Verenpaine, kognitio ja muistisairaus havainnoivissa tutkimuksissa
Havainnoivissa tutkimuksissa on yleisesti todettu yhteys kohonneen verenpaineen, kognition ja muistisairausriskin välillä, mutta yhteyden suuruus ja suunta riippuu sekä iästä että verenpainetasosta.
Eteneviä tutkimuksia koskevaan meta-analyysiin sisältyi 136 tutkimusta «Ou YN, Tan CC, Shen XN ym. Blood Pressure and Risk...»1. Yhteys oli vahvempi, kun verenpaine oli mitattu keski-iässä verrattuna myöhemmällä iällä mitattuun. Laadultaan kohtuullinen näyttö todettiin siitä, että keski-iän verenpainetautiin liittyi 19–55 % lisääntynyt riski kognitiivisiin häiriöihin, ja annos-vastetutkimuksissa systolisen verenpaineen taso > 130 mm Hg lisäsi riskiä.
Sen sijaan myöhäisemmässä iässä korkea systolinen verenpaine, matala diastolinen paine, suuri verenpaineen vaihtelu ja ortostaattinen hypotensio lisäsivät riskiä. Kuitenkin verenpaineen lääkkeelliseen alentamiseen liittyi 21 % pienempi muistisairauden riski.
Diastolisen paineen osalta todettiin U-muotoinen yhteys. Pienin muistisairauden riski oli tasolla 90–100 mmHg.
Vaikka verenpainetaudin lääkehoito näyttääkin havainnoivien tutkimusten perusteella ehkäisevän muistisairautta, lääkehoidon annokset, kesto sekä lääkkeen tyyppi vaativat lisää tutkimusta.
Systemoidut katsaukset ja meta-analyysit satunnaistetuista tutkimuksista
Vuoden 2019 loppuun asti ulottuvassa systemaattisessa katsauksessa «Hughes D, Judge C, Murphy R ym. Association of Blo...»2 oli mukana satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia, joissa päätetapahtumana oli muistisairaus tai kognitiivinen heikentyminen, ja kontrolliryhmänä oli lumehoito, toisen tyyppinen verenpainelääke tai korkeampi verenpainetavoite. Tällaisia tutkimuksia löytyi 14 kappaletta (96 158 potilasta). Näistä 12:ssa ilmoitettiin muistisairauden ilmaantuminen (tai yhdistelmänä muistisairaus + kognitiivinen heikentyminen) hoitoaikana, 8:ssa kognitiivinen heikentyminen ja 8:ssa muutokset kognitiivisissa testeissä. Potilaiden keski-ikä oli 69 vuotta ja 42 % oli naisia. Hoitoajat olivat keskimäärin 4,1 vuotta.
Verenpainelääkityksellä alennettuun verenpaineeseen liittyi tilastollisesti merkitsevä 7 % pienempi muistisairauden + kognitiivisen heikentymisen riski 12 tutkimuksessa (riskisuhde 0,93, 95 % luottamusväli 0,88–0,98) ja 7 % pienempi kognitiivisen riski 8 tutkimuksessa (riskisuhde 0,93, 95 % luottamusväli 0,88–0,98). Verenpaineen laskulla ei todettu vaikutusta muutoksiin tutkimuksissa käytettyihin kognitiivisiin testeihin.
Toiseen meta-analyysiin «Strandberg TE, Benetos A, Petrovic M. Editorial: I...»3 otettiin satunnaistettuja verenpainelääketutkimuksia (31 263 potilasta), jotka täyttivät seuraavat kriteerit: hoitojakson kesto vähintään 2 vuotta ja päätetapahtumana kliinisesti varmistettu muistisairaus. Näillä kriteereillä löytyi 7 tutkimusta, niistä 5 lumekontrolloituja; 1 tutkimuksessa vertailtiin tavanomaista ja tehokkaampaa systolisen verenpaineen tavoitetta (SPRINT-MIND) ja 1 tutkimus oli monitekijäinen interventiotutkimus. Vaikka yksittäisistä tutkimuksista ainoastaan yhdessä (Syst-Eur) todettiin tilastollisesti merkitsevä tulos, yhdistettynä verenpainelääkitys pienensi kliinisen muistisairauden riskiä 13 % (riskisuhde 0,87, 95 % luottamusväli 0,77–0,97).
Cochrane-katsaukseen «Cunningham EL, Todd SA, Passmore P ym. Pharmacolog...»4 otettiin mukaan 12 satunnaistettua tutkimusta (30 412 potilasta), joissa verenpainetta oli hoidettu vähintään 12 kuukautta verenpainetautipotilailla. Aivoverenkiertohäiriöpotilailla tehtyjä verenpainetutkimuksia ei otettu mukaan. 9 tutkimusta oli lumekontrolloituja, 2 tutkimuksessa vertailtiin verenpainetavoitteita ja 2 tutkimuksessa eri verenpainelääkeryhmiä. 4 mukaan otetussa lumekontrolloidussa tutkimuksessa, joissa päätetapahtumana oli kliininen muistisairaus, verenpainelääkitys vähensi muistisairautta 11 %, mikä ei ollut tilastollisesti merkitsevä (riskisuhde 0,89, 95 % luottamusväli 0,72–1,09). 5 lumekontrolloidussa tutkimuksessa, joissa raportoitiin muutokset muistitestissä (MMSE), verenpainelääkkeestä oli merkitsevä hyöty (riskisuhde 0,20, 95 % luottamusväli 0,10–0,29). Kokonaisuutena tutkijat katsoivat verenpainelääkityksestä saatavan hyödyn vähäiseksi.
Yksittäiset suuret verenpainelääketutkimukset, joissa merkitsevä tulos
Koska tutkimukset systemoiduissa katsauksissa ovat hyvin heterogeenisiä, esitetään seuraavassa tulokset 2 suuresta verenpainelääketutkimuksesta, joissa kliininen muistisairaus oli päätetapahtumana.
Lumekontrolloidussa Syst-Eur-tutkimuksessa «Forette F, Seux ML, Staessen JA ym. The prevention...»5 (n = 2 418) todettiin jo varsinaisen tutkimusjakson (keskimäärin 2 vuotta) aikana pienempi muistisairausriski verenpainelääkeryhmässä. Kun seuranta ulotettiin keskimäärin 3,9 vuoteen, todettiin lääkeryhmässä 55 % vähemmän kliinistä muistisairautta kuin lumeryhmässä ja vakioitu (ikä, sukupuoli, koulutus, lähtöverenpaine) riskisuhde oli 0,38 (95 % luottamusväli 0,23–0,64).
Suuressa amerikkalaisessa, satunnaistetussa SPRINT-tutkimuksessa «SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD...»6 vertailtiin systolisen verenpaineen laskua alle 120 mmHg (tehokkaan hoidon ryhmä, n = 4 678) vs. alle 140 mmHg (tavanomaisen hoidon ryhmä, n = 4 683). Tutkimus suoritettiin useissa keskuksissa ympäri Yhdysvaltoja käyttäen tavanomaisia verenpainelääkkeitä. Tutkimuksen kesto oli keskimäärin 3,3 vuotta. Tutkittavien keski-ikä oli 68 vuotta ja 36 % oli naisia. Tutkimuksen päätuloksissa todettiin muun muassa pienempi kokonaiskuolleisuus tehokkaan hoidon ryhmässä tutkimusaikana. Tutkimus keskeytettiin ennenaikaisesti eettisin perustein.
SPRINT-MIND oli alatutkimus «SPRINT MIND Investigators for the SPRINT Research ...»7, jossa päätetapahtumana oli kliinisesti varmistettu muistisairaus tai muistisairauden ja lievän kognitiivisen heikentymisen (MCI) yhdistelmä. Muistisairauden riski pieneni tehokkaan verenpainehoidon ryhmässä 17 %, mutta ei ollut tilastollisesti merkitsevä (riskisuhde 0,83, 95 % luottamusväli 0,67–1,04). On huomattava, että muistisairausdiagnooseja kertyi vähemmän kuin oli etukäteen arvioitu, ja tutkimuksen voima väärän negatiivisen tuloksen sulkemiseksi pois jäi puutteelliseksi. Sen sijaan yhdistetty muistisairaus + MCI pieneni 15 % ja oli myös tilastollisesti merkitsevä (riskisuhde 0,85, 95 % luottamusväli 0,74–0,97).
Kommentit
Vaikka systemoitujen katsausten tekijöiden johtopäätökset eroavatkin toisistaan sen suhteen, kuinka suuri hyöty verenpainelääkityksestä on satunnaistettujen tutkimusten perusteella saatavissa muistisairauksien ehkäisyssä, riskisuhteet ovat kuitenkin varsin samansuuntaisia ja viittaavat hyötyyn. Myös havainnoivien tutkimusten tulokset sekä mekanismit kohonneen verenpaineen haitallisista vaikutuksista kognitioon «Qiu C, Winblad B, Fratiglioni L. The age-dependent...»8 tukevat ajatusta siitä, että verenpainelääkityksellä voidaan ehkäistä kliinistä muistisairautta. Verenpaineen alentaminen on myös laajoissa muistisairauksien ehkäisyä koskevissa katsauksissa kirjattu yksilötason mahdollisuudeksi ehkäisyyn «Yu JT, Xu W, Tan CC ym. Evidence-based prevention ...»9, «Livingston G, Huntley J, Sommerlad A ym. Dementia ...»10.