Takaisin Tulosta

Muistipotilaan arviointi ja arvioinnin työkalut

Lisätietoa aiheesta
Ari Rosenvall ja Tuomo Hänninen
22.9.2016

Tiedonkäsittelyn arviointi

Mini-Mental State Examination (MMSE)

  • MMSE on lyhyt kognitiivinen testisarja, joka kartoittaa seuraavia osa-alueita: orientaatio, muisti, attentio (laskeminen), kieli (nimeäminen, toistaminen ja kirjoittaminen, kuvion kopiointi).
    • Alun perin testi kehitettiin psykiatristen potilaiden kognition arviointiin ja seurantaan «Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental ...»1.
    • Alkuperäisessä tutkimuksessa tehtäväsarja kehitettiin 69 psykiatrisista häiriöistä kärsivien potilaiden avulla (29 dementiapotilasta, keski-ikä 80,8 vuotta ja 10 depressio + kognitiivinen häiriö, keski-ikä 74,5 vuotta ja 30 pelkästä depressiosta kärsivää potilasta, keski-ikä 49,8 vuotta), joiden suoritusta verrattiin 63 terveen vertailuhenkilön (keski-ikä 73,9 vuotta) tulokseen.
    • On huomioitava, että dementiapotilailla tulos oli keskimäärin 9,7 pistettä eli heillä oli varsin pitkälle edennyt dementiaoireisto.
    • Testi standardoitiin prospektiivisessa 137 psykiatriseen sairaalaan otetun potilaan sarjassa.
    • Testin toistettavuus eri kertojen välillä on osoittautunut hyväksi eri tutkimuksissa (test-retest -reliability 0,79–0,99).
    • Testiä on käytetty laajasti dementian seulonnassa, seurannassa ja jonkin verran myös lääkehoitovasteen arvioinnissa.
    • Maksimipistemäärä on 30.
    • Testisuoriutumiseen vaikuttavat ikä, koulutus ja kielelliset taidot.
  • MMSE-tehtäväsarjaa on käytetty Alzheimerin taudin (AT) etenemisen seurannassa ja tuoreen meta-analyysin mukaan vuosittainen pisteiden alenema on keskimäärin -3,3 pistettä (95 % luottamusväli 2,9–3,7) «Han L, Cole M, Bellavance F ym. Tracking cognitive...»2.
    • Tässä meta-analyysissä oli mukana 3 492 pääasiallisesti amerikkalaisten erikoisklinikoiden potilasta (43 tutkimusta, suurin osa prospektiivisia), ja Alzheimerin tauti oli diagnosoitu käyttäen NINCDS-ADRDA-kriteerejä (n = 37).
    • Potilaiden ikä oli seurannan alkaessa 56–82 vuotta (keskiarvo 72,5 vuotta), naisia oli 0–87,5 % (mediaani 62 %), koulutusta 8,7–16,5 vuotta (mediaani 12,7 vuotta), MMSE:n keskiarvo 7,2–26 (mediaani 18,4) ja seuranta-aika 10–60 kuukautta (mediaani 21 kuukautta).
    • Monissa tutkimuksissa on todettu, että MMSE-tuloksen vuosittainen muutos riippuu lähtötilanteen MMSE-pisteistä. Amerikkalaisen CERAD-kohortin perusteella vuosittainen muutos oli noin 2 pistettä, jos lähtövaiheen pisteet olivat välillä 20–24, 3–4 pisteen välillä 14–19, 5–5 pisteen välillä 8–13 ja 2–4 pisteen välillä 3–7 «Mendiondo MS, Ashford JW, Kryscio RJ ym. Modelling...»3.
    • Nuoremmilla ja koulutetuilla pistemuutos oli suurempi.
    • Tutkimukseen osallistui 719 tutkittavaa, ja keskimääräinen seuranta-aika oli 2,3 vuotta (6 kuukautta – 7 vuotta). Tutkittavien ikä oli ikä 71,9 vuotta (7,8 vuotta) ja 41,6 %:lla oli yli 12 vuotta koulutusta.
  • CERAD-kohortilla tehtyjen tutkimusten perusteella kuukauden välein tehtävässä testissä tulos vaihtelee samalla tutkittavalla välillä +7–8 pistettä (keskimäärin -0,5; 95 %:lla 6 pisteen sisällä alkuperäisestä) «Clark CM, Sheppard L, Fillenbaum GG ym. Variabilit...»4, ei viitettä oppimisvaikutuksesta tai kognition heikentymisestä.
    • Vuosittainen muutos oli -3,8 pistettä (4,3) vaihdellen ensimmäisen seurantavuoden aikana välillä -23 ± 7 pistettä.
    • MMSE heijastelee huonosti kognition muutosta lyhyessä (alle 3 vuoden) seurannassa, sillä niiden potilaiden osuus, joilla ei tapahdu pistemuutosta, on 25 % (n = 352) 1 vuoden, 11 % (n = 227) 2 vuoden, 7 % (n = 138) 3 vuoden ja 6 % (n = 82) 4 vuoden seurannan jälkeen.
    • Vastaavasti niiden potilaiden osuus, joilla ei tapahdu merkittävää (yli 2 pisteen) muutosta, oli 54 % (1 vuosi, n = 352), 31 % (2 vuotta, n = 227), 23 % (3 vuotta, n = 138) ja 16 % (4 vuotta, n = 82).
    • MMSE heijastaa siis huonosti kognition muutosta lyhyessä (alle 3 vuoden) seurannassa.

The Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's disease -tehtäväsarja (CERAD)

  • CERAD-projekti on Yhdysvalloissa vuonna 1986 aloitettu hanke, jonka tarkoituksena oli yhtenäistää Alzheimerin taudin tutkimuksen kliinisiä, neuropsykologisia, kuvantamiseen liittyviä ja neuropatologisia menetelmiä ja käytäntöjä.
    • Neuropsykologian osalta projektin tavoitteena oli kehittää ja standardoida lyhyt mutta riittävän kattava ja luotettava tehtäväsarja Alzheimer-potilaiden varhaisten kognitiivisten muutosten arviointiin ja seurantaan «Morris JC, Heyman A, Mohs RC ym. The Consortium to...»5.
    • Jatkotutkimukset ovat selvittäneet tehtäväsarjan kykyä tunnistaa lievään Alzheimerin taudin tautiin liittyviä muistin muutoksia.
    • Kun leikkauspisteeksi sanalistan viivästetyssä mieleen palauttamisessa valittiin 2 keskihajonnan mittaa verrokkien keskiarvon alapuolelta, se erotteli 94 % verrokeista ja 86 % lievää Alzheimerin tautia sairastavista oikeaan ryhmään «Welsh K, Butters N, Hughes J ym. Detection of abno...»6, «Welsh KA, Butters N, Hughes JP ym. Detection and s...»7.
    • Piirrostehtävää lukuun ottamatta myös muut tehtävät erottelivat lievää dementiaa sairastavat verrokeista.
  • Nykyään CERAD-tehtäväsarja on käännetty kymmenille eri kielille, myös suomeksi «Hänninen T, Pulliainen V, Salo J ym. Kognitiiviset...»8, Lääkärilehti «Kognitiiviset testit muistihäiriöiden ja alkavan dementian varhaisdiagnostiikassa: CERAD-tehtäväsarja (15/1999)»1.
    • Suomalaista versiota on saatavilla Suomen Alzheimer-tutkimusseuran toimittamana.
    • Alustavien normitietojen vertaamista varten saatiin käyttöön laaja amerikkalainen aineisto; 1 094 Alzheimer-potilasta ja 463 verrokkia.
    • Suomalaiset normit tehtäväsarjan osatehtäville on julkaistu vuonna 2007 «Pulliainen V, Hänninen T, Hokkanen L ym. Muistihäi...»9.
    • CERAD-tehtäväsarjassa on 8 erillistä tehtävää, joiden avulla arvioidaan seuraavia toimintoja
      • sanojen mieleen painaminen (sanalista)
      • sanojen mielessä säilyttäminen (sanalistan viivästetty palauttaminen, sanojen tunnistaminen)
      • visuaalisen materiaalin muistissa säilyttäminen (kuvien viivästetty mieleen palauttaminen)
      • kielelliset toiminnot (nimeäminen, kielellinen sujuvuus)
      • hahmottaminen (kuvien kopioiminen, kellotaulun piirtäminen)
      • toiminnan suunnitelmallisuus ja joustavuus (kielellinen sujuvuus, kellotaulun piirtäminen) ja
      • yleisarvio suoriutumisen heikentymisestä (MMSE).
  • Suomalainen asiantuntijaryhmä suosittaa, että CERAD-tehtäväsarjaa käytetään osana muistihäiriöpotilaiden tutkimusta myös perusterveydenhuollossa.
    • Sen suorittaminen vie vain 20–30 minuuttia, ja sen käyttö on helposti opittavissa.
    • Erillisiin tehtäviin on annettu katkaisupisterajat poikkeavalle suoritukselle ja päättelysäännöt jatkotutkimusten tarpeelle.
    • Suomalaisessa retrospektiivisessä muistipoliklinikoiden asiakkailla tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että tehtäväsarja on herkkä alkavan dementian tunnistamiseen ja soveltuu muistihäiriöpotilaiden ensivaiheen seulontaan «Sotaniemi M, Pirttilä T, Remes A ym. CERAD-tehtävä...»10.
    • Muistitehtävät ja kellotaulun piirtäminen erottelevat lievää dementiaa sairastavat terveistä.
    • Vahvin dementoitumisen ennustearvo on kielellisen oppimisen ja visuaalisen muistin yhdistelmällä; 70 % dementoituneista ja 78 % ei-dementoituneista luokiteltiin oikein.
    • Tehtäväsarjalle on tutkimuksen avulla saatu suomalaisille ikäihmisille soveltuvat normit «Hänninen T, Pulliainen V, Sotaniemi M ym. [Early d...»11.

The Alzheimer's Disease Assessment Scale (ADAS) – kognitiivinen osio – ADAS-cog

  • ADAS on kehitetty Alzheimerin taudin progression määrittämiseen ja lääketehon arviointiin «Rosen WG, Mohs RC, Davis KL. A new rating scale fo...»12.
    • Alkuperäisessä tutkimuksessa «Rosen WG, Mohs RC, Davis KL. A new rating scale fo...»12 oli mukana 27 Alzheimerin tautia sairastavaa henkilöä (19 miestä ja 8 naista), joiden keski-ikä oli 65,1 vuotta (54–80 vuotta) ja koulutusta 12–20 vuotta. Taudin kesto vaihteli 1–8 vuotta.
    • Vertailuryhmään kuului 28 tervettä (10 miestä ja 18 naista, keski-ikä 61,7 vuotta). Eri testaajien välinen yhtenevyys (interrater-reliability) oli hyvä sekä terveillä (r = 0,894) että Alzheimerin tautia sairastavilla (r = 0,986).
    • Myös eri testikertojen välinen toistettavuus (test-retest -reliability) 1 kuukauden ja 2 kuukauden kuluttua oli hyvä Alzheimerin tautia sairastavilla kognitiivisen osion suhteen (r = 0,915) ja kohtalainen terveillä (r = 0,646).
    • 1 vuoden kuluessa tapahtui keskimäärin 5 pisteen heikentyminen 10 Alzheimerin tautia sairastavalla, kun terveillä tulos pysyi muuttumattomana.
  • Yleisimmin käytetään kognitiivista testiosiota (ADAS-cog), joka sisältää 11 erityisesti Alzheimerin taudissa muuttuvaa osatehtävää kartoittaen orientaatiota (1 osio), muistia (3 osiota), kielellisiä toimintoja (5 osiota) ja praksista (2 osiota).
  • MMSE ja ADAS-cog-tulokset korreloivat vahvasti keskenään «Doraiswamy PM, Bieber F, Kaiser L ym. The Alzheime...»15, regressioyhtälöksi tuli ADAS-cog = 72,2–2,41 x MMSE-tulos eli yhden MMSE-pisteen muutos vastasi 2,5 pisteen muutosta ADAS-cog-testissä.
    • Ikä ja koulutus vaikuttavat tulokseen selvästi.
    • Gillen ym. «Gillen TE, Gregg KM, Yuan H ym. Clinical trials in...»16 muunsivat CERAD-tehtäväsarjan tulokset ADAS-cog-pisteiksi (8/11 tehtävistä oli toisiaan vastaavia CERAD- ja ADAS-tehtäväsarjoissa).
    • CERAD-potilasaineiston perusteella he arvioivat, että terveiden kontrollien keskimääräinen virhepistemäärä oli 5,8, lievässä dementiassa 25,2 ja keskivaikeassa dementiassa 34,8.
    • Vastaavasti he muunsivat MMSE-pisteet ADAS-cog-pisteiksi käyttäen aiemmin kuvattu regressioyhtälöä «Doraiswamy PM, Bieber F, Kaiser L ym. The Alzheime...»15, ja tällöin keskimääräiset pisteet olivat 3,0, 24,6 ja 36,7.
  • Tehtäväsarjaa on käytetty pääasiallisesti kliinisissä lääketutkimuksissa mittaamaan lääkkeen vaikutusta kognitiiviseen suorituskykyyn, koska se on suhteellisen herkkä ilmaisemaan dementian etenemistä «Stern RG, Mohs RC, Davidson M ym. A longitudinal s...»17.
  • Asiantuntijoiden ja kansainvälisten viranomaistahojen mukaan merkittävänä lääkehoidolla saavutettavana kognitiivisena muutoksena pidetään vähintään 4 pisteen kohenemista ADAS-cog-tuloksessa. Vaikutus neuropsykologiseen testisuoriutumiseen osoittaa lääkkeen biologista tehoa, joka ei välttämättä muunnu kliinisesti havaittavaksi toiminnalliseksi vasteeksi. Tämän takia pelkän kognition arvioinnin perusteella ei tule tehdä johtopäätöksiä hoitovasteesta.

Severe Impairment Battery (SIB)

  • SIB on ADAS-cog:n kaltainen tehtäväsarja, joka on kehitetty kognition arviointiin vaikeassa dementiassa «Schmitt FA, Ashford W, Ernesto C ym. The severe im...»21.
    • Se sisältää 40 yksinkertaista tehtävää, jotka kartoittavat attentiota, orientaatiota, kieltä, muistia, visuospatiaalisia kykyjä ja konstruktiivisia toimintoja.
    • Kukin osatehtävä pisteytetään 3-portaisesti ja kokonaispistemäärä vaihtelee 0–100, suuremmat pistemäärät liittyvät parempaan suoriutumiseen.
    • Tehtävien ohjeistuksessa voidaan käyttää myös eleitä.
    • Testin validiteettia ei ole tutkittu.

Montrealin kognitiivinen arviointi (MoCA)

  • Montrealin kognitiivinen arviointi -seulontatesti (Montreal Cognitive Assessment, MoCA) on tarkoitettu erityisesti MCI-tasoisten häiriöiden tunnistamiseen perusterveydenhuollossa. Se koostuu sarjasta tehtäviä, joiden tekemiseen kuluu aikaa noin 10 minuuttia, ja pisteytys mahtuu yhdelle A4-sivulle. Tehtäväsarja on koottu kliinisen näkemyksen pohjalta ja mukaan on valittu sellaisia tehtäväalueita, jotka tavallisesti heikentyvät MCI:ssä. Tehtäväsarjaan kuuluu näönvaraista hahmottamista ja tiedonkäsittelyn ohjausta, nimeämistä, muistiin painamista ja viivästettyä palautusta, tarkkaavuuden ylläpitoa, kielellistä suoriutumista, käsitteiden muodostusta sekä orientaatiota arvioivia lyhyitä tehtäviä. Maksimipistemäärä MoCA:ssa on MMSE:n tapaan 30.
  • Kun kanadalaisessa aineistossa katkaisurajan pistemääräksi MoCA:ssa määritettiin 26, sen herkkyys verrokkien erottelussa MCI:stä oli erinomainen (90 %) ja tarkkuus hyvä (87 %). MoCA oli huomattavasti MMSE:tä herkempi tunnistamaan MCI:n. Herkkyyseron arveltiin johtuvan muistitehtävän MMSE:tä suuremmasta kuormittavuudesta ja pitemmästä viiveestä. MoCA:ssa tutkitaan MMSE:tä tarkemmin toiminnanohjausta, kielellisiä toimintoja ja visuospatiaalista prosessointia, jotka voivat MCI:ssä heikentyä lievästi.
  • MoCA:stakin on versioita lukuisilla eri kielillä, ja se on käännetty myös suomeksi, mutta tutkimus- tai normitietoa ei Suomesta toistaiseksi ole. MoCa:n materiaali on vapaasti saatavissa internetistä: «http://www.mocatest.org/»1.
  • Tutkimustiedon perusteella voidaan ajatella, että MoCA on MMSE:tä parempi, jos tarvitaan nopeaa seulontatestiä lievän kognitiivisen häiriön poissulkuun henkilöllä, jolla ei ole tiedossa olevia kognitiivisia oireita. Oireisen potilaan kohdalla perusteellisempi kognition punnitseminen (esim. CERAD-testillä) on paikallaan ja sopii hyvin ohjaamaan jatkoselvittelyjä Suomen oloissa «Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V ym. The Mon...»22, «Viitanen M, Ojala M. Muistisairaudet ja ajoterveys...»23.

Kirjallisuutta

  1. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12(3):189-98. «PMID: 1202204»PubMed
  2. Han L, Cole M, Bellavance F ym. Tracking cognitive decline in Alzheimer's disease using the mini-mental state examination: a meta-analysis. Int Psychogeriatr 2000;12(2):231-47. «PMID: 10937543»PubMed
  3. Mendiondo MS, Ashford JW, Kryscio RJ ym. Modelling mini mental state examination changes in Alzheimer's disease. Stat Med 2000;19(11-12):1607-16. «PMID: 10844722»PubMed
  4. Clark CM, Sheppard L, Fillenbaum GG ym. Variability in annual Mini-Mental State Examination score in patients with probable Alzheimer disease: a clinical perspective of data from the Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease. Arch Neurol 1999;56(7):857-62. «PMID: 10404988»PubMed
  5. Morris JC, Heyman A, Mohs RC ym. The Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease (CERAD). Part I. Clinical and neuropsychological assessment of Alzheimer's disease. Neurology 1989;39(9):1159-65. «PMID: 2771064»PubMed
  6. Welsh K, Butters N, Hughes J ym. Detection of abnormal memory decline in mild cases of Alzheimer's disease using CERAD neuropsychological measures. Arch Neurol 1991;48(3):278-81. «PMID: 2001185»PubMed
  7. Welsh KA, Butters N, Hughes JP ym. Detection and staging of dementia in Alzheimer's disease. Use of the neuropsychological measures developed for the Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease. Arch Neurol 1992;49(5):448-52. «PMID: 1580805»PubMed
  8. Hänninen T, Pulliainen V, Salo J ym. Kognitiiviset testit muistihäiriöiden ja alkavan dementian varhaisdiagnostiikassa: CERAD-tehtäväsarja. Suom Lääkäril 1999;15:1967-75
  9. Pulliainen V, Hänninen T, Hokkanen L ym. Muistihäiriöiden seulonta – suomalaiset normit CERAD-tehtäväsarjalle. Suom Lääkäril 2007;12:1235-41
  10. Sotaniemi M, Pirttilä T, Remes A ym. CERAD-tehtäväsarja iäkkäiden muistihäiriöpotilaiden tutkimusmenetelmänä. Psykologia 2005:39:156-63
  11. Hänninen T, Pulliainen V, Sotaniemi M ym. [Early detection of cognitive changes in memory diseases: new cut-off scores for the Finnish version of CERAD neuropsychological battery]. Duodecim 2010;126(17):2013-21. «PMID: 21053518»PubMed
  12. Rosen WG, Mohs RC, Davis KL. A new rating scale for Alzheimer's disease. Am J Psychiatry 1984;141(11):1356-64. «PMID: 6496779»PubMed
  13. Zec RF, Landreth ES, Vicari SK ym. Alzheimer disease assessment scale: useful for both early detection and staging of dementia of the Alzheimer type. Alzheimer Dis Assoc Disord 1992;6(2):89-102. «PMID: 1389084»PubMed
  14. Graham DP, Cully JA, Snow AL ym. The Alzheimer's Disease Assessment Scale-Cognitive subscale: normative data for older adult controls. Alzheimer Dis Assoc Disord 2004;18(4):236-40. «PMID: 15592137»PubMed
  15. Doraiswamy PM, Bieber F, Kaiser L ym. The Alzheimer's Disease Assessment Scale: patterns and predictors of baseline cognitive performance in multicenter Alzheimer's disease trials. Neurology 1997;48(6):1511-7. «PMID: 9191757»PubMed
  16. Gillen TE, Gregg KM, Yuan H ym. Clinical trials in Alzheimer's disease. Calculating Alzheimer's Disease Assessment Scale-cognitive subsection with the data from the consortium to establish a registry for Alzheimer's disease. Psychopharmacol Bull 2001;35(2):83-96. «PMID: 12397889»PubMed
  17. Stern RG, Mohs RC, Davidson M ym. A longitudinal study of Alzheimer's disease: measurement, rate, and predictors of cognitive deterioration. Am J Psychiatry 1994;151(3):390-6. «PMID: 8109647»PubMed
  18. Kramer-Ginsberg E, Mohs RC, Aryan M ym. Clinical predictors of course for Alzheimer patients in a longitudinal study: a preliminary report. Psychopharmacol Bull 1988;24(3):458-62. «PMID: 3153508»PubMed
  19. Mohs RC, Cohen L. Alzheimer's Disease Assessment Scale (ADAS). Psychopharmacol Bull 1988;24(4):627-8. «PMID: 3249763»PubMed
  20. Massman PJ, Doody RS. P1-089 Longitudinal analyses of the Alzheimer’s disease assessment scale in a large cohort of probable AD patients. Neurobiology of Aging 2004;25:S120
  21. Schmitt FA, Ashford W, Ernesto C ym. The severe impairment battery: concurrent validity and the assessment of longitudinal change in Alzheimer's disease. The Alzheimer's Disease Cooperative Study. Alzheimer Dis Assoc Disord 1997;11 Suppl 2:S51-6 «PMID: 9236953»PubMed
  22. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V ym. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 2005;53(4):695-9. «PMID: 15817019»PubMed
  23. Viitanen M, Ojala M. Muistisairaudet ja ajoterveys. Suom Lääkäril 2015;70:2609-13