Takaisin

Masennuksen lääkehoito palliatiivisilla potilailla

Näytönastekatsaukset
Sami Räsänen ja Ari Matila
16.2.2018

Näytön aste: C

Masennuslääkehoito saattaa helpottaa palliatiivisessa hoidossa olevan potilaan masennusta.

Systemaattisessa katsauksessa «Rayner L, Price A, Evans A ym. Antidepressants for...»1 vuonna 2011 tutkittiin masennuslääkkeiden vaikutusta masennukseen palliatiivisessa hoidossa olevilla potilailla, jotka sairastivat eri sairauksia. Tutkimuksessa palliatiivisella hoidolla ei tarkoitettu pelkästään elämän loppuvaiheen hoitoa. Tutkimuksessa haettiin systemaattisesti satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, joissa verrattiin antidepressantteja lumeeseen. Hoidon tehoa arvioitiin 3 eri ajankohtana (viikot 4–5, 6–8 ja 9–18). Katsaukseen otettiin mukaan 25 tutkimusta (yhteensä 1 197 potilasta, eri tutkimuksissa 12–120 potilasta). Kaikissa 3 ajankohdassa masennuslääkkeet olivat lumetta tehokkaampia: 4–5 viikon kohdalla (OR 1,93 (1,15–3,42), p = 0,001) 5 RCT-tutkimuksen perusteella, 6–8 viikon kohdalla (OR 2,25 (1,38–3,67) p = 0,001) 12 RCT-tutkimuksen perusteella ja 9–18 viikon kohdalla (OR 2,71 (1,50-4,91) p = 0,001) 7 RCT-tutkimuksen perusteella.

Tämä tutkimus osoittaa, että masennuslääkkeet ovat lumetta merkitsevästi tehokkaampia hoidettaessa palliatiivisessa hoidossa olevien potilaiden masennusta. Niiden teho on ilmeinen 4–5 viikon sisällä, ja se kasvaa hoidon jatkuessa pitempään. Trisykliset masennuslääkkeet ja SSRI-lääkkeet olivat lumetta tehokkaampia. Tämän tutkimuksen perusteella ei ole näyttöä eri valmisteiden tehon välillä. Asymmetrinen funnel plot viittasi mahdolliseen julkaisuharhaan.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Systemaattisessa katsauksessa «Ujeyl M, Müller-Oerlinghausen B. [Antidepressants ...»2 vuodelta 2012 tutkittiin eri masennuslääkkeiden vaikutusta masennukseen useiden eri sairauksien takia palliatiivisessa hoidossa olevilla aikuisikäisillä potilailla. Katsaus on tehty saksalaista palliatiivisen hoidon suositusta varten. Tutkimuspotilailla oli seuraavia sairauksia: MS-tauti, ALS, Parkinsonin tauti, Alzheimerin tauti, HIV/AIDS, syöpä, COPD, sydämen vajaatoiminta. Katsaukseen otettiin mukaan kontrolloidut tutkimukset, joissa verrattiin masennuslääkettä lumeeseen, toiseen masennuslääkkeeseen, bentsodiatsepiiniin, psykostimulanttiin tai psykoterapiaan. Ensisijaisesti potilaiden masennus tuli olla todennettuna asianmukaisilla diagnostisilla instrumenteilla, mutta ainoastaan 5 tutkimusta täytti diagnostisten instrumenttien ja kriteereiden vaatimukset. Tämän takia sisäänottokriteereitä laajennettiin koskemaan myös seulontamittareilla todetut masennukset. Siten tutkimukseen tuli mukaan 4 tutkimusta lisää. Tutkimuskriteerit täytti 40 satunnaistettua, lumekontrolloitua tutkimusta, joista 9 koski seuraavia pitkälle edenneitä sairauksia: Alzheimerin tauti, HIV/AIDS, syöpä ja COPD.

SSRI-lääkkeiden tehoa neurologisten sairauksien yhteydessä esiintyvän depression hoidossa tutkittiin 12 tutkimuksessa, joista ainoastaan 1 tutkimus Alzheimerin taudista oli elämän loppuvaiheesta. Siinä oli 31 potilasta: 17 sertraliini- ja 14 lumeryhmässä. Niiden välillä ei ollut tehoeroa.

SSRI-lääkkeiden tehoa eri sisätauteja sairastavilla potilailla tutkittiin 16 tutkimuksessa, joista 13 oli lumekontrolloitua. 5 tutkimuksessa oli myös aktiivinen kontrolli. Tutkimusten kesto oli 4–12 viikkoa.

6 tutkimusta, joiden kesto oli 6–12 viikkoa, koski syöpää sairastavia potilaita. Näistä 3 oli pitkälle edenneessä sairauden vaiheessa, ja 2 niistä oli lumekontrolloitua. Toisessa lumekontrolloidussa tutkimuksessa ei ollut eroa sertraliinin ja lumeen välillä, ja toisessa fluoksetiinin teho masennukseen oli merkitsevästi suurempi. 1 pienessä tutkimuksessa (n = 38) verrattiin SSRI-lääkettä fluoksetiinia trisykliseen masennuslääke desipramiiniin. Niiden välillä ei ollut eroa tehossa eikä siedettävyydessä.

SSRI-lääkkeiden tehoa HIV/AIDSia sairastavien potilaiden depression hoidossa tutkittiin 7 tutkimuksessa, jotka kestivät 6–12 viikkoa. Näistä 3 oli RCT-kaksoissokkotutkimusta elämän loppuvaiheesta. Näistä 1:ssä SSRI-lääke fluvoksamiini oli tehokkaampi kuin lume ja 1:ssä SSRI-lääke fluoksetiinilla ei ollut eroa lumeeseen. 3 tutkimuksessa ei ollut lumetta vertailuvalmisteena, ja siinä SSRI-lääkkeellä fluoksetiinilla ja trisyklisellä desipramiinilla oli yhtä hyvä vaste.

COPD:tä sairastavien potilaiden depression hoidosta oli yksi 12 viikkoa kestänyt RCT-kaksoissokkotutkimus SSRI-lääke paroksetiinilla (n = 12). Sillä ei todettu olevan eroa lumeeseen (n = 11).

Kroonista sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden depression hoidosta oli kaksi 12 viikkoa kestänyttä tutkimusta, joissa verrattiin SSRI-lääkettä lumeeseen. Paroksetiinilla tehdyssä tutkimuksessa 14 potilasta sai aktiivista lääkettä ja 14 lumetta. Sertraliinilla tehdyssä tutkimuksessa 234 potilasta sai aktiivista lääkettä ja 235 lumetta. Kumpikaan näistä tutkimuksista ei ollut elämän loppuvaiheesta, eikä niissä ollut eroa SSRI-lääkkeen ja lumeen välillä.

Tri- tai tetrasyklisten masennuslääkkeiden tehoa neurologisia sairauksia sairastavien potilaiden depressioon tutkittiin kuudessa 4–16 viikkoa kestäneessä lumekontrolloidussa tutkimuksessa, joista 2:ssa oli vertailuvalmisteena myös SSRI-lääke. Näistä tutkimuksista ei kuitenkaan yksikään ollut elämän loppuvaiheesta. Yhteensä tri- tai tetrasyklistä masennuslääkettä sai 85 potilasta ja lumetta 84 potilasta.

Tutkimuksia, joissa tutkittiin tri- tai tetrasyklisten masennuslääkkeiden tehoa sisätauteja sairastavien potilaiden depression hoidossa, oli kaikkiaan 12, mutta ainoastaan 4:ssä näistä tutkimuksista oli elämän loppuvaiheessa olevia potilaista. Yksi niistä oli pieni 6 viikkoa kestänyt tutkimus (n = 14) HIV/AIDSia sairastavista potilaista, joilla verrattiin SSRI-lääke fluoksetiinia trisykliseen masennuslääke desipramiiniin. Näiden vaste masennukseen oli yhtä hyvä. Tässä tutkimuksessa ei ollut lumekontrollia. Syöpää sairastavista potilaista oli 2 tutkimusta, joista toisessa, 6 viikkoa kestäneessä, verrattiin SSRI-lääke fluoksetiinia trisykliseen masennuslääke desipramiiniin. Niiden välillä ei ollut eroa tehossa eikä siedettävyydessä. Toisessa, 4 viikkoa kestäneessä tutkimuksessa, jossa vain osa potilaista oli elämän loppuvaiheessa, verrattiin mianseriinia lumeeseen. Siinä löytyi merkitsevä ero mianseriinin eduksi. COPD-potilailla tehdyssä 12 viikkoa kestäneessä tutkimuksessa trisyklinen masennuslääke nortriptyliini laski merkitsevästi lumetta enemmän HAM-D-pisteitä.

Tutkijoiden johtopäätöksenä oli, että näyttö masennuslääkkeiden tehosta ja siedettävyydestä pitkälle edenneissä sairauksissa on hyvin rajallinen. Ei voi myöskään vetää johtopäätöksiä siitä, ovatko masennuslääkkeiden teho ja siedettävyys riippuvaisia sairauden vaikeusasteesta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

Masennuslääkkeiden vaikutuksia palliatiivisessa hoidossa olevien potilaiden masennukseen on tutkittu pääsääntöisesti potilailla, jotka eivät ole olleet ajankohtaisesti kuolemassa olevia potilaita. Kuolevilla potilailla tehdyt tutkimukset ovat hyvin vähäisiä, ja niiden yleisenä ongelmana on pienet tutkimusjoukot.

Kirjallisuutta

  1. Rayner L, Price A, Evans A ym. Antidepressants for the treatment of depression in palliative care: systematic review and meta-analysis. Palliat Med 2011;25:36-51 «PMID: 20935027»PubMed
  2. Ujeyl M, Müller-Oerlinghausen B. [Antidepressants for treatment of depression in palliative patients : a systematic literature review]. Schmerz 2012;26:523-36 «PMID: 22968366»PubMed