Takaisin

Metotreksaatin teho nivelpsoriaasin hoidossa

Näytönastekatsaukset
Raija Sipilä ja Riitta Luosujärvi
3.5.2016

Näytön aste: C

Metotreksaatti saattaa olla tehokas nivelpsoriaasissa.

Satunnaistetussa kontrolloidussa kaksoissokkoutetussa tutkimuksessa «Kingsley GH, Kowalczyk A, Taylor H ym. A randomize...»1 selvitettiin metotreksaatin tehokkuutta nivelpsoriaasiin. Sisäänottokriteerit olivat: kliinisesti psoriaasi, johon liittyi tulehduksellinen synoviitti perifeerisessä nivelessä, tulehduskipulääkkeen jatkuva tarve kuukauden ajan, aiempi DMARD (disease-modifying anti-rheumatic drugs) lääkehoito lopetettu vähintään 1 kuukausi aiemmin. Lisäksi potilaan tuli olla halukas ja kykenevä antamaan suostumuksen osallistua tutkimukseen. Potilasjoukko rekrytoitiin Isossa-Britanniassa 22 reumatologian klinikalle tulevista vähintään 18-vuotiaista potilaista. Potilaat satunnaistettiin saamaan joko metotreksaattia (aloitusannos 7,5 mg, annoksen nosto kuukauden välein, tavoiteannos 15 mg viikossa ja enimmäisannos 25 mg/vko) (n = 109) tai lumetta (n = 112). Satunnaistaminen toteutettiin osittamalla tutkimuskeskuksittain ja 4 blokeissa. Tutkittavat saivat jatkaa tulehduskipulääkettä muuttumattomalla annoksella. Heille annettiin foolihappoa ja tarpeen mukaan pahoinvointilääkettä. Tutkimusjaksolla sai tarvittaessa kerran nivelensisäisen steroidi-injektion, mutta muita steroideja ei saanut käyttää.

Ensisijainen lopputulosmuuttuja oli PsARC (Psoriatic arthritis responce criteria) 6 kuukauden kohdalla. Toissijaisia lopputulosmuuttujia olivat ACR20, DAS-28 ja niiden osa-alueet. Puuttuvat tiedot imputoitiin usealla tavalla ja intention to treat analyysi (ITT) tehtiin.

Potilaiden keskimääräinen ikä ryhmissä oli lähtötilanteessa 46 vs 51, miehiä oli 51 vs 61 %. Seurannasta menetettiin 44 potilasta (21 vs 21) ja 26 potilasta jätti hoidon kesken (14 vs 12). Nivelpsoriaasi oli keskimäärin diagnosoitu molemmissa ryhmissä 1 vuosi aiemmin. Yhteensä 23 % seurantatiedosta puuttui 6 kuukauden kohdalla. Tavoiteannoksen saavutti yli 90 % potilaista jossain vaiheessa tutkimusta. Kuukauden 5 kohdalla alhaisempi annos oli käytössä 11 % potilaista. ITT -analyysissä PsARC-vasteen OR oli 1,77 (95 % luottamusväli 0,97–3,23, p = 0,06), ACR20-vaste OR 2,0 (0,65–6,22, p = 0,23) ja DAS28-vaste OR 1,70 (0,90–3,17, p = 0,10). Haittavaikutusten vuoksi hoidon jätti kesken 16 potilasta (9 vs 7). Yleisiä haittavaikutuksia olivat pahoinvointi ja oksentelu (n = 38 vs 16), hengitystieinfektiot (n = 31 vs 25), mahakipu (n = 16 vs 6) ja maksakoearvojen nousu (n = 12 vs 2).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Metotreksaatin viikkoannos on matalampi kuin nykyinen hoitokäytäntö Suomessa (25 mg/vko). Poispudonneiden määrä oli melko korkea.

Havainnoiva tutkimus «Lie E, van der Heijde D, Uhlig T ym. Effectiveness...»2, jonka tavoitteena oli tutkia metotreksaatin tehokkuutta potilailla, joita ei ollut aiemmin hoidettu metotreksaatilla. Joulukuusta 2000 vähintään 18-vuotiaat potilaat, joille aloitettiin DMARD-hoito 5 norjalaisella reumatautien poliklinikalla, kirjattiin NOR-DMARD-rekisteriin. Tähän tutkimukseen otettiin mukaan potilaat, joilla oli nivelpsoriaasi ja joille aloitettiin monoterapiana metotreksaatti. Kontrolliryhmänä toimivat samassa rekisterissä olevat potilaat, joille vastaava hoito oli aloitettu nivelreumaan. Metotreksaatin keskimääräinen viikkoannos oli 13,7 mg vs 13,9 seurannan lopussa. Seuranta-aika oli 6 kuukautta lääkkeen aloituksesta. Mittareina olivat muun muassa 28-SJC ja 28-TJC, CRP, VAS nivelkivulle, taudin aktiivisuus (global disease activity), DAS 28. Varsinainen analyysiin ei imputoitu puuttuvia tietoja, mutta myös imputoitu analyysi tehtiin (viimeinen mitattu arvo otettiin mukaan).

Rekisteristä tunnistettiin 430 nivelpsoriaasi- ja 1 218 nivelreumapotilasta, jotka täyttivät sisäänottokriteerit. Nivelpsoriaasipotilaat olivat nuorempia (iän keskiarvo 49 vs 57) ja heissä oli enemmän miehiä (53,5 vs 28,7 %) kuin nivelreumaryhmässä. Taudin kesto oli molemmissa keskimäärin hieman yli 4 vuotta. Seurantatiedot saatiin 77 %:lta nivelpsoriaasiryhmässä ja 76 %:lta nivelreumaryhmässä. Potilaiden raportoimat mittarit paranivat pääsääntöisesti molemmissa ryhmissä, useiden mittareiden osalta kuitenkin merkitsevästi enemmän nivelreumaryhmässä. Esimerkiksi nivelkivun VAS-muutos oli nivelpsoriaasiryhmässä -10,3 (-12,7 – -8,0) ja nivelreumaryhmässä -15,0 (-16,4 – -13,6) (p = 0,001). Taudin aktiivisuuden mittarit paranivat pääosin enemmän nivelreumaryhmässä, ja ryhmien välinen ero oli osin tilastollisesti merkitsevä, esimerkiksi 28-TJC -3,2 (-3,8 – -2,6) vs -3,9 (-4,2 – -3,6) (p = 0,04). Imputoidut tulokset olivat samansuuntaiset.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Rekisterin kattavuus on artikkelin mukaan noin 85 %. Lopputulosmuuttujat sopivat paremmin nivelreuman kuin nivelpsoriaasin arviointiin. Ne eivät sisällä nivelpsoriaasille tärkeitä arviointikohteita, kuten ihon paranemista, daktyliittiä ja rangan tautia. Metotreksaatin annos on alhaisempi kuin nykyinen hoitokäytäntö Suomessa (25 mg/vko).

Satunnaistettu tutkimus «Scarpa R, Peluso R, Atteno M ym. The effectiveness...»3, jonka tavoitteena oli selvittää metotreksaatin tehokkuutta varhaisvaiheen nivelpsoriaasissa. Tutkimukseen otettiin mukaan nivelpsoriaasipotilaita (Moll ja Wright kriteerit), joilla oli usean nivelen tulehdus, ja joiden niveltulehdus oli kestänyt alle 12 viikkoa. Tutkimuksen alussa kaikki käyttivät tarpeen mukaan tulehduskipulääkkeitä. Potilaat satunnaistettiin saamaan joko metotreksaattia (10 mg/vko, i.m.) ja tulehduskipulääkettä maksimiannoksella (ryhmä B, n = 19) tai tulehduskipulääkettä maksimiannoksella 3 kuukauden ajan ja sen jälkeen lisäksi metotreksaattia 3 kuukauden ajan (ryhmä A, n = 16). Satunnaistamisessa kaltaistettiin tulehtuneiden nivelten perusteella.

Lopputulosmittareina olivat arkojen ja turvonneiden nivelten lukumäärä (TJC ja SJC), PGA (patients global assessment), kipu-VAS ja punasolujen sedimentaatio (ESR) ja CRP. Seuranta-ajankohdat olivat lähtötilanne, 3 kuukautta ja 6 kuukautta.

Potilaiden keskimääräinen ikä oli 25,6 vuotta, puolet oli naisia. 3 kuukauden kohdalla molemmissa ryhmissä kaikki lopputulosmittarit olivat tilastollisesti merkitsevästi paremmat. TJC ja SJC olivat B-ryhmällä tilastollisesti merkitsevästi paremmat kuin A-ryhmällä (SJC B-ryhmällä keskimäärin 0 ja A-ryhmällä 1, p < 0,05, TJC B-ryhmällä keskimäärin 1 ja A-ryhmällä 2, p < 0,05). Taudin aktiivisuuden mittareissa tilastollisesti merkitsevää eroa ei havaittu. Molemmissa ryhmissä 6 kuukauden kohdalla oli edelleen tapahtunut paranemista, ryhmien välillä ei enää ollut tilastollisesti merkitsevää eroa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimusaineisto oli pieni. Satunnaistamisen onnistumista oli pyritty edistämään kaltaistamisella. Artikkelissa ei kerrottu tarkasti, kuinka tämä oli tehty. Ilmeisesti tutkimus ei ollut sokkoutettu.

Kirjallisuutta

  1. Kingsley GH, Kowalczyk A, Taylor H ym. A randomized placebo-controlled trial of methotrexate in psoriatic arthritis. Rheumatology (Oxford) 2012;51(8):1368-77. «PMID: 22344575»PubMed
  2. Lie E, van der Heijde D, Uhlig T ym. Effectiveness and retention rates of methotrexate in psoriatic arthritis in comparison with methotrexate-treated patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2010;69(4):671-6. «PMID: 19740904»PubMed
  3. Scarpa R, Peluso R, Atteno M ym. The effectiveness of a traditional therapeutical approach in early psoriatic arthritis: results of a pilot randomised 6-month trial with methotrexate. Clin Rheumatol 2008;27(7):823-6. «PMID: 18030515»PubMed