Ruotsalaisessa kohorttitutkimuksessa «Henricsson M, Groop L, Heijl A. Progression of ret...»1 seurattiin 347:n alkujaan ruokavaliohoitoisen diabeetikon silmänpohjalöydösten kehitystä keskimäärin 3,4 ± 1,1 vuoden ajan. Lähtötutkimuksessa 90,5 %:lla (n = 314) oli normaali silmänpohjalöydös ja 9,5 %:lla (n = 33) lievä retinopatia. 1 967 potilasta tutkittiin paikallisten seulontarutiinien mukaisesti. 22 % heistä oli pelkästään ruoka-valiohoitoisia. 91 potilasta ei osallistunut jatkoseurantaan, 21 potilasta kuoli ennen seurantatutkimusta ja 3 oli jo diagnoosihetkellä vakavia silmänpohjamuutoksia; nämä potilaat jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle. Silmänpohjat tutkittiin valokuvaamalla, ja luokituksen teki kuvaava hoitaja ja silmälääkäri käyttäen WESDR-luokitusta. Tutkijoiden inter- ja intragradervaihtelevuus oli testattu aikaisemmin ja todettu vähäiseksi. Retinopatia yhdistettiin neljään pääryhmään arvioitaessa retinopatian etenemistä. Vähintään kahden retinopatialuokan etenemistä pidettiin kliinisesti tärkeänä. Silmänpohjalöydöksen lisäksi potilaasta tutkittiin myös tutkimusajanjakson aikana otettujen HbA1c-arvojen keskiarvo.
Seurantatutkimuksessa 296 potilaan (85 %) retinopatian aste oli sama tai vähäisempi, 27 potilaan (8 %) retinopatia oli edennyt yhdellä luokalla ja 24 potilaan (7 %) retinopatia oli edennyt vähintään kahdella luokalla. Seurannan päättyessä enää 53 % potilaista oli pelkällä ruokavaliohoidolla. Retinopatian insidenssi siinä ryhmässä, jossa alkututkimuksessa ei voitu osoittaa retinopatiaa, oli 13 %. Retinopatian eteneminen vähintään kaksi luokkaa oli huomattavasti yleisempää siinä ryhmässä, jossa alkututkimuksessa todettiin retinopatiamuutoksia verrattuna siihen ryhmään, joilla alkututkimuksessa ei ollut retinopatiaa, relatiivinen riski 1,7 (95 % luottamusväli 1,1–2,8), p < 0,01. Tutkimuksessa todettiin myös, että keskimääräinen HbA1c-arvo korreloi tilastollisesti merkittävästi vähintään kahden luokan retinopatian etenemiseen. Siinä ryhmässä, jossa retinopatia eteni korkeintaan yhden luokan, keskimääräinen HbA1C-arvo oli 6,5 ± 1,3 (n = 278) ja niillä, joilla retinopatia eteni vähintään kaksi luokkaa, vastaava arvo oli 7,2 ± 1,2 (n = 23). Ero ryhmien välillä oli tilastollisesti merkittävä p < 0,009. Yhdellä potilaalla todettiin vaikea tai proliferatiivinen retinopatia sekä siinä ryhmässä, jossa alkututkimuksessa todettiin normaali silmänpohjalöydös että ryhmässä, jossa oli lieviä retinopatiamuutoksia.
Kaiken kaikkiaan koko aineistossa hoitoa vaativaa retinopatiaa kehittyi kahdelle potilaalle eli 0,6 %:lle. Siinä ryhmässä, jossa alkustatus oli normaali, hoitoa vaativa retinopatia kehittyi yhdelle potilaalle (1/314, 0,3 %), samoin kuin ryhmässä, jossa alkututkimuksessa oli vähäisiä muutoksia (1/33, 3 %). Sen sijaan yhdellekään potilaalle, jotka pärjäsivät pelkällä ruokavaliohoidolla, ei kehittynyt hoitoa vaativia muutoksia.
Kommentti: Ikäryhmältään tämän kohortin potilaat olivat verrattain nuoria, keski-ikä oli 56 vuotta. On ehkä odotettavissa, että myöhemmällä iällä todetussa dieettihoitoisessa diabeteksessa retinopatia etenee vieläkin hitaammin.
Isossa-Britanniassa UKPDS ryhmän satunnaistetussa, kontrolloidussa, etenevässä hoitoa tutkivassa monikeskustutkimuksessa «Kohner EM, Stratton IM, Aldington SJ ym. Microaneu...»2 selvitettiin, miten mikroaneurysmojen (MA) esiintyminen (ilman muita retinopatian merkkejä) äskettäin diagnosoiduilla tyypin 2 diabetespotilailla korreloi retinopatian myöhempään etenemiseen. Potilaiden silmänpohjat valokuvattiin (neljä stereostandardikenttää) joka 3. vuosi, ja kuvat arvioi sokkoutetusti ja keskitetysti 2 kokenutta luokittelijaa. Mikäli kuvissa todettiin muutoksia, ne luokiteltiin edelleen yksityiskohtaisesti käyttäen Airlie House standardikuvia ja modifioitua ETDRS-luokitusta. Mikroaneurysmat laskettiin manuaalisesti jokaisesta silmästä (1, 2, 3, 4, 5 MA; 6–10 MA; enemmän kuin 10 MA). Kaiken kaikkiaan 5 102 potilasta hyväksyttiin UKPDS-tutkimukseen. Näistä 3 569 silmänpohjaa kuvattiin tutkimuksen alkaessa. 2 424 potilasta oli kuvattu tutkimuksen alkaessa ja 6 vuoden seurantakontrollissa. 1 809 potilaalla näistä oli joko normaali silmänpohjalöydös tai ainoastaan mikroaneurysmoja tutkimuksen alkaessa. Näistä potilaista 1 236 potilaan kohortti tutkittiin sekä tutkimuksen alkaessa että 9 vuoden jälkeen ja 414 potilaan kohortti tutkimuksen alkaessa ja 12 vuoden jälkeen.
Tutkimuksessa todettiin, että osa mikroaneurysmista hävisi seurannan aikana. Mikäli todettiin vain yksi MA, sen häviämistodennäköisyys oli noin 50 % kolmen vuoden seurantajakson aikana. Sen sijaan vain noin kolmanneksella MA:t hävisivät kokonaan, jos alkututkimuksessa todettiin 2–3 MA:ta. Kun analysoitiin alkututkimuksen MA-lukumäärää suhteessa myöhempään (3, 6 ja 9 vuoden) silmänpohjalöydökseen, todettiin jokseenkin lineaarinen suhde alkututkimuksen mikroneurysmalukumäärän sekä myöhemmän retinopatian vaikeusasteen välillä. Trendi oli tilastollisesti erittäin merkittävä. Mikäli alkututkimuksessa todettiin normaali löydös, 70 %:lla oli edelleen normaali löydös, 19,7 %.lla oli ainoastaan mikroanurysmoja ja 10,2 %:lla oli enemmän kuin vähäisiä retinopatiamuutoksia 3 vuoden seurantatutkimuksen yhteydessä. Yhdelläkään potilaalla ei kuitenkaan ollut hoitoa vaativia muutoksia, jos alkututkimuksen MA-määrä oli kolme tai pienempi.
Tutkimusasetelma «Kohner EM, Stratton IM, Aldington SJ ym. Relations...»3, materiaali ja metodit ovat samat kuin edellisessä tutkimuksessa. Tutkimuksen tarkoituksena oli kartoittaa, miten ensimmäisen silmänpohjatutkimuksen löydös korreloin myöhempään hoitoa vaativaan retinopatiaan. Tässä tutkimuksessa äskettäin diagnosoitujen tyypin 2 diabetespotilaiden alkustatus luokiteltiin seuraavasti: ei retinopatiaa, mikroaneurysmoja vain toisessa silmässä, mikroaneurysmoja molemmissa silmissä tai vakavampi retinopatian aste. Valopolttohoitoa tarvitsivat ne, joilla alkutilanne oli normaali (n = 2 316) 0,2 %:ssa 3 vuoden kuluttua, 1,1 %:ssa 6 vuoden kuluttua ja 2,6 %:ssa 9 vuoden kuluttua. Niillä, joilla todettiin mikroaneurysmoja vain toisessa silmässä (n = 708), vastaavat luvut olivat 0 %, 1,9 % ja 4,7 %. Siinä ryhmässä, jossa mikroaneurysmia oli molemmissa silmissä tai sitä vakavampi retinopatia (n = 509), valopolttohoidon tarve oli 3 vuoden kuluttua 15,3 %:ssa ja 9 vuoden jälkeen 31,9 %:ssa. Tavallisin valopolttohoidon aihe oli makulopatia. Yhteenvedossa todetaan, että harva aikuistyypin diabeetikko, jolla alkutilanne oli normaali, tarvitsee valopolttohoitoa seuraavan 3–6 vuoden aikana.
Ruotsissa diabetespotilaat, joilla ei ole retinopatiaa, on pitkään kutsuttu seulontaan joka toinen vuosi. Vuonna 2006 Malmön yliopistosairaalassa Skånessa otettiin käyttöön 3 vuoden seurantaväli tyypin 2 diabeetikoille, joilla ei ole todettu diabeettista retinopatiaa, kuten Younis ym. olivat suositelleet.
Kohorttiin «Agardh E, Tababat-Khani P. Adopting 3-year screeni...»4 kuului 1 691 tyypin 2 diabetesta sairastavaa, joilla ei todettu diabeettista retinopatiaa kahdessa 50 asteen punavapaassa silmänpohjakuvassa (makulakeskeinen ja nasaalinen kuva), joten heille suositeltiin seuraavaa kuvausta 3 vuoden kuluttua. Potilaiden ikä diabetesdiagnoosin aikaan oli keskimäärin 55 (SD 12) vuotta ja lähtötilanteessa 60 (SD 12) vuotta, jolloin tiedossa oleva diabeteksen kesto oli 6 (SD 6) vuotta. Hoitona oli vain ruokavalio (26 %), peroraalinen lääkitys (54 %) tai insuliini peroraalisen lääkityksen kanssa tai ilman sitä (20 %). Glykohemoglobiini A1c oli 6,4 (SD 1,5) % lähtötilanteessa ja 6,3 (SD 1,3) % seurantatutkimuksen aikaan. Ruokavaliolla hoidettujen osuus oli pienentynyt seuranta-aikana 12 %:iin (P < 0,001). Lääkkeellä hoidettujen osuus oli suurentunut 88 %:iin (P < 0,001), ja verenpainelääkkeitä käyttävien osuus 56 %:sta 68 %:iin (P < 0,001). Taustatietoja puuttui 2–4 %:lta. Lähtötilanteen ja seuranta-ajan HbA1c puuttui 4 %:lta ja 7 %:lta.
1 322 (78 %) potilasta tuli seurantakuvaukseen. Loput 369, jotka eivät osallistuneet 3 vuoden seurantakuvaukseen, eivät poikenneet osallistuneista taustatietojen tai HbA1c:n suhteen. Hoitomyöntyvyys oli hyvä, sillä vain 9 % potilaista, jotka asuivat edelleen paikkakunnalla, ei saapunut seurantakuvaukseen. Kuvatuista 960:llä (73 %) ei edelleenkään ollut retinopatiaa (ei muutoksia kummassakaan silmässä) 3 vuotta myöhemmin, 362:lla (28 %) oli lievä tai kohtalainen retinopatia, mutta kenellekään ei ollut kehittynyt vaikeaa taustaretinopatiaa tai proliferatiivista retinopatiaa. 3 potilaalla oli makulaturvotusta, 2:lla heistä kummassakin ja 1:llä vain toisessa silmässä. Vain 1 näistä 5 silmästä tarvitsi laserhoitoa (näkö oli heikentynyt tasolle 0,4 ja 4 kuukautta paikallisen laserhoidon jälkeen korjautunut tasolle 0,7. Näköä uhkaava retinopatia oli kehittynyt 5 silmään (5/2644 eli 0,19 %), mutta se vaikutti vain 1 silmän näöntarkkuuteen (0,04 %).
Johtopäätelmä: 3 vuoden seulontaväliä voidaan suositella potilaille, joilla on lievä tyypin 2 diabetes eikä retinopatiaa.