Perusvoiteet

• Perusvoiteen säännöllinen siveleminen puhtaalle iholle vähentää ihottuman kuivuutta, kutinaa ja hilseen määrää mutta tuskin yksinään poistaa ihottumaa «Lodén M. Role of topical emollients and moisturize...»96.

Salisyylihappovoide

• Salisyylihappovoidetta käytetään paksuhilseisen psoriaasin kuorimiseen «Salisyylihappopitoinen voide psoriaasi-ihottuman hilseen pehmittämiseksi»4.
  • Paksu hilsekerros estää lääkevoiteiden imeytymistä ja hidastaa valohoidon tehoa.
• Voide voi ärsyttää etenkin tervettä ihoa.
• Voide imeytyy ihon läpi.
• Laaja-alaisen psoriaasin (yli 20 % ihon pinta-alasta) hoitoon voide ei sovi «Lebwohl M. The role of salicylic acid in the treat...»97.
• Voidetta ei tule käyttää välittömästi ennen valohoitoa «Fetil E, Ozka S, Soyal MC ym. Effects of topical p...»98, «Lebwohl M, Martinez J, Weber P ym. Effects of topi...»99.
  • Salisyylihappovoide absorboi UV-säteitä.

Kortikosteroidivoiteet

• Kortikosteroidivoiteet soveltuvat useimpien psoriaasityyppien hoitoon, mutta niitä ei pidä käyttää yli 10 % ihon pinta-alasta kattavan psoriaasin pääasiallisena hoitona.
• Vaikutus on anti-inflammatorinen «Surber C, Itin PH, Bircher AJ ym. Topical corticos...»100.
• Valmiste ja voidepohja valitaan psoriaasin tyypin ja ihoalueen mukaan:
  • ohuelle taivealueelle ja kasvoihin luokan I–II valmiste
  • paksuihin plakkimaisiin läiskiin luokan III–IV valmiste «Mason J, Mason AR, Cork MJ. Topical preparations f...»101.
• Voiteet annostellaan 1–2 kertaa vuorokaudessa, paitsi luokan IV valmisteet vain kerran vuorokaudessa.
  • Enimmäisannos on 30–50 g viikossa.
• Hoitoaika:
  • Ohuen ihon alueilla (kasvot, taipeet) hoitoaika on yhtäjaksoisesti 1–2 viikkoa.
  • Paksumman ihon alueilla (vartalo, raajojen ojentajapuolet, kämmenet, jalkapohjat) hoitoaika on 3–4 viikkoa.
  • Erityisesti ryhmän IV kortikosteroidit lopetetaan asteittain.
  • Hoitoa voidaan jatkaa kuureina tai ylläpitohoitona 2 päivänä viikossa.
  • Ohuilla ihoalueilla siirrytään nopeasti hoitovaihtoehtoihin, joissa ei ole kortikosteroideja. Ks. Erityisalueiden hoidot «A3»4.
• Kortikosteroidivoiteet eivät sovellu pitkäaikaiseen päivittäiseen käyttöön «Kortikosteroidivoiteet psoriaasin hoidossa»5.
  • Mahdollisena haittavaikutuksena on korjaantumaton ihoatrofia.
    • Ihon kollageenin puoliintumisaika on pitkä, joten atrofia ilmaantuu viiveellä.
    • Lyhytkin kortikosteroidivoidehoito vähentää kollageenin tuotantoa ihossa jopa usean viikon ajaksi. Kollageenisynteesin korjaantumisaikaa ei tunneta luotettavasti «Haapasaari KM, Risteli J, Oikarinen A. Recovery of...»102, «Murdoch D, Clissold SP. Calcipotriol. A review of ...»103.
• Kortikosteroidivoiteet voivat aiheuttaa lisämunuaislamaa, mikä on huomioitava erityisesti silloin, kun hoidetaan laaja-alaista ihottumaa tai vanhuksia ja lapsia tai kun käytetään vahvoja tai erityisen vahvoja kortikosteroideja.
• Oireeton aika käytön jälkeen on usein vain joitakin viikkoja.

D-vitamiinijohdokset (kalsipotrioli ja kalsitrioli)

• D-vitamiinijohdokset vähentävät interleukiini 36:n ja transkriptiotekijä NF-κB:n aktivoitumista sekä edistävät solujen erilaistumista ja apoptoosia ihon okasolukerroksessa «Murdoch D, Clissold SP. Calcipotriol. A review of ...»103, «Liu X, Liu Y, Xu M ym. Zinc finger protein A20 is ...»104, «Germán B, Wei R, Hener P ym. Disrupting the IL-36 ...»105.
• Paras hoitotapa on annostella D-vitamiinijohdokset kahdesti päivässä, kunnes psoriaasiläiskät ovat parantuneet.
  • Hyvään hoitotulokseen pääsy voi kestää jopa 6 viikkoa.
  • Hoitotuloksen pysyvyydestä ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä.
• D-vitamiinijohdokset sopivat pitkäaikaiskäyttöön «Barnes L, Altmeyer P, Fôrstrôm L ym. Long-term tre...»106, «Ramsay CA, Berth-Jones J, Brundin G ym. Long-term ...»107.
• Paikallinen ihoärsytys on tavallisin haittavaikutus, ja se voi rajoittaa D-vitamiinijohdosten käyttöä herkillä ihoalueilla (taivealueet ja kasvot) «Bruner CR, Feldman SR, Ventrapragada M ym. A syste...»108, «Carboni I, de Felice C, Bergamin A ym. Topical use...»109, «Ortonne JP, Humbert P, Nicolas JF ym. Intra-indivi...»110.
• Liika-annostus saattaa aiheuttaa hyperkalsemiaa.
  • Ohjeen mukaisia annoksia (kalsipotriolia enintään 100 g viikossa ja kalsitriolia 30 g/vrk) käytettäessä ei ole odotettavissa kalsiumaineenvaihdunnan häiriöitä «Bourke JF, Iqbal SJ, Hutchinson PE. Vitamin D anal...»111.
  • Suositettua annosta ei tule ylittää ilman tarkkaa laboratorioseurantaa (fP-Pi, P-Ca, dU-Ca, P-AFOS) «Berth-Jones J, Bourke JF, Iqbal SJ ym. Urine calci...»112.

Kortikosteroidin ja kalsipotriolin yhdistelmä

• Yhdistelmä on tehokkaampi kuin kalsipotrioli tai beetametasonidipropionaatti ainoana hoitona «Kalsipotrioli-beetametasonidipropionaattiyhdistelmävoide on kuukauden hoitokuurina tehokkaampi kuin vaikuttavat aineet käytettynä erikseen.»A.
  • Yhdistelmä on saatavilla geeli-, vaahto- ja voidemuodossa, joista vaahto on tehokkain «Koo J, Tyring S, Werschler WP ym. Superior efficac...»113, «Paul C, Stein Gold L, Cambazard F ym. Calcipotriol...»114.
• Annostelu kerran vuorokaudessa, enintään 15 g kerralla.
  • 4 viikon käytön jälkeen siirrytään asteittain paikallishoitoon ilman kortikosteroidivoidetta tai ylläpitohoitoon 1–2 päivänä viikossa.
• Kalsipotriolia ja beetametasonidipropionaattia sisältävissä yhdistelmävalmisteissa on mukana vahva kortikosteroidi.
  • Atrofiaa aiheuttavien ominaisuuksien vuoksi käyttöön pätevät samat säännöt kuin muihin vahvoihin kortikosteroidivoiteisiin «Kalsipotrioli-beetametasonidipropionaattivoiteen atrofogeeniset ominaisuudet vastannevat beetametasonidipropionaattia. Pitkäaikaiskäytön turvallisuutta ei ole pystytty osoittamaan.»C (ks. kohta Kortikosteroidivoiteet «A4»5).

Ditranoli eli antraliini

• Nykyään ditranolia käytetään sairaalapoliklinikoissa harvoin, koska se on värjäävää ja tahraavaa.
• Ditranoli saattaa olla yhtä tehokas kuin kalsipotrioli psoriaasin hoidossa «Ditranoli ja kalsipotrioli ovat todennäköisesti yhtä tehokkaita psoriaasin paikallishoitoja poliklinikan avohoito-osastolla käytettynä vähintään 12 viikon pituisessa hoidossa. Molemmat hoidot vaikuttavat positiivisesti psoriaatikon elämänlaatuun.»C erityisesti paksuläiskäisessä psorissa.
• Ks. lisätietoa aiheesta «Ditranoli psoriaasin hoidossa»6.

Hiuspohjan psoriaasin hoito

• Hiuspohjan psoriaasiin käytetään jaksoittain valmisteita, joissa on ryhmän III–IV kortikosteroidia yksinään tai yhdistelmänä salisyylihapon tai kalsipotriolin kanssa.
• Päänahan paksun hilseen irrottamiseen käytetään 5–10-prosenttista salisyylihappoa vesiliukoisessa voidepohjassa tai öljyssä «Salisyylihappopitoinen voide psoriaasi-ihottuman hilseen pehmittämiseksi»4.
• Hilseshampoota voidaan käyttää jaksoittain Malassezia-sienen pitämiseksi poissa.

Muiden erityisalueiden psoriaasin paikallishoito

• Kasvot ja hiusraja:
  • ryhmän I–II paikalliskortikosteroidit 1–2 viikon hoitojaksoina
  • kalsitriolivoide
    • Ihoärsytystä vähentää vuorottelu kortikosteroidien kanssa.
  • paikalliset kalsineuriinin salpaajat (takrolimuusi, pimekrolimuusi), jotka näyttävät olevan tehokkaita «Paikalliset kalsineuriinin estäjät näyttävät tehoavan kasvojen ja taivealueiden psoriaasiin.»B
    • Psoriaasin hoito ei kuitenkaan ole kalsineuriinin salpaajien virallinen käyttöaihe.
    • Yleisiä haittavaikutuksia etenkin hoidon alussa ovat hoitoalueen ärsytys, kuumoitus ja kutina.
    • Vartalon plakkipsoriaasiin kalsineuriinin salpaajat eivät näytä tehoavan «Zonneveld IM, Rubins A, Jablonska S ym. Topical ta...»115.
• Korvakäytävien hilsettä voidaan pehmittää ja poistaa ihoöljyllä ja korvahuuhteluin «Harth W, Caffier PP, Mayelzadeh B ym. Topical tacr...»116. Takrolimuusivoidetta ja kortikosteroidivoiteita voidaan käyttää jaksoittain, mutta tieteellinen näyttö asiasta puuttuu.
• Taive- ja genitaalialueiden hilseetön psoriaasi:
  • Taivealueet hautuvat helposti rikki.
  • Mietoon tai keskivahvaan kortikosteroidivoiteeseen voidaan liittää antimikrobinen aine tai antimykootti «Rikkipitoinen ex tempore -valmiste taivepsoriaasin hoitoon»7.
  • Kalsineuriinin salpaajat tehoavat taivealueiden psoriaasiin «Paikalliset kalsineuriinin estäjät näyttävät tehoavan kasvojen ja taivealueiden psoriaasiin.»B.
• Kynsien psoriaasimuutoksiin ei ole tehokasta paikallishoitoa «Crowley JJ, Weinberg JM, Wu JJ ym. Treatment of na...»117.
  • Alkavaan onykolyysiin ja kynsipedin liikasarveistumiin voi kokeilla vahvoja kortikosteroidivoiteita.
  • Kynsimuutokset voivat vähentyä systeemisten lääkehoitojen yhteydessä «Gümüsel M, Özdemir M, Mevlitoglu I ym. Evaluation ...»118, «Jiaravuthisan MM, Sasseville D, Vender RB ym. Psor...»119, «Tosti A, Ricotti C, Romanelli P ym. Evaluation of ...»120. Pelkkiä kynsimuutoksia hoidetaan systeemisillä lääkkeellä kuitenkin vain harvinaisissa erityistapauksissa (esim. työkyvyn ylläpito).
  • Kynsisieni kannattaa sulkea pois sieniviljelyllä myös psoriaatikolta.
  • Potilas voi hyötyä terveydenhuollon ammattikoulutuksen saaneen jalkojenhoitajan tai jalkaterapeutin hoidosta.

Kuva 46.

Esimerkkejä keskivaikeasta pisara- ja läiskäpsoriaasista. Näissä valohoidot ovat usein hyvä hoitovalinta.

© Raimo Suhonen

Valohoitolaitteet ja laadunhallinta

• Laitteen säteilijän UV-spektrin mukaan laitteet luokitellaan UVB-, UVA- ja SUP-laitteisiin (kaavio «Eri valohoitolamppujen emittoiman UV-säteilyn aallonpituusspektrit»47).
• Valohoitoja antavien laitosten tulee noudattaa viranomaisten antamia ohjeita. Ks. Fimean «http://www.fimea.fi/documents/160140/753095/19694_julkaisut_4_2005_UV_julkaisu_verkko_v2-rd.pdf.pdf»8 sivusto . Valvira valvoo terveydenhuollon laitteiden käytön turvallisuutta.
• Ihosairauksien UV-valohoitoja voivat antaa vain terveydenhuollon ammattihenkilöt, jotka ovat perehtyneet valohoitoihin.
  • Itsehoidosta ei ole säädöksiä.
• Potilaan saamaa kumulatiivista UV-annosta tulee seurata.
  • Jokaisen hoitojakson kumulatiivinen UV-annos kirjataan sairauskertomukseen.
  • Myös potilaan elinikäinen UV-rasitus kirjataan jaoteltuna PUVA-hoitoihin, UVB-hoitoihin ja luonnon UV-altistukseen (ilmastohoidot).
  • Suositeltava yläraja vuosittaisille hoidoille on 2 jaksoa.

Kuva 47.

Eri valohoitolamppujen emittoiman UV-säteilyn aallonpituusspektrit

© Tapio Rantanen

UVB-hoidot

• Kapeakaistainen UVB-hoito (loisteputkityyppi TL/01, aallonpituusalue 311 ± 2 nm):
  • Aikuispotilaiden ensisijainen UV-valohoito:
    • Vaikea ihottuma paranee oireettomaksi noin 70 %:lla potilaista 20–30 hoitokerralla «Keskivaikea psoriaasi-ihottuma ilmeisesti paranee oireettomaksi kapeakaistaisella UVB-hoidolla noin 70 %:lla potilaista.»B.
    • Luotettavia tutkimuksia tehosta verrattuna metoksaleeni-kylpy-PUVAan ei ole.
    • UV-säteille herkistävät lääkkeet eivät yleensä aiheuta ongelmia kapeakaistaisessa UVB-hoidossa, sillä systeemisten lääkkeiden valoherkistymä kohdistuu UVA-aallonpituuteen.
  • Hoidon toteutuksesta on lisätietoa tausta-aineistossa «Psoriaasin valohoitojen toteutus»8.
    • Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen valojaos on laatinut suomalaisille ihotyypeille sovelletut ohjeelliset annoskaaviot (kapeakaista-UVB, annosteluohje «hoi50062a.pdf»3).
    • Suositeltavin antotaajuus on 3 kertaa viikossa «Kapeakaistaisen UVB-hoidon suositeltava antotiheys lienee kolme kertaa viikossa.»C.
  • Remissioaika hoidon jälkeen:
    • Eri tutkimusten mukaan 6 kuukauden kuluttua hoidon loppumisesta 12–35 % potilaista on vielä remissiossa «Yones SS, Palmer RA, Garibaldinos TT ym. Randomize...»121.
  • Mahdollinen akuutti haittavaikutus on punekynnyksen ylittävästä annoksesta johtuva ihon punoitus (UV-eryteema).
  • Ihosyöpäriskiä suurentavasta vaikutuksesta ei ole tietoa «Hearn RM, Kerr AC, Rahim KF ym. Incidence of skin ...»122.
    • Teoreettisen mallinnuksen perusteella 450 hoitokertaa kapeakaistaista UVB-hoitoa saattaisi sopia hoitokertojen ylärajaksi «Ibbotson SH, Bilsland D, Cox NH ym. An update and ...»123, «Diffey BL. Factors affecting the choice of a ceili...»124. Konsensusta asiasta ei kuitenkaan ole.
  • Kapeakaistainen UVB-hoito saattaa soveltua myös kotihoitoon, jos sopiva laite tulee markkinoille «Koek MB, Buskens E, van Weelden H ym. Home versus ...»125, «Koek MB, Sigurdsson V, van Weelden H ym. Cost effe...»126.
  • UVB-hoidosta on potilasohje: «Psoriaasin UV311-hoito»9.
• Laajakaistainen UVB-hoito (TL/12, yli 275 nm; UV6, yli 285 nm):
  • Terveydenhuollonyksiköissä laajakaistainen UVB-hoito on väistyvä hoito, mutta kotikäytössä se on mahdollinen.
    • Osa psoriasisyhdistyksistä vuokraa hoitomääräyksen saaneille kotiin UVB-valohoitolaitteita «https://psori.fi/tietoa-psoriasiksesta/psoriasiksen-hoito/hoitovaihtoehdot/»9.
    • Psoriasisliitto edellyttää ensimmäisellä hoitojaksolla ihotautilääkärin lähetettä.
    • Kotihoidossa on noudatettava erityistä harkintaa «Koek MB, Buskens E, Bruijnzeel-Koomen CA ym. Home ...»127, «Koek MB, Buskens E, Steegmans PH ym. UVB photother...»128.

SUP-hoito (selektiivinen ultraviolettivalohoito)

• Teho psoriaasiin on vähäinen, koska UVB-säteilyn osuus on pieni.

PUVA-hoidot

• Ulkoiseen herkistykseen perustuvat PUVA-hoidot:
  • Suomessa on käytössä 8-metoksipsoraleeni (8-MOP) -kylpy-PUVA. Myös voide-PUVA on mahdollinen, kun ihottuma on rajallisilla alueilla esimerkiksi kämmenissä tai jalkapohjissa.
  • Jaksottaisella PUVA-hoidolla potilas voi pärjätä useita vuosia.
  • Kylpy-PUVA-hoito ei ole riskitöntä, ja se edellyttää henkilökunnalta erityistä perehtyneisyyttä «Voss A, Leverkus M, Bröcker EB ym. Topical psorale...»129.
  • Pitkäaikaishoidon vaikutuksia ei tunneta tarkoin «Hannuksela-Svahn A, Pukkala E, Koulu L ym. Cancer ...»130.
  • Ks. lisätietoa hoidon aloituksesta «Psoriaasin valohoitojen toteutus»8.
• Systeemiseen herkistykseen perustuvat PUVA-hoidot:
  • Suomessa systeemiseen herkistykseen perustuvia PUVA-hoitoja käytetään psoriaasiin vain erityistilanteissa.
  • Käytettävä psoraleeni on 8-metoksipsoraleeni (8-MOP). Pitkäaikainen hoito suurentaa pysyvästi ihosyöpien, erityisesti okasolusyövän, riskiä «Vaikeaan psoriaasiin liittyy lievästi kohonnut ihon okasolusyövän riski, jonka tärkein riskitekijä on metoksaleeni-tabletti-PUVA-hoito.»A.
    • Riski on elinikäinen, joten hoitoa saaneiden iho on tarkastettava säännöllisesti «Stern RS, Liebman EJ, Väkevä L. Oral psoralen and ...»131, «Stern RS, PUVA Follow up Study.. The risk of melan...»132.
• Fotokarsinogeneesiriskin vuoksi PUVA-hoitojen enimmäismääräksi suositellaan 200–250:tä hoitokertaa tai kumulatiivista UVA-annosta 1 000 J/cm² «Griffiths CE, Clark CM, Chalmers RJ ym. A systemat...»133, «Stern RS, Lunder EJ. Risk of squamous cell carcino...»134.

Yhdistelmähoidot UV-valohoidon yhteydessä

• Kortikosteroidivoiteet:
  • Kortikosteroidivoiteiden käyttö lopetetaan asteittain valohoidon yhteydessä.
    • UV-valohoito aloitetaan usein kortikosteroidivoiteiden tauottamiseksi.
    • Kortikosteroidivoiteen yhdistäminen UVB-hoitoihin ei näytä parantavan hoitotulosta tai pienentävän tarvittavaa UV-säteilyannosta «Griffiths CE, Clark CM, Chalmers RJ ym. A systemat...»133, «Stern RS, Lunder EJ. Risk of squamous cell carcino...»134.
    • Remissioaika saattaa olla yhdistelmähoidon jälkeen lyhempi kuin pelkän UVB-hoidon «Griffiths CE, Clark CM, Chalmers RJ ym. A systemat...»133, «Lebwohl M, Menter A, Koo J ym. Combination therapy...»135.
• Systeeminen retinoidi (yleensä asitretiini):
  • Yhdistelmä saattaa nopeuttaa ihottuman paranemista «Asitretiinin ja UVB-valon yhdistelmähoito näyttää olevan tehokkaampi kuin pelkkä UVB-valohoito.»B ja pienentää tarvittavaa UV-säteilyannosta.
  • Retinoidihoidolla saattaa olla paljon valohoitoja saaneilla potilailla suotuisa okasolusyövän riskiä pienentävä vaikutus, joka häviää lääkityksen lopettamisen jälkeen «Asitretiini saattaa vähentää ihon okasolusyövän riskiä hoidon aikana.»C.
• Metotreksaatti:
  • Yhdistelmä tulee kyseeseen erityistilanteissa.
• Siklosporiini:
  • Siklosporiinihoitoa ei suurentuneen fotokarsinogeneesiriskin vuoksi tule yhdistää UV-valohoitoihin «Sugie N, Fujii N, Danno K. Cyclosporin-A suppresse...»136.
  • Paljon UV-valohoitoja saaneille ei suositella siklosporiinihoitoa «Paul CF, Ho VC, McGeown C ym. Risk of malignancies...»137, «Marcil I, Stern RS. Squamous-cell cancer of the sk...»138, «Murphy GM. Skin cancer in patients with psoriasis-...»139.
• Biologiset lääkkeet, apremilasti ja dimetyylifumaraatti:
  • Työryhmän käsityksen mukaan yhdistelmä tulee kyseeseen erityistilanteissa, mutta tutkimusnäyttö asiasta on vähäistä.

Ilmastohoito

• Ilmastohoito vastaa teholtaan UVB-valohoitoa «Snellman E. E. Heliotherapy of psoriasis (thesis)....»140.
  • Noin puolella potilaista ihottuma palautuu entiselleen puolen vuoden kuluessa 4 viikon ilmastohoitomatkan päättymisestä «Snellman E. E. Heliotherapy of psoriasis (thesis)....»140.
• Hoidon vasta-aiheena on siklosporiinihoito.
• Ks. auringonotto-ohje «Auringonotto-ohje ihopsoriaasipotilaalle»10.

Peroraaliset lääkkeet

• Apremilasti (taulukko «Apremilastilääkityksessä huomioon otettavia asioita ...»6):
  • Apremilastia voidaan käyttää vaikean psoriaasin hoidossa, kun ensisijaiset hoidot ovat olleet tehottomia, vasta-aiheisia tai sopimattomia.
  • Hoidon korvattavuus vaatii erillisen svB-lausunnon.
• Läiskäpsoriaasin hoidossa apremilastilla on saavutettu hyvä hoitovaste vain 29–33 %:lla ja erinomainen hoitovaste 9–10 %:lla potilaista 16 viikon hoidolla «Apremilasti lienee turvallinen ja melko tehokas keskivaikean ja vaikean ihopsoriaasin induktiohoidossa.»B. Hyvä hoitovaste näyttää jatkuvan 102 viikon hoidon aikana noin puolella potilaista «Reich K, Gooderham M, Bewley A ym. Safety and effi...»161.
  • Apremilastin teho vaikuttaa jonkin verran huonommalta kuin metotreksaatin ja merkittävästi huonommalta kuin biologisten lääkkeiden teho.
  • Ellei hoidossa ole saavutettu vähintään PASI-75-vastetta 16 viikon kohdalla, hoito tulee keskeyttää.
• 15–17 %:lla potilaista esiintyy hoidon alussa pahoinvointia tai ripulia.
• Apremilastihoitoon ei ole liittynyt infektioiden lisääntymistä, eikä sillä ole kuvattu elintoksisuutta. Hoidon aikana ei ole tarvetta laboratoriokoeseurannalle.

• Dimetyylifumaraatti (taulukko «Dimetyylifumaraattilääkityksessä huomioon otettavia asioita...»7):
  • Dimetyylifumaraattia voidaan käyttää vaikean psoriaasin hoidossa, kun ensisijaiset hoidot ovat olleet tehottomia, vasta-aiheisia tai sopimattomia.
    • Hoidon korvattavuus vaatii erillisen SvB-lausunnon.
    • Hyvän hoitovasteen (PASI-75) saavutti lumekontrolloidussa 16 viikon tutkimuksessa vain 37,5 % potilaista (lume 15,3 %) «Dimethyl fumarate may increase the proportion of patients with moderate to severe psoriasis to achieve a clinically meaningful improvement at 16 weeks of tretament but the evidence is scarce. The number of adverse events may be higher than for placebo but the number of severe adverse events may be equal to placebo at 16 weeks of tretament.»D, erinomaisen vasteen (PASI-90) 18,4 % (lume 4,6 %) «Mrowietz U, Szepietowski JC, Loewe R ym. Efficacy ...»162.
    • Pitkäaikaisista hoitotuloksista ei ole luotettavaa tutkimustietoa, mutta tehon oletetaan säilyvän hyvin lääkettä sietävillä potilailla.
    • Dimetyylifumaraatti ei vaikuta nivelpsoriaasiin.
  • Haittavaikutuksina esiintyy hyvin yleisesti ripulia ja muita maha-suolikanavan oireita sekä kasvojen ja vartalon punoitusta, yleisesti myös leuko- tai lymfopeniaa tai eosinofiliaa. Haittojen vuoksi lääkeannoksen nostoa saatetaan joutua rajoittamaan tai hoito keskeytyy.
  • Harvinaisena haittana etenkin lymfopeenisillä potilailla on tavattu JC-viruksen aiheuttamaa multifokaalista leukoenkefalopatiaa.

Biologiset lääkkeet

• Vaikutuskohteen mukaan voidaan jakaa viiteen ryhmään:
  • tuumorinekroositekijä-alfan estäjiin (TNF:n estäjät)
  • interleukiini (IL) -12/23:n estäjiin
  • IL-17:n estäjiin
  • IL-23:n estäjiin
  • T-solujen estäjiin.
• Biologisten lääkkeiden tutkimusohjelmat on tehty pääosin vaikeaa psoriaasia sairastavilla (sisäänottokriteeri PASI > 12, keskimäärin PASI 18–20), joten tulosten soveltuvuus lievempää psoriaasia sairastaviin on epäselvää.

Yleisohjeet biologisten lääkkeiden käytöstä iho- ja nivelpsoriaasin hoidossa

• Ennen biologisen lääkkeen aloitusta tulee sulkea pois tietyt tilat ja sairaudet (ks. alempaa tässä kappaleessa lista hoidon vasta-aiheista).
• Hoidon aloittaa ja sitä valvoo ihotautien tai reumatologian erikoislääkäri.
  • Erityiskorvausoikeus edellyttää erillistä SvB-lausuntoa vaikeasta psoriaasista tai nivelpsoriaasista, jonka hoidossa ensisijaisilla systeemisillä hoidoilla ei ole saavutettu tyydyttävää vastetta tai niitä ei voida käyttää.
  • Lääkkeen valintaa tehtäessä, potilaan kanssa tulee keskustella tekijöistä, jotka saattavat vaikuttaa hoitoon sitoutumiseen. Tällaisia ovat muun muassa teho, turvallisuus, hoitoprosessiin liittyvät asiat ja kustannukset.
• Ihopsoriaasin hoidon tavoiteasettelun, hoitotehon seurannan ja muutosten perustelun pohjaksi suositellaan modifioitua eurooppalaisen konsensusryhmän algoritmia, joka on päivitetty vastaamaan uusimpien lääkehoitojen tuloksia. Ks. biologisen hoidon tavoitelähtöinen hoitostrategia kuva «Biologisen hoidon tavoitelähtöinen ihopsoriaasin hoitostrategia»48, «Mrowietz U, Kragballe K, Reich K ym. Definition of...»163.
• Biologisille psoriaasilääkkeille aloittamisen yhteisiä vasta-aiheita ovat
  • raskaus (suhteellinen) sertolitsumabipegolia lukuun ottamatta
  • imetys (suhteellinen)
  • aktiiviset merkittävät infektiot (hammasinfektiot mukaan luettuina) «Anttila VJ, Haapamäki J, Peltomaa R ym. [Interrupt...»148
  • demyelinisoiva sairaus (koskee TNF:n estäjiä)
  • aktiivinen pahanlaatuinen tauti «Anttila VJ, Haapamäki J, Peltomaa R ym. [Interrupt...»148
    • suhteellinen vasta-aihe: hoidettu syöpä
    • ei koske tyvisolusyöpää eikä hyväennusteista okasolusyöpää (läpimitaltaan alle 1 cm:n kokoinen ja hyvin erilaistunut)
  • sydämen vajaatoiminta (NYHA III–IV) (koskee TNF:n estäjiä)
  • yliherkkyys valmisteen ainesosille.
• Latentin tuberkuloosin mahdollisuus on suljettava pois (latentin tuberkuloosin aktivoituminen tuberkuloosiksi reumataudin hoidon aikana «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/app/uploads/2019/11/LTBI-ohje-SRY-p%C3%A4ivitys_15.11.2019.pdf»14).
• Tarvittaessa harkinnan mukaan lääkitys aloitetaan tuberkuloosin estolääkityksen suojassa infektio- tai keuhkolääkärin arvion jälkeen.
• Muiden kroonisten infektioiden osalta toimitaan harkinnan mukaan (ks. tarkemmin lääkekohtaiset taulukot).
• Hoitoa saavien potilaiden on otettava yhteyttä hoidosta vastaavaan yksikköön tai erillisiin rokotuskeskuksiin paikallisen kapasiteetin mukaan
  • infektiotilanteissa
    • Akuutin vaikean infektion ajaksi hoito tauotetaan.
    • Ks. myös «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/ohjeet/»12
  • rokotuksia (yleensä tai matkailua varten) suunniteltaessa
    • Ks. Reumatologisen yhdistyksen ohjeet «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/ohjeet/»12, Kansanterveyslaitoksen rokotuskäsikirja «https://www.thl.fi/fi/web/rokottaminen»15 ja Reumatalon ohjeet «https://www.terveyskyla.fi/reumatalo/l%C3%A4%C3%A4ke-ja-toimenpideohjeet/reumapotilaiden-rokotukset»16
    • Kiellettyjä ovat elävät rokotteet (esim. tuhkarokko, sikotauti, vihurirokko, vesirokko, keltakuume, suun kautta otettavat lavantauti- ja poliorokotteet). Ks. erikseen rokotusohje lapsille Reumatologisen yhdistyksen sivuilta «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/ohjeet/»12.
    • Inaktivoidut rokotteet ovat sallittuja.
    • Normaalissa rokotusohjelmassa olevien rokotusten voimassaolon tarkistusta ja puuttuvien rokotusten antamista suositellaan ennen hoitojen aloitusta (mm. jäykkäkouristus- ja kurkkumätärokotukset).
    • Pneumokokkirokotusta suositellaan kaikille yli 65-vuotiaille ja hoitavan lääkärin harkinnan mukaan mahdollisesti myös muille.
    • Vuosittaista influenssarokotetta suositellaan.
  • kirurgisia toimenpiteitä suunniteltaessa
    • Mahdollisuuksien mukaan leikkaus pyritään ajoittamaan ajankohtaan, jolloin seuraava lääkeannos annettaisiin.
    • Tauon pituus vaihtelee lääkeaineen mukaan ja on tarkastettava tilannekohtaisesti «https://www.terveyskyla.fi/reumatalo/l%C3%A4%C3%A4ke-ja-toimenpideohjeet/reumal%C3%A4%C3%A4kkeet-ja-leikkaus»17. Lääkityksen voi yleensä aloittaa, kun ompeleet on poistettu ja haava on siisti.
  • raskautta suunniteltaessa. Ks. taulukko «Systeeminen lääkehoito raskauden ja imetyksen aikana iho- ja nivelpsoriaasia sairastavilla ...»22, «Anttila VJ, Haapamäki J, Peltomaa R ym. [Interrupt...»148, «Götestam Skorpen C, Hoeltzenbein M, Tincani A ym. ...»164.
• Hoitovaste arvioidaan ensimmäisen kerran 12–16 viikon hoidon jälkeen ja lääkkeittäin viimeistään 24 viikon kohdalla.
  • Ellei riittävää vastetta ole saavutettu, hoidon tehostamista on harkittava (kuva «Biologisen hoidon tavoitelähtöinen ihopsoriaasin hoitostrategia»48).
  • Mainitut biologiset hoidot voidaan vaihtaa toiseen ilman erityisiä taukoja.
• Suositukset lääkityksen seurannasta esitetään taulukossa «Biologisessa lääkehoidossa huomioon otettavia asioita ...»8 Biologisessa lääkehoidossa huomioon otettavia asioita.
• Yhdistelmähoitoja ei ole riittävästi tutkittu ihopsoriaasissa.
  • Metotreksaatin yhdistäminen TNF:n estäjiin on tavallista nivelpsoriaasissa ja muissa reumataudeissa. Osalle potilaista kehittyy neutraloivia vasta-aineita erityisesti infliksimabia, adalimumabia ja golimumabia kohtaan, joten niiden yhdistäminen metotreksaattiin voi tässä mielessä olla hyödyllistä «Lecluse LL, Driessen RJ, Spuls PI ym. Extent and c...»165, «Hoffmann JH, Hartmann M, Enk AH ym. Autoantibodies...»166, «Kimball AB, Gordon KB, Fakharzadeh S ym. Long-term...»167. Vasta-aineet johtavat lääkepitoisuuksien pienenemiseen ja usein hoitotehon heikkenemiseen mutteivät haittoihin (lukuun ottamatta infuusioreaktioita infliksimabihoidossa) «Hsu L, Snodgrass BT, Armstrong AW. Antidrug antibo...»168.
  • IL-17:n ja IL-23:n estäjien oheen ei suositella metotreksaattia.

Biologisten lääkkeiden käyttö ihopsoriaasissa

• Käyttöaiheet:
  • vaikea läiskäpsoriaasi (PASI, BSA tai DLQI on suurempi kuin 10) aikuisilla, joilla ei ole ilmaantunut vastetta ensisijaisiin systeemisiin hoitoihin ja UV-valohoitoihin tai joille nämä hoidot ovat vasta-aiheisia tai sopimattomia (mukaan luettuna metotreksaatti tai siklosporiini yleisesti käytetyillä hoitoannoksilla)
• Erityisiä käyttöaiheita ovat
  • vaikea ja vaikeahoitoinen erytroderminen tai pustuloiva psoriaasi
  • erityisalueiden (esim. kämmenet ja jalkapohjat) psoriaasi, joka uhkaa johtaa tai on johtanut työkyvyttömyyteen tai elämänlaadun huomattavaan heikkenemiseen.
• Lasten psoriaasin hoidossa käytetään adalimumabia, etanerseptiä ja ustekinumabia (taulukko «Lasten ihopsoriaasin hoitoon käytettäviä biologisia lääkkeitä ...»9).
  • Etanersepti ja ustekinumabi saattavat olla tehokkaita lasten psoriaasin hoidossa «Etanersepti ja ustekinumabi saattavat olla tehokkaita lasten ihopsoriaasin hoidossa.»C.
• Biologisen lääkehoidon aloituksen yhteydessä annetaan huolellinen ohjaus (ks. «Biologisen pistoslääkkeen hoidon ohjaus»1) ja käydään läpi Biologisen lääkehoidon alkukartoitus -lomake «hoi50062e.pdf»4. Ks. myös Taulukko «Biologisessa lääkehoidossa huomioon otettavia asioita ...»8 Biologisessa lääkehoidossa huomioon otettavia asioita.
• Myyntiluvan saaneet biosimilaarit vastaavat teholtaan ja turvallisuudeltaan viitevalmisteita. Ks. Fimean ohjeisto «http://www.fimea.fi/laaketurvallisuus_ja_tieto/biosimilaarit/fimean-kanta-biosimilaarien-vaihtokelpoisuuteen»18.

Psoriaasin biologisiin hoitoihin liittyviä haittoja

• Infektioriskin suureneminen:
  • Infektioriski liittyy kaikkiin biologisiin lääkkeisiin, erityisesti TNF:n estäjiin. Nivelpsoriaasin tapauksessa varsinaisten reumalääkkeiden ja kortikosteroidin vaikutus tulee ottaa huomioon «Germano V, Cattaruzza MS, Osborn J ym. Infection r...»169.
    • Kuume voi puuttua, ja oireet voivat olla tavallista lievempiä.
  • On osoitettu, että vakavien infektioiden riski on TNF:n estäjähoidossa nivelreumapotilailla noin 20 % suurempi kuin perinteisiä synteettisiä reumalääkkeitä käyttävillä potilailla «Galloway JB, Hyrich KL, Mercer LK ym. Anti-TNF the...»170. Tulos ei ole kuitenkaan ole suoraan sovellettavissa psoriaasin hoitoon «García-Doval I, Hernández MV, Vanaclocha F ym. Sho...»171.
    • Lyhytkestoisten satunnaistettujen lumekontrolloitujen tutkimusten meta-analyysi ei osoita suurentunutta riskiä «Yiu ZZN, Exton LS, Jabbar-Lopez Z ym. Risk of Seri...»172, mutta osassa pitkäaikaisia rekisteritutkimuksia se on osoitettu etenkin infliksimabin ja adalimumabin osalta «Yiu ZZN, Exton LS, Jabbar-Lopez Z ym. Risk of Seri...»172, «Dávila-Seijo P, Dauden E, Descalzo MA ym. Infectio...»173, «Garcia-Doval I, Cohen AD, Cazzaniga S ym. Risk of ...»174, «Reich K, Mrowietz U, Radtke MA ym. Drug safety of ...»175, «Gniadecki R, Bang B, Bryld LE ym. Comparison of lo...»176
    • Ustekinumabilla vakavien infektioiden riski on pienempi kuin TNF:n estäjillä «Papp K, Gottlieb AB, Naldi L ym. Safety Surveillan...»177.
    • IL-23:n estäjiin ei ole kuvattu liittyvän suurentunutta vakavien infektioiden riskiä «Crowley JJ, Warren RB, Cather JC. Safety of select...»178.
  • IL-17:n estäjiin liittyy suurentunut limakalvojen hiivainfektion riski, mahdollisesti suurentunut virtsatieinfektioriski naisilla «Sahuquillo-Torralba A, Carretero G, Rivera R ym. T...»179 ja valmisteittain vaihtelevasti suurentunut inflammatorisen suolistosairauden pahenemisen tai ilmaantumisen riski.
• Latentin tuberkuloosin aktivoituminen TNF:n estäjillä ilmaantuu tavallisesti ensimmäisen puolen vuoden aikana.
  • Kun käytetään asianmukaista seulontaa, riski on pieni.
• Ihon tyvi- ja okasolusyövät:
  • TNF:n estäjillä riski on mahdollisesti hieman suurentunut «Mariette X, Matucci-Cerinic M, Pavelka K ym. Malig...»180, «van Lümig PP, Driessen RJ, Berends MA ym. Safety o...»181, «Raaschou P, Simard JF, Asker Hagelberg C ym. Rheum...»182. Riskiä voivat suurentaa myös runsas UV-altistus ja muut aiemmat immunosuppressiiviset hoidot.
• Muut syövät:
  • Vaikeaan psoriaasiin liittyy lievästi suurentunut lymfoomariski «Vaikeaan psoriaasiin näyttää liittyvän lievästi kohonnut lymfoomariski.»B. TNF:n estäjähoito saattaa hieman suurentaa riskiä, mutta varmaa tutkimusnäyttöä asiasta ei ole «Mariette X, Matucci-Cerinic M, Pavelka K ym. Malig...»180, «van Lümig PP, Driessen RJ, Berends MA ym. Safety o...»181.
  • Melanoomariski saattaa hieman suurentua TNF:n estäjähoidossa «Raaschou P, Simard JF, Holmqvist M ym. Rheumatoid ...»183, «Nyboe Andersen N, Pasternak B, Basit S ym. Associa...»184.
  • Kiinteiden kasvainten esiintyvyys ei ole lisääntynyt.

Lääkevalmisteet

• Ihopsoriaasissa käytettyjen biologisten lääkkeiden vertailu on taulukoissa «Ihopsoriaasin biologisten lääkkeiden vertailu: TNF:n estäjät ja ustekinumabi ...»13 ja «Ihopsoriaasin biologisten lääkkeiden vertailu: IL-17:n ja IL-23:n estäjät ...»14.
• Adalimumabi (taulukko «TNF:n estäjähoidon toteutus ja haittavaikutukset ...»10):
  • Adalimumabi on tehokas lääke läiskäpsoriaasin induktiohoidossa aikuisilla.
    • Hyvän hoitovasteen saavutti kliinisissä lääketutkimuksissa 12–16 viikon hoidossa 53–80 % vaikeaa läiskäpsoriaasia sairastavista, joskin klinikka-aineistoissa on kuvattu myös heikompia vasteita «Adalimumabilla saavutetaan hyvä hoitoteho läiskäpsoriaasin induktiohoidossa lumehoitoon verrattuna.»A.
    • Erinomaisen (PASI-90) hoitovasteen 16 viikon hoidossa saavutti 45–50 % ja täydellisen (PASI-100) vasteen 17–24 % potilaista «Adalimumabilla saavutetaan hyvä hoitoteho läiskäpsoriaasin induktiohoidossa lumehoitoon verrattuna.»A.
    • Lääke tehoaa useimmiten myös muille TNF:n estäjille resistentteihin tapauksiin «Papoutsaki M, Chimenti MS, Costanzo A ym. Adalimum...»185, «Van Lümig PP, Lecluse LL, Driessen RJ ym. Switchin...»186, «Woolf RT, Smith CH, Robertson K ym. Switching to a...»187, «Strober BE, Poulin Y, Kerdel FA ym. Switching to a...»188, «Ortonne JP, Chimenti S, Reich K ym. Efficacy and s...»189.
  • Hoidon lopetus tai tauotus ei johda ihopsoriaasin nopeaan pahenemiseen, joten hoito voidaan tarvittaessa tauottaa.
    • Hoidon päätyttyä tauti uusiutuu hitaasti usean kuukauden aikana «Papp K, Crowley J, Ortonne JP ym. Adalimumab for m...»190.
    • Hoidon uudelleenaloitus lyhyen tauon jälkeen tehoaa aikaisempaan tapaan noin 70 %:ssa tapauksista, mutta jos relapsi on edennyt pitkälle, hoitoteho saattaa jäädä heikommaksi «Papp K, Crowley J, Ortonne JP ym. Adalimumab for m...»190.
    • Hoidon tauotus on kuitenkin lääkkeeseen kohdistuvien vasta-aineiden muodostuksen riskitekijä «Chiu HY, Wang TS, Chan CC ym. Risk Factor Analysis...»191.
  • Pitkäaikaishoidossa hoitovaste säilyy kohtalaisen hyvin «Adalimumabilla 16 viikon induktiohoidossa saavutettu hoitovaste säilyy kohtalaisen hyvin pitkäaikaishoidossa, mutta osa potilaista tarvitsee ajoittain hoitoannoksen nostoa tai annosvälin tihentämistä tai yhdistelmähoitoa.»B, mutta osa potilaista saattaa tarvita tilapäistä annosnostoa tai lisäksi muuta hoitoa (taulukko «Ihopsoriaasin biologisten lääkkeiden vertailu: TNF:n estäjät ja ustekinumabi ...»13 Ihopsoriaasin biologisten lääkkeiden vertailu).
    • Hoitotehon menetyksen tärkein syy on adalimumabiin kohdistuvien neutraloivien vasta-aineiden muodostus, jota voidaan estää tai vähentää käyttämällä lisäksi metotreksaattia «Hsu L, Snodgrass BT, Armstrong AW. Antidrug antibo...»168.
  • Adalimumabihoitoon voidaan yhdistää muita hoitoja, mutta tutkimustietoa aiheesta on metotreksaattia lukuun ottamatta toistaiseksi julkaistu vain vähän «Thaçi D, Ortonne JP, Chimenti S ym. A phase IIIb, ...»192, «Bagel J. Adalimumab plus narrowband ultraviolet B ...»193, «Wolf P, Hofer A, Weger W ym. 311 nm ultraviolet B-...»194, «Heiberg MS, Koldingsnes W, Mikkelsen K ym. The com...»195.

• Bimekitsumabi (taulukko «IL-17:n estäjähoidon toteutus ja haittavaikutukset ...»11):
  • Bimekitsumabi on tehokas läiskäpsoriaasin induktiohoidossa aikuisilla «Subcutaneous bimekizumab treatment at the dose of 320 mg monthly increases the proportion of patients with plaque psoriasis achieving the PASI90 and IGA 0/1 responses at week 16 when compared to placebo (PASI90 approximately 85–91 % vs. 1–5 % and IGA 0/1 84–93 % vs.»A.
    • Hyvän hoitovasteen (PASI-75) saavutti kahdessa 16 viikon lumekontrolloidussa «Gordon KB, Foley P, Krueger JG ym. Bimekizumab eff...»198, «Reich K, Papp KA, Blauvelt A ym. Bimekizumab versu...»199 ja kahdessa 16 viikon aktiivisella vertailuvalmisteella kontrolloidussa tutkimuksessa «Reich K, Warren RB, Lebwohl M ym. Bimekizumab vers...»200, «Warren RB, Blauvelt A, Bagel J ym. Bimekizumab ver...»201 92–95 % (lume 2,3–7,2 %) potilaista, erinomaisen (PASI-90) 85–91 % (lume 1–5 %) ja täydellisen (PASI-100) vasteen 59–68 % (lume 0–1 %) potilaista.
  • Hoitovaste näyttää säilyvän hyvin 48–56 viikkoon ulottuneessa jatkohoidossa annoksella 320 mg 8 viikon välein.
    • PASI-90- ja PASI-100-vasteet olivat 82–86 % ja 66–70 % «Reich K, Warren RB, Lebwohl M ym. Bimekizumab vers...»200, «Warren RB, Blauvelt A, Bagel J ym. Bimekizumab ver...»201.
  • Hoidon lopetus tai tauotus ei johda ihopsoriaasin nopeaan pahenemiseen, joten hoito voidaan myös tarvittaessa tauottaa «Gordon KB, Foley P, Krueger JG ym. Bimekizumab eff...»198.
    • Tauti uusiutuu kliinisten tutkimusten mukaan noin 8 kuukauden kuluttua hoidon lopettamisesta.
    • Hoidon uudelleenaloitus tauon jälkeen tehoaa noin 88 %:lla potilaista.
  • Valmisteyhteenvedon mukaan noin 45 %:lle potilaista on kuvattu kehittyvän lääkevasta-aineita, joista kolmasosa on neutraloivia, mutta niillä ei ole todettu olevan vaikutusta hoitotuloksiin eikä yhteyttä haittatapahtumiin.
  • Bimekitsumabi vaikuttaa 60 viikon seurannan perusteella turvalliselta «Blauvelt A, Papp KA, Merola JF ym. Bimekizumab for...»202.
    • Tavallisimpia haittoja ovat lisääntyneet ylähengitystieinfektiot sekä IL-17:n estäjille tyypillinen suurentunut suun ja nielun kandidainfektion riski sekä silsainfektion riski.
    • Vasta-aiheena pidetään kliinisesti merkittävää aktiivista infektiota ja yliherkkyyttä vaikuttavalle aineelle. Bimekitsumabia ei suositella potilaille, joilla on tulehduksellinen suolistosairaus. Jos potilaalle kehittyy tulehduksellisen suolistosairauden oireita ja löydöksiä tai hänen jo ennestään sairastamansa tulehduksellinen suolistosairaus pahenee, tulee lopettaa bimekitsumabihoito ja aloittaa asianmukainen hoito.
• Brodalumabi (taulukko «IL-17:n estäjähoidon toteutus ja haittavaikutukset ...»11):
  • Brodalumabi on tehokas läiskäpsoriaasin induktiohoidossa aikuisilla «Brodalumab at dose of 210 mg, when compared to placebo, increases the proportion of patients with moderate to severe plaque psoriasis to achieve a clinically meaningful improvement at 12 weeks of treatment. The safety profile of brodalumad may be equal to placebo after 12 weeks treatment.»B.
    • Hyvän hoitovasteen (PASI-75) saavutti kolmessa 12 viikon lumekontrolloidussa tutkimuksessa 83–86 % (lume 2,7–8 %) potilaista, erinomaisen (PASI-90) 70–73,3 % (lume 0,1–3,2 %) ja täydellisen (PASI-100) vasteen 37–44 % (lume 0,3–1 %) potilaista «Papp KA, Reich K, Paul C ym. A prospective phase I...»203, «Lebwohl M, Strober B, Menter A ym. Phase 3 Studies...»204.
  • Hoitoteho näyttää säilyvän hyvin 52 viikkoon ulottuneessa jatkohoidossa.
    • Myyntiluvan mukaista 210 mg:n annosta koko ajan saaneiden PASI-75-/PASI-90-/PASI-100-vasteet olivat 80 %/73–75 %/53–56 % «Lebwohl M, Strober B, Menter A ym. Phase 3 Studies...»204.
  • Vasta-aineita todettiin 1,8–2,3 %:lla potilaista, mutta niillä ei ollut vaikutusta hoitotuloksiin eikä yhteyttä haittatapahtumiin.
  • Brodalumabi vaikuttaa 52 viikon tutkimusten perusteella turvalliselta. Tavallisia haittoja ovat lisääntyneet ylähengitystieinfektiot sekä IL-17:n estäjille tyypillinen suurentunut hiiva- ja silsainfektioriski. Crohnin tautia pidetään vasta-aiheena. Yhdysvalloissa lääkkeen käyttöön liittyy varoitus mahdollisesti suurentuneesta itsemurha-alttiudesta ja siihen liittyvä seuranta, mutta Euroopan lääkevirasto ei tällaista esitä. Jos potilaalla ilmenee hoidon aikana ahdistus- tai masennusoireita tai ne pahenevat hoidon aikana, hoito tulee keskeyttää.

• Etanersepti (taulukko «TNF:n estäjähoidon toteutus ja haittavaikutukset ...»10):
  • Etanersepti on tehokas lääke läiskäpsoriaasin induktiohoidossa aikuisilla.
    • Hyvän hoitovasteen saavuttaa annoksen mukaan 12 viikon hoidossa 32–55 % ja 24 viikon hoidossa 56–71 % aikuispotilaista «Hyvän hoitovasteen etanerseptilla saavuttaa annoksesta riippuen 12 viikon hoidossa vähintään kolmannes ja 24 viikon hoidossa vähintään puolet potilaista.»A.
    • Lääke soveltuu erityisesti potilaille, jotka saattavat tarvita hoidon tauottamista, ja potilaille, joilla on aktiivinen nivelpsoriaasi.
  • Kun hoito aloitetaan annoksella 50 mg kahdesti viikossa, suositellaan, että 12 viikon kuluttua annosta pienennetään yhteen kerran viikossa otettavaan 50 mg:n annokseen.
    • Teho ei kärsi annoksen pienentämisestä «Papp KA, Tyring S, Lahfa M ym. A global phase III ...»205.
    • Hoitovaste ilmenee hitaammin kuin monoklonaalisia vasta-aineita käytettäessä.
  • Hoidon lopetus tai tauotus ei johda ihopsoriaasin nopeaan pahenemiseen, joten hoito voidaan myös tarvittaessa tauottaa.
    • Hoidon uudelleenaloitus tauon jälkeen tehoaa lähes aikaisemman tavoin noin 80 %:lla «Gordon KB, Gottlieb AB, Leonardi CL ym. Clinical r...»206, «Moore A, Gordon KB, Kang S ym. A randomized, open-...»207, «Ortonne J, Griffiths C, Daudén Ey. Efficacy and sa...»208, «Ortonne JP, Taïeb A, Ormerod AD ym. Patients with ...»209.
    • Tauti uusiutuu (relapsista ks. taulukko «Ihopsoriaasin hoitovasteeseen liittyviä määritelmiä , ...»1) hoidon päättymisen jälkeen noin 3 kuukauden kuluttua «Gordon KB, Gottlieb AB, Leonardi CL ym. Clinical r...»206.
  • Pitkäaikaishoidossa hoitovaste säilyy kohtalaisen hyvin, mutta osa potilaista tarvitsee ajoittain tai jatkuvasti suurempaa hoitoannosta tai lisäksi muuta hoitoa «Etanerseptilla 24 viikon induktiohoidossa saavutettu hoitovaste säilyy kohtalaisen hyvin pitkäaikaishoidossa, mutta osa potilaista tarvitsee ajoittain tai jatkuvasti yhdistelmähoitoa tai hoitoannoksen nostoa.»B.
  • Etanerseptihoitoon voidaan yhdistää muita hoitoja, mutta tutkimustietoa aiheesta on toistaiseksi julkaistu vain vähän «Foley PA, Quirk C, Sullivan JR ym. Combining etane...»210.
    • Jos potilaalla on etanerseptihoitoa aloitettaessa ennestään käytössään metotreksaatti ilman riittävää hoitovastetta, etanerseptilla saadaan parempi teho jatkamalla metotreksaattihoitoa sen rinnalla «Zachariae C, Mørk NJ, Reunala T ym. The combinatio...»211, «Gottlieb AB, Langley RG, Strober BE ym. A randomiz...»212.
• Guselkumabi (taulukko «IL-12/23:n ja IL-23:n estäjähoidon toteutus ja haittavaikutukset ...»12):
  • Guselkumabi on tehokas läiskäpsoriaasin induktiohoidossa aikuisilla «Guselkumab treatment when compared to placebo, seems to increase the proportion of patients with moderate to severe plaque psoriasis to achieve a clinically meaningful improvement at 12 weeks of treatment.»B.
    • Hyvän hoitovasteen (PASI-75) saavutti 16 viikon lumekontrolloiduissa tutkimuksissa 86,3–91,2 % (lume 5,7–8,1 %) potilaista, erinomaisen (PASI-90) 70–73,3 % (lume 2,4–2,9 %) ja täydellisen (PASI-100) vasteen 34,1–37,4 % (lume 0,6–0,8 %) potilaista «Blauvelt A, Papp KA, Griffiths CE ym. Efficacy and...»213, «Reich K, Armstrong AW, Foley P ym. Efficacy and sa...»214.
  • Hoitoteho näyttää säilyvän hyvin 48 viikkoon ulottuneessa jatkohoidossa.
    • Myyntiluvan mukaista 100 mg:n annosta koko ajan saaneiden PASI-75-/PASI-90-/PASI-100-vasteet olivat 87,8 %/76,3 %/47,4 % «Reich K, Armstrong AW, Foley P ym. Efficacy and sa...»214.
  • Vasta-aineita todettiin alle 6 %:lla potilaista, joista 7 % oli neutraloivia, mutta niillä ei havaittu yhteyttä hoitotuloksiin eikä haittatapahtumiin.
  • Guselkumabi vaikuttaa 48 viikon tutkimusten perusteella turvalliselta. Tavallisia haittoja ovat lisääntyneet ylähengitystieinfektiot.

• Iksekitsumabi (taulukko «IL-17:n estäjähoidon toteutus ja haittavaikutukset ...»11):
  • Iksekitsumabi on tehokas läiskäpsoriaasin induktiohoidossa aikuisilla «Ixekizumab treatment at the dose of 80 mg, when compared to placebo, increases the proportion of patients with active skin psoriasis to achieve a clinically meaningful improvement at 12 weeks of treatment.»A.
    • Hyvän hoitovasteen (PASI-75) saavutti 12 viikon lumekontrolloiduissa tutkimuksissa 87,3–89,7 % potilaista.
    • Erinomaisen (PASI-90) tai täydellisen (PASI-100) vasteen saavuttaa 12 viikossa 68,7–70,9 %/35,5–40,5 % potilaista, mutta enimmäisvasteet saavutetaan vasta viikoilla 24/36.
  • Hoitoteho näyttää säilyvän hyvin vähintään vuoden seurannassa «Iksekitsumabin hoitoteho läiskäpsoriaasiin näyttää säilyvän hyvin vähintään 1 vuoden seurannassa.»C.
    • Myyntiluvan mukaista hoitokaaviota koko 60 viikon ajan seuranneiden lopputulokset olivat PASI-75: 83 %, PASI-90: 73 % ja PASI-100: 55 %.
    • Vasta-aineita iksekitsumabia kohtaan on havaittu 9 %:lla potilaista, mutta vain 1,7 %:lla ne olivat hoitotehoa heikentäviä.
  • Iksekitsumabi vaikuttaa 60 viikon tutkimusten perusteella turvalliselta «Iksekitsumabin hoitoteho läiskäpsoriaasiin näyttää säilyvän hyvin vähintään 1 vuoden seurannassa.»C.
    • Pistoskohdan ihoreaktiot ovat varsin yleisiä (17 %).
    • Ylähengitystieinfektioita esiintyy tavallista useammin. Limakalvojen hiivainfektioiden määrä on kaikkien IL-17-väylään kohdistuvien lääkkeiden tapaan lisääntynyt.
• Infliksimabi (taulukko «IL-17:n estäjähoidon toteutus ja haittavaikutukset ...»11):
  • Infliksimabihoito on suositeltavin hoito, jos psoriaasi on epästabiili, erytroderminen tai pustuloiva.
  • Ihopsoriaasin induktiohoidossa infliksimabi on tehokas.
    • Hyvä hoitovaste saavutetaan noin 80 %:lla kroonista läiskäpsoriaasia sairastavista «Infliksimabi on tehokas ja nopeavaikutteinen vaikean läiskäpsoriaasin induktiohoidossa.»A.
    • Vaste on nopea: enimmäisvaste saavutetaan 10 viikossa.
  • Infliksimabin hyvä hoitoteho säilyy hyvin puoleen vuoteen asti ja melko hyvin vuoteen asti «Infliksimabin hyvä hoitoteho säilyy hyvin puoleen vuoteen asti ja melko hyvin vuoteen asti.»A.
  • Hoitoa ei suositella tauotettavaksi, koska uudelleenaloitukset suurentavat anafylaksiariskiä ja heikentävät hoidon tehoa «Infliksimabihoitoa ei suositella tauotettavaksi, koska uudelleenaloituksiin näyttää liittyvän suurentunut anafylaksiariski sekä tehon heikkeneminen.»B. Uudelleenaloituksen yhteydessä suositellaan hitaampaa infuusiota ja mahdollisesti esilääkitykseksi 100–200 mg hydrokortisonia suonensisäisesti tai 40 mg metyyliprednisolonia suonensisäisesti, 1 g parasetamolia ja antihistamiinia «Lecluse LL, Piskin G, Mekkes JR ym. Review and exp...»215.
• Risankitsumabi (taulukko «IL-12/23:n ja IL-23:n estäjähoidon toteutus ja haittavaikutukset ...»12):
  • Risankitsumabi on tehokas läiskäpsoriaasin induktiohoidossa aikuisilla «Risankizumab treatment when compared to placebo, increases the proportion of patients moderate to severe plaque psoriasis to achieve a clinically meaningful improvement at 16 weeks of treatment. The safety profile of risankizumab seems to be equal to placebo after 16 weeks treatment.»B.
    • Erinomaisen hoitovasteen (PASI-90) saavutti 16 viikon lumekontrolloiduissa tutkimuksissa 74,8–75,3 % (lume 2–4,9 %) potilaista ja täydellisen (PASI-100) vasteen 35,9–50,7 % (lume 0–2 %) potilaista «Gordon KB, Strober B, Lebwohl M ym. Efficacy and s...»216.
  • Hoitoteho näyttää säilyvän hyvin 52 viikkoon ulottuneessa jatkohoidossa.
    • Myyntiluvan mukaista 150 mg:n annosta koko ajan saaneiden PASI-75-/PASI-90-/PASI-100-vasteet olivat 92 %/80,6–81,9 %/56,3–59,5 % «Gordon KB, Strober B, Lebwohl M ym. Efficacy and s...»216.
  • Risankitsumabi vaikuttaa 52 viikon tutkimusten perusteella turvalliselta. Tavallisia haittoja ovat lisääntyneet ylähengitystieinfektiot.
• Sekukinumabi (taulukko «IL-17:n estäjähoidon toteutus ja haittavaikutukset ...»11):
  • Sekukinumabi on tehokas läiskäpsoriaasin induktiohoidossa aikuisilla «Sekukinumabi on tehokas läiskäpsoriaasin induktiohoidossa.»A.
    • Hyvän hoitovasteen (PASI-75) saavutti 12 viikon lumekontrolloiduissa tutkimuksissa 77,1–81,6 % ja parhaimmillaan 16 viikon kohdalla 86,1–86,7 % potilaista.
    • Erinomaisen (PASI-90) tai täydellisen (PASI-100) vasteen saavutti 16 viikon kohdalla 69,8–72,4 %/36,8–41,6 % potilaista.
  • Hoitoteho näyttää säilyvän hyvin vähintään vuoden seurannassa «Sekukinumabin hoitoteho läiskäpsoriaasiin näyttää säilyvän hyvin vähintään 1 vuoden seurannassa.»C.
    • Viikolla 12 hyvän hoitovasteen saaneista 81,6–84,3 %:lla vaste säilyi viikolle 52.
  • Sekukinumabi vaikuttaa turvalliselta vuoden kestäneessä tutkimuksessa. Yleisimpiä haittatapahtumia ovat ylähengitystieinfektiot, joiden lisäksi IL-17-vasta-aineille tyypillisesti limakalvojen hiivainfektioita esiintyy tavallista yleisemmin.
• Sertolitsumabipegoli (taulukko «TNF:n estäjähoidon toteutus ja haittavaikutukset ...»10):
  • Sertolitsumabipegoli on tehokas läiskäpsoriaasin induktiohoidossa aikuisilla «Certolizumab treatment, when compared to placebo, seems to increase the proportion of patients with moderate to severe plaque psoriasis to achieve a clinically meaningful improvement at 16 weeks of treatment. There may be more adverse events in certolizumab pegol treatment compared to placebo after 16 weeks of treatment.»B.
    • Hyvän hoitovasteen (PASI-75) saavutti 16 viikon lumekontrolloiduissa tutkimuksissa 200 mg/400 mg:n annoksella 74,5 %/80,1 % potilaista (lume 7,5 %) ja erinomaisen (PASI-90) vasteen 44,5 %/52,2 % potilaista (lume 1,6 %) «Blauvelt A, Reich K, Lebwohl M ym. Certolizumab pe...»217.
    • Hoitoteho näyttää säilyvän hyvin 48 viikkoon ulottuneessa jatkohoidossa.
    • Annoksella 200 mg/400 mg PASI-75-vaste oli 70,7 %/83,6 %, PASI-90-vaste 50,0 %/61,6 % ja PASI-100-vaste 28,5 %/34,5 % «Gottlieb AB, Blauvelt A, Thaçi D ym. Certolizumab ...»218.
  • Lääkkeelle on kuvattu muodostuneen vasta-aineita 8–19 %:lla potilaista, joista osalla ne olivat neutraloivia, lääkepitoisuuksia pienentäviä ja hoitovaikutusta heikentäviä.
  • Sertolitsumabipegoli vaikuttaa 48 viikon tutkimusten perusteella turvalliselta. Pitkäaikaista käyttökokemusta on nivel- ja selkärankareuman hoidosta. Myös nivelpsoriaasin hoidossa sitä on käytetty useamman vuoden ajan. Sertolitsumabipegolin tavallisia haittoja ovat lisääntyneet ylähengitystieinfektiot, ja sitä koskevat TNF:n estäjien yleiset rajoitteet ja riskit. Lääkemolekyyli poikkeaa rakenteeltaan kaikista muista biologisista psoriaasilääkkeistä siten, ettei se sisällä lainkaan vasta-aineiden Fc-osaa, eikä sitä siten aktiivisesti kuljeteta istukan läpi sikiön verenkiertoon.
• Tildrakitsumabi ((taulukko «IL-12/23:n ja IL-23:n estäjähoidon toteutus ja haittavaikutukset ...»12):
  • Tildrakitsumabi on tehokas läiskäpsoriaasin induktiohoidossa aikuisilla «Tildrakizumab, compared to placebo, seems to increase the proportion of patients with moderate to severe plaque psoriasis who reach PGA0-1 at 12-16 weeks of treatment. It may be effective in terms of PASI90 and the safety profile may be comparable to placebo at 16 weeks of treatment.»B.
    • Hyvän hoitovasteen (PASI-75) myyntiluvan mukaisella 100 mg:n annoksella saavutti kolmessa yhteenlasketussa 12 viikon lumekontrolloidussa tutkimuksessa 62,3 % potilaista (lume 5,6 %), erinomaisen (PASI-90) 35,9 % (lume 2 %) ja täydellisen (PASI-100) vasteen 13,2 % (lume 0,6 %) potilaista «Papp KA, Reich K, Blauvelt A ym. Efficacy of tildr...»219.
  • Hoidon teho näyttää lisääntyvän hoidon jatkuessa viikkoon 28 ulottuneessa tutkimuksessa.
    • Myyntiluvan mukaista annosta koko ajan saaneiden PASI-75-/PASI-90-/PASI-100-vasteet olivat 77,4 %/53,6 %/23,1 % «Papp KA, Reich K, Blauvelt A ym. Efficacy of tildr...»219.
    • Pitkäaikaisia hoitotuloksia ei ole julkaistu.
  • Lyhyellä aikavälillä tildrakitsumabi vaikuttaa turvalliselta. Tavallinen haitta on lisääntynyt ylähengitystieinfektiotaipumus.
• Ustekinumabi (taulukko «IL-12/23:n ja IL-23:n estäjähoidon toteutus ja haittavaikutukset ...»12):
  • Hoitovaste on läiskäpsoriaasissa 12 viikon hoidossa annoksen mukaan hyvä 66–76 %:lla potilaista ja erinomainen 37–52 %:lla potilaista. Hyvän hoitovasteen saavuttaa 70–79 % potilaista 28 viikon hoidossa ja erinomaisen hoitovasteen 45–56 % potilaista «Ustekinumabin vaste ihopsoriaasissa on hyvä ja pitkäkestoinen.»A.
  • Vaste on parhaimmillaan 28 viikon kohdalla «Leonardi CL, Kimball AB, Papp KA ym. Efficacy and ...»220, «Papp KA, Langley RG, Lebwohl M ym. Efficacy and sa...»221.
  • Hyvä hoitoteho jatkuu pitkäaikaisessa hoidossa: PASI-75-vasteessa on 5 vuoden kohdalla edelleen 61–79 % potilaista «Ustekinumabin vaste ihopsoriaasissa on hyvä ja pitkäkestoinen.»A.
  • Hoitovaste saattaa olla merkittävästi parempi HLA-C*06-alleelipositiivisilla «Talamonti M, Galluzzo M, Chimenti S ym. HLA-C*06 a...»222.
  • Infektioriski vaikuttaa pienemmältä kuin TNF:n estäjillä «Gniadecki R, Bang B, Bryld LE ym. Comparison of lo...»176, «Leonardi CL, Kimball AB, Papp KA ym. Efficacy and ...»220, «Papp KA, Langley RG, Lebwohl M ym. Efficacy and sa...»221, «Gordon KB, Papp KA, Langley RG ym. Long-term safet...»223, «Warren RB, Smith CH, Yiu ZZN ym. Differential Drug...»224, «Zweegers J, van den Reek JM, van de Kerkhof PC ym....»225, «Menter A, Papp KA, Gooderham M ym. Drug survival o...»226, «Kalb RE, Fiorentino DF, Lebwohl MG ym. Risk of Ser...»227, «Carretero G, Ferrandiz C, Dauden E ym. Risk of adv...»228. Turvallisuudessa ei 5 vuoden seurannassa ole todettu oleellisia muutoksia eikä kumuloituvia haittoja «Lebwohl M, Leonardi C, Griffiths CE ym. Long-term ...»229, «Reich K, Papp KA, Griffiths CE ym. An update on th...»230, «Kimball AB, Papp KA, Wasfi Y ym. Long-term efficac...»231, «Langley RG, Lebwohl M, Krueger GG ym. Long-term ef...»232.
  • Usean vuoden seurantatutkimuksissa psoriaasipotilaat pysyvät pidempään ustekinumabihoidossa kuin TNF:n estäjähoidossa «Psoriaasipotilaiden hoidossa pysyminen biologisilla lääkkeillä rekisteritutkimuksissa ja muissa pitkän ajan seurantatutkimuksissa»11.
• Biologisten lääkkeiden käytöstä nivelpsoriaasissa ks. kohta Nivelpsoriaasin hoito «A6»6.

• Potilaan liitännäissairaudet on huomioitava systeemisen lääkkeen valinnassa. Ks. taulukko «hoi50062f.pdf»5, johon on koottu suuntaa antavia suosituksia.

Kuva 50.

Varpaiden niveltulehdukset psoriartriitissa

© Riitta Luosujärvi

Kuva 51.

Varpaiden niveltulehdukset nivelpsoriaasissa

© Riitta Luosujärvi

Kuva 52.

Sormien kärkijäsenten niveltulehdukset ja kynsimuutokset nivelpsoriaasissa.

Ledinflammationer i de yttersta fingerlederna och nagelförändringar vid ledpsoriasis.

© Riitta Luosujärvi

Kuva 53.

Sormien kärkijäsenten niveltulehdukset ja kynsimuutokset nivelpsoriaasissa

© Riitta Luosujärvi

Kuva 54.

Sormien kärkijäsenten niveltulehdukset ja kynsimuutokset nivelpsoriaasissa

© Riitta Luosujärvi

Kuva 55.

Sormien kärkijäsenten niveltulehdukset ja lievät kynsimuutokset nivelpsoriaasissa

© Riitta Luosujärvi

Kuva 56.

Sormien kärkinivelten tulehdukset ja kynsimuutokset

© Raimo Suhonen

Kuva 57.

Sormien kärkinivelten tulehdukset ja kynsimuutokset

© Raimo Suhonen

Kuva 58.

Vaikea nivelpsoriaasin makkaramainen turvotus sormessa

© Riitta Luosujärvi

Kuva 59.

Makkaramainen turvotus varpaassa nivelpsoriaasipotilaalla

© Riitta Luosujärvi

Kuva 60.

Käden pitting-turvotus vaikeaa nivelpsoriaasia sairastavalla potilaalla

© Riitta Luosujärvi

Laboratorio- ja kuvantamislöydökset

• Laboratoriotutkimuksista ei ole hyötyä nivelpsoriaasin diagnostiikassa.
  • Lasko ja CRP-pitoisuus voivat olla normaaleja tai suurentuneita.
  • Potilailla ei yleensä esiinny veressä reumatekijää.
    • Psoriaatikoilla esiintyy reumatekijää kuten muullakin väestöllä «Gladman DD, Shuckett R, Russell ML ym. Psoriatic a...»28.
    • Sitrulliinipeptidivasta-aineita esiintyy 6–13 %:lla «Payet J, Goulvestre C, Bialé L ym. Anticyclic citr...»243.
• Natiiviröntgenkuvaus:
  • Natiiviröntgenkuvausta käytetään diagnostiikassa ja hoidon seurannassa.
  • Radiologiset muutokset ovat monimuotoisia, ja ne kehittyvät vuosien kuluessa. Ks. lisätietoa aiheesta «Nivelpsoriaasin tyypilliset radiologiset muutokset»13.
  • Radiologiset muutokset esiintyvät usein epäsymmetrisesti.
  • Samalla potilaalla voidaan todeta useita erilaisia radiologisia muutoksia samanaikaisesti.
• Nivelten ultraäänitutkimus:
  • Tekijältä vaaditaan perehtyneisyyttä.
  • Ultraäänitutkimuksella voidaan osoittaa niveltulehduksen lisäksi jännetulehdus, daktyliitti ja entesiitti «Kane D. The role of ultrasound in the diagnosis an...»244, «Dubash SR, De Marco G, Wakefield RJ ym. Ultrasound...»245.
    • OMERACT-työryhmän määritelmä ultraäänellä todettavalle entesiitille vuodelta 2018 edellyttää, että jänne todetaan paksuuntuneeksi tai vähäkaikuiseksi lähellä insertiota luuhun (< 2 mm luun korteksista). Lisäksi tarvitaan positiivinen doppler-signaali (aktiivisessa tulehduksessa) tai rakenteellisena muutoksena korteksin eroosio tai entesofyytti tai jänteen kalsifikaatio «Balint PV, Terslev L, Aegerter P ym. Reliability o...»246.
  • Ultraäänitutkimus ei ole yksinään diagnostinen nivelpsoriaasissa.
• Magneettikuvantaminen:
  • Tulkitsijalta vaaditaan tuki- ja liikuntaelinten magneettikuvaukseen perehtyneisyyttä.
  • Magneettikuvantaminen osoittaa nivelten tulehdusmuutokset aikaisemmin kuin tavanomainen röntgenkuva «Offidani A, Cellini A, Valeri G ym. Subclinical jo...»247. Entesiittien kuvantamisessa magneettikuvaus mahdollistaa syvemmällä olevien kohteiden tutkimisen kuin ultraääni. Lisäksi se mahdollistaa jänneinsertiittiin liittyvän luuödeemin havaitsemisen.
  • Nuorilla tutkittavilla (< 45 vuotta) ja potilailla, joiden oireet ovat kestäneet vain lyhyen aikaa, SI-nivelten ja rangan kuvantamiseen suositellaan ensisijaisesti magneettikuvausta «Mandl P, Navarro-Compán V, Terslev L ym. EULAR rec...»248.
  • Vuosia kestäneen tulehduksen aiheuttamia rakenteellisia muutoksia voidaan havaita natiiviröntgentutkimuksella.
  • Magneettikuvausta ei suositella nivelmuutosten etenemisen seurantaan.
• Nivelpsoriaasin diagnostiikassa tietokonetomografia ja isotooppitutkimukset ovat harvoin tarpeen, mutta niitä käytetään tarpeen mukaan muiden sairauksien sulkemiseen pois.
• Ks. lisätietoa kuvantamisesta nivelpsoriaasissa «Kuvantaminen nivelpsoriaasissa»14.

Hoidon tavoitteet

• Hoidon tavoitteena ovat potilaan toimintakyvyn ja elämänlaadun optimointi ja pysyvien rakenteellisten vaurioiden estäminen.
• Taudin mahdollisimman vähäinen aktiivisuus edistää näiden tavoitteiden saavuttamista. Sairauden heterogeenisuuden vuoksi täydellinen remissio on vaikea sekä määritellä että saavuttaa, varsinkin jos katsotaan, että siihen kuuluvat täydellinen kivuttomuus ja rauhallinen ihotilanne.
• Toistaiseksi kansainvälisissä hoitosuosituksissa realistiseksi hoitotavoitteeksi ("treat-to-target") määritetäänkin taudin vähäinen aktiivisuus (minimal disease activity, MDA), «Taudin vähäisen aktiivisuuden (Minimal disease activity, MDA) kriteerit ....»17.
• Tutkimusnäyttö taudin vähäiseen aktiivisuuteen pyrkivän hoitostrategian hyödyistä on vielä vähäistä.
  • Ensimmäisen taudin vähäiseen aktiivisuuteen pyrkineen TICOPA (TIght Control of inflammation in early Psoriatic Arthritis) -tutkimuksen «Coates LC, Kavanaugh A, Mease PJ ym. Group for Res...»251 mukaan vuoden seurannassa aktiivisella hoitolinjalla suurempi osa potilaista näyttää saavuttavan ACR20- ja ACR50-vasteet kuin perinteisellä hoidolla. Viiden vuoden seurannassa ryhmien välillä ei havaittu eroa «Coates LC, Mahmood F, Freeston J ym. Long-term fol...»255.

• Kliinisessä työssä on luontevaa pyrkiä mahdollisimman hyvään toimintakykyyn, elämänlaatuun ja taudin vähäiseen aktiivisuuteen siten, että huomioidaan kaikki taudin ilmenemismuodot ja lääkityksen siedettävyys sekä liitännäissairaudet.
• Nivelpsoriaasin hoidon ohella liitännäissairauksia tulee hoitaa aktiivisesti.
• Hyvä hoito edellyttää systemaattista hoitovasteen seurantaa.

Hoitovasteen seuranta

• Erikoissairaanhoidossa hoitovasteen seurannassa arvioidaan kaikkien ilmenemismuotojen aktiivisuus:
  • 66/68 nivelen turvotus ja arkuus
  • tulehdusarvot
  • potilaan kokonaisarvio sairauden tilasta ja kivusta (VAS 0–100 mm).
  • DAPSA (Disease Activity in PSoriatic Arthrits) Score (DAPSA = TJC (tender joint count) + SJC (swollen joint count) + CRP + sairauden aktiivisuus VAS-asteikolla 0–10 cm + kipu VAS-asteikolla 0–10 cm).
  • DAPSA:
    • 0–4 = remissio
    • 5–14 = vähäinen aktiivisuus
    • 15–28 = kohtuullinen aktiivisuus
    • > 28 suuri aktiivisuus.
• Aksiaalisessa sairaudessa arvioidaan lisäksi
  • rangan liikkuvuusmittaukset (BASMI)
  • BASDAI- ja BASFI-kyselyt
  • ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) -aktiivisuusmittari.
• Daktyliittien ja entesiittien esiintymiseen on erilaisia mittareita. Esimerkiksi Leeds enthesitis indeksissä arvioidaan 6 paikan (molemmin puolin akillesjänteen insertiot, reisiluun sisänivelnastat ja olkaluun ulkosivunastat) arkuutta «Entesiittien arvioiminen nivelpriaasipotilailla (LEI)»61.
• Ihopsoriaasin hoitovastetta voidaan arvioida lääkärin yleisarvion tai vaikeusastemittarin (PASI, BSA) muutoksen perusteella.
• Kuvantamistutkimuksia käytetään kliinisen harkinnan mukaan.

Kuva 61.

Leeds enthesitis indeksissä (LEI) arvioidaan arkuutta molemmin puolin akillesjänteen proksimaalisesta insertiosta, reisiluun sisänivelnastasta ja olkaluun ulkosivunastasta.

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Tulehduskipulääkkeet

• Kipu heikentää nivelpsoriaasipotilaan elämänlaatua ja toiminta- ja työkykyä. Ks. lisätietoa aiheesta «Nivelpsoriaasia sairastavien potilaiden kokemuksia ja näkemyksiä»15.
• Tulehduskipulääkkeet ovat tavallisin oireenmukainen lääkitys nivelpsoriaasissa. Kliinisen kokemuksen mukaan niistä hyötyvät erityisesti aksiaalista tautimuotoa sairastavat. Usein hoito on pitkäaikaista.
• Kaikessa tulehduskipulääkehoidossa tulee huomioida hoitoon mahdollisesti liittyvät haittavaikutukset. Käytöstä ja haittavaikutuksista ks. Käypä hoito -suositukset Nivelreuma «Nivelreuma»4 ja Kipu «Kipu»9. Ks. myös Käypä hoito -suosituksen Kipu kaavio Kipulääkkeen valinta «https://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50103/Kipulaakkeen_valinta.html»19.

Perinteiset synteettiset reumalääkkeet (disease modifying antirheumatic drugs, csDMARD)

• Kelvollisia hoitotutkimuksia on tehty vähän.
  • Vanhoissa tutkimuksissa hoitovasteen arviointi on vaihdellut. Tutkimusten potilasmäärät ovat olleet usein pieniä, eikä niissä ole käytetty nykyisiä hoitovasteen arvioinnin kriteereitä.
  • Lääkkeiden tehosta tarvitaan lisää tutkimusnäyttöä.
• Reumalääkehoidon toteuttamisen periaatteita on käsitelty Käypä hoito -suosituksessa Nivelreuma «Nivelreuma»4 ja Reumatologisen yhdistyksen internetsivuilla «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/ohjeet/»12, kohta Ohjeita).
• Metotreksaatti «Metotreksaattilääkityksessä huomioon otettavia asioita ...»4:
  • Kliinisen kokemuksen perusteella metotreksaatti on ensisijainen ja sillä saattaa olla tehoa nivelpsoriaasin hoidossa, vaikka tutkimusnäyttö asiasta on edelleen vähäinen «Metotreksaatti verrattuna lumeeseen saattaa nivelpsoriaasia sairastavilla lisätä hoitovasteen saavuttamista 6 kuukauden seurannassa (RR 1,76; 95 % luottamusväli 1,14–2,70).»C.
    • Metotreksaatti saattaa lumeeseen verrattuna lisätä hoitovasteen saavuttamista nivelpsoriaasia sairastavilla 6 kuukauden seurannassa (RR 1,76 (95 % luottamusväli 1,14–2,70))
    • Metotreksaatti tehoaa myös ihopsoriaasiin (ks. kohta Ihopsoriaasin hoito, Ensisijaiset systeemiset lääkkeet «A8»7).
    • Metotreksaatin hyötyosuus on parempi ihonalaisena pistoksena «Metotreksaatin hyötyosuus on parempi ihon alle tai lihakseen annosteltuna.»A.
• Sulfasalatsiini «Sulfasalatsiinilääkityksessä huomioon otettavia asioita ...»18:
  • Nivelpsoriaasin hoidossa sulfasalatsiini on heikkotehoinen «Sulfasalatsiini saattaa olla lumelääkettä tehokkaampi nivelpsoriaasin hoidossa, mutta tutkimusnäyttö siitä on vähäistä.»C, «Dressler C, Eisert L, Pham PA ym. Efficacy and saf...»257.
    • Sulfasalatsiinia voidaan käyttää, jos metotreksaatti on vasta-aiheinen (esim. raskaus tai sen suunnittelu) ja sairaus on lieväoireinen.
    • Ihopsoriaasiin sulfasalatsiini ei yleensä tehoa.
• Leflunomidi «Leflunomidilääkityksessä huomioon otettavia asioita ...»19:
  • Yksittäistapauksissa leflunomidi on käyttökelpoinen lääke nivelpsoriaasiin «Leflunomidi saattaa olla tehokas ja turvallinen hoitovaihtoehto nivelpsoriaasissa.»C.
    • Tutkimusnäyttö tehosta ihopsoriaasiin on kuitenkin vähäinen «Nash P, Thaçi D, Behrens F ym. Leflunomide improve...»258.
  • Leflunomidi on pitkävaikutteisesti teratogeeninen lääke.
    • Raskautta suunnittelevien naisten tulee lopettaa leflunomidin käyttö 2 vuotta aikaisemmin tai toteuttaa leflunomidin nopeutettu poisto kolestyramiinin tai lääkehiilen avulla «Flint J, Panchal S, Hurrell A ym. BSR and BHPR gui...»259. Miesten ei yhdessä kumppaninsa kanssa raskautta suunnitellessa ole välttämätöntä tauottaa leflunomidia «Brent RL. Teratogen update: reproductive risks of ...»260.
    • Poistolääkityksen jälkeen tulee vielä tehdä 2 pitoisuuden määritystä plasmasta.
• Kortikosteroidit:
  • Kortikosteroidivalmisteita käytetään tarvittaessa paikallisesti niveliin ruiskutettuna tai pieninä annoksina (prednisoni ≤ 7,5 mg/päivä) suun kautta mahdollisimman lyhyinä kuureina.
  • Ultraääniohjauksessa glukokortikoidipaikallishoidot ohjautuvat oikeaan kohteeseen.
  • Suuriannoksisen systeemisen kortikosteroidilääkityksen äkillinen lopettaminen saattaa pahentaa ihopsoriaasia «Baker H, Ryan TJ. Generalized pustular psoriasis. ...»261, «Burns D, Breathnach S, Cox N ym. Rook´s Textbook o...»262.
  • Hoidon haittavaikutuksista ks. Käypä hoito -suositus Nivelreuma «Nivelreuma»4.

Yleisperiaatteet biologisten lääkkeiden, JAK:n estäjien ja apremilastin käytöstä

• Yleisohjeet biologisten lääkkeiden käytöstä ovat kohdassa Yleisohjeet biologisten lääkkeiden käytöstä iho- ja nivelpsoriaasin hoidossa ja taulukossa Biologisessa lääkehoidossa huomioon otettavaa «Biologisessa lääkehoidossa huomioon otettavia asioita ...»8.
• Biologisista lääkkeistä nivelpsoriaasin hoidossa käytetään adalimumabia, bimekitsumabia, etanerseptia, golimumabia, guselkumabia, iksekitsumabia, infliksimabia, risankitsumabia, sekukinumabia, sertolitsumabipegolia, ustekinumabia ja abataseptia.
• Myyntiluvan saaneet biosimilaarit vastaavat teholtaan ja turvallisuudeltaan viitevalmisteita. ks. Fimean ohjeisto «http://www.fimea.fi/laaketurvallisuus_ja_tieto/biosimilaarit/fimean-kanta-biosimilaarien-vaihtokelpoisuuteen»18.
• Saatavilla olevien biosimilaarivalmisteiden käyttö on kustannusvaikuttavuuden näkökulmasta suositeltavaa. Ks. Suomen Reumatologisen Yhdistyksen kannanotto «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/lausunnot/»21.
• Ks. apremilastin, JAK-estäjien ja biologisten lääkkeiden vaikuttavuuden (ACR50-vaste), kustannusten ja hoitovasteen kustannusten vertailu nivelpsoriaasin hoidossa «https://www.terveysportti.fi/apps/laake/laakekustannus/hoi50062»22 (vaatii käyttöoikeuden), lisätietoa «The number needed to treat (NNT) and cost per responder for systemic therapies for psoriatic arthritis»16 ja opasvideo taulukon lukemisesta «Hoitovasteen kustannukset Käypä hoito -suosituksissa: näin luen taulukoita (video)»17.
• Biologisten lääkkeiden, JAK:n estäjien ja apremilastin käyttöaiheena on nivelpsoriaasi, jonka hoidossa ei ole ilmaantunut riittävää vastetta varsinaisiin reumalääkkeisiin, kuten metotreksaattiin.
  • Kun perinteisillä synteettisillä reumalääkkeillä ei saada riittävää hoitovastetta tai ne eivät sovi, suositellaan aloitettavaksi TNF:n estäjä tai IL-17:n salpaaja.
  • Seuraavina vaihtoehtoina ovat IL-23:n estäjä, IL-12/23:n estäjä tai JAK:n estäjä.
  • Jos mikään edellä kuvatuista vaihtoehdoista ei sovellu, kyseeseen tulevat apremilasti tai abatasepti.
• Kliinisen kokemuksen mukaan vaste on hyvä entesiiteissä, daktyliiteissä ja spondyloartropatioissa.
• TNF:n estäjien välillä ei ole todettu kliinisesti merkittävää eroa tehossa «Biologisten lääkkeiden ja kohdennettujen synteettisten reumalääkkeiden vertailua nivelpsoriaasin hoidossa»18.
• Biologisia lääkkeitä ei ole tutkimuksissa verrattu perinteisiin synteettisiin reumalääkkeisiin.
• Hoitovasteen arvioinnissa tulisi käyttää riittävän pitkää seuranta-aikaa (3–6 kuukautta) ja kliinisesti merkittävää paranemistulosta.
  • Useissa tutkimuksissa hoitovasteen ensisijaiseksi kriteeriksi on lääkeviranomaisen suosituksesta asetettu vain ACR20, mikä tulee huomioida tuloksia tarkasteltaessa (ks. Clinical Development Programs for Drugs, Devices, and Biological Products for the Treatment of Rheumatoid Arthritis (RA) «https://www.fda.gov/regulatory-information/search-fda-guidance-documents/clinical-development-programs-drugs-devices-and-biological-products-treatment-rheumatoid-arthritis»23). ACR-luokitus ei kuitenkaan huomioi daktyliittien, entesiittien tai spondyliittien vastetta hoitoon.
  • Yleisen käytännön mukaan kliinisessä työssä hoitoa voidaan jatkaa, jos ACR50-vaste saavutetaan.
    • ACR-hoitovasteluokituksesta ks. «Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA ym. The American ...»269.

Taudin ilmenemismuoto ja hoidon valinta

• Hoidon valinnassa tulee ottaa huomioon taudin ilmenemismuodot. Ks. taulukko «Työryhmän arvio lääkkeiden tehosta nivelpsoriaasin hoidossa taudin eri ilmenemismuodoissa. Hoidon valinnassa tulee ottaa huomioon myös muita seikkoja, kuten turvallisuus ja taloudelliset seikat. Mukailtu lähteistä , , , , , , , , , , , ....»20
  • Jos ihopsoriaasi on vaikea, IL-17:n tai IL-23:n estäjät ja lisäksi IL-12/23:n estäjä ovat ensisijaisia.
  • Aksiaalisessa tautimuodossa suositellaan ensisijaisesti TNF:n ja IL-17:n estäjän käyttöä. Toissijaisena vaihtoehtona voidaan harkita JAK:n estäjiä.
  • TNF:n estäjillä, lukuun ottamatta etanerseptiä, on näyttöä iriitin hoidossa «Brüner M, Dige A, Loft AG ym. Spondylitis-psoriasi...»301.
  • Jos potilaalla on samanaikainen tulehduksellinen suolistosairaus, TNF:n estäjät ja IL12/23:n estäjät ovat ensisijaisia vaihtoehtoja.
  • Elleivät lääketieteelliset syyt muuta edellytä, suositellaan ensisijaisesti valitsemaan hinnaltaan edullisin vaihtoehto.
  • Ks. myös Yleisperiaatteet biologisten lääkkeiden, JAK:n estäjien ja apremilastin käytöstä «A11»8

Biologiset lääkkeet

• Adalimumabi (TNF:n estäjä) «TNF:n estäjähoidon toteutus ja haittavaikutukset ...»10:
  • Annos pistetään ihon alle 2 viikon välein.
  • Nivelpsoriaasissa adalimumabilla on tehoa «Adalimumabi verrattuna lumeeseen lisää ACR20-vasteen saavuttaneiden osuutta (noin 60 % vs. noin 15–30 %) nivelpsoriaasipotilailla, joiden tauti on keskivaikea tai vaikea.»A, «Mease P, Hall S, FitzGerald O ym. Tofacitinib or A...»267.
    • Viikolla 24 ACR50-vasteen saavutti 39 %, kun lumehoidossa vastaava luku oli 6 %.
    • ACR70-vaste on saavutettu 30 %:lla hoidetuista 48 viikon hoidon jälkeen «Gladman DD, Mease PJ, Ritchlin CT ym. Adalimumab f...»270.
    • Haittatapahtumien määrä on vastannut lumehoitoa.
• Golimumabi (TNF:n estäjä) «TNF:n estäjähoidon toteutus ja haittavaikutukset ...»10:
  • Annos pistetään ihon alle neljän viikon välein.
  • Golimumabilla näyttää olevan tehoa nivelpsoriaasin hoidossa «Subkutaaninen golimumabi verrattuna lumeeseen ilmeisesti lisää ARC20-vasteen saavuttaneiden osuutta nivelpsoriaasia sairastavilla (noin 45–51 % riippuen annoksesta vs. noin 10 %) 14 viikon seurannassa.»B.
    • ACR50-vasteen saavuttaa 24 viikon seurannassa 30–35 % potilaista «Mease PJ. Biologic Therapy for Psoriatic Arthritis...»271, «Ramiro S, Smolen JS, Landewé R ym. Pharmacological...»272.
    • Yleisesti golimumabi on hyvin siedetty eikä tilastollista eroa haittavaikutusten osalta (vakavat haittavaikutukset mukaan luettuina) todettu hoito- ja lumeryhmien välillä.
  • Kahden vuoden seurannassa yleisimmät haittavaikutukset olivat ylähengitystieinfektio ja nasofaryngiitti. Seuranta-aikana 6 potilasta 335:stä sai vakavaksi luokitellun infektion «Kavanaugh A, van der Heijde D, McInnes IB ym. Goli...»273.
  • Viiden vuoden seurannassa ACR50-vasteen saavutti lumeryhmässä 43 %, 50 mg golimumabia saaneiden ryhmässä 48 % ja 100 mg golimumabia saaneiden ryhmässä 51 % «Kavanaugh A, McInnes IB, Mease P ym. Clinical effi...»274.
• Etanersepti (TNF:n estäjä) «TNF:n estäjähoidon toteutus ja haittavaikutukset ...»10:
  • Annos pistetään ihon alle viikon välein.
  • Nivelpsoriaasissa etanerseptilla on tehoa «Etanersepti verrattuna lumeeseen lisää ACR20-vasteen saavuttaneiden osuutta nivelpsoriaasia sairastavilla (noin 60 % vs. noin 15 %).»A.
    • ACR50-vaste on saavutettu 44 %:lla hoidetuista 48 viikon seurannassa «Mease PJ, Goffe BS, Metz J ym. Etanercept in the t...»275, «Mease PJ, Kivitz AJ, Burch FX ym. Etanercept treat...»276.
  • Kahden vuoden seurannassa teho on säilynyt sekä kliinisesti että radiologisesti «Etanersepti verrattuna lumeeseen lisää ACR20-vasteen saavuttaneiden osuutta nivelpsoriaasia sairastavilla (noin 60 % vs. noin 15 %).»A.
  • Haittatapahtumien määrä on vastannut lumehoitoa.
• Infliksimabi (TNF:n estäjä) «TNF:n estäjähoidon toteutus ja haittavaikutukset ...»10:
  • Nivelpsoriaasissa infliksimabilla on tehoa «Intravenous infliximab with the dose of 5mg/kg increases the proportion of patients with active psoriatic arthritis achieving the ACR20* response at week 16-24 (54-65%), when compared to placebo (10-16%), and it is safe.»A.
    • ACR50-vasteen saavutti 24 viikon seurannassa noin 40 % potilaista, kun lumehoidossa vastaava luku oli 4 % «Antoni C, Krueger GG, de Vlam K ym. Infliximab imp...»277.
    • ACR70-vasteen saavutti 54 viikon hoidon jälkeen 22 % «Kavanaugh A, Krueger GG, Beutler A ym. Infliximab ...»278.
    • Haittatapahtumien määrä on vastannut lumehoitoa.
  • Infliksimabi on tehokas myös hoitoresistenssissä mutiloivassa nivelpsoriaasissa «Feletar M, Brockbank JE, Schentag CT ym. Treatment...»279, «Kavanaugh A, Antoni CE, Gladman D ym. The Inflixim...»280.
• Sertolitsumabipegoli (TNF:n estäjä) «TNF:n estäjähoidon toteutus ja haittavaikutukset ...»10:
  • Annos pistetään ihon alle kahden viikon välein.
  • Sertolitsumabipegolilla on ilmeisesti tehoa ACR20-vasteisiin ja toimintakykyyn nivelpsoriaasin lyhytkestoisessa hoidossa «Sertolitsumabipegoli verrattuna lumeeseen näyttää parantavan ACR20-vasteita (sen saavuttaa noin 56–64 % vs. noin 24 %) ja toimintakykyä nivelpsoriaasin hoidossa 24 viikon seurannassa.»B.
    • ACR50-vasteen saavutti viikon 24 kohdalla 200 mg sertolitsumabipegolia (2 x/kk) saaneiden ryhmässä 44 % potilaista, 400 mg (1 x/kk) sertolitsumabipegolia saaneiden ryhmässä 40 % ja lumeryhmässä noin 13 % «Mease PJ, Fleischmann R, Deodhar AA ym. Effect of ...»281.
    • ACR70-vasteen saavutti 12 viikon hoidon jälkeen 25 % «Mease PJ. Biologic Therapy for Psoriatic Arthritis...»271, «Ramiro S, Smolen JS, Landewé R ym. Pharmacological...»282.
    • Lyhytaikaisessa seurannassa haittatapahtumien määrä on vastannut lumehoitoa.
    • ACR-vaste saattaa säilyä myös useita vuosia kestävässä hoidossa «van der Heijde D, Deodhar A, FitzGerald O ym. 4-ye...»283.
    • Vuoden seurannassa vakavia haittatapahtumia, useimmiten infektioita, esiintyi noin viidenneksellä.
  • Sertolitsumabipegoli ei siirry istukan läpi sikiöön. Se on ensisijainen biologinen lääke raskautta suunnittelevalle potilaalle.
• Guselkumabi (IL-23:n estäjä) «IL-12/23:n ja IL-23:n estäjähoidon toteutus ja haittavaikutukset ...»12:
  • Lääke annetaan aluksi viikoilla 0 ja 4 ja siitä eteenpäin 8 viikon välein, mutta annostelua voidaan tarvittaessa tihentää myös 4:n viikon välein annettavaksi.
  • Guselkumabilla on tehoa nivelpsoriaasin hoidossa «Subcutaneous guselkumab treatment at the dose of 100 mg every 4 or 8 weeks, when compared to placebo, increases the proportion of patients with active psoriatic arthritis achieving the ACR20 response at week 24 (52–64 % vs. 18–33 %).»A.
    • Annoksella 100 mg joka 4 tai 8 viikko (s.c.) 24 viikon jälkeen ACR50-vasteen saavuttaa hieman yli 30 % potilaista, kun lumehoidossa vastaava luku on vaihdellut välillä 9–14 %.
  • Haittatapahtumat ovat pääosin lieviä, ja niiden määrä näyttää vastaavan lumehoitoa.
• Risankitsumabi (IL-23:n estäjä) «IL-17:n estäjähoidon toteutus ja haittavaikutukset ...»11:
  • Annos pistetään ihon alle hoidon aluksi viikoilla 0 ja 4 ja sen jälkeen vakiintuneessa käytössä 12 viikon välein.
  • Risankitsumabilla on tehoa nivelpsoriaasin hoidossa «Subcutaneous risankizumab treatment at the dose of 150 mg at weeks 0, 4 and 16 increases the proportion of patients with active psoriatic arthritis achieving the ACR20 response at week 16 (50–60%), when compared to placebo (25–35%), and it is safe.»A, «Kristensen LE, Keiserman M, Papp K, ym. Efficacy a...»284, «Östör A, Van den Bosch F, Papp K, ym. Efficacy and...»285, «Mease PJ, Kellner H, Morita A, ym. Long-Term Effic...»286.
    • Viikolla 24 ACR50-vasteen saavutti 26–33 %, kun lumehoidossa vastaava luku oli 9–11 %.
    • Viikolla 24 ACR70-vasteen saavutti 12–15 %, kun lumehoidossa vastaava luku oli 5–6 %.
  • Haittatapahtumat ovat pääosin lieviä, ja niiden määrä näyttää vastaavan lumehoitoa.
  • Risankitsumabi vaikuttaa 52 viikon tutkimusten perusteella turvalliselta. Tavallisia haittoja ovat lisääntyneet ylähengitystieinfektiot «Östör A, Van den Bosch F, Papp K, ym. Efficacy and...»287.
• Ustekinumabi (IL-12/23:n estäjä) «IL-12/23:n ja IL-23:n estäjähoidon toteutus ja haittavaikutukset ...»12:
  • Annos pistetään ihon alle vakiintuneessa käytössä 12 viikon välein ja hoidon aluksi viikoilla 0 ja 4.
  • Ustekinumabilla näyttää olevan tehoa nivelpsoriaasin hoidossa «Nivelpsoriaasipotilaista, joiden hoitona on ustekinumabi (annoksella 45 mg ja 90 mg 12 viikon välein), noin 40–50 % näyttää saavuttavan ACR20-vasteen viikkoon 24 mennessä, kun lumehoidossa noin 20 % saavuttaa sen.»B.
    • 24 viikon hoidon jälkeen 18–25 % potilaista saavutti ACR50-vasteen 45 mg annoksella ja 23–28 % potilaista 90 mg annoksella, kun lumeryhmässä vastaava luku oli 7–9 %.
    • Vuoden kohdalla ACR50-vasteen saavutti kolmannes potilaista «McInnes IB, Kavanaugh A, Gottlieb AB ym. Efficacy ...»288.
    • Teho näyttää säilyvän 2 vuoden seurannassa «Kavanaugh A, Puig L, Gottlieb AB ym. Maintenance o...»289.
    • Erityisen tehokas ustekinumabi näyttää olevan daktyliittien ja entesiittien suhteen «Kavanaugh A, Puig L, Gottlieb AB ym. Maintenance o...»289, «Araujo EG, Englbrecht M, Hoepken S ym. Effects of ...»290
    • 16 viikon seurannassa haittatapahtumien määrä oli samanlainen hoito- ja lumeryhmissä. Pitkäaikaisseurannassa ustekinumabin turvallisuusprofiili vaikuttaa hyvältä «Kavanaugh A, Puig L, Gottlieb AB ym. Maintenance o...»289, «Ruyssen-Witrand A, Perry R, Watkins C ym. Efficacy...»291
• Bimekitsumabi (IL-17:n estäjä) «IL-17:n estäjähoidon toteutus ja haittavaikutukset ...»11:
  • Annos pistetään ihon alle 4 viikon välein.
  • Bimekitsumabilla on tehoa nivelpsoriaasin hoidossa «Bimekizumab reduces symptoms of psoriatic arthritis and is safe to use. In the intervention group, 62-67% of participants achieved 20% reduction in symptom score (ACR20), compared to 16-20% in the control group.»A, «McInnes IB, Asahina A, Coates LC, ym. Bimekizumab ...»292, «Ritchlin CT, Kavanaugh A, Merola JF, ym. Bimekizum...»293, «Merola JF, Landewé R, McInnes IB, ym. Bimekizumab ...»294.
    • Viikolla 16 ACR50-vasteen saavutti 43–44 %, kun lumehoidossa vastaava luku oli 7–10 %.
    • Viikolla 16 ACR70-vasteen saavutti 24–27 %, kun lumehoidossa vastaava luku oli 1–4 %.
  • 12–16 viikon seurannassa hoidosta aiheutuneet haittatapahtumat lisääntyivät lumeeseen verrattuna, mutta ne olivat pääosin ei-vakavia infektioita.
  • Bimekitsumabi vaikuttaa 3 vuoden seurannan perusteella turvalliselta «Coates LC, McInnes IB, Merola JF, ym. Safety and E...»295.
• Iksekitsumabi (IL-17A:n estäjä):
  • Lääkitys aloitetaan annoksella 160 mg ihon alle, minkä jälkeen jatketaan annoksella 80 mg ihon alle 4:n viikon välein. Jos ihon psoriaasi on vaikea, pistetään 80 mg:n annos viikoilla 2, 4, 6, 8, 10 ja 12. Sen jälkeen jatketaan annoksella 80 mg 4:n viikon välein.
  • Iksekitsumabilla on tehoa nivelpsoriaasin hoidossa «Ixekizumab treatment at the dose of 80 mg, when compared to placebo, increases the proportion of patients with active psoriatic arthritis achieving the ACR20 response at week 24 and probably already at week 12.»A.
    • 24 viikon seurannassa ACR50-vasteen saavutti iksekitsumabiryhmässä 35–45 % ja lumeryhmässä 5–15 %.
    • 52 viikon seurannassa 49,8 % potilaista (n = 283) saavutti ACR50-vasteen «Smolen JS, Mease P, Tahir H ym. Multicentre, rando...»296.
    • 24 viikon seurannassa haittatapahtumien määrä oli hieman suurempi hoito- kuin lumeryhmissä. Haittatapahtumat olivat pääosin lieviä.
  • Suorassa vertailututkimuksessa iksekitsumabin teho ACR50-vasteeseen saattaa olla yhtäläinen adalimumabin kanssa «Smolen JS, Mease P, Tahir H ym. Multicentre, rando...»296.
• Sekukinumabi (IL-17A:n estäjä) «IL-17:n estäjähoidon toteutus ja haittavaikutukset ...»11:
  • Vakiintuneessa käytössä 150–300 mg:n annos pistetään ihon alle kuukauden välein ja hoidon ensimmäisten 4 viikon aikana viikon välein.
  • Sekukinumabilla näyttää olevan tehoa nivelpsoriaasin hoidossa «Subcutaneous secukinumab treatment at the dose of 150-300 mg monthly increases the proportion of patients with psoriatic arthritis achieving the ACR20 response at week 24 when compared to placebo (approximately 42–63 % vs. 15–27 %), and it is safe.»A.
    • ACR50-vasteen saavutti 24 viikon seurannassa 35 % sekukinumabia 150 mg käyttäneistä, 31 % 75 mg käyttäneistä ja 7 % lumelääkeryhmästä «Mease PJ, McInnes IB, Kirkham B ym. Secukinumab In...»297.
• 24 viikon seurannassa vakavien haittatapahtumien määrä 150 mg sekukinumabia käyttäneiden potilaiden ryhmässä (329,7 potilasvuotta) oli 3,0 % ja lumeryhmässä (122,9 potilasvuotta) 3,6 % «Mease P, van der Heijde D, Landewé R ym. Secukinum...»298.
• Brodalumabi (IL-17:n estäjä) «IL-17:n estäjähoidon toteutus ja haittavaikutukset ...»11:
  • 210 mg brodalumabia (s.c.) joka toinen viikko näyttää lumeeseen verrattuna lisäävän niiden nivelpsoriaasipotilaiden osuutta, jotka saavuttavat ACR20-vasteen viikon 24 seurannassa «Subcutaneous brodalumab treatment at the dose of 210 mg every other week increases the proportion of patients with active psoriatic arthritis achieving the ACR20 response at weeks 16 and 24, when compared to placebo (47.9 % vs.»B.
  • Noin 20 % potilaista saavuttaa ACR50-vasteen 16 viikon seurannassa, kun vastaava luku lumehoidossa on alle 10 %.
  • Yhdysvalloissa lääkkeen käyttöön liittyy varoitus ja seuranta mahdollisesti suurentuneen itsemurha-alttiuden osalta, mutta Euroopan lääkevirasto ei tällaista esitä. Jos potilaalla ilmenee hoidon aikana ahdistus- tai masennusoireita tai ne pahenevat hoidon aikana, hoito tulee keskeyttää.
  • Brodalumabilla oli Suomessa toukokuussa 2021 käyttöaihe vain ihopsoriaasiin.
• Abatasepti (T-solujen estäjä)
  • Lääke annetaan viikon välein ihon alle.
  • Abataseptillä näyttää olevan tehoa nivelpsoriaasin hoidossa «Parenteral abatacept 125 mg per week treatment increases the ACR20 response at week 24 in patients with active psoriatic arthritis when compared to placebo.»B.
    • 24 viikon seurannassa noin 20 % abataseptiä 125 mg viikossa käyttäneistä ja lumeryhmässä noin 12 % «Mease PJ, Gottlieb AB, van der Heijde D ym. Effica...»299 potilaista saavutti ACR50-vasteen.
    • 24 viikon seurannassa haittatapahtumien määrä oli samanlainen hoito- ja lumeryhmissä.
  • Abataseptillä on indikaatio ainoastaan nivelpsoriaasiin. Teho nivelten ulkopuolisiin oireisiin on vaatimaton.
• Biologisten lääkkeiden välillä ei ole merkittäviä eroja daktyliitin ja entesiitin paranemisessa.
  • Meta-analyysissä 24 viikon seurannassa RR oli daktyliittien osalta TNF:n estäjillä 2,57 (95 % luottamusväli 1,36–4,84) ja uusilla biologisilla lääkkeillä (ustekinumabi, sekukinumabi ja iksekitsumabi) 1,88 (1,33–2,65) lumeeseen verrattuna. Vastaavat luvut entesiiteillä olivat 1,93 (1,33–2,79) ja 1,95 (1,60–2,38) «Mourad A, Gniadecki R. Treatment of Dactylitis and...»300.

JAK:n estäjät

• JAK:n estäjät ovat tablettimuotoisia lääkkeitä, joita otetaan päivittäin. Vaikutusmekanismi perustuu januskinaasien ja JAK-STAT-signalointireitin estämiseen, mikä johtaa useiden sytokiinien vaikutuksen vähenemiseen.
• Tofasitinibi, ks. taulukko «Apremilastin ja JAK:n estäjien annostus ja seuranta nivelpsoriaasissa ...»21.
  • Tofasitinibilla näyttää olevan tehoa nivelpsoriaasin hoidossa «Tofacitinib treatment at the dose of 5 mg twice daily, when compared to placebo, seems to increase the proportion of patients with active psoriatic arthritis achieving the ACR20 response at week 12 (50–60 % vs. 25–30 %).»B.
    • Annoksella 5 mg kahdesti päivässä ACR50-vasteen näytti saavuttavan noin 30 % potilaista, kun lumehoidossa vastaava luku oli 12 viikon seurannassa noin 10 % «Nash P, Coates LC, Fleischmann R ym. Efficacy of T...»266.
  • Teho näyttää säilyvän 1 vuoden seurannassa. Avoimessa jatkotutkimuksessa noin 40 % saavutti ACR50-vasteen «Mease P, Hall S, FitzGerald O ym. Tofacitinib or A...»267.
  • Haittatapahtumat ovat pääosin lieviä, eikä niiden määrä eronnut lumeryhmästä 3 kuukauden seurannassa. Vuoden seurannassa 7 % tofasitinibilla hoidetuista sai vakavan haittatapahtuman (mm. vakavat infektiot, herpes zoster) ja 6 % keskeytti hoidon haittatapahtuman vuoksi «Mease P, Hall S, FitzGerald O ym. Tofacitinib or A...»267.
• Upadasitinibi, ks. taulukko «Apremilastin ja JAK:n estäjien annostus ja seuranta nivelpsoriaasissa ...»21:
  • Upadasitinibilla näyttää olevan tehoa nivelpsoriaasin hoidossa «Oral upadacitinib treatment at the dose of 15 mg daily increases the proportion of patients with active psoriatic arthritis achieving the ACR20 response at week 12, when compared to placebo (approximately 57–71 % vs. 24–36 %, depending on patient population).»A.
    • 12 viikon seurannassa upadasitinibia annoksella 15 mg kerran päivässä käyttäneistä potilaista (n = 429) 37,5 % saavutti ACR50-vasteen, kun lumeryhmässä (n = 423) saman vasteen saavutti 13,2 %.
    • 21 viikon seurannassa upadasitinibia annoksella 15 mg kerran päivässä käyttäneiden potilaiden ryhmässä (n = 429) 67 % potilaista sai haittatapahtuman, kun lumeryhmässä (n = 423) haittatapahtuman sai noin 60 % potilaista.
  • Avoimessa jatkotutkimuksessa viikon 24 jälkeen upadasitinibia saaneet jatkoivat aikaisempaa annosta ja lumeryhmään kuuluneet satunnaistettiin lääkeryhmiin (15 tai 30 mg) «Mease PJ, Lertratanakul A, Papp KA ym. Upadacitini...»268. Viikolla 56 ACR50-vasteen saavutti upadasitinibia annoksella 15 mg päivässä saaneista potilaista 40,8 % ja lumeryhmään kuuluneista ja 15 mg upadasitinibia saaneiden ryhmään siirtyneistä 33,0 %.
  • 56 viikon seurannassa vakavia infektioita todettiin upadasitinibia 15 mg päivässä saaneilla 2,6/100 potilasvuotta ja 30 mg päivässä saaneilla 6,1/100 potilasvuotta.
• JAK:n estäjien käyttöön yli 65-vuotiailla potilailla liittyy vakavien infektioiden, sydäninfarktin ja syövän suurentunut riski. EMA:n suosituksen mukaan näitä valmisteita tulisi käyttää vain, jos muita sopivia hoitovaihtoehtoja ei ole «https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/janus-kinase-inhibitors-jaki»24.

Kohdennetut synteettiset reumalääkkeet (targeted synthetic disease-modifying antirheumatic drug, tsDMARD)

• Apremilasti on fosfodiesteraasi 4:n estäjä. Sen vaikutusmekanismi perustuu syklisen adenosiinimonofosfaatin estoon, jonka kautta vaikutus kohdistuu yhtä aikaa useisiin anti-inflammatorisiin sytokiineihin. Tablettimuotoinen lääkitys otetaan päivittäin.
• Apremilasti, ks. taulukko «Apremilastin ja JAK:n estäjien annostus ja seuranta nivelpsoriaasissa ...»21.
• Apremilastia voidaan harkita aikuisilla nivelpsoriaasissa silloin, kun ei voida käyttää toisentyyppistä, tautiprosessia hidastaviin reumalääkkeisiin kuuluvaa lääkettä (sDMARD- tai bDMARD-lääkettä) tai ne eivät ole tehonneet.
  • Apremilastihoidolla on saavutettu annostuksen mukaan 16–24 viikon tutkimuksissa ACR20-vasteita noin 40 %:lla potilaista, kun lumepotilaista vasteen saavutti noin 20 % «Apremilast treatment at the dose of 30 mg twice daily, when compared to placebo, may increase the proportion of patients with active psoriatic arthritis achieving the ACR20 response at week 16 to 24 from approximately 20% to 40%.»B.
    • ACR50-vasteen saavutti alle 20 % potilaista, kun vastaava luku oli lumeryhmässä 5–7 %
    • 1–5 vuoden seurannassa vaikutus näyttää säilyvän: 5 vuoden kohdalla 67 % apremilastia jatkavista potilaista säilytti ACR20- ja 44 % ACR50-vasteen, eikä pitkäaikaishaittoja havaittu «Kavanaugh A, Gladman DD, Edwards CJ ym. Long-term ...»263, «Nash P, Ohson K, Walsh J ym. Early and sustained e...»264, «Wells AF, Edwards CJ, Kivitz AJ ym. Apremilast mon...»265.
  • 15–17 %:lla potilaista esiintyy hoidon alussa pahoinvointia tai ripulia.
  • Apremilastihoitoon ei ole liittynyt infektioiden lisääntymistä, eikä sillä ole kuvattu elintoksisuutta.
  • Erillistä laboratoriokoeseurantaa ei tarvita.
  • Hoidon korvattavuus vaatii erillisen SvB-lausunnon.

Kirurginen hoito

• Hoito on samanlaista kuin nivelreumassa. Ks. Käypä hoito -suositus Nivelreuma «Nivelreuma»4).

Potilasnäkökulmia nivelpsoriaasin hoitoon

• Nivelpsoriaasi ja sen oireet voivat vaikuttaa niin fyysiseen, psyykkiseen kuin sosiaaliseenkin elämänlaatuun «Sumpton D, Kelly A, Tunnicliffe DJ ym. Patients' P...»252, «Coates LC, Orbai AM, Azevedo VF ym. Results of a g...»253. Ks. lisätietoa «Nivelpsoriaasia sairastavien potilaiden kokemuksia ja näkemyksiä»15.
  • Kyselytutkimuksen (n = 1 286, 8 maasta) mukaan lähes kaikki nivelpsoriaasipotilaat ilmoittivat kokeneensa edeltäneiden 12 kuukauden aikana tuki- ja liikuntaelimistön oireita. Yleisimpiä olivat nivelten kipu, arkuus ja turvotus «Coates LC, Orbai AM, Azevedo VF ym. Results of a g...»253.
  • Kipujen lisäksi väsymys vaikuttaa voimakkaasti työ- ja toimintakykyyn ja sosiaalisiin suhteisiin.
• Potilaille merkityksellisiä hoidon tavoitteita ovat «Garrido-Cumbrera M, Hillmann O, Mahapatra R ym. Im...»254
  • kipujen hallinta
  • väsymyksen hallinta ja tavanomaisen sosiaalisen, fyysisen ja psyykkisen toimintakyvyn ylläpitäminen
  • työkyvyn ylläpitäminen
  • ihopsoriaasin aiheuttaman taakan vähentäminen.

Kuva 62.

Psoriaasi lapsen kasvoilla

© Raimo Suhonen

Kuva 63.

Lapsen psoriaasi-ihottuma

© Raimo Suhonen

Paikallishoito

• Ks. myös kohta Ihopsoriaasin hoito/Paikallishoito «A7»9.
• Keratolyytit:
  • Ureaa tai maitohappoa (3–5 % rasvaisessa perusvoidepohjassa) sisältävät ex tempore -valmisteet ovat käyttökelpoisia.
  • Salisyylihappovalmisteet:
    • Lasten hoidossa on huomioitava salisylismiriski. Ks. Kliinisen farmakologian konsultaatio nro 3208 Salisylaattivoiteiden käytön turvallisuus lapsilla «hoi50062c.pdf»6.
    • Alle kouluikäisillä valmisteita käytetään vain pienille ihoalueille (esim. hiuspohjaan) ja korkeintaan 0,5 %:n vahvuisina «Sticherling M, Augustin M, Boehncke WH ym. Therapy...»331.
    • Alle 2-vuotiailla valmisteita ei käytetä. Ks. Kliinisen farmakologian konsultaatio nro 3208 Salisylaattivoiteiden käytön turvallisuus lapsilla «hoi50062c.pdf»6.
• Kortikosteroidivoiteet:
  • Käyttö tulee rajata vain akuutin tulehduksellisen vaiheen hoitoon.
  • Kortikosteroidivoiteita käytetään ryhmän I–II (III) kortikosteroidivoiteita (mietoja valmisteita suosien).
  • Kortikosteroidivoiteiden toistuvaa käyttöä tulee karttaa «Kortikosteroidivoiteet psoriaasin hoidossa»5.
• D-vitamiinijohdokset:
  • Kalsipotriolivoide on lumevoiteeseen verrattuna melko tehokas «Kalsipotrioli saattaa olla tehokas (PASI-alenema 60 %) lasten psoriaasin paikallishoidossa.»C.
    • Usean viikon hoidolla (8–40 viikkoa) PASI-pienenemä on noin 60 %.
    • Kalsipotriolivoidetta käytetään enintään 30 %:lla ihon pinta-alasta.
    • Suositeltuja annoksia ei tule ylittää.
    • Kalsipotriolivoiteen käyttömäärä yli 12-vuotiailla lapsilla ei saa ylittää 75:tä grammaa eikä 6–12-vuotiailla 50:tä grammaa viikossa.
    • Alle 6-vuotiailla kalsipotriolivoidetta käytetään vain erikoislääkärin seurannassa.
    • Saatavuus rajoittaa käyttöä.
  • Kalsitriolivalmisteen käyttöä alle 18-vuotiaiden hoidossa ei ole tutkittu luotettavasti, mutta sen hoitovaste ja turvallisuus todennäköisesti vastaavat kalsipotriolia «de Jager ME, de Jong EM, van de Kerkhof PC ym. Eff...»332.
• Kalsineuriinin salpaajat:
  • Takrolimuusi 0,1 %:n vahvuisena näyttää olevan tehokas ja turvallinen hoitovaihtoehto lapsipotilailla varsinkin kasvo- ja taivealueiden psoriaasin hoidossa «de Jager ME, de Jong EM, van de Kerkhof PC ym. Eff...»332. Takrolimuusivalmisteista ei saa sairausvakuuskorvausta, kun käyttöaiheena on psoriaasi.

UV-valohoito

• Tehoa lasten psoriaasin hoidossa ei ole selvitetty kontrolloiduin tutkimuksin, mutta hoitovaste ja haitat todennäköisesti vastaavat aikuisilla saatuja tuloksia.
• Lasten valohoidon pitkäaikaisturvallisuudesta ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä.
• Valohoitoa (UVB-hoidot tai SUP) voidaan käyttää harkitusti erikoislääkärin valvonnassa «Jury CS, McHenry P, Burden AD ym. Narrowband ultra...»333, «Pasic A, Ceovic R, Lipozencic J ym. Phototherapy i...»334.

Systeemiset ja biologiset lääkkeet

• Ks. taulukko «Lasten ihopsoriaasin hoitoon käytettäviä biologisia lääkkeitä ...»9.
• Hoito räätälöidään yksilöllisesti erikoislääkärin valvonnassa.
  • Systeemihoitoja, kuten asitretiinia tai metotreksaattia, saatetaan poikkeustapauksissa tarvita lapsen psoriaasin hoidossa. Tarvittaessa hoito toteutetaan yhteistyössä lastenlääkärin kanssa.
• Biologisista lääkkeistä lapsilla voidaan tarvittaessa käyttää adalimumabia 4 vuoden iästä, etanerseptiä 6 vuoden iästä ja ustekinumabia 12 vuoden iästä alkaen «Paller AS, Siegfried EC, Langley RG ym. Etanercept...»335, «Paller AS, Siegfried EC, Eichenfield LF ym. Long-t...»336, «Paller AS, Siegfried EC, Pariser DM ym. Long-term ...»337, «Landells I, Marano C, Hsu MC ym. Ustekinumab in ad...»338.

Kriteerit ja luokittelu

• Lastenreuman ILAR (International League of Associations for Rheumatology) -kriteerit täyttyvät, kun niveltulehdus on todettu alle 16 vuoden iässä, se on kestänyt vähintään 6 viikkoa eikä sille ole osoitettavissa erityistä syytä. Lastenreuma jaetaan luokittelukriteerien mukaisesti kuuteen spesifiseen alatyyppiin ja luokittelemattomaan ryhmään «Petty RE, Southwood TR, Manners P ym. Internationa...»339.
• Lasten nivelpsoriaasi on yksi lastenreuman alatyypeistä. Voimassa olevat ILAR-kriteerit ovat seuraavat:
  • Lastenreumapotilaalla on artriitti ja ihopsoriaasi tai artriitti ja 2 seuraavista:
    • daktyliitti
    • psoriasikseen sopivat kynsimuutokset
    • 1. asteen sukulaisen psoriaasi.
  • Poissulkukriteerejä ovat muuhun spesifiseen lastenreumatyyppiin, kuten lasten entesiittiartriittiin, tai yleisoireiseen tai seropositiiviseen lastenreumaan, viittaavat kriteerit:
    • RF+
    • poika, joka on sairastunut yli 6 vuoden Iässä ja HLA-B27+
    • 1. asteen sukulaisen HLA-B27+:aan liittyvä (spondyloartriitti) sairaus
    • kahden alatyypin kriteerien täyttyminen.
• Lastenreuman luokittelukriteereitä on ehdotettu muokattavaksi, koska osalla potilaista on piirteitä useista tautityypeistä ja poissulkukriteerejä huolellisesti käytettäessä jopa 20–30 % lastenreumapotilaista jäisi luokittelematta.
  • Poissulkukriteerien vaikutusta lastenreuman alatyyppiin on tutkittu kanadalaisessa 162 lastenreumapotilaan aineistossa. Lastenreumapotilaan ensimmäisen asteen sukulaisten psoriaasi oli 67 %:lla (57/85) syynä potilaiden joutumiselle määrittämättömään lastenreumaluokkaan. Jos ensimmäisen asteen sukulaisten psoriaasi jätettiin kriteerinä huomiotta, 14,3 %:ia (11/77) potilaista ei enää luokiteltu lasten nivelpsoriaasiluokkaan.
• Lasten nivelpsoriaasia on pidetty taudinkuvaltaan hyvin monimuotoisena, eikä sen ole aiemmin havaittu eroavan ennusteeltaan ja piirteiltään (ilmiasu, taudinkulku, uveiitin esiintyminen, hoitovaste ja ennuste) selvästi muista lastenreuman alatyypeistä «Butbul Aviel Y, Tyrrell P, Schneider R ym. Juvenil...»340.
  • Pohjoismaisessa tutkimuksessa lasten nivelpsoriaasin ennuste oli kuitenkin muihin lastenreumatyyppeihin verrattuna huonompi ja sairaus oli harvemmin remissiossa kuin muissa tyypeissä. Huonon ennusteen merkkejä olivat ihopsoriaasi, daktyliitti, suurempi tulehtuneiden nivelten määrä ja 1. asteen sukulaisen psoriaasi «Ekelund M, Aalto K, Fasth A ym. Psoriasis and asso...»341.
• Lasten nivelpsoriaasissa on erotettavissa kaksi iänmukaista alaryhmää, joista molemmissa on paljon daktyliitteja, mikä erottaa ne muista lastenreuman alatyypeistä.
• Varhain alkava tautimuoto muistuttaa tumavasta-ainepositiivisia lastenreuman alatyyppejä, kun taas myöhään alkavassa tautimuodossa on spondyloartriitin piirteitä ja se muistuttaa aikuisten spondyloartropatiaryhmän nivelpsoriaasia.
• Yhden tutkimuksen mukaan alle 5-vuotiaiden nivelpsoriaasiin sairastuneiden ryhmässä oligoartriitin ja nivelpsoriaasin kategoriat olivat taudinkuvaltaan selvästi erilliset, vaikka niillä olikin päällekkäisyyttä «Stoll ML, Nigrovic PA, Gotte AC ym. Clinical compa...»342.
• Amerikkalainen lasten nivelpsoriaasiaineisto vahvisti ajatusta kahdesta erilaisesta taudinkuvasta alle ja yli 4-vuotiailla. ILAR-kriteerien mukaisesti määriteltynä ei voitu diagnosoida kaikkia sellaisia lasten nivelpsoriaasitapauksia, jotka diagnosoitiin aikuisten CASPAR-kriteereillä. Tämä johtuu lähinnä lasten entesiittiartriittiin liittyvistä poissulkukriteereistä «Zisman D, Gladman DD, Stoll ML ym. The Juvenile Ps...»343.

Erityispiirteitä

• Lasten nivelpsoriaasissa niveltulehdus edeltää psoriaasin ihoilmentymää usein monien vuosien ajan. Kanadalaisessa 119 potilaan aineistossa psoriaasi-ihottuma edelsi niveltulehdusta 32 %:lla potilaista, 29 %:lla manifestaatiot todettiin samanaikaisesti ja 39 %:lla iho-oireet ilmaantuivat vuosia myöhemmin «Butbul Aviel Y, Tyrrell P, Schneider R ym. Juvenil...»340.
• Daktyliittia esiintyy 20–40 %:lla tai jopa useammalla, jos sairaus alkaa ennen 6 vuoden ikää «Stoll ML, Zurakowski D, Nigrovic LE ym. Patients w...»344.
• Lasten nivelpsoriaasissa voidaan erottaa lastenreuman muita eri alatyyppejä «Butbul Aviel Y, Tyrrell P, Schneider R ym. Juvenil...»340.
  • Yleisin (55 %) alatyyppi oli oligoartrikulaarisena alkava tauti. Se laajeni polyartrikulaariseksi kolmasosassa tapauksista.
  • Polyartriittimuotoisen taudinkulun tyypissä (laajentunut oligoartritti mukaan luettuna) (46 %) taudinkulku oli vaikeampi ja ennuste huonompi kuin muissa alaryhmissä. Lapsilla todettiin useammin kontraktuuria ja tarvittiin pidempi aika saavuttaa inaktiivinen tauti. Tälle tautityypille tyypillisiä ilmentymiä olivat symmetriset pienten nivelten tulehdukset, ranneniveltulehdukset ja DMARD-hoidon tarve.
  • Entesiittityyppisen lastenreuman piirteet (mm. sakroiliitti ja' lonkkanivelen tulehdus) oli 13 %:lla potilaista.

Hoito

• Lasten nivelpsoriaasin hoito toteutetaan yksilöllisesti erikoislääkärin valvonnassa samoin periaattein kuin muidenkin lastenreuman alatyyppien hoito «Kröger L, Vähäsalo P, Tynjälä P ym. [Medical treat...»345.
  • Nivelpsoriaasia sairastavia lapsia ei ole tutkittu erikseen, vaan heitä on mukana joissakin lastenreuman hoitotutkimuksissa. Lasten nivelpsoriaasin hoidossa sovelletaan lastenreuman tutkimuksissa saatuja tuloksia.
  • Aineistot ovat pieniä, ja tavoitteena on yleensä tutkia lääkkeen turvallisuutta.
• Hoitovasteen arvioinnissa tulisi käyttää kliinisesti merkittävää paranemistulosta.
• Lasten rokotuksista tärkein ero aikuisten ohjeistoon verrattuna on se, että lapsille pyritään antamaan ainakin elävät primaarirokotteet (MPR ja tarvittaessa vesirokkorokote) ennen metotreksaatin aloitusta.
• Metotreksaatti:
  • Metotreksaatti on lastenreuman hoidon ensisijainen lääke,
    • kun oligoartriittimuotoisessa taudissa pelkillä nivelten sisäisillä pistoksilla ja tulehduskipulääkkeillä ei saada riittävää hoitovastetta,
    • useimmiten kun kyse on polyartriittimuotoisesta taudista.
  • Metotreksaatista ei ole erikseen tutkimusnäyttöä lasten nivelpsoriaasissa. Se on osoitettu tehokkaaksi sekä suun kautta että ihonalaisesti annosteltuna, mutta sen haitat lisääntyvät annoksen suurentamisen myötä «Ruperto N, Murray KJ, Gerloni V ym. A randomized t...»346.
  • Ks. myös taulukko «Metotreksaattilääkityksessä huomioon otettavia asioita ...»4 Metotreksaattilääkityksessä huomioon otettavia asioita.
• Sulfasalatsiini:
  • Sulfasalatsiinista ei ole erikseen tutkimusnäyttöä lasten nivelpsoriaasissa, mutta se on tehokas lastenreuman hoidossa «van Rossum MA, Fiselier TJ, Franssen MJ ym. Sulfas...»347.
• Leflunomidi:
  • Lastenreumassa leflunomidi saattaa olla lähes yhtä tehokas kuin metotreksaatti «Silverman E, Mouy R, Spiegel L ym. Leflunomide or ...»348.
• Hydroksiklorokiini:
  • Hydroksiklorokiinia käytetään joskus lastenreumassa lähinnä lievissä tautimuodoissa ja yhdistelmähoitona muiden reumalääkkeiden kanssa.
• Kortikosteroidit:
  • Lastenreumassa kortikosteroidivalmisteita käytetään tarvittaessa paikallisesti niveliin pistettyinä ja suun kautta pieninä annoksina vaikeissa tautimuodoissa siltahoitona lääkkeiden aloituksissa ja vaihdoissa tai kaularanka-artriitin hoidossa.
• Biologiset lääkkeet:
  • Lapsilla Suomessa virallinen käyttöaihe muissa kuin yleisoireisessa lastenreuman tautityypissä on adalimumabilla, etanerseptilla, golimumabilla, tosilitsumabilla (IL-6:n salpaaja), sekukinumabilla (IL-17A:n estäjä) ja abataseptillä. Yleisesti käytetään myös infliksimabia «Tynjälä P, Vähäsalo P, Tarkiainen M ym. Aggressive...»349.
  • Adalimumabi:
    • Adalimumabi on tehokas lastenreuman hoidossa erityisesti metotreksaattiin yhdistettynä «Lovell DJ, Ruperto N, Goodman S ym. Adalimumab wit...»350.
  • Lapsilla tehdyt satunnaistetut tutkimukset (ei-nivelpsoriaasipotilaita mukana) yhteen koottuina osoittivat, että adalimumabin turvallisuusprofiili näissä kaikissa käyttöaiheissa oli samantyyppinen. Esimerkiksi vaikeat infektiot olivat harvinaisia, eikä pahanlaatuisuuksia ilmaantunut «Horneff G, Seyger MMB, Arikan D ym. Safety of Adal...»351.
  • Etanersepti:
    • Lastenreuma-aineistossa on tehty avoin tutkimus, jossa oli mukana 29 nivelpsoriaasipotilasta. Heistä 2 vuoden seurannassa 83 % saavutti ACRpedi70-vasteen ja 24 % inaktiivisen taudin «Constantin T, Foeldvari I, Vojinovic J ym. Two-yea...»352.
    • Teho- ja turvallisuustulosta vahvistaa avoin saman etanerseptitutkimuksen (CLIPPER) 6 vuoden seurantatutkimus, jossa oli mukana vielä 23 nivelpsoriaasipotilasta. Heistä noin 70 % säilytti ACRpedi70-vasteen ja noin 25 % inaktiivisen taudin vasteen «Foeldvari I, Constantin T, Vojinovic J ym. Etanerc...»353.
    • Teho- ja turvallisuustulosta vahvistavat myös avoin 18 potilaan «Otten MH, Prince FH, Ten Cate R ym. Tumour necrosi...»354 ja 127 potilaan rekisteritutkimus «Windschall D, Müller T, Becker I ym. Safety and ef...»355.
    • Kolmen hoitostrategian vertailututkimus osoitti, että metotreksaatin ja etanerseptin yhdistelmän teho on parempi kuin DMARD-monoterapian (metotreksaatti tai sulfasalatsiini) tai metotreksaatti ja prednisoloni -siltahoidon. Tutkimuksessa oli 94 lastenreumapotilasta, joista 16:lla oli lasten nivelpsoriaasi. Kolmen kuukauden hoidon jälkeen ACRpedi50:n saavutti 53 % metotreksaattia ja etanerseptiä saaneiden ryhmästä, 31 % metotreksaattia ja prednisolonia saaneiden ryhmästä ja 38 % metotreksaattia tai sulfasalatsiinia saaneiden ryhmästä (p=0,19). ACRpedi70:n saavutti vastaavasti 47 %, 19 % ja 25 %, (p = 0,04) «Hissink Muller PC, Brinkman DM, Schonenberg D ym. ...»356.
    • Toisessa hoitostrategiatutkimuksessa satunnaistettiin 85 polyartriittimuotoista lastenreumaa sairastavaa lasta (ei nivelpsoriaasia, mutta 1. asteen sukulaisella sai olla psoriaasi) kahteen ryhmään: metotreksaatti s.c., prednisoni ja etanersepti tai metotreksaatti s.c., prednisoni-lumelääke ja etanersepti-lumelääke. Hoito aloitettiin alle 1 vuoden kuluessa diagnoosista. Kuuden kuukauden seurannassa inaktiivinen tauti todettiin yhdistelmähoitoryhmässä 40 %:lla ja metotreksaattiryhmässä 23 %:lla (p = 0,088). Vastaavat luvut 12 kuukauden kohdalla olivat 73 % ja 58 % (p = 0,053) «Wallace CA, Giannini EH, Spalding SJ ym. Trial of ...»357.
  • Golimumabi:
    • Polyartikulaarisen lastenreuman hoitotutkimuksessa, jossa mukana sai olla soveltuvia nivelpsoriaasipotilaita, lääke oli tehokas mutta lääkityksen lopetuksessa 3 kuukauden kohdalla sen relapsitapauksien määrä ei eronnut lumeesta. Golimumabi johti polyartriittityyppisen lastenreuman paranemiseen, vaikkei primääristä tavoitetta RCT-tutkimuksessa saavutettukaan. Lääke on lapsilla hyvin siedetty, eikä yllättäviä haittoja ole ilmennyt «Brunner HI, Ruperto N, Tzaribachev N ym. Subcutane...»358.
  • Infliksimabi:
    • Hyvin varhaisen polyartikulaarisen lastenreuman hoidossa infliksimabi-metotreksaattihoito oli tehokkaampi kuin DMARD-yhdistelmä tai pelkkä metotreksaatti «Tynjälä P, Vähäsalo P, Tarkiainen M ym. Aggressive...»349.
  • Tosilitsumabi:
    • Tosilitsumabi on osoitettu tehokkaaksi yleisoireisen ja polyartriittimuotoisen lastenreuman hoidossa «De Benedetti F, Brunner HI, Ruperto N ym. Randomiz...»359, «Brunner HI, Ruperto N, Zuber Z ym. Efficacy and sa...»360.
    • Kahden vuoden kohorttitutkimuksessa (56 iältään 2–17-vuotiasta lastenreumapotilasta, joilla oli seropositiivinen tai -negatiivinen polyartriitti tai laajeneva oligoartriitti, ei nivelpsoriaasipotilaita) vähäisen aktiivisuuden taudin osuus potilaista (JADAS10 ≤ 3,9) lisääntyi 18 %:sta 58 %:iin 1 vuoden seurannassa ja 84 %:iin 2 vuoden seurannassa, inaktiivisen taudin osuus (JADAS10 ≤ 0,7) vastaavasti 2 %:sta 19 %:iin ja 44 %:iin ja kliinisesti inaktiivisen taudin osuus (Wallacen preliminääriset kriteerit) 2 %:sta 28 %:iin ja 46 %:iin . Vakavia haittoja esiintyi odotetusti: 12,9/100 potilasvuotta «Grönlund MM, Remes-Pakarinen T, Kröger L ym. Effic...»361.
  • Abatasepti
    • Avoimessa polyartriittimuotoista lastenreumaa (n = 190) sairastavien 7 vuoden seurantatutkimuksessa osoitettiin, että saavutettu hoitoteho säilyy. Myös aluksi lumetta saaneet saivat hoitovastetta. Hoitoaieanalyysissä ACRpedi70-vasteen saavutti 27,4 % ja inaktiivisen taudin osuus oli 16,3 % «Lovell DJ, Ruperto N, Mouy R ym. Long-term safety,...»362.
  • Sekukinumabi
    • IL-17A:n estäjä, jolla on virallinen käyttöindikaatio lasten nivelpsoriaasissa sekä entesiittiartriitissa.
    • Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa oli 86 potilasta, joista 34:llä oli nivelpsoriaasi (ja 52:lla entesiittityyppinen lastenreuma). Tutkimuksen avoimessa osassa he saivat lääkettä 12 viikon ajan, minkä jälkeen heidät satunnaistettiin saamaan sekukinumabia tai lumetta. Sekukinumabia saaneilla kului merkitsevästi pidempi aika taudin pahenemiseen kuin lumetta saaneilla (riskisuhde 0,28; 95 % luottamusväli 0,13–0,63). Turvallisuusprofiili oli samansuuntainen kuin tutkimuksessa, jossa tutkittiin aikuisten nivelpsoriaasia ja aksiaalista spondylartriittia «Brunner HI, Foeldvari I, Alexeeva E, ym. Secukinum...»363.
• JAK-estäjät:
  • Barisitinibi
    • Barisitinibilla on virallinen käyttöindikaatio polyartriittimuotoisessa lastenreumassa sekä lasten nivelpsoriaasissa ja entesiittiartriitissa.
    • Lääkettä on tutkittu 220 lastenreumapotilaan aineistossa, jossa oli mukana 10 lasten nivelpsoriaasia sairastavaa. Tutkimuksessa 219 potilasta sai baritsitinibia avoimessa 12 viikon aloitusjaksossa. Potilaista 163 (74 %) sai vähintään ACRpedi30-vasteen viikolla 12. Heidät jaettiin sitten satunnaisesti ja kaksoissokkoutetusti saamaan lumetta (n = 81) tai barisitinibia (n = 82) 32 viikon ajan. Aika taudin pahenemiseen oli merkitsevästi lyhyempi lumetta saaneilla potilailla kuin baritsitinibia saaneilla (riskisuhde 0,241; 95 % luottamusväli 0,128–0,453, p < 0,0001). Lääkkeen turvallisuusprofiili oli vastaava kuin aikuistutkimuksissa «Ramanan AV, Quartier P, Okamoto N, ym. Baricitinib...»364.
  • Tofasitinibi
    • Tofasitinibilla on virallinen käyttöindikaatio polyartriittimuotoisessa lastenreumassa ja lasten nivelpsoriaasissa.
    • Lääke on osoitettu tehokkaaksi 225 potilaan satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa. Potilaista 20:llä (9 %) oli nivelpsoriaasi. Tutkittavat saivat tofasitinibia avoimessa 18 viikon aloitusjaksossa. 147 (65 %) sai samanaikaisesti metotreksaattia. Potilaista 142 (77 %) sai vähintään ACRpedi30-vasteen viikolla 18. Heidät jaettiin sitten satunnaisesti ja kaksoissokkoutetusti saamaan lumetta (n = 70) tai tofasitinibia (n = 72) 26 viikon ajan. Tauti oli pahentunut viikolla 44 merkittävästi harvemmin tofasitinibia saaneilla (29 %) kuin lumetta saaneilla (53 %; riskisuhde 0,46; 95 % luottamusväli 0,27–0,79; p = 0,0031) «Ruperto N, Brunner HI, Synoverska O, ym. Tofacitin...»365.