Takaisin

Sokkiaallot (ESWT) epikondyliitin hoidossa

Näytönastekatsaukset
Iris Pasternack
19.4.2013

Näytön aste: B

ESWT-hoito (sokkiaallot) ei ilmeisesti lievitä kipua tai paranna toimintakykyä kroonisen epikondyliitin hoidossa.

Buchbinderin Cochrane-katsauksessa «Buchbinder R, Green SE, Youd JM ym. Shock wave the...»1 on 9 satunnaistettua lumekontrolloitua tutkimusta sekä 1 tutkimus, jossa ESWT-hoitoa verrataan steroidiruiskeeseen. Tutkimukset ovat vuosilta 1996–2005, ne on tehty Euroopassa, Yhdysvalloissa ja Kanadassa ja niissä on yhteensä 1 006 potilasta. Suurin osa tutkimuksista edellytti vähintään 3 kuukauden oireilua; 1 tutkimuksessa oireiden minimikesto oli vain 3 viikkoa. 7 tutkimuksessa oireiden kesto oli keskimäärin 1–2 vuotta. Potilaat olivat keskimäärin 42–49-vuotiaita eikä ikäeroja ryhmien välillä ollut. 9 tutkimuksessa hoitokertoja oli kolme, 1–7 päivän välein. Lumeryhmässä ESWT-aallot eristettiin tai hoito annettiin subkliinisin annoksin. 3 tutkimuksessa käytettiin hoitokohdan paikallispuudutusta. Hoitotulos mitattiin 8 tai 12 viikon kohdalla, ja seurantamittauksia oli vaihtelevasti 12 kuukauteen asti. Kipua mitattiin eri tutkimuksissa varsin eri tavoin. Muita tulosmuuttujia olivat toimintakyky, tyytyväisyys, kipulääkkeiden käyttö ja leikkaukseen päätyminen.

Satunnaistaminen oli hyvin tehty 3 tutkimuksessa, puutteellinen yhdessä ja lopuissa laatu jää epäselväksi. Arvioinnin tekijä oli sokkoutettu 8 tutkimuksessa. 4 tutkimuksessa tulokset analysoitiin hoitoaikeen mukaan (intention-to-treat). Yhden pienen tutkimuksen (n = 24) tuloksia ei voi tulkita puutteellisen raportoinnin vuoksi

Lumekontrolloitujen tutkimusten tulokset ovat ristiriitaisia. 3 tutkimuksessa todetaan merkitsevä ero ESWT:n eduksi kaikissa tulosmuuttujissa ja 4 tutkimuksessa eroja ei havaita. Yhdessä tutkimuksessa havaittiin merkitsevä ero muuttujayhdistelmässä ”itsearvioitu kipu + kipulääkkeiden käyttö”, mutta tämä ero hävisi intention-to treat-analyysissä. 6 tutkimuksen tuloksia voitiin yhdistää meta-analyysiin, jonka tuloksena oli, että ESWT ei ole tehokkaampi lepokivun lievittäjä kuin lume-ESWT 4–6 viikkoa hoidon jälkeen eikä puristusvoiman tai Thomsenin testillä mitatun rasituskivun suhteen 12 viikon kohdalla mitattuna. Yksi pieni tutkimus tarkasteli leikkaukseen joutuvien määrää; ryhmien välillä ei ollut eroja (16/37 ESWT-ryhmässä ja 17/37 lumeryhmässä).

Seuraavassa on lueteltu tuloksia lopputulosmuuttujittain:

  • Lepokivun lievittyminen 4–6 viikon ja 12 viikon sekä 12 kuukauden kohdalla: ei eroja lumeryhmään (kolme tutkimusta). Tosin yhdessä tutkimuksessa (50 + 50 potilasta) saatiin 24 viikon kohdalla ESWT-ryhmässä 25 % parempi (luottamusväli 20–30) kivunlievitys.
  • Yösärky: 3–4 viikkoa hoidon jälkeen samaa luokka molemmissa ryhmissä (2 tutkimusta). Pidemmässä seurannassa saatiin yökivun intensiteettiin yhdessä tutkimuksessa merkittävä ero ESWT:n hyväksi.
  • Päivittäisissä toiminnoissa esiintyvä kipu: Ei eroja ESWT- ja lumeryhmän välillä 4 viikon – 12 kuukauden seurannoissa (2 tutkimusta).
  • Merkittävä paraneminen kliinisissä testeissä: Heti hoidon jälkeen ja 4–8 viikon kohdalla ryhmien välillä ei ollut eroa (3 tutkimusta); 12 viikon kohdalla yhdessä tutkimuksessa ei ollut eroa ja toisessa tutkimuksessa ESWT:llä hoidetuista koki Thomsenin testin yli 50 % vähemmän kivuliaaksi kaksi kertaa niin moni kuin lumeella hoidetuista (RR 2,2, luottamusväli 1,55–3,12). Käden puristusvoimassa ei saatu eroja ESWT- ja lumeryhmien välille 6 viikon – 12 kuukauden seurannassa (3 tutkimusta).
  • Yläraajan toimintakyky (Upper extremity function scale): Ei eroja yhden viikon seurannassa ryhmien välillä (1 tutkimus). Kahdentoista viikon seurannassa (2 tutkimusta) toimintakyky oli ESWT-ryhmässä keskimäärin 9 pistettä parempi, kun pisteskaala oli 8–80 (WMD -9,2 luottamusväli -13,6 – -4,8).
  • Tyytyväisyys: ESWT:tä saaneet potilaat olivat useammin tyytyväisiä hoitoonsa (RR 1,9; luottamusväli 1,2–3,0).

Kortikosteroidiruiske: verrattaessa merkittävästi kivuttomampia potilaita kolmen kuukauden seurannan jälkeen oli heidän joukossaan enemmän kortikosteroidiruiskeen saaneita (RR 0,7, luottamusväli 0,5–0,9).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Lopputulosmuuttujien heterogeenisuuden vuoksi meta-analyysin tuloksia on vaikea tulkita.

Staplesin «Staples MP, Forbes A, Ptasznik R ym. A randomized ...»2 satunnaistettu kaksoissokkotutkimus Australiasta vuodelta 2008 sisälsi 68 perusterveydenhuollon potilasta, joilla oli epikondyliitin tyypillisiä oireita yli 6 viikkoa, normaalit kyynärpään röntgenkuvat ja toistettavasti positiivinen tulos ainakin kahdessa kliinisessä testissä. Bilateraaliset tapaukset suljettiin pois, samoin ne, joilla oli myös kyynärpään suhteen proksimaalisia tai distaaleja oireita, samoin kaikki systeemisairauteen viittaavat tilat. Aineisto kerättiin vuosina 1998–2001. Aktiiviryhmä sai ESWT-hoitoa keskimäärin tasolla 0,56 mJ/mm ja lumeryhmä ESWT:tä subkliinisellä annoksella kolme kertaa viikon välein. Kipua ja toimintakykyä mitattiin 6 viikon sekä 3 ja 6 kuukauden kohdalla. Lopputulosmuuttujina olivat kipu ja toimintakyky (VAS 0–100), epämukavuus arkiaskareissa (validoitu mittari), olkapään toimintakykyyn ja oireisiin validoitu DASH-mittari, elämänlaatu (SF-36), puristusvoima, (MPFGS, MGS) ja potilaan preferenssi (PET).

Satunnaistaminen tehtiin neljän ryhminä ulkopuolisen biostatistikon laatiman satunnaislukulistan perusteella. Sekä potilaat että arvioijat olivat luotettavasti sokkoutettu hoidon suhteen. Interventio on huolellisesti kuvattu. Ultraääniohjausta käytetään ojentajajänteen origon paikantamiseen, mutta hoitokohdaksi valitaan potilaan ilmaisema kivuliain kohta. Potilaiden ohjaus ja seuranta oli samanlaista kaikille; ainoa ero oli ESWT ja lume-ESWT. Venyttelyohjeet ohjattiin kaikille, tukien käyttö sallittiin, ja kipulääkkeistä sallittiin vain parasetamoli ensimmäisen 6 viikon aikana. Yksikään potilas ei siirtynyt satunnaistamisen jälkeen ryhmästä toiseen. Kaksi potilasta ESWT-ryhmästä keskeytti heti hoidon jälkeen tutkimuksesta riippumattomista syistä ja kolme potilasta myöhemmässä vaiheessa. Analyysi, jossa puuttuvat mittaukset on imputoitu, ei muuttanut alkuperäisen analyysin tulosta. Potilaat olivat keskimäärin hieman alle 50-vuotiaita ja oireet kestäneet keskimäärin yli vuoden (mediaani 10 kuukautta, vaihteluväli 2 kuukautta – 10 vuotta). ESWT-ryhmän potilaiden yleinen terveydentila oli keskimäärin huonompi kuin lumeryhmän; muita merkitseviä eroja ryhmien välillä ei alkutilanteessa ollut.

Molemmissa ryhmissä kipu väheni ja toimintakyky parani merkitsevästi; eroja ryhmien välillä ei ollut missään ajankohdassa, ei edes silloin, kun oireiden kesto kaltaistettiin. Poikkeuksena DASH-mittarilla mitattu toimintakyky, joka parani merkitsevästi enemmän ESWT-ryhmässä 3 kuukauden kohdalla. Lieviä haittavaikutuksia (mustelmia, kipua ja paikallista turvotusta) esiintyi 1–2 potilaalla kummassakin ryhmässä useimmissa mittauksissa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Chungin «Chung B, Wiley JP, Rose MS. Long-term effectivenes...»3 tutkimus Kanadasta vuodelta 2005 raportoi seurantatietoa tutkimuksesta, joka oli mukana jo Cochrane-katsauksessa «Buchbinder R, Green SE, Youd JM ym. Shock wave the...»1. Kyseessä oli satunnaistettu sokkoutettu tutkimus, jossa verrattiin aktiivi- ja lume-ESWT:tä. Lisäksi kaikille ohjattiin venyttelyohjelma. Seurantatutkimuksessa mitattiin potilaiden kipua ja puristusvoimaa 9 ja 12 kuukauden kohdalla. Lumeryhmän potilaille tarjottiin tarvittaessa aktiivi-ESWTtä, joten vertailu tehtiin tässä seurantatutkimuksessa ESWT:n ja pelkän venyttelyohjelman välillä.

Ryhmien välillä ei todettu tilastollisesti merkitseviä eroja. Ryhmässä, jossa ESWT:tä oli annettu alle 16 viikkoa oireiden alusta, kipu lievittyi yli 50 % VAS-skaalalla useammin kuin henkilöillä, joilla ESWT-hoito oli annettu myöhemmin.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Buchbinder R, Green SE, Youd JM ym. Shock wave therapy for lateral elbow pain. Cochrane Database Syst Rev 2005;4:CD003524 «PMID: 16235324»PubMed
  2. Staples MP, Forbes A, Ptasznik R ym. A randomized controlled trial of extracorporeal shock wave therapy for lateral epicondylitis (tennis elbow). J Rheumatol 2008;35:2038-46 «PMID: 18792997»PubMed
  3. Chung B, Wiley JP, Rose MS. Long-term effectiveness of extracorporeal shockwave therapy in the treatment of previously untreated lateral epicondylitis. Clin J Sport Med 2005;15:305-12 «PMID: 16162988»PubMed