Takaisin

Valproaatti dementiapotilaiden levottomuuden hoidossa ja ehkäisyssä

Näytönastekatsaukset
Risto Vataja
8.9.2016

Näytön aste: C

Natriumvalproaatin tehosta muistisairaiden potilaiden levottomuuden ennaltaehkäisyssä tai laitoshoidossa olevien dementiapotilaiden levottomuuden hoidossa ei liene näyttöä.

Cochrane-katsauksessa «Lonergan E, Luxenberg J. Valproate preparations fo...»1 analysoitiin 3 satunnaistettua, kontrolloitua tutkimusta valproaatin tehosta ja turvallisuudesta dementiapotilaiden levottomuuden hoidossa.

Systemaattiseen analyysiin mukaan otettujen artikkeleiden valinnassa oli käytetty asianmukaisia ja seikkaperäisesti kuvattuja kriteereitä. Mukaan valittiin vain satunnaistetut, lumekontrolloidut tutkimukset, joissa oli käytetty asianmukaisia mittareita levottomuuden arvioimiseksi ennen ja jälkeen hoidon. Kirjallisuushaku oli tehty kattavasti ja käytetyt hakusanat ja lähteet oli ilmoitettu.

Kolme kriteerit täyttävää tutkimusta oli otettu mukaan analyysiin. Kaikissa oli tutkittu laitoshoidossa olevia dementiapotilaita, joiden keski-iät vaihtelivat 80,4 ja 85 vuoden välillä. Naisia oli 59,5–69,6 % potilaista. 2 tutkimuksessa dementian vaikeusastetta oli kuvattu MMSE-asteikolla (pisteet 6,8 ja 7,4), ja yhdessä CDR-asteikolla (2/42 lievästi, 24/42 keskivaikeasti ja 14/42 vaikeasti dementoituneita). Kaikissa tutkimuksissa oli käytetty joko DSM-IV:n tai NINCDS-ADRDA:n diagnostisia kriteereitä, ja mukana oli sekä Alzheimerin tautia että vaskulaarista dementiaa sairastavia potilaita.

Yhdessä tutkimuksista potilaille annettiin natriumvalproaattia haittavaikutusten mukaan titraten annokseen 1 000 mg/vrk asti 6 viikon ajan. Toisessa tutkimuksessa kaikki potilaat saivat 480 mg natriumvalproaattia 3 viikon ajan. Kolmannessa tutkimuksessa potilaat saivat natriumvalproaattia 6 viikon ajan siten, että ei-sokkoutettu lääkäri titrasi annosta potilaiden vointia seuraavilta sokkoutetuilta tutkijalääkäreiltä saamansa raportin mukaan. Keskimääräinen annos oli 826 mg.

Katsaukseen oli otettu mukaan 1 tutkimus, jonka primaarit vastemittarit liittyivät turvallisuuteen, ja levottomuutta kuvaava Cohen–Mansfieldin asteikko oli sekundaarinen vastemittari. Lisäksi katsauksessa kerrotaan yhden tutkimuksista «Bains J, Birks JS, Dening TR. The efficacy of anti...»2 käyttäneen Cohen–Mansfieldin asteikkoa primaarina vastemittarina, vaikka todellisuudessa mittarina oli BPRS.

Kaksi tutkimuksista oli paralleeleja, yhdessä oli crossover-design. Kahdessa oli käytetty intention-to-treat-analyysia, yhdessä ei.

Katsauksen mukaan kaikissa mukaan otetuissa tutkimuksissa oli huomattavia metodologisia puutteita, ja lisäksi tutkimusten metodit poikkesivat niin paljon toisistaan, ettei meta-analyysia voitu tehdä. Yhdessä tutkimuksessa tutkimusasetelma ei todellisuudessa ollut kaksoissokea (ks. edellä), toinen tutkimus jouduttiin keskeyttämään ennenaikaisesti, kun 54 % potilaista oli keskeyttänyt tutkimuksen, ja crossover-tutkimuksessa tilastolliset menetelmät olivat vakavasti puutteelliset.

Kahdessa tutkimuksessa ei primaarivastemittareissa havaittu parantumista valproaattiryhmässä, ja kolmannessa tutkimuksessa huomattavan suuri tutkimuksesta poistuneiden määrä teki tuloksen epäluotettavaksi. Kahdessa tutkimuksessa kolmesta valproaattilääkitykseen liittyi lumelääkettä merkitsevästi enemmän haittavaikutuksia. Molemmissa havaittiin trombosytopenian olleen valproaattiryhmässä merkitsevästi lumeryhmää tavallisempaa, ja toisessa tutkimuksista havaittiin uneliaisuuden olleen merkitsevästi tavallisempaa aktiivihoitoryhmässä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tariot ym. «Tariot PN, Schneider LS, Cummings J ym. Chronic di...»3 tutkivat mahdollisuutta käyttää valproaattia keskivaikeaa Alzheimerin tautia (MMSE 12–20 pistettä) sairastavilla, kotona asuvilla henkilöillä, joilla ennen hoidon aloittamista ei ollut levottomuusoireita (agitaatio-osa-asteikon pisteet 0 NPI-asteikolla). Kaikkiaan 313 potilasta otettiin satunnaistettuun, kaksoissokkoutettuun tutkimukseen, mutta vain 122 (59 valproaattia, 63 lumetta saavaa henkilöä) oli mukana tutkimuksessa loppuun saakka. Interventiona oli valproaatti 10–12 mg/kg/vrk tai lume 24 kuukauden ajan, ja ensisijaisena päätemuuttujana oli aika, joka kului vähintään 2 viikkoa jatkuneiden hoitavan kliinikon arvion mukaan kliinisesti merkittävien levottomuusoireiden, deluusioiden tai hallusinaatioiden ilmaantumiseen hoidon alusta. Lääke- ja lumeryhmissä ei ollut eroa ensisijaisen päätemuuttujan suhteen, eikä myöskään toissijaisten päätemuuttujien suhteen (elämänlaatu (QoL-AD), kliininen yleisvaikutelma (ADCS-CGIC)).

Valproaattia saaneilla tutkimuspotilailla oli lumetta saaneita enemmän kävelyvaikeuksia, uneliaisuutta, vapinaa, ripulia ja lihasheikkoutta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti

Valproaatin käyttöä dementiapotilaiden levottomuuden hoidossa tai ehkäisyssä ei voida suositella. Sen tehosta ei ole näyttöä, ja tutkimuksissa tulivat esiin siihen liittyvät runsaat haittavaikutukset. Toisaalta tutkimuksissa ei ollut otettu huomioon erilaisia levottomuuden muotoja, ja edelleen on epäselvää, voisiko valproaatti olla hyödyllinen niissä levottomuustiloissa, joissa ongelmana on maanisen kaltainen vimmainen ärtyneisyys tai yliaktiivisuus.

Kirjallisuutta

  1. Lonergan E, Luxenberg J. Valproate preparations for agitation in dementia. Cochrane Database Syst Rev 2009;3:CD003945 «PMID: 19588348»PubMed
  2. Bains J, Birks JS, Dening TR. The efficacy of antidepressants in the treatment of depression in dementia. Cochrane Database Syst Rev 2002;4:CD003944 «PMID: 12519625»PubMed
  3. Tariot PN, Schneider LS, Cummings J ym. Chronic divalproex sodium to attenuate agitation and clinical progression of Alzheimer disease. Arch Gen Psychiatry 2011;68:853-61 «PMID: 21810649»PubMed