Takaisin

Suora tekijä Xa -estäjä edoksabaani verrattuna varfariiniin aivohalvauksien estämiseksi eteisvärinäpotilailla

Näytönastekatsaukset
Matti Halinen
11.3.2017

Näytön aste: B

Suora tekijä Xa -estäjä edoksabaani estänee aivohalvauksia vähintään yhtä hyvin kuin varfariini.

Kansainväliseen monikeskustutkimukseen (ENGAGE AF-TIMI 48) «Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E ym. Edoxaban ve...»1 satunnaistettiin 21 105 eteisvärinäpotilasta 1 393 keskuksesta ja 46 maasta. Eteisvärinä tai eteislepatus tuli olla todettu EKG-rekisteröinnissä 12 tutkimukseen tuloa edeltäneen kuukauden aikana. Tutkimuksen potilaiden tuli olla yli 21-vuotiaita. Lisäksi tutkimukseen hyväksytyillä tuli olla vähintään kaksi CHADS2-riskipistettä. Antikoagulaatiohoidon tuli olla suunniteltu kestävän vähintään tämän tutkimuksen ajan. Poissulun perusteena oli eteisvärinä, jonka oli aiheuttanut ohi mennyt syy, munuaisten vajaatoiminta (laskettu eGFR < 30 ml minuutissa), suuri verenvuodon riski, kahden trombosyyttien tarttuvuutta estävän lääkkeen käyttö, keskivaikea tai vaikea mitraalistenoosi tai muut sairaudet, joissa antikoagulaatio oli aiheellinen, akuutti koronaarisyndrooma, sepelvaltimoiden ohitusleikkaus tai aivoinfarkti tutkimukseen tuloa edeltäneen 30 vuorokauden aikana tai kyvyttömyys noudattaa tutkimuksen ohjeita.

Potilaat satunnaistettiin kolmeen ryhmään 1:1:1: INR-tavoitteen (2,0–3,0) annosteltuun varfariiniryhmään, suuren annoksen tai pienen annoksen edoksabaaniryhmään. K-vitamiinin estäjää (varfariini ym.) saaneille edoksabaani aloitettiin INR:n ollessa 2,5 tai pienempi. Potilaat satunnaistettiin CHADS2-riskipisteiden 2–3 ja 4, 5, 6 sekä edoksabaanin annoksen pienentämisen aiheellisuuden mukaan.

Suuren edoksabaaniannoksen ryhmä sai 60 mg edoksabaania ja pienen annoksen ryhmä 30 mg. Kummassakin ryhmässä annos puolitettiin, jos satunnaistamisen tai tutkimuksen aikana todettiin laskettu kreatiniinipuhdistuma 30–0 ml/min, paino oli 60 kg tai pienempi taikka jos potilas käytti verapamiilia, kinidiiniä tai dronedaronia. Edoksabaanin annoksen puolittamisesta luovuttiin, jos edellä mainittu rytmihäiriölääkkeiden käyttö loppui tutkimuksen aikana. Tutkimus tehtiin ”double dummy” -tekniikalla: kukin potilas sai kahta tutkimuslääkettä, joista toinen oli lumetta ja toinen vaikuttavaa lääkettä.

INR määritettiin kuukausittain. Tulos arvottiin (encrypted) edoksabaania saaneilta potilaalta.

Ensisijainen päätetapahtuma oli ensimmäisen aivoinfarktin ilmaantumiseen kulunut aika, olipa se iskeeminen tai hemorraginen. Ensisijainen turvallisuuspäätetapahtuma oli (adjudicated) suuri verenvuoto hoidon aikana. Toissijaisia päätetapahtumia olivat aivoinfarkti, valtimoembolia tai kardiovaskulaarisyystä johtunut kuolema: sydäninfarkti, aivoinfarkti, valtimoembolia tai kardiovaskulaarinen kuolema ja aivoinfarkti, valtimoembolia tai kuolema syystä riippumatta.

Potilaiden mediaani-ikä oli 72 vuotta, eteisvärinä oli kohtauksittainen noin 25 %:lla. Keskimääräinen CHADS2-indeksi oli 2,8. Aivohalvauksia ja systeemiembolioita ilmaantui edoksabaani- ja varfariiniryhmissä tapahtumien ja potilaiden lukumäärät sekä tapahtumat 100 potilasvuotta kohden seuraavasti, ks. taulukko «ENGAGE AF-TIMI 48. Päätetapahtumat edoksabaani vs varfariini....»1.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tilastollisesti merkitsevä ero osoitettiin suuressa potilasaineistossa, mutta kliinisesti ero on vähäinen. Yhden aivohalvauksen tai systeemiembolian vähentämiseksi on hoidettava 264 potilasta yhden vuoden ajan suurta 60 mg:n annosta edoksabaania käyttäen verrattuna varfariinihoitoon. Kallonsisäisten vuotojen suhteen edoksabaani samoin kuin muutkin uuden antikoagulantit ovat turvallisempia kuin varfariini, kun 218 potilasta hoidetaan suurella edoksabaaniannoksella vuoden ajan, on tämän tutkimuksen tulosten mukaan ilmaantunut yksi kallonsisäinen vuoto vähemmän, kuin jos olisi käytetty varfariinihoitoa. Tälle uudelle lääkkeelle ei ole verenvuototapauksessa vasta-ainetta, antikoagulaatiovaikutus kumoutuu varmuudella vain lääkkeen metaboloituessa elimistöstä.

Taulukko 1. ENGAGE AF-TIMI 48. Päätetapahtumat edoksabaani vs varfariini.
Varfariini INR 2–3 lkm /7 036 pt tapahtumia /100 potilas-vuotta Edoksabaani 60 mg lkm / 7 035 pt tapahtumia /100 potilas-vuotta Absoluuttisen riskin muutos % (varfariini–edoksabaani 60 mg) NNT Edoksabaani 30 mg lkm / 7 034 pt tapahtumia/100 pot. v. Absoluuttisen riskin muutos % (varfariini–edoksabaani 30 mg) NNT Edoksabaani 60 mg–varfariini, riskisuhde ja (95 % luottamus-välit) NNT Riskisuhde ja (95 % luottamusvälit) NNT
Aivohalvaus tai valtimo-emboliat 232
1,50
182
1,18
0,38
254
253
1,61
- 0,11
- 910
0,79
(0,63–0,99)
1,07
(0,87–1,31)
Kaikista syistä johtuneet kuolemat 839
4,35
773
3,99
0,36
278
737
3,8
0,55
182
0,92
(0,83–1,01)
0,87
(0,79–0,96)
Suuret ja kliinisesti merkittävät verenvuodot 524
3,43
418
2,75
0,68
148
254
1,61
1,82
55
0,80
(0,71–0,91)
0,47
(0,41–0,55)
Kallon-sisäiset verenvuodot 132
0,85
61
0,39
0,46
218
41
0,26
0,59
170
0,47
(0,34–0,63)
0,26
(0,30)

Kirjallisuutta

  1. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E ym. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2013;369:2093-104 «PMID: 24251359»PubMed