Seksitaudit

Käypä hoito
Suomalainen Lääkäriseura Duodecimin ja Sukupuolitautien Vastustamisyhdistys ry:n asettama työryhmä
8.5.2018

Opi ja ota käyttöön

Koosteet

Muut suositukset

 

Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1

Keskeinen sanoma

  • Seksitaudit jaetaan tartuntatautilainsäädännön mukaan
    • yleisvaarallisiin (kuppa),
    • valvottaviin (klamydia, tippuri, HIV-infektio, hepatiitti B ja C, sankkerit)
    • muihin (kondyloomat ja genitaaliherpes).
  • Kondomin käyttö on paras keino suojautua seksitaudeilta.
  • Valtaosa seksitautitartunnoista saadaan nykyisin kotimaasta.
  • Klamydia, kondylooma ja genitaaliherpes ovat Suomessa yleisimpiä seksiteitse tarttuvia tauteja.
  • Luotettavan näytteidenoton suunnittelemiseksi selvitetään potilaan haastattelulla tartuntariski ja -ajankohta.
  • Klamydian, tippurin, kupan, HIV-infektion ja hepatiittien B ja C diagnostiikka perustuu laboratorionäytteisiin.
  • Kondylooman ja usein myös genitaaliherpeksen diagnoosi tehdään kliinisen kuvan perusteella.
  • Vakituinen seksikumppani tulee uusintatartuntojen ehkäisemiseksi yleensä hoitaa samanaikaisesti kuin potilas.
  • Hoitava lääkäri on ensisijaisesti vastuussa siitä, että yleisvaarallista tai valvottavaa tartuntatautia sairastava ja muut mahdollisesti tartunnan saaneet saatetaan tutkimukseen ja hoitoon.

Aiheen rajaus

  • Suosituksessa käsitellään nuorten ja aikuisten yleensä perusterveydenhuollossa hoidettavien, seksiteitse tarttuvien tautien (klamydia, tippuri, genitaaliherpes, kondylooma, kuppa, lymphogranuloma venereum (LGV), Trichomonas vaginalis- ja Mycoplasma genitalium -infektio) diagnostiikkaa, hoitoa ja ehkäisyä.
  • Suosituksessa käsitellään HIV- sekä hepatiitti B- ja -C-infektioiden osalta vain ensivaiheen diagnostiikkaa.
  • Yleiseen seksitautien seulontaan ei suosituksessa oteta kantaa.

Tavoitteet

  • Tavoitteena on
    • vähentää seksiteitse tarttuvien tautien esiintymistä Suomessa
    • ehkäistä näiden tautien aiheuttamia jälkiseurauksia ja
    • edistää seksuaaliterveyttä yhdenmukaistamalla diagnostiikkaa ja hoitokäytäntöjä sekä helpottamalla potilaan pääsyä asianmukaisiin tutkimuksiin.
    • suojella hedelmällisyyttä.
  • Tavoitteena on erityisesti
    • auttaa arvioimaan potilaskohtaista tartuntariskiä esitietojen avulla
    • helpottaa tyypillisten oireiden tunnistamista
    • ohjata laboratoriotutkimusten valintaa
    • ohjata oikea-aikaiseen ja oikein toteutettuun näytteidenottoon
    • antaa ohjeet hoidosta ja hoidon onnistumisen varmistamisesta
    • antaa ohjeet tartunnan jäljityksestä.

Kohderyhmä

  • Kaikki terveydenhuollon piirissä toimivat ammattihenkilöt

Tartuntatautilaki ja -asetus

  • Sekstitautien diagnostiikka ja hoito Suomessa perustuu tartuntatautilakiin ja -asetukseen (Finlex-lakitietokanta «http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2016/20161227»2).
  • Tartuntataudit jaetaan yleisvaarallisiin, valvottaviin ja muihin.
    • Seksiteitse tarttuvista taudeista yleisvaaralliseksi luokitellaan kuppa.
    • Seksiteitse tarttuvista taudeista valvottaviksi luokitellaan klamydia, tippuri, HIV-infektio, hepatiitti B ja -C sekä sankkerit (sisältää LGV:n).
  • Tartuntatauti-ilmoitus:
    • Hoitavan lääkärin tulee tehdä yleisvaarallisista ja valvottavista tartuntataudeista ilmoitus Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselle (THL) 7 vuorokauden kuluessa tartunnan toteamisesta.
    • Seksiteitse tarttuvien tautien osalta poikkeuksena on klamydia, josta ilmoituksen tekee vain tutkimuksen suorittanut laboratorio.
    • Tartuntatauti-ilmoitus tehdään verkossa Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselle lääkärin tunnistauduttua terveydenhuollon ammattihenkilön varmennekortilla.
  • Kustannukset:

Tartunnan jäljitys

  • Tartunnan jäljitys on oleellinen osa seksitautien vastustamistyötä «Hiltunen-Back E. Sukupuolitautien tartunnanjäljity...»1. Siitä on määrätty Suomen tartuntatautilainsäädännössä (tartuntatautilaki «http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2016/20161227»2). Ks. kohta Tartuntatautilaki ja -asetus «A1»2.
  • Taudin toteava lääkäri on ensisijaisesti vastuussa yleisvaaralliseen tai valvottavaan tartuntatautiin sairastuneen potilaan ja mahdollisesti muiden tartunnan saaneiden tutkimisesta ja hoidosta. Jos hän ei voi itse tätä tehdä, hänen on siirrettävä tehtävä kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymän tartuntataudeista vastaavalle lääkärille.
  • Yleisvaaralliseen tai valvottavaan tartuntatautiin sairastuneen ja sairastuneeksi perustellusti epäillyn henkilön on ilmoitettava asiaa selvittävälle lääkärille tartuntataudin leviämisen estämiseksi käsityksensä tartuntatavasta, -ajankohdasta ja -paikasta sekä niiden henkilöiden nimet, jotka ovat voineet olla tartunnan lähteenä tai saada tartunnan.
    • Tartunta-ajankohta on pyrittävä määrittämään niin tarkkaan kuin mahdollista (kartoitettavista ajanjaksoista taudeittain ks. taulukko «Taaksepäin kartoitettavat ajanjaksot taudeittain ...»1).
      • Oireilevan potilaan tapauksessa on luontevinta aloittaa selvitykset oireiden alkamisajankohdasta.
      • Naisilla ajanjakso on pitempi kuin miehillä, sillä oireet ilmaantuvat heillä usein hitaammin.
  • Mahdollisesti tartutetuille kumppaneille ilmoittaminen:
    • Suositeltavinta on, että potilas itse ilmoittaa kumppaneilleen tartunnasta ja kehottaa näitä hakeutumaan tutkimuksiin «Trelle S, Shang A, Nartey L ym. Improved effective...»2.
    • Jos potilas ei tavoita kumppaneitaan tai ei itse halua olla heihin yhteydessä, tehtävä jää hoitavalle lääkärille. Tartunnan saaneen henkilötietoja ei tule ilmoittaa. Kumppaneihin otetaan yhteyttä joko puhelimitse tai kirjeitse. Ks. malli kutsukirjeestä «hoi50087b.pdf»1.
    • Tarvittaessa lääkäri voi täyttää myös tartuntatautiepäilyilmoituksen (entinen lomake C, lääkärin ilmoitus tartuntatautiepäilystä).
    • Nykyisillä ilmoitusmenetelmillä tartunnan jäljitys tavoittaa noin 40–60 % kumppaneista «Hiltunen-Back E, Ruutu P, Kautiainen H ym. Sukupuo...»3, «Low N, Welch J, Radcliffe K. Developing national o...»4.
    • Kumppanit ohjataan ensisijaisesti tutkimuksiin heidän omalle terveysasemalleen, ja heitä kehotetaan ilmoittamaan, että kyse on tartunnan jäljityksestä.
    • Erityistilanteissa potilaalle voidaan antaa lääkkeet myös kumppania varten. Hoitomyöntyvyys on näin meneteltäessä parempi ja potilaiden uusintainfektioiden riski pienempi kuin edellä mainittua ilmoittamismenettelyä käytettäessä «Trelle S, Shang A, Nartey L ym. Improved effective...»2. Vaarana kuitenkin on, että näin hoidettujen kumppaneiden muut seksikumppanit jäävät vaille tutkimuksia ja hoitoa ja että muut mahdolliset samanaikaiset seksitaudit jäävät toteamatta.
  • Potilaan kumppanilleen toimittama kirjallinen tieto taudista on todettu yhtä tehokkaaksi kuin lääkkeiden toimittaminen «Trelle S, Shang A, Nartey L ym. Improved effective...»2.
  • Vakituinen seksikumppani tulee uusintatartuntojen ehkäisemiseksi yleensä hoitaa samanaikaisesti kuin potilas.
  • Tilapäisten kumppanien osalta odotetaan laboratoriotutkimusten tuloksia, ennen kuin hoitopäätös tehdään.
  • Jos potilas kieltäytyy kertomasta todetusta yleisvaarallisen tai valvottavan seksitautitartunnasta henkilölle, jolle hän voi aiheuttaa tartunnan vaaran, hoitavan lääkärin on salassapitosäännösten estämättä ilmoitettava asiasta kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymän tartuntataudeista vastaavalle lääkärille «http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2016/20161227»2.
    • Kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymän tartuntataudeista vastaavalla lääkärillä on tällöin oikeus tartunnanlähdettä ilmaisematta ja salassapitosäännösten estämättä ilmoittaa todennäköisestä tartuntavaarasta asianomaiselle henkilölle.
Taulukko 1. Taaksepäin kartoitettavat ajanjaksot taudeittain
Tauti Selvitettävä aika
Yleisvaarallinen tauti
Kuppa
  1. Primaarikuppa: oireiden kesto + 2 kuukautta
  2. Sekundaarikuppa: oireiden kesto + 2 kuukautta
  3. Latentti kuppa 2 vuotta
Valvottavat taudit
Tippuri
  1. Oireinen: oireiden kesto + 2 viikkoa
  2. Oireeton: 6 kuukautta
Klamydia
  1. Oireinen: oireiden kesto + 4 viikkoa
  2. Oireeton: 6 kuukautta
LGV
  1. Oireinen: 6 kuukautta
  2. Oireeton: 6 kuukautta
HIV
  1. Nykyhetkestä todennäköiseen tartuntahetkeen tai viimeisimpään negatiiviseen HIV-testitulokseen

Seksitautien esiintyvyys

  • Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) ylläpitämään valtakunnalliseen tartuntatautirekisteriin «https://www.thl.fi/ttr/gen/rpt/tilastot.html»6, «Terveyden ja hyvinvoinninlaitos.Tartuntatautirekis...»5 kerätään tartuntatauti-ilmoitusten avulla tietoa Suomessa todetuista seksitautitartunnoista.
  • Vuosittain THL julkaisee Tartuntatautiraportin (Tartuntataudit Suomessa 2016, «http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-890-6»7).
  • Klamydia on yleisin valvottava seksitauti. Klamydiatartuntoja ilmoitettiin vuonna 2017 yhteensä 14 461.
    • Suurin osa tartunnoista todettiin 15–29-vuotiailla.
    • Noin 60 % tartunnoista esiintyi naisilla, ja heistä noin kolmannes oli alle 20-vuotiaita.
    • Todellisuudessa tartunnan saaneita on enemmän, koska monet oireettomat eivät hakeudu tutkimuksiin tai saavat mikrobilääkityksen kumppaninsa kautta.
    • Todetut tartunnat on saatu pääosin Suomessa «Hiltunen-Back E, Ruutu P, Kautiainen H ym. Sukupuo...»3.
    • Sukupuolitautien poliklinikoiden klamydiapotilaista 15 %:lla oli todettu aiempi klamydiatartunta edeltävän vuoden aikana «Hiltunen-Back E, Ruutu P, Kautiainen H ym. Sukupuo...»3.
  • LGV:tä on raportoitu vuodesta 2011 alkaen yhteensä 27 tartuntaa. Kaikki näistä tartunnoista ovat olleet miehillä joilla on ollut miesten välistä seksiä (Tartuntatautiraportti 2016 «http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-890-6»7).
  • Tippuritartuntoja ilmoitettiin vuonna 2017 yhteensä 597.
    • 73 % niistä todettiin miehillä.
    • Korkein ilmaantuvuus oli 25–29 -vuotiaiden ikäryhmässä.
    • Tartunnat ovat lisääntyneet sekä naisilla että miehillä.
    • Suurin osa tartunnoista oli saatu Suomessa.
    • Miesten tartunnoista reilu puolet saatu miesten välisessä seksissä.
    • Samanaikaiset tippuri- ja klamydiainfektiot ovat lisääntyneet.
  • Kuppatartuntoja ilmoitettiin vuonna 2017 yhteensä 182.
    • 74 % niistä todettiin miehillä.
    • Korkein ilmaantuvuus oli 35–39 -vuotiaiden ikäryhmässä.
    • Vuodesta 2006 lähtien miesten kuppatapausten määrä on lisääntynyt Etelä-Suomessa.
      • Suuri osa näistä tartunnoista on saatu miesten välisessä seksikontaktissa.
  • HIV-tartuntoja ilmoitettiin vuonna 2017 yhteensä 159.
    • 68 % niistä todettiin miehillä.
    • Tartunnoista valtaosa oli seksin välityksellä saatuja.
  • Kondylooma ja genitaaliherpes ovat klamydian jälkeen yleisimpiä havaittuja tauteja sukupuolitautien poliklinikoissa, mutta niiden esiintyvyydestä ei ole saatavissa kattavaa valtakunnallista tietoa, koska ne eivät kuulu valvottaviin tauteihin.

Seksitautia epäilevä vastaanotolla

Haastattelu

  • Luotettavan näytteidenoton (ajoitus ja näytteenottokohta) suunnittelemiseksi selvitetään haastattelulla tartuntariski ja -ajankohta.
  • Haastattelun voi tehdä lääkäri tai hoitaja.
  • Haastattelun yhteydessä on tärkeää antaa myös ennalta ehkäisevää neuvontaa.
  • Haastattelussa selvitettävät asiat:
    • tulosyy (altistuminen, kumppanilla todettu tartunta tms.)
    • oireet (seksitautien itämisajat, taulukko «Sukupuolitautitestit ja niiden aikaisin näytteenottoajankohta mahdollisen tartunnan jälkeen. Oireilevalta potilaalta näytteet voidaan ottaa heti....»2)
    • potilaan oma käsitys tartunta-ajankohdasta ja -riskistä sekä tartunnan yhteydestä mahdollisten oireiden alkamiseen
    • kondomin käyttö
    • naisilla raskauden ehkäisy
    • seksitapa: heteroseksi, miesten välinen seksi, mahdollinen altistuminen suuseksin välityksellä (näytteenottopaikkojen valinta: sukuelimet, anaalikanava ja nielu)
    • tartuntamaa (merkityksellinen seikka tutkimustarpeen laajuutta arvioitaessa)
    • tieto jäljitettävästä taudista ja todennäköinen tartunta-ajankohta, jos potilas tulee seksikumppanin tai terveydenhuoltohenkilöstön lähettämänä
    • huumeiden pistokäyttö
    • aiemmat HPV, hepatiitti A ja hepatiitti B rokotukset
Taulukko 2. Sukupuolitautitestit ja niiden aikaisin näytteenottoajankohta mahdollisen tartunnan jälkeen. Oireilevalta potilaalta näytteet voidaan ottaa heti.
Tauti Aikaisin luotettava näytteenottoajankohta Tarkistusnäytteen ajankohta, jos ensimmäinen näyte negatiivinen Diagnostiset testit Lääkärin Ilmoitusvelvollisuus
Klamydia 5 vrk U-ChtrNhO
ChtrNhO
U- CtGcNhO
CtGcNhO
ei
Tippuri 5 vrk U- CtGcNhO
CtGcNhO
GcVi
kyllä
Kuppa 3–4 viikkoa 1,5 kuukautta S-TrpaAb
(tai S-KardAb + S-TPHA)
kyllä
HIV-infektio 3–4 viikkoa 3 kuukautta S-HIVAgAb kyllä
Oireinen HSV-infektio HSVVi
HSVPVi
HSVNhO
ei
Hepatiitti B 3–4 viikkoa 3–4 kuukautta S-HBsAg kyllä
Hepatiitti C 3–8 viikkoa 3–6 kuukautta S-HCVAb kyllä

Kliininen tutkimus

Seksitaudit

Klamydia

  • Aiheuttajana ovat Chlamydia trachomatis -bakteerin immunotyypit D–K.
  • Itämisaika on 10–14 vuorokautta.
  • Tartuntoja esiintyy kaikissa ikäryhmissä, mutta eniten niitä on alle 25-vuotiailla, joilla on useita seksikumppaneita «Hiltunen-Back E, Ruutu P, Kautiainen H ym. Sukupuo...»3.
  • Kyseessä on valvottava tartuntatauti, josta vain laboratorio tekee tartuntatauti-ilmoituksen.

Kliininen kuva

  • Klamydian aiheuttama infektio on useimmiten oireeton: noin puolet miehistä ja 70 % naisista on oireettomia «Peipert JF. Clinical practice. Genital chlamydial ...»6.
  • Hoitamaton klamydia voi aiheuttaa sisäsynnytintulehduksen, jonka seurauksena saattaa olla lapsettomuus tai kohdunulkoinen raskaus «Peipert JF. Clinical practice. Genital chlamydial ...»6.
  • Oireet ja löydökset (ks. myös taulukko «Klamydian ja tippurin ilmenemismuodot....»3):
    • Tavanomaisia oireita ovat kirvely virtsatessa, tihentynyt virtsaamistarve, vuoto virtsaputkesta, lisääntynyt valkovuoto, yhdynnänjälkeinen verinen vuoto ja alavatsakivut.
    • Gynekologisessa tutkimuksessa todettava kohdunnapukan tai sivuelimien liikutteluarkuus viittaa sisäsynnytintulehdukseen (pelvic inflammatory disease, PID).
    • Peräsuolen ja nielun tulehdukset ovat useimmiten oireettomia.
    • Silmän sidekalvotulehdus on mahdollinen.
  • Klamydianäyte tulisi ottaa, jos
    • potilas sitä pyytää
    • potilaalla on klamydiaan viittaavia oireita
    • kumppanilla on todettu tai epäillään klamydiatartuntaa
    • potilaalla on uusi seksikumppani tai lukuisia seksikumppaneita
    • potilaalla on jokin muu seksitauti
    • virtsanäytteessä todetaan leukosytoosi ilman merkittävää bakteerikasvua
    • seksuaalisesti aktiivisella naisella esiintyy toistuvia virtsatie-infektioita, välivuotoja tai yhdynnänjälkeistä veristä vuotoa
    • raskauden keskeytyksen yhteydessä
    • raskauden ehkäisyyn liittyvillä käynneillä, esimerkiksi ensikäynnillä, kumppani vaihtuu tai kumppaneita on useita.
Taulukko 3. Klamydian ja tippurin ilmenemismuodot.
Klamydian ja tippurin ilmenemismuodot
  1. Oireeton
  2. Servisiitti
  3. Uretriitti
  4. Proktiitti
  5. Epididymiitti
  6. Faryngiitti
  7. Konjunktiviitti
  8. Sisäsynnytintulehdus (PID)
  9. Reaktiivinen niveltulehdus
  10. Klamydian aiheuttama perihepatiitti
  11. Yleistynyt (disseminoitunut) tippuri

Diagnostiikka

Hoito

  • Ensisijainen hoito on atsitromysiini (1 g:n kerta-annos) tai doksisykliini 100 mg x 2 seitsemän vuorokauden ajan «Atsitromysiini on yhtä tehokas ja yhtä hyvin siedetty kuin doksisykliini klamydian hoidossa.»A. Ks. Taulukko «Bakteerien aiheuttamien seksitautien hoitovaihtoehdot...»4.
  • Sukuelinten ulkopuolisen klamydian hoidossa doksisykliini (100 mg x 2 seitsemän vuorokauden ajan) on tehokkaampi kuin atsitromysiini kerta-annoksena «Lanjouw E, Ouburg S, de Vries HJ, Stary A, Radclif...»13.
  • Jos potilaalla on selvät klamydian oireet tai vakituisella kumppanilla on todettu klamydia, hoito voidaan aloittaa heti näytteenoton jälkeen.
  • Hoidon yhteydessä tulee huolehtia uusien tartuntojen ehkäisemisestä:
    • Seksistä tulee pidättyä ensimmäisen hoitoviikon ajan, ja kondomia tulee käyttää jälkitarkastukseen asti.
    • Tulostettava potilasohje «hoi50087c.pdf»3.
  • Tartunnan jäljityksestä ks. kohta Tartunnan jäljitys «A2»3.
  • Jälkitarkastus:
    • Kliinisesti merkittävää atsitromysiiniresistenssiä ei ole kuvattu, joten hoidon epäonnistuminen johtunee useimmiten ohjeiden ja hoidon laiminlyönnistä tai uudesta tartunnasta.
    • Jälkitarkastuksella 4 viikon kuluttua hoidon loppumisesta
      • varmistetaan mikrobiologinen paraneminen (CtrNhO tai CtGc-NhO) ja hoito-ohjeiden noudattaminen
      • varmistetaan, että tartunnan lähde ja muut tartunnan saaneet on hoidettu
      • annetaan ohjeet turvaseksistä ja raskaudenehkäisystä.
Taulukko 4. Bakteerien aiheuttamien seksitautien hoitovaihtoehdot
Lääke Annos Hoitoaika Raskaana olevat ja imettävät
Tippuri
Keftriaksoni (ensisijainen), jos herkkyys on tiedossa 500 mg i.m. Kerta-annos kyllä
Keftriaksoni + atsitromysiini, jos herkkyys ei ole tiedossa 500 mg i.m+2g p.o Kerta-annos kyllä
Siprofloksasiini (vain herkkyysmäärityksen perusteella, jos keftriaksonille on vasta-aihe 500 mg p.o. Kerta-annos ei
Klamydia
Atsitromysiini 1 g x 1 p.o. Kerta-annos kyllä
Doksisykliini «Lau CY, Qureshi AK. Azithromycin versus doxycyclin...»17 100 mg × 2 p.o. 7 vrk ei raskauden aikana
kyllä imetyksen aikana
Lymesykliini «Brihmer C, Mårdh PA, Kallings I ym. Efficacy and s...»18 (toissijainen) 300 mg × 2 p.o. 7 vrk ei raskauden aikana
kyllä imetyksen aikana
LGV
Doksisykliini 100 mg x 2 p.o 21 vrk ei
Erytromysiini 500 mg x 4 21 vrk kyllä
Mycoplasma genitalium
Atsitromysiini 500 mg 1. päivänä, 250 mg x1 2–5. päivänä 5 vrk ?
Moksifloksasiini 400 mg x 1 7–10 vrk ?

Lymphogranuloma venereum (LGV)

Kliininen kuva

  • Kyseessä on genitaalialueen imukudoksen infektio.
  • Euroopassa esiintyvä LGV aiheuttaa miesten proktiittia.
  • Oireita ovat limainen tai verinen vuoto peräsuolesta, kipu, tenesmus ym. proktokoliitit sekä myöhemmin ilmaantuvat krooniset ja strikturoivat fistelit.
  • Erotusdiagnostisesti on huomioitava tulehdukselliset suolistosairaudet.
  • LGV voi olla myös vähäoireinen tai oireeton.

Diagnostiikka

  • Diagnoosi tehdään kliinisen epäilyn perusteella ja varmistetaan laboratoriotestein.
  • Genitaalialueen tai rektumin tikkunäyte tai imusolmukemärkä tutkitaan nukleiinihapon monistustestillä (CtrNhO, CtGcNhO).
    • L-tyyppien aiheuttama infektio voidaan varmistaa genotyypityksen avulla. Genotyypitys voidaan tehdä NhO-testiin otetusta näytteestä (HUSLAB) «Korhonen S, Hiltunen-Back E, Puolakkainen M. Genot...»19.
    • Usein L-tyypin aiheuttamissa infektioissa voidaan todeta klamydiavasta-aineita seerumissa, mutta serologinen löydös ei ole spesifinen.
    • Jos epäillään kliinisesti LGV:tä, suositellaan tutkimuksen tekevän laboratorion konsultointia ennen näytteen ottoa (HUSLAB, Mikrobiologia, Virologian ja immunologian osasto).
    • Myös muiden seksitautien testaus tulee muistaa.

Hoito

  • Ks. Taulukko «Bakteerien aiheuttamien seksitautien hoitovaihtoehdot...»4.
  • Ensisijainen hoito on doksisykliini (100 mg x 2 kolmen viikon ajan) «Stary G, Stary A. Lymphogranuloma venereum outbrea...»16.
  • Toissijainen hoito on erytromysiini (500 mg x 4 kolmen viikon ajan).
  • Ks. myös kappale Tartunnan jäljitys «A2»3.
  • Hoidon yhteydessä tulee huolehtia uusien tartuntojen ehkäisemisestä:
    • Seksistä tulee pidättyä hoidon ajan, ja kondomia tulee käyttää jälkitarkastukseen asti.
  • Jälkitarkastuksella 4 viikon kuluttua hoidon loppumisesta
    • varmistetaan mikrobiologinen paraneminen (CtrNhO tai CtGcNhO) ja hoito-ohjeiden noudattaminen
    • varmistetaan, että tartunnan lähde ja muut tartunnan saaneet on hoidettu
    • annetaan ohjeet turvaseksistä
    • varmistetaan, että muut seksitaudit on luotettavasti suljettu pois.

Kuppa

  • Aiheuttajana on Treponema pallidum -spirokeetta.
  • Itämisaika on 3–4 viikkoa.
  • Kyseessä on yleisvaarallinen tartuntatauti, josta vaaditaan lääkärin tekemä tartuntatauti-ilmoitus.

Kliininen kuva

Taulukko 5. Kupan kliiniset vaiheet.
Vaihe Oireet
Primaarikuppa (alkaen 3–4 viikkoa tartunnasta)
  1. Haava: kovareunainen, aristamaton (kuva «Kupan ensihaava»3)
  2. Imusolmuketurvotus
  3. S-TrpaAb- ja S-KardAb-löydökset voivat olla negatiiviset
Sekundaarikuppa (alkaen 1,5–2 kuukautta tartunnasta)
  1. Yleisoireet: kuume, sairaudentunne
  2. Iho-oireet: roseola (kuva «Roseola»5), syfilidit (kuva «Syfilidejä»7), myöhemmin hiusten lähtö
  3. S-TrpaAb- ja S-KardAb-löydökset positiivisia
Latentti kuppa (alkaen 1–2 vuotta tartunnasta)
  1. Alkuvaiheessa voi esiintyä ajoittain roseolaa (kuva «Roseola»5) ja syfilidejä (kuva «Syfilidejä»7)
  2. Kahden vuoden jälkeen ei enää oireita, ei tartuta
  3. S-TrpaAb-löydös positiivinen
  4. S-KardAb-löydös voi olla negatiivinen
Tertiäärikuppa (alkaen 4–40 vuotta tartunnasta)
  1. Useimmiten oireeton
  2. Muutoksia voi olla ihossa, keskushermostossa ja sydämessä
  3. S-TrpaAb-löydös positiivinen
  4. S-KardAb-löydös voi olla negatiivinen

Diagnostiikka

  • Diagnostiikka perustuu kliiniseen kuvaan ja vasta-ainetesteihin.
  • Treponema pallidum -vasta-ainetesti (S-TrpaAb) on herkin ja tarkin «Spesifiset Treponema pallidumin vasta-ainetestit saattavat olla herkempiä kuin ns. non-treponematestit kupan seulontatestinä.»C.
  • Minkään yksittäisen Treponema pallidum -testin tarkkuus ei ole 100 %.
    • Laboratorion tulee varmistaa kaikki positiiviset tulokset toisella spesifisellä testillä.
    • Jos primaaridiagnostiikassa käytetään TrpaAb-testiä, varmistus voidaan tehdä joko TPHA-testillä tai immunoblottauksella.
    • Positiivisesta TrpaAb-näytteestä laboratorio tekee kardiolipiinititrauksen taudin aktiivisuuden arvioimiseksi.
  • Jos kliinisin perustein epäillään primaarikuppaa, negatiivinen vasta-ainetulos on aina syytä varmistaa muutaman viikon kuluttua uudella testillä riippumatta siitä, mitä testiä on käytetty, sillä serologinen tulos voi tuoreessa tartunnassa olla negatiivinen.
  • Nukleiinihapon monistustestit eivät toistaiseksi ole käytössä Suomessa kupan rutiinidiagnostiikassa.

Hoito

Tippuri

  • Aiheuttajana on Neisseria gonorrhoeae -bakteeri.
  • Itämisaika on miehillä 1–5 vuorokautta ja naisilla useimmiten 2–3 viikkoa.
  • Kyseessä on valvottava tartuntatauti, josta vaaditaan lääkärin tekemä tartuntatauti-ilmoitus.

Kliininen kuva

  • Ks. taulukko «Klamydian ja tippurin ilmenemismuodot....»3.
  • Vain osalla tartunnan saaneista on kliinisiä oireita:
    • miehillä kirvelyä, virtsaamistarpeen tihentymistä ja märkäistä vuotoa virtsaputkesta (kuva «Tippurin aiheuttama märkävuoto»4)
    • naisilla virtsaamisvaivoja, lisääntynyttä valkovuotoa ja alavatsakipuja
    • peräsuolen ja nielun tulehduksia, jotka ovat yleensä oireettomia
      • Nielun tartunnoissa saattaa esiintyä kirvelyä suussa ja kurkkukipua.
      • Peräsuolen infektiossa (proktiitti) voi esiintyä limaista vuotoa.
    • harvinaisessa yleistyneessä muodossa märkänäppylöitä, kuumetta ja niveltulehdus.

Diagnostiikka

Hoito

  • Ensisijainen hoito sekä sukuelinten että niiden ulkopuolista tippuria hoidettaessa on keftriaksonin (500 mg lihakseen kerta-annoksena) ja atsitromysiinin (2 g) yhdistelmä.
    • Kefalosporiinille allergiset voivat käyttää spektinomysiiniä (2 g lihakseen kerta-annoksena, erityislupavalmiste).
    • Tippurin aiheuttama konjunktiviitti hoidetaan keftriaksonilla (500 mg lihakseen 3 peräkkäisenä päivänä).
  • Kinoloneja ei lisääntyneen resistenssin vuoksi suositella käytettäväksi.
  • Siprofloksasiinia (500 mg kerta-annoksena suun kautta) voidaan käyttää vain, jos viljelty kanta on todettu sille herkäksi ja keftriaksonille on vasta-aihe «Bignell C, Unemo M, European STI Guidelines Editor...»31.
  • Pelkkää atsitromysiiniä ei lisääntyneen resistenssin vuoksi suositella «Frieden T, Jaffe HW, Cono J, Richards CL, Iademarc...»32.
  • Hoidon yhteydessä tulee huolehtia uusien tartuntojen ehkäisemisestä:
    • Seksistä tulee pidättyä ensimmäisen hoitoviikon ajan, ja kondomia tulee käyttää jälkitarkastukseen asti.
  • Tartunnan jäljityksestä ks. kohta Tartunnan jäljitys «A2»3.
  • Jälkitarkastuksessa 4 viikon kuluttua hoidon loppumisesta
    • varmistetaan mikrobiologinen paraneminen (CtGcNhO, GcNhO) ja hoito-ohjeiden noudattaminen
    • varmistetaan, että tartunnan lähde ja muut tartunnan saaneet on hoidettu
    • annetaan ohjeet turvaseksistä
    • varmistetaan, että muut seksitaudit on luotettavasti suljettu pois.
  • Ks. myös taulukko «Bakteerien aiheuttamien seksitautien hoitovaihtoehdot...»4.

Genitaaliherpes

Kliininen kuva

  • Ensi-infektio:
    • Itämisaika on yleensä 4–7 päivää tartunnasta «Gupta R, Warren T, Wald A. Genital herpes. Lancet ...»35.
    • Oireita ovat infektioalueen kipu, kutina ja kihelmöinti, kipu virtsatessa ja virtsaumpi.
    • Sukuelinten iholla ja limakalvoilla voidaan todeta punoitusta ja pinnallisia, helposti rikkoutuvia rakkuloita (kuvat «Herpes simplex -leesioita»1 ja «Herpes simplex-rakkuloita»2) tai ulseraatioita.
    • Infektioon voi liittyä naisilla servisiitti ja miehillä proktiitti.
    • Sukuelinten lisäksi HSV-infektiot ovat yleisiä anaalialueella ja pakaroissa.
    • Yleisoireina voi olla kuume, päänsärky, huonovointisuus ja nivustaipeiden imusolmukkeiden suureneminen.
    • Oireet lievittyvät ilman hoitoa 2–3 viikossa.
  • Reaktivaatio:
    • Esioireina ovat kihelmöinti ja kutina infektioalueella.
    • Löydöksiä esiintyy limakalvolla ja iholla kuten ensi-infektiossa, mutta yleensä pienemmällä alueella. Yleisoireita on harvoin.
    • Oireet lievittyvät ilman hoitoa noin viikossa.

Diagnostiikka

Hoito

Taulukko 6. Genitaaliherpeksen hoitosuositus
Lääke Primaari-infektio Uusintaepisodi Estohoito
Asikloviiri 200 mg × 5 (tai 400 mg x 3) 5–10 vrk 200 mg × 5 (tai 400 mg x 3) 5 vrk tai 800 mg x 3 2 vrk 400 mg × 2
Valasikloviiri 500 mg × 2 5–10 vrk 500 mg × 2 3 vrk tai 5 vrk 500 mg × 1
Famsikloviiri 250 mg × 3 5–10 vrk 125 mg × 2 5 vrk tai
1000 mg x 2 1 vrk
250 mg × 2

Kondylooma

  • Aiheuttajana on ihmisen papilloomavirus (HPV).
  • HPV voi tarttua seksin lisäksi perinataalisesti tai käsien välityksellä.
  • Kondomi ei täysin suojaa HPV-infektiolta.
  • Itämisaika tartunnasta oireisiin vaihtelee kuukausista vuosiin.
  • Kondylooma ei kuulu valvottaviin tartuntatauteihin.

Kliininen kuva

  • Kondylooman kliininen kuva vaihtelee:
    • Kondylooma voi olla syylän kaltainen, kukkakaalimaisesti ulkoneva (kuva «Peniksen kondyloomia»8).
    • Litteä kondylooma on epiteelipaksunnos, jonka pinta on usein sileä.
    • Papulainen kondylooma on ihon tai limakalvon pinnasta koholla oleva luomimainen muutos, joka saattaa olla pigmentoitunut (kuva «Kondyloomapapuloita»9).
  • Naisilla kondyloomia esiintyy tavallisimmin ulkosynnyttimissä, emättimen aukossa, virtsaputken suulla ja välilihassa sekä joskus emättimessä ja kohdunnapukassa.
  • Miehillä kondyloomia voi olla esinahassa, sulkuksessa, terskassa, virtsaputkessa ja siittimen varressa.
  • Sekä miehillä että naisilla kondyloomia voi olla myös peräaukon ympärillä, peräaukossa ja suuontelossa.

Diagnostiikka

Hoito

Muita seksiteitse tarttuvia tauteja

Trikomonas

Kliininen kuva

  • Naisilla oireina ovat pahanhajuinen runsas kellertävä kupliva valkovuoto ja kirvely virtsatessa. Miehillä trikomonas on usein oireeton.

Diagnostiikka

  • Emätineritteestä tehdään Trichomonas vaginalis -antigeeniosoitus (Trva-Ag).
  • Nukleiinihapon monistustesti tehdään esimerkiksi osana seksitautien multiplex-testausta.
  • Trikomonas voi löytyä myös kohdunkaulan irtosolunäytteestä ja emättimen eritteen natiivitutkimuksessa.

Hoito

Mycoplasma genitalium -infektio

Diagnostiikka

  • Suomessa on saatavilla nukleiinihappomonistukseen perustuvia laboratoriomenetelmiä M. genitaliumin osoittamiseen.
  • Testauspäätöksen tulee perustua potilaan haastatteluun ja tarveharkintaan hoitopaikassa.
  • M. genitalium -näyte kannattaa ottaa muun muassa silloin «Jensen JS, Cusini M, Gomberg M ym. 2016 European g...»64, «Taylor-Robinson D, Jensen JS. Mycoplasma genitaliu...»65, kun
    • miehellä on pitkittynyt uretriitti ja klamydia- sekä gonokokki-infektio on suljettu pois
    • naisella todetaan märkäistä eritettä kohdunkaulakanavasta tai PID ja klamydia- sekä gonokokki-infektio on suljettu pois.
    • potilaan kumppanilla on todettu M. genitalium -infektio.

Hoito

Raskaus ja seksitaudit

Raskaudenaikainen seulonta

  • Sosiaali- ja terveysministeriö on antanut asetuksen (421/2004) tartuntatautien raskaudenaikaisesta seulonnasta «http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2004/20040421»13.
    • Seulottavat infektiot ovat kuppa, HIV-infektio ja hepatiitti B.
    • Seulonta tehdään yleensä raskausviikoilla 8–12.
  • Diagnostiikka on raskaana olevilla samanlainen kuin muillakin.

Klamydia

Hoito

Kuppa

Hoito

Tippuri

Hoito

Genitaaliherpes

  • Raskaudenaikaisista herpesinfektioista yli 50 % on oireettomia «Brown ZA, Selke S, Zeh J ym. The acquisition of he...»80.
  • Vastasyntynyt voi äidin genitaalialueen herpesinfektion yhteydessä saada tartunnan synnytyksen aikana synnytyskanavasta (neonataaliherpestulehdus).
    • Primaari-infektio aiheuttaa 40–50 %:lla ja uusintainfektio 3–4 %:lla vastasyntyneistä sairastumisen.
  • Neonataaliherpestulehduksen vaikeisiin muotoihin (yleisinfektio tai herpesenkefaliitti) liittyy merkittävä kuolleisuus «Nahmias AJ. Neonatal HSV infection Part I: continu...»81.
    • Raskauden aikana ilmenneestä primaariherpesinfektiosta tulee informoida synnytyssairaalaa.
  • Neonataaliherpeksen esiintyvyys on arviolta 1/2 500–10 000 elävänä syntynyttä lasta.

Hoito

  • Jos kyseessä on ensimmäinen oireinen herpesinfektio, viljely ja vasta-ainemääritys primaarin tai uusintainfektion erottamiseksi ovat tärkeitä vastasyntyneen ennusteen kannalta.
    • IgM-vasta-aineet viittaavat tuoreeseen infektioon.
  • Asikloviiri soveltuu herpeksen hoitoon raskauden aikana raskauden kestosta riippumatta. Suositeltu annos on 400 mg x 3.
  • Estohoito asikloviirillä (400 mg x 2) vähentää herpesepisodien todennäköisyyttä synnytyksen aikaan «Hollier LM, Wendel GD. Third trimester antiviral p...»82.
    • Jos primaari-infektio on ollut raskauden viimeisen kolmanneksen aikana (raskausviikon 24 jälkeen), infektion uusiutumisen ja viruksen oireettoman erittymisen riski raskauden myöhemmässä vaiheessa on suuri.
    • Jos viimeisen raskauskolmanneksen aikana esiintyy kaksi tai useampia uusintaepisodeja, asikloviirilääkitys voidaan aloittaa raskausviikoilla H36–38 ja sitä jatketaan synnytykseen saakka. Lääkitys voidaan aloittaa avohoidossa.
    • Jos genitaaliherpes on aktiivinen lähellä arvioitua synnytysajankohtaa, on syytä konsultoida synnytyssairaalaa.

HPV- eli papilloomavirusinfektio

Hoito

  • Kondyloomat saattavat puhjeta tai lisääntyä voimakkaasti raskauden aikana. Kyseessä on vaaraton ilmiö, ja kondyloomat yleensä häviävät itsestään raskauden jälkeen.
  • Ulkosynnyttimien kondyloomia ei tarvitse hoitaa raskauden aikana.
  • Yksittäisiä kondyloomia voidaan tarvittaessa poistaa kirurgisesti tai nestetyppi- tai laserkäsittelyllä.
  • Podofyllotoksiini ja imikimodi ovat vasta-aiheisia raskauden aikana.
  • Kohdunkaulan solumuutoksista ks. myös Käypä hoito -suositus Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten solumuutokset «Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten solumuutokset»5, «ölan, emättimen ja ulkosynnytinten solumuutokset. ...»47.

HIV-infektio

  • Raskaana oleva HIV-positiivinen nainen ohjataan erikoissairaanhoitoon.
  • Vastasyntyneen infektoituminen voidaan estää tehokkaasti äidin HIV-lääkityksellä raskauden ja synnytyksen aikana, synnytyksen huolellisella suunnittelulla ja hoidolla, vastasyntyneen lääkityksellä sekä imettämättä jättämisellä «Anderson BL, Cu-Uvin S. Pregnancy and optimal care...»84.

Miesten välinen seksi

  • Suomessa todettavista miesten tippuri- ja kuppatartunnoista suuri osa on saatu miesten välisessä seksissä (Tartuntatautiraportti THL 2016 «http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-890-6»7).
  • Haastattelussa on selvitettävä kaikki mahdolliset tartuntatavat, myös oraali- ja anaaliseksi, jotta näytteet otetaan asianmukaisista tartuntapaikoista.
  • Suositeltavia tutkimuksia ovat
    • virtsan, nielun ja peräaukon klamydia-tippurinukleiinihapon osoitustestit
    • kuppa-, HIV- ja tarvittaessa hepatiitti B- ja -C-testit
  • Jos potilaalla on proktiittioireita, tulee tehdä proktoskopia
  • Proktiittioireisella potilaalla tulee pitää mielessä myös LGV:n mahdollisuus.
  • Miesten välisessä seksissä voivat levitä myös suolistoinfektiot, kuten hepatiitti A, shigelloosi ja giardiaasi.
  • Miesten välinen seksi altistaa hepatiitti A ja B -tartunnoille, minkä vuoksi ryhmä on lisätty kansallisen rokotusohjelmaan «https://www.thl.fi/fi/web/rokottaminen/rokotteet/hepatiitti-a-ja-b-rokote»14.

Milloin erikoislääkärin hoitoon?

  • Potilas tulisi lähettää erikoislääkärin arvioon seuraavin perustein (lähetteen kiireellisyys sulkeissa):
    • uudet HIV-positiiviset potilaat (8–30 vrk)
    • raskaudenaikainen kuppa ja HIV-infektio (1–7 vrk)
    • kuppa, kun tartunta-ajankohta on epäselvä (1–7 vrk)
    • PID (etenkin, jos kyseessä on nuori nainen, kuumeinen alavatsakipu tai epäily absessista tai muusta komplikaatioista) (kliinisen tilanteen mukaan päivystyslähete tai 1–7 vrk)
    • kondyloomat kohdunsuulla (yli 30 vrk)
    • virtsaputkensisäiset kondyloomat (yli 30 vrk).
    • LGV-epäily (1–7 vrk)
    • tippuripotilaat, joilla on epäily keftriaksonille alentuneesta tai resistentistä mikrobikannasta.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Sukupuolitautien vastustamisyhdistys ry:n asettama työryhmä

Sukupuolitaudit-suosituksen historiatiedot «Seksitaudit, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»2

Puheenjohtaja:

Eija Hiltunen-Back, LT, iho- ja sukupuolitautien erikoislääkäri; HYKS:n iho- ja allergiasairaala

Jäsenet:

Anna Alanen, dosentti, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri; TYKS:n naistentautien klinikka

Jorma Komulainen, LT, dosentti, lastentautien ja lastenendokrinologian erikoislääkäri; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Käypä hoito -toimittaja

Mirja Puolakkainen, dosentti, kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri; Helsingin yliopiston virologian osasto ja HUSLAB:n virologian ja immunologian vastuuyksikkö

Pekka Suomalainen, LL, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri, ylilääkäri; EKSOTE, infektioyksikkö

Kirsi Valtonen, LT, ylilääkäri, tartuntataudeista vastaava lääkäri; Vantaan kaupunki, Tartuntatauti- ja hygieniayksikkö

Risto Vuento, dosentti, kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri, ylilääkäri; Pirkanmaan sairaanhoitopiirin laboratoriokeskus

Piia Vuorela, LT, dosentti, KTK, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja Vantaan kaupunki, Käypä hoito -toimittaja

Hannamari Välimaa, LT, kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri, suun mikrobiologian erikoishammaslääkäri; Helsingin yliopisto, Medicum, virologian osasto ja HYKS:n suu- ja leukasairauksien klinikka

Asiantuntijat:

Jukka Suni, LL, kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri

Sidonnaisuudet

Anna Alanen: Ei sidonnaisuuksia.

Eija Hiltunen-Back: Luentopalkkio (Labquality, Lääkäri 2018).

Jorma Komulainen: Ei sidonnaisuuksia.

Mirja Puolakkainen: Apuraha (HUS-EVO, Suomen Akatemia), Luentopalkkio (Tampereen Lääkäripäivät, Tartuntatautipäivät 2016/Filha ry, Tays Infektiomeeting, Yleislääkäripäivät 2016).

Pekka Suomalainen: Ei sidonnaisuuksia.

Kirsi Valtonen: Asiantuntijapalkkio (Abbvie), Luentopalkkio (Arcada, GSK, KRKA, Metropolia, Pfizer), Muu palkkio (GSK), Klamydian ja tippurin kotinäytteenoton käyttöönotto Vantaalla, yhteistyö Yhtyneet Medix Laboratorioiden kanssa, ei taloudellisia korvauksia.

Risto Vuento: Luentopalkkio (MSD, Pfizer, STM:n tartuntatautien neuvottelukunta, Filhan tuberkuloosiasiantuntijaryhmä, THL:n Mikrobilääkeresistenssin torjunnan kansallinen asiantuntijaryhmä, Suomen Sairaalahygienialehden päätoimittaja.

Piia Vuorela: Ei sidonnaisuuksia.

Hannamari Välimaa: Ei sidonnaisuuksia.

Kirjallisuusviite

Seksitaudit. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Sukupuolitautien Vastustamisyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»15

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Tiedonhakukäytäntö

Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007

Kirjallisuutta

  1. Hiltunen-Back E. Sukupuolitautien tartunnanjäljitys. Suom Lääkäril 2009;37:2995-8
  2. Trelle S, Shang A, Nartey L ym. Improved effectiveness of partner notification for patients with sexually transmitted infections: systematic review. BMJ 2007;334:354 «PMID: 17237298»PubMed
  3. Hiltunen-Back E, Ruutu P, Kautiainen H ym. Sukupuolitautien anturiverkosto 1995-2006: Toistuvat sukupuolitautitartunnat ovat yleisiä. Suom Lääkäril 2009;37:2999-3004
  4. Low N, Welch J, Radcliffe K. Developing national outcome standards for the management of gonorrhoea and genital chlamydia in genitourinary medicine clinics. Sex Transm Infect 2004;80:223-9 «PMID: 15170010»PubMed
  5. Terveyden ja hyvinvoinninlaitos.Tartuntatautirekisteri. http://www3.ktl.fi «http://www3.ktl.fi»16
  6. Peipert JF. Clinical practice. Genital chlamydial infections. N Engl J Med 2003;349:2424-30 «PMID: 14681509»PubMed
  7. Cook RL, Hutchison SL, Østergaard L ym. Systematic review: noninvasive testing for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Ann Intern Med 2005;142:914-25 «PMID: 15941699»PubMed
  8. Chernesky M, Jang D, Gilchrist J ym. Head-to-head comparison of second-generation nucleic acid amplification tests for detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae on urine samples from female subjects and self-collected vaginal swabs. J Clin Microbiol 2014;52:2305-10 «PMID: 24696024»PubMed
  9. Van Der Pol B, Taylor SN, Liesenfeld O ym. Vaginal swabs are the optimal specimen for detection of genital Chlamydia trachomatis or Neisseria gonorrhoeae using the Cobas 4800 CT/NG test. Sex Transm Dis 2013;40:247-50 «PMID: 23407470»PubMed
  10. Schoeman SA, Stewart CM, Booth RA ym. Assessment of best single sample for finding chlamydia in women with and without symptoms: a diagnostic test study. BMJ 2012;345:e8013 «PMID: 23236032»PubMed
  11. Lal DR, Gadepalli SK, Downard CD ym. Challenging surgical dogma in the management of proximal esophageal atresia with distal tracheoesophageal fistula: Outcomes from the Midwest Pediatric Surgery Consortium. J Pediatr Surg 2017;: «PMID: 28599967»PubMed
  12. Centers for Disease Control and Prevention.. Recommendations for the laboratory-based detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae--2014. MMWR Recomm Rep 2014;63:1-19 «PMID: 24622331»PubMed
  13. Lanjouw E, Ouburg S, de Vries HJ, Stary A, Radcliffe K, Unemo M. 2015 European guideline on the management of Chlamydia trachomatis infections. Int J STD AIDS 2016 ;27:333-48
  14. Jokiranta S, Valtonen K, Ihalainen J, Kutvonen H, Lappalainen M, Halttunen T, Hiltunen-Back E. Klamydian ja tippurin Internet-pohjaisen kotinäytteenottopalvelun tulokset Vantaalla. Suom Lääkäril 2017;72:419-24
  15. Savage EJ, van de Laar MJ, Gallay A ym. Lymphogranuloma venereum in Europe, 2003-2008. Euro Surveill 2009;14: «PMID: 20003898»PubMed
  16. Stary G, Stary A. Lymphogranuloma venereum outbreak in Europe. J Dtsch Dermatol Ges 2008;6:935-40 «PMID: 18992036»PubMed
  17. Lau CY, Qureshi AK. Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a meta-analysis of randomized clinical trials. Sex Transm Dis 2002;29:497-502 «PMID: 12218839»PubMed
  18. Brihmer C, Mårdh PA, Kallings I ym. Efficacy and safety of azithromycin versus lymecyline in the treatment of genital chlamydial infections in women. Scand J Infect Dis 1996;28:451-4 «PMID: 8953672»PubMed
  19. Korhonen S, Hiltunen-Back E, Puolakkainen M. Genotyping of Chlamydia trachomatis in rectal and pharyngeal specimens: identification of LGV genotypes in Finland. Sex Transm Infect 2012;88:465-9 «PMID: 22517888»PubMed
  20. Larsen SA, Steiner BM, Rudolph AH. Laboratory diagnosis and interpretation of tests for syphilis. Clin Microbiol Rev 1995;8:1-21 «PMID: 7704889»PubMed
  21. Idsoe O, Guthe T, Willcox RR. Penicillin in the treatment of syphilis. The experience of three decades. Bull World Health Organ 1972;47 Suppl:1-68 «PMID: 4575351»PubMed
  22. Rolfs RT, Joesoef MR, Hendershot EF ym. A randomized trial of enhanced therapy for early syphilis in patients with and without human immunodeficiency virus infection. The Syphilis and HIV Study Group. N Engl J Med 1997;337:307-14 «PMID: 9235493»PubMed
  23. Kingston M, French P, Goh B ym. UK National Guidelines on the Management of Syphilis 2008. Int J STD AIDS 2008;19:729-40 «PMID: 18931264»PubMed
  24. French P, Gomberg M, Janier M ym. IUSTI: 2008 European Guidelines on the Management of Syphilis. Int J STD AIDS 2009;20:300-9 «PMID: 19386965»PubMed
  25. HELLERSTROM S, SKOG E. Outcome of penicillin therapy of syphilis. Results of treatment in 231 cases at different stages of the disease. Acta Derm Venereol 1962;42:179-94 «PMID: 13906261»PubMed
  26. Marra CM, Boutin P, McArthur JC ym. A pilot study evaluating ceftriaxone and penicillin G as treatment agents for neurosyphilis in human immunodeficiency virus-infected individuals. Clin Infect Dis 2000;30:540-4 «PMID: 10722441»PubMed
  27. Hook EW 3rd, Roddy RE, Handsfield HH. Ceftriaxone therapy for incubating and early syphilis. J Infect Dis 1988;158:881-4 «PMID: 3171231»PubMed
  28. Augenbraun M, Workowski K. Ceftriaxone therapy for syphilis: report from the emerging infections network. Clin Infect Dis 1999;29:1337-8 «PMID: 10524994»PubMed
  29. Marra CM, Slatter V, Tartaglione TA ym. Evaluation of aqueous penicillin G and ceftriaxone for experimental neurosyphilis. J Infect Dis 1992;165:396-7 «PMID: 1730908»PubMed
  30. Janier M, Hegyi V, Dupin N ym. 2014 European guideline on the management of syphilis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014;28:1581-93 «PMID: 25348878»PubMed
  31. Bignell C, Unemo M, European STI Guidelines Editorial Board.. 2012 European guideline on the diagnosis and treatment of gonorrhoea in adults. Int J STD AIDS 2013;24:85-92 «PMID: 24400344»PubMed
  32. Frieden T, Jaffe HW, Cono J, Richards CL, Iademarco MF. Neisseria gonorrhoae Antimicrobial Susceptibillity Surveillance – The Gonococcal Isolate Surveillance Project, 27 Sites, United States, 2014. MMWR Surveill Summ 2016;65:1-19
  33. Kortekangas-Savolainen O, Orhanen E, Puodinketo T ym. Epidemiology of genital herpes simplex virus type 1 and 2 infections in southwestern Finland during a 10-year period (2003-2012). Sex Transm Dis 2014;41:268-71 «PMID: 24622640»PubMed
  34. Tuokko H, Bloigu R, Hukkanen V. Herpes simplex virus type 1 genital herpes in young women: current trend in Northern Finland. Sex Transm Infect 2014;90:160 «PMID: 24431184»PubMed
  35. Gupta R, Warren T, Wald A. Genital herpes. Lancet 2007;370:2127-37 «PMID: 18156035»PubMed
  36. Geretti AM, Brown DW. National survey of diagnostic services for genital herpes. Sex Transm Infect 2005;81:316-7 «PMID: 16061538»PubMed
  37. van Doornum GJ, Guldemeester J, Osterhaus AD ym. Diagnosing herpesvirus infections by real-time amplification and rapid culture. J Clin Microbiol 2003;41:576-80 «PMID: 12574249»PubMed
  38. Ratnam S, Severini A, Zahariadis G ym. The diagnosis of genital herpes - beyond culture: An evidence-based guide for the utilization of polymerase chain reaction and herpes simplex virus type-specific serology. Can J Infect Dis Med Microbiol 2007;18:233-40 «PMID: 18923735»PubMed
  39. Schmid DS, Brown DR, Nisenbaum R ym. Limits in reliability of glycoprotein G-based type-specific serologic assays for herpes simplex virus types 1 and 2. J Clin Microbiol 1999;37:376-9 «PMID: 9889222»PubMed
  40. Ashley RL. Sorting out the new HSV type specific antibody tests. Sex Transm Infect 2001;77:232-7 «PMID: 11463920»PubMed
  41. Abudalu M, Tyring S, Koltun W ym. Single-day, patient-initiated famciclovir therapy versus 3-day valacyclovir regimen for recurrent genital herpes: a randomized, double-blind, comparative trial. Clin Infect Dis 2008;47:651-8 «PMID: 18637755»PubMed
  42. Chosidow O, Drouault Y, Leconte-Veyriac F ym. Famciclovir vs. aciclovir in immunocompetent patients with recurrent genital herpes infections: a parallel-groups, randomized, double-blind clinical trial. Br J Dermatol 2001;144:818-24 «PMID: 11298543»PubMed
  43. Bodsworth NJ, Crooks RJ, Borelli S ym. Valaciclovir versus aciclovir in patient initiated treatment of recurrent genital herpes: a randomised, double blind clinical trial. International Valaciclovir HSV Study Group. Genitourin Med 1997;73:110-6 «PMID: 9215092»PubMed
  44. Fife KH, Barbarash RA, Rudolph T ym. Valaciclovir versus acyclovir in the treatment of first-episode genital herpes infection. Results of an international, multicenter, double-blind, randomized clinical trial. The Valaciclovir International Herpes Simplex Virus Study Group. Sex Transm Dis 1997;24:481-6 «PMID: 9293612»PubMed
  45. Wald A, Langenberg AG, Link K ym. Effect of condoms on reducing the transmission of herpes simplex virus type 2 from men to women. JAMA 2001;285:3100-6 «PMID: 11427138»PubMed
  46. Maw R. Critical appraisal of commonly used treatment for genital warts. Int J STD AIDS 2004;15:357-64 «PMID: 15186577»PubMed
  47. ölan, emättimen ja ulkosynnytinten solumuutokset. Käypä hoito-suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen kolposkopiayhdityksen asettama työryhmä. Helsinki. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2016. www.kaypahoito.fi
  48. Sherrard J, Riddell L. Comparison of the effectiveness of commonly used clinic-based treatments for external genital warts. Int J STD AIDS 2007;18:365-8 «PMID: 17609022»PubMed
  49. Claesson U, Lassus A, Happonen H ym. Topical treatment of venereal warts: a comparative open study of podophyllotoxin cream versus solution. Int J STD AIDS 1996;7:429-34 «PMID: 8940672»PubMed
  50. Stefanaki C, Katzouranis I, Lagogianni E ym. Comparison of cryotherapy to imiquimod 5% in the treatment of anogenital warts. Int J STD AIDS 2008;19:441-4 «PMID: 18574113»PubMed
  51. Moore RA, Edwards JE, Hopwood J ym. Imiquimod for the treatment of genital warts: a quantitative systematic review. BMC Infect Dis 2001;1:3 «PMID: 11401728»PubMed
  52. Hoyme UB, Hagedorn M, Schindler AE ym. Effect of adjuvant imiquimod 5% cream on sustained clearance of anogenital warts following laser treatment. Infect Dis Obstet Gynecol 2002;10:79-88 «PMID: 12530484»PubMed
  53. Chow EP, Read TR, Wigan R ym. Ongoing decline in genital warts among young heterosexuals 7 years after the Australian human papillomavirus (HPV) vaccination programme. Sex Transm Infect 2015;91:214-9 «PMID: 25305210»PubMed
  54. Woestenberg PJ, King AJ, van der Sande MA ym. No evidence for cross-protection of the HPV-16/18 vaccine against HPV-6/11 positivity in female STI clinic visitors. J Infect 2017;74:393-400 «PMID: 28126492»PubMed
  55. Van der Pol B. Trichomonas vaginalis infection: the most prevalent nonviral sexually transmitted infection receives the least public health attention. Clin Infect Dis 2007;44:23-5 «PMID: 17143810»PubMed
  56. Cotch MF, Pastorek JG 2nd, Nugent RP ym. Trichomonas vaginalis associated with low birth weight and preterm delivery. The Vaginal Infections and Prematurity Study Group. Sex Transm Dis 1997;24:353-60 «PMID: 9243743»PubMed
  57. Nye MB, Schwebke JR, Body BA. Comparison of APTIMA Trichomonas vaginalis transcription-mediated amplification to wet mount microscopy, culture, and polymerase chain reaction for diagnosis of trichomoniasis in men and women. Am J Obstet Gynecol 2009;200:188.e1-7 «PMID: 19185101»PubMed
  58. Löfmark S, Edlund C, Nord CE. Metronidazole is still the drug of choice for treatment of anaerobic infections. Clin Infect Dis 2010;50 Suppl 1:S16-23 «PMID: 20067388»PubMed
  59. Korte JE, Baseman JB, Cagle MP ym. Cervicitis and genitourinary symptoms in women culture positive for Mycoplasma genitalium. Am J Reprod Immunol 2006;55:265-75 «PMID: 16533338»PubMed
  60. Manhart LE, Holmes KK, Hughes JP ym. Mycoplasma genitalium among young adults in the United States: an emerging sexually transmitted infection. Am J Public Health 2007;97:1118-25 «PMID: 17463380»PubMed
  61. Lis R, Rowhani-Rahbar A, Manhart LE. Mycoplasma genitalium infection and female reproductive tract disease: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2015;61:418-26 «PMID: 25900174»PubMed
  62. Moi H, Reinton N, Moghaddam A. Mycoplasma genitalium in women with lower genital tract inflammation. Sex Transm Infect 2009;85:10-4 «PMID: 18842689»PubMed
  63. Moi H, Reinton N, Moghaddam A. Mycoplasma genitalium is associated with symptomatic and asymptomatic non-gonococcal urethritis in men. Sex Transm Infect 2009;85:15-8 «PMID: 18842690»PubMed
  64. Jensen JS, Cusini M, Gomberg M ym. 2016 European guideline on Mycoplasma genitalium infections. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016;30:1650-1656 «PMID: 27505296»PubMed
  65. Taylor-Robinson D, Jensen JS. Mycoplasma genitalium: from Chrysalis to multicolored butterfly. Clin Microbiol Rev 2011;24:498-514 «PMID: 21734246»PubMed
  66. Unemo M, Endre KM, Moi H. Five-day Azithromycin Treatment Regimen for Mycoplasma genitalium Infection Also Effectively Eradicates Chlamydia trachomatis. Acta Derm Venereol 2015;95:730-2 «PMID: 25823977»PubMed
  67. Salado-Rasmussen K, Jensen JS. Mycoplasma genitalium testing pattern and macrolide resistance: a Danish nationwide retrospective survey. Clin Infect Dis 2014;59:24-30 «PMID: 24729494»PubMed
  68. Bradshaw CS, Chen MY, Fairley CK. Persistence of Mycoplasma genitalium following azithromycin therapy. PLoS One 2008;3:e3618 «PMID: 18978939»PubMed
  69. Jernberg E, Moghaddam A, Moi H. Azithromycin and moxifloxacin for microbiological cure of Mycoplasma genitalium infection: an open study. Int J STD AIDS 2008;19:676-9 «PMID: 18824619»PubMed
  70. Mena LA, Mroczkowski TF, Nsuami M ym. A randomized comparison of azithromycin and doxycycline for the treatment of Mycoplasma genitalium-positive urethritis in men. Clin Infect Dis 2009;48:1649-54 «PMID: 19438399»PubMed
  71. Rours GI, Duijts L, Moll HA ym. Chlamydia trachomatis infection during pregnancy associated with preterm delivery: a population-based prospective cohort study. Eur J Epidemiol 2011;26:493-502 «PMID: 21538042»PubMed
  72. Darville T. Chlamydia trachomatis infections in neonates and young children. Semin Pediatr Infect Dis 2005;16:235-44 «PMID: 16210104»PubMed
  73. Chakraborty R, Luck S. Syphilis is on the increase: the implications for child health. Arch Dis Child 2008;93:105-9 «PMID: 18208988»PubMed
  74. Doroshenko A, Sherrard J, Pollard AJ. Syphilis in pregnancy and the neonatal period. Int J STD AIDS 2006;17:221-7; quiz 228 «PMID: 16595042»PubMed
  75. Leipälä J, Aho I, Haula T, Salo E, Hiltunen-Back E, Mäkelä M, Surcel H-M. Alkuraskauden infektioseuranta Suomessa. Suom Lääkäril 2016; 69:1227-31
  76. Blencowe H, Cousens S, Kamb M ym. Lives Saved Tool supplement detection and treatment of syphilis in pregnancy to reduce syphilis related stillbirths and neonatal mortality. BMC Public Health 2011;11 Suppl 3:S9 «PMID: 21501460»PubMed
  77. Galvao TF, Silva MT, Serruya SJ ym. Safety of benzathine penicillin for preventing congenital syphilis: a systematic review. PLoS One 2013;8:e56463 «PMID: 23437138»PubMed
  78. Donders GG, Desmyter J, De Wet DH ym. The association of gonorrhoea and syphilis with premature birth and low birthweight. Genitourin Med 1993;69:98-101 «PMID: 8509101»PubMed
  79. Fiscella K. Racial disparities in preterm births. The role of urogenital infections. Public Health Rep 1996;111:104-13 «PMID: 8606905»PubMed
  80. Brown ZA, Selke S, Zeh J ym. The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. N Engl J Med 1997;337:509-15 «PMID: 9262493»PubMed
  81. Nahmias AJ. Neonatal HSV infection Part I: continuing challenges. Herpes 2004;11:33-7 «PMID: 15955265»PubMed
  82. Hollier LM, Wendel GD. Third trimester antiviral prophylaxis for preventing maternal genital herpes simplex virus (HSV) recurrences and neonatal infection. Cochrane Database Syst Rev 2008;1:CD004946 «PMID: 18254066»PubMed
  83. Sinal SH, Woods CR. Human papillomavirus infections of the genital and respiratory tracts in young children. Semin Pediatr Infect Dis 2005;16:306-16 «PMID: 16210110»PubMed
  84. Anderson BL, Cu-Uvin S. Pregnancy and optimal care of HIV-infected patients. Clin Infect Dis 2009;48:449-55 «PMID: 19133799»PubMed
  85. Aoki FY, Tyring S, Diaz-Mitoma F ym. Single-day, patient-initiated famciclovir therapy for recurrent genital herpes: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clin Infect Dis 2006;42:8-13 «PMID: 16323085»PubMed
  86. Corey L, Wald A, Patel R ym. Once-daily valacyclovir to reduce the risk of transmission of genital herpes. N Engl J Med 2004;350:11-20 «PMID: 14702423»PubMed
  87. Creegan L, Bauer HM, Samuel MC ym. An evaluation of the relative sensitivities of the venereal disease research laboratory test and the Treponema pallidum particle agglutination test among patients diagnosed with primary syphilis. Sex Transm Dis 2007;34:1016-1018 «PMID: 18080352»PubMed
  88. Ghanem KG, Erbelding EJ, Cheng WW ym. Doxycycline compared with benzathine penicillin for the treatment of early syphilis. Clin Infect Dis 2006;42:e45-9 «PMID: 16477545»PubMed
  89. Heslop R, Roberts H, Flower D ym. Interventions for men and women with their first episode of genital herpes. Cochrane Database Syst Rev 2016;8:CD010684 «PMID: 27575957»PubMed
  90. Le Cleach L, Trinquart L, Do G ym. Oral antiviral therapy for prevention of genital herpes outbreaks in immunocompetent and nonpregnant patients. Cochrane Database Syst Rev 2014;8:CD009036 «PMID: 25086573»PubMed
  91. Leone PA, Trottier S, Miller JM. Valacyclovir for episodic treatment of genital herpes: a shorter 3-day treatment course compared with 5-day treatment. Clin Infect Dis 2002;34:958-62 «PMID: 11880962»PubMed
  92. Pitsouni E, Iavazzo C, Athanasiou S ym. Single-dose azithromycin versus erythromycin or amoxicillin for Chlamydia trachomatis infection during pregnancy: a meta-analysis of randomised controlled trials. Int J Antimicrob Agents 2007;30:213-21 «PMID: 17596917»PubMed
  93. Rahangdale L, Guerry S, Bauer HM ym. An observational cohort study of Chlamydia trachomatis treatment in pregnancy. Sex Transm Dis 2006;33:106-10 «PMID: 16432482»PubMed
  94. Spruance SL, Tyring SK, DeGregorio B ym. A large-scale, placebo-controlled, dose-ranging trial of peroral valaciclovir for episodic treatment of recurrent herpes genitalis. Valaciclovir HSV Study Group. Arch Intern Med 1996;156:1729-35 «PMID: 8694673»PubMed
  95. Tyring SK, Douglas JM Jr, Corey L ym. A randomized, placebo-controlled comparison of oral valacyclovir and acyclovir in immunocompetent patients with recurrent genital herpes infections. The Valaciclovir International Study Group. Arch Dermatol 1998;134:185-91 «PMID: 9487210»PubMed
  96. Wald A, Carrell D, Remington M ym. Two-day regimen of acyclovir for treatment of recurrent genital herpes simplex virus type 2 infection. Clin Infect Dis 2002;34:944-8 «PMID: 11880960»PubMed
  97. Walker GJ. Antibiotics for syphilis diagnosed during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001;3:CD001143 «PMID: 11686978»PubMed
  98. Wong T, Singh AE, De P. Primary syphilis: serological treatment response to doxycycline/tetracycline versus benzathine penicillin. Am J Med 2008;121:903-8 «PMID: 18823862»PubMed
  99. Young H, Pryde J, Duncan L ym. The Architect Syphilis assay for antibodies to Treponema pallidum: an automated screening assay with high sensitivity in primary syphilis. Sex Transm Infect 2009;85:19-23 «PMID: 18790859»PubMed
Jatka lukemista

A

Atsitromysiini klamydian hoitona raskauden aikana

Atsitromysiinin 1 g:n kerta-annoshoito on raskauden aikana yhtä tehokas hoito kuin erytromysiini tai amoksisilliini ja aiheuttaa vähemmän haittavaikutuksia.

A

Atsitromysiini vs. doksisykliini klamydian hoidossa

Atsitromysiini on yhtä tehokas ja yhtä hyvin siedetty kuin doksisykliini klamydian hoidossa.

A

CtrGC-yhdistelmätestin käyttö klamydian ja tippurin diagnostiikassa

CtrGC-combotesti soveltuu hyvin klamydian ja tippurin diagnostiikkaan. Miehillä CtGC-yhdistelmätestillä voidaan tunnistaa ensivirtsasta C. trachomatis- ja tippuritartunnat, mutta naisilla diagnostiikkaan sopii parhaiten tikkunäyte vaginan limakalvolta.

A

Kupan hoito raskauden aikana

Raskauden aikana kuppa tulisi hoitaa parenteraalisella penisilliinillä.

A

Näytteen valinta Chlamydia trachomatis -diagnostiikkaan

Ensivirtsanäyte on yhtä luotettava kuin tikkunäyte Chlamydia trachomatis diagnostiikassa miehillä. Naisilla vaginan limakalvolta otettu tikkunäyte on luotettavin ja suositeltavin.

A

Viruslääkkeiden vaikutus uusiutuvan genitaaliherpeksen oireisiin

Viruslääkkeet nopeuttavat uusiutuvan genitaaliherpeksen oireiden lievittymistä 1–2 päivällä lumelääkkeeseen verrattuna.

B

Antiviral maintenance treatment in recurrent genital herpes

Maintenance treatment with aciclovir, valaciclovir or famciclovir appears to reduce relapses in recurrent genital herpes.

B

Antiviral treatment for the first episode of genital herpes

Oral acyclovir and valacyclovir appears to be effective for first episode of genital herpes compared with placebo.

B

Lyhyet viruslääkityshoidot uusiutuvan sukuelinherpeksen hoidossa

Lyhyet 1–3 päivän viruslääkityshoidot ilmeisesti nopeuttavat uusiutuvan sukuelinherpeksen oireiden lievittymistä 2 päivällä ja ovat yhtä tehokkaita kuin 5 päivän viruslääkityshoidot.

B

Viruslääkkeiden vaikutus genitaaliherpeksen tarttumiseen

Valasikloviiri estohoitona vähentää genitaaliherpeksen tartuttavuutta puoleen lumelääkkeeseen verrattuna 8 kuukauden seurannassa immunokompetenteilla potilailla.

C

Erilaisten serologisten testien herkkyys kupan seulontatestinä

Spesifiset Treponema pallidumin vasta-ainetestit saattavat olla herkempiä kuin ns. non-treponematestit kupan seulontatestinä.

D

Doksisykliini tai tetrasykliini varhaisvaiheen kupan hoidossa

Doksisykliini tai tetrasykliini lienee vaihtoehto penisilliinille varhaisvaiheen kupan hoidossa, mutta luotettava näyttö puuttuu.

Herpes simplex -leesioita
Herpes simplex-rakkuloita
HIV-infektion ensitaudin ihomuutoksia
Kondyloomapapuloita
Kupan ensihaava
Peniksen kondyloomia
Roseola
Syfilidejä
Tippurin aiheuttama märkävuoto

Aiheeseen liittyviä suosituksia