Takaisin

Vahvojen opioidien käyttö syövän aiheuttaman kivun hoidossa

Näytönastekatsaukset
Katri Hamunen
16.2.2018

Näytön aste: A

Vahvat opioidit ovat tehokkaita syövän aiheuttaman kivun hoidossa.

Cochrane-katsauksen kolmannessa päivityksessä «Wiffen PJ, Wee B, Moore RA. Oral morphine for canc...»1 selvitettiin oraalisen morfiinin tehoa ja haittavaikutuksia syöpäkivun hoidossa. Tutkimuksia etsittiin kattavasti lääketieteellisistä tietokannoista: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL 2015), MEDLINE (1966 – lokakuu 2015), EMBASE (1974 – lokakuu 2015) ja tutkimusrekisteri ClinicalTrials.gov (lokakuu 2015).

Katsaukseen sisältyy 62 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta ja 4 241 syöpäkivusta kärsivää potilasta. 36/62 tutkimuksessa oli vaihtovuoroinen tutkimusasetelma (kesto 1–5 vrk, 11 tutkimuksessa 1 viikko). Tutkimuksissa vertailtiin morfiinin erilaisia annostelumuotoja ja annoksia sekä verrattiin morfiinia muihin opioideihin tai morfiinia verrattiin lumeeseen, toiseen tapaan annostella morfiini tai aktiiviseen kontrolliin. Useimmissa tutkimuksissa vertailtiin lyhyt- ja pitkävaikutteisia morfiinivalmisteita. Tutkimuksissa tuli olla vähintään 10 potilasta ryhmää kohden. Ensisijaiset päätemuuttujat olivat potilaan ilmoittama kivun voimakkuus ja kivun lievitys. Tehon mittarina käytettiin rajaa korkeintaan lievää kipua (korkeintaan VAS 30/100). 18 tutkimuksessa saavutettiin tämä raja. 17 tutkimuksessa oli käytettävissä potilaskohtaiset tiedot tehosta, ja näissä 96 % potilaista (362/377) saavutti mainitun kivunlievityksen tason.

Tulosten perusteella oraalinen morfiini on tehokas lääke syöpäkivun hoidossa, ja sen teho on verrattavissa muiden opioidien tuottamaan kivunlievitykseen. Tarvittavat annokset vaihtelevat suuresti. Päivittäiset annokset vaihtelivat välillä 25–2 000 mg, keskiarvo 100–250 mg. Haittavaikutukset olivat yleisiä. Hoidon keskeytymiseen johtavia haittavaikutuksia esiintyy 6 %:lla potilaista.

Eri valmistemuotojen tai annostelureittien keskinäisestä paremmuudesta ei käytettävissä olevan näytön perusteella voida tehdä johtopäätöksiä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Cochrane-katsauksen toisessa päivityksessä «Nicholson AB. Methadone for cancer pain. Cochrane ...»2 selvitettiin metadonin tehoa ja turvallisuutta syöpäpotilaiden hoidossa. Tutkimuksia haettiin tietokannoista CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL ja clinicaltrials.gov toukokuulle 2016 asti. Lisäksi tarkastettiin hyväksyttyjen tutkimusten viiteluettelot. Hauissa ei käytetty kielirajoitusta. Katsaukseen otettiin mukaan tutkimukset, joissa verrattiin metadonia (kaikki annostelureitit ja annokset) joko aktiiviseen kontrolliin tai lumeeseen syöpäpotilailla.

Aikaisemmin tehty katsauksen kriteerit tarkistettiin, ja sen perusteella aikaisemmin mukana olleista tutkimuksista 5 hylättiin. Hauissa löytyi 1 uusi tutkimus. Näin katsaukseen tuli mukaan 6 tutkimusta, joissa oli yhteensä 388 potilasta. Tutkimukset olivat keskenään niin erilaisia, ettei tulosten yhdistäminen analyysia varten ollut mahdollista. 1 tutkimuksessa (n = 103) raportointiin selkeästi tietyn kivunlievitystason saavuttaneiden potilaiden määrä (vähintään 20 % vähentymisen kivussa), joka oli samanlainen metadonia ja morfiinia saaneilla potilailla.

Näyttö metadonin käytöstä syöpäkivun hoidossa on heikkotasoista. Katsauksen tulosten perusteella metadoni vaikuttaa olevan morfiinin veroinen ja haittavaikutuksiltaan samantapainen lääke syöpäkivun hoidossa. Uneliaisuus oli yleisempää ja suun kuivuminen vähäisempää metadonia kuin morfiinia saaneilla potilailla. Lääkityksen keskeytymiseen johtaneet haittavaikutukset olivat harvinaisia (12/202).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Englantilaisessa satunnaistetussa, avoimessa vaihtovuoroisessa tutkimuksessa «Ahmedzai S, Brooks D. Transdermal fentanyl versus ...»3 verrattiin transdermaalista fentanyylia ja pitkävaikutteista oraalista morfiinia 202 potilaalla, joista 110 kävi läpi koko tutkimuksen. Potilaat käyttivät kumpaakin lääkettä vuorotellen 15 päivää. Potilaat arvioivat kipua 2 kertaa päivässä käyttäen Memorial Pain Assessment Cardia (MPAC).

Morfiini ja fentanyyli tuottivat yhtä hyvän kivun lievityksen eikä elämänlaadussa tai toimintakyvyssä ollut eroja ryhmien välillä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Cochrane-katsauksessa «Schmidt-Hansen M, Bennett MI, Arnold S ym. Oxycodo...»4 selvitettiin oksikodonin tehoa ja siedettävyyttä verrattuna muihin vahvoihin opioideihin syöpäkivun hoidossa. Tutkimuksia etsittiin kattavilla kirjallisuushauilla: Cochrane-kirjaston rekisteri kontrolloiduista tutkimuksista (CENTRAL), MEDLINE and MEDLINE In-Process (Ovid), EMBASE (Ovid), Science Citation Index, Conference Proceedings Citation Index - Science (ISI Web of Science), BIOSIS (ISI), PsycINFO (Ovid) ja PubMed maaliskuulle 2014 asti. Lisäksi tutkijat tarkastivat tutkimusrekisterit (Clinicaltrials.gov, metaRegister of Controlled Trials (mRCT), EU Clinical Trials Register, World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform ICTRP) sekä hauissa löydettyjen relevanttien tutkimusten kirjallisuusluettelot ja ottivat yhteyttä relevanttien tutkimusten kirjoittajiin lisätutkimusten löytämiseksi. Hauissa ei käytetty kieli-, aika- tai julkaisustatusrajoituksia.

Katsaukseen otettiin mukaan 17 tutkimusta, näistä 10 oli vaihtovuoroisia tutkimuksia ja 7:ssä oli kaksi rinnakkaista tutkimusryhmää. Tutkimuksiin osallistui 1 390 potilasta, joista 1 110 tiedot analysoitiin tehon ja 1 170 tiedot siedettävyyden suhteen. Katsauksessa oli ensisijaisina päätemuuttujina potilaan ilmoittama kivun voimakkuus ja kivun lievitys raportoituna jollain standardoidulla tavalla.

Potilaiden ikä vaihteli välillä 45–60 vuotta. Potilaista 651 oli miehiä, 621 naisia, loppujen sukupuolta ei oltu ilmoitettu. Tutkimuksissa vertailtiin lyhyt- ja pitkävaikutteista oksikodonia (4 tutkimusta), pitkävaikutteista oksikodonia ja pitkävaikutteista morfiinia (6 tutkimusta), pitkävaikutteista oksikodonia pitkävaikutteiseen hydromorfoniin (1 vaihtovuoroinen tutkimus), pitkävaikutteiseen oxymorfoniin (1 vaihtovuoroinen tutkimus), pitkävaikutteiseen tapentadoliin (1 tutkimus), laskimonsisäistä oksikodonia rektaaliseen oksikodoniin (1 tutkimus), laskimonsisäistä oksikodonia ja sen jälkeen aloitettua lyhytvaikutteista oraalista oksikodonia laskimonsisäisen morfiinin ja sen jälkeen aloitetun lyhytvaikutteisen oraalisen morfiinin yhdistelmään (1 tutkimus), oksikodonin lihasannostelua ja oraalista annostelua (1 tutkimus) sekä lihakseen annosteltua oksikodonia, morfiinia ja kodeiinia (1 tutkimus). Tutkimusten kesto vaihteli suuresti kerta-annoksesta 1 vuoteen saakka.

Kivun voimakkuudessa ei ollut eroja pitkävaikutteista oksikodonia tai pitkävaikutteista morfiinia saaneille potilailla (SMD 0,14; 95 % luottamusväli -0,04–0,32) (5 tutkimusta). Oksikodonin ja hydromorfonin vertailussa ei ollut eroa kivun voimakkuudessa lääkkeiden välillä. Oksikodonin ja oxymorfonin välillä ei ollut eroa kivun voimakkuudessa tai elämänlaadussa. Oksikodonin ja tapentadolin vertailussa ei ollut eroa vähintään 30 % (oksikodoni 82/139, tapentadoli 80/126 potilasta) tai 50 % kivun lievityksen saavuttaneiden potilaiden määrässä (oksikodoni 59/139, tapentadoli 63/126 potilasta). Lyhyt- ja pitkävaikutteisen oksikodonin vaikutuksessa kivun voimakkuuteen ei ollut eroa (SMD 0,1; 95 % luottamusväli -0,06–0,26).

Oksikodoni on tehokasta syöpäkivun hoidossa. Tulosten mukaan lyhyt- ja pitkävaikutteisen oksikodonin tehossa ei ollut eroja, eikä myöskään oksikodinin ja muiden opioidien tehossa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit:

«Wiffen PJ, Wee B, Moore RA. Oral morphine for canc...»1: Alkuperäistutkimuksissa raportointi oli usein huonotasoista. Tutkimuksissa ei määritelty taudin vaihetta. Satunnaistaminen ja sokkoutus oli kuvattu tutkimuksissa huonosti.

«Nicholson AB. Methadone for cancer pain. Cochrane ...»2: Tutkimuksissa ei määritelty taudin vaihetta. Systemaattisen katsauksen kriteerejä oli kiristetty, ja johtopäätökset olivat aikaisempia varovaisempia.

«Schmidt-Hansen M, Bennett MI, Arnold S ym. Oxycodo...»4: Systemaattiseen katsaukseen oli otettu mukaan hyvin erilaisia ja erikokoisia tutkimuksia. Oksikodonia käyttäneiden potilaiden osuus tutkimuspotilaista oli vaihteleva. Paras näyttö oksikodonin tehosta perustuu aikaisemmin julkaistuun, tähän systemaattiseen katsaukseen mukaan otettuun meta-analyysiin. Tutkimuksissa ei määritelty taudin vaihetta.

«Ahmedzai S, Brooks D. Transdermal fentanyl versus ...»3: Tutkimuksissa ei määritelty taudin vaihetta.

Kirjallisuutta

  1. Wiffen PJ, Wee B, Moore RA. Oral morphine for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2016;4:CD003868 «PMID: 27105021»PubMed
  2. Nicholson AB. Methadone for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD003971 «PMID: 17943808»PubMed
  3. Ahmedzai S, Brooks D. Transdermal fentanyl versus sustained-release oral morphine in cancer pain: preference, efficacy, and quality of life. The TTS-Fentanyl Comparative Trial Group. J Pain Symptom Manage 1997;13:254-61 «PMID: 9185430»PubMed
  4. Schmidt-Hansen M, Bennett MI, Arnold S ym. Oxycodone for cancer-related pain. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD003870 «PMID: 25723351»PubMed