Takaisin

Mitkä tekijät ennustavat hoidon epäonnistumista?

Näytönastekatsaukset
Maija Jakobsson
28.2.2019

Näytön aste: B

HPV-positiivisuus hoidon jälkeen ennustaa ilmeisesti hoidon epäonnistumista paremmin kuin konuksen reunoihin ulottuva esiastemuutos.

Systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. Julkaisut haettiin PubMed-MEDLINE, Embase ja CENTRAL tietokanoista väliltä 1.1.1975–1.2.2016.

Naiset otettiin tutkimukseen, jos heille oli tehty kirurginen eksiisio histologisesti varmennetun CIN2+ muutoksen vuoksi (sisältäen myös vahvan lieriösoluatypian sekä AIS muutoksen) ja resektiopintojen CIN2 + löydös oli histologisesti määritetty. Seurannan aikana naisille oli tehty HPV-testi tai sytologia 3–9 kuukautta hoidon jälkeen. Seurantaa oli jatkettu vähintään 18 kk hoidosta ja CIN2+ löydökset piti olla varmennettu histologisesti. Ensisijaisina päätemuuttujina olivat positiiviset resektiomarginaalit. ja hoidon epäonnistuminen positiivisen marginaalistatuksen seurauksena. Hoidon epäonnistuminen määriteltiin histologisesti varmennettua CIN2+ muutosta hoidon jälkeen.

Tutkimukseen saatiin 97 tutkimusta, näissä oli mukana yhteensä 44 446 naista. Positiivisia resektiomarginaaleja oli 23,1 %:lla ja niiden osuus vaihteli toimenpiteiden mukaan. (17,8 % laser konisaatio, veitsikonisaatio 20,2 %:ia , Loop 25,9 % ja lopuissa on käytetty eri toimenpiteitä). 25 tutkimuksesta voitiin arvioida luotettavasti marginaalien statusta ja näistä 18 tutkimuksessa oli tieto HPV statuksesta hoidon jälkeen (N=13 487 naista). Residiividen/residuaalitaudin määrä lisääntyy muutoksen vaikeusasteen lisääntyessä. Hoidon jälkeisiä CIN2+ muutoksia havaittiin hoitomuodosta riippumatta 6,6 %:lla (95 % CI 4,9–8,4). Positiivinen resektiomarginaali lisäsi tätä riskiä (RR 4,8 ,95 % CI 3,2–7,2). Riski oli 7,2 %, jos ainoastaan ektocervikaalinen marginaali oli positiivinen, 16,3 % (95 % CI 5,9–29,9), jos endocervikaalinen (ja 18,9 % (95 % CI 0,0–62,9),jos esiastemuutos ulottui molempiin marginaaleihin.

Ylipäätään tutkimusten perusteella absoluuttinen riski uuden CIN2+ muutoksen kehittymiselle yli 18 kuukauden aikana loop-hoidon jälkeen oli 6,7% (14 tutkimusta, 5 360 hoidettua muutosta). Positiivisen resektiomarginaalin jälkeen uusiutumisriski loop-hoidon jälkeen oli 15,6 % ja negatiivisten jälkeen 3,4 %. Jos minkä tahansa hoidon jälkeen hoidon jälkeen (6–18kk) tehty HPV-testi oli negatiivinen kaikilla riippumatta marginaalistatuksesta, riski CIN2+ muutokselle oli vain 0,8 %. HPV-testin ollessa positiivinen, riski oli 28,4 %. Positiivisen marginaalin herkkyys havaita CIN2+ muutos minkä tahansa hoitotavan jälkeen oli 55,8 % (95 % CI 45,8–65,5) ja tarkkuus 84,4 % (79,5–88,4). HPV-testin herkkyys oli 91,0 % (95 % CI 82,3–95,5) ja tarkkuus 83,8 % (95 % CI 77,7–88,7).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Hyvin tehty meta-analyysi, jonka tulokset sovellettavissa hyvin myös Suomen oloihin. Mukana olleissa tutkimukset olivat heterogeenisiä metodologialtaan, erityisesti marginaalistatuksen arviointi vaihteli tutkimuksesta toiseen. Muita mahdollisesti myötävaikuttavia tekijöitä, kuten potilaan ikä, lesion koko tai transformaatiovyöhykkeen tyyppi ei pystytty arviomaan. Ne tutkimukset joissa oli otettu HPV -testi oli laadullisesti arvioitu kelvollisiksi/hyviksi. ROC -käyrän perusteella HPV-testi ennustaa taudin uusiutumisen täsmällisemmin kuin marginaalistatus (riippumatta siitä onko muutosta jäljellä heti hoidon jälkeen)

Kirjallisuutta

  1. Arbyn M, Redman CWE, Verdoodt F ym. Incomplete excision of cervical precancer as a predictor of treatment failure: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol 2017;18:1665-1679 «PMID: 29126708»PubMed