Takaisin

Erikoistilanteet: papamuutokset raskauden aikana

Näytönastekatsaukset
Marja Simojoki
6.5.2016

Näytön aste: B

CIN 2–3 -tasoisten muutosten progressio raskauden aikana on harvinaista, ja muutoksen spontaanin regression todennäköisyys on suuri.

Prospektiivinen tutkimus Kiinasta «Wu YM, Wang T, He Y ym. Clinical management of cer...»1, jossa oli mukana 27 230 raskaana olevaa naista vuosina 2007–2010. 2 260 (8,12 %) naisella todettiin poikkeava papa. 4,8 %:lla papalöydös oli ASC-US, 1,87 %:lla LSIL, 0,45 %:lla HSIL. Kolposkopia tehtiin 369:lle, joista 238:lla löydettiin kohdunkaulakanavan dysplasia (CIN 1 (124), CIN 2 (49) ja CIN 3 (65)). CIN 1 -muutoksista 8,9 % progredio raskauden aikana CIN 2- tai CIN 3 - muutoksiksi, mutta 52 % muutoksista hävisi raskauden aikana. CIN 2 - muutoksista 8,7 % progredioi CIN 3 -muutokseksi, kun taas 33 % pysyi samana ja 59 % muuttui CIN 1 -muutokseksi tai lievemmäksi. CIN 3 - muutoksista 3 % (2) progredioi raskauden aikana St Ia1 invasiiviseksi syöväksi ja synnytyksen jälkeen löytyi 2 (3 %) invasiivista St Ia1 syöpää. 49 % pysyi raskauden aikana CIN 3 -muutoksena ja 48 % muuttui CIN 2 -muutokseksi tai lievemmäksi.

Tutkijoiden mukaan dysplasian progressio raskauden aikana on harvinaista, mutta todettuja CIN 3 -muutoksia tulisi seurata tarkasti mahdollisen invasiivisen muutoksen kehittymisen toteamiseksi.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Katsausartikkeli preinvasiivisiin gynekologisiin sairauksiin raskauden aikana «Owens GL, Kitchener HC. Premalignant disease in th...»2. Kirjoittajien mukaan papamuutoksia esiintyy raskauden aikana 2000–8000 / 100 000 raskautta kuten yleensä samanikäisessä väestössä. Kolposkopian indikaatiot ovat samat kuin ei-raskaana olevalla väestöllä. Yhdysvalloissa LSIL-muutoksen kolposkopiat voidaan siirtää tehtäväksi 6 viikkoa synnytyksen jälkeen.

Kolposkopia raskauden aikana on vaativa toimenpide ja kolposkopistin tulisi olla kokenut ammattilainen. Raskauden aikaisen kolposkopian pääindikaatio on sulkea pois invasiivinen muutos.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Katsausartikkeli kohdunkaulakanavan esiastemuutosten ja syövän esiintymisestä ja diagnostiikasta sekä hoidosta raskauden aikana «Yang KY. Abnormal pap smear and cervical cancer in...»3. Artikkelin mukaan poikkeava papalöydös on yleinen raskauden aikana (5 %), mutta raskaudenaikaisesta papakoe muutoksista ei ole tehty laajoja prospektiivisia kliinisiä tutkimuksia. On olemassa kuitenkin useita erilaisia hoitosuosituksia raskaudenaikaisista papakoemuutoksista, jotka ovat käyttökelpoisia. Artikkelissa käydään läpi kirjallisuutta ja hoitosuosituksia.

Dysplasiamuutosten hoito on harvoin aiheellista raskauden aikana, mutta tarpeellinen silloin, jos epäillään invasiivista muutosta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Saksalainen retrospektiivinen tutkimus «Henes M, Neis F, Rall K ym. Abnormal cytology duri...»4, jossa oli mukana 65 raskaana olevaa naista vuosina 2008–2011. Synnytyksen jälkeen todettiin, että 40 % dysplasiamuutoksista oli hävinnyt. Osittainen remissio todettiin 4,6 %:lla kun taas 26 %:lla muutos persistoi ja 3 %:lla progredioi. Aineistossa todettiin yksi mikroinvasiivinen karsinooma (1,5 %).

153 raskaana olevaa, joilla todettiin CIN 2–3 -muutos Yhdysvalloissa. 68 % CIN 2- ja 70 % CIN 3 -muutoksista oli regressoitunut synnytyksen jälkeen. Yksikään muutos ei edennyt invasiiviseksi «Yost NP, Santoso JT, McIntire DD ym. Postpartum re...»5. Muutokset diagnosoitiin kolposkooppisesti ja biopsialla. Viimeisin seuranta-aikapiste oli synnytyksen jälkeinen näyte.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Retrospektiivinen kreikkalainen tutkimus «Paraskevaidis E, Koliopoulos G, Kalantaridou S ym....»6, jossa oli mukana 98 raskaana olevaa naista, joiden CIN-muutosta seurattiin raskauden ajan 2 kuukauden välein. CIN 1 -muutoksissa oli 36 % regressio ja CIN 2–3 -muutoksissa 48 % regressio synnytyksen jälkeen. Diagnostiikka tehtiin sytologian ja kolposkopian perusteella ja mikroinvaasioepäilyissä otettiin loop-näyte tai biopsia. Viimeinen seurantapiste oli synnytyksen jälkeinen tilanne.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Retrospektiivinen amerikkalainen tutkimus, jossa 74 raskaana olevan aineisto «Coppola A, Sorosky J, Casper R ym. The clinical co...»7: CIN -muutoksista 80 % persistoi, 12 % regressio, 8 % progredioi raskauden aikana.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Prospektiivinen tutkimus «Serati M, Uccella S, Laterza RM ym. Natural histor...»8 Italiasta, jossa oli 78 raskaana olevan aineisto. Potilaita oli seurattu kolposkopioin 8 viikon välein ja 3–6 kuukautta synnytyksestä. 42 CIN 1 (54 %), joista 69 % regressio, 17 % persistoi ja 14 % progredio CIN 2/3 –muutokseksi. 36 (46 %) CIN 2–3, joista 47 % regressio ja 53 % persistoi – ei progressioita invasiiviseen kummassakaan ryhmässä. Mukana oli myös ei-raskaana olevien kontrolliryhmä CIN 1 -potilaista, joilla todettiin alhaisempi regressio (49 %) CIN -1 muutoksilla kuin raskaana olevilla.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Saksalainen retrospektiivinen tutkimus «Henes M, Neis F, Rall K ym. Abnormal cytology duri...»9, jossa oli mukana 65 raskaana olevaa naista vuosina 2008–2011. Ensi käynnillä raskauden aikana todettiin 4 CIN I (6,2 %), 8 CIN II (12,3 %) 23 CIN III (35,4 %) muutosta. Yhdellä todettiin (1,5 %) adenocarcinoma in situ (ACIS). Aineistossa todettiin yksi mikroinvasiivinen karsinooma (1,5 %). Synnytyksen jälkeen todettiin, että 40 % dysplasiamuutoksista oli hävinnyt. Osittainen remissio todettiin 4,6 %:lla kun taas 26 %:lla muutos persistoi ja 3 %:lla progredioi.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

«Wu YM, Wang T, He Y ym. Clinical management of cer...»1: Erittäin laaja aineisto ja prospektiivinen tutkimus. Dysplasiamuutosten regressio oli yleistä, kuten muissa julkaisuissa. Muutoksen progressio invasiiviseksi syöväksi oli harvinaista, mutta kuitenkin selvästi yleisempää kuin muissa tutkimuksissa on esitetty 3 % vs 0,4 %).

«Henes M, Neis F, Rall K ym. Abnormal cytology duri...»4: Pieni aineisto, retrospektiivinen luonne. Vahvistaa tutkimustieota siitä, että vain pieni osa raskauden aikaisista dysplasia muutoksista progredioi raskauden aikana ja suurin osa paranee tai pysyy samana.

«Yost NP, Santoso JT, McIntire DD ym. Postpartum re...»5, «Paraskevaidis E, Koliopoulos G, Kalantaridou S ym....»6, «Coppola A, Sorosky J, Casper R ym. The clinical co...»7: Retrospektiivisiä tutkimuksia, mutta kaikissa samansuuntainen tutkimustulos eli raskauden aikana dysplasiamuutosten spontaani regressiotaipumus on suuri.

«Serati M, Uccella S, Laterza RM ym. Natural histor...»8: Tutkimus on prospektiivinen ja vahvistaa retrospektiivisten tulosten löydöksen siitä, että raskauden aikainen dysplasiamuutos harvoin progredioi, vaan sillä on suuri 47–69 % regrediointitaipumus riippuen dysplasian asteesta.

«Henes M, Neis F, Rall K ym. Abnormal cytology duri...»9: Tutkimuksen perusteella dysplasia muutoksilla on suuri spontaani regressiotaipumus. Lieviä muutoksia voi seurata, mutta ne on syytä kontrolloida kolposkooppisesti raskauden jälkeen.

Kirjallisuutta

  1. Wu YM, Wang T, He Y ym. Clinical management of cervical intraepithelial neoplasia in pregnant and postpartum women. Arch Gynecol Obstet 2014;289:1071-7 «PMID: 24196304»PubMed
  2. Owens GL, Kitchener HC. Premalignant disease in the genital tract in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2015;: «PMID: 26597347»PubMed
  3. Yang KY. Abnormal pap smear and cervical cancer in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2012;55:838-48 «PMID: 22828115»PubMed
  4. Henes M, Neis F, Rall K ym. Abnormal cytology during pregnancy--a retrospective analysis of patients in a dysplasia clinic. Anticancer Res 2013;33:711-5 «PMID: 23393372»PubMed
  5. Yost NP, Santoso JT, McIntire DD ym. Postpartum regression rates of antepartum cervical intraepithelial neoplasia II and III lesions. Obstet Gynecol 1999;93:359-62 «PMID: 10074979»PubMed
  6. Paraskevaidis E, Koliopoulos G, Kalantaridou S ym. Management and evolution of cervical intraepithelial neoplasia during pregnancy and postpartum. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;104:67-9 «PMID: 12128266»PubMed
  7. Coppola A, Sorosky J, Casper R ym. The clinical course of cervical carcinoma in situ diagnosed during pregnancy. Gynecol Oncol 1997;67:162-5 «PMID: 9367700»PubMed
  8. Serati M, Uccella S, Laterza RM ym. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87:1296-300 «PMID: 18951206»PubMed
  9. Henes M, Neis F, Rall K ym. Abnormal cytology during pregnancy--a retrospective analysis of patients in a dysplasia clinic. Anticancer Res 2013;33:711-5 «PMID: 23393372»PubMed