Takaisin

HSIL-esiastemuutosten (aiemmin CIN 2) luonnollinen kulku nuorilla potilailla

Näytönastekatsaukset
Maija Jakobsson
13.5.2016

Näytön aste: B

Nuoremmilla naisilla spontaani paranemistaipumus on suurempi ja heillä 3 kuukauden – vuoden aikana HSIL -muutoksista paranee seurannassa 20-71%.

Tässä amerikkalaisessa «Moscicki AB, Ma Y, Wibbelsman C ym. Rate of and ri...»1 prospektiivisessa työssä seurattiin 95 nuorta naista (keskiarvo 20,4, vaihteluväli 13–24 vuotta) histologisesti varmennettujen CIN 2 -muutosten regessiota ja progessiota 4 kuukauden välein toistuvilla kolposkopiolla. Näistä naisista 48 %:lla ei havaittu enää dysplasiaa vuoden kuluessa, ja 3 vuoden seurannassa täydellinen regressio havaittiin 68 %:lla. Regession todennäköisyyttä lisäsi hiljattain sairastettu tippuri-infektio ja medroksiprogesteroniasetraatti ehkäisy. Muutokset progessiotuivat CIN 3 -muutoksiksi 15 %:lla. Sen riskiä lisäsivät hormonaalisen ehkäisyn käyttö, HPV 16/18 genotyypin persistointi tai HPV 16/18 -positiivisuus viimeisellä seurantakäynnillä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Seurattujen naisten kokonaismäärä varsin pieni, joten kovin pitkälle meneviä johtopäätelmiä eri riskitekijöiden vaikutuksista ei voida tehdä.

Toisessa amerikkalaisessa prospektiivisessa työssä «Ho GY, Einstein MH, Romney SL ym. Risk factors for...»2 seurattiin biopsioin varmennettuja CIN 1 - (n = 143) ja CIN 2 -potilaita (n = 63). Naisten keski-ikä oli 29,8 vuotta (SD 9,2). Naisia seurattiin kolposkopialla, papalla ja HPV-testillä 3 kuukauden välein. Vuoden kohdalla kaikilta otettiin biopsia. Regressioksi määriteltiin dysplasian puuttuminen biopsiasta ja papasta.

CIN 1 regressoitui normaaliksi 70 %:lla ja CIN 2 (n = 34) 54 %:lla (p >0,001). Persisitoiva CIN 2 todettiin 12 kuukauden kohdalla 12 naisella (19,0 %) sekä progressio CIN 3 -muutokseksi (4,8 %). HrHPV-positiivisuus, HPV 16/18 positiivisuus, monen HPV-genotyypin aiheuttama infektio sekä persistoiva hrHPV-infektio lisäsivät persistoivan CIN-muutoksen riskiä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: CIN 2 -potilaiden määrä oli tässä työssä varsin pieni. Alkuperäisestä aineistosta vain 78 % kävi 12 kuukauden kontrollissa.

Norjalaisessa prospektiivisessa tutkimuksessa «Munk AC, Gudlaugsson E, Malpica A ym. Consistent c...»3 tutkittiin 170 naisen (ikä 25–41 vuotta, mediaani 30,8) biopsioin varmistetun CIN 2–3 -muutoksen regressioitumiseen vaikuttavia tekijöitä. Biopsioiden ja loop-hoidon väli oli vähintään 12 viikkoa (keskimäärin 113 päivää, vaihteluväli 84–171 päivää). Naiset kävivät myös näiden käyntien välissä kerran kolposkopiakontrollissa, jolloin ei otettu biopsioita.

CIN 2 -muutokset (n = 39) regressioituivat 31 %:lla naisista ja CIN 3 (n = 131) -muutokset 20 %:lla. Univariaattianalyysissä regressiota vähensi, jos ensimmäisen yhdyntä oli tapahtunut alle 15-vuotiaana. Multivariaattianalyysissä vain säännöllinen kondomin käyttö lisäsi regressiota (13 % vs 67 %, p = 0,003, riskisuhde 4,4).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Muutosten seuranta-aika oli lyhyt. Säännöllisesti kondomia käyttävien pariskuntien määrä oli hyvin pieni (n = 20, 12 %).

Amerikkalaisessa prospektiivisessa ALTS-tutkimuksessa «Castle PE, Schiffman M, Wheeler CM ym. Evidence fo...»4 verrattiin CIN 2 (n = 397) ja CIN 3 (n = 542) ilmaantuvuutta ASC-US- ja LSIL-lähtöpapan jälkeen 2 vuoden aikana 3 eri tutkimushaarassa: välitön kolposkopia (kaikki lähetettiin kolposkopiaan tutkimuksen aluksi, n = 1 836), HPV-testihaara (kolposkopia kaikille HPV-positiivisille sekä niille, joilta HPV-testitulos puuttui tai papa oli HSIL, n = 1 385) ja seuranta (kolposkopia vain HSIL-papan perusteella, n = 1 839). Potilaita seurattiin sytologialla 6 kuukauden välein, HSIL-papa johti kolposkopiaan. Kaikille tehtiin kolposkopia tutkimuksen lopuksi (24 kuukautta). Kolposkopiaan ennen viimeistä käyntiä ohjattiin 99,0 %:a naisista kolposkopiaryhmässä, 55,5 %:a HPV-ryhmässä ja 10,2 %:a seurantaryhmässä.

CIN 3:n ilmaantuvuus 2 vuoden seurannan aikana oli sama kaikissa ryhmissä: välitön kolposkopia 10,9 %:a, HPV-testiryhmä 10,3 %:a ja seurantaryhmä 10,9 %:a. Sen sijaan CIN 2 -muutoksia diagnosoitiin 2 vuoden seurannan aikana selvästi vähemmän seurantaryhmässä (5, 8 %) kuin HPV-ryhmässä (7,8 %) tai kolposkopiaryhmässä (9,9 %, p trendille < 0,001). Tämä viittaa siihen, että iso osa CIN 2 -muutoksista parantuu ilman hoitoa seurannan aikana. Alle 30-vuotialla potilailla erot olivat marginaalisesti suuremmat kuin vanhemmilla viitaten suurempaan regressiotaipumukseen nuorilla potilailla. HPV 16 -positiivisten naisten osalta CIN 2 -ilmaantuvuudessa ei ollut suuria eroja hoitoryhmien välillä, ja tutkimus viittasikin siihen, että HPV 16 -positiivisilla dysplasioilla saattaisikin olla pienempi regressiotaipumus.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Potilaat olivat varsin nuoria (keski-ikä 24,8 vuotta). Tutkimuksessa kaikilla potilailla oli ASC-US- tai LSIL-lähtöpapa, joten tutkimusta ei voi soveltaa naisiin, jotka on lähetetty kolposkopiaan vahvan papamuutoksen vuoksi.

Uudessa-Seelannissa seurattiin retrospektiivisesti «McAllum B, Sykes PH, Sadler L ym. Is the treatment...»5niitä alle 25-vuotiata naisia (n = 452, keski-ikä 20,9 vuotta), joilla oli biopsioin 2005–2009 varmennettu CIN 2-tai CIN 2/3 (n = 19)-muutos. Näistä naisista 57 % hoidettiin välittömästi, 157 (35 %) naista jäätiin seuraamaan ja 39 naista (9 %) hävisi seurannasta. Päämuuttujana oli CIN 2 muutoksen regressio CIN 1:ksi tai lievemmäksi muutokseksi.

Konservatiivisesti hoidetuista naisista 98:lla (62 %) muutokset regressoituivat keskimäärin 8 kuukauden seurannan aikana. Persistoiva tauti havaittiin 59 naisella (38 %). Konservatiivisesti hoidetussa ryhmässä tauti ei edennyt kenelläkään syöväksi. Välittömän hoidon ryhmässä oli 4 (1,6 %) CIN 2/3 -muutosta, 2 AIS-muutosta (0,8 %) ja 1 (0,4 %) mikroinvasiivinen karsinooma.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Työ perustui sairaskertomuksiin. Kliinikko teki päätökset, kenelle tehtiin hoito heti ja ketä jäätiin seuraamaan. Tämän vuoksi ei tarkasti tiedetä, millä perusteella hoitopäätökset tehtiin.

Brasilialaisessa työssä «Discacciati MG, de Souza CA, d'Otavianno MG ym. Ou...»6 seurattiin niitä naisia (n = 42), joilla lähtöpapa oli ASC-US tai LSIL ja biopsioissa oli varmistettu CIN 2 -muutos. Naisia (keski-ikä 26,5 vuotta, vaihteluväli 17–47) seurattiin 3 kuukauden välein papalla ja 12 kuukauden ajan kolposkopialla. Jos vuoden kohdalla havaittiin papassa tai kolposkopiassa löydöksiä, tehtiin eksisio. Muutosten regressointina pidettiin täydellistä histologista regressiota.

Vuoden kohdalla muutoksista 71 % (n = 31) oli regessoitunut, 24 % (n = 10) oli progredioinut CIN 3 -muutoksiksi ja 2 % (n = 1) persistoinut. Niillä naisilla, joilla 3 kuukauden kontrollissa muutos havaittiin vain yhdessä neljänneksessä, muutokset regressoituvat useammin (RR 6,50; 95 % luottamusväli 1,20–35,23).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Pieni potilasmäärä. Väestö varsin erilaista kuin Suomessa. Kaikilla oli papassa alun perin vain lievät muutokset.

Kirjallisuutta

  1. Moscicki AB, Ma Y, Wibbelsman C ym. Rate of and risks for regression of cervical intraepithelial neoplasia 2 in adolescents and young women. Obstet Gynecol 2010;116:1373-80 «PMID: 21099605»PubMed
  2. Ho GY, Einstein MH, Romney SL ym. Risk factors for persistent cervical intraepithelial neoplasia grades 1 and 2: managed by watchful waiting. J Low Genit Tract Dis 2011;15:268-75 «PMID: 21811178»PubMed
  3. Munk AC, Gudlaugsson E, Malpica A ym. Consistent condom use increases the regression rate of cervical intraepithelial neoplasia 2-3. PLoS One 2012;7:e45114 «PMID: 23028792»PubMed
  4. Castle PE, Schiffman M, Wheeler CM ym. Evidence for frequent regression of cervical intraepithelial neoplasia-grade 2. Obstet Gynecol 2009;113:18-25 «PMID: 19104355»PubMed
  5. McAllum B, Sykes PH, Sadler L ym. Is the treatment of CIN 2 always necessary in women under 25 years old? Am J Obstet Gynecol 2011;205:478.e1-7 «PMID: 21872201»PubMed
  6. Discacciati MG, de Souza CA, d'Otavianno MG ym. Outcome of expectant management of cervical intraepithelial neoplasia grade 2 in women followed for 12 months. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011;155:204-8 «PMID: 21193261»PubMed