepezil in patients with severe Alzheimer's disease: double-blind, parallel-group, placebo-controlled study. Lancet 2006;367:1057-65 «PMID: 16581404»PubMed
- Xie L, Kang H, Xu Q ym. Sleep drives metabolite clearance from the adult brain. Science 2013;342:373-7 «PMID: 24136970»PubMed
- Zhong G, Wang Y, Zhang Y ym. Association between Benzodiazepine Use and Dementia: A Meta-Analysis. PLoS One 2015;10:e0127836 «PMID: 26016483»PubMed