Takaisin

Puheterapia Parkinsonin taudissa

Näytönastekatsaukset
Kirsi Martikainen
21.5.2015

Näytön aste: C

Lee Silverman Voice Therapy- ääniterapia (LSVT®) saattaa parantaa äänen voimakkuutta paremmin kuin pelkkä hengitysfunktion harjoittaminen Parkinson-potilailla.

Cochrane-katsaus «Herd CP, Tomlinson CL, Deane KH ym. Speech and lan...»1, «»1 puheterapian vaikutuksesta Parkinson-potilaiden ääneen pohjautuu 3 satunnaistettuun yhden keskuksen tutkimukseen yhteensä 63 potilaalla. Tulokset olivat käytettävissä 41 potilaasta. Puheterapian laatu ja intensiteetti vaihtelivat eri tutkimuksissa. Kontrolliryhmien puheongelmia ei hoidettu. Potilaiden Parkinsonin taudin astetta tai puhevaikeuksien laatua ei määritetty. Parkinsonin tauti lääkitystä ei muutettu tutkimuksen aikana. Yhtä ryhmää seurattiin 6 kuukautta, muita lyhyemmän aikaa.

Tutkittujen äänenvoimakkuus vahvistui testistä riippuen keskimäärin 7–18 %, mikä oli sekä tilastollisesti että kliinisesti merkitsevää. Lukutestissä äänenvoimakkuus parani yhdessä tutkimuksessa 6,3 dB (p = 0,0007) ja toisessa 11,0 dB (p = 0,0002). Monologitestissä vastaavasti 5,4 dB (p = 0,002) ja 11,0 dB (p = 0,0002). 6 kuukauden seurannassa vahvistuminen oli niukempaa, joskin vielä tilastollisesti merkitsevä: lukutestissä 4,5 dB (p = 0,0007) ja monologitestissä 3,5 dB. 2 näistä tutkimuksista arvioitiin myös dysartrian lievittyneen, mutta havainnon kliininen merkitys jäi avoimeksi, koska puheen ymmärrettävyyttä ei mitattu.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Katsaukseen sisällytettyjen alkuperäistutkimusten laatu oli heikko ja vaihteleva.

Cochrane-katsaus «Herd CP, Tomlinson CL, Deane KH ym. Comparison of ...»2, «»2 puheterapian vaikutuksesta dysartriaan käsittelee 6 tutkimusta yhteensä 159 Parkinson-potilaalla, joiden taudin astetta ei ollut määritetty. Tutkimuksissa verrattiin perinteistä Lee Silverman ääniterapiaa, Lee Silverman Voice Treatment-LOUD:a (LSVT-LOUD®) sen modifikaatioon LSVT-ARTIC ja hengitysfunktion parantamiseen kohdistuvaa terapiaa (RT).

Puheen ymmärrettävyys parani tilastollisesti merkitsevästi LSVT-LOUD-terapialla ja paremmin kuin LSVT-ARTIC-terapialla, kun riimin lausuntaa testattiin puhemelussa; ero oli 12,5 pistettä (95 % luottamusväli 22,2 – -2,8; p = 0,01). Kahdessa muussa taustamelussa ero ei tullut esiin. LSVT-LOUD paransi äänen voimakkuutta lukutestissä keskimäärin 5,0 dB (95 % luottamusväli -8,3 – -1,7; p = 0,003) enemmän kuin LSVT-ARTIC ja 5,5 dB (95 % luottamusväli 3,4–7,7, p < 0,00001) enemmän kuin RT. Monologitestissä LSVT-LOUD-terapiaa saaneiden äänenvoimakkuus oli 2,9 dB (95 % luottamusväli 0,6–5,2; p = 0,01) suurempi kuin hengitysfunktion parantamiseen kohdistuvaa terapiaa saaneiden.

Näiden tutkimusten kriittisessä analyysissä katsottiin, että tutkimusten pienen potilasmäärän takia ei voida ottaa kantaa eri terapiamuotojen tehokkuuteen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Katsaukseen sisällytettyjen tutkimusten laatu vaihteli ja potilasmäärät olivat pieniä.

Samasta LSVT®-menetelmän tehoa selvittävästä tutkimuksesta on tehty useita artikkeleita «Ramig LO, Sapir S, Countryman S ym. Intensive voic...»3, «Spielman JL, Borod JC, Ramig LO. The effects of in...»4, «El Sharkawi A, Ramig L, Logemann JA ym. Swallowing...»5.

Alkuperäisessä potilasaineistossa Yhdysvalloissa «Ramig LO, Sapir S, Countryman S ym. Intensive voic...»3 oli 45 Parkinsonin tauti potilasta. Tutkittavista haluttiin muodostaa 2 mahdollisimman samanlaista ryhmää, jotka arvottiin interventio LSVT®- ja kontrolliryhmään (RET, hengitystä parantava hoito). Satunnaistamisprosessin yksityiskohdat eivät selviä, ryhmien koko oli 26 vs 19, keski-ikä 63,5 vs 65,6 vuotta ja Hoehn & Yahr -luokka (H&Y) 2,7 vs 2,3.

Kuukauden kuluttua tehdyssä ilmeiden analyysissä mukana oli koko ryhmä. Nielemisfunktiotutkimukseen osallistui vain 8 aktiivihoidossa ollutta ja pitkäaikaisseurantoihin 1 vuoden (ulkopuolisten kuuntelijoiden tekemät sokkoutetut arviot äänitettyjen näytteiden perusteella äänen voimakkuudesta ja laadusta) ja 2 vuoden kuluttua tehtyyn objektiiviseen äänenpaineen ja frekvenssin mittauksiin perustuvaan arvioon 21 vs 12 potilasta. Heidän keski-ikänsä oli 61,3 vs 63,3 vuotta, sairastamisaika 7,2 vs 5,0 vuotta, H & Y 2,6/2,7 vs 2,2/2,4 ja UPDRS-pisteet 1 tunti lääkkeenotosta 27,7/ 29,2 vs 12,9/19,2. Poisjääneiden osuus oli 5/26 (19 %) vs 7/19 (37 %). Molemmista jäi pois vanhempia ja erityisesti kontrolliryhmästä huonompikuntoisia, joten loppuarviossa verrokit olivat yleisesti ottaen parempikuntoisia, joten tämä ei ainakaan vähennä intervention tulosta. Pääasiallinen tulosmuuttuja oli äänenvoimakkuus ja laatu, jota mitattiin äänenpaineena ja frekvenssimuutoksina äänityksistä, jotka tehtiin 1 tunti lääkkeen otosta on-vaiheessa. Muita muuttujia olivat puheen ymmärrettävyys, BDI, SPI (kommunikaatio, sosiaalisuus), UPDRS ja H & Y (on-vaihe).

Myöhemmin päätettiin arvioida myös ilmeikkyyttä videoista 25–30 sekuntia kestävän monologin aikana «Spielman JL, Borod JC, Ramig LO. The effects of in...»4, jonka aihe oli vapaasti valittavissa. Analyysiin otettiin ensimmäiset 20 sekuntia monologista viikko ennen ja jälkeen LSVT®- (n = 26) ja hengitystekniikkakuntoutuksen (RT) (n = 18). Sokkoutetut arvioijat arvioivat koulutuksen jälkeen äänettömistä videonäytteistä kasvojen liikkeitä ja lisäksi vastaavasti keskustelijan mukaansatempaavuutta. Kasvojen liikkuvuus oli arvioijien mielestä useammin parempi LSVT®:n kuin RT:n jälkeen (p = 0,036) ja määrällisestikin suurempi (p = 0,05). Muutos keskustelijan mukaansatempaavuudessakin oli LSVT®:n jälkeen useammin parempi, mutta tässä ero oli vähäisempi (p = 0,056). Paremman ilmeikkyyden ei katsottu olevan seurausta mielialan paranemisesta, koska mielialaa mittaavissa kyselyissä (BDI ja MADRS) ei todettu merkittäviä muutoksia eikä eroja ryhmien välillä.

Nielemistä koskevassa osiossa «El Sharkawi A, Ramig L, Logemann JA ym. Swallowing...»5 (n = 8) tutkittiin videofluoroskopiassa sokkoutetusti erilaisten bolusten kulkeutumista ennen ja jälkeen LSVT®:n lääkityksen suhteen vakioidussa tilanteessa: suusta nieluun 3 ml nestettä kulkeutui nopeammin LSVT®:n jälkeen (p ≤ 0,05), suuhun jäävän jäämän osuus väheni (p ≤ 0,05) ja eri muuttujista laskettu nielemisen tehokkuus parani merkitsevästi, kun juotiin suurempi määrä = kupillinen bariumia (p ≤ 0,05).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Vaikutuksen suuruutta on vaikea saada suoraan esiin. Äänenvoimakkuuden parantumisella on todennäköisesti kliinistä hyötyä puheeseen. Nielemisen ja ilmeikkyyden tiedot ovat alustavia, ja nämä tutkimusosiot eivät olleet metodisesti vahvoja. Tutkimuksessa on kuvattu hyvin itse terapia ja mittaukset, mutta aineistoon liittyvät yksityiskohdat tulevat paloittain esiin eri tutkimusraporteissa. Toistaiseksi kaikki tieto LSVT®-menetelmän tehosta on peräisin tästä yhdestä tutkimuksesta.

Kirjallisuutta

  1. Herd CP, Tomlinson CL, Deane KH ym. Speech and language therapy versus placebo or no intervention for speech problems in Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2012;8:CD002812 «PMID: 22895930»PubMed
  2. Herd CP, Tomlinson CL, Deane KH ym. Comparison of speech and language therapy techniques for speech problems in Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2012;8:CD002814 «PMID: 22895931»PubMed
  3. Ramig LO, Sapir S, Countryman S ym. Intensive voice treatment (LSVT) for patients with Parkinson's disease: a 2 year follow up. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71:493-8 «PMID: 11561033»PubMed
  4. Spielman JL, Borod JC, Ramig LO. The effects of intensive voice treatment on facial expressiveness in Parkinson disease: preliminary data. Cogn Behav Neurol 2003;16:177-88 «PMID: 14501539»PubMed
  5. El Sharkawi A, Ramig L, Logemann JA ym. Swallowing and voice effects of Lee Silverman Voice Treatment (LSVT): a pilot study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:31-6 «PMID: 11784821»PubMed