Takaisin

Hoidetun kohdunkaulan esiastemuutoksen seurannan kesto ja hoidetun muutoksen vaikeusaste

Näytönastekatsaukset
Maija Jakobsson ja Pekka Nieminen
6.5.2016

Näytön aste: B

Noin 60 %, persistenssistä tai rekurrenssistä, todetaan ensimmäisen 2 vuoden aikana hoidon jälkeen.

Tässä retrospektiivisessä suomalaisessa kohorttitutkimuksessa «Kalliala I, Anttila A, Pukkala E ym. Risk of cervi...»1 oli 7 600 naista, joilta oli vuosien 1974–2003 aikana hoidettu kohdunkaulansyövän esiaste. Hoidettujen tiedot linkattiin Syöpärekisterin tietoihin ja laskettiin syövän ilmaantuvuuden riskit. Seurantavuosia oli 92 000. Todettujen ja odotettujen syöpien suhde raportoitiin SIR-lukuna (Standardised Incidence Ratio). Vertailuryhmänä oli hoitaneen sairaalan väestöalueen ikävakioitu normaali naisväestö, jolla oli iän mukaisesti ollut mahdollisuus käydä seulonnassa.

Päätetapahtumina olivat kohdunkaulansyövän ja muiden genitaalisyöpien ilmaantuvuus.

Keskimääräinen seuranta-aika oli 12 vuotta (0,5–28 vuotta). Seurantakäyntejä oli keskimäärin 3 (1–31). Kohdunkaulansyöpiä ilmaantui 22, kun odotusarvo oli 6,8 (SIR 2,8; 95 % luottamusväli 1,7–4,2). SIR oli korkein CIN 1 - ja CIN 2 -muutoksille (SIR 3,1; 95 % luottamusväli 1,4–6,2 ja 3,7; 95 % luottamusväli 0,9–10,7). Syöpäriski on merkitsevästi kohonnut 20 vuoden ajan hoidosta, olleen suurin lyhyemmällä aikavälillä.

Vulva- ja vaginakarsinoomien SIR- luvut olivat 4,1 (95 % luottamusväli 1,9–8,9) ja 12,0 (95 % luottamusväli 3,9–28). Aiempien tutkimusten perusteella «Ryu A, Nam K, Kwak J ym. Early human papillomaviru...»3 28–39 % CIN 3 -muutoksista kehittyy syöväksi ilman hoitoa. Tässä aineistossa oli 837 CIN 3 -tapausta, joten 234–326 olisi kehittynyt seurannassa ilman hoitoa syöväksi, kun niitä nyt kehittyi kolme.

Tekijät arvioivat, että jopa 99 % kohdunkaulansyövistä pystytään estämään hoidolla. Päätelmä oli, että huomattavan korkeasta hoidon vaikuttavuudesta huolimatta syöpäriski on koholla kaikkien esiasteiden hoidon jälkeen 20 vuoden ajan.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tässä englantilaisessa työssä «Ghaem-Maghami S, De-Silva D, Tipples M ym. Determi...»2seurattiin 2 455 naista (mediaani-ikä 29,8 vuotta), jolle oli tehty eksisio dysplasian vuoksi vuosina 1989–2004 (loop-hoito n = 1 644, NETZ n = 388, laserkonisaatio n = 420, veitsikonisaatio n = 14). Dysplasia uusiutui 4,8 %:lla hoidon jälkeen (n = 118). Potilaita seurattiin keskimäärin 238 viikkoa (eli noin 4,5 vuotta).

Kumulatiivinen HSIL-muutoksen ilmaantuvuus 10 vuoden seurannan aikana oli 7,7 %. Muutoksista 62,5 % ilmaantui ensimmäisen 2 vuoden seurannan aikana. Tärkein uusimista ennustava tekijä oli dysplasian aste. CIN 3 uusi 3 kertaa useammin kuin CIN 1 10 vuoden seurannan aikana (9,8 vs 4,9 %; HR 3,0, 95 % luottamusväli 1,9–4,9). CIN 2 uusiutui 4,1 kertaa useammin kuin CIN 1 (10,3 vs 4,9 %; HR 4,1, 95 % luottamusväli 2,6–6,6).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkijat kehottavat harkitsemaan uusintatoimenpidettä, jos dyplasia ulottuu kaikkiin reunoihin dysplasian asteesta riippumatta. Myös mikäli HSIL-muutosta tavataan endoservikaalisessa reunassa, kannattanee tehdä uusintatoimenpide.

Korealaisessa tutkimuksessa «Ryu A, Nam K, Kwak J ym. Early human papillomaviru...»3seurattiin 183 naista (keski-ikä 39,3 vuotta), joille oli tehty loop-hoito CIN 2 - tai CIN 3 -muutoksen vuoksi. Ne naiset, joille oli tehty hysterektomia loop-hoidon jälkeen, poistettiin analyysistä. Tutkimuksessa HPV-testinä oli HC2 ja sytologiana nestepapa. Naiset tutkittiin 3, 6, 12, 18 ja 24 kuukautta hoidosta ja sen jälkeen vuosittain. Persistoivana muutoksena pidettiin biopsioin varmistettua CIN 2 -muutosta hoidon jälkeen.

Residiivimuutoksia oli 6,6 %:lla (n = 12) keskimäärin 25 kuukauden seurannan aikana (seurannan kesto 4–60 kuukautta). Muutokset ilmaantuivat tässä tutkimuksessa keskimäärin 14,0 kuukautta hoidosta (vaihteluväli 4–41 kuukautta). Nämä kaikki olivat HPV-positiivisia 3 kuukauden kontrollissa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Jos marginaali ei ole puhdas, mutta HPV-testi on negatiivinen jo 3 kuukautta toimenpiteestä, uusimisriski on erittäin pieni.

Tässä retrospektiivisessä työssä «Costa S, Venturoli S, Negri G ym. Factors predicti...»4seurattiin 166 naista (mediaani-ikä 39,8 vuotta, vaihteluväli 23–63 vuotta), joiden AIS oli hoidettu eksisiolla, ja heitä seurattiin 6 kuukauden välein kolposkopialla, papanäytteellä ja HPV-testillä keskimäärin 40,9 kuukautta. Naisista 47:lle tehtiin hysterektomia, ja nämä naiset poistettiin jatkotarkastelusta. Jotakin jatkohoitoa sai 69 naista, näillä 78,2 %:lla ei kuitenkaan havaittu enää AIS- tai glandulaarimuutoksia. Lopullisen kohortin muodosti 119 naista. Puhtaat marginaalit konuksessa havaittiin 86 potilaalla (51,8 %).

Persistoiva muutos havaittiin 7 potilaalla (5,9 %), 8 potilaalla todettiin invasiivinen adenokarsinooma (6,7 %). Muutokset ilmaantuivat 36 kuukauden kuluessa hoidosta, osa varsin myöhään, 5. tai 6. hoidon jälkeisessä kontrollissa. Univariaattimallissa yli 35-vuotiailla naisilla oli yli 3-kertainen residiiviriski (OR 3,08; 95 % luottamusväli 1,51–6,30). Monimuuttujamallissa ainoaksi itsenäiseksi riskitekijäksi osoittautui hrHPV-positiivisuus hoidon jälkeen (OR 2,72; 95 % luottamusväli 1,08–6,87). Jos konuksen marginaalit olivat vapaat, adenokarsinooman riski oli pienempi (OR 0,20; 95 % luottamusväli 0,04–0,92).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkijat suosittelevat, että mikäli potilas on yli 35-vuotias ja AIS-muutosta tavataan marginaaleissa, kannattanee harkita hysterektomiaa. AIS-potilaita tulisi seurata ainakin 3 vuotta 6 kuukauden välein toistuvilla kolposkopioilla, joiden yhteydessä otetaan sekä papa- että hrHPV-testi.

Tässä hollantilaisessa työssä «Kocken M, Helmerhorst TJ, Berkhof J ym. Risk of re...»5 seurattiin 435 naista, (keski-ikä 33 vuotta, vaihteluväli 21–70 vuotta), joille oli tehty CIN 2:n tai CIN 3:n vuoksi loop-hoito tai veitsikonisaatio (18 %) vuosina 1988–2004. Heitä seurattiin 6, 12 ja 24 kuukautta hoidosta papa- ja hrHPV-testillä ja tämän jälkeen sytologisesti joukkotarkastuksissa joka 5. vuosi. Tutkimuksessa CIN 2+ -muutos kehittyi 16,5 %:lle hoidetuista naisista 5 vuoden aikana ja 18,3 %:lle 10 vuoden aikana. Vastaava CIN 3+ -riski oli 5 vuoden seurannan aikana 8,6 % ja 10 vuoden aikana 9,2 %.

Niillä naisilla, joilta oli otettu 3 negatiivista papanäytettä hoidon jälkeen, oli CIN 2+ -muutoksen riski 2,9 % (95 % luottamusväli 1,2–7,1 %) ensimmäisen 5 vuoden aikana sekä 5,2 % (95 % luottamusväli 2,1–12,4 %) ensimmäisen 10 vuoden aikana. Jos yhdistelmätesti oli negatiivinen, CIN 2+ -riski oli vain 1,0 % (95 % luottamusväli 0,2–4,6 %) 5 vuoden aikana ja 3,6 % (95 % luottamusväli 1,1–10,7 %) 10 vuoden aikana. Vastaavat luvut CIN 3 -muutokselle olivat 0,0 % (95 % luottamusväli 0,0–3,0 %) 5 vuoden aikana ja 0,0 % (95 % luottamusväli 0,0–5,3 %) 10 vuoden aikana.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Aineisto perustuu 3 eri sairaalan potilaisiin, seuranta hiukan vaihteli sairaaloiden välillä. Osa hrHPV-testeistä oli tehty kotitesteillä. Tutkijat suosittelevat yhdistelmätestausta 6 ja 24 kuukauden kuluttua hoidosta, jonka jälkeen voi palata joukkoseurantaan joka 5. vuosi.

Kirjallisuutta

  1. Kalliala I, Anttila A, Pukkala E ym. Risk of cervical and other cancers after treatment of cervical intraepithelial neoplasia: retrospective cohort study. BMJ 2005;331:1183-5 «PMID: 16293840»PubMed
  2. Ghaem-Maghami S, De-Silva D, Tipples M ym. Determinants of success in treating cervical intraepithelial neoplasia. BJOG 2011;118:679-84 «PMID: 21083861»PubMed
  3. Ryu A, Nam K, Kwak J ym. Early human papillomavirus testing predicts residual/recurrent disease after LEEP. J Gynecol Oncol 2012;23:217-25 «PMID: 23094124»PubMed
  4. Costa S, Venturoli S, Negri G ym. Factors predicting the outcome of conservatively treated adenocarcinoma in situ of the uterine cervix: an analysis of 166 cases. Gynecol Oncol 2012;124:490-5 «PMID: 22188786»PubMed
  5. Kocken M, Helmerhorst TJ, Berkhof J ym. Risk of recurrent high-grade cervical intraepithelial neoplasia after successful treatment: a long-term multi-cohort study. Lancet Oncol 2011;12:441-50 «PMID: 21530398»PubMed