Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten solumuutokset

Käypä hoito
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kolposkopiayhdistyksen asettama työryhmä
29.3.2021

Opi ja ota käyttöön

Koosteet

Potilaalle

Muut suositukset

 

Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1

Keskeinen sisältö

  • Kohdunkaulasyövän ilmaantuvuus on suurin hedelmällisessä iässä olevilla naisilla.
  • Valtakunnallinen kohdunkaulasyövän seulontaohjelma kohdistetaan 5 vuoden välein kunnittain (25)30–60(65)-vuotiaisiin naisiin.
  • Seulontaohjelmassa ensisijaisena seulontatestinä on kaksi vaihtoehtoa, joko high-risk HPV (hrHPV, ihmisen papilloomavirus) -testi tai papakoe.
  • Suomessa tehdään paljon ohjelman ulkopuolista spontaaniseulontaa, erityisesti alle 25-vuotiaille, joiden seulonta ei ole vaikuttavaa. Seulontaluonteista papakoetta- tai hrHPV-testiä ei pitäisi ottaa alle 20-vuotiailta naisilta lainkaan.
  • Organisoituun seulontaan osallistumista pitää kannustaa sen paremman kustannusvaikuttavuuden takia. Myös ohjelman ulkopuoliset papakokeet ja hrHPV-testit ja jatkotutkimukset tulee rekisteröidä organisoidun seulonnan tapaan.
  • Kohdunkaulasyövän ehkäisyyn pyritään lisäksi kansallisella HPV-rokotusohjelmalla, joka aloitettiin tyttöjen osalta vuonna 2013 ja joka laajeni syksystä 2020 kattamaan myös pojat. Myös rokotettujen seulonta on tarpeellista.
  • Kohdunkaulan solumuutosten diagnoosi ja hoito perustuvat sytologiaan (irtosolunäyte), kolposkopiaan (kohdunkaulan tähystys suurentavalla optiikalla) ja sen yhteydessä otettujen kudosnäytteiden histopatologiseen tutkimukseen.
  • Histologisia LSIL-muutoksia ja sitä lievempiä muutoksia seurataan yleensä ilman hoitoa, koska niistä suurin osa paranee itsestään, erityisesti nuorilla naisilla.
  • Histologiset HSIL- ja sitä vahvemmat muutokset yleensä hoidetaan (muutosalueen kirurginen poisto).
  • Hoito tehdään kolposkopiaohjauksessa.
  • Syövän riski on muutosten yhteydessä selvästi suurentunut, myös hoidon jälkeen.

Taulukot

Kaaviot

Taulukko 1. Suosituksessa käytettyjä termejä ja lyhenteitä.
Termi tai lyhenne Selite
Papanäyte gynekologinen irtosolunäyte
Papatesti eli papakoe sytologin arvio gynekologisesta irtosolunäytteestä
Sytologia:
ASC-H atyyppiset levyepiteelisolut, HSIL ei suljettavissa pois (atypical squamous cells, cannot exclude HSIL)
ASC-US atyyppiset levyepiteelisolut, merkitys epäselvä (atypical squamous cells of undetermined significance)
AGC-FN atyyppiset lieriösolut, neoplasia todennäköinen (atypical glandular cells, favor neoplasia)
AGC-NOS muutoin määrittämättömät atyyppiset rauhassolut (atypical glandular cells not otherwise specified)
HSIL vahva-asteinen levyepiteelimuutos (high-grade squamous intraepithelial lesion)
LSIL lieväasteinen levyepiteelimuutos (low-grade squamous intraepithelial lesion)
LSIL+ tai
HSIL+
LSIL+ sisältää LSIL- ja vahvemmat muutokset (LSIL, HSIL, AIS)
HSIL+ sisältää HSIL- ja vahvemmat muutokset (HSIL, AIS)
Histologia:
AIS kohdunkaulan pintasyöpä (adenocarcinoma in situ)
CIN kohdunkaulan epiteelin atypia (cervical intraepithelial neoplasia)
CIN 1 = lievä kypsymishäiriö (dysplasia levis)
CIN 2 = vähäinen kypsymishäiriö (dysplasia moderata)
CIN 3 = vahva kypsymishäiriö (dysplasia gravis, carcinoma in situ)
HSIL vahva-asteinen levyepiteelimuutos (high-grade squamous intraepithelial lesion)
LSIL lieväasteinen levyepiteelimuutos (low-grade squamous intraepithelial lesion)
VAIN emättimen epiteelin atypia (vaginal intraepithelial neoplasia)
VAIN 1 = lievä kypsymishäiriö (dysplasia levis)
VAIN 2 = kohtalainen kypsymishäiriö (dysplasia moderata)
VAIN 3 = vahva kypsymishäiriö (dysplasia gravis, carcinoma in situ)
VIN Ulkosynnyttimien epiteelin atypia (vulvar intraepithelial neoplasia)
VIN 1 = lievä kypsymishäiriö (dysplasia levis)
VIN 2 = kohtalainen kypsymishäiriö (dysplasia moderata)
VIN 3 = vahva kypsymishäiriö (dysplasia gravis, carcinoma in situ)
dVIN Differentiated type vulvar intraepithelial neoplasia (dVIN)
gAIS Adenocarcinoma in situ, gastric-type
LEGH Lobular endocervical glandular hyperplasia
SMILE Stratified mucin-producing intraepithelial lesion
Muita sytologiaan ja histologiaan liittyviä lyhenteitä:
HPV Ihmisen papilloomavirus (Human papilloma virus)
IFCPC International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy
EFC European Federation for Colposcopy
RCI Reidin kolposkopiaindeksi
TBS The Bethesda System
Sähkösilmukka- eli loop-hoito:
LEEP loop electrosurgical excision procedure
LLETZ large loop excision of the transformation zone

Tavoitteet

  • Suosituksen tavoitteena on yhtenäistää kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten solu- ja kudosmuutosten diagnostiikkaa, hoitoa ja seurantaa Suomessa sekä turvata toiminnan laadukkuus.

Kohderyhmät

  • Suositus on tarkoitettu perusterveydenhuoltoon ja erikoissairaanhoitoon.
  • Erityisesti kohderyhmänä ovat seulonnasta vastaavat henkilöt sekä mainittuja solu- ja kudosmuutoksia diagnosoivat, hoitavat ja seuraavat lääkärit.

Rajaus

  • Suositus on rajattu koskemaan eriasteisia solumuutoksia kohdunkaulassa ja sitä ulommissa synnytinelimissä.

Luokittelu ja ilmoittaminen Syöpärekisteriin

Luokittelu

Taulukko 2. Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten levy- ja lieriöepiteelisolujen histologisten muutosten vanhat WHO:n luokitukset vuosilta 2003, 2014 ja 2020 ja työryhmän suositus niistä käytettävistä ICD-10 koodeista. Uusimman luokituksen kohdalla on tieto siitä, mitkä muutokset on ilmoitettava Suomen Syöpärekisteriin.
*Ilmoitettava Syöpärekisteriin (ks. Syöpärekisteri www «https://syoparekisteri.fi/tiedonkeruu/ilmoituspalvelu/»2)
WHO 2003 WHO 2014 WHO 2020 ICD-10
(suositus)
Kohdunkaula, levyepiteeli
CIN 1 LSIL LSIL N87.0
CIN 2 HSIL HSIL* N87.2
CIN 3 HSIL HSIL* N87.2
Kohdunkaula, lieriöepiteeli
Glandular dysplasia AIS HPV-taustaiset:
AIS (usual type)*
SMILE*
D06.0
AIS AIS HPV:stä riippumattomat:
AIS, gastrinen tyyppi (gAIS)*
Atypical LEGH*
D06.0
Emätin
VAIN 1 LSIL LSIL N89.0
VAIN 2 HSIL HSIL* N89.2
VAIN 3 HSIL HSIL* N89.2
Ulkosynnyttimet
VIN 1 LSIL LSIL N90.0
VIN 2 HSIL HSIL* N90.2
VIN 3 HSIL HSIL* N90.2
Differentiated-VIN (dVIN) dVIN dVIN* D07.1
Taulukko 3. Kohdunkaulan HPV:stä riippuvaisten levyepiteelin histologisten ja sytologisten luokitusten ja HPV-kategorian vastaavuus

HPV = ihmisen papilloomavirus (Human papilloma virus)
AGC-FN = (atypical glandular cells, favour neoplasia)
ASC-US = (atypical squamous cells of undetermined significance)
ASC-H = (atypical squamous cells, high-grade cannot be ruled out)
LSIL = (low grade squamous intraepithelial lesion)
HSIL = (high grade squamous intraepithelial lesion)
AGC-NOS = (atypical glandular cells, not otherwise specified)
Histologia (WHO 2014/2020) Histologia (WHO 2003) Sytologia (Bethesda 2014) HPV-kategoria
LSIL CIN 1 LSIL (ASC-US) Pieni ja suuri riski
HSIL CIN 2 HSIL (ASC-H) Suuri riski
HSIL CIN 3 HSIL (ASC-H) Suuri riski
AIS AIS AGC-FN (AGC-NOS) Suuri riski

Syöpien ja niiden esiasteiden ilmoittaminen Syöpärekisteriin

Epidemiologia

Kohdunkaulasyöpä

Emättimen ja ulkosynnyttimien syövät

Kohdunkaulasyövän ja sen esiasteiden riskitekijät ja luonnollinen kulku

Riskitekijät

HPV-infektion luonnollinen kulku

Kohdunkaulasyövän esiasteiden luonnollinen kulku

Seulonta

Seulontaohjelman ulkopuolella otetut papakokeet

Taulukko 4. Papakokeen käyttöaiheet avoterveydenhuollossa
Oireettomien naisten testaus 25–29-vuotiailla, jos nainen ei ole osallistunut joukkoseulontaan, ja lääkärin arvion perusteella testi katsotaan tarpeelliseksi
  • Kohdunkaulasyövän riskiä ehkäisevässä seulontatarkoituksessa papakoetta ei ole tarvetta tehdä ennen 25 vuoden ikää.
Oireettomien naisten testaus ≥ 30-vuotiailla 65. ikävuoteen saakka, jos nainen ei ole osallistunut joukkoseulontaan ja edellisestä seulontatestistä on 5 vuotta tai enemmän
  • Seulontaiän ylittäneille on syytä tehdä hrHPV-testi tai papakoe korkeintaan 5 vuoden välein, jos seulontahistorian aikana on hoidettu esiastemuutos.
Diagnostinen papakoe (oireiselle yli 20-vuotiaalle naiselle), kun siihen on kliininen aihe, kuten
  • toistuvat yhdyntäverenvuodot
  • välivuodot tai jatkuva valkovuoto
  • kohdunnapukan makroskooppiset kondyloomat tai muut muutokset
  • emättimen ja ulkosynnyttimien pitkittyneet vaivat

Milloin ohjelman ulkopuolinen testaus on tarpeen?

  • Jos seulontaikäinen nainen ei ole käynyt seulontaohjelman testauksessa viimeiseen 5 vuoteen tai ei halua osallistua ohjelmaan, ohjelman ulkopuolinen testaus on tarpeen. Testausväli on sama kuin ohjelmassa. Testauksessa voidaan käyttää hrHPV-testiä ≥ 30-vuotiailla naisilla, jos testauksen ja sen jälkeisten toimien laadunvarmistus on toteutettu yhteneväisesti seulontaohjelman kanssa. Jos hrHPV-testi on positiivinen ja papakokeen tulos on normaali tai ASCUS, otetaan uusi hrHPV-testi 13–24 kuukauden kuluttua. Jos papassa on LSIL tai vahvempi muutos, potilas ohjataan kolposkopiaan.
  • Seulontaiän ylittäneille on syytä tehdä hrHPV-testi tai papakoe korkeintaan 5 vuoden välein, jos seulontahistorian aikana on hoidettu esiastemuutos «Arbyn M, Anttila A, Jordan J ym. European guidelin...»44, «Meijer CJ, Berkhof J, Castle PE ym. Guidelines for...»57.
  • Työryhmä suosittaa, että ellei naisen kotikunta kutsu 65-vuotiaita seulontaan, viimeinen seulontanäyte otetaan perusterveydenhuollossa 65-vuotiaana.
  • Kohdunkaulasyövän riskiä ehkäisevässä seulontatarkoituksessa papakoetta ei ole tarvetta tehdä ennen 25 vuoden ikää.

HrHPV-testin seulontaohjelman ulkopuolinen käyttö

Taulukko 5. HrHPV-testin käyttöaiheet avoterveydenhuollossa
Oireettomien naisten testaus ≥ 30-vuotiailla 65 ikävuoteen asti, jos nainen ei ole osallistunut joukkoseulontaan ja edellisestä seulontatestistä on ≥ 5 vuotta
  • Jos hrHPV-testin tulos on positiivinen, jatkotutkimuksena tehdään papakoe
  • Kolposkopian tarve määräytyy Käypä hoito -suosituksen mukaisesti
  • hrHPV-testin ja papakokeen yhteiskäyttöä (co-testing) ei suositella seulontaluonteisessa tarkoituksessa.
  • Seulontatyyppistä testausta ei ole tarpeen tehdä tiheämmin kuin 5 vuoden välein!
  • Seulontaiän ylittäneille on syytä tehdä hrHPV-testi tai papakoe korkeintaan 5 vuoden välein, jos seulontahistorian aikana on hoidettu esiastemuutos.
Papakokeessa toistuva ASC-US ≥ 30-vuotiaalla naisella:
  • Jos hrHPV-testin tulos on positiivinen, kolposkopia on aiheellinen
  • Jos hrHPV-testin tulos on negatiivinen, kolposkopiaa ei tarvita ja seuraava testaus suositellaan tekemään joukkoseulontaohjelman mukaisesti

Seulontaluonteisten näytteiden rekisteröinti

  • Työryhmä suosittaa, että otetut näytteet ja niistä johtuneet kolposkopiat, diagnoosit ja hoidot rekisteröitäisiin joukkotarkastusnäytteiden tapaan niiden vaikuttavuuden arvioimiseksi. Ks. liite «Lisätietoa seulontojen rekisteröinnistä»8.

Kohdunkaulasyövän ehkäisy: HPV-rokotteet

Rokote ja seulonta

Diagnostiikka, kohdunkaula

  • Kohdunkaulan solu- ja kudosmuutosten diagnostiikka perustuu sytologiaan (papakoe) tai HPV-testiin sekä niitä täydentäviin kolposkopiaan ja histologisiin näytteisiin.
  • Jos eri menetelmillä (sytologia, kolposkopia, histopatologia) saatu tieto on keskenään ristiriitaista, on seurattava potilasta tai uusittava diagnostiset toimenpiteet.
  • Emättimen ja ulkosynnyttimien diagnostiikka esitetään kappaleissa Emättimen esiastemuutokset «A6»7 ja Ulkosynnyttimien esiastemuutokset «A7»8.

Gynekologinen irtosolunäytetesti (papakoe)

Irtosolutestauksen aiheet

Irtosolunäytteenotto

  • Papakokeen ottoon liittyviä käytännön näkökohtia «Papakokeen ottoon liittyviä käytännön näkökohtia»14.
  • Seulonta- tai seurantanäytettä ei mielellään oteta kuukautisten tai kliinisesti todetun kolpiitin tai servisiitin yhteydessä.
    • Kyseiset oireet eivät kuitenkaan ole este näytteenotolle, jos näytettä ei seuraavina päivinä varmasti saada.
      • Kuukautis- tai valkovuoto pyyhitään pois ennen näytteenottoa.
    • Raskaus, imetys (tai kohdunpoisto) eivät ole esteitä näytteenotolle.
      • Myös kohdunkaulakanavan harjanäytteen ottaminen on turvallista raskauden kestosta riippumatta.

Irtosolunäytteen esitarkastus ja vastaaminen

Taulukko 6. Bethesda-järjestelmä 2014 2
Luokitus Vastaus Kuva
Näytetyyppi Sivelyvalmiste, nestepapa
Näytteen edustavuus Riittävä
Riittävä, lieriösolut puuttuvat
Tulkinta epävarma (syy)
Ei tulkittavissa (syy)
Yleinen luokitus Ei epiteelisoluatypiaa
Epiteelisoluatypia
Muu muutos, ks. lausunto
Normaalista poikkeavat mikrobit Bakteerivaginoosi, clue-soluja
Sekafloora
Sieni
Actinomyces
Trichomonas vaginalis
Herpes
Reaktiiviset muutokset Tulehdus «Tulehduksen aiheuttamia solumuutoksia irtosolunäytteessä»12
Regeneraatio «Regeneraatio irtosolunäytteessä»13
Sädetysmuutos
Ehkäisykierukan aiheuttama muutos
Muut ei-neoplastiset muutokset Endometriaalisia soluja yli 50-vuotiaalla
Lieriösoluja kohdunpoiston jälkeen
Atrofia
Sytolyysi
Levyepiteeliatypia ASC-US «ASC-US irtosolunäytteessä»14
ASC-H (HSIL-muutosta ei voida sulkea pois) «ASC-H irtosolunäytteessä»15
LSIL (lievä epiteelivaurio)1 «LSIL irtosolunäytteessä»16
HSIL (vahva epiteelivaurio) «HSIL irtosolunäytteessä»17
Levyepiteelikarsinooma «Levyepiteelikarsinooma irtosolunäytteessä»18
Lieriöepiteeli AGC-NOS endoserviksin soluissa, merkitys epäselvä «Lievä endocervixin lieriöatypia (AGC-NOS) irtosolunäytteessä»19
AGC-FN endoserviksin soluissa, epäily neoplasiasta «Vahva endocervixin Endocervix (AGC-FN) irtosolunäytteessä»20
Endometriumin soluissa, merkitys epäselvä
Endometriumin soluissa, epäily neoplasiasta
Alkuperä ei määritettävissä, merkitys epäselvä
Alkuperä ei määritettävissä, epäily neoplasiasta
Adenokarsinooma in situ
Adenokarsinooma
Hormonivaikutus Kypsyysindeksi
Vastaa ikää ja esitietoja
Ei vastaa ikää ja esitietoja (syy)
Ei voida tulkita (syy)
1Joskus kiistattoman LSIL-löydöksen lisäksi näytteessä voi olla niukka löydös, joka sopisi tätä vahvempaan muutokseen muttei ole HSIL:n suhteen diagnostinen. Tällaisessa tilanteessa löydös voidaan raportoida LSIL ja ASC-H.
2Taulukko on osin mukailtu versio Suomessa tavanmukaisesti raportoitujen asioiden osalta.

Irtosolunäytevastauksen tulkinta ja sen aiheuttamat toimenpiteet

Taulukko 7. Kolposkopian aiheet ja kiireellisyys
130 vuotta täyttäneet lähetetään kolposkopiaan, joka pitää tehdä viimeistään 6 kuukauden kuluttua. Alle 30-vuotiaat taas lähetetään kolposkopiaan sytologin suosituksen mukaan tai jos löydös seurantanäytteessä 6–12 kuukauden kuluttua on ASC-US tai vahvempi.
2Sytologin suosituksen mukaan tai jos seurantanäyte 4–6 kuukauden kuluttua ei ole normaali
Kolposkopian aihe Kiireellisyys
Makroskooppinen epäily syövästä Heti (1–7 vrk)
Solumuutokset: Karsinooma Heti (1–7 vrk)
HSIL Kuukauden kuluessa
LSIL1 Sytologin suosituksen mukaan1
ASC-H Kuukauden kuluessa
Toistuva ASC-US (2–3 kertaa 12–24 kuukauden aikana)
Toistuva ASC-US ja hrHPV-positiivisuus 30-vuotta täyttäneellä naisella
6 kuukauden kuluessa
Lieriöatypia endoserviksissä, epäily neoplasiasta (AGC-FN) tai AIS Kuukauden kuluessa
Lieriöatypia endoserviksissä, merkitys epäselvä (AGC-NOS) 2 kuukauden kuluessa tai sytologin suosituksen mukaan2
Lieriöatypia endometriumin soluissa (jos endometriumnäyte ja kaikukuvaus eivät selvitä tilannetta) Kuukauden kuluessa
Regeneraatio ja sytologi suosittaa kolposkopiaa Harkinnan mukaan
Toistuva tulehduksellinen muutos hoidosta huolimatta (12 kuukauden ajan) Harkinnan mukaan
Epäselvät vuotovaivat: Toistuvat yhdynnänjälkeiset vuodot Harkinnan mukaan
Menopausaalivuoto (ensin kaikukuvaus ja endometriumnäyte) Harkinnan mukaan
Toistuva hrHPV-positiivisuus yli 12 kuukauden ajan 6 kuukauden kuluessa
Selvittämätön vuoto Harkinnan mukaan
Emättimen ja ulkosynnyttimien pitkittyneet vaivat: Kondyloomat Harkinnan mukaan
Hilseilevä emätintulehdus (DIV = deskvamoiva inflammatorinen vaginiitti) Harkinnan mukaan
Haavainen vulvovaginiitti Harkinnan mukaan
Tuumorit Harkinnan mukaan
Haavaumat Harkinnan mukaan
Taulukko 8. Toimenpidesuositukset todettaessa papalöydöksiä, joissa ei ole selvää dysplasiaa
Löydös Toimenpide
Riittävä, lieriösolut puuttuvat Uusi näyte harkinnan perusteella
Näytteen tulkinta epävarma Uusi näyte harkinnan perusteella
Näyte ei ole tutkittavissa Uusi näyte
Muutokset, joissa ei ole epiteeliatypiaa:
Tulehdus Tarvittaessa mikrobispesifinen hoito ja seuranta kliinisen tarpeen tai sytologin suosituksen mukaan
Regeneraatio Tarvittaessa seurantanäyte tai kolposkopia sytologin suosituksen mukaan
Atrofinen vaginiitti Paikallinen estrogeenihoito suotavaa, seurantanäyte sytologin suosituksen mukaan
Sädetyksen aiheuttama muutos Seurantanäyte 4–12 kuukauden kuluttua; kolposkopia, jos muutos on vahva tai toistuva; sytologin suosituksen mukaan

Irtosolukokeen osuvuus

Kolposkopia

Kolposkopian aiheet

Kolposkopian kiireellisyys

Kolposkopian toteuttaminen

  • Potilaskertomukseen tulee kirjata
  • Kolposkopiassa tarkastelu kohdistuu ennen kaikkea kohdunnapukan muuntumisalueen (transformation zone, TZ) ja junktion huolelliseen tutkimiseen, mutta myös muut kohdunkaulan osat, kohdunkaulakanava, emätin ja ulkosynnyttimet tarkastetaan.
  • Transformaatiovyöhyke jaetaan (IFCPC) luokittelun mukaan kolmeen tyyppiin; kuva «Transformaatiovyöhykkeet»21
    • tyyppi I, TZ 1. Muutosalue (suuri tai pieni) on täysin ektoservikaalinen. Junktio on kokonaan näkyvissä.
    • tyyppi II, TZ 2. Muutos sijaitsee osittain kohdun kaulakanavassa, mutta junktio saadaan kokonaan näkyviin. Joskus mukana on myös suuri tai pieni ektoservikaalinen osuus.
    • tyyppi III, TZ 3. Muutos sijaitsee osittain tai kokonaan kohdun kaulakanavassa ja junktiota ei saada kokonaan näkyviin. Joskus mukana on myös suuri tai pieni ektoservikaalinen osuus
  • Rutiinimaisesta endoserviksnäytteen otosta (kaavinta) ei ilmeisesti ole hyötyä «Rutiinimaisesta endoserviksi-näytteenotosta ei ilmeisesti ole hyötyä.»B.
  • Ks. lisätietoa kolposkopiasta ja sen laatuvaatimuksista «Lisätietoa kolposkopian luonteesta»27.
Taulukko 9. Kolposkopialöydösten luokittelu Swede score -kolposkopiaindeksin mukaan
Tulkinta:
8 pistettä tai enemmän viittaa histologiseen HSIL:ään (aik. CIN 2 tai vaikeampaan muutokseen) (herkkyys 38 %, tarkkuus 95 %, positiivinen ennustearvo 83 % ja negatiivinen ennustearvo 70 %) «Bowring J, Strander B, Young M ym. The Swede score...»102, «Strander B, Ellström-Andersson A, Franzén S ym. Th...»103.
0 pistettä 1 piste 2 pistettä
Leesion reunat Epäselvät tai hahtuvaiset reunat, satelliitit Terävä mutta epäsäännöllinen muoto, kulmikkaat, rosoiset reunat, ”karttamainen” Terävät, tasaiset tai kuoriutuvat reunat.
Leesion sisäinen reuna
Väri Läpinäkyvä, hento vaaleus Keskimääräinen, maitomainen vaaleus Vahva, samea, vaaleus, harmahtava, kellertävä
Verisuonet Hento, säännöllinen suonitus sekä punktaatti tai mosaikismi Ei suonitusta Karkea punktaatti tai mosaikismi, epäsäännöllisyys
Muutoksen koko < 5 mm 5–15 mm tai 2 neljännestä > 15 mm, 3 tai 4 neljännestä tai rajautuu endoservikaalisesti
Jodivärjäys Ruskea Läiskäisesti tai hennosti keltainen Selkeän keltainen

Histopatologinen tutkimus

Toimenpiteet kohdunkaulan solu- ja kudosmuutoksissa

Hoidon ja toimenpiteiden aiheet

Levyepiteelimuutokset

Lieriösolumuutokset

Vaihtoehtoisia ja vasta-aiheisia hoitomenetelmiä

Hoidon jälkeen uusiutuvien epiteelisolumuutosten hoito

Hoidon komplikaatiot

Hoidon vaikutus lisääntymisterveyteen

Ennuste kohdunkaulan solu- ja kudosmuutoksissa

Hoidon jälkeinen esiasteen tai syövän kehittymisen riski

Seuranta, kohdunkaula

Seuranta sähkösilmukkahoidon jälkeen

  • Kaikkia hoidettuja potilaita tulee seurata solumuutosten uusiutumisriskin vuoksi hrHPV-testillä ja papakokeella.
  • Seurannan kesto ja tapa määräytyvät hoidetun muutoksen vaikeusasteen perusteella.
    • Hoidettujen histologisten LSIL- ja HSIL-muutosten jälkeinen seuranta esitetään kaaviossa 5 «hoi50049f.pdf»7
    • Hoidetun AIS-muutoksen jälkeinen seuranta esitetään kaaviossa 6 «hoi50049g.pdf»8.
  • Kolposkopia ei todennäköisesti tuo lisäarvoa hoidon jälkeiseen seurantaan hrHVP-testiin ja papakokeeseen nähden, eikä sitä suositella rutiininomaisessa seurannassa hoidon jälkeen «Heinonen A, Jakobsson M, Kiviharju M ym. Role of C...»126.
  • Muutoksen jatkuminen poistetun kudospalan reunaan liittyy suurentuneeseen HSIL-muutoksen uusiutumisriskiin, mutta hrHPV-positiivisuus on marginaalipositiivisuutta herkempi tunnistamaan tapaukset, joissa potilaalla on uusiutumisriski «Arbyn M, Redman CWE, Verdoodt F ym. Incomplete exc...»127.
  • HPV 16/18-genotyypityksestä hoidon seurannassa ei ole riittävästi tietoa.
  • Jatkossa papakokeiden tai hrHPV-testien väli ei saa olla yli 5 vuotta, ja seurantaa tulisi jatkaa vähintään 20 vuoden ajan, vaikka se jatkuisi yli 65 vuoden iän «Strander B, Andersson-Ellström A, Milsom I ym. Lon...»128.
  • Seurantayksikkö määräytyy alueellisten ohjeiden mukaan, mutta työryhmä suosittaa, että ensimmäinen seurantakäynti tehtäisiin kuitenkin hoidosta vastanneeseen yksikköön «Lisätietoa loop-hoidon jälkeisestä seurannasta»33.
  • Kohdunpoiston jälkeen seurataan samoilla ohjeilla.

Seuranta diagnostisen kolposkopian jälkeen (ei sähkösilmukkahoitoa)

Diagnostisen kolposkopian jälkeinen toistuva hrHPV-positiivisuus eikä histologisesti todettua muutosta

  • Toistuvan hrHPV-positiivisuuden seuranta normaalin kolposkopian jälkeen suositellaan toteutettavaksi kuten kaaviossa 1B «hoi50049b.pdf»2. Seuranta toteutetaan hrHPV-testillä ja papakokeella vuosittain ja seurantakolposkopia tehdään 2,5 vuotta ensimmäisestä kolposkopiasta, ellei papavastauksen perusteella ole syytä tehdä kolposkopiaa jo aiemmin «Elfgren K, Elfström KM, Naucler P ym. Management o...»129.
  • Erityisesti tyyppispesifinen persistoiva hrHPV-infektio näyttää suurentavan esiastemuutoksen kehittymisen riskiä seurannassa. HPV-genotyypitystä voidaan harkita osana seurantaa hrHPV-positiivisilla naisilla, joilla papakokeen tulos on normaali «Elfgren K, Elfström KM, Naucler P ym. Management o...»129.
  • Jos hrHPV-positiivisuus toistuu yhtäjaksoisesti vähintään 4 vuotta ja erityisesti jos sama genotyyppi todetaan toistuvasti, diagnostista loop-hoitoa voidaan harkita.

Erikoistilanteet, kohdunkaula

Raskaus

HIV-positiivisuus

Immunosuppressoidut potilaat (muu kuin HIV)

  • Immunosuppressoiduilla potilailla on suurentunut riski saada kohdunkaulasyövän esiastemuutoksia ja kohdunkaulasyöpä. Suurentunut riski on todettu elinsiirtopotilailla sekä immunosuppresiivista lääkitystä saavilla inflammatorista suolistosairautta sairastavilla ja reumapotilailla sekä SLE-potilailla.
  • Tyyppi I diabeteksessa tutkimusnäyttö suurentuneesta kohdunkaulasyövän riskistä on vajaa.
  • Vuonna 2019 julkaistussa systemaattisessa katsauksessa «Moscicki AB, Flowers L, Huchko MJ ym. Guidelines f...»140 amerikkalainen asiantuntija paneeli suosittaa tihentynyttä kohdunkaulan syövän seulontaa elinsiirtopotilaille, immunosuppressiivista lääkitystä saaville tulehduksellista suolistosairautta sairastaville, SLE-potilaille sekä immunosuppressiivista lääkitystä saaville reumapotilaille.
  • Näille potilaille suositellaan samanlaista seurantaa kuin HIV-positiivisille naisille (eli välitesti viisivuotisseulontojen välissä). Jos seuranta alkaa ennen joukkoseulontojen alkamista (< 30-vuotiaana), tehdään papakoe seurannan alussa vuosittain 3 vuoden ajan, minkä jälkeen voidaan siirtyä 3 vuoden seulontaväliin.
    • Jos immunosuppressiivinen lääkitys on aloitettu ennen 21 vuoden ikää, seulonta suositellaan aloitettavaksi vuoden kuluttua sukupuolielämän alettua.
  • Tulehduksellista suolistosairautta sairastaville ja reumapotilaille, joilla ei ole käytössä immunosuppressiivista lääkitystä sekä diabeetikoille suositellaan seurantaa normaaliväestön seulontaohjeiden mukaisesti.

Emättimen esiastemuutokset

Riskitekijät ja luonnollinen kulku

Kliininen kuva ja diagnostiikka

Hoito

Seuranta

  • Histologisen HSIL-muutoksen riski uusiutua ja edetä syöväksi hoidon jälkeen on 2–5 %, mikä on 10 kertaa suurempi kuin kohdunkaulan histologisissa muutoksissa «Frega A, Sopracordevole F, Assorgi C ym. Vaginal i...»150, «Frega A, French D, Piazze J ym. Prediction of pers...»161.
  • Hoidon jälkeen histologisella LSIL/HSIL-muutoksella on 33 %:n uusiutumisriski. Uusiutuminen on yleisempää, jos taustalla on hrHPV-infektio, syöpä muualla gynekologissa elimissä tai immunosuppressiivinen lääkitys «Frega A, Sopracordevole F, Assorgi C ym. Vaginal i...»150.
  • Infektiivisten muutosten (histologinen LSIL, aiempi HPV/VAIN 1) seurantana tehdään kolposkopia, papakoe ja hrHPV-testi 12 kuukauden välein.
    • Jos hrHPV on negatiivinen ensimmäisessä seurannassa, potilas voi siirtyä avohoitoon ja joukkoseulontaan.
  • Emättimen histologisia HSIL-muutoksia tulisi hoidon jälkeen seurata kolposkopioin alussa puolen vuoden välein (ks. kaavio 8 «hoi50049i.pdf»10).
    • Jos ensimmäisen seurantakolposkopian yhteydessä (6 kk) otettu suuren riskin HPV-testi on negatiivinen ja kolposkooppinen löydös on normaali, riittää vuosittainen kolposkopia 3 vuoden ajan. Sen jälkeen potilas voi siirtyä joukkoseulontaan.
    • Jos suuren riskin HPV-testi on hoidon jälkeisellä käynnillä positiivinen, potilasta tulee seurata kolposkooppisesti puolen vuoden välein, kunnes hrHPV-testi on negatiivinen, tai 3 vuoden ajan. Sen jälkeen vuosittaiset papakokeet avoterveydenhuollossa ovat suositeltavia, koska histologiset HSIL-muutokset uusiutuvat pitkänkin ajan kuluttua «Jentschke M, Hoffmeister V, Soergel P ym. Clinical...»147, «Fehr MK, Baumann M, Mueller M ym. Disease progress...»162.
    • Silloinkin jos imikimodihoidon jälkeen hrHPV-testi on positiivinen mutta papakoe on normaali, potilaista 69 % muuttuu hrHPV-negatiivisiksi vuoden sisällä «Lin CT, Qiu JT, Wang CJ ym. Topical imiquimod trea...»163.

Ulkosynnyttimien esiastemuutokset

Vulvan esiastemuutosten luokittelu

  • Ulkosynnyttimien esiastemuutokset jaetaan intraepiteliaalisiin levyepiteelimuutoksiin ja harvinaisempiin ei-levyepiteliaalisiin muutoksiin.
  • Ulkosynnyttimien levyepiteelimuutokset jaetaan edelleen HPV-taustaisiin ja HPV:stä riippumattomiin.
    • HPV-taustaiset luokitellaan histologisen kuvan perusteella samoin perustein kuin kohdunkaulan esiastemuutokset «Kurman RJ, Carcangiu ML, Herrington CS, Young RH (...»164
      • infektiiviset muutokset:
      • Low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL (HPV-atypia, kondylooma, VIN 1)
      • esiastemuutokset:
      • High grade squamous intraepithelial lesion, HSIL (VIN usual type, VIN 2-3)
    • HPV:stä riippumaton esiaste:
      • Differentiated type vulvar intraepithelial neoplasia (dVIN)
  • Ulkosynnyttimien ei-levyepiteliaalisia neoplastisia muutoksia, joihin ei sisälly stroomainvaasiota, ovat muun muassa Pagetin tauti ja melanooma in situ.

HPV-taustaiset levyepiteelimuutokset: riskitekijät ja luonnollinen kulku

HPV-taustaiset levyepiteelimuutokset: kliininen kuva ja diagnostiikka

  • Tavalliset kondyloomat diagnosoidaan kliinisen kuvan ja anamneesin perusteella, jolloin kolposkopiaa ja koepalaa ei tarvita. Ks. Käypä hoito -suositus Seksitaudit «Seksitaudit»4, «Seksitaudit. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ...»177.
    • Ikääntyneemmillä naisilla tulee eksofyyttisten kondyloomamaisten muutoksen erotusdiagnostiikassa kuitenkin huomioida verrukoottinen karsinooma (Buschke–Löwensteinin tuumori).
  • Muiden vulvamuutosten diagnoosi perustuu kolposkopiaan ja etikkahappopenslaukseen, jossa odotetaan keratinisoituneen levyepiteelin värjäytymistä «Cardosi RJ, Bomalaski JJ, Hoffman MS. Diagnosis an...»181.
  • Nuorilla naisilla muutokset ovat usein multifokaalisia ja monimuotoisia (kuva «VIN 1 muutos»22 ja kuva «Vulvan histologinen HSIL»23).
  • HSIL-muutosten diagnoosi on aina histologinen.
    • Kolposkooppisesti vahvimmista muutoksista otetaan useita näytteitä.
    • Näytteiden tulee olla riittävän syviä (vähintään 3–4 mm). Näyte otetaan paikallispuudutuksessa 3–4 mm:n stanssilla edustavimmalta muutosalueelta.

HPV-taustaiset levyepiteelimuutokset: hoito ja seuranta

dVIN eli HPV:stä riippumaton levyepiteelimuutos

Valkojäkälän ja punajäkälän diagnosointi, hoito ja seuranta

  • Valkojäkälä voidaan diagnosoida kliinisen kuvan perusteella joko perusterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa. Koepala tulee olla ottaa erotusdiagnostisissa ongelmissa tai jos hoitovaste on huono – erityisesti koska valkojäkälän ja dVIN-muutoksen välillä on assosiaatio «Yang B, Hart WR. Vulvar intraepithelial neoplasia ...»193.
    • Jos potilas lähetetään valkojäkälädiagnoosin tekoa varten erikoissairaanhoitoon, paikallishoidoksi ei tule aloittaa erittäin vahvaa kortisonivoidetta, sillä sen käyttö peittää diagnostiset löydökset.
  • Diagnoosin varmennuttua hoitona käytetään kortisonivoidetta pääasiassa pitkäaikaisesti.
    • Hoidon tavoitteena on lievittää oireita ja ehkäistä arpeutumista.
  • Vahvaa (mometasoni) tai erittäin vahvaa (klobetasoli) kortisonivoidetta käytetään 1–2 kertaa päivässä 1–3 kuukauden ajan. Lievemmissä tapauksissa annostelua harvennetaan ensimmäisen kuukauden jälkeen.
    • Jos oireet uusiutuvat, aloitetaan uusi 3 kuukauden hoitojakso ja sen jälkeen jatketaan ylläpitoannoksella esimerkiksi 2–3 kertaa viikossa.
    • Kalsineuriinin estäjiä (takrolimuusi, pimekrilomuusi) voidaan käyttää toissijaisena hoitona.
  • Hoitovasteen seuranta tehdään 3 kuukauden kohdalla.
  • Ulkosynnytinalueen valkojäkälään liittyy enintään 4 %:n ulkosynnytinalueen levyepiteelikarsinooman riski «Spekreijse JJ, Streng BMM, Vermeulen RFM ym. The r...»197. dVIN-muutos näyttää liittyvän valkojäkälään «Yang B, Hart WR. Vulvar intraepithelial neoplasia ...»193, ja tämänhetkisen hypoteesin mukaisesti levyepiteelikarsinooma saattaa kehittyä valkojäkälästä dVIN-muutoksen kautta «Pouwer AW, VAN DEN Einden LCG, VAN DER Linden M ym...»198. Hyvin hoidetussa valkojäkälässä syöpäriski saattaa olla pienempi «Lee A, Bradford J, Fischer G. Long-term Management...»189.
  • Potilaita tulee informoida pahanlaatuistumisriskistä.
  • Hoitotasapainossa olevia potilaita seurataan perusterveydenhuollossa esimerkiksi vuosittain. Potilaiden omaseuranta on myös tärkeää. Valkojäkälästä on julkaistu Näin hoidan -artikkeli «Halonen P, Jakobsson M, Hiltunen-Back E. Ulkosynny...»200.
  • Ulkosynnytinalueella todetaan punajäkälän kolmea eri alatyyppiä: erosiivista (yleisin), hypertrofista ja klassista. Erosiivinen punajäkälä voi myös affisioida emättimen limakalvoa, ja sen diagnosointi kuuluu erikoissairaanhoitoon: diagnoosiin tarvitaan sekä tyypillinen kliininen kuva että histologinen varmennus «Day T, Wilkinson E, Rowan D ym. Clinicopathologic ...»201.
  • Erosiivisen punajäkälän hoitona käytetään erittäin vahvaa kortisonivoidetta ulkosynnytinalueelle tai emättimen limakalvolle samaan tapaan kuin valkojäkälässä. Toisinaan tarvitaan myös systeemisiä hoitoja «Ioannides D, Vakirlis E, Kemeny L ym. European S1 ...»202. Erosiivista punajäkälää sairastavien hoito ja seuranta toteutetaan erikoissairaanhoidossa moniammatillisesti.
  • Ulkosynnytinalueen punajäkälän syöpäriski on kiistanalainen – enintään 1 % «Kennedy CM, Peterson LB, Galask RP. Erosive vulvar...»203, «Cooper SM, Wojnarowska F. Influence of treatment o...»204. Hoidon vaikutuksesta syöpäriskiin ei ole tietoa.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kolposkopiayhdistyksen asettama työryhmä

Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten solumuutokset -suosituksen historiatiedot «Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten solumuutokset, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»37

Puheenjohtaja:

Pekka Nieminen, LKT, dosentti, osastonylilääkäri; naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri; HUS Naistentaudit ja synnytykset ja Helsingin yliopisto

Jäsenet:

Ahti Anttila, VTK, FT, dosentti, Joukkotarkastusrekisterin tutkimusjohtaja; Suomen Syöpärekisteri, Helsinki

Karoliina Aro, LT, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, osastonlääkäri; HUS Naistenklinikka

Pia Halonen, LT, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri; HUS Naistentaudit ja synnytykset

Annu Heinonen, LT, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, osastonlääkäri; HUS Naistenklinikka

Maija Jakobsson, LT, dosentti, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, ylilääkäri; Hyvinkään sairaala

Ilkka Kalliala, LT, dosentti, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, vs. kliininen opettaja; HUS Naistentaudit ja synnytykset ja Helsingin yliopisto

Laura Kotaniemi-Talonen, LT, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, kliininen opettaja; TAYS ja Tampereen yliopisto

Tanja Laukkala, LT, dosentti, psykiatrian erikoislääkäri, Käypä hoito -toimittaja

Karolina Louvanto, LT, dosentti, erikoislääkäri, naistentaudit ja synnytysoppi; Tampereen yliopisto ja TAYS

Johanna Palmroth, naistentautien, synnytysten ja gynekologisen onkologian erikoislääkäri; Siun sote, naistentaudit

Virpi Rantanen, LT, dosentti, naistentautien ja synnytysten ja gynekologisen onkologian erikoislääkäri; TYKS:n naistenklinikka

Marjut Rintala, LT, naistentautien, synnytysten ja gynekologisen onkologian erikoislääkäri; TYKS:n naistenklinikka

Marja Simojoki, LT, gynekologisen sädehoidon, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri; OYS

Anni Virtanen, LT, HUS Diagnostiikkakeskus, HUSLAB, patologia, erikoistuva lääkäri

Asiantuntijat:

Eija Hiltunen-Back, LT, iho- ja sukupuolitautien erikoislääkäri; HYKS Iho- ja allergiasairaala

Tuire Sannisto, LT, ylilääkäri, yleislääketieteen erikoislääkäri; Tampereen kaupunki, sosiaali- ja terveyspalvelut, lasten, nuorten ja perheiden palvelut

Sidonnaisuudet:

Sidonnaisuusilmoitukset on tarkistettu 29.3.2021 julkaistun kohdennetun päivityksen yhteydessä.

Ahti Anttila: Ohjaushankkeet: Syöpäseulontojen kansallisen ohjausryhmän asettama kohdunkaulasyövän seulonnan asiantuntijatyöryhmä; EU:n terveysohjelman tukemat yhteistoimintahankkeet Cancer Control ja Innovative Partnership for Action Against Cancer, sisältäen syöpäseulontojen ohjauksen kehittämisen

Karoliina Aro: Tutkimusrahoitus: Astra Zeneca. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Gedeon Richter. Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: Tesaro Bio. Luottamustoimet: Suomen Kolposkopiayhdistys ry:n hallituksen jäsen.

Pia Halonen: Sivutoimet: Lääkärikeskus Aava, yksityislääkäri Luottamustoimet: European College for the Study of Vulval Disease -järjestön hallituksen jäsen.

Annu Heinonen: Sivutoimet: Lääkärikeskus Aava, naistentautien erikoislääkäri.

Maija Jakobsson: Sivutoimet: Lääkärikeskus Aava, ammatinharjoittaja, oman osakeyhtön (Tuumori Oy, Jyväskylä) kautta. Luottamustoimet: Suomen Kolposkopiayhdistys ry:n hallituksen jäsen; NFOG, sihteeri 12/19 saakka; Suomen gynekologit alaosaston johtokunnan varajäsen.

Ilkka Kalliala: Sivutoimet: Department of Surgery and Cancer, Imperial College London, Honorary Clinical Lecturer , 4/2018–. Luottamustoimet: Suomen Kolposkopiayhdistys ry:n hallituksen jäsen; Cochrane Collaborationin jäsen.

Laura Kotaniemi-Talonen: Luottamustoimet: Suomen Kolposkopiayhdistys ry:n hallituksen puheenjohtaja. Muut sidonnaisuudet: Asiantuntijapalkkiot, Stragen Finland Oy.

Tanja Laukkala: Sivutoimet: Yksityislääkäri. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: FINE, Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta. Luottamustoimet: Toimia-verkosto, Itsemurhien ehkäisyverkosto THL. Muut sidonnaisuudet: HUS psykiatria, Palveluvalikoimaneuvosto, Kela.

Karolina Louvanto: Sivutoimet: Mehiläinen, yksityislääkäri.

Pekka Nieminen: Sivutoimet: Bulevardin Klinikka ja Pihlajalinna, yksityisvastaanotto. Luottamustoimet: European Federation for Colposcopy: President.

Johanna Palmroth: Tutkimusrahoitus: MSD, GSK. Molemmissa yhtiöissä ollut HPV-rokote -tutkijalääkärinä (faasi III). Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: MSD ja GSK. Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: MSD ja GSK, Roche. Ohjaushankkeet: Suomen Kolposkopiayhdistys ry:n rahastonhoitaja.

Virpi Rantanen: Sivutoimet: Terveystalo, ammatinharjoittaja (yksityislääkäri).

Marjut Rintala: Sivutoimet: Turun Gynekologikeskus, naistentautien, synnytysten ja gynekologisen onkologian erikoislääkäri. Luottamustoimet: Suomen Gynekologisen Onkologian Erikoislääkärit. Muut sidonnaisuudet: Turun Gynekologikeskuksen osakas.

Marja Simojoki: Sivutoimet: Gyneko, erikoislääkäri. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: AstraZeneca. Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: NSGO kongressi, Roche Oy.

Anni Virtanen: Sivutoimet: Suomen Syöpärekisteri, vastaava lääkäri; Helsingin yliopisto, tutkija. Ohjaushankkeet: Kansallinen syöpäseulontojen ohjausryhmä.

Kirjallisuusviite

Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten solumuutokset. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kolposkopiayhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2021 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»14

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Tiedonhakukäytäntö

Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007

Kirjallisuutta

  1. Suomen Syöpärekisteri, tietokantaversio 2.9, tarkasteluvuodet 2015–2019. https://syoparekisteri.fi/
  2. Suomen Syöpärekisteri, https://tilastot.syoparekisteri.fi/syovat, datan päiväys 02.10.2020, sovelluksen versio 2020-11-06-001 «https://tilastot.syoparekisteri.fi/syovat»15
  3. Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, Teppo L, Thomas DB. Cancer incidence in Five Continents Vol. VIII. IARC Scientific Publications No. 155. International Agency for Research on Cancer & International Association of Cancer Registries, Lyon France, 2002
  4. World Health Organisation (WHO) Mortality Databank, Geneva. WHO Statistical information system. www.who.int/research/ «http://www.who.int/researchh/»16
  5. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global Cancer Statistics 2018: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. Full text available at: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.3322/caac.21492 «https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.3322/caac.21492»17
  6. Ferlay J, Ervik M, Lam F, Colombet M, Mery L, Piñeros M, Znaor A, Soerjomataram I, Bray F. Global Cancer Observatory: Cancer Today. 2018, Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. Available from: https://gco.iarc.fr/today, accessed 27.2.2019 «https://gco.iarc.fr/today»18
  7. Anttila A, Pukkala E, Söderman B ym. Effect of organised screening on cervical cancer incidence and mortality in Finland, 1963-1995: recent increase in cervical cancer incidence. Int J Cancer 1999;83:59-65 «PMID: 10449609»PubMed
  8. International Agency for Research on Cancer. Cervical cancer screening. IARC Handbooks of cancer prevention, vol 10. IARC/WHO, Lyon 2005. www.iarc.fr/ «http://www.iarc.fr/»19
  9. Anttila A. Kohdunkaulansyövän seulonnan kohdistaminen ja vaikuttavuus. Suom Lääkäril 2000;55:2185-8
  10. Nieminen P, Hakama M, Tarkkanen J ym. Effect of type of screening laboratory on population-based occurrence of cervical lesions in Finland. Int J Cancer 2002;99:732-6 «PMID: 12115508»PubMed
  11. Engholm G, Ferlay J, Christensen N, Kejs AMT, Johannesen TB, Khan S, Leinonen MK, Milter MC, Ólafsdóttir E, Petersen T, Trykker H, Storm HH. NORDCAN: Cancer Incidence, Mortality, Prevalence and Survival in the Nordic Countries, Version 7.2 (16.12.2015). Association of the Nordic Cancer Registries. Danish Cancer Society. Available from http://www.ancr.nu «http://www.ancr.nu, accessed on day/month/year»20
  12. Engholm G, Ferlay J, Christensen N ym. NORDCAN--a Nordic tool for cancer information, planning, quality control and research. Acta Oncol 2010;49:725-36 «PMID: 20491528»PubMed
  13. Quinn MA, Benedet JL, Odicino F ym. Carcinoma of the cervix uteri. FIGO 26th Annual Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer. Int J Gynaecol Obstet 2006;95 Suppl 1:S43-103 «PMID: 17161167»PubMed
  14. zur Hausen H. Papillomaviruses causing cancer: evasion from host-cell control in early events in carcinogenesis. J Natl Cancer Inst 2000;92:690-8 «PMID: 10793105»PubMed
  15. de Villiers EM. Cross-roads in the classification of papillomaviruses. Virology 2013;445:2-10 «PMID: 23683837»PubMed
  16. IARC Working group on the Evaluation of Carsinogenic Risks to Humans. Biological agents. Volume 100 B. A review of human carcinogens. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum 2012;100:255-268
  17. Anttila T, Saikku P, Koskela P ym. Serotypes of Chlamydia trachomatis and risk for development of cervical squamous cell carcinoma. JAMA 2001;285:47-51 «PMID: 11150108»PubMed
  18. Smith JS, Bosetti C, Muñoz N ym. Chlamydia trachomatis and invasive cervical cancer: a pooled analysis of the IARC multicentric case-control study. Int J Cancer 2004;111:431-9 «PMID: 15221973»PubMed
  19. Deacon JM, Evans CD, Yule R ym. Sexual behaviour and smoking as determinants of cervical HPV infection and of CIN3 among those infected: a case-control study nested within the Manchester cohort. Br J Cancer 2000;83:1565-72 «PMID: 11076670»PubMed
  20. Burger MP, Hollema H, Gouw AS ym. Cigarette smoking and human papillomavirus in patients with reported cervical cytological abnormality. BMJ 1993;306:749-52 «PMID: 8387842»PubMed
  21. Plummer M, Herrero R, Franceschi S ym. Smoking and cervical cancer: pooled analysis of the IARC multi-centric case--control study. Cancer Causes Control 2003;14:805-14 «PMID: 14682438»PubMed
  22. Franceschi S, Castellsagué X, Dal Maso L ym. Prevalence and determinants of human papillomavirus genital infection in men. Br J Cancer 2002;86:705-11 «PMID: 11875730»PubMed
  23. Castellsagué X, Ghaffari A, Daniel RW ym. Prevalence of penile human papillomavirus DNA in husbands of women with and without cervical neoplasia: a study in Spain and Colombia. J Infect Dis 1997;176:353-61 «PMID: 9237700»PubMed
  24. Castellsagué X, Bosch FX, Muñoz N ym. Male circumcision, penile human papillomavirus infection, and cervical cancer in female partners. N Engl J Med 2002;346:1105-12 «PMID: 11948269»PubMed
  25. Winer RL, Lee SK, Hughes JP ym. Genital human papillomavirus infection: incidence and risk factors in a cohort of female university students. Am J Epidemiol 2003;157:218-26 «PMID: 12543621»PubMed
  26. Thomas DB, Ray RM, Pardthaisong T ym. Prostitution, condom use, and invasive squamous cell cervical cancer in Thailand. Am J Epidemiol 1996;143:779-86 «PMID: 8610687»PubMed
  27. Birkeland SA, Storm HH, Lamm LU ym. Cancer risk after renal transplantation in the Nordic countries, 1964-1986. Int J Cancer 1995;60:183-9 «PMID: 7829213»PubMed
  28. Frisch M, Biggar RJ, Goedert JJ. Human papillomavirus-associated cancers in patients with human immunodeficiency virus infection and acquired immunodeficiency syndrome. J Natl Cancer Inst 2000;92:1500-10 «PMID: 10995805»PubMed
  29. Moreno V, Bosch FX, Muñoz N ym. Effect of oral contraceptives on risk of cervical cancer in women with human papillomavirus infection: the IARC multicentric case-control study. Lancet 2002;359:1085-92 «PMID: 11943255»PubMed
  30. Marks M, Gravitt PE, Gupta SB ym. Combined oral contraceptive use increases HPV persistence but not new HPV detection in a cohort of women from Thailand. J Infect Dis 2011;204:1505-13 «PMID: 21964399»PubMed
  31. Nielsen A, Kjaer SK, Munk C ym. Persistence of high-risk human papillomavirus infection in a population-based cohort of Danish women. J Med Virol 2010;82:616-23 «PMID: 20166190»PubMed
  32. Molano M, Van den Brule A, Plummer M ym. Determinants of clearance of human papillomavirus infections in Colombian women with normal cytology: a population-based, 5-year follow-up study. Am J Epidemiol 2003;158:486-94 «PMID: 12936904»PubMed
  33. Moscicki AB, Ma Y, Farhat S ym. Redetection of cervical human papillomavirus type 16 (HPV16) in women with a history of HPV16. J Infect Dis 2013;208:403-12 «PMID: 23599313»PubMed
  34. Louvanto K, Syrjänen KJ, Rintala MA ym. Genotype-specific clearance of genital human papillomavirus (HPV) infections among mothers in the Finnish family HPV study. J Clin Microbiol 2010;48:2665-71 «PMID: 20554830»PubMed
  35. Nasiell K, Nasiell M, Vaclavinková V. Behavior of moderate cervical dysplasia during long-term follow-up. Obstet Gynecol 1983;61:609-14 «PMID: 6835614»PubMed
  36. Ylitalo N, Josefsson A, Melbye M ym. A prospective study showing long-term infection with human papillomavirus 16 before the development of cervical carcinoma in situ. Cancer Res 2000;60:6027-32 «PMID: 11085523»PubMed
  37. Holowaty P, Miller AB, Rohan T ym. Natural history of dysplasia of the uterine cervix. J Natl Cancer Inst 1999;91:252-8 «PMID: 10037103»PubMed
  38. Cox JT, Schiffman M, Solomon D ym. Prospective follow-up suggests similar risk of subsequent cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 among women with cervical intraepithelial neoplasia grade 1 or negative colposcopy and directed biopsy. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1406-12 «PMID: 12824970»PubMed
  39. Guido R, Schiffman M, Solomon D ym. Postcolposcopy management strategies for women referred with low-grade squamous intraepithelial lesions or human papillomavirus DNA-positive atypical squamous cells of undetermined significance: a two-year prospective study. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1401-5 «PMID: 12824969»PubMed
  40. van Oortmarssen GJ, Habbema JD. Epidemiological evidence for age-dependent regression of pre-invasive cervical cancer. Br J Cancer 1991;64:559-65 «PMID: 1911199»PubMed
  41. Hakama M, Räsänen-Virtanen U. Effect of a mass screening program on the risk of cervical cancer. Am J Epidemiol 1976;103:512-7 «PMID: 1274953»PubMed
  42. Krivak TC, Rose GS, McBroom JW ym. Cervical adenocarcinoma in situ: a systematic review of therapeutic options and predictors of persistent or recurrent disease. Obstet Gynecol Surv 2001;56:567-75 «PMID: 11524622»PubMed
  43. Makkonen P, Heinävaara S, Sarkeala T ym. Impact of organized and opportunistic Pap testing on the risk of cervical cancer in young women - A case-control study from Finland. Gynecol Oncol 2017;147:601-606 «PMID: 28942994»PubMed
  44. Arbyn M, Anttila A, Jordan J ym. European guidelines for quality assurance on cervical cancer screening. 2. painos. Brussels: European Community, 2008
  45. THL. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen asettaman papilloomavirustautien torjuntatyöryhmän selvitys. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Raportti 4/2011. (Viitattu 27.5.2013). http://www.julkari.fi/handle/10024/80336 «http://www.julkari.fi/handle/10024/80336»21
  46. Melnikow J, Henderson JT, Burda BU ym. Screening for Cervical Cancer With High-Risk Human Papillomavirus Testing: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2018;320:687-705 «PMID: 30140883»PubMed
  47. Pankakoski M, Anttila A, Sarkeala T ym. Effectiveness of cervical cancer screening at age 65 - A register-based cohort study. PLoS One 2019;14:e0214486 «PMID: 30913262»PubMed
  48. US Preventive Services Task Force., Curry SJ, Krist AH ym. Screening for Cervical Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2018;320:674-686 «PMID: 30140884»PubMed
  49. Kalliala I, Anttila A, Pukkala E ym. Risk of cervical and other cancers after treatment of cervical intraepithelial neoplasia: retrospective cohort study. BMJ 2005;331:1183-5 «PMID: 16293840»PubMed
  50. Jakobsson M, Pukkala E, Paavonen J ym. Cancer incidence among Finnish women with surgical treatment for cervical intraepithelial neoplasia, 1987-2006. Int J Cancer 2011;128:1187-91 «PMID: 20473918»PubMed
  51. Anttila A, Näveri T, Sarkeala T. Kohdunkaulan syövän seulonnassa suuria alueellisia eroja. Suom Lääkäril 2014; 35: 2121-2126a
  52. Suomen Syöpärekisteri, https://tilastot.syoparekisteri.fi/seulonta, päivitetty 20.05.0011
  53. Monto K, Nieminen P. Gynekologisten irtosolunäytteiden vuosittainen kokonaismäärä ja raportointitavat Suomessa. Suom Lääkäril 2005;18-19:2093
  54. Salo H, Nieminen P, Kilpi T ym. Divergent coverage, frequency and costs of organised and opportunistic Pap testing in Finland. Int J Cancer 2014;135:204-13 «PMID: 24347441»PubMed
  55. Salo H, Nieminen P, Kilpi T, Auranen K, Leino T, Vänskä S, Tiihonen P, Lehtinen M, Anttila A. Seulontaohjelman ulkopuolinen Papatestaus ei vastaa suosituksia (Divergent coverage, frequency and costs of organised and opportunistic Pap testing in Finland). Suom Lääkäril 2014;69:2447-55A
  56. Salo H, Nieminen P, Kilpi T ym. Divergent coverage, frequency and costs of organised and opportunistic Pap testing in Finland. Int J Cancer 2014;135:204-13 «PMID: 24347441»PubMed
  57. Meijer CJ, Berkhof J, Castle PE ym. Guidelines for human papillomavirus DNA test requirements for primary cervical cancer screening in women 30 years and older. Int J Cancer 2009;124:516-20 «PMID: 18973271»PubMed
  58. Muñoz N, Manalastas R Jr, Pitisuttithum P ym. Safety, immunogenicity, and efficacy of quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine in women aged 24-45 years: a randomised, double-blind trial. Lancet 2009;373:1949-57 «PMID: 19493565»PubMed
  59. Paavonen J, Naud P, Salmerón J ym. Efficacy of human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against cervical infection and precancer caused by oncogenic HPV types (PATRICIA): final analysis of a double-blind, randomised study in young women. Lancet 2009;374:301-14 «PMID: 19586656»PubMed
  60. GlaxoSmithKline Vaccine HPV-007 Study Group., Romanowski B, de Borba PC ym. Sustained efficacy and immunogenicity of the human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted vaccine: analysis of a randomised placebo-controlled trial up to 6.4 years. Lancet 2009;374:1975-85 «PMID: 19962185»PubMed
  61. Muñoz N, Kjaer SK, Sigurdsson K ym. Impact of human papillomavirus (HPV)-6/11/16/18 vaccine on all HPV-associated genital diseases in young women. J Natl Cancer Inst 2010;102:325-39 «PMID: 20139221»PubMed
  62. European Medicines Agency. Cervarix. Procedural steps taken and scientific information after the authorisation. EMA/620356/2012. Available from (accessed: 10/04/2015):http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-Procedural_steps_taken_and_scientific_information_after_authorisation/human/000721/WC500024639.pdf. «http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-Procedural_steps_taken_and_scientific_information_after_authorisation/human/000721/WC500024639.pdf»22
  63. European Medicines Agency. Gardasil. Procedural steps taken and scientific information after the authorisation. EMA/391688/2012. Available from (accessed 10/04/2015): http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Procedural_steps_taken_and_scientific_information_after_authorisation/human/000703/WC500021147.pdf. «http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Procedural_steps_taken_and_scientific_information_after_authorisation/human/000703/WC500021147.pdf»23
  64. Joura EA, Giuliano AR, Iversen OE ym. A 9-valent HPV vaccine against infection and intraepithelial neoplasia in women. N Engl J Med 2015;372:711-23 «PMID: 25693011»PubMed
  65. Kjaer SK, Sigurdsson K, Iversen OE ym. A pooled analysis of continued prophylactic efficacy of quadrivalent human papillomavirus (Types 6/11/16/18) vaccine against high-grade cervical and external genital lesions. Cancer Prev Res (Phila) 2009;2:868-78 «PMID: 19789295»PubMed
  66. Rowhani-Rahbar A, Mao C, Hughes JP ym. Longer term efficacy of a prophylactic monovalent human papillomavirus type 16 vaccine. Vaccine 2009;27:5612-9 «PMID: 19647066»PubMed
  67. Luostarinen T, Apter D, Dillner J ym. Vaccination protects against invasive HPV-associated cancers. Int J Cancer 2018;142:2186-2187 «PMID: 29280138»PubMed
  68. Lei J, Ploner A, Elfström KM ym. HPV Vaccination and the Risk of Invasive Cervical Cancer. N Engl J Med 2020;383:1340-1348 «PMID: 32997908»PubMed
  69. Harper DM, Franco EL, Wheeler CM ym. Sustained efficacy up to 4.5 years of a bivalent L1 virus-like particle vaccine against human papillomavirus types 16 and 18: follow-up from a randomised control trial. Lancet 2006;367:1247-55 «PMID: 16631880»PubMed
  70. Harper DM, Franco EL, Wheeler C ym. Efficacy of a bivalent L1 virus-like particle vaccine in prevention of infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: a randomised controlled trial. Lancet 2004;364:1757-65 «PMID: 15541448»PubMed
  71. Koutsky LA, Ault KA, Wheeler CM ym. A controlled trial of a human papillomavirus type 16 vaccine. N Engl J Med 2002;347:1645-51 «PMID: 12444178»PubMed
  72. Garland SM, Hernandez-Avila M, Wheeler CM ym. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent anogenital diseases. N Engl J Med 2007;356:1928-43 «PMID: 17494926»PubMed
  73. Ault KA, Future II Study Group. Effect of prophylactic human papillomavirus L1 virus-like-particle vaccine on risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2, grade 3, and adenocarcinoma in situ: a combined analysis of four randomised clinical trials. Lancet 2007;369:1861-8 «PMID: 17544766»PubMed
  74. FUTURE II Study Group. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med 2007;356:1915-27 «PMID: 17494925»PubMed
  75. Palefsky J ym. HPV Vaccine against Anal HPV Infection and Anal Intraepithelial Neoplasia. N Engl J Med 2011; 365:1576-1585
  76. Giuliano AR, Palefsky JM, Goldstone S ym. Efficacy of quadrivalent HPV vaccine against HPV Infection and disease in males. N Engl J Med 2011;364:401-11 «PMID: 21288094»PubMed
  77. Lehtinen M, Apter D, Eriksson T ym. Effectiveness of the AS04-adjuvanted HPV-16/18 vaccine in reducing oropharyngeal HPV infections in young females-Results from a community-randomized trial. Int J Cancer 2020;147:170-174 «PMID: 31736068»PubMed
  78. Gertig DM, Brotherton JM, Budd AC ym. Impact of a population-based HPV vaccination program on cervical abnormalities: a data linkage study. BMC Med 2013;11:227 «PMID: 24148310»PubMed
  79. Baldur-Felskov B, Dehlendorff C, Munk C ym. Early impact of human papillomavirus vaccination on cervical neoplasia--nationwide follow-up of young Danish women. J Natl Cancer Inst 2014;106:djt460 «PMID: 24552678»PubMed
  80. Pollock KG, Kavanagh K, Potts A ym. Reduction of low- and high-grade cervical abnormalities associated with high uptake of the HPV bivalent vaccine in Scotland. Br J Cancer 2014;111:1824-30 «PMID: 25180766»PubMed
  81. Drolet M, Bénard É, Boily MC ym. Population-level impact and herd effects following human papillomavirus vaccination programmes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2015;15:565-80 «PMID: 25744474»PubMed
  82. Lehtinen M, Dillner J. Clinical trials of human papillomavirus vaccines and beyond. Nat Rev Clin Oncol 2013;10:400-10 «PMID: 23736648»PubMed
  83. WHO. Global Advisory Committee on Vaccine Safety, report of meeting held 11-12 December. Wkly Epidemiol Rec, vol. 89, no. 7, pp. 53-60.
  84. Arnheim-Dahlström L, Pasternak B, Svanström H ym. Autoimmune, neurological, and venous thromboembolic adverse events after immunisation of adolescent girls with quadrivalent human papillomavirus vaccine in Denmark and Sweden: cohort study. BMJ 2013;347:f5906 «PMID: 24108159»PubMed
  85. Scheller NM, Svanström H, Pasternak B ym. Quadrivalent HPV vaccination and risk of multiple sclerosis and other demyelinating diseases of the central nervous system. JAMA 2015;313:54-61 «PMID: 25562266»PubMed
  86. Beibei L ym. Efficacy and Safety of Prophylactic Vaccines against Cervical HPV Infection and Diseases among Women: A Systematic Review & Meta-Analysis. BMC Infect Dis. 2011; 11: 13
  87. Skufca J, Ollgren J, Artama M ym. The association of adverse events with bivalent human papilloma virus vaccination: A nationwide register-based cohort study in Finland. Vaccine 2018;36:5926-5933 «PMID: 30115524»PubMed
  88. Anttila A, Arbyn M, De Vuyst H, Dillner J, Dillner L, Franceschi S, Patnick J, Ronco G, Segnan N, Suonio E, Törnberg S & von Karsa L (eds.). European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Second edition, Supplements. Office for Official Publications of the European Union, Luxembourg 2015 saatavana http://bookshop.europa.eu/en/european-guidelines-for-quality-assurance-in-cervical-cancer-screening-pbEW0115451/ «http://bookshop.europa.eu/en/european-guidelines-for-quality-assurance-in-cervical-cancer-screening-pbEW0115451/»24
  89. Herweijer E, Leval A, Ploner A ym. Association of varying number of doses of quadrivalent human papillomavirus vaccine with incidence of condyloma. JAMA 2014;311:597-603 «PMID: 24519299»PubMed
  90. Pollock KG, Kavanagh K, Potts A ym. Reduction of low- and high-grade cervical abnormalities associated with high uptake of the HPV bivalent vaccine in Scotland. Br J Cancer 2014;111:1824-30 «PMID: 25180766»PubMed
  91. Kavanagh K, Pollock KG, Potts A ym. Introduction and sustained high coverage of the HPV bivalent vaccine leads to a reduction in prevalence of HPV 16/18 and closely related HPV types. Br J Cancer 2014;110:2804-11 «PMID: 24736582»PubMed
  92. Lehtinen M, Nieminen P, Paavonen J. Pitäisikö Papa-kokeesta luopua? Suom Lääkär 2016; 71:1115
  93. Nayar R, Wilbur, D. (Eds.) The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology. Definitions, Criteria, and Explanatory Notes. Springer. ISBN 978-3-319-11074-5, 2015
  94. Nieminen P. Miten Papalausuntoa tulee lukea? Duodecim 1998;114:1138-43
  95. Kinney WK, Manos MM, Hurley LB ym. Where's the high-grade cervical neoplasia? The importance of minimally abnormal Papanicolaou diagnoses. Obstet Gynecol 1998;91:973-6 «PMID: 9611007»PubMed
  96. Baldauf JJ, Dreyfus M, Ritter J ym. An analysis of the factors involved in the diagnostic accuracy of colposcopically directed biopsy. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:468-73 «PMID: 9197451»PubMed
  97. HIV Indicator Conditions. http://hiveurope.eu/Finalised-Projects/Guidance-HIV-Indicator-Conditions «http://hiveurope.eu/Finalised-Projects/Guidance-HIV-Indicator-Conditions»25
  98. HIV-testing-guidelines-2020.pdf (bhiva.org) «https://www.bhiva.org/HIV-testing-guidelines»26
  99. Carlander C, Wagner P, van Beirs A ym. Suppressive antiretroviral therapy associates with effective treatment of high-grade cervical intraepithelial neoplasia. AIDS 2018;32:1475-1484 «PMID: 29746299»PubMed
  100. Carlander C, Marrone G, Brännström J ym. Assessing cervical intraepithelial neoplasia as an indicator disease for HIV in a low endemic setting: a population-based register study. BJOG 2017;124:1680-1687 «PMID: 28235246»PubMed
  101. Johnson SJ, Wadehra V. How predictive is a cervical smear suggesting invasive squamous cell carcinoma? Cytopathology 2001;12:144-50 «PMID: 11380555»PubMed
  102. Bowring J, Strander B, Young M ym. The Swede score: evaluation of a scoring system designed to improve the predictive value of colposcopy. J Low Genit Tract Dis 2010;14:301-5 «PMID: 20885156»PubMed
  103. Strander B, Ellström-Andersson A, Franzén S ym. The performance of a new scoring system for colposcopy in detecting high-grade dysplasia in the uterine cervix. Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84:1013-7 «PMID: 16167921»PubMed
  104. Heatley MK, Bury JP. The correlation between the grade of dyskaryosis on cervical smear, grade of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) on punch biopsy and the final histological diagnosis on cone biopsies of the cervix. Cytopathology 1998;9:93-9 «PMID: 9577735»PubMed
  105. Tainio K, Athanasiou A, Tikkinen KAO ym. Clinical course of untreated cervical intraepithelial neoplasia grade 2 under active surveillance: systematic review and meta-analysis. BMJ 2018;360:k499 «PMID: 29487049»PubMed
  106. Massad LS, Einstein MH, Huh WK ym. 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. Obstet Gynecol 2013;121:829-46 «PMID: 23635684»PubMed
  107. Salani R, Puri I, Bristow RE. Adenocarcinoma in situ of the uterine cervix: a metaanalysis of 1278 patients evaluating the predictive value of conization margin status. Am J Obstet Gynecol 2009;200:182.e1-5 «PMID: 19019325»PubMed
  108. Baalbergen A, Helmerhorst TJ. Adenocarcinoma in situ of the uterine cervix--a systematic review. Int J Gynecol Cancer 2014;24:1543-8 «PMID: 25238167»PubMed
  109. Teoh D, Musa F, Salani R ym. Diagnosis and Management of Adenocarcinoma in Situ: A Society of Gynecologic Oncology Evidence-Based Review and Recommendations. Obstet Gynecol 2020;135:869-878 «PMID: 32168211»PubMed
  110. Anderson MC. Invasive carcinoma of the cervix following local destructive treatment for cervical intraepithelial neoplasia. Br J Obstet Gynaecol 1993;100:657-63 «PMID: 8369250»PubMed
  111. Martin-Hirsch PP, Paraskevaidis E, Bryant A ym. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev 2013;12:CD001318 «PMID: 24302546»PubMed
  112. Berget A, Andreasson B, Bock JE ym. Outpatient treatment of cervical intra-epithelial neoplasia. The CO2 laser versus cryotherapy, a randomized trial. Acta Obstet Gynecol Scand 1987;66:531-6 «PMID: 3321872»PubMed
  113. Townsend DE, Richart RM. Cryotherapy and carbon dioxide laser management of cervical intraepithelial neoplasia: a controlled comparison. Obstet Gynecol 1983;61:75-8 «PMID: 6401855»PubMed
  114. Gunasekera PC, Phipps JH, Lewis BV. Large loop excision of the transformation zone (LLETZ) compared to carbon dioxide laser in the treatment of CIN: a superior mode of treatment. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:995-8 «PMID: 2252879»PubMed
  115. Oyesanya OA, Amerasinghe CN, Manning EA. Outpatient excisional management of cervical intraepithelial neoplasia. A prospective, randomized comparison between loop diathermy excision and laser excisional conization. Am J Obstet Gynecol 1993;168:485-8 «PMID: 8438914»PubMed
  116. Bostofte E, Berget A, Falck Larsen J ym. Conization by carbon dioxide laser or cold knife in the treatment of cervical intra-epithelial neoplasia. Acta Obstet Gynecol Scand 1986;65:199-202 «PMID: 3090849»PubMed
  117. Kristensen GB, Jensen LK, Hølund B. A randomized trial comparing two methods of cold knife conization with laser conization. Obstet Gynecol 1990;76:1009-13 «PMID: 2234708»PubMed
  118. Partington CK, Turner MJ, Soutter WP ym. Laser vaporization versus laser excision conization in the treatment of cervical intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol 1989;73:775-9 «PMID: 2649822»PubMed
  119. Martin-Hirsch PL, Kitchener H. Interventions for preventing blood loss during the treatment of cervical intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev 2000;:CD001421 «PMID: 10796789»PubMed
  120. Santesso N, Mustafa RA, Wiercioch W ym. Systematic reviews and meta-analyses of benefits and harms of cryotherapy, LEEP, and cold knife conization to treat cervical intraepithelial neoplasia. Int J Gynaecol Obstet 2016;132:266-71 «PMID: 26643302»PubMed
  121. Ferenczy A. Comparison of cryo- and carbon dioxide laser therapy for cervical intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol 1985;66:793-8 «PMID: 3934610»PubMed
  122. Kalliala I, Athanasiou A, Veroniki AA ym. Incidence and mortality from cervical cancer and other malignancies after treatment of cervical intraepithelial neoplasia: a systematic review and meta-analysis of the literature. Annals of Oncology 2020;31:213-27
  123. Cuschieri K, Bhatia R, Cruickshank M ym. HPV testing in the context of post-treatment follow up (test of cure). J Clin Virol 2016;76 Suppl 1:S56-61 «PMID: 26525202»PubMed
  124. Costa S, Venturoli S, Negri G ym. Factors predicting the outcome of conservatively treated adenocarcinoma in situ of the uterine cervix: an analysis of 166 cases. Gynecol Oncol 2012;124:490-5 «PMID: 22188786»PubMed
  125. Kocken M, Helmerhorst TJ, Berkhof J ym. Risk of recurrent high-grade cervical intraepithelial neoplasia after successful treatment: a long-term multi-cohort study. Lancet Oncol 2011;12:441-50 «PMID: 21530398»PubMed
  126. Heinonen A, Jakobsson M, Kiviharju M ym. Role of Colposcopy after Treatment for Cervical Intraepithelial Neoplasia. Cancers (Basel) 2020;12: «PMID: 32599929»PubMed
  127. Arbyn M, Redman CWE, Verdoodt F ym. Incomplete excision of cervical precancer as a predictor of treatment failure: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol 2017;18:1665-1679 «PMID: 29126708»PubMed
  128. Strander B, Andersson-Ellström A, Milsom I ym. Long term risk of invasive cancer after treatment for cervical intraepithelial neoplasia grade 3: population based cohort study. BMJ 2007;335:1077 «PMID: 17959735»PubMed
  129. Elfgren K, Elfström KM, Naucler P ym. Management of women with human papillomavirus persistence: long-term follow-up of a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2017;216:264.e1-264.e7 «PMID: 27825977»PubMed
  130. Palle C, Bangsbøll S, Andreasson B. Cervical intraepithelial neoplasia in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:306-10 «PMID: 10746847»PubMed
  131. Economos K, Perez Veridiano N, Delke I ym. Abnormal cervical cytology in pregnancy: a 17-year experience. Obstet Gynecol 1993;81:915-8 «PMID: 8497355»PubMed
  132. Coppola A, Sorosky J, Casper R ym. The clinical course of cervical carcinoma in situ diagnosed during pregnancy. Gynecol Oncol 1997;67:162-5 «PMID: 9367700»PubMed
  133. Serati M, Uccella S, Laterza RM ym. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87:1296-300 «PMID: 18951206»PubMed
  134. Flannelly G. The management of women with abnormal cervical cytology in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2010;24:51-60 «PMID: 19805007»PubMed
  135. Hunter MI, Monk BJ, Tewari KS. Cervical neoplasia in pregnancy. Part 1: screening and management of preinvasive disease. Am J Obstet Gynecol 2008;199:3-9 «PMID: 18585520»PubMed
  136. Sadler L, Saftlas A, Wang W ym. Treatment for cervical intraepithelial neoplasia and risk of preterm delivery. JAMA 2004;291:2100-6 «PMID: 15126438»PubMed
  137. Kojic EM, Kang M, Cespedes MS ym. Immunogenicity and safety of the quadrivalent human papillomavirus vaccine in HIV-1-infected women. Clin Infect Dis 2014;59:127-35 «PMID: 24723284»PubMed
  138. Rainone V, Giacomet V, Penagini F ym. Human papilloma virus vaccination induces strong human papilloma virus specific cell-mediated immune responses in HIV-infected adolescents and young adults. AIDS 2015;29:739-43 «PMID: 25849837»PubMed
  139. Money DM, Moses E, Blitz S ym. HIV viral suppression results in higher antibody responses in HIV-positive women vaccinated with the quadrivalent human papillomavirus vaccine. Vaccine 2016;34:4799-806 «PMID: 27544584»PubMed
  140. Moscicki AB, Flowers L, Huchko MJ ym. Guidelines for Cervical Cancer Screening in Immunosuppressed Women Without HIV Infection. J Low Genit Tract Dis 2019;23:87-101 «PMID: 30907775»PubMed
  141. Daling JR, Madeleine MM, Schwartz SM ym. A population-based study of squamous cell vaginal cancer: HPV and cofactors. Gynecol Oncol 2002;84:263-70 «PMID: 11812085»PubMed
  142. Alemany L, Saunier M, Tinoco L ym. Large contribution of human papillomavirus in vaginal neoplastic lesions: a worldwide study in 597 samples. Eur J Cancer 2014;50:2846-54 «PMID: 25155250»PubMed
  143. Rome RM, England PG. Management of vaginal intraepithelial neoplasia: A series of 132 cases with long-term follow-up. Int J Gynecol Cancer 2000;10:382-390 «PMID: 11240702»PubMed
  144. Sillman FH, Fruchter RG, Chen YS ym. Vaginal intraepithelial neoplasia: risk factors for persistence, recurrence, and invasion and its management. Am J Obstet Gynecol 1997;176:93-9 «PMID: 9024096»PubMed
  145. Diakomanolis E, Stefanidis K, Rodolakis A ym. Vaginal intraepithelial neoplasia: report of 102 cases. Eur J Gynaecol Oncol 2002;23:457-9 «PMID: 12440826»PubMed
  146. Dodge JA, Eltabbakh GH, Mount SL ym. Clinical features and risk of recurrence among patients with vaginal intraepithelial neoplasia. Gynecol Oncol 2001;83:363-9 «PMID: 11606098»PubMed
  147. Jentschke M, Hoffmeister V, Soergel P ym. Clinical presentation, treatment and outcome of vaginal intraepithelial neoplasia. Arch Gynecol Obstet 2016;293:415-9 «PMID: 26232937»PubMed
  148. Boonlikit S, Noinual N. Vaginal intraepithelial neoplasia: a retrospective analysis of clinical features and colpohistology. J Obstet Gynaecol Res 2010;36:94-100 «PMID: 20178533»PubMed
  149. Kurman RJ, Carcangiu ML, Herrington CS, Young RH (Eds.) WHO classification of tumours of female reproductive organs, Fourth edition. International Agency for Research on Cancer, Lyon (2014), pp. 208-211
  150. Frega A, Sopracordevole F, Assorgi C ym. Vaginal intraepithelial neoplasia: a therapeutical dilemma. Anticancer Res 2013;33:29-38 «PMID: 23267125»PubMed
  151. Benedet JL, Wilson PS, Matisic JP. Epidermal thickness measurements in vaginal intraepithelial neoplasia. A basis for optimal CO2 laser vaporization. J Reprod Med 1992;37:809-12 «PMID: 1453403»PubMed
  152. Wang Y, Kong WM, Wu YM ym. Therapeutic effect of laser vaporization for vaginal intraepithelial neoplasia following hysterectomy due to premalignant and malignant lesions. J Obstet Gynaecol Res 2014;40:1740-7 «PMID: 24888942»PubMed
  153. Campagnutta E, Parin A, De Piero G ym. Treatment of vaginal intraepithelial neoplasia (VAIN) with the carbon dioxide laser. Clin Exp Obstet Gynecol 1999;26:127-30 «PMID: 10459459»PubMed
  154. Audet-Lapointe P, Body G, Vauclair R ym. Vaginal intraepithelial neoplasia. Gynecol Oncol 1990;36:232-9 «PMID: 2404839»PubMed
  155. Diakomanolis E, Rodolakis A, Sakellaropoulos G ym. Conservative management of vaginal intraepithelial neoplasia (VAIN) by laser CO2. Eur J Gynaecol Oncol 1996;17:389-92 «PMID: 8933838»PubMed
  156. Yalcin OT, Rutherford TJ, Chambers SK ym. Vaginal intraepithelial neoplasia: treatment by carbon dioxide laser and risk factors for failure. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;106:64-8 «PMID: 12475584»PubMed
  157. de Witte CJ, van de Sande AJ, van Beekhuizen HJ ym. Imiquimod in cervical, vaginal and vulvar intraepithelial neoplasia: a review. Gynecol Oncol 2015;139:377-84 «PMID: 26335596»PubMed
  158. Benedet JL, Sanders BH. Carcinoma in situ of the vagina. Am J Obstet Gynecol 1984;148:695-700 «PMID: 6702936»PubMed
  159. Curtis P, Shepherd JH, Lowe DG ym. The role of partial colpectomy in the management of persistent vaginal neoplasia after primary treatment. Br J Obstet Gynaecol 1992;99:587-9 «PMID: 1525101»PubMed
  160. Indermaur MD, Martino MA, Fiorica JV ym. Upper vaginectomy for the treatment of vaginal intraepithelial neoplasia. Am J Obstet Gynecol 2005;193:577-80; discussion 580-1 «PMID: 16098901»PubMed
  161. Frega A, French D, Piazze J ym. Prediction of persistent vaginal intraepithelial neoplasia in previously hysterectomized women by high-risk HPV DNA detection. Cancer Lett 2007;249:235-41 «PMID: 17070990»PubMed
  162. Fehr MK, Baumann M, Mueller M ym. Disease progression and recurrence in women treated for vulvovaginal intraepithelial neoplasia. J Gynecol Oncol 2013;24:236-41 «PMID: 23875073»PubMed
  163. Lin CT, Qiu JT, Wang CJ ym. Topical imiquimod treatment for human papillomavirus infection in patients with and without cervical/vaginal intraepithelial neoplasia. Taiwan J Obstet Gynecol 2012;51:533-8 «PMID: 23276555»PubMed
  164. Kurman RJ, Carcangiu ML, Herrington CS, Young RH (toim.) WHO classification of tumours of female reproductive organs, Fourth edition. International Agency for Research on Cancer, Lyon (2014), pp. 230-234
  165. Sideri Sideri M, Spinaci L, Spolti N ym. Evaluation of CO(2) laser excision or vaporization for the treatment of vulvar intraepithelial neoplasia. Gynecol Oncol 1999;75:277-81 «PMID: 10525386»PubMed
  166. Husseinzadeh N, Recinto C. Frequency of invasive cancer in surgically excised vulvar lesions with intraepithelial neoplasia (VIN 3). Gynecol Oncol 1999;73:119-20 «PMID: 10094891»PubMed
  167. de Bie RP, van de Nieuwenhof HP, Bekkers RL ym. Patients with usual vulvar intraepithelial neoplasia-related vulvar cancer have an increased risk of cervical abnormalities. Br J Cancer 2009;101:27-31 «PMID: 19513077»PubMed
  168. Preti M, Igidbashian S, Costa S ym. VIN usual type-from the past to the future. Ecancermedicalscience 2015;9:531 «PMID: 25987900»PubMed
  169. Planner RS, Hobbs JB. Intraepithelial and invasive neoplasia of the vulva in association with human papillomavirus infection. J Reprod Med 1988;33:503-9 «PMID: 2841459»PubMed
  170. van de Nieuwenhof HP, van der Avoort IA, de Hullu JA. Review of squamous premalignant vulvar lesions. Crit Rev Oncol Hematol 2008;68:131-56 «PMID: 18406622»PubMed
  171. Goffin F, Mayrand MH, Gauthier P ym. High-risk human papillomavirus infection of the genital tract of women with a previous history or current high-grade vulvar intraepithelial neoplasia. J Med Virol 2006;78:814-9 «PMID: 16628584»PubMed
  172. van Esch EM, Dam MC, Osse ME ym. Clinical characteristics associated with development of recurrence and progression in usual-type vulvar intraepithelial neoplasia. Int J Gynecol Cancer 2013;23:1476-83 «PMID: 24257562»PubMed
  173. van de Nieuwenhof HP, Massuger LF, van der Avoort IA ym. Vulvar squamous cell carcinoma development after diagnosis of VIN increases with age. Eur J Cancer 2009;45:851-6 «PMID: 19117749»PubMed
  174. De Vuyst H, Clifford GM, Nascimento MC ym. Prevalence and type distribution of human papillomavirus in carcinoma and intraepithelial neoplasia of the vulva, vagina and anus: a meta-analysis. Int J Cancer 2009;124:1626-36 «PMID: 19115209»PubMed
  175. Insinga RP, Liaw KL, Johnson LG ym. A systematic review of the prevalence and attribution of human papillomavirus types among cervical, vaginal, and vulvar precancers and cancers in the United States. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008;17:1611-22 «PMID: 18628412»PubMed
  176. Smith JS, Backes DM, Hoots BE ym. Human papillomavirus type-distribution in vulvar and vaginal cancers and their associated precursors. Obstet Gynecol 2009;113:917-924 «PMID: 19305339»PubMed
  177. Seksitaudit. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Sukupuolitautien Vastustamisyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu 22.1.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  178. Kokka F, Singh N, Faruqi A ym. Is differentiated vulval intraepithelial neoplasia the precursor lesion of human papillomavirus-negative vulval squamous cell carcinoma? Int J Gynecol Cancer 2011;21:1297-305 «PMID: 21946295»PubMed
  179. Cooper SM, Wojnarowska F. Influence of treatment of erosive lichen planus of the vulva on its prognosis. Arch Dermatol 2006;142:289-94 «PMID: 16549703»PubMed
  180. Moore RA, Edwards JE, Hopwood J ym. Imiquimod for the treatment of genital warts: a quantitative systematic review. BMC Infect Dis 2001;1:3 «PMID: 11401728»PubMed
  181. Cardosi RJ, Bomalaski JJ, Hoffman MS. Diagnosis and management of vulvar and vaginal intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol Clin North Am 2001;28:685-702 «PMID: 11766145»PubMed
  182. Nelson EL, Bogliatto F, Stockdale CK. Vulvar Intraepithelial Neoplasia (VIN) and Condylomata. Clin Obstet Gynecol 2015;58:512-25 «PMID: 26133495»PubMed
  183. Modesitt SC, Waters AB, Walton L ym. Vulvar intraepithelial neoplasia III: occult cancer and the impact of margin status on recurrence. Obstet Gynecol 1998;92:962-6 «PMID: 9840558»PubMed
  184. Preti M, Scurry J, Marchitelli CE ym. Vulvar intraepithelial neoplasia. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2014;28:1051-62 «PMID: 25106700»PubMed
  185. Junge J, Poulsen H, Horn T ym. Prognosis of vulvar dysplasia and carcinoma in situ with special reference to histology and types of human papillomavirus (HPV). APMIS 1997;105:963-71 «PMID: 9463515»PubMed
  186. Mathiesen O, Buus SK, Cramers M. Topical imiquimod can reverse vulvar intraepithelial neoplasia: a randomised, double-blinded study. Gynecol Oncol 2007;107:219-22 «PMID: 17655918»PubMed
  187. Tainio K, Jakobsson M, Louvanto K ym. Randomised trial on treatment of vaginal intraepithelial neoplasia-Imiquimod, laser vaporisation and expectant management. Int J Cancer 2016;139:2353-8 «PMID: 27428506»PubMed
  188. Guideline on Lichen Sclerosus. Developed by the Guideline Subcommittee of the European Dermatology Forum, 2014. http://www.euroderm.org/edf/index.php/edf-guidelines «http://www.euroderm.org/edf/index.php/edf-guidelines»27
  189. Lee A, Bradford J, Fischer G. Long-term Management of Adult Vulvar Lichen Sclerosus: A Prospective Cohort Study of 507 Women. JAMA Dermatol 2015;151:1061-7 «PMID: 26070005»PubMed
  190. Management of vulvar intraepithelial neoplasia. Committee Opinion No. 509. American College of Obstetricians and Gynecologists. (Reaffirmed 2014) Obstet Gynecol 2011;118:1192–4.
  191. SUMMARY of the Twenty-third World Congress of the ISSVD. July 27-29, 2015
  192. Day T, Marzol A, Pagano R ym. Clinicopathologic Diagnosis of Differentiated Vulvar Intraepithelial Neoplasia and Vulvar Aberrant Maturation. J Low Genit Tract Dis 2020;24:392-398 «PMID: 32976294»PubMed
  193. Yang B, Hart WR. Vulvar intraepithelial neoplasia of the simplex (differentiated) type: a clinicopathologic study including analysis of HPV and p53 expression. Am J Surg Pathol 2000;24:429-41 «PMID: 10716158»PubMed
  194. Thuijs NB, van Beurden M, Bruggink AH ym. Vulvar intraepithelial neoplasia: Incidence and long-term risk of vulvar squamous cell carcinoma. Int J Cancer 2021;148:90-98 «PMID: 32638382»PubMed
  195. McAlpine JN, Kim SY, Akbari A ym. HPV-independent Differentiated Vulvar Intraepithelial Neoplasia (dVIN) is Associated With an Aggressive Clinical Course. Int J Gynecol Pathol 2017;36:507-516 «PMID: 28319571»PubMed
  196. Jenkins TM, Mills AM. Putative precancerous lesions of vulvar squamous cell carcinoma. Semin Diagn Pathol 2021;38:27-36 «PMID: 32948383»PubMed
  197. Spekreijse JJ, Streng BMM, Vermeulen RFM ym. The risk of developing squamous cell carcinoma in patients with anogenital lichen sclerosis: A systematic review. Gynecol Oncol 2020;157:671-677 «PMID: 32089333»PubMed
  198. Pouwer AW, VAN DEN Einden LCG, VAN DER Linden M ym. Clonal Relationship Between Lichen Sclerosus, Differentiated Vulvar Intra-epithelial Neoplasia and Non HPV-related Vulvar Squamous Cell Carcinoma. Cancer Genomics Proteomics 2020;17:151-160 «PMID: 32108037»PubMed
  199. Lee A, Bradford J, Fischer G. Long-term Management of Adult Vulvar Lichen Sclerosus: A Prospective Cohort Study of 507 Women. JAMA Dermatol 2015;151:1061-7 «PMID: 26070005»PubMed
  200. Halonen P, Jakobsson M, Hiltunen-Back E. Ulkosynnytinten valkojäkälä. Duodecim. 2019;135(3):297-302
  201. Day T, Wilkinson E, Rowan D ym. Clinicopathologic Diagnostic Criteria for Vulvar Lichen Planus. J Low Genit Tract Dis 2020;24:317-329 «PMID: 32205763»PubMed
  202. Ioannides D, Vakirlis E, Kemeny L ym. European S1 guidelines on the management of lichen planus: a cooperation of the European Dermatology Forum with the European Academy of Dermatology and Venereology. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020;34:1403-1414 «PMID: 32678513»PubMed
  203. Kennedy CM, Peterson LB, Galask RP. Erosive vulvar lichen planus: a cohort at risk for cancer? J Reprod Med 2008;53:781-4 «PMID: 19004404»PubMed
  204. Cooper SM, Wojnarowska F. Influence of treatment of erosive lichen planus of the vulva on its prognosis. Arch Dermatol 2006;142:289-94 «PMID: 16549703»PubMed

A

Adenokarsinooma in situn (AIS) hoito konisaatiolla

Jos fertiliteetti halutaan säilyttää, voidaan adenokarsinooma in situ (AIS) hoitaa konisaatiolla, kunhan konisaatin marginaalit ja endoservikaalinen näyte ovat tautivapaat.

A

Adenokarsinooma in situn (AIS) hoitoindikaatiot

Adenokarsinooma in situ (AIS) hoidetaan aina.

A

Ei-hyväksyttäviä hoitomenetelmiä lievissä papamuutoksissa

”See and treat” ei ole hyväksyttävä hoitomenetelmä rutiinikäytössä, jos potilaalla on papakokeessa sytologinen LSIL-löydös, koska siitä seuraa liikaa turhia hoitoja.

A

Histologisten LSIL-muutosten (aiemmin CIN 1/ dysplasia levis) luonnollinen kulku

Histologiset LSIL-muutokset (CIN 1) paranevat usein itsestään ilman hoitoa muutaman vuoden seurannan aikana. Vain noin kymmenen prosenttia progessoituu HSIL-muutoksiksi.

A

HPV-rokotteet

Sekä nelivalenttinen että kaksivalenttinen rokote antavat 93–100% ja ainakin 3–4 vuotta kestävän suojan kohdunkaulasyövän vahvoja esiasteita (HSIL) vastaan rokotettaessa teini-ikäisiä tyttöjä ja nuoria naisia, jotka eivät ole infektoituneet rokotusajankohtaan mennessä onkogeenisillä papilloomaviruksilla. Molempien rokotteiden teho on 30–44%, jos mukana on infektoituneita tutkittavia. Merkittäviä haittatapahtumia esiintyy kaikilla kolmella rokotteella vain harvoin.

A

HPV-rokotteiden suora ja epäsuora teho väestötasolla

HPV-rokotteen ottaminen kansalliseen rokoteohjelmaan vähentää tehokkaasti HPV:n aiheuttamia kohdunsuun vaikea-asteisia muutoksia sekä kondyloomia.

A

Irtosolukoe- ja CIN-muutosten esiintyvyys HIV-positiivisilla naisilla

HIV-positiivisilla naisilla kohdunsuun solumuutosten esiintyvyys on noin 3-kertainen HIV-negatiivisiin naisiin verrattuna. Kuitenkaan riski saada histologinen HSIL-muutos 5 vuoden seurannassa ei ole suurentunut HIV-negatiivisiin naisiin verrattuna, mikäli papakoe ja hrHPV-testi ovat negatiivisia lähtötilanteessa.

A

Irtosolunäytteessä todettujen HPV-infektioiden spontaani paraneminen

Irtosolunäytteessä todetuista HPV:een viittaavista muutoksista (ASC-US – LSIL) paranee keskimäärin 85-91 % keskimäärin 36-54 kuukauden seurannassa.

A

Jatkotutkimukset ja -toimenpiteet ASC-US-löydöksessä

ASC-US-löydöksen jatkotutkimuksena voidaan käyttää toistettua sytologista tutkimusta tai korkean riskin papilloomavirusinfektion osoitusta HC II -menetelmällä, joista jälkimmäinen on sensitiivisempi. Suomalaiseen käytäntöön soveltuva vaihtoehto vähintään 35-vuotiailla naisilla on toistuvan ASC-US-löydöksen varmistus HC II -menetelmällä ennen kolposkopiaan lähettämistä.

A

Kirurgisen hoitomenetelmän valinta kohdunsuun solumuutostenhoidossa

Sähkösilmukkakonisaatio on suositeltavin eksisiotoimenpide dysplasia-muutosten hoidossa, sillä se mahdollistaa hyvän histologisen tutkimuksen.

A

Kohdunkaulan hoidetun esiastemuutoksen seuranta hrHPV-testillä

hrHPV-testin käyttö hoidon jälkeisessä seurannassa lisää herkkyyttä todeta residuaali tai uusiutunut esiastemuutos pelkkään sytologiaan verrattuna

A

Kohdunkaulansyövän ja sen esiasteiden riskitekijät uusiutumisen riski hoidon jälkeen

Kohdunkaulansyövän riski on kohonnut hoidetun esiasteen jälkeen.

A

Kolposkopian kiireellisyys

LSIL tai toistuva ASC-US irtosolunäytteessä (6–12 kuukauden välein otetuissa näytteissä) voi viitata vaikea-asteisemman muutoksen kehittymiseen.

A

Organisoidun kohdunkaulansyöpää ehkäisevän seulonnan vaikuttavuus

Organisoidulla väestöpohjaisella perinteisellä seulonnalla voidaan ehkäistä yli 80 % kohdunkaulansyövistä ja niiden aiheuttamista kuolemista.

A

Persistoiva HPV-tulehdus ja HSIL-muutosten riski

Yli 6 kuukautta kestänyt erityisesti korkean riskin HPV-tulehdus lisää riskiä saada histologinen HSIL.

A

Seulonnan osallistuvuuden parantaminen kotona otettavien näytteiden (self-sampling) avulla

Kotinäytteenoton avulla saadaan nostatettua kohdunkaulansyövän seulonnan osallistuvuusosuutta niiden naisten joukossa, jotka eivät osallistu kutsukirjeiden perusteella.

A

Uudet seulontatekniikat / DNA-perusteinen HPV-seulonta: Herkkyys ja tarkkuus

Korkean riskin HPV-määrityksellä on parempi herkkyys (eli testi tunnistaa solumuutokset herkemmin), mutta jonkin verran huonompi tarkkuus (eli jonkin verran enemmän vääriä positiivisia) kuin perinteisellä Papa-seulonnalla. HPV-seulonta vähentää kohdunkaulasyövän ilmaantuvuutta vähintään yhtä paljon kuin sytologinen seulonta.

A

Uudet seulontatekniikat / DNA-perusteinen HPV-seulonta: Iän vaikutus

HPV-seulonta voi lisätä lievempien HSIL-muutosten (entinen CIN 2) ylidiagnostiikkaa varsinkin alle 35-vuotiailla naisilla, ja vielä enemmänalle 30-vuotiailla alle 30-vuotiailla.

B

Adenokarsinooma in situ (AIS) -diagnoosin varmistus konisaatiolla

Adenokarsinooma in situ (AIS) -diagnoosi varmistetaan konisaatiolla.

B

Adenokarsinooma in situn (AIS) hoito kohdun poistolla

AIS:n ensisijainen hoito on kohdun poisto, ellei fertiliteettiä haluta säilyttää.

B

CIN:n hoitomenetelmän valinta: hysterektomia

Hysterektomiaa ei suositella ensisijaisena CIN:n hoitona.

B

Erikoistilanteet, Papakoe ja CIN raskauden aikana, hoito

Konisaatio hoidollisena toimenpiteenä raskauden aikana tulisi rajoittaa vain tilanteisiin, joissa ei voida poissulkea invasiivista muutosta.

B

Erikoistilanteet: papamuutokset raskauden aikana

CIN 2–3 -tasoisten muutosten progressio raskauden aikana on harvinaista, ja muutoksen spontaanin regression todennäköisyys on suuri.

B

HAART-hoidon (highly active antiretroviral therapy) vaikutus papakoe- ja CIN-muutoksiin HIV-positiivisilla naisilla

Antiviraalisella lääkityksen (HAART-hoidon) vaikutus HIV-positiivisten potilaiden HPV-infektion ja kohdunkaulakanavan solumuutosten luonnolliseen kulkuun on epäselvä.

B

Histopatologisen tutkimuksen toistettavuus

Sytologisen ja histopatologisen tutkimuksen toistettavuus on yleisesti kohtuullisen hyvä, mutta lieväasteisissa muutoksissa heikko.

B

Hoidetun kohdunkaulan esiastemuutoksen seurannan kesto ja hoidetun muutoksen vaikeusaste

Noin 60 %, persistenssistä tai rekurrenssistä, todetaan ensimmäisen 2 vuoden aikana hoidon jälkeen.

B

HPV-genotyypityksen käyttö hoidettujen potilaiden seurannassa

Saman HPV-genotyypin persistointi ennen ja jälkeen hoidon lisää dysplasian residivointiriskiä.

B

HPV-infektioiden spontaani paraneminen

HPV-infektion keskimääräinen kesto 13–23-vuotiailla naisilla on kahdeksan kuukautta ja jopa 90 % infektioista paranee kahdessa vuodessa.

B

HrHPV-testin käyttö sytologisen AGC-löydöksen jatkodiagnostiikassa

hrHPV-testi antaa lisähyötyä sytologiselle AGC-löydökselle.

B

HSIL-esiastemuutosten (aiemmin CIN 2) luonnollinen kulku nuorilla potilailla

Nuoremmilla naisilla spontaani paranemistaipumus on suurempi ja heillä 3 kuukauden – vuoden aikana HSIL -muutoksista paranee seurannassa 20-71%.

B

Irtosolukokeen ja kolposkopian löydösten yhdistäminen

Yhdistämällä irtosolukokeen ja kolposkopian löydökset keskivaikean tai vaikean dysplasian diagnostiikka parantuu.

B

Irtosolunäytemuutosten seuranta - hoitamattomat

Persistoivissa HSIL-muutoksissa löytyy usein CIN 2 tai CIN 3, vaikka kolposkopia olisi normaali.

B

Iän vaikutus dysplasian uusiutumisen riskiin

Dysplasian uusiutumisriski kasvaa iän noustessa.

B

Kohdunkaulan kaavintanäytteen merkitys kolposkopiassa

Rutiinimaisesta endoserviksi-näytteenotosta ei ilmeisesti ole hyötyä.

B

Kohdunkaulansyövän ja sen esiasteiden riskitekijät ja luonnollinen kulku – vahvat esiastemuutokset

Vahvoissa esiastemuutoksissa (HSIL /aiemmin CIN 3, dysplasia gravis, Ca in situ) syöpäriskiksi on arvioitu olevan ainakin 12 %.

B

Kohdunkaulansyövän seulonta alle 25-vuotiailla naisilla

Alle 25-vuotiaiden seulonnalla ei näyttäisi olevan syöpäriskiä pienentävää vaikutusta.

B

Kohdunkaulasyövän seulonta 25-29-vuotiailla naisilla

Alle 30-vuotiaiden naisten seulonta ei näyttäisi vähentävän kohdunkaulasyövän ilmaantuvuutta tai kuolleisuutta tautiin.

B

Kolposkopian ennustearvo kohdunkaulansyövän diagnostiikassa

Mikäli tyydytään pelkkään kolposkopiaan ilman koepaloja, saattaa jopa 56 % mikroinvasiivisista ja 30 % invasiivisista muutoksista jäädä toteamatta.

B

Kolposkopian kiireellisyys ja lieriöepiteelimuutokset irtosolunäytteessä kolposkopian aiheina

Lieriöepiteelimuutosten taustalta voi löytyä myös histologinen HSIL tai vakavampia muutoksia. Epäily lieriösolujen neoplasiasta irtosolunäytteessä liittyy usein histologisesti vaikea-asteiseen muutokseen ja on aina aihe jatkotutkimuksiin.

B

Kolposkopian spesifisyys (tarkkuus) ja sensitiivisyys (herkkyys) levyepiteeliatypioiden diagnostiikassa

Kolposkopian sensitiivisyys levyepiteeliatypioiden diagnostiikassa on 96 % ja spesifisyys on 48 %.

B

Konuksen reunaan ulottuva esiastemuutos ja residiiviriski

Residiiviriski on kohonnut, kun konuksessa todetaan esiastemuutoksen jatkuvan reunoihin asti.

B

Korkean ja matalan riskin HPV-infektiot

Korkean riskin HPV-tartunta kestää yleensä kauemmin kuin matalan riskin HPV-tartunta.

B

LEEP-hoitojen vaikutus tuleviin raskauksiin

LEEP-hoito voi ilmeisesti lisätä ennenaikaisen synnytyksen riskiä.

B

Levyepiteelimuutokset irtosolunäytteessä kolposkopian aiheina; hoitamattomien seuranta ja sytologian spesifisyys

HSIL-muutoksissa irtosolunäytteen sensitiivisyys ja spesifisyys on 90 % luokkaa.

B

Mitkä tekijät ennustavat hoidon epäonnistumista?

HPV-positiivisuus hoidon jälkeen ennustaa ilmeisesti hoidon epäonnistumista paremmin kuin konuksen reunoihin ulottuva esiastemuutos.

B

Normaali kolposkopialöydös lievien levyepiteeliatypioiden yhteydessä

Lievien levyepiteelimuutosten vuoksi tehty normaali kolposkopialöydös on melko luotettava dysplasian poissulkemiseksi

B

Papakokeen sensitiivisyys (herkkyys) ja spesifisyys (tarkkuus)

Yksittäisen papakokeen sensitiivisyys ja spesifisyys lienee tyydyttävä.

B

Seulonnan jatkaminen 64 vuotta vanhemmilla naisilla

65-vuotiaiden kohdunkaulan irtosolunäytteen seulonta ilmeisesti liittyy ei-seulottuja pienempään kohdunkaulansyövän ilmaantuvuuteen ja kuolleisuuteen siihen.

B

Tupakointi ja kohdunkaulansyövän sekä sen esiasteiden riski

Tupakointi on ilmeisesti kohdunkaulasyövän itsenäinen riskitekijä.

B

Ulkosynnyttimien esiastemuutosten malignisoitumisriski

dVIN:n malignisoitumisriski on suurempi kuin vulvan HSIL (uVIN):n.

C

Emättimen histologisen HSIL-muutoksen riski kehittyä syöväksi

Potilailla, joilla on vahva emättimen esiastemuutos (histologinen HSIL), saattaa seurannassa kehittyä emättimen syöpä vajaassa 10 %:ssa.

C

Emättimen histologisen LSIL/HSIL-muutoksen hoitomenetelmän valinta

Laservaporisaatio ja ekskisionaalinen hoito saattavat olla yhtä tehokkaitaLSIL- ja HSIL -muutosten hoidossa.

C

Emättimen histologisten LSIL/HSIL-muutosten paranemistaipumus ilman hoitoa

Yli puolet emättimen esiastemuutoksista (histologinen LSIL-HSIL) saattaa parantua spontaanisti, todennäköisyyden ollessa selvästi suurin lievissä muutoksissa.

C

Erikoistilanteet: papakoe ja CIN raskauden aikana, lievien muutosten seuranta

Raskauden aikainen kolposkopiaa edellyttävä muutos (LSIL tai vahvempi) on syytä kontrolloida kolposkooppisesti 6–12 viikon kuluttua synnytyksestä.

C

Imikimodihoito ulkosynnyttimien histologisissa LSIL/HSIL-muutoksissa

Imikimodihoito saattaa auttaa oireisiin ja parantaa muutokset ulkosynnyttimien histologisissa LSIL/HSIL-muutoksissa

C

Irtosolukokeen tulos ja kolposkopia

Jos irtosolukokeen tulos on tiedossa, kolposkopian tarkkuus paranee muutoksen vaikeusasteen lisääntyessä.

C

Kohdunkaulan hoidot ja hedelmällisyys

Kohdunkaulan hoidot eivät vähennä hedelmällisyyttä.

C

Kolposkopian indikaatiot; muut papakoemuutokset

Irtosolunäytteessä todettuun toistuvaan tulehdusmuutokseen saattaa liittyä kohonnut kohdunkaulansyövän riski.

C

Kolposkopian indikaatiot; yhdynnän jälkeinen verinen vuoto

Naisilla, joilla esiintyy yhdynnän jälkeistä veristä vuotoa, lienee kohonnut kohdunkaulansyövän ja CIN-riski.

C

Lieriöepiteelimuutosten hoito

Jos kohdunsuun irtosolunäytteessä todetaan endoserviksin lieriöepiteelimuutokset ja epäily neoplasiasta, suositellaan diagnostisena toimenpiteenä sähkösilmukkahoitoa, vaikkei kolposkopiassa todetakaan diagnostisia muutoksia.

C

Poistetun konuksen koko ja ennenaikaisen synnytyksen vaara

Ennenaikaisuuden riski lisääntyy poistetun kudospalan suuruuden lisääntyessä.

C

Resekaatin reunojen puhtauden merkitys VIN-muutoksen hoidonjälkeiseen uusimiseen

Jos poistetun muutoksen reunoille jää esiastemuutosta, uusiutumisen riski on 3-kertainen.

C

Spontaanitestauksen vaikuttavuus kohdunkaulansyöpään

Spontaaniseulonta saattaa vähentää kohdunkaulasyövän ilmaantuvuutta ja kuolleisuutta kuitenkin organisoitua seulontaa vähemmän.

C

VIN-muutoksen hoidonjälkeinen uusiminen

VIN-muutoksen uusiminen saattaa olla yleisempää laserhoidon kuin paikallisen eksision jälkeen.

C

VIN-muutosten hoito

Kirurginen eksision jälkeen HSIL (VIN) -muutoksen uusiutuminen saattaa olla vähäisempää kuin laservaporisaation jälkeen.

C

Välitön sähkösilmukkahoito sytologisessa HSIL-muutoksessa

Välitön sähkösilmukkahoito (select and treat), on suositeltava hoitomuoto potilaille, joilla papakokeessa on todettu sytologinen HSIL-löydös ja kolposkopiassakolposkopisti toteaa high grade dysplasiaan sopivan muutoksen.

D

Multifokaalisuuden vaikutus HSIL (VIN)-muutosten uusimiseen

Multifokaalisten muutosten hoidon jälkeen uusimisriski voi olla suurempi kuin yksittäisen muutoksen hoidon jälkeen.

ASC-H irtosolunäytteessä
ASC-US irtosolunäytteessä
Emättimen kudosmuutosten hoito ja seuranta
Hoidettujen kohdunkaulan levyepiteelimuutosten seuranta
Hoidettujen kohdunkaulan lieriöepiteelisolumuutosten seuranta
Hoidettujen ulkosynnyttimien HSIL- ja dVIN-muutosten seuranta
Hoitamattomat alle 30-vuotiaat potilaat – lievien levyepiteelimuutosten seuranta
Hoitamattomat yli 30-vuotiaat potilaat – lievien levyepiteelimuutosten seuranta
HSIL irtosolunäytteessä
Kohdunkaulan hoitamattoman LSIL (CIN1) -muutoksen seuranta
Levyepiteelikarsinooma irtosolunäytteessä
Lieriöepiteelimuutosten hoito ja seuranta
Lievä endocervixin lieriöatypia (AGC-NOS) irtosolunäytteessä
LSIL irtosolunäytteessä
Regeneraatio irtosolunäytteessä
Solumuutosten seuranta ja hoito raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen
Toistuva hrHPV-positiivisuus primaariseulonnassa, 30 vuotta täyttäneet naiset
Transformaatiovyöhykkeet
Tulehduksen aiheuttamia solumuutoksia irtosolunäytteessä
Vahva endocervixin Endocervix (AGC-FN) irtosolunäytteessä
Vahvojen levyepiteelimuutosten seuranta
VIN 1 muutos
Vulvan histologinen HSIL

Aiheeseen liittyviä suosituksia