Yhdysvalloissa tehtiin yhdessä keskuksessa «Lewis H, Abrams GW, Blumenkranz MS ym. Vitrectomy ...»1 10 potilaalle, jotka oli ohjattu hoitoon diabeettisen makulaturvotuksen vuoksi, 10 silmään vitrektomia. Potilaiden (7 miestä ja 3 naista) keskimääräinen ikä oli 55 vuotta (vaihteluväli 35–78), ja heistä neljällä oli tyypin 1 ja kuudella tyypin 2 diabetes, viidellä verenpainetauti ja yhdellä nefropatia. Potilaita seurattiin etenevästi. 5 silmään oli aiemmin tehty panretinaalinen valopolttohoito proliferatiivisen retinopatian vuoksi 6 kuukautta – 10 vuotta aikaisemmin. Kolmessa silmässä oli lievä lasiaisverenvuoto ja yhdessä lasiaiskalvon alainen vuoto makulan ulkopuolella. Yhdeksään silmään oli tehty paikallinen valopolttohoito ± seulahoito kliinisesti merkittävään makulaturvotukseen 4–7 kuukautta ennen leikkausta (kerran 5 ja kahdesti 4 silmään). Yhdessä silmässä oli ollut hyvä vaste valopolttohoidolle, mutta turvotus oli uusiutunut. Yhdessäkään silmässä ei ollut aktiivista proliferatiivista retinopatiaa tai fibroottisia muodostelmia. Mykiö oli kirkas 9 silmässä, yksi oli pseudofaakkinen. Biomikroskooppitutkimuksessa kontaktilinssiä käyttäen makula todettiin diffuusisti paksuuntuneeksi ja lisäksi 5 silmässä oli kystinen turvotus. Kaikissa silmissä lasiainen oli kiinnittynyt makulaan ja posteriorinen kortikaalinen lasiainen oli paksuuntunut ja kimmeltelevä muistuttaen epiretinaalista kalvoa joissakin silmissä – se ei aiheuttanut suonten kulkuun muutoksia, ei vetänyt verkkokalvoa poimuille eikä fovea ollut ektooppinen. Näöntarkkuus oli selvästi alentunut: 0,3 (n = 3), 0,1–0,2 (n = 4), 0,05–0,07 (n = 3) verrattuna toiseen silmään: yli 0,5 kuudessa ja 0,1–0,4 neljässä silmässä. Kaikissa silmissä oli väriainekuvauksessa syvä diffuusi tihkuminen makulassa ja yhdessä silmässä lievä verkkokalvon hiussuonten tihkuminen; hiussuonikatoa ei makulassa todettu.
Lasiaisen ja verkkokalvon anatomia tutkittiin leikkauksen aikana. Lasiainen oli kiinni 8 silmässä kokonaan, 2 silmässä posteriorinen lasiaisen irtauma oli tapahtunut muualla, mutta ei näköhermon ja makulan alueelta. Leikkauksessa poistettiin kaksi kolmasosaa kortikaalisesta lasiaishyytelöstä ja jäykkä ja paksuuntunut posteriorinen lasiainen irrotettiin makulasta, näköhermonnystystä, takapoolista ja ekvaattorin alueelta. Posteriorinen lasiainen oli erityisen tiukasti kiinni näköhermon nystystä ja irrottamisen yhteydessä saattoi tulla verenvuotoa. Epiretinaalisia kalvoja ei todettu. Leikkaukseen ei liittynyt komplikaatioita. Leikkauksen jälkeen 4 silmään tuli komplikaatio: yhteen ilmeisesti sklerotomia-aukkoon kasvaneista uudissuonista verenvuotoa 9 kuukautta leikkauksen jälkeen (kirkastui spontaanisti 3 kuukaudessa), yhteen aiemmin todetusta verkkokalvoreiästä irtauma 2 kuukautta leikkauksesta (hoidettiin plombilla), yhteen kehittyi epimakulaarinen kalvo ja pseudoreikä ja yhteen tiivis kaihi 13 kuukautta leikkauksesta. Näöntarkkuus kohosi 9 silmässä leikkauksen jälkeen, mutta huononi tilapäisesti edellä mainituista syistä. 6–32 kuukauden seuranta-ajan (keskiarvo 16 kuukautta) kuluttua näöntarkkuus oli 0,5–0,6 (n = 3), 0,3–0,4 (n = 3), 0,2 (n = 2), 0,1 (n = 1) ja 0,04 (n = 1) eli näöntarkkuus oli parempi kuin ennen toimenpidettä 8 silmässä, yhdessä sama ja yhdessä huonompi (verkkokalvonirtaumasilmä). Näkö parani yhden rivin (n = 2), neljä riviä (n = 2) ja yhdessä silmässä 5, 6, 7 ja 11 riviä kussakin. Makulaturvotus hävisi kokonaan kahdeksasta silmästä ja väheni kahdesta eikä turvotus uusinut (kliininen ja väriainekuvausarvio).
Kommentti: Pieni, mutta kliinisesti hyvin relevantti sarja, ei verrokkiryhmää.
Yhdysvalloissa tehtiin yhdessä keskuksessa «Harbour JW, Smiddy WE, Flynn HW Jr ym. Vitrectomy ...»2 vuosina 1990–95 vitrektomia 10 potilaalle, joilla oli todettu diffuusi diabeettinen makulaturvotus ja paksuuntunut ja jäykkä lasiaiskalvo biomikroskooppitutkimuksessa. Peräkkäiset potilaat identifioitiin ja tulokset analysoitiin jälkikäteen. Mukaan ei otettu niitä, joilla posteriorinen lasiaisen irtauma oli tapahtunut tai joilla oli lasiaisverenvuotoa, makulaa vetävä huomattava fibrovaskulaarinen muutos tai epiretinaalinen kalvo, verkkokalvon irtauma reiän tai vedon johdosta, vakava makulan iskemia, opitkusneuropatia, runsaat lipidikertymät makulassa tai ns. vitreomakulaarinen traktio epätäydellisen posteriorisen lasiaisen irtauman vuoksi. Makulaturvotus oli kestänyt ennen toimenpidettä alle kuukaudesta yli kahteen vuoteen. Makulan laserhoitoa oli annettu 7 silmään, 4 yhdessä laaja-alaisen hajavalopolttohoidon kanssa, pelkkä panretinaalinen laserhoito yhteen silmään, kahta ei ollut hoidettu laserilla. Leikkauksen aikana todettiin, että kolmessa silmässä lasiainen oli irronnut makulasta ja paksuuntunutta lasiaiskalvoa muistuttava kudos oli epiretinaalinen kalvo (n = 2) tai koholla oleva verkkokalvo (n = 1). Tässä ryhmässä makulaturvotus hävisi kahdessa silmässä. Yhdessä silmässä näistä näöntarkkuus pysyi 0,05-tasolla (vain 2 kuukauden seuranta), toisessa kohosi tältä tasolta 0,4:ään ja yhdessä 0,1:stä 0,2:een. Seuranta-aika 12 kuukautta (vaihteluväli 3–26 kuukautta).
Biomikroskooppitutkimuksessa todettiin makulaturvotuksen vähentyneen tai hävinneen 6:sta ja olleen muuttumaton 4 silmässä. Näöntarkkuuteen parani 6 riviä kolmella, 5 ja 2 riviä yhdellä potilaalla, ja visus pysyi rivin sisällä leikkausta edeltävältä tasolta 5 potilaalla.
Kommentti: Takautuvasti koottu sarja, ei verrokkiryhmää.
Japanissa hoidettiin «Ikeda T, Sato K, Katano T ym. Vitrectomy for cysto...»3 kahden diabetespotilaan kolme silmää kystisen makulaturvotuksen vuoksi vitrektomialla. Silmissä ei ollut epiretinaalista tai fibrovaskulaarista kalvoa biomikroskopiatutkimuksessa eikä pyyhkäisy-laseroftalmoskoopilla arvioituna, mutta paksuuntumaton posteriorinen lasiaiskalvo ei ollut irronnut. Leikkauksessa vahvistui kliininen vaikutelma. Kystiset muutokset hävisivät 1, 3 ja 5 vuorokautta leikkauksesta ja diffuusiturvotus hävisi kahden viikon kuluessa.
Kommentti: Tapausselostus, seuranta-aika lyhyt.
Yhdysvalloissa tehtiin yhdessä keskuksessa «Pendergast SD, Hassan TS, Williams GA ym. Vitrecto...»4 tammikuun 1988 ja lokakuun 1997 välisenä aikana 742 potilaalle vitrektomia diabeettisen retinopatian komplikaatioiden vuoksi. Sairauskertomukset käytiin läpi jälkikäteen ja tähän tutkimukseen otettiin mukaan ne potilaat, joiden
62 potilaan 67 silmää täytti tutkimuksen sisäänottoehdot. 12 potilaan 12 silmää jäi pois tutkimuksesta lyhyen alle 6 kuukauden seurannan vuoksi eli mukaan jäi 50 potilasta (30 naista ja 20 miestä, ikä 39–83 vuotta (keskiarvo 66). 11 silmään oli tehty panretinaalinen valopolttohoito proliferatiivisen retinopatian vuoksi, ja uudissuonten kasvu oli pysähtynyt 8 silmässä. 17 silmään oli tehty kaihileikkaus, 15 asetettu takakammio- ja yhteen etukammiolinssi. Makulan paikallinen laserhoito oli tehty 47/55 silmään ETDRS-suuntaviivojen mukaisesti; 8 silmään laserhoitoa ei tehty, koska posteriorinen lasiainen näytti paksuuntuneelta ja jäykältä. 46 silmässä oli kystinen turvotus eli väriainekuvauksessa tyypillinen tihkuminen, 3 tila oli krooninen ja niissä oli pigmenttiepiteelin atrofiaa. Subfovaalisia lipidikertymiä tai vuotoja oli 4 silmässä. Makulassa oli huomattavaa hiussuonikatoa 36 silmässä (66 %).
Leikkauksen jälkeen makulaturvotus hävisi kokonaan tai väheni selvästi 52 silmässä (95 %). Täydellinen turvotuksen häviäminen 45 silmässä tapahtui keskimäärin 4,5 kuukauden aikana. Kolmessa silmässä turvotus väheni, mutta palasi 21–36 kuukauden seurannan aikana. Paras korjattujen näöntarkkuuksien keskiarvo kohosi leikkausta edeltävältä tasolta 0,1 tasolle 0,3 ollen viimeisimmällä seurantakäynnillä 0,25 (keskiarvo 1,9 rivin paraneminen, vaihteluväli -3–+7 riviä, kaksi riviä tai enemmän 27 silmässä (49 %)). 27 silmässä oli leikkauksen jälkeen paras korjattu näöntarkkuus 0,25, kun tämä näöntarkkuus oli ennen leikkausta vain 11 silmässä (49 % vs 20 %). Makulan iskemia ja leikkausta edeltävä näöntarkkuus olivat monimuuttuja-analyysissä merkittäviä lopputulokseen vaikuttavia tekijöitä. Ainoa leikkaukseen liittyvä komplikaatio oli perifeerinen verkkokalvoreikä, joka hoidettiin plombilla primaarileikkauksen yhteydessä. Niissä 22 silmässä, joissa näkö heikkeni leikkauksen jälkeen 2 riviä tai enemmän, näkö oli alentunut kaihin johdosta 9 silmässä. 12 silmässä, jossa makulaturvotus väheni, mutta näkö oli enintään 0,1, heikentyneen näöntarkkuuden syynä oli iskeeminen optikusneuropatia (n = 4), epimakulaarinen kalvo ja kystinen turvotus (n = 3), tiivis kaihi (n = 2), glaukooma (n = 2) ja ikään liittyvän makularappeuman eteneminen (n = 1).
Kommentti: Kohtalaisen suuri takautuva sarja ilman verrokkeja.
Saksalaisessa takautuvassa sarjassa «Gandorfer A, Messmer EM, Ulbig MW ym. Resolution o...»5 11 potilaan 12 silmään tehtiin diffuusin makulaturvotuksen vuoksi vitrektomia ja poistettiin sisempi rajakalvo eli ILM-kalvo (internal limiting membrane). Potilaista (7 miestä ja 4 naista, ikä 25–64 vuotta (keskiarvo 49), tyypin ½ diabetes = 5/6, kesto 2–50 vuotta (keskiarvo 18)) 9 oli tehty panretinaalinen valopolttohoito proliferatiivisen retinopatian vuoksi 2 kuukautta – 1 vuosi ennen leikkausta ja kuudelle makulan paikallinen valopolttohoito kliinisesti merkittävän makulaturvotuksen vuoksi; 6 silmään sitä ei tehty paksuuntuneen posteriorisen lasiaiskalvon vuoksi eli leikkausta pidettiin laserhoitoa parempana vaihtoehtona. Makulaturvotus oli kestänyt leikkaukseen mennessä keskimäärin 14 kuukautta (9–18). Kahteen silmään oli aiemmin tehty vitrektomia, kaikissa muissa lasiaiskalvo oli paksuuntunut ja kiiltelevä eikä posteriorinen lasiaisen irtauma ollut tapahtunut, mikä varmistui leikkauksen aikana. Lasiaisen poisto tehtiin tavalliseen tapaan kolmen aukon pars plana vitrektomialla. Posteriorinen lasiainen irrotettiin verkkokalvosta – erityisen tiukasti kiinni näköhermonnystyssä ja makulassa – ja ILM-kalvo poistettiin. Kahteen lasiaisverenvuodon takia vitrektomoituun silmään tehtiin uusintaleikkaus, koska leikkauksen jälkeen ilmaantui makulaturvotus. Ensimmäisessä leikkauksessa oli molemmista poistettu posteriorinen lasiainen ja toisesta epiretinaalinen kalvo. Uusintaleikkauksessa poistettiin ILM-kalvo.
Seuranta-aika oli 8–31 kuukautta (keskiarvo 16). Näöntarkkuus parani ainakin yhden rivin 11/12 silmässä ja tulos pysyi seuranta-ajan loppuun. Turvotus väheni kaikissa 12 silmässä, 6:ssa se hävisi kokonaan 4–12 viikossa. Neljään silmään tuli komplikaatioita: kahteen silmään kehittyi perifeerisestä reiästä verkkokalvon irtauma, yhteen tuli lasiaisverenvuoto ja yhteen kehittyi kaihi. Epiretinaalisia kalvoja ei kehittynyt seurannan aikana.
Kommentti: Pienehkö takautuva sarja ilman verrokkeja.
Japanissa hoidettiin «Kimura T, Kiryu J, Nishiwaki H ym. Efficacy of sur...»6 18 perättäisen potilaan 21 silmää diabeettisen kystisen makulaturvotuksen vuoksi vitrektomialla. Potilaiden ikä oli keskimäärin 62 vuotta. Yhdeksään silmään oli tehty paikallinen laserhoito ± seulahoito kliinisesti merkittävään makulaturvotukseen. Vitrektomia oli tehty kerran 9 silmään 3–35 kuukautta aikaisemmin; kolmeen lasiaisverenvuodon, yhteen lasiaisverenvuodon ja verkkokalvon vetoirtauman ja 5 silmään makulaturvotuksen vuoksi. Ennen leikkausta todettiin biomikroskooppitutkimuksessa ns. paksu ja jäykkä posteriorinen lasiaiskalvo ja lasiaisen olevan kiinni verkkokalvossa makulan kohdalta – molemmat 6 ja jälkimmäinen ilmiö pelkästään 6 niistä 12 silmästä, johon ei ollut aiemmin tehty vitrektomiaa.
Leikkauksessa todettiin posteriorisen lasiaiskalvon olevan täysin kiinni makulassa12 silmässä, joihin tehtiin vitrektomia ensimmäistä kertaa. Kliinistä tutkimusta vastaten posteriorinen lasiaiskalvo oli paksu ja jäykkä kuudessa silmässä. Posteriorinen lasiaiskalvo tai epiretinaalinen kalvo poistettiin. 17 silmässä käytettiin indosyaniinivihreää ILM-kalvon poistossa; 9 silmästä poistettiin samalla kertaa kaihi. 18 ± 10 kuukauden seurannan aikana (hajonta 8–34 kuukautta) kystinen makulaturvotus hävisi kaikista 21 silmästä kliinisesti ja väriainekuvauksella arvioiden. Turvotus arvioitiin OCT:llä 13 silmässä, ja se väheni ennen leikkausta olleesta 553 ± 86 µm (430–773) 221 ± 71 µm:iin (127–356) 4 viikon kuluttua ja 174 ± 56 µm:iin (87–298) 12 viikon kuluttua ja 157 ± 65 µm:iin (74–295) viimeisellä tutkimuskerralla. Kystinen turvotus ei uusinut kenelläkään. Viidessä silmässä todettiin retinan pigmenttiepiteelin atrofiaa (yhdessä primaarivitrektomia- ja 4 aiemmin vitrektomoidussa silmässä). Näiden silmien näöntarkkuus oli sekä ennen leikkausta että vitrektomian jälkeen huonompi kuin muissa. Näöntarkkuus oli viimeisessä tutkimuksessa > 2 riviä parempi kuin ennen leikkausta 14 silmässä (67 %) ja rivin sisällä lähtöarvosta 7 silmässä (33 %). Yhdessäkään silmässä näöntarkkuus ei heikentynyt.
Kommentti: Pienehkö sarja ilman verrokkeja. Pigmenttiepiteelin atrofia oli merkittävä löydös.
Yhdysvaltalaisessa DRCR.net-tutkimuksessa kerättiin etenevää seuranta-aineistoa 241 silmän vitrektomiasta (241 potilasta), jotka oli tehty makulaturvotuksen takia. «Flaxel CJ, Edwards AR, Aiello LP, ym. Factors asso...»7 Tutkimuksessa arvioitiin monimuuttujamallilla 20:tä erilaista preoperatiivista ja intraoperatiivista tekijää, jotka voisivat vaikuttaa postoperatiiviseen näöntarkkuuteen ja makulan paksuuteen.
Keskimääräinen makulan paksuus väheni 6 kuukauden seurankäynnillä 412 μm à 278 μm. Keskimääräinen näöntarkkuus (20/80 Snellen) ei kuitenkaan muuttunut preoperatiivisesta arvosta.
Suurin näöntarkkuuden parantuminen tapahtui silmissä, joiden ILM-kalvo oli leikkauksessa kuorittu pois (146 potilasta), ja silmissä, joiden preoperatiivinen näöntarkkuus oli huonoin. Eniten makulaturvotus väheni potilalla, joilla oli preoperatiivisesti eniten makulaturvotusta, huonoin näöntarkkuus ja joilta leikkauksessa poistettiin ILM ja joilla oli OCT:ssä vitreoretinaalisia poikkeavuuksia (tarkempi määrittely näistä puuttuu). Silmälääkärin kliinisillä tutkimushavainnoilla ei ollut lopputuloksen kannalta merkitystä. Näöntarkkuuden parantumiseen itsenäisesti vaikuttavia preoperatiivisia ennustetekijöitä olivat suurempi makulan paksuus ja huonompi preoperatiivinen näöntarkkuus. Preoperatiivisella lasiaistraktiolla ei vaikuttanut olevan merkitystä postoperatiivisen näöntarkkuuden kannalta.
Kommentti: Etenevästi koottu sarja, ei verrokkiryhmää. Tutkimuksen heikkoutena on se, että vitrektomian indikaatiot ja tekotavat vaihtelivat lasiaiskirurgin mukaan (74 lasiaiskirurgia ja 50 keskusta).
Lontoossa yhdessä keskuksessa tehdyssä etenevässä tutkimuksessa selvitettiin niitä tekijöitä, jotka ennustavat vitrektomian vaikutusta näöntarkkuuteen ja makulaturvotukseen 1 vuoden kohdalla vitrektomian jälkeen. «Shah SP, Patel M, Thomas D, ym. Factors predicting...»8 Kaikilta potilailta poistettiin ILM.
Potilaita oli 33 (yhteensä 33 hoidettua silmää), ja heiltä arvioitiin useita tekijöitä, kuten traktio makulaan (11 potilasta), diabeteksen vaikeusaste, takalasiaisen irtauma, fluoreseiiniangiografia, intraretinaalinen turvotus ja leikkauksen aikainen indosyaniiniväriaineen käyttö (21 potilasta).
1 vuoden seurannan kohdalla näöntarkkuus oli parantunut merkittävästi enemmän potilailla, joilla oli leikkausta edeltävästi traktio makulaan, verrattuna potilaisiin, joilla ei ollut traktiota makulaan (p = 0,01). Jälkimmäisessä ryhmässä vitrektomia ei parantanut näöntarkkuuden ennustetta. Subretinaalinen (seröösi) turvotus makulassa huononsi näöntarkkuuden postoperatiivista ennustetta. Indosyaniiniväriaineen käyttö ei vaikuttanut näöntarkkuuteen. Makulan paksuuden vähenemisellä tai preoperatiivisella näöntarkkuudella ei ollut vaikutusta postoperatiiviseen näöntarkkuuteen. Takalasiaisen irtaumalla tai preoperatiivisella iskemialla ei ollut myöskään vaikutusta postoperatiiviseen näöntarkkuuteen.
Kommentti: Takautuvasti koottu sarja, ei verrokkiryhmää. Lyhyt seuranta-aika.
Pariisissa yhdessä keskuksessa tehdyssä takautuvassa tutkimuksessa arvioitiin 55 potilaalta yhteensä 73 vitrektomoitua silmää «Bonnin S, Sandali O, Bonnel S, ym. Vitrectomy with...»9. 20 potilaan silmiin tehtiin vitrektomia traktionaalisen makulaturvotuksen takia. 53 potilaan silmiin tehtiin vitrektomia ilman traktiota makulaturvotuksen takia. Kaikilta potilailta poistettiin ILM-kalvo. Makulaturvotus ei näillä potilailla ollut aiemmin reagoinut suotuisasti laserhoitoihin tai intravitreaalisiin triamsinoloni-injektioihin.
Tutkimuksessa mitattiin paras lasikorjattu näöntarkkuus, keskeisen makulan paksuus ja lisäksi analysoitiin vitrektomian komplikaatiot.
Potilaita seurattiin keskimäärin 5,3 ± 2,4 vuotta traktioryhmässä ja 4,4 ± 1,7 ei traktiota -ryhmässä.
Kolmen vuoden seurannan kohdalla molempien ryhmien näöntarkkuus oli merkittävästi parantunut logaritmisella asteikolla mitattuna. Traktioryhmässä 0,75 à 0,45 ja ei traktiota -ryhmässä 0,78 à 0,58 (p < 0,001). Pitkäaikaisen seurannan viimeisellä käynnillä ei näiden ryhmien välillä ollut kuitenkaan eroa näöntarkkuuden, makulan paksuuden eikä vitrektomian komplikaatioriskien suhteen.
Ainoa postoperatiivista näöntarkkuutta ennustava tekijä oli preoperatiivinen näöntarkkuus.
Kommentti: Takautuvasti koottu sarja, ei verrokkiryhmää. Pitkä seuranta-aika.