Takaisin Tulosta

Muistisairauslääkkeiden käyttö

Lisätietoa aiheesta
Ari Rosenvall, Tuula Pirttilä Ɨ ja Jaana Suhonen
15.9.2016
  • Muistisairauslääkkeillä tarkoitetaan aivoissa asetyylikoliinia hajottavan asetyylikoliini-esteraasientsyymin estäjiä (AKE-estäjiä) sekä liiallisen glutamaattivaikutuksen estäjää.
    • AKE-estäjistä Suomessa ovat käytössä
      • donepetsiili
      • rivastigmiini ja
      • galantamiini.
    • Glutamaatin NMDA-reseptorin estäjistä tällä hetkellä on käytössä vain memantiini.
  • Aivojen sisäosista alkunsa saava, aivokuorelle nouseva kolinerginen hermotus aktivoi laaja-alaisesti aivokuoren hermosoluja ja parantaa niiden toimintavalmiutta.
    • Normaalisti presynaptisista neuroneista vapautuva asetyylikoliini kulkeutuu synapsiraon yli ja aktivoi postsynaptisen neuronin reseptoreita.
    • Synaptinen AKE hydrolysoi ja inaktivoi vapautunutta asetyylikoliinia nopeasti.
    • Alzheimerin taudissa (AT) tämä kolinerginen järjestelmä vaurioituu ja presynaptisten neuronien vaurion seurauksena vapautuvan asetyylikoliinin määrä vähenee.
    • Estämällä entsyymin toimintaa voidaan maksimoida vapautuvan asetyylikoliinin vaikutukset vielä toimintakykyisiin postsynaptisiin neuroneihin ja siten kolinerginen hermoviestintä tehostuu.
  • Alzheimerin tautiin liittyy aivosolujen nopeutunut kuolema, jonka seurauksena niistä vapautuu runsaasti glutamaattia.
    • Liiallinen glutamaatti on aivosoluille haitallista.
    • Memantiini vähentää liiallista glutamaattivaikutusta sitoutumalla NMDA-reseptoreihin ja säätelee niissä glutamaatin välityksellä tapahtuvaa hermosolujen viestintää ja estää ylimääräisen kalsiumin sisään virtausta soluihin.

Hoidon aloitus ja seuranta

  • Ennen hoidon aloitusta tulee tehdä asianmukaiset diagnostiset tutkimukset, joita ovat
  • Monisairailla potilailla on usein käytössä monta antikolinergista vaikutusta omaavaa lääkettä, joilla saattaa yhdessä olla merkittävä vaikutus henkiseen suorituskykyyn.
  • Kun Alzheimerin tai Parkinsonin taudin dementiadiagnoosi on tehty, tulee aina harkita lääkehoidon aloittamista.
    • Lääkehoidosta hyötyvien potilaiden tunnistaminen ilman hoitokokeilua ei ole mahdollista.
    • Lääkehoidon aloittamisessa otetaan huomioon yleinen terveydentila ja toimintakyvyn heikentymiseen vaikuttavat muut syyt sekä mahdolliset vasta-aiheet hoidolle (ks. suosituksen Taulukko. Muistisairauslääkityksen vasta-aiheita «Muistisairaudet»1).
    • Monisairailla potilailla, joiden toimintakyvyn lasku liittyy enemmän fyysisiin sairauksiin kuin henkisen suorituskyvyn muutokseen, lääkityksestä ei välttämättä ole hyötyä.
  • Hoidon onnistumisen edellytys on saumaton yksilöllinen hoitoketju, joka mahdollistaa suunnitelmallisen seurannan ja oikea-aikaisten, sairastuneen ja hänen omaisensa selviytymistä tukevien toimenpiteiden toteutumisen. Näitä potilaita tulee seurata säännöllisesti hoitomuodosta riippumatta. Lääkehoito on osa tätä kokonaisuutta. Kaikille potilaille laaditaan yhdessä sairastuneen ja hänen läheisensä kanssa yksilöllinen kuntoutus- ja palvelusuunnitelma, jota tarkistetaan säännöllisesti taudin edetessä.
  • Lievässä AT:ssa ensisijaiseksi lääkkeeksi suositetaan jotakin kolmesta AKE-estäjästä, joiden tehosta on vankin näyttö.
    • AKE-hoito ei sovi (esimerkiksi vasta-aine) tai kyseessä on kohtalaisen vaikea tai vaikea Alzheimerin tauti, niin hoidon voi aloittaa myös memantiinilla.
    • Tällä hetkellä AKE-estäjähoidon virallinen hoitoindikaatio on lievä tai keskivaikea Alzheimerin tauti ja rivastigmiinilla myös kohtalaisen vaikean dementian oireenmukainen hoito potilailla, joilla on idiopaattinen Parkinsonin tauti.
    • Memantiinin virallisena indikaationa on kohtalaisen vaikea ja vaikea Alzheimerin tauti.
  • Lääkkeitä ei tulisi käyttää epäselvissä muistihäiriöissä tai lievässä kognitiivisessa heikentymisessä.
  • Lääkehoidon tehon arviointi perustuu oireiden ja toimintakyvyn muutoksiin hoidon aikana, joita hoidon aloitusvaiheessa kartoitetaan kognition osalta esimerkiksi MMSE-testillä sekä päivittäisen toimintakyvyn osalta ADCS-ADL-haastattelulla tai ADL- ja IADL-asteikon yhdistelmällä.
    • Käytösoireet on myös syytä kirjata vastaisen varalle.
    • Tilan vaikeusasteen arviointi on tärkeää, koska odotettavissa olevat muutokset ja siten ennakoitava hoidon vaikutus ovat erilaisia taudin eri vaiheissa.
    • Arvioinnin perustana ovat kognition ja päivittäisen toimintakyvyn muutokset.
    • Vaikeusasteen arvioinnissa on suositeltavaa käyttää CDR- ja/tai GDS/FAST-asteikkoja, koska ne yhdenmukaistavat arviointia eri tahoilla.
  • Lääkehoidon aloitusvaiheessa tulee varmistua siitä, että lääkehoito toteutuu asianmukaisesti.
    • Yksinasuvilla tämä saattaa edellyttää sopimuksia apteekin tai kotisairaanhoidon kanssa asian varmistamiseksi.
    • Potilaalle ja omaishoitajalle tulee selvittää, miten lääkkeen vaikutus saattaa ilmetä ja minkälaisiin asioihin kannattaa kiinnittää huomiota.
    • Lääkehoidon vaikutukset tulee kertoa realistisesti, jotta ei tule pettymyksiä.
    • Erityisen tärkeää on muistuttaa, että lääkkeet eivät paranna ensisijaisesti muistia, joten usein unohtelu ja kysely eivät vähene.
    • Lääkehoidon odotettavia vaikutuksia ovat
      • yleisen aktiivisuuden, vireystason, keskittymisen ja aloitteellisuuden kohentuminen
      • arkitoimien joustavampi sujuminen
      • rauhattomuuden ja käytösoireiden lievittyminen.
    • Mitä aikaisemmin hoito aloitetaan, sen kauemmin potilas voidaan pitää taudin lievässä vaiheessa.
  • Aloitettu lääke titrataan hitaasti vaikuttavaan annokseen. Erityisesti vanhuksilla titrauksen tulee olla tavanomaista hitaampi siedettävyyden parantamiseksi.
  • Lääkehoidon rajoitetun peruskorvattavuuden edellytyksenä on, että lääkettä käytetään merkittävää toiminnallista haittaa aiheuttavan Alzheimerin taudin oireenmukaiseen hoitoon tai lievän tai kohtalaisen vaikean dementian oireenmukaiseen hoitoon potilailla, joilla on idiopaattinen Parkinsonin tauti (Kelan n:o 307). Monet geneeriset lääkevalmisteet ovat peruskorvattavia myös ilman B-lausunnolla osoitettavaa korvauskriteereiden täyttymistä, mutta määräämisen ehtona on lääkärin perehtyneisyys muistisairauksien diagnostiikkaan ja hoitoon.
    • Kelan päätöksessä merkittävä toiminnallinen haitta tarkoittaa, että
      • potilaalla on merkittävää sosiaalisen toiminnan heikkenemistä aiemmalta, paremmalta tasolta ja
      • tämä muutos on seurausta kognition heikentymisestä.
    • Käytännössä on selvää, että esimerkiksi työkyvyn menetys tai kyvyttömyys itsenäisesti hoitaa taloudellisia asioita ovat merkittäviä toiminnallisia muutoksia.
    • Korvauksen edellytyksenä on, että taudin määrityksen on tehnyt ja hoidon tarpeen on arvioinut neurologian tai geriatrian tai psykogeriatrian erikoislääkäri tai kehitysvammaisten kyseessä ollen kehitysvammalääketieteeseen perehtynyt lääkäri.
    • Hoidon aloitusvaiheessa B-lausuntoon merkitään
      • diagnostisten tutkimusten tulokset ja diagnoosin perusteet
      • CERAD- tai MMSE-testin tulos
      • omatoimisuuden kuvaus ja taudin siinä aiheuttama haitta sekä
      • tilan vaikeusaste (CDR, GDS/FAST).
    • Lausunnosta tulee myös käydä esille, että tila on heikentynyt vähintään kolmen kuukauden ajan.
  • Ensimmäinen seurantakäynti voidaan sopia noin kolmen kuukauden kuluttua lääkehoidon aloituksesta (se voi olla myös puhelinkontakti).
    • Tällöin tarkistetaan hoidon siedettävyys (ks. suositustekstin taulukko "Kolinergisten lääkkeiden tavallisimmat haittavaikutukset ilmaistuna NNH-lukuina" «Muistisairaudet»1) ja annostitrauksen sujuminen.
    • Hoitovastetta ei kolmen kuukauden jälkeen voi vielä arvioida.
  • Seuraava seurantakäynti sovitaan tapahtuvaksi puolen vuoden hoidon jälkeen.
    • Suurella osalla potilaista lääkehoidon vaikutus tulee esille tilan stabiloitumisena ja sen arviointi lyhyemmän kuin puolen vuoden aikana on vaikeaa.
    • Alkuvaiheen jälkeen hoitovastetta voidaan seurata vuoden välein, mikäli mitään erityisiä ongelmia ei ilmaannu.
    • Mikäli hoidossa on ongelmia (haittavaikutukset, nopeasti etenevä kognition ja toimintakyvyn heikkeneminen tai vaikeutuvat käytösoireet) seuranta on syytä järjestää tiheämmin.
  • Kliininen kokemus on osoittanut, että hoidolle reagoivat potilaat saavuttavat keskimäärin 1–2 vuoden kestävän stabiloitumisen oireistossa. Tosin yksittäistapauksissa hoitovaste jatkuu hyvänä pidempään.
    • Lääkehoidossa ei tulisi pitää pitkiä taukoja, koska tauon jälkeen lääkkeen vaikutus saattaa jäädä huonommaksi kuin se oli ennen hoidon lopettamista.
    • Muistipotilaan muistisairauslääkitystä ei saa siis lopettaa hänen joutuessaan sairaalahoitoon muun sairauden takia.
    • Osalla potilaista Alzheimer-lääkkeen äkillinen lopettaminen voi johtaa nopeaan oireiden pahenemiseen ja vaikeiden käytösoireiden ilmaantumiseen.
  • Lääke vaihdetaan, mikäli
    • 1. siedettävyys on huono haittavaikutusten takia,
    • 2. aloitetulla lääkkeellä ei puolen vuoden hoidon jälkeen tule viitteitä hoitovasteesta tai
    • 3. kun potilaan tila heikkenee suhteellisen lyhyen ajanjakson aikana stabiilin vaiheen jälkeen ilman, että heikentymiselle löytyy muuta selittävää tekijää.
    • Lääkevaihto voidaan toteuttaa ilman taukoja.
    • Jos käytössä on ollut AKE-estäjä, kannattaa kokeilla toista AKE-estäjää, koska hoitovasteessa ja haittavaikutuksissa on yksilöllisiä eroja «Auriacombe S, Pere JJ, Loria-Kanza Y ym. Efficacy ...»1.
    • Jos potilas ei siedä AKE-estäjää, kannattaa kokeilla memantiinia.
    • Kun AKE-estäjän teho alkaa hiipua, osa potilaista hyötyy memantiinin lisäämisestä lääkitykseen.
    • Yhdistelmälääkitystä voi kokeilla potilailla, joiden yleistila on hyvä ja joiden kotona selviytyminen on uhattuna Alzheimerin tautiin liittyvän toimintakyvyn laskun takia.
    • Jos AKE-estäjän lopettaminen memantiinia aloitettaessa johtaa dementiaoireiden nopeaan etenemiseen, on se syytä aloittaa uudelleen.

Lääkehoidon vasteen arviointi

  • Hoidon ensisijaisena tavoitteena on potilaan toimintakyvyn ylläpitäminen.
    • Sekä lääkevaste että vasteen kesto ovat yksilöllisiä ja riippuvat osittain siitä, mikä on ollut taudin vaikeusaste hoidon aloitusvaiheessa.
    • Paras hoitovaste saavutetaan, kun hoito aloitetaan varhain, mutta hoito tehoaa myös pidemmälle edenneessä taudissa.
    • Pienellä osalla potilaista tapahtuu huomattava aktivoituminen ja toimintakyvyn paraneminen muutaman kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta.
    • Lääkitys ei kohenna ensi sijassa muistia, mutta potilaiden aktiivisuus, vireys- ja keskittymiskyky sekä toimintojen sujuvuus kohenevat usein.
  • Lääkehoidon tehon arviointi perustuu kognition, päivittäisen toimintakyvyn ja käytösoireiden selvittämiseen.
    • Keskeistä on potilaan ja omaishoitajan haastattelu, jolla selvitetään tilassa tapahtuneet muutokset.
    • Kognition arviointiin voidaan käyttää MMSE-testiä. Sen avulla voidaan arvioida Alzheimerin taudille tyypillisiä kognitiivisia oireita, mutta se ei yksinään riitä hoitovasteen arviointiin.
    • Vuosittainen pistemuutos riippuu taudin vaikeusasteesta.
    • Lievässä Alzheimer-dementiassa potilaan saama tulos on 1–3 pistettä vähemmän vuosittain ja keskivaikeassa dementiassa 3–6 pistettä.
  • MMSE-testi ei alun perin ole tarkoitettu hoidon seurantaan eikä se sisällä sellaisia tehtäviä, joihin kolinergisella hoidolla on paras vaikutus.
    • MMSE-testin käyttöön tilan seurannassa liittyy myös muita ongelmia.
    • Muutaman pisteen vaihtelu eri suorituskertojen välillä on tavanomaista ja voi johtua esimerkiksi potilaan motivaatiosta, vireystasosta tai muiden sairauksien tilaa huonontavasta vaikutuksesta.
    • Joillakin potilailla on kielellisiä vaikeuksia jo taudin varhaisvaiheessa, ja tällöin MMSE-pisteet eivät luotettavasti kuvaa kognitiivista suorituskykyä.
    • Taudin lievässä vaiheessa voidaan kognitiivisen hoitovasteen arvioinnissa käyttää neuropsykologisia testejä.
    • Soveltuvimpia ovat yksinkertaiset keskittymistä ja tarkkaavaisuutta vaativat tehtävät kuten Trail Making A (TMT-A) ja kielellisen sujuvuuden testit.
    • Myös CERAD-tehtäväsarja soveltuu lääkehoidon vasteen arviointiin.
  • Lääkehoidon teho tulee esille eri tavoin taudin eri vaiheissa ja tilassa tapahtuneet muutokset onkin suhteutettava tilan vaikeusasteeseen hoidon aloitusvaiheessa.
    • Lievässä dementiassa potilaan toimintakyky on hoidon aloitusvaiheessa yleensä kohtalainen ja positiivinen hoitovaste tuleekin esille aktiivisuuden lisääntymisenä ja tilan stabiloitumisena.
      • Tällöin potilaan toimintakyvyssä ei seurantakäyntien väliaikana tapahdu merkittävää heikkenemistä hoidon aloitusvaiheeseen verrattuna eikä uusia hankalia oireita ilmaannu.
      • Omaiset kuvaavat potilaan virkistyneen ja pystyvät pyydettäessä kuvaamaan, minkälaisissa asioissa oma-aloitteisuuden lisääntyminen tulee esille.
      • Myös vaikeiden käytösoireiden ilmaantuminen lykkääntyy AKE-estäjälääkityksen aikana.
      • Tämä on varsin merkittävä asia, sillä käytösoireet ovat yksi keskeinen laitoshoitoon johtava tekijä.
    • Keskivaikeassa dementiassa toimintakyvyn heikentyminen hoidon aloitusvaiheessa on vaikeampi kuin lievässä taudissa.
      • Tällöin hoidon vaikutukset ovat helpommin havaittavia esimerkiksi vireystilassa, keskittymiskyvyssä, orientaatiossa ja toimintojen, esimerkiksi pukeutumisen tai puheen, sujuvuudessa.
      • Myös käytösoireet saattavat vähentyä.
    • Vaikeassa dementiassa hoitovaste tulee yleisimmin esille käytösoireiden vähenemisenä.
    • Parkinson-dementiassa ja Lewyn kappale -dementiassa AKE-estäjät vähentävät sekavuutta ja muista käytösoireita, erityisesti hallusinaatioita ja kohentavat toimintakykyä.

Hoidon lopettaminen

  • Hoito lopetetaan, mikäli
    1. hoidon valvonta ei onnistu,
    2. potilaalla on hallitsemattomia ja voimakkaasti kiusaavia haittavaikutuksia eri lääkkeillä,
    3. lääkehoidosta ei ole hyötyä lääkevaihdoista huolimatta
    4. tai kun lääkehoidolla ei enää ole saavutettavissa hyötyä toimintakyvyn tai käytösoireiden osalta vaikeassa dementiassa.
  • Lopetuksen jälkeen lääkkeestä hyötyneen potilaan tila saattaa heikentyä merkittävästi jo viikon tai kahden kuluttua lääkkeen lopettamisesta.
    • Tämä on syytä muistaa myös hoidon lopettamisen yhteydessä.
    • Potilaan tai omaisen on syytä ottaa heti yhteyttä, jos potilaan tila heikkenee entisestään pian hoidon lopettamisen jälkeen. Tällöin on syytä aloittaa lääkitys välittömästi uudelleen.
    • Alzheimerin tauti on edelleen lääkehoidosta huolimatta progressiivinen kuolemaan johtava sairaus.
    • Potilaan voinnin vähittäinen heikkeneminen ei yleensä ole merkki siitä, etteikö Alzheimer-lääkkeestä olisi hyötyä.
    • Hoitovasteen kesto on hyvin yksilöllistä ja arvioitava potilaskohtaisesti.
    • Myös vaikeassa vaiheessa kolinergisen vajeen kompensointi ja liiallisen glutamaattivaikutuksen esto lievittävät potilaan oireita. Lääkitystä ei tule automaattisesti lopettaa silloin, kun potilaan sairaus on edennyt vaikean dementian asteelle tai hän joutuu laitoshoitoon.
    • Alzheimerin taudin oireenmukaisen lääkehoidon lopettaminen tulee viimeistään ajankohtaiseksi sairauden edettyä erittäin vaikeaan vaiheeseen.

Kirjallisuutta

  1. Auriacombe S, Pere JJ, Loria-Kanza Y ym. Efficacy and safety of rivastigmine in patients with Alzheimer's disease who failed to benefit from treatment with donepezil. Curr Med Res Opin 2002;18:129-38 «PMID: 12094822»PubMed