Takaisin Tulosta

Toimintakyvyn arviointi

Lisätietoa aiheesta
Ari Rosenvall
15.9.2016

Toimintakyvyn arviointi

  • Toimintakyvyn arviointi on tärkeä osa muistihäiriöpotilaan tutkimusta.
  • Hoidon ja kuntoutuksen seurannassa muutokset päivittäisessä selviytymisessä ovat tärkeitä hoidon vaikuttavuuden merkkejä.
  • Päivittäisen selviytymisen ja sosiaalisen toimintakyvyn arvioinnissa on käytetty useita erilaisia asteikkoja.
  • Muistihäiriöitä aiheuttavien sairauksien arvioinnin yhdenmukaistaminen hoito-organisaation eri tasoilla ja eri puolilla maata on tärkeää.
  • Toimintakyvyn aste vaikuttaa merkittäviin taloudellisiin tukitoimiin ja sosiaalisiin etuuksiin; näitä etuuksia ovat mm. eläkettä saavan hoitotuki ja muistisairauslääkkeiden peruskorvattavuus.
  • Toimintakyvyn arviointia tarvitaan myös tutkimuksen ja hallinnon takia, esimerkiksi hoitopaikkojen tarpeen arviointiin.
  • Dementoivan sairauden vaikeusastetta voidaan arvioida DSM-III-R-diagnoosiluokituksen mukaisella jaolla lievään, keskivaikeaan ja vaikeaan dementiaan.
  • Tarkempi ja käyttökelpoisempi yleisarvio voidaan tehdä CDR-asteikoilla (Clinical Dementia Rating) tai GDS/FAST-asteikoilla (Global Deterioration Scale/Functional Assessment and Staging), joista ensimmäisessä on 5 astetta ja jälkimmäisessä jopa 16.
  • Toimintakykyä eli selviytymistä päivittäisessä elämässä voidaan arvioida useilla erilaisilla asteikoilla, joista parhaiten erilaisiin tilanteisiin sopivana voidaan pitää ADCS-ADL-asteikkoa.
  • ADCS-ADL-asteikko on kehitetty erityisesti muistisairaiden arviointiin ja on herkkä muutoksille sekä tuo esiin jo lievänkin toimintakyvyn aleneman dementoivan sairauden alkuvaiheessa.

Toimintakyvyn ja vaikeusasteen arvioinnin menetelmiä

GSD/FAST

  • Global Deterioration Scale (GDS) kuvaa Alzheimerin taudin etenemistä ja vaikeusastetta.
    • Se on kliinisesti käyttökelpoinen, sen toistettavuus on hyvä ja se korreloi hyvin niin kliinisiin ja kognitiivisiin kuin neuropatologisiinkin muutoksiin.
    • Asteikon taustalla on käsitys tietynlaisesta hierarkkisuudesta tai tyypillisestä ajallisesta taudinkulusta, jonka mukaan tietyntyyppiset kognitiiviset häiriöt ja kliiniset oireet esiintyvät samoihin aikoihin ja jopa niin, että näillä vaiheilla on tyypillinen kestonsakin.
    • Alzheimerin taudissa potilaan toimintakyvyssä tapahtuu samankaltainen vaiheittainen muutos kuin yksilön itsenäisten taitojen kehityksessä – suunta vain on päinvastainen.
  • GDS-asteikkoa käytettäessä Alzheimerin taudin vaikeusastetta arvioidaan tiettyjen tyypillisten piirteiden esiintymisen tai puuttumisen perusteella.
    • Alkuperäisen GDS-asteikon tarkkuutta on parannettu lisäten FAST-asteikon (= Functional Assessment and Staging) tarkennukset vaikean ja hyvin vaikean dementian arviointiin (ks. «hoi50044l.pdf»1, ruotsiksi «hoi50044k.pdf»2).
    • GDS-asteikko on nopeasti opittavissa ja tottunut arvioija pystyy sen avulla lyhyesti mutta kuitenkin tarkasti kuvaamaan kokonaisarviotaan dementoivasta sairaudesta kärsivän potilaan kliinisestä tilasta.
  • Jos kyseessä on muuta kuin Alzheimerin tautia sairastava henkilö, saattaa asteikon käytössä tulla joitakin myöhemmin kuvattavia vaikeuksia.
  • Ks. myös viitteet «Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ ym. The Global D...»1, «Reisberg B. Functional assessment staging (FAST). ...»2.

CDR

  • Clinical Dementia Rating (CDR) on luokitus älyllisen toimintakyvyn häiriön ja dementian asteen arviointiin.
    • Se on käyttökelpoinen dementian vaikeusasteen arvioinnissa ja hoidon tehon seurannassa. Suomalaisessa väestötutkimuksessa se soveltui myös kliinisen dementian seulontaan.
    • CDR-testi perustuu omaisen ja potilaan haastatteluun sekä kliiniseen arviointiin.
    • Potilaan toimintakyky arvioidaan kuudella osa-alueella:
      • muisti
      • orientaatio
      • arvostelukyky
      • yhteisölliset toiminnat
      • koti ja harrastukset sekä
      • itsestä huolehtiminen.
    • Osa-alueet pisteytetään erikseen ja näistä tietyn laskentasäännön avulla saadaan yleisarvio:
      • 0–3, joista 0 edustaa normaalia
      • 0,5 lievästi poikkeavaa/mahdollista muistisairautta ja
      • 1–3 eriasteista dementoitumista (ks. «hoi50044l.pdf»1, ruotsiksi «hoi50044k.pdf»2).
  • CDR-asteikossa eri osa-alueiden arviointi erikseen vaatii hetken aikaa ja tiedon hankkimista potilaalta ja omaiselta, mutta toisaalta voidaan tallettaa sairauskertomukseen kokonaisvaltaisen yleisarvion lisäksi myös tieto eri osa-alueista ja käyttää tätä tietoa esimerkiksi tilan seurannassa. Tämä ominaisuus myös parantaa CDR-asteikon käyttökelpoisuutta muusta dementoivasta sairaudesta kuin Alzheimerin taudista kärsivän potilaan arvioinnissa.
  • Erityisesti tutkimuskäytössä on CDR-asteikon tulos joskus kirjattu myös laskemalla eri osioiden pisteet yhteen (ns. "sum of boxes" eli SOB).
  • Ks. myös viitteet «Hughes CP, Berg L, Danziger WL ym. A new clinical ...»3, «Juva K, Sulkava R, Erkinjuntti T ym. Staging the s...»4, «Morris JC. The Clinical Dementia Rating (CDR): cur...»5.

ADCS-ADL

  • Päivittäisten toimintojen arviointiasteikkona on pitkään ollut käytössä ADL (= Activities of Daily Living), jossa päivittäisissä perustoiminnoissa tarvittavan avun määrä pisteytetään ja pisteiden yhteissumma kuvaa tarvittavaa toisten avun määrää.
  • Lawtonin ja Brodyn IADL (= Instrumental Activities of Daily Living) vastaavasti kuvaa avuntarvetta välineellisissä arkitoimissa.
    • Näitä toimintoja ovat
      • puhelimen käyttö
      • kaupassa käynti
      • aterioiden valmistus
      • kodin hoitaminen, pyykinpesu
      • kulkuvälineillä liikkuminen sekä
      • lääkkeistä ja raha-asioista huolehtiminen.
  • Näillä kahdella arviointiasteikolla voidaan toimintakykyä määrittää yhdenmukaisesti ja riittävällä tarkkuudella esimerkiksi Kansaneläkelaitokselle toimitettaviin C- ja B-lausuntoihin.
  • ADL- ja IADL-asteikon ongelma on niiden epäherkkyys lievää muistihäiriötä ja alkavaa dementiaa arvioitaessa.
  • ADCS (= Alzheimer's Disease Cooperative Study) Activities of Daily Living Inventory) on hieman laajempi asteikko, jossa on yhdistetty sekä Katzin että Lawtonin indekseissään käyttämiä kysymyksiä «Suomen muistitutkimusyksiköiden asiantuntijaryhmä....»7.
  • ADCS-ADL on herkkä arvioimaan dementoivan sairauden etenemistä ja hoidon tehoa ja sillä voidaan mitata lievempiäkin toimintakyvyn häiriöitä.
    • Toiminnanohjausta (eksekutiiviset funktiot) kuvaavilla kysymyksillä on saatu lisää herkkyyttä todeta lieväänkin sairauteen liittyviä toimintakyvyn häiriöitä.
    • Välineellisten arkitoimien osalta kysymykset ovat paremmin nykyaikaiseen tekniseen ympäristöön sopivia kuin vanhemmissa asteikoissa.
    • ADCS-ADL:n herkkyys ja tarkkuus ovat toistaiseksi selvittämättä, mutta kliinisten kokemusten perusteella se on riittävän yksinkertainen toimintakykymittari käytännön kliiniseen työhön ja toisaalta luotettava ja herkkä erilaisiin hoito- ja tutkimusympäristöihin.
  • Tämän asteikon kysymyslistan perusteellinen täyttäminen strukturoidun haastattelun avulla vie aikaa 30–60 minuuttia riippuen omaisen kooperaatiosta ja haastattelijan kokeneisuudesta.
    • Toisaalta kerran täytetyssä kysymyslistassa on paljon tietoa, jota voidaan käyttää, kun tarvitaan muiden asteikkojen mukaan tehtyjä toimintakyvyn arvioita esimerkiksi hallinnollisiin tarkoituksiin (potilaiden ja asukkaiden "hoitoisuusluokat" laitoksissa yms.) ja samoin seurannassa voidaan käyttää aiemmin täytettyä listaa keskittyen nykytilanteen kannalta oleellisimpaan - esimerkiksi kotona selviytymisen kannalta kriittisiin toimintoihin tai niihin, joissa voidaan seuraavaksi olettaa tulevan muutoksia.

Perusteellisempi esitys toimintakyvyn arvioinnista

Kirjallisuutta

  1. Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ ym. The Global Deterioration Scale for assessment of primary degenerative dementia. Am J Psychiatry 1982;139:1136-9 «PMID: 7114305»PubMed
  2. Reisberg B. Functional assessment staging (FAST). Psychopharmacol Bull 1988;24:653-9 «PMID: 3249767»PubMed
  3. Hughes CP, Berg L, Danziger WL ym. A new clinical scale for the staging of dementia. Br J Psychiatry 1982;140:566-72 «PMID: 7104545»PubMed
  4. Juva K, Sulkava R, Erkinjuntti T ym. Staging the severity of dementia: comparison of clinical (CDR, DSM-III-R), functional (ADL, IADL) and cognitive (MMSE) scales. Acta Neurol Scand 1994;90:293-8 «PMID: 7839817»PubMed
  5. Morris JC. The Clinical Dementia Rating (CDR): current version and scoring rules. Neurology 1993;43:2412-4 «PMID: 8232972»PubMed
  6. Juva K, Sulkava R, Ylikoski R ym. [Evaluation of social activity potential in dementia]. Duodecim 1990;106:170-5 «PMID: 2407514»PubMed
  7. Suomen muistitutkimusyksiköiden asiantuntijaryhmä. Muistihäiriö- ja dementiapotilaan toimintakyvyn ja sairauden vaikeusasteen arviointi. Suom Lääkäril 2000;55:2299-304
  8. Muistisairaudet. Erkinjuntti T, Remes A, Rinne J, Soininen H (toim.) Kustannus Oy Duodecim, Helsinki 2015:386-92