Takaisin

Organisoidun kohdunkaulansyöpää ehkäisevän seulonnan vaikuttavuus

Näytönastekatsaukset
Ahti Anttila
5.5.2016

Näytön aste: A

Organisoidulla väestöpohjaisella perinteisellä seulonnalla voidaan ehkäistä yli 80 % kohdunkaulansyövistä ja niiden aiheuttamista kuolemista.

Organisoidun väestöpohjaisen seulonnan vaikuttavuudesta ei ole käytettävissä satunnaistettuja seulontatutkimuksia. Näyttö perustuu siten seulontaan kutsuttujen, osallistuneiden tai seulontanegatiivisten kohorttipohjaiseen seurantaan «Fidler HK, Boyes DA, Worth AJ. Cervical cancer det...»1, «Hakama M, Räsänen-Virtanen U. Effect of a mass scr...»2, «Screening for cancer of the uterine cervix. From t...»3, «Lynge E. Cohort studies in evaluation of cervical ...»4, «Viikki M, Pukkala E, Hakama M. Risk of cervical ca...»5, tapaus-verrokkitutkimuksiin «Viikki M, Pukkala E, Hakama M. Risk of cervical ca...»5, «International Agency for Research on Cancer. Cervi...»6 ja kyseisen syövän ilmaantuvuutta ja kuolleisuutta käsitteleviin ekologisen tason ennen-jälkeen-trenditutkimuksiin «Lynge E. Cohort studies in evaluation of cervical ...»4, «International Agency for Research on Cancer. Cervi...»6, «Anttila A, Pukkala E, Söderman B ym. Effect of org...»7. Näyttöä on arvioitu myös useissa katsauksissa «Lynge E. Cohort studies in evaluation of cervical ...»4, «International Agency for Research on Cancer. Cervi...»6, «Arbyn M, Anttila A, Jordan J ym. European guidelin...»8, ja niiden perusteella on annettu seulontasuosituksia «International Agency for Research on Cancer. Cervi...»6, «Arbyn M, Anttila A, Jordan J ym. European guidelin...»8, «Recommendations on cancer screening in the Europea...»9, «Council of the European Union. Council recommendat...»10.

Ei-satunnaistetuissa arviointitutkimuksissa on nähtävillä useitakin harhalähteitä, kuten

a) valikoitunut osallistuminen – joka on kuitenkin kontrolloitavissa laskemalla efekti kutsuttujen keskuudessa «Hakama M, Räsänen-Virtanen U. Effect of a mass scr...»2; ei pelkästään seulontaan osallistuneiden tai seulontanegatiivisten keskuudessa) tai arvioimalla edellä mainitun harhan suuruus seuranta-aineistossa «International Agency for Research on Cancer. Cervi...»6

b) vertailtavuusongelmat seulottujen alueiden tai periodien kesken.

Jos vertailuväestössä on harjoitettu spontaaniseulontaa (toisin sanoen vertailuväestö ei ole täysin seulomatonta), organisoidulle seulonnalle laskettu efekti voi olla aliarvio.

Varsinkin silloin, kun seulontaohjelma on ollut käynnissä jo vuosikymmeniä, on lähes mahdotonta arvioida kovin tarkkaan odotusarvoa ilman seulontaa. Seulontaefekti on ollut edellä mainituissa tutkimuksissa suuri, ja samansuuruinen eri asetelmissa, joten se ei ole selitettävissä edellä mainituilla harhoilla.

Katsauksissa on käsitelty laajasti myös suomalaisten arviointitutkimusten tuloksia. Suomalaisten tutkimusten osalta eri asetelmissa saadut tulokset ovat hyvin samansuuntaiset ja -suuruiset. Suomen seulontatuloksia pidetään osoituksena ja mallina pääpiirteissään laadukkaan seulontaohjelman vaikutuksesta. Tulokset on siten suomalaiseen väestöön hyvin sovellettavissa. Useissa muissa maissa seulontaohjelma ei ole ollut yhtä tehoava.

Kohorttitutkimuksista informatiivisimpina on pidetty «International Agency for Research on Cancer. Cervi...»6muun muassa seuraavia:

Brittiläisessä Kolumbiassa Kanadassa tehtyä varhaisen seulontaohjelman seurantaa «Fidler HK, Boyes DA, Worth AJ. Cervical cancer det...»1, johon kuului 310 000 vuosina 1958–1965 seulottua naista ja vastaavasti 233 000 seulontaan osallistumatonta naista. Seulotuilla kohdunkaulansyöpätapauksia havaittiin 13 odotusarvon ollessa 81,2 (RR 0,16, 95 % luottamusväli 0,09–0,29); seulontaan osallistumattomilla edellä mainittuja syöpiä havaittiin 67 (odotusarvo 62,1) ja RR oli 1,08 (95 % luottamusväli 0,76–1,52).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Suomalaisia seurantatutkimuksia

a) yhdeksän ensimmäisen vuoden seulontoihin kutsuttujen seurantatutkimusta «Hakama M, Räsänen-Virtanen U. Effect of a mass scr...»2, joihon kuului 407 000 seulontaiältään 30–55-vuotiasta naista vuosilta 1963–1971.

Seurannassa havaittiin 109 kohdunkaulansyöpää odotusarvon ollessa 545 (RR 0,2, 95 % luottamusväli 0,16–0,25).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

b) 45 572 naisen suuruisen seulontanegatiivisten otoksen seuranta. Seurannassa havaittiin 48 kohdunkaulansyöpää; vakioitu ilmaantuvuussuhde SIR = 0,5; 95 % luottamusväli 0,4–0,7. Seulontaan osallistumattomilla RR oli 1,6. Seulontanegatiivisten otos tehtiin vuosien 1971–1975 seulonnoista (3. valtakunnallinen seulontakierros) ja seuranta-aika oli vuoden 1994 loppuun. Tosin tässä tutkimuksessa odotusarvot laskettiin ainoastaan väestön keskimääräisestä ilmaantuvuudesta mukaan lukien kaikki seulontaohjelmassa olleet taikka muutoin seulotut naiset.

Tämän tutkimuksen piste-estimaatti ei kuvaa vertailupohjaa seulomattomaan väestöön.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kansainvälisen syöväntutkimuslaitoksen IARC:n kansainvälistä yhteistutkimusta seulontanegatiivisten keskuudessa «Screening for cancer of the uterine cervix. From t...»3; mukana oli 5 kohorttitutkimusta sekä 5 tapaus-verrokkitutkimusta 9 eri maasta.

Kohdunkaulansyöpäriski oli 0,07 (95 % luottamusväli 0,04–0,10) 12 kuukauden seurannassa 2 negatiivisen papan jälkeen; vastaavasti RR oli 0,13 (0,08–0,19) 3. seurantavuonna ja 0,36 (0,25–0,53) 5. seurantavuonna. Kumulatiivinen ilmaantuvuus oli vähentynyt 3 vuoden seurannassa 91 % ja vastaavasti 5 vuoden seurannassa 84 %.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tapaus-verrokkitutkimuksissa on ongelmana se, että seulontaefektiä ei voida laskea odotusarvoon ilman seulontoja, vaan seulontaan osallistuneiden ja osallistumattomien kesken. Seulontaan osallistuvat ovat terveempiä kuin osallistumattomat (ks. kohorttitulokset yllä), joten estimaatit ovat alttiita harhalle. Epätarkkuuksia on voinut aiheuttaa myös se, että seulontahistorioista ei välttämättä ole saatu kovin tarkkoja tietoja. Tapaus-verrokkitutkimuksista mainittakoon edellä mainitun IARC:n yhteistutkimuksen lisäksi suomalainen tutkimus «Nieminen P, Kallio M, Anttila A ym. Organised vs. ...»11, jossa vertailtiin organisoidun ja spontaaniseulonnan vaikutuksia. Kyselytutkimukseen kuului 147 tapausta vuosilta 1987–1994 ja 1 048 väestöverrokkia HYKS:n Naistenklinikan alueelta. Tapauksilla tiedonsaantiprosentti oli 82 % ja verrokeilla vastaavasti 73 %. Tapausten ja verrokkien keski-ikä oli 60 vuotta.

Kohdunkaulansyövän OR oli 0,25 (95 % luottamusväli 0,12–0,48) naisilla, jotka olivat joskus elämänsä aikana osallistuneet organisoituun seulontaan mutta eivät koskaan spontaaniseulontaan. Vastaavasti vain spontaaniseulontaan osallistuneilla OR oli 0,57 (95 % luottamusväli 0,30–1,06). 30–59-vuotiailla vain organisoituun seulontaan osallistuneilla OR oli 0,21 (95 % luottamusväli 0,06–0,71).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Trenditutkimuksista kenties parhaiten tunnetut esimerkit tulevat Pohjoismaisista vertailuista «International Agency for Research on Cancer. Cervi...»6, «Arbyn M, Anttila A, Jordan J ym. European guidelin...»8. Suomessa kohdunkaulansyövän ilmaantuvuus ja kuolleisuus olivat aikana ennen seulontaa tasolla 15 ja 7 tapausta 100 000 naisvuotta kohti (ikävakioitu maailman standardiväestöön). Seulonnan käynnistyttyä taudin ilmaantuvuus ja kuolleisuus alkoivat vähentyä seulotuissa ikäryhmissä voimakkaasti. 1990-luvulta vähentymä sekä ilmaantuvuus- että kuolleisuusluvuissa on ollut noin 80 % «International Agency for Research on Cancer. Cervi...»6, «Anttila A, Pukkala E, Söderman B ym. Effect of org...»7, «Hristova L, Hakama M. Effect of screening for canc...»12.

Vastaavasti Norjassa käynnissä on ollut vuoteen 1995 saakka ainoastaan spontaaniseulontaa. Norjassa kohdunkaulansyövän kuolleisuustaso aikana ennen seulontaa oli sama kuin Suomessa, mutta vähentymä 1990-luvun loppuun mennessä oli ainoastaan noin 40 % «International Agency for Research on Cancer. Cervi...»6, «Hristova L, Hakama M. Effect of screening for canc...»12.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Fidler HK, Boyes DA, Worth AJ. Cervical cancer detection in British Columbia. A progress report. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1968;75:392-404 «PMID: 5647704»PubMed
  2. Hakama M, Räsänen-Virtanen U. Effect of a mass screening program on the risk of cervical cancer. Am J Epidemiol 1976;103:512-7 «PMID: 1274953»PubMed
  3. Screening for cancer of the uterine cervix. From the IARC Working Group on Cervical Cancer Screening and the UICC Project Group on the Evaluation of Screening Programmes for Cancer. IARC Sci Publ 1986;76:1-315
  4. Lynge E. Cohort studies in evaluation of cervical cancer screening. Kirjassa: Evaluation and monitoring of screening programmes. Sankila R, Démaret E, Hakama M, Lynge E, Schouten LJ, Parkin DM for the European Network of Cancer Registries (toim.). European Commission, Europe Against Cancer Programme, Brussels - Luxembourg 2000:119-31
  5. Viikki M, Pukkala E, Hakama M. Risk of cervical cancer after a negative Pap smear. J Med Screen 1999;6:103-7 «PMID: 10444730»PubMed
  6. International Agency for Research on Cancer. Cervical cancer screening. IARC Handbooks of cancer prevention, vol 10. IARC/WHO, Lyon 2004. http://www.iarc.fr
  7. Anttila A, Pukkala E, Söderman B ym. Effect of organised screening on cervical cancer incidence and mortality in Finland, 1963-1995: recent increase in cervical cancer incidence. Int J Cancer 1999;83:59-65 «PMID: 10449609»PubMed
  8. Arbyn M, Anttila A, Jordan J ym. European guidelines for quality assurance on cervical cancer screening. 2. painos. Brussels: European Community, 2008
  9. Recommendations on cancer screening in the European union. Advisory Committee on Cancer Prevention. Eur J Cancer 2000;36:1473-8 «PMID: 10930794»PubMed
  10. Council of the European Union. Council recommendation of 2 December 2003 on cancer screening. Off J Eur Union 2003;878:34-8
  11. Nieminen P, Kallio M, Anttila A ym. Organised vs. spontaneous Pap-smear screening for cervical cancer: A case-control study. Int J Cancer 1999;83:55-8 «PMID: 10449608»PubMed
  12. Hristova L, Hakama M. Effect of screening for cancer in the Nordic countries on deaths, cost and quality of life up to the year 2017. Acta Oncol 1997;36 Suppl 9:1-60 «PMID: 9143316»PubMed