Takaisin

Vasemman eteiskorvakkeen täydellinen kirurginen sulku

Näytönastekatsaukset
Tarkistanut Pekka Raatikainen; alkuperäinen kirjoittaja Martti Lepojärvi
11.3.2017

Näytön aste: B

Muun sydänkirurgian yhteydessä tehtävä vasemman eteiskorvakkeen täydellinen sulku vähentänee eteisvärinäpotilaan tromboembolisia komplikaatioita yhtä tehokkaasti kuin varfariinihoito.

Johnson «Johnson WD, Ganjoo AK, Stone CD ym. The left atria...»1 teki profylaktisen vasemman eteiskorvakkeen poiston 437 sydänleikkauspotilaalle, joista 17:llä oli preoperatiivisesti eteisvärinä. Keskimäärin 6 vuoden seuranta-aikana toimenpide suojasi myöhemmiltä aivohalvauksilta. Tekijät esittivät, että kaikilta sydänleikkauspotilailta pitäisi eliminoida vasen eteiskorvake.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Onalanin tuoreehko katsausartikkeli «Onalan O, Crystal E. Left atrial appendage exclusi...»2 käsittelee tätä kysymystä. Suuri osa lopussa luetelluista viitteistä sisältyy tähän Onalanin katasusartikkeliin.

Healey ym. «Healey JS, Crystal E, Lamy A ym. Left Atrial Appen...»3 tutkivat vasemman eteiskorvakkeen sulkua elektiivisillä sepelvaltimo-ohitusleikkauspotilailla, joilla oli jokin seuraavista neljästä aivohalvauksen riskitekijöistä: ikä yli 75 vuotta, verenpainetauti ja ikä alle 65 vuotta, aikaisempi aivohalvaus, tai eteisvärinäanamneesi. Mukana oli myös potilaita, joilla oli varfariinihoito. Potilaat satunnaistettiin leikkaushetkellä joko korvakkeen sulkuryhmään tai kontrolliryhmään suhteessa 2:1 siten että korvakesulkuja tehtiin enemmän. Pilottitutkimusraportissa oli LAA sulkuryhmässä 52 potilasta ja kontrolliryhmässä 25.

Niistä potilaista, joille tehtiin leikkauksen jälkeen TEE (echotutkimus) täydellinen korvakkeen sulku todettiin vain 45 %:lla (5/11) ompelemalla suljetuista, ja 72 %:lla (24/33) staplerilla suljetuista. Kahdella potilaalla oli perioperatiivinen tromboembolia. Vuoden seurannan aikana ei ilmennyt lisää aivohalvauksia.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kanderianin «Kanderian AS, Gillinov AM, Pettersson GB ym. Succe...»4 134 potilaan aineistossa pois leikatuistakin korvakkeista tulos oli epätäydellinen 9.5 %:lla (2/21), kun kriteerinä oli yleisesti käytetty määritelmä > 10mm jäännös-stumppi tai yhteys sulkusauman läpi jäljelle jätettyyn korvakkeeseen. Ompelemalla suljetuista vajavainen tulos oli 72 %:lla ja staplerilla suljetuista 66 %:lla. Näiden tulosten perusteella korvakkeen poisleikkaaminen ja aukon sulkeminen ompelemalla on selvästi tehokkain tapa vasemman eteiskorvakkeen (LAA) eristämiseksi muusta eteisestä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Katzin «Katz ES, Tsiamtsiouris T, Applebaum RM ym. Surgica...»5 50 potilaan mitraaliläppäleikkausaineistossa, joilta LAA suljettiin ligeeraamalla, TEE osoitti sulun epätäydelliseksi 18:lla (36 %). Puolella näistä potilaista näkyi trombia korvakkeessa, ja puolella näistä (4/9) oli tromboembolisia tapahtumia. Myös Garcia-Fernandezin tutkimuksessa «García-Fernández MA, Pérez-David E, Quiles J ym. R...»6 epätäydelliseksi jääneeseen LAA:n sulkuun liittyy huomattavasti lisääntynyt tromboembolioiden riski.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Koska vasen eteiskorvake on selvä erillinen anatominen rakenne, on se eristäminen muusta eteisestä suhteellisen yksinkertainen ja helppo toimenpide muusta syystä tehtävän sydänkirurgian yhteydessä. Vaihtoehtoisia tekniikoita löytyy useita: eksisio (poisleikkaaminen ja sulku ompelemalla), ligeeraus (lankasilmukalla), ompelu (ilman poisleikkaamista), staplerisulku (metallihakasin autosuturalaitteella) tai tukkimalla korvake sisältäpäin katetrisulkulaitteella.

LAA:n sulkematta jättäminen on potilaalle turvallisempi vaihtoehto kuin tehdä epätäydellinen sulku. Selvästi luotettavin tulos saadaan leikkaamalla vasen eteiskorvake näkökontrollissa kokonaan pois ja sulkemalla korvakkeen aukko ompelemalla. On oletettavaa ja loogista, että samanlainen lisääntynyt tromboembolioiden riski liittyy katetriteitse asetettuihin sulkulaitteisiin silloin, kun yhteys korvakkeen ja vasemman eteisen välillä säilyy tai jää selvä jäännöspoukama.

Kirjallisuutta

  1. Johnson WD, Ganjoo AK, Stone CD ym. The left atrial appendage: our most lethal human attachment! Surgical implications. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:718-22 «PMID: 10856866»PubMed
  2. Onalan O, Crystal E. Left atrial appendage exclusion for stroke prevention in patients with nonrheumatic atrial fibrillation. Stroke 2007;38:624-30 «PMID: 17261703»PubMed
  3. Healey JS, Crystal E, Lamy A ym. Left Atrial Appendage Occlusion Study (LAAOS): results of a randomized controlled pilot study of left atrial appendage occlusion during coronary bypass surgery in patients at risk for stroke. Am Heart J 2005;150:288-93 «PMID: 16086933»PubMed
  4. Kanderian AS, Gillinov AM, Pettersson GB ym. Success of surgical left atrial appendage closure: assessment by transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol 2008;52:924-9 «PMID: 18772063»PubMed
  5. Katz ES, Tsiamtsiouris T, Applebaum RM ym. Surgical left atrial appendage ligation is frequently incomplete: a transesophageal echocardiograhic study. J Am Coll Cardiol 2000;36:468-71 «PMID: 10933359»PubMed
  6. García-Fernández MA, Pérez-David E, Quiles J ym. Role of left atrial appendage obliteration in stroke reduction in patients with mitral valve prosthesis: a transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 2003;42:1253-8 «PMID: 14522491»PubMed