Muistisairauslääkkeiden haitat ja käytössä huomioitavaa

Muistisairaudet ovat hitaasti eteneviä aivoja rappeuttavia sairauksia, joihin ei ole löydetty parantavaa tai taudin kulkuun suoraan vaikuttavaa hoitoa. Potilaan, hänen läheistensä ja yhteiskunnan etu on, että mahdollisimman hyvällä hoidolla ylläpidetään muistisairaan toimintakykyä niin pitkään kuin mahdollista. Silloin, kun kyseessä on Alzheimerin tauti, Parkinsonin taudin muistisairaus, Lewyn kappale -tauti tai näiden yhdistelmä taikka Alzheimerin taudin ja vaskulaarisen kognition heikentymän yhdistelmä, tulee aina pyrkiä aloittamaan oireita lievittävä lääkehoito. Käytettävissä on 3 kolinergista asetyylikoliinijärjestelmän toimintaa parantavaa lääkettä (AKE-lääkkeet) sekä glutamaattijärjestelmän kautta vaikuttava memantiini. Näiden lääkkeiden vasta-aiheet (ks. Käypä hoito suosituksen taulukko 14), tavallisimmat haittavaikutukset ja interaktiot on syytä tuntea, jotta mahdollisimman monelle potilaalle löydetään sopiva lääkitys.

AKE-lääkkeet

AKE-lääkkeille on tyypillistä, että niiden käyttö aloitetaan pienellä annoksella, minkä tarkoitus on antaa elimistölle aikaa tottua lisääntyneeseen kolinergiseen aktiivisuuteen ilman kohtuuttomia haittoja. Tavallisia haittoja ovat perifeeriset kolinergiset oireet, kuten ripuli, bradykardia sekä hikoilun ja syljenerityksen lisääntyminen. Myös sentraalisia haittaavia kolinergisia oireita voi tulla, joista tavallisimpia ovat pahoinvointi, huimaus ja väsymys.

Eri AKE-lääkkeillä haittavaikutusprofiili on hieman erilainen. Sentraalisia haittoja, kuten pahoinvointia, aiheuttaa herkimmin nopeasti ja voimakkaasti keskushermostoon vaikuttava rivastigmiini. Perifeerisiä haittoja aiheuttaa eniten puolestaan donepetsiili. Galantamiini on näiden kahden väliltä haittojen suhteen. Kolinergisten haittavaikutusten lievittämiseksi galantamiini annostellaan hitaasti imeytyvässä kapselissa ja rivastigmiini useimmiten depotlaastarina, jolloin imeytyminen on tasaista, ja sentraaliset haitat pysyvät vähäisinä.

AKE-lääkkeillä voi olla myös sydänvaikutuksia, joista yleisin on sykkeen hidastuminen. Sykkeen hidastuminen sinusrytmin aikana (luokkaa 1–2 lyöntiä/minuutti) on tavallista ja myös AV-johtuminen voi hidastua (PQ-aika pidentyä). Rekisteritutkimuksissa AKE-lääkkeiden käyttöön näyttää liittyvän 1,5–2,0-kertainen merkittävän bradykardian riski «Ranta S, Langén V, Nuotio M, Ekblad L. EKG-löydöks...»1.

Sick sinus -syndrooma ilman tahdistinhoitoa on vasta-aihe AKE-lääkkeen käytölle, mutta tahdistinhoidon aikana ei ole estettä AKE-lääkityksen käytölle. Memantiinin sydänvaikutuksista tiedetään vähän «Gallini A, Sommet A, Montastruc JL ym. Does memant...»2.

Harvinaisempia sydänvaikutuksia on muun muassa QT-ajan pidentyminen, josta on tutkimusnäyttöä donepetsiilin osalta «Malone K, Hancox JC. QT interval prolongation and ...»3. Galantamiinin ja rivastigmiinin kohdalla tarvitaan vielä lisää tutkimustietoa, mutta tämänhetkisen tiedon perusteella QT-ajan pidentyminen niitä käytettäessä ei ole todennäköistä.

EKG-muutosten kliininen merkitys on yleensä vähäinen, mutta jos potilaalla on muita näihin tekijöihin vaikuttavia lääkityksiä, on syytä noudattaa varovaisuutta. EKG tuleekin tarkastaa osana perustutkimuksia ennen lääkehoidon aloitusta sekä lääkehoidon aikana arvioitaessa siedettävyyttä ensimmäisten 3 kuukauden aikana sekä annosnostojen yhteydessä. Jos potilaalle kehittyy oireinen bradykardia (tyypillisesti syke < 50/min) tai oireinen hypotensio lääkehoidon aikana, muistisairauslääkityksen sopivuus on syytä tarkastaa. Huomaa myös potilaan muiden lääkkeiden vaikutus bradykardiaan, QT-ajan pitenemiseen ja verenpaineeseen!

Memantiini

• Memantiinilla on lumekontrolloiduissa tutkimuksissa ollut hyvin vähän haittavaikutuksia, ja hoidon keskeytyksissä ei yleisesti ole ollut eroa lääke- ja lumeryhmän välillä. Poikkeuksena on lievää Alzheimerin tautia sairastavat potilaat, joilla hoidon keskeytyksiä oli enemmän haittavaikutusten vuoksi kuin lumelääkettä saaneilla «McShane R, Westby MJ, Roberts E ym. Memantine for ...»4.
• Memantiini yhdistettynä AKE-lääkitykseen on myös hyvin siedetty «McShane R, Westby MJ, Roberts E ym. Memantine for ...»4.
• Yleisimmät haittavaikutukset, joita on kuvattu memantiinilla, ovat huimaus ja tasapainohäiriöt, päänsärky, uneliaisuus ja väsymys «McShane R, Westby MJ, Roberts E ym. Memantine for ...»4, «Matsunaga S, Kishi T, Iwata N. Memantine monothera...»5. Toisaalta kiihtyneisyyttä on memantiiniryhmässä esiintynyt lumelääkeryhmää vähemmän.

Interaktiot

Donepetsiili

• Sytokromi P450 -isoentsyymit 3A4 ja vähäisemmässä määrin 2D6 osallistuvat donepetsiilin metaboliaan.
• CYP3A4:n estäjät, kuten ketokonatsoli, itrakonatsoli ja erytromysiini sekä CYP2D6:n estäjät, kuten fluoksetiini ja kinidiini, voivat estää donepetsiilin metaboliaa.
• Entsyymejä indusoivat aineet, kuten rifampisiini, fenytoiini, karbamatsepiini ja alkoholi, voivat pienentää donepetsiilipitoisuuksia. Koska estävän ja indusoivan vaikutuksen voimakkuutta ei tiedetä, tällaisten lääkeyhdistelmien käytössä on noudatettava varovaisuutta.
• Donepetsiilihydrokloridi saattaa vaikuttaa antikolinergistä aktiivisuutta omaaviin lääkkeisiin. Samanaikainen hoito suksinyylikoliinin, muiden hermo-lihasliitosta salpaavien aineiden, kolinergisten agonistien tai sydämen johtumiseen vaikuttavien beetasalpaajien kanssa saattaa aiheuttaa synergististä aktiivisuutta.

Galantamiini

• Galantamiini eliminoituu useiden eri metaboliareittien kautta ja munuaisteitse. Kliinisesti merkitsevien yhteisvaikutusten mahdollisuus on pieni. Merkittävien yhteisvaikutusten esiintymisellä voi kuitenkin potilaskohtaisesti olla kliinistä merkitystä.
• Voimakkaiden CYP2D6-estäjien (esim. kinidiinin, paroksetiinin tai fluoksetiinin) tai voimakkaiden CYP3A4-estäjien (esim. ketokonatsolin tai ritonaviirin) käytön aloituksen yhteydessä potilailla saattaa esiintyä tavallista enemmän kolinergisiä haittavaikutuksia.
• Galantamiinia ei vaikutustapansa vuoksi saa antaa samanaikaisesti muiden kolinomimeettien (kuten ambenonin, donepetsiilin, neostigmiinin, pyridostigmiinin, rivastigmiinin tai systeemisesti annettavan pilokarpiinin) kanssa.
• Kuten kolinomimeettien käytön yhteydessä on odotettavissa, farmakodynaaminen yhteisvaikutus on mahdollinen lääkkeiden kanssa, jotka hidastavat sydämen syketiheyttä huomattavasti (esim. digoksiini, beetasalpaajat, tietyt kalsiumkanavaa salpaavat lääkkeet ja amiodaroni).
• Kolinomimeettinä galantamiini todennäköisesti voimistaa suksinyylikoliinityyppistä lihasrelaksaatiota anestesian aikana erityisesti potilailla, joilla on pseudokoliiniesteraasin vajausta.

Rivastigmiini

• Rivastigmiini on koliiniesteraasin estäjä, joten se saattaa tehostaa suksinyylikoliinin kaltaisten lihasrelaksanttien vaikutusta anestesian aikana.
• Farmakodynaamisten ominaisuuksiensa vuoksi rivastigmiinia ei pitäisi antaa samanaikaisesti muiden kolinomimeettisten aineiden kanssa.
• Rivastigmiinin metaboloitumista ajatellen metaboliset interaktiot muiden lääkevalmisteiden kanssa näyttävät epätodennäköisiltä, vaikkakin rivastigmiini saattaa estää muiden aineiden butyryylikoliiniesteraasivälitteisen metabolian.

Memantiini

• Memantiinin vaikutusmekanismiin liittyen se voi voimistaa l-dopan, dopamiiniagonistien ja antikolinergien vaikutuksia.
• Barbituraattien ja neuroleptien vaikutus voi heikentyä. Memantiinin samanaikaista käyttöä amantadiinin kanssa tulisi välttää farmakotoksisen psykoosin vaaran vuoksi. Memantiini ja amandatiini ovat kemiallisesti samantapaisia NMDA-antagonisteja. Tämä saattaa koskea myös ketamiinia ja dekstrometorfaania.
• Muut lääkeaineet, kuten simetidiini, ranitidiini, prokainamidi, kinidiini, kiniini ja nikotiini, jotka käyttävät samaa munuaisten kationikuljetusjärjestelmää kuin memantiini, voivat mahdollisesti aiheuttaa interaktion memantiinin kanssa ja aiheuttaa mahdollisen plasmapitoisuuden nousun.
• Mahdollisesti hydroklooritiatsidin (HCT) seerumipitoisuus alenee, kun memantiinia käytetään HCT:n tai HCT-yhdistelmävalmisteen kanssa.
• On havaittu yksittäisiä tapauksia kansainvälisen vakioidun suhdeluvun (INR) arvon noususta potilailla, jotka ovat saaneet varfariinia samaan aikaan memantiinin kanssa. Näin ollen INR-arvon seuranta on suositeltavaa potilailla, jotka saavat oraalista antikoagulanttihoitoa samanaikaisesti memantiinin kanssa.
• Virtsan pH:ta suurentavat tekijät, kuten antasidien erittäin runsas käyttö, saattavat heikentää memantiinin eliminaatiota munuaisten kautta.

Lääkkeiden haittojen ja interaktioiden osalta ks. myös Terveysportin Lääketietokanta «Terveysportin Lääketietokanta https://www.terveysp...»6 (edellyttää tietokannan käyttöoikeuden).