Takaisin

Käytösoireiden hoidossa käytetyn psykoosilääkehoidon lopettaminen Alzheimerin tautia sairastavilla

Näytönastekatsaukset
Hannu Koponen ja Risto Vataja
13.9.2016

Näytön aste: B

Käytösoireiden hoidossa käytetyn psykoosilääkehoidon voi ilmeisesti lopettaa lieväoireisilla potilailla 4–5 kuukauden kuluttua. Psykoosilääkehoidon jatkamisen hyödyt ja mahdolliset lopettamiseen liittyvät riskit tulisi arvioida yksilöllisesti erityisesti vaikeaoireisilla potilailla.

Devanand ja työtoverit selvittivät «Devanand DP, Mintzer J, Schultz SK ym. Relapse ris...»1 psykoosi- ja agitaatio-aggressio-oireiden palaamista risperidonihoidon lopettamisen jälkeen Alzheimerin tautia sairastavilla avo- tai vanhainkotipotilailla. Tutkimukseen osallistui 180 potilasta, jotka saivat kaikki tutkimuksen avoimessa alkuvaiheessa 16 viikon ajan risperidonia keskimäärin 0,97 mg/vrk (0,25–3 mg/vrk). Lääkityksestä hyötyneistä (30 % lasku NPI-pisteissä) 112 potilaasta 110 potilasta satunnaistettiin joko jatkaman risperidonia koko 32 viikon tutkimuksen ajan, jatkamaan risperidonia 16 viikkoa ja siirtymään sen jälkeen lumeelle tai siirtymään suoraan lumeelle.

Tutkimuksen ensimmäisen 16 viikon aikana psykoosi- tai agitaatio-oireisto uusi useammin lumeryhmässä kuin risperidoniryhmässä (60 % lumepotilaista ja 33 % risperidonipotilaista); riskisuhde 1,94;95 % luottamusväli 1,09–3,45. Tutkimuksen viimeisen osion aikana uusiutumisriski oli korkein ryhmässä, joka siirtyi 16 viikon jälkeen lumeelle (48 %) verrattuna risperidonihoitoa jatkaneiden ryhmään (15 %); riskisuhde 4,88; 95 % luottamusväli 1,08–21,98. Haittaoireiden tai kuolemantapausten määrissä ei ollut eroa tutkimuksen aikana eri ryhmien välillä. Potilaiden MMSE-pisteiden laskussa ei ollut eroja ryhmien välillä. Tutkijoiden mukaan ne potilaat, joiden hoitovaste psykoosi- tai agitaatio-oireille oli ollut vakiintunut 4–8 kuukauden ajan, olivat ainakin 4 kuukauden ajan riskissä edellä mainittujen oireiden uusiutumiselle risperidonilääkityksen lopetuksen jälkeen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tutkimuksessaan «Devanand DP, Pelton GH, Cunqueiro K ym. A 6-month,...»2 Devanand ja työtoverit selvittivät Alzheimerin tautiin liittyvien käytösoireiden uusiutumista haloperidolilääkityksen lopettamisen jälkeen. Tutkimukseen osallistui 44 keskimäärin 75-vuotiasta potilasta, joista 57 prosenttia oli naisia. Potilaat olivat hoidossa muistiklinikalla. Tutkimuksen ensimmäisessä, avoimessa osassa potilaat saivat viikon lääkkeettömän jakson jälkeen 20 viikon ajan haloperidolia (annosalue 0,5–5 mg, keskimääräinen annos 1,5 ± 1 mg/vrk), jonka annos säädettiin yksilöllisesti hakien parasta hoitovastetta vähimmillä haittaoireilla. Ensimmäisessä vaiheessa 22 potilasta (50 %) sai hoitovasteen, joka määriteltiin 3 tutkimuksen alussa määritellyn keskeisimmän oireen sekä CGI:lla arvioitujen psykoosi- ja agitaatio-oireiden vaikeusasteen puolittumiseksi.

Tutkimuksen seuraavaan, 24 viikkoa kestäneeseen vaiheeseen jatkoi 21 haloperidolilääkityksestä hyötynyttä potilasta, jotka satunnaistettiin joko lumelääkeryhmään tai jatkamaan haloperidolilääkitystä. Lumeryhmän potilaista 80 % prosenttia ja haloperidoliryhmän potilaista sai relapsin (keskeisten oireiden paheneminen 50 %:lla) kyseisen tutkimuksen aikana (p = 0,07). Relapsi tuli nopeammin lumeryhmässä (5,8 ± 6,7 viikkoa lumeryhmässä ja 8,0 ± 10,7 viikkoa haloperidoliryhmässä; p = 0,04). Oireiston laatu (psykoosi tai agitaatio) ei ennustanut oireiston uusiutumista.

Tutkijat esittävät johtopäätelmänään, että haloperidolilääkityksen lopettamisen riskit tulisi arvioida suhteessa lääkehoidon jatkamisen riskeihin (neurologiset ja metaboliset haittaoireet, kuolleisuus).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Ruths ja työtoverit selvittivät tutkimuksessaan «Ruths S, Straand J, Nygaard HA ym. Effect of antip...»3 psykoosilääkehoidon lopettamisen vaikutuksia 30 vanhainkotipotilaalla, jotka olivat käyttäneet haloperidolia, risperidonia tai olantsapiinia muistisairautensa käytösoireisiin vakiintuneella annoksella vähintään 3 kuukauden ajan. Potilaiden keski-ikä oli 83,4 ± 6,9 vuotta, ja he olivat olleet hoidettavana vanhainkodissa keskimäärin 30 kuukautta (vaihteluväli 3–114 kuukautta). Potilaat olivat käyttäneet joko risperidonia (n = 22, annos 0,5–2 mg/vrk), haloperidolia (n = 4, annos 0,5–1 mg/vrk)) tai olantsapiinia (n = 4, annos 2,5–5 mg/vrk) vakiintuneella annoksella keskimäärin 14 kuukautta (vaihteluväli 3–44 kuukautta). Psykoosilääkityksen pääasiallinen käyttöaihe oli levottomuus-agitaatio-oireisto tai aggressiivisuus. 18 potilaalla oli lisäksi muuna lääkityksenä masennuslääke (tavallisimmin SSRI 11 potilaalla), unilääke (tavallisimmin tsopikloni 6 potilaalla) tai ahdistuneisuuslääke (betsodiatsepiini 4 potilaalla). Tutkimuksen alussa oli 2 viikon seurantavaihe, jonka jälkeen potilaat satunnaistettiin joko jatkamaan aiempaa lääkitystään tai siirtymään ilman siirtymäaikaa lumelääkkeeseen.

4 viikon tutkimusjakson aikana potilaiden oireistoa seurattiin NPI-Q-asteikolla (Neuropsychiatric Inventory Questionnaire) tutkimuksen lähtötilanteessa sekä 1 ja 4 viikkoa satunnaistamisesta. Potilaiden aktiivisuutta ja unta seurattiin aktigrafialla. Lumeryhmässä potilaiden unen laatu heikkeni (sleep effectiveness laski 86 %:sta 75 %:iin) ja uni lyheni keskimäärin 56 minuuttia. Lumeryhmään kuuluneiden NPI-pisteet pysyivät samoina tai vähenivät 11 potilaalla ja lisääntyivät 4 potilaalla agitaatio-aggressio-oireiston ahdistuneisuuden tai apatian lisääntymisen vuoksi. Yhden lumeryhmän potilaan lääkitys aloitettiin uudelleen 9 vuorokauden kuluttua satunnaistamisesta akatisian pahenemisen vuoksi, muussa samanaikaisessa lääkityksessä ei tapahtunut muutoksia.

Tutkijoiden mukaan psykoosilääkityksen lopettaminen voi vaikuttaa potilaiden unen laatuun ja käytösoireiden määrään, mutta pitempiä seurantatutkimuksia tarvitaan.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti:Potilasmäärä oli pieni ja seuranta-aika lyhyt.

Muistisairaiden potilaiden käytösoireisiin kohdennetun psykoosilääkityksen lopettamista käsittelevässä Cochrane-katsauksessa «Declercq T, Petrovic M, Azermai M ym. Withdrawal v...»4 Declercq ja työtoverit esittävät yhteenvedon 9 satunnaistetusta lumekontrolloidusta tutkimuksesta (yhteensä 606 potilasta), joista 7 oli tehty vanhainkotipotilailla, 1 avohoitopotilailla ja 1 tutkimuksessa oli kumpiakin potilaita. Psykoosilääkehoito lopetettiin joko portaittain tai ilman siirtymävaihetta. Eri tutkimukset käyttivät huomattavan erilaisia tulosmuuttujia.

8 tutkimuksessa ei löydetty eroa lääkehoidon lopettaneiden tai jatkaneiden välillä, 1 tutkimuksessa «Devanand DP, Mintzer J, Schultz SK ym. Relapse ris...»1 lääkehoidon lopettaminen johti useammin relapsiin. Yhdessä tutkimuksessa lieväoireisemmat (NPI < 14) lääkehoidon lopettamisryhmään satunnaistetut potilaat olivat 3 kuukauden kohdalla vähemmän agitoituneita. Haittaoireita ei selvitetty systemaattisesti, yhdessä tutkimuksessa 12 kuukauden seurannassa psykoosilääkehoitoa jatkaneiden potilaiden kuolleisuus oli numeerisesti (mutta ei tilastollisesti suurempi, 8 % lääkityillä ja 5 % lumeryhmään satunnaistetuilla).

Tutkijoiden mukaan suurelta osalta muistisairauden käytösoireista kärsivistä potilaista psykoosilääkehoito voidaan lopettaa ilman haittoja, mutta erityisesti vaikeaoireisimmilla potilailla lopetuksen hyödyt ja haitat tulisi arvioida yksilöllisesti.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yleinen kommentti

Psykoosilääkehoidon lopettamista voi harkita 4–5 kuukauden hoidon jälkeen erityisesti lieväoireisilla potilailla, mutta psykoosilääkehoidon jatkamisen hyödyt ja mahdolliset lopettamiseen liittyvät riskit tulisi arvioida yksilöllisesti.

Kirjallisuutta

  1. Devanand DP, Mintzer J, Schultz SK ym. Relapse risk after discontinuation of risperidone in Alzheimer's disease. N Engl J Med 2012;367:1497-507 «PMID: 23075176»PubMed
  2. Devanand DP, Pelton GH, Cunqueiro K ym. A 6-month, randomized, double-blind, placebo-controlled pilot discontinuation trial following response to haloperidol treatment of psychosis and agitation in Alzheimer's disease. Int J Geriatr Psychiatry 2011;26:937-43 «PMID: 21845596»PubMed
  3. Ruths S, Straand J, Nygaard HA ym. Effect of antipsychotic withdrawal on behavior and sleep/wake activity in nursing home residents with dementia: a randomized, placebo-controlled, double-blinded study. The Bergen District Nursing Home Study. J Am Geriatr Soc 2004;52:1737-43 «PMID: 15450054»PubMed
  4. Declercq T, Petrovic M, Azermai M ym. Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD007726 «PMID: 23543555»PubMed