Takaisin

Sitalopraami dementian käytösoireiden hoidossa

Näytönastekatsaukset
Hannu Koponen
8.9.2016

Näytön aste: C

Sitalopraami saattaa olla tehokas dementiaan liittyvien käytösoireiden hoidossa.

Yhdessä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa «Nyth AL, Gottfries CG. The clinical efficacy of ci...»1 verrattiin sitalopraamia ja lumetta ja toisessa tutkimuksessa «Pollock BG, Mulsant BH, Rosen J ym. Comparison of ...»2 sitalopraamia ja perfenatsiinia lumelääkkeeseen dementian käytösoireiden hoidossa.

Nythin ja Gottfriesin tutkimuksessa «Nyth AL, Gottfries CG. The clinical efficacy of ci...»1 verrattiin sitalopraamia lumeeseen dementiaan liittyvien keskivaikeiden käytösoireiden hoidossa. Dementiaoireiden vaikeutta ja hoitovastetta arvioitiin GBS-, MADRS- ja CGI-asteikoilla ja haittavaikutuksia UKU-asteikolla. Tähän 16 viikkoa kestäneeseen pohjoismaiseen monikeskustutkimukseen osallistui 98 osastopotilasta, joista 68,5 % oli mukana tutkimuksen loppuun asti. Potilaiden keski-ikä oli 77,6 vuotta, ja naisia heistä oli 70,4 %. Sitalopraamihoito aloitettiin annoksella 10 mg/vrk, jota voitiin tutkimuksen aikana nostaa 30 mg:aan asti. Tutkimuksen aikana haittavaikutuksia esiintyi 14 lumeryhmään kuuluneella ja 25 sitalopraamia saaneella potilaalla. Tavallisimmat haittaoireet olivat sekavuus ja väsyneisyys.

GBS- ja MADRS-asteikolla arvioituna sitalopraami oli lumetta tehokkaampi sekavuuden, ärtyneisyyden, ahdistuneisuuden, levottomuuden ja masennuksen hoidossa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Pollockin ja työtovereiden «Pollock BG, Mulsant BH, Rosen J ym. Comparison of ...»2 tutkimuksessa verrattiin satunnaistetussa kaksoissokkoutetussa koejärjestelyssä sitalopraamin (10 mg 3 vrk, sitten 20 mg/vrk) 10 mg/vrk 3 vuorokauden ajan ja perfenatsiinin (0,05 mg/painokilo/vrk 3 vuorokautta, sitten 0,1 mg/painokilo/vrk; keskimäärin 6,5 mg/vrk) tehoa lumeeseen Alzheimerin tautiin, vaskulaariseen dementiaan tai muuhun dementiaan liittyvistä käytösoireista kärsivillä potilailla. Tutkimus toteutettiin yhdessä yhdysvaltalaisessa keskuksessa, ja tutkimukseen osallistui 85 sairaalahoitojaksolla ollutta potilasta, joista 46 % oli mukana tutkimuksen loppuun asti. Tutkimus kesti potilaiden sairaalassaoloajan, enimmillään 17 vuorokautta. Potilaiden keski-ikä oli eri hoitoryhmissä 78,5–80,9 vuotta, ja potilaista oli naisia 57,1–72,7 %. Diagnoosi perustui DSM-IV:aan, oireita tarkasteltiin Neurobehavioral Rating Scale -asteikolla ja haittaoireita UKU-asteikolla.

Sitalopraami ja perfenatsiini vähensivät agitaatiota, aggressiota, psykoosioireita ja jännittyneisyyttä. Lumeeseen verrattuna sitalopraami vähensi tutkimuksen aikana merkitsevästi dementian käytösoireita, sen sijaan perfenatsiinin vaste ei poikennut lumevasteesta. Effect size (ES, efektikoko) sitalopraamille oli 0,64 ja perfenatsiinille 0,36. Ryhmien välillä ei ollut eroja haittaoireissa.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Tuoreemmassa tutkimuksessa «Porsteinsson AP, Drye LT, Pollock BG ym. Effect of...»3, «Weintraub D, Drye LT, Porsteinsson AP ym. Time to ...»4 verrattiin sitalopraamin tehoa lumeeseen 9 viikon satunnaistetun kaksoissokon tutkimuksen aikana. Tutkimukseen osallistui 186 potilasta 8 yhdysvaltalaisesta ja kanadalaisesta tutkimuskeskuksesta. Potilaiden keski-ikä oli 78–79 vuotta, 46 % oli naisia, eikä sitalopraami- ja lumeryhmien välillä ollut tilastollisia eroja tutkimuksen alussa. Potilailla oli todennäköinen Alzheimerin tauti, jota he olivat sairastaneet vähintään 5 vuotta, heidän MMSE-pisteensä olivat 5–28, ja heillä tuli olla lääkehoitoa edellyttävä agitaatio-oireisto tutkimukseen tulovaiheessa. Potilaat satunnaistettiin joko lumeelle tai sitalopraamille, joka aloitettiin 10 mg:lla ja nostettiin 3 viikon aikana 30 mg:n tavoiteannokseen (jota käytti tutkimuksen lopussa 78 %) tai tätä pienempään potilaan sietämään annokseen (tutkimuksen lopussa 15 % käytti 20 mg/vrk). Unilääkkeinä tutkimuksen aikana voitiin lisäksi käyttää loratsepaamia (0,5 mg/vrk) tai tratsodonia (50 mg/vrk). Ensisijainen tulosmuuttuja oli Neurobehavioral Rating Scalen agitaatio-osio, toissijaisia tulosmuuttujia olivat NPI, CMAI ja omaisten kuormittuneisuus.

Tutkimuksen päättyessä sitalopraamiryhmän potilaat olivat hyötyneet lumeryhmää enemmän kyseisestä lääkityksestä (NBRS-A-pisteet sitalopraamiryhmässä tutkimuksen alussa 7,4 ± 3,3 ja tutkimuksen lopussa 4,1 ± 3,0; vastaavasti lumeryhmässä pisteet alkuvaiheessa 7,6 ± 3,1 ja lopussa 5,5 ± 3,2; p = 0,01). Sitalopraamiryhmän potilaista 40 % ja lumeryhmän potilaista 26 % oli hyötynyt kohtalaisesti tai merkittävästi hoidosta (OR samassa oirekategoriassa säilymiselle tai siirtymiselle parempaan kategoriaan 2,13;95 % luottamusväli 1,23–3,69).

Myös toissijaisissa tulosmuuttujissa sitalopraamin vaste oli lumetta parempi, CMAI-pistevähenemä -2,38; 95 % luottamusväli -4,13 – -0,63 enemmän kuin lumeryhmässä. NPI-asteikolla tämä vähenemä oli -6,03 pistettä; 95 % luottamusväli -10,75 – -1,32 suurempi sitalopraamiryhmässä. Hoitovasteiden ero alkoi näkyä selvemmin vasta 3 ensimmäisen hoitoviikon jälkeen: MMSE-pisteet laskivat sitalopraamiryhmässä enemmän kuin lumeryhmässä, ero oli 1,05 pistettä (95 % luottamusväli -1,97 – -0,13). Haittaoireista ruokahaluttomuus, ripuli ja kuumeilu olivat tavallisempia sitalopraamiryhmässä ja painon lasku ja unettomuus olivat tavallisempia lumeryhmässä.

Tutkijoiden mukaan merkittävä osa sitalopraamipotilaista hyötyi sitalopraamista, mutta tutkijat eivät suositelleen 30 mg:n sitalopraamiannoksen käyttöä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Barak työtovereineen vertasi satunnaistetussa kaksoissokeassa tutkimuksessaan «Barak Y, Plopski I, Tadger S ym. Escitalopram vers...»5 risperidonin (0,5 mg 1. viikon aikana, sitten 1 mg/vrk) tehoa essitalopraamiin (5 mg/vrk 1. viikon ajan, sitten 10 mg/vrk) Alzheimerin tautiin liittyvien käytösoireiden hoidossa. Tutkimukseen osallistuneet potilaat olivat vanhuspsykiatriselle osastolle hoitoon tulleita potilaita, joiden MMSE-pisteet olivat 5–24. Heidän käytösoireensa edellyttivät sairaalahoitoa ja he olivat sairaalahoidossa tutkimuksen ajan. Potilaiden keski-ikä oli 78 vuotta ja 67,5 % potilaista jatkoi 6 viikkoa kestäneen tutkimuksen loppuun.

Tutkimuksen aikana NPI-pisteet laskivat 4,7 ± 7,3 pistettä essitalopramiryhmässä ja 7,7 ± 6,8 risperidoniryhmässä, ero ei ollut tilastollisesti merkittävä. Suurempi osa essitalopraamia saaneista potilaista osallistui tutkimukseen loppuun saakka.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Siddiquen ja työtovereiden tutkimuksessa «Siddique H, Hynan LS, Weiner MF. Effect of a serot...»6 tarkasteltiin sitalopraamin vaikutusta ei-depressiivisillä Alzheimerin tautia sairastavilla potilailla ilmeneviin käytösoireisiin. Tutkimus perustui Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness in Alzheimer's Disease tutkimukseen (CATIE-AD), johon osallistui alun perin 421 potilasta, joista 44 potilaalle aloitettiin alun perin lumelääke, ja jotka myöhemmin satunnaistettiin sitalopraamille (keskimääräinen annos 30 mg/vrk, vaihtelu 10–80 mg). Tutkimus oli retrospektiivinen, ja käytösoiretietoja oli käytettävissä 34 potilaasta. Näistä 34 potilaasta 60 prosentilla tapahtui lievittymistä NPI:lla mitatuissa ärtyneisyys- ja apatiaoireissa, sen sijaan psykoosioireissa ei tapahtunut merkittävää muutosta.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Seitzin ja työtovereiden Cochrane-meta-analyysissä «Seitz DP, Adunuri N, Gill SS ym. Antidepressants f...»7 selvitettiin masennuslääkkeiden tehoa ja turvallisuutta Alzheimerin tautia, vaskulaarista tai sekamuotoista muistisairautta sairastavien potilaiden käytösoireissa. Tutkimuksessa tarkastelujen tutkimusten tuli olla satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia SSRI-valmisteilla, trisyklisillä masennuslääkkeillä, tratsodonilla tai muilla masennuslääkkeillä. Tutkimuksen verrokkiryhmät saivat joko lumetta tai psykoosilääkkeitä, bentsodiatsepiineja, kolinesteraasin estäjiä, memantiinia tai muita lääkkeitä. Katsaukseen sisältyy 9 tutkimusta, joihin osallistui yhteensä 692 potilasta.

Masennuslääkehoitoa saaneiden potilaiden CMAI-pisteet alenivat merkittävästi lumetta enemmän (keskimääräinen lasku -0,89; 95 % luottamusväli -1,22 – -0,57). Tutkimuksen keskeyttäneiden määrissä ei ollut eroja lumelääkityksen ja SSRI-lääkittyjen välillä. 3 tutkimuksessa verrattiin SSRI-lääkitystä tavanomaiseen psykoosilääkkeeseen, CMAI-pistealeneman tai keskeyttäneiden määrään, joissa ei ollut eroa eri hoitoryhmien välillä.

Tutkijoiden mukaan sitalopraami ja sertraliini ovat lumetta tehokkaampia agitaatio-oireisiin ja niiden sieto on kohtalaisen hyvä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

Pollockin tutkimus «Pollock BG, Mulsant BH, Rosen J ym. Comparison of ...»2 oli lyhyt, ja kummankin tutkimuksen potilaat olivat laitoshoidossa, joten tulosten yleistettävyys avohoitopotilaisiin on rajoittunut. Sovellettavuus suomalaiseen väestöön on rajoittunut, sillä lääkehoito oli aloitettu sairaalahoidon aikana. 3. tutkimus oli kelvollinen ja sen potilaat olivat avohoitopotilaita, mutta käytetty sitalopraamiannos ylitti nykyisin suositellun annosalueen ylärajan. Barakin ja työtovereiden tutkimuksessa «Barak Y, Plopski I, Tadger S ym. Escitalopram vers...»5hoitoryhmät olivat pieniä ja tutkimusaika vain 6 viikkoa. Siddiquen ja työtovereiden tutkimus «Siddique H, Hynan LS, Weiner MF. Effect of a serot...»6 on tulosten yleistettävyyden kannalta ongelmallinen käytetyn lääkeannostelualueen ollessa osin nykysuositusten vastainen ja tutkimusjoukon ollessa pieni ja valikoitunut.

Kirjallisuutta

  1. Nyth AL, Gottfries CG. The clinical efficacy of citalopram in treatment of emotional disturbances in dementia disorders. A Nordic multicentre study. Br J Psychiatry 1990;157:894-901 «PMID: 1705151»PubMed
  2. Pollock BG, Mulsant BH, Rosen J ym. Comparison of citalopram, perphenazine, and placebo for the acute treatment of psychosis and behavioral disturbances in hospitalized, demented patients. Am J Psychiatry 2002;159:460-5 «PMID: 11870012»PubMed
  3. Porsteinsson AP, Drye LT, Pollock BG ym. Effect of citalopram on agitation in Alzheimer disease: the CitAD randomized clinical trial. JAMA 2014;311:682-91 «PMID: 24549548»PubMed
  4. Weintraub D, Drye LT, Porsteinsson AP ym. Time to Response to Citalopram Treatment for Agitation in Alzheimer Disease. Am J Geriatr Psychiatry 2015;23:1127-33 «PMID: 26238225»PubMed
  5. Barak Y, Plopski I, Tadger S ym. Escitalopram versus risperidone for the treatment of behavioral and psychotic symptoms associated with Alzheimer's disease: a randomized double-blind pilot study. Int Psychogeriatr 2011;23:1515-9 «PMID: 21492498»PubMed
  6. Siddique H, Hynan LS, Weiner MF. Effect of a serotonin reuptake inhibitor on irritability, apathy, and psychotic symptoms in patients with Alzheimer's disease. J Clin Psychiatry 2009;70:915-8 «PMID: 19422762»PubMed
  7. Seitz DP, Adunuri N, Gill SS ym. Antidepressants for agitation and psychosis in dementia. Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD008191 «PMID: 21328305»PubMed