Takaisin

Vernakalantti eteisvärinän rytminsiirrossa

Näytönastekatsaukset
Matti Halinen ja Heikki Huikuri
11.3.2017

Näytön aste: A

Suonensisäisesti annettu vernakalantti on lumelääkettä tehokkaampi kääntämään eteisvärinän sinusrytmiin.

Vernakalantin tehoa ja turvallisuutta akuutin eteisvärinän kääntämisessä sinusrytmiksi tutkittiin lumekontrolloidussa kaksoissokkotutkimuksessa «Roy D, Rowe BH, Stiell IG ym. A randomized, contro...»1, jossa selvitettiin myös vernakalantin erisuuruisen annoksen tehoa rytmin kääntämiseksi. Eteisvärinän kesto oli 3–72 tuntia satunnaistamisen aikana. Potilaat olivat verenkierron suhteen vakaassa tilassa. Tutkimuksesta poissuljettiin potilaat, joiden paino oli > 136 kg, joilla oli havaittu joskus pitkä QT-aika, kääntyvien kärkien tiheälyöntisyys, 120 msek pidempi QRS-kompleksin kestoaika, sydänsairauksia, johtumisongelmia, elektrolyyttihäiriöitä tai poikkeavat maksa-entsyymien arvot. Potilaille annettiin joko lumetta (20 potilasta) tai vernakalanttia suonensisäisesti. Vernakalanttia annettiin toiselle ryhmälle (18 potilasta) 10 minuutin kuluessa 0,5 mg/kg ja puolen tunnin kuluttua 1 mg/kg ja toiselle ryhmälle (18 potilasta) vastaavasti 3 mg/kg ja 2 mg/kg.

Rytmin kääntymistä seurattiin käyttäen EKG:n pitkäaikaisrekisteröintiä. Ensisijainen päätetapahtuma oli eteisvärinän kääntyminen sinusrytmiksi 30 minuutin aikana toisen infuusion loppumisesta. Lumetta saaneista sinusrytmi palautui yhdellä 20 potilaasta (5 %), kahdella 18 pienempää vernakalantin annosta saaneista (11 %) ja 11/18 suurempaa vernakalantin annosta saaneista (61 %). Lumeen ja suuremman vernakalantin annoksen ero on tilastollisesti merkitsevä (p < 0,001) Vuorokauden kuluttua hoidon aloittamisesta oli sinusrytmissä 5/11 lumetta saaneista, 5/9 pienempää vernakalantin annosta saaneista ja 11/14 suurempaa vernakalantin annosta saaneista. Mediaaniaika sinusrytmin saavuttamiseksi oli 162 minuuttia lumetta saaneilla, 166 minuuttia pienempää vernakalantin annosta saaneilla ja 14 minuuttia suurempaa vernakalantin annosta saaneilla.

Lumeryhmässä havaittiin kaksi merkittävää hypotensiovaihetta, ja yksi lievä hypotensiovaihe suurempaa vernakalantin annosta saaneilla. Kaksi suurempaa vernakalantin annosta saaneista koki parestesioita ja toinen heistä niiden lisäksi pahoinvointia ja hänelle kehittyi hypotensio. Kahdella potilaalla havaittiin lyhytkestoinen kammiotakykardia lumeryhmässä.

Viidellä potilaalla havaittiin vakavia haittavaikutuksia, mistä neljä ilmaantui lumeryhmässä (yksi TIA-kohtaus huolimatta hoitoalueella olleesta antikoagulaatiosta, vaikea bradykardia ja hypotensio, keuhkopöhö, uusiutunut eteisvärinä) ja yksi (kammiovärinä asynkronisen sähköisen rytminsiirron yhteydessä) pienempää vernakalantin annosta saaneista.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Satunnaistetussa tutkimuksessa «Roy D, Pratt CM, Torp-Pedersen C ym. Vernakalant h...»2 verrattiin vernakalantin tehoa lumeeseen eteisvärinän rytminsiirrossa. Potilaat satunnaistettiin 2:1-suhteessa ryhmiin vernakalantti ja lume. Eteisvärinäpotilaat jaettiin kahteen ryhmään eteisvärinän keston mukaan, 3 tuntia–7 vuorokautta (75 lumeryhmässä, 145 vernakalanttiryhmässä) ja 8–45 vuorokautta (40 lumeryhmässä ja 76 vernakalanttiryhmässä). Poissulkuperusteet olivat samat kuin tutkimuksessa «Roy D, Rowe BH, Stiell IG ym. A randomized, contro...»1.

Lumetta tai vernakalanttia annettiin 3 mg/kg 10 minuutin kuluessa. Jos sinusrytmi ei ollut palautunut 15 minuutin kuluessa, annettiin lisäannos lumetta tai 2 mg/kg vernakalanttia infuusiona, mikä keskeytettiin, jos QT-aika pidentyi yli 550 msek tai 25 % lähtötilanteeseen nähden, jos syke laski oireiden kera alle 50/min tai oireitta alle 40 /min tai jos verenpaine nousi yli 190 mmHg tai laski alle 85 mmHg tai kehittyi polymorfinen kammiotakykardia tai sinus solmukkeen katkos > 5 sek tai joku muu vakava haittavaikutus.

Kolme tuntia – 7 vrk kestäneen eteisvärinän ryhmässä sinusrytmi palautui 90 minuutin kuluessa 62/103 potilaasta (62 %), kun lumetta saaneista se palautui 3/61 (5 %). Kun eteisvärinän kesto oli 8–45 vuorokautta sinussrytmi palautui vastaavasti 10/42 (24 %) ja lumeryhmässä 0/15 potilaalla.

Kolmella potilaalla havaittiin vakavia haittavaikutuksia, joita pidettiin vernakalantin aiheuttamina. Kahdella potilaalla todettiin hypotensio, ja toiselle heistä kehittyi takykardian aiheuttaman kardiomyopatian seurauksena kardiogeeninen shokki. Kolmannelle potilaalle kehittyi totaaliblokki sähköisen rytminsiirron jälkeen 2,5 tuntia vernakalantin annosta.

Tutkijoiden mukaan vernakalantti oli hyvin siedetty.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Etenevässä (prospektiivinen) satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa «Kowey PR, Dorian P, Mitchell LB ym. Vernakalant hy...»3 selvitettiin vernakalantin tehoa palauttaa sinusrytmi sydänleikkauksen jälkeen, kun potilailla oli joko eteisvärinä tai eteislepatus 24 t–7 vrk leikkauksen jälkeen. Potilaiden piti olla hemodynaamisesti stabiilissa vaiheessa tutkimukseen tullessa, korjattu QT-aika ei saanut olla > 500 msek, eikä kammiotaajuus saanut olla < 45 /min, QRS-intervallin tuli olla > 140 msek, toisen tai kolmannen asteen eteiskammiokatkosta ei saanut olla, ei myöskään kääntyvien kärkien tiheälyöntisyyttä, eikä NYHA 4-asteen sydämen vajaatoimintaa.

Potilaat saivat joko vernakalanttia tai vastaavaa lumelääkettä: 3 mg/kg 10 minuutin kuluessa aluksi ja 15 minuutin seurannan jälkeen 2 mg/kg, jos sinusrytmi ei siihen mennessä palannut. Vernakalantin annostelu keskeytettiin, jos ilmaantui sähköisen sydämensisäisen johtumisen tai hemodynamiikan muutoksia.

107 potilasta sai vernakalanttia ja 54 potilasta lumetta. Edellisen ryhmän potilaista 100:lla oli eteisvärinä ja jälkimmäisen ryhmän potilaista 50:llä, muilla oli eteislepatus.

Primaaripäätetapahtuma, sinusrytmi vähintään yhden minuutin ajaksi 90 minuutissa ensimmäisestä infuusiosta täyttyi 48 vernakalanttia saaneesta 107 potilaasta (45 %) ja 8:lla 54 lumetta saaneista (15 %; p < 0,001). Sinusrytmi ei palautunut yhdelläkään vernakalanttia saaneista eteislepatuspotilaista.

Potilaiden ikä, leikkauksen tyyppi tai vasemman kammion pumppauskyky ei assosioitunut vernakalantin tehoon. Sen sijaan sykettä hidastavaa lääkitystä saaneista rytmi kääntyi 54 %:lla ja ilman tätä lääkitystä olleilla 39 %:lla (p = 0,027).

Mediaaniaika sinusrytmin palautumiseen oli 12 minuuttia vernakalanttia saaneilla. Sinusrytmi oli viikon kulutta vielä 29 potilaalla 48:sta (60 %), joilla se palautui vernakalantti-infuusion jälkeen.

Vakavia haittavaikutuksia havaittiin 9 %:lla vernakalanttia saaneista ja 11 %:lla lumetta saaneista. Kahdella vernakalanttia saaneista potilaista vakavan haittavaikutuksen arvioitiin johtuvan vernakalantista: toinen vaikea hypotensiovaihe ja toinen totaaliblokki vernakalantin infuusion aikana.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Vernakalantti on saanut syyskuussa 2010 myyntiluvan EU-maissa. Tutkimuksista on poissuljettu vaikeaa sydämen vajaatoimintaa sairastavat potilaat (NYHA IV), potilaat, joilla korjaamaton QT-aika yli 440 ms, hypotonia, mutta ei muita potilaita, jonka perusteella lääkeaine saattaa soveltua hyvin esim. perusterveydenhuollossa käytettäväksi akuutin eteisvärinän hoidossa, mikäli käyttökokemukset tulevat olemaan myönteisiä. Vernakalanttihoidon aikana ja sen jälkeen kuvatut hypotensiovaiheet ovat tavallisia sekä spontaanin rytminkääntymisen että lääkkeillä ja sähköllä tehdyn rytminsiirron jälkeen. Ne voivat johtua suhteellisesta hypovolemiasta, jonka syynä on eteisarytmian aiheuttama runsas diureesi ja rytminsiirron jälkeen vähenevä sympaattisen hermoston ärsytystila, minkä seurauksena ääreisverenkieto avautuu. Potilas on näistä syistä nesteytettävä ennen rytminsiirtoa. Kliiniset käyttökokemukset vielä puuttuvat.

Kirjallisuutta

  1. Roy D, Rowe BH, Stiell IG ym. A randomized, controlled trial of RSD1235, a novel anti-arrhythmic agent, in the treatment of recent onset atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2004;44:2355-61 «PMID: 15607398»PubMed
  2. Roy D, Pratt CM, Torp-Pedersen C ym. Vernakalant hydrochloride for rapid conversion of atrial fibrillation: a phase 3, randomized, placebo-controlled trial. Circulation 2008;117:1518-25 «PMID: 18332267»PubMed
  3. Kowey PR, Dorian P, Mitchell LB ym. Vernakalant hydrochloride for the rapid conversion of atrial fibrillation after cardiac surgery: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:652-9 «PMID: 19948506»PubMed