Kipukokemus muistipotilaalla
Ihmisen vanhetessa kipua välittävissä järjestelmissä tapahtuu muutoksia: ääreishermosto rappeutuu, perifeeristen hermosyiden määrä vähenee ja johtonopeus hidastuu. Tuntoaisti heikkenee ja muun muassa lämpötuntokynnys nousee. Autonomisen hermoston toiminta heikkenee ja sisäelinten kiputunto vaimenee. Iän myötä kehon omat endogeeniset kipua vaimentavat mekanismit heikentyvät ja voimakkaan kivun sietokyky heikkenee. Keskushermoston muovautuvuus vähenee ja muun muassa pitkittynyt kivulle herkistyminen on yleisempää. Vanhusten keskushermosto on alttiimpi vaikeiden neuropaattisten kiputilojen kehittymiselle, ja ikääntymiseen liittyy enemmän ohuiden hermosyiden perifeeristä neuropatiaa. Neurotransmission hidastuminen puolestaan vaikuttaa kivun kognitiiviseen käsittelyyn ja muun muassa depression lisääntymiseen «Hadjistavropoulos T, Herr K, Prkachin KM ym. Pain ...»1, «Kalso E, Haanpää M, Hamunen K ym. (toim). Kipu. Du...»2.
Muistisairaudet rappeuttavat monia kivun säätelyyn liittyviä keskeisiä aivorakenteita. Alzheimerin taudissa rappeutuu erityisesti keskushermoston mediaalinen kipuradasto, jonka toimintaan liittyy kivun emotionaalinen kokeminen ja kipumuisti «Kalso E, Haanpää M, Hamunen K ym. (toim). Kipu. Du...»2, «Scherder EJ, Sergeant JA, Swaab DF. Pain processin...»3, «Kaufmann L, Moeller K, Marksteiner J. Pain and Ass...»4. Alzheimer-potilailla onkin havaittu piittaamattomuutta kipua kohtaan sekä kipukynnyksen nousua, varsinkin taudin edetessä. Etenkin prefrontaalisten alueiden neurodegeneraation on ajateltu heikentävän inhibitorista kivun säätelyä, mikä voisi selittää muun muassa muistipotilaiden korostunutta kasvojen ilmevastetta sekä raajojen kiihtynyttä koukistusvastetta kipuaistimuksille «Bunk S, Zuidema S, Koch K ym. Pain processing in o...»5. Vaskulaariseen muistisairauteen puolestaan liittyy valkoisen aineen vaurioita eri aivoalueilla, ja tämä voi johtaa sentraalisen kiputilaan (ns. Central Poststroke Pain). Vaskulaariseen dementiaan voi liittyä myös kivun aiheuttaman kärsimyksen lisääntymistä – toisin kuten Alzheimerin taudissa «Kalso E, Haanpää M, Hamunen K ym. (toim). Kipu. Du...»2, «Scherder EJ, Sergeant JA, Swaab DF. Pain processin...»3. Muiden muistisairauksien suhteen tutkimustieto on vielä ristiriitaista «Hadjistavropoulos T, Herr K, Prkachin KM ym. Pain ...»1, «Kaufmann L, Moeller K, Marksteiner J. Pain and Ass...»4.
Kipu voi olla äkillistä tai pitkäaikaista ja luonteeltaan erityyppistä (kudosvaurio-, hermovaurio- tai sisäelinperäistä kipua) «Kipu. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkärise...»6. Muistisairauden edetessä potilaan kyky sanallisesti tunnistaa, eritellä ja ilmaista kipua vaikeutuu. Sen sijaan kipu voi ilmentyä muistipotilaan käyttäytymisen muutoksena, kuten levottomuutena, kiihtyneisyytenä, vetäytyneisyytenä tai depressiivisyytenä «Kaufmann L, Moeller K, Marksteiner J. Pain and Ass...»4. Hoitamaton kipu voi aiheuttaa toimintakyvyn heikkenemistä, unihäiriöitä, ruokahalun heikkenemistä tai sekavuutta. Kivun hoito alkaa sen tunnistamisesta «Rapo-Pylkkö S. Miten arvioida muistisairaan kipua?...»7. On osoitettu, että systemaattisella kivun arvioinnilla ja hoidolla pystytään vähentämään kivun lisäksi myös agitaatio- ja aggressio-oireita dementoituneilla hoivakotipotilailla «Husebo BS, Ballard C, Sandvik R ym. Efficacy of tr...»8.
Yleinen näkemys on, että muistipotilaiden kipu on alitunnistettua ja alihoidettua «Hadjistavropoulos T, Herr K, Prkachin KM ym. Pain ...»1, «Kaufmann L, Moeller K, Marksteiner J. Pain and Ass...»4. Näin on myös Suomessa «Finne-Soveri H, Jakovljevic D, Mäkelä M ym. Vaikea...»9. Kuopiossa tehdyssä kyselytutkimuksessa (N = 523) kotona asuvat yli 75-vuotiaat dementoituneet henkilöt raportoivat vähemmän päivittäistä kipua kuin ei-dementoituneet ikätoverinsa (23 vs. 40 %) «Achterberg WP, Gambassi G, Finne-Soveri H ym. Pain...»10. Myös heidän kipulääkkeiden käyttönsä oli vähäisempää (33 vs. 47 %). Suomalaisilla hoivakotipotilailla (64 hoivakotia, N = 5 761) kivun yleisyys oli 57 % arvioituna RAI-arviointimittarilla, ja liki puolella potilaista kipu oli päivittäistä «Mäntyselkä P, Hartikainen S, Louhivuori-Laako K ym...»11. Vaikeaa dementiaa sairastavilla helsinkiläisillä hoivakotipotilailla (N = 216) puolestaan kivun esiintyvyys oli 38–84 % riippuen kivun arviointimittarista «Björkman M, Sorva A, Tilvis R. Vitamin D supplemen...»12.
Kivun arvioiminen muistipotilaalla
Lähtökohtaisesti muistipotilaalta itseltään tulee aina kysyä kivusta «Hadjistavropoulos T, Herr K, Prkachin KM ym. Pain ...»1. Kyselyn tukena tulee käyttää jotain strukturoitua arviointimittaria. Käyttökelpoisia itsearviointimittareita ovat mm. verbaalinen kipuasteikko, numeerinen kipuasteikko (0–10), visuaalinen kipuasteikko (Visual Analogue Scale, VAS) tai kasvojen ilmeitä kuvaava asteikko «Hadjistavropoulos T, Herr K, Prkachin KM ym. Pain ...»1, «Rapo-Pylkkö S. Miten arvioida muistisairaan kipua?...»7. Itsearviointimittarit ovat yleensä nopeita ja helppoja käyttää. Tutkimuksen mukaan 97 % lievästi, 90 % keskivaikeasti ja vielä 40 % vaikeastikin dementoituneista potilaista kykeni arvioimaan kipua ainakin yhden itsearviointimittarin avulla «Pautex S, Herrmann F, Le Lous P ym. Feasibility an...»13. Suomalaisilla iäkkäillä sairaalapotilailla pystyttiin luotettavasti arvioimaan akuuttia kipua 5-portaisella verbaalisella kipuasteikolla (ei kipua–lievä–kohtalainen–voimakas–sietämätön kipu) vielä silloinkin, kun MMSE oli alle 17 pistettä «Pesonen A, Kauppila T, Tarkkila P ym. Evaluation o...»14.
Kun potilas ei kykene enää sanallisesti kommunikoimaan, kivun arviointi perustuu käyttäytymisen havainnointiin. Amerikan Geriatriseuran suosituksen mukaan havainnoitavia asioita ovat potilaan kasvojen ilmeet, puhe ja ääntely, kehon liikkeet, mieliala, päivittäisten toimintojen ja rutiinien suoritus sekä toiminta suhteessa ympäristöön «AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. The...»15. Havainnointi tulee tehdä potilaan ollessa levossa ja liikkeellä. Arvion luotettavuutta parantaa se, että havainnoija tuntisi potilaan entuudestaan «Hadjistavropoulos T, Herr K, Prkachin KM ym. Pain ...»1. Useita mittareita on kehitetty kommunikoimaan kykenemättömille henkilöille (lapsille, kehitysvammaisille, muistisairaille). Laajassa englantilaisessa systemaattisessa katsauksessa Lichtner ja kumppanit «Lichtner V, Dowding D, Esterhuizen P ym. Pain asse...»16 kuvasivat 28 eri havainnoivaa kipumittaria dementoituneilla potilailla ja arvioivat niiden psykometrisia ominaisuuksia ja validointia erilaisissa potilasaineistoissa. Mittareiden kelpoisuutta kliiniseen työhön arvioitiin muun muassa testaamisen kuluvan ajan ja hoitoratkaisuja tukevan kyvyn kannalta. Eri maissa vaihdellen käytössä olevista mittareista valikoitui 7 suositeltavinta vaihtoehtoa: DS-DAT (Discomfort Scale for Dementia of the Alzheimer's Type), Doloplus 2, Mahoney Pain Scale, PACSLAC (Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate), PAINAD (Pain Assessment in Severe Dementia), Abbey Pain Scale ja ECPA (L' échelle Comportementale pour Personnes Agées). Mikään näistä 28 mittarista ei osoittautunut kuitenkaan yksiselitteisesti parhaaksi «Lichtner V, Dowding D, Esterhuizen P ym. Pain asse...»16. Kanadalaisessa katsausartikkelissa «Hadjistavropoulos T, Herr K, Prkachin KM ym. Pain ...»1 puolestaan mainitaan suosituimmiksi mittareiksi Abbey Pain Scale, Doloplus 2, NOPPAIN (Non-Communicative Patient's Pain Assessment Instrument), PAINAD ja PACSLAC-II.
Kansainvälisistä kipumittareista on suomennettu PAINAD «Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and ps...»17, «Björkman M, Palviainen J, Laurila J ym. Iäkkäiden...»18, jota Suomessa on suositeltu käytettävän muistisairaiden kivun arvioinnissa ja saattohoidossa «Kipu. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkärise...»6. PAINADin avulla arvioidaan noin 5 minuutin aikana muistipotilaan hengitystä, ääntelyä, kasvojen ilmeitä, kehon kieltä ja lohduttamisen tarvetta. Kokonaispisteiden (0–10) perusteella arvioidaan kivun intensiteettiä, jossa 0 vastaa kivutonta tilaa, 1–3 lievää, 4–6 kohtalaista ja 7–10 voimakasta kipua. PAINAD-mittarin etu on sen helppokäyttöisyys, mutta ongelmana on väärät positiiviset tulokset; mittari voi tulkita kivuksi muitakin käyttäytymiseen vaikuttavia stressitekijöitä. Englantilaisilla hoitokotipotilailla mittarin sensitiivisyys oli 92 %, mutta spesifisyys jäi 62 %:iin «Jordan A, Hughes J, Pakresi M ym. The utility of P...»19.
Muista kansainvälisistä kipumittareista on äskettäin suomennettu Dis-DAT (Distress and Discomfort Assessment Tool) «Regnard C, Reynolds J, Watson B ym. Understanding ...»20, «Kingelin N. Vaikeasti ja syvästi kehitysvammaisten...»21, joka on suunnattu kehitysvammaisille potilaille, mutta jonka käyttökelpoisuudesta on tutkimusnäyttöä myös dementoituneilla hoivakotipotilailla «Jordan A, Regnard C, O'Brien JT ym. Pain and distr...»22. Lisäksi Suomessa vanhustenhuollossa laajalti käytössä oleva RAI-arviointimittariston yhtenä osana on kivun arvio perustuen hoitajan ja mahdollisuuksien mukaan myös potilaan omaan ilmoitukseen. RAI-mittariston on kuitenkin todettu aliarvioivan kognitiivisesti heikentyneiden laitospotilaiden kipuja «Björkman M, Palviainen J, Laurila J ym. Iäkkäiden...»18.
Tällä hetkellä ehkä lupaavin ja parhaiten validoitu havainnoiva kipumittari vaikeasti dementoituneille potilaille on PAIC15 (Pain Assessment in Impaired Cognition) «Kunz M, de Waal MWM, Achterberg WP ym. The Pain As...»23. Mittari on kehitetty 12:n eri kansainvälisen kipumittarin parhaiden havainnointiosioiden pohjalta yhdeksi 15-osioiseksi metamittariksi. EU-hankkeena (EU COST-Action) toteutetun PAIC15-kehittämistyön yhtenä päämääränä on yhtenäistää dementoituneiden potilaiden kivun systemaattista arviointia sekä edistää kivun hoidon strategioita näillä haavoittuvilla potilailla eri maissa ( «https://paic15.com/en/start-en/»1).
Yhteenveto
Muistisairaus vaikuttaa kipukokemukseen. Kivun hoito alkaa sen tunnistamisesta ja kivun sijainnin, luonteen sekä voimakkuuden arvioinnista. Kipua tulee osata epäillä muistipotilaan muuttuneen käyttäytymisen takaa. Potilaan oma arvio kivusta tulee aina kuulla ja huomioida. Varsinkin sanalliset itsearviointimittarit ovat toimivia muistipotilailla. Vaikeasti muistisairailla potilailla tulee käyttää havainnoivia kipumittareita, kuten PAINAD. PAIC15 on lupaava, uusi kipumittari vaikeasti dementoituneiden kivun arviointiin.