Perusvoiteet

• Perusvoiteen säännöllinen siveleminen puhtaalle iholle vähentää ihottuman kuivuutta, kutinaa ja hilseen määrää mutta tuskin yksinään poistaa ihottumaa «Lodén M. Role of topical emollients and moisturize...»90.

Salisyylihappovoide

• Salisyylihappovoidetta käytetään paksuhilseisen psoriaasin kuorimiseen «Salisyylihappopitoinen voide psoriaasi-ihottuman hilseen pehmittämiseksi»4.
  • Paksu hilsekerros estää lääkevoiteiden imeytymistä ja hidastaa valohoidon tehoa.
• Voide voi ärsyttää etenkin tervettä ihoa.
• Voide imeytyy ihon läpi.
• Laaja-alaisen psoriaasin (yli 20 % ihon pinta-alasta) hoitoon voide ei sovi «Lebwohl M. The role of salicylic acid in the treat...»91.
• Voidetta ei tule käyttää välittömästi ennen valohoitoa «Fetil E, Ozka S, Soyal MC ym. Effects of topical p...»92, «Lebwohl M, Martinez J, Weber P ym. Effects of topi...»93.
  • Salisyylihappovoide absorboi UV-säteitä.

Kortikosteroidivoiteet

• Kortikosteroidivoiteet soveltuvat useimpien psoriaasityyppien hoitoon, mutta niitä ei pidä käyttää yli 10 % ihon pinta-alasta kattavan psoriaasin pääasiallisena hoitona.
• Vaikutus on anti-inflammatorinen «Surber C, Itin PH, Bircher AJ ym. Topical corticos...»94.
• Valmiste ja voidepohja valitaan psoriaasin tyypin ja ihoalueen mukaan:
  • ohuelle taivealueelle ja kasvoihin luokan I–II valmiste
  • paksuihin plakkimaisiin läiskiin luokan III–IV valmiste «Mason J, Mason AR, Cork MJ. Topical preparations f...»95.
• Annostelu 1–2 kertaa vuorokaudessa, luokan IV valmiste vain kerran vuorokaudessa.
  • Enimmäisannos on 30–50 g viikossa.
• Hoitoaika:
  • Ohuilla ihoalueilla (kasvot, taipeet) hoitoaika on yhtäjaksoisesti 1–2 viikkoa.
  • Paksummalla iholla (vartalo, raajojen ojentajapuolet, kämmenet, jalkapohjat) hoitoaika on 3–4 viikkoa.
  • Erityisesti ryhmän IV kortikosteroidit lopetetaan asteittain.
  • Hoitoa voidaan jatkaa kuureina tai ylläpitohoitona 2 päivänä viikossa.
  • Ohuilla ihoalueilla siirrytään nopeasti hoitovaihtoehtoihin, joissa ei ole kortikosteroideja. Ks. erityisalueiden hoidot «A3»4.
• Kortikosteroidivoiteet eivät sovellu pitkäaikaiseen päivittäiseen käyttöön «Kortikosteroidivoiteet psoriaasin hoidossa»5.
  • Mahdollisena haittavaikutuksena on korjaantumaton ihoatrofia.
    • Ihon kollageenin puoliintumisaika on pitkä, joten atrofia ilmaantuu viiveellä.
    • Lyhytkin kortikosteroidivoidehoito vähentää kollageenin tuotantoa ihossa jopa usean viikon ajaksi. Kollageenisynteesin korjaantumisaikaa ei tunneta luotettavasti «Nuutinen P, Riekki R, Parikka M ym. Modulation of ...»96, «Haapasaari KM, Risteli J, Oikarinen A. Recovery of...»97.
• Kortikosteroidivoiteet voivat aiheuttaa lisämunuaislamaa, mikä on huomioitava erityisesti silloin, kun hoidetaan laaja-alaista ihottumaa tai vanhuksia ja lapsia tai kun käytetään vahvoja tai erityisen vahvoja kortikosteroideja.
• Oireeton aika käytön jälkeen on usein vain joitakin viikkoja.

D-vitamiinijohdokset (kalsipotrioli ja kalsitrioli)

• D-vitamiinijohdokset vähentävät interleukiini 36:n ja transkriptiotekijä NF-κB:n aktivoitumista sekä edistävät solujen erilaistumista ja apoptoosia ihon okasolukerroksessa «Murdoch D, Clissold SP. Calcipotriol. A review of ...»98, «Liu X, Liu Y, Xu M ym. Zinc finger protein A20 is ...»99, «Germán B, Wei R, Hener P ym. Disrupting the IL-36 ...»100.
• Paras hoitotapa on annostella D-vitamiinijohdokset kahdesti päivässä, kunnes psoriaasiläiskät ovat parantuneet.
  • Hyvään hoitotulokseen pääsy voi kestää jopa 6 viikkoa.
  • Hoitotuloksen pysyvyydestä ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä.
• D-vitamiinijohdokset sopivat pitkäaikaiskäyttöön «Barnes L, Altmeyer P, Fôrstrôm L ym. Long-term tre...»101, «Ramsay CA, Berth-Jones J, Brundin G ym. Long-term ...»102.
• Paikallinen ihoärsytys on tavallisin haittavaikutus, ja se voi rajoittaa D-vitamiinijohdosten käyttöä herkillä ihoalueilla (taivealueet ja kasvot) «Bruner CR, Feldman SR, Ventrapragada M ym. A syste...»103, «Carboni I, de Felice C, Bergamin A ym. Topical use...»104, «Ortonne JP, Humbert P, Nicolas JF ym. Intra-indivi...»105.
• Liika-annostus saattaa aiheuttaa hyperkalsemiaa.
  • Ohjeen mukaisia annoksia (kalsipotriolia enintään 100 g viikossa ja kalsitriolia 30 g/vrk) käytettäessä ei ole odotettavissa kalsiumaineenvaihdunnan häiriöitä «Bourke JF, Iqbal SJ, Hutchinson PE. Vitamin D anal...»106.
  • Suositettua annosta ei tule ylittää ilman tarkkaa laboratorioseurantaa (fP-Pi, P-Ca, dU-Ca, P-AFOS) «Berth-Jones J, Bourke JF, Iqbal SJ ym. Urine calci...»107.

Kortikosteroidin ja kalsipotriolin yhdistelmä

• Yhdistelmä on tehokkaampi kuin kalsipotrioli tai beetametasonidipropionaatti ainoana hoitona «Kalsipotrioli-beetametasonidipropionaattiyhdistelmävoide on kuukauden hoitokuurina tehokkaampi kuin vaikuttavat aineet käytettynä erikseen.»A.
  • Yhdistelmä on saatavilla geeli-, vaahto- ja voidemuodossa, joista vaahto on tehokkain «Koo J, Tyring S, Werschler WP ym. Superior efficac...»108, «Paul C, Stein Gold L, Cambazard F ym. Calcipotriol...»109.
• Annostelu kerran vuorokaudessa, enintään 15 g kerralla.
  • 4 viikon käytön jälkeen siirrytään asteittain paikallishoitoon ilman kortikosteroidivoidetta tai ylläpitohoitoon 1–2 päivänä viikossa.
• Kalsipotriolia ja beetametasonidipropionaattia sisältävissä yhdistelmävalmisteissa on mukana vahva kortikosteroidi.
  • Atrofiaa aiheuttavien ominaisuuksien vuoksi käyttöön pätevät samat säännöt kuin muihin vahvoihin kortikosteroidivoiteisiin «Kalsipotrioli-beetametasonidipropionaattivoiteen atrofogeeniset ominaisuudet vastannevat beetametasonidipropionaattia. Pitkäaikaiskäytön turvallisuutta ei ole pystytty osoittamaan.»C (ks. kohta Kortikosteroidivoiteet «A4»5).

Ditranoli eli antraliini

• Nykyään ditranolia käytetään sairaalapoliklinikoissa harvoin, koska se on värjäävää ja tahraavaa.
• Ditranoli saattaa olla yhtä tehokas kuin kalsipotrioli psoriaasin hoidossa «Ditranoli ja kalsipotrioli ovat todennäköisesti yhtä tehokkaita psoriaasin paikallishoitoja poliklinikan avohoito-osastolla käytettynä vähintään 12 viikon pituisessa hoidossa. Molemmat hoidot vaikuttavat positiivisesti psoriaatikon elämänlaatuun.»C
  • erityisesti paksuläiskäisessä psorissa.
• Ks. lisätietoa aiheesta «Ditranoli psoriaasin hoidossa»6.

Hiuspohjan psoriaasin hoito

• Hiuspohjan psoriaasiin käytetään jaksoittain valmisteita, joissa on ryhmän III–IV kortikosteroidia yksinään tai yhdistelmänä salisyylihapon tai kalsipotriolin kanssa.
• Päänahan paksun hilseen irrottamiseen käytetään 5–10-prosenttista salisyylihappoa vesiliukoisessa voidepohjassa tai öljyssä «Salisyylihappopitoinen voide psoriaasi-ihottuman hilseen pehmittämiseksi»4.
• Hilseshampoota voidaan käyttää jaksottain Malassezia-sienen pitämiseksi poissa.

Muiden erityisalueiden psoriaasin paikallishoito

• Kasvot ja hiusraja:
  • ryhmän I–II paikalliskortikosteroidit 1–2 viikon hoitojaksoina
  • kalsitriolivoide
    • Ihoärsytystä vähentää vuorottelu kortikosteroidien kanssa.
  • paikalliset kalsineuriinin salpaajat (takrolimuusi, pimekrolimuusi), jotka näyttävät olevan tehokkaita «Paikalliset kalsineuriinin estäjät näyttävät tehoavan kasvojen ja taivealueiden psoriaasiin.»B
    • Psoriaasin hoito ei kuitenkaan ole kalsineuriinin salpaajien virallinen käyttöaihe.
    • Yleisiä haittavaikutuksia etenkin hoidon alussa ovat hoitoalueen ärsytys, kuumoitus ja kutina.
    • Vartalon plakkipsoriaasiin kalsineuriinin salpaajat eivät näytä tehoavan «Zonneveld IM, Rubins A, Jablonska S ym. Topical ta...»110.
• Korvakäytävien hilsettä voidaan pehmittää ja poistaa ihoöljyllä ja korvahuuhteluin «Harth W, Caffier PP, Mayelzadeh B ym. Topical tacr...»111. Takrolimuusivoidetta ja kortikosteroidivoiteita voidaan käyttää jaksoittain, mutta tieteellinen näyttö asiasta puuttuu.
• Taive- ja genitaalialueiden hilseetön psoriaasi:
  • Taivealueet hautuvat helposti rikki.
  • Mietoon tai keskivahvaan kortikosteroidivoiteeseen voidaan liittää antimikrobinen aine tai antimykootti «Rikkipitoinen ex tempore -valmiste taivepsoriaasin hoitoon»7.
  • Kalsineuriinin salpaajat tehoavat taivealueiden psoriaasiin «Paikalliset kalsineuriinin estäjät näyttävät tehoavan kasvojen ja taivealueiden psoriaasiin.»B.
• Kynsien psoriaasimuutoksiin ei ole tehokasta paikallishoitoa «Crowley JJ, Weinberg JM, Wu JJ ym. Treatment of na...»112.
  • Alkavaan onykolyysiin ja kynsipedin liikasarveistumiin voi kokeilla vahvoja kortikosteroidivoiteita.
  • Kynsimuutokset voivat vähentyä systeemisten lääkehoitojen yhteydessä «Gümüsel M, Özdemir M, Mevlitoglu I ym. Evaluation ...»113, «Jiaravuthisan MM, Sasseville D, Vender RB ym. Psor...»114, «Tosti A, Ricotti C, Romanelli P ym. Evaluation of ...»115. Pelkkiä kynsimuutoksia hoidetaan systeemisillä lääkkeellä kuitenkin vain harvinaisissa erityistapauksissa (esim. työkyvyn ylläpito).
  • Kynsisieni kannattaa sulkea pois sieniviljelyllä myös psoriaatikolta.
  • Potilas voi hyötyä terveydenhuollon ammattikoulutuksen saaneen jalkojenhoitajan tai jalkaterapeutin hoidosta.

Valohoitolaitteet ja laadunhallinta

• Laitteen säteilijän UV-spektrin mukaan laitteet luokitellaan UVB-, UVA- ja SUP-laitteisiin (kaavio «Eri valohoitolamppujen emittoiman UV-säteilyn aallonpituusspektrit»48).
• Valohoitoja antavien laitosten tulee noudattaa viranomaisten antamia ohjeita. Ks. Fimean «http://www.fimea.fi/documents/160140/753095/19694_julkaisut_4_2005_UV_julkaisu_verkko_v2-rd.pdf.pdf»8 ja Valviran sivustot «http://www.valvira.fi/tietopankki/julkaisut_ja_oppaat/terveydenhuollon_laitteet_ja_tarvikkeet»9.
• Ihosairauksien UV-valohoitoja voivat antaa vain terveydenhuollon ammattihenkilöt, jotka ovat perehtyneet valohoitoihin.
  • Itsehoidosta ei ole säädöksiä.
• Potilaan saamaa kumulatiivista UV-annosta tulee seurata.
  • Jokaisen hoitojakson kumulatiivinen UV-annos kirjataan sairauskertomukseen.
  • Myös potilaan elinikäinen UV-rasitus kirjataan jaoteltuna PUVA-hoitoihin, UVB-hoitoihin ja luonnon UV-altistukseen (ilmastohoidot).
  • Suositeltava yläraja vuosittaisille hoidoille on 2 jaksoa.

UVB-hoidot

• Kapeakaistainen UVB-hoito (loisteputkityyppi TL/01, aallonpituusalue 311 ± 2 nm):
  • Aikuispotilaiden ensisijainen UV-valohoito:
    • Vaikea ihottuma paranee oireettomaksi noin 70 %:lla potilaista 20–30 hoitokerralla «Keskivaikea psoriaasi-ihottuma ilmeisesti paranee oireettomaksi kapeakaistaisella UVB-hoidolla noin 70 %:lla potilaista.»B.
    • Luotettavia tutkimuksia tehosta verrattuna metoksaleeni-kylpy-PUVAan ei ole.
    • UV-säteille herkistävät lääkkeet eivät yleensä aiheuta ongelmia kapeakaistaisessa UVB-hoidossa, sillä systeemisten lääkkeiden valoherkistymä kohdistuu UVA-aallonpituuteen.
  • Hoidon toteutuksesta on lisätietoa tausta-aineistossa «Psoriaasin valohoitojen toteutus»8.
    • Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen valojaos on laatinut suomalaisille ihotyypeille sovelletut ohjeelliset annoskaaviot (kapeakaista-UVB, annosteluohje «hoi50062a.pdf»3).
    • Suositeltavin antotaajuus on 3 kertaa viikossa «Kapeakaistaisen UVB-hoidon suositeltava antotiheys lienee kolme kertaa viikossa.»C.
  • Remissioaika hoidon jälkeen:
    • Eri tutkimusten mukaan 6 kuukauden kuluttua hoidon loppumisesta 12–35 % potilaista on vielä remissiossa «Yones SS, Palmer RA, Garibaldinos TT ym. Randomize...»116.
  • Mahdollinen akuutti haittavaikutus on punekynnyksen ylittävästä annoksesta johtuva ihon punoitus (UV-eryteema).
  • Ihosyöpäriskiä suurentavasta vaikutuksesta ei ole tietoa «Hearn RM, Kerr AC, Rahim KF ym. Incidence of skin ...»117.
    • Teoreettisen mallinnuksen perusteella 450 hoitokertaa kapeakaistaista UVB-hoitoa saattaisi sopia hoitokertojen ylärajaksi «Ibbotson SH, Bilsland D, Cox NH ym. An update and ...»118, «Diffey BL. Factors affecting the choice of a ceili...»119. Konsensusta asiasta ei kuitenkaan ole.
  • Kapeakaistainen UVB-hoito saattaa soveltua myös kotihoitoon, jos sopiva laite tulee markkinoille «Koek MB, Buskens E, van Weelden H ym. Home versus ...»120, «Koek MB, Sigurdsson V, van Weelden H ym. Cost effe...»121.
  • UVB-hoidosta on potilasohje: «Psoriaasin UV311-hoito»9.
• Laajakaistainen UVB-hoito (TL/12, yli 275 nm; UV6, yli 285 nm):
  • Terveydenhuollonyksiköissä laajakaistainen UVB-hoito on väistyvä hoito, mutta kotikäytössä se on mahdollinen:
    • Osa psoriasisyhdistyksistä vuokraa hoitomääräyksen saaneille kotiin UVB-valohoitolaitteita «https://psori.fi/tietoa-psoriasiksesta/psoriasiksen-hoito/hoitovaihtoehdot/»10.
    • Psoriasisliitto edellyttää ensimmäisellä hoitojaksolla ihotautilääkärin lähetettä.
    • Kotihoidossa on noudatettava erityistä harkintaa «Koek MB, Buskens E, Bruijnzeel-Koomen CA ym. Home ...»122, «Koek MB, Buskens E, Steegmans PH ym. UVB photother...»123.

SUP-hoito (selektiivinen ultraviolettivalohoito)

• Teho psoriaasiin on vähäinen, koska UVB-säteilyn osuus on pieni.

PUVA-hoidot

• Ulkoiseen herkistykseen perustuvat PUVA-hoidot:
  • Suomessa on käytössä 8-metoksipsoraleeni (8-MOP) -kylpy-PUVA. Myös voide-PUVA on mahdollinen, kun ihottuma on rajallisilla alueilla esimerkiksi kämmenissä tai jalkapohjissa.
  • Jaksottaisella PUVA-hoidolla potilas voi pärjätä useita vuosia.
  • Kylpy-PUVA-hoito ei ole riskitöntä, ja se edellyttää henkilökunnalta erityistä perehtyneisyyttä «Voss A, Leverkus M, Bröcker EB ym. Topical psorale...»124.
  • Pitkäaikaishoidon vaikutuksia ei tunneta tarkoin «Hannuksela-Svahn A, Pukkala E, Koulu L ym. Cancer ...»125.
  • Ks. lisätietoa hoidon aloituksesta «Psoriaasin valohoitojen toteutus»8.
• Systeemiseen herkistykseen perustuvat PUVA-hoidot:
  • Suomessa systeemiseen herkistykseen perustuvia PUVA-hoitoja käytetään psoriaasiin vain erityistilanteissa.
  • Käytettävä psoraleeni on 8-metoksipsoraleeni (8-MOP). Pitkäaikainen hoito suurentaa pysyvästi ihosyöpien, erityisesti okasolusyövän, riskiä «Vaikeaan psoriaasiin liittyy lievästi kohonnut ihon okasolusyövän riski, jonka tärkein riskitekijä on metoksaleeni-tabletti-PUVA-hoito.»A.
    • Riski on elinikäinen, joten hoitoa saaneiden iho on tarkastettava säännöllisesti «Stern RS, Liebman EJ, Väkevä L. Oral psoralen and ...»126, «Stern RS, PUVA Follow up Study.. The risk of melan...»127.
• Fotokarsinogeneesiriskin vuoksi PUVA-hoitojen enimmäismääräksi suositellaan 200–250:tä hoitokertaa tai kumulatiivista UVA-annosta 1 000 J/cm² «Griffiths CE, Clark CM, Chalmers RJ ym. A systemat...»128, «Stern RS, Lunder EJ. Risk of squamous cell carcino...»129.

Yhdistelmähoidot UV-valohoidon yhteydessä

• Kortikosteroidivoiteet:
  • Kortikosteroidivoiteiden käyttö lopetetaan asteittain valohoidon yhteydessä.
    • UV-valohoito aloitetaan usein kortikosteroidivoiteiden tauottamiseksi.
    • Kortikosteroidivoiteen yhdistäminen UVB-hoitoihin ei näytä parantavan hoitotulosta tai pienentävän tarvittavaa UV-säteilyannosta «Griffiths CE, Clark CM, Chalmers RJ ym. A systemat...»128, «Lebwohl M, Menter A, Koo J ym. Combination therapy...»130.
    • Remissioaika saattaa olla yhdistelmähoidon jälkeen lyhempi kuin pelkän UVB-hoidon «Griffiths CE, Clark CM, Chalmers RJ ym. A systemat...»128, «Lebwohl M, Menter A, Koo J ym. Combination therapy...»130.
• Systeeminen retinoidi (yleensä asitretiini):
  • Yhdistelmä saattaa nopeuttaa ihottuman paranemista «Asitretiinin ja UVB-valon yhdistelmähoito näyttää olevan tehokkaampi kuin pelkkä UVB-valohoito.»B ja pienentää tarvittavaa UV-säteilyannosta.
  • Retinoidihoidolla saattaa olla paljon valohoitoja saaneilla potilailla suotuisa okasolusyövän riskiä pienentävä vaikutus, joka häviää lääkityksen lopettamisen jälkeen «Asitretiini saattaa vähentää ihon okasolusyövän riskiä hoidon aikana.»C.
• Metotreksaatti:
  • Yhdistelmä tulee kyseeseen erityistilanteissa.
• Siklosporiini:
  • Siklosporiinihoitoa ei suurentuneen fotokarsinogeneesiriskin vuoksi tule yhdistää UV-valohoitoihin «Sugie N, Fujii N, Danno K. Cyclosporin-A suppresse...»131.
  • Paljon UV-valohoitoja saaneille ei suositella siklosporiinihoitoa «Paul CF, Ho VC, McGeown C ym. Risk of malignancies...»132, «Marcil I, Stern RS. Squamous-cell cancer of the sk...»133, «Murphy GM. Skin cancer in patients with psoriasis-...»134.
• Biologiset lääkkeet, apremilasti ja dimetyylifumaraatti:
  • Työryhmän käsityksen mukaan yhdistelmä tulee kyseeseen erityistilanteissa, mutta tutkimusnäyttö asiasta on vähäistä.

Ilmastohoito

• Ilmastohoito vastaa teholtaan UVB-valohoitoa «Snellman E. E. Heliotherapy of psoriasis (thesis)....»135.
  • Noin puolella potilaista ihottuma palautuu entiselleen puolen vuoden kuluessa 4 viikon ilmastohoitomatkan päättymisestä «Snellman E. E. Heliotherapy of psoriasis (thesis)....»135.
• Hoidon vasta-aiheena on siklosporiinihoito.
• Ks. lisätietoa aurinkopainotteisesta sopeutumisvalmennuksesta «Aurinkopainotteinen sopeutumisvalmennus ja psoriaasi»10.
• Ks. auringonotto-ohje «Auringonotto-ohje ihopsoriaasipotilaalle»11.

Peroraaliset lääkkeet

• Apremilasti (taulukko «Apremilastilääkityksessä huomioon otettavaa ...»6)
  • voidaan käyttää vaikean psoriaasin hoidossa, kun ensisijaiset hoidot ovat olleet tehottomia, vasta-aiheisia tai sopimattomia.
  • Hoidon korvattavuus vaatii erillisen svB-lausunnon.
• Läiskäpsoriaasin hoidossa apremilastilla on saavutettu hyvä hoitovaste vain 29–33 %:lla ja erinomainen hoitovaste 9–10 %:lla potilaista 16 viikon hoidolla «Apremilasti lienee turvallinen ja melko tehokas keskivaikean ja vaikean ihopsoriaasin induktiohoidossa.»B. Hyvä hoitovaste näyttää jatkuvan 102 viikon hoidon aikana noin puolella potilaista «Reich K, Gooderham M, Bewley A ym. Safety and effi...»154.
  • Apremilastin teho vaikuttaa jonkin verran huonommalta kuin metotreksaatin ja merkittävästi huonommalta kuin biologisten lääkkeiden teho.
  • Ellei hoidossa ole saavutettu vähintään PASI-75-vastetta 16 viikon kohdalla, hoito tulee keskeyttää.
• 15–17 %:lla potilaista esiintyy hoidon alussa pahoinvointia tai ripulia.
• Apremilastihoitoon ei ole liittynyt infektioiden lisääntymistä, eikä sillä ole kuvattu elintoksisuutta. Hoidon aikana ei ole tarvetta laboratoriokoeseurannalle.

Taulukko 6. Apremilastilääkityksessä huomioon otettavaa

Aihe	Huomioon otettavaa
Annos	Aloitusannos ensimmäisten 6 päivän aikana:10 mg x 1, sen jälkeen 1. päivänä 10 mg x 2, 2. päivänä 10 mg + 20 mg, 3. päivänä 20 mg x 2, 4. päivänä 20 mg + 30 mg ja 5. päivänä 30 mg x 2. Ylläpitoannos 30 mg p.o. kahdesti vuorokaudessa
Haittavaikutukset	Pahoinvointi ja ripuli hoidon alkuviikkoina, > 5 %:n painon lasku
Yhteisvaikutukset	Voimakkaiden CYP3A4-entsyymin indusoijien (esim. rifampisiini, fenobarbitaali, karbamatsepiini, fenytoiini ja mäkikuisma) samanaikaista käyttöä apremilastin kanssa ei suositella.
Vasta-aiheet	Raskaus ja imetys (ks. taulukko «Systeeminen lääkehoito raskauden ja imetyksen aikana ...»27)
Hyödyllinen yhdistelmä	Voidaan yhdistää metotreksaattiin, mutta nivelpsoriaasissa yhdistelmähoito ei ole lyhytaikaisessa hoidossa lisännyt hoitotehoa. Yhdistelmähoitoa ei ole tutkittu ihopsoriaasissa.
Seulontatutkimukset ennen hoitoa	Valmisteyhteenvedon mukaan ei tarvita
Seurantakokeet	Ei erillistä turvakoeseurantaa
Hoidossa huomioitavaa	Vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa (GFR alle 30 ml/mim/1,73 m2) annos puolitetaan. Jos potilas on alipainoinen hoitoa aloitettaessa, hänen painoaan pitää tarkkailla säännöllisesti. Itsemurhariskin lisääntymisen mahdollisuus on huomioitava ennen hoitoa ja sen aikana. Mikäli potilaalla ilmenee hoidon aikana ahdistus- tai masennusoireita tai nämä oireet pahenevat hoidon aikana, tulee hoito keskeyttää.

• Dimetyylifumaraatti (taulukko «Dimetyylifumaraattilääkityksessä huomioon otettavaa...»7)
  • Dimetyylifumaraattia voidaan käyttää vaikean psoriaasin hoidossa, kun ensisijaiset hoidot ovat olleet tehottomia, vasta-aiheisia tai sopimattomia.
    • Hoidon korvattavuus vaatii erillisen SvB-lausunnon.
    • Hyvän hoitovasteen (PASI-75) saavutti lumekontrolloidussa 16 viikon tutkimuksessa vain 37,5 % potilaista (lume 15,3 %) «Dimethyl fumarate may increase the proportion of patients with moderate to severe psoriasis to achieve a clinically meaningful improvement at 16 weeks of tretament but the evidence is scarce. The number of adverse events may be higher than for placebo but the number of severe adverse events may be equal to placebo at 16 weeks of tretament.»D, erinomaisen vasteen (PASI-90) 18,4 % (lume 4,6 %) «Mrowietz U, Szepietowski JC, Loewe R ym. Efficacy ...»155.
    • Pitkäaikaisista hoitotuloksista ei ole luotettavaa tutkimustietoa, mutta tehon oletetaan säilyvän hyvin lääkettä sietävillä potilailla.
    • Dimetyylifumaraatti ei vaikuta nivelpsoriaasiin.
  • Haittavaikutuksina esiintyy hyvin yleisesti ripulia ym. maha-suolikanavan oireita sekä kasvojen ja vartalon punoitusta, yleisesti myös leuko-/lymfopeniaa tai eosinofiliaa. Haittojen vuoksi lääkeannoksen nostoa saatetaan joutua rajoittamaan tai hoito keskeytyy.
  • Harvinaisena haittana etenkin lymfopeenisillä potilailla on tavattu JC-viruksen aiheuttamaa multifokaalista leukoenkefalopatiaa.

Taulukko 7. Dimetyylifumaraattilääkityksessä huomioon otettavaa

Aihe	Huomioon otettavaa
Annos	Ensimmäisen viikon aikana otetaan dimetyylifumaraattia 30 mg kerran päivässä (1 tabletti iltaisin). Toisen viikon aikana otetaan dimetyylifumaraattia 30 mg kahdesti päivässä (1 tabletti aamulla ja 1 tabletti illalla). Kolmantena viikkona otetaan dimetyylifumaraattia 30 mg kolmesti päivässä (1 tabletti aamulla, 1 tabletti keskipäivällä ja 1 tabletti illalla). Neljännestä viikosta eteenpäin siirrytään yhteen iltaisin otettavaan dimetyylifumaraatti 120 mg -tablettiin. Annosta suurennetaan sitten sietokyvyn mukaan yhdellä eri aikaan päivästä otettavalla dimetyylifumaraatti 120 mg -tabletilla viikossa seuraavien viiden viikon ajan. Suurin sallittu vuorokausiannos on 720 mg (3 x 2 dimetyylifumaraatti 120 mg -tablettia). Iho-oireiden parannuttua voidaan annosta pyrkiä asteittain alentamaan.
Haittavaikutukset	Tavalliset: Kasvojen ja vartalon ihon punoitus, maha-suolikanavan oireet (ripuli, turvotus, pahoinvointi ym.), leuko-/lymfopenia, eosinofilia
Hyödyllinen yhdistelmä
Seulontatutkimukset ennen hoitoa	Latentin tuberkuloosin tutkiminen (ks. Reumatologisen yhdistyksen sivustot «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/app/uploads/2019/11/LTBI-ohje-SRY-p%C3%A4ivitys_15.11.2019.pdf»16) Hammaslääkärin tarkastus mahdollisten infektiopesäkkeiden toteamiseksi (harkinnan mukaan esim. ortopantomografia) TVK (hoitoa ei saa aloittaa, jos B-Leuk alle 3,0 tai B-Lymf alle 1,0 x 109 ) ALAT, AFOS, kreatiniini HIV- ja hepatiittivasta-aineet (HBsAg, HBcAb, tarvittaessa HBcAbM, HCVAb) harkinnan mukaan Lasko, CRP, U-seula Tuma -vasta-aineet harkinnan mukaan
Seurantakokeet hoidon aikana	TVK vähintään 3 kuukauden välein (ks. tarkemmat ohjeet valmisteyhteenvedosta) ALAT, AFOS, kreatiniini 3 kuukauden kuluttua ja sen jälkeen yksilöllisesti esimerkiksi 3–12 kuukauden välein.

Biologiset lääkkeet

• Vaikutuskohteen mukaan voidaan jakaa neljään ryhmään:
  • tuumorinekroositekijä alfan estäjät (TNF:n estäjät)
    • nivelpsoriaasin hoito aloitetaan TNF:n estäjähoidolla, ellei vasta-aiheita ole
  • interleukiini (IL) -12/23:n estäjä
  • IL-17:n estäjät
  • IL-23:n estäjät.
• Biologisten lääkkeiden tutkimusohjelmat on tehty pääosin vaikeaa psoriaasia sairastavilla potilailla (sisäänottokriteeri PASI > 12, keskimäärin PASI 18–20), joten tulosten soveltuvuus lievempää psoriaasia sairastaville on epäselvää.

Yleisohjeet biologisten lääkkeiden käytöstä iho- ja nivelpsoriaasin hoidossa

• Ennen biologisen lääkkeen aloitusta tulee sulkea pois tietyt tilat ja sairaudet (ks. alempana tässä kappaleessa lista hoidon vasta-aiheista).
• Hoidon aloittaa ja sitä valvoo ihotautien tai reumasairauksien erikoislääkäri.
  • Erityiskorvausoikeus edellyttää erillistä SvB-lausuntoa vaikeasta psoriaasista tai nivelpsoriaasista, jonka hoidossa ensisijaisilla systeemisillä hoidoilla ei ole saavutettu tyydyttävää vastetta tai niitä ei voida käyttää.
• Ihopsoriaasin hoidon tavoiteasettelun, hoitotehon seurannan ja muutosten perustelun pohjaksi suositellaan modifioitua eurooppalaisen konsensusryhmän algoritmia, joka on päivitetty vastaamaan uusimpien lääkehoitojen tuloksia (ks. biologisen hoidon tavoitelähtöinen hoitostrategia kuva «Biologisen hoidon tavoitelähtöinen hoitostrategia»1), «Mrowietz U, Kragballe K, Reich K ym. Definition of...»156.
• Biologisille psoriaasilääkkeille aloittamisen yhteisiä vasta-aiheita ovat
  • raskaus (suhteellinen) sertolitsumabipegolia lukuun ottamatta
  • imetys (suhteellinen)
  • aktiiviset merkittävät infektiot (hammasinfektiot mukaan luettuina) «Anttila VJ, Haapamäki J, Peltomaa R ym. [Interrupt...»141
  • demyelinisoiva sairaus (koskee TNF:n estäjiä)
  • aktiivinen pahanlaatuinen tauti «Anttila VJ, Haapamäki J, Peltomaa R ym. [Interrupt...»141
    • suhteellinen vasta-aihe: hoidettu syöpä
    • ei koske tyvisolusyöpää eikä hyväennusteista okasolusyöpää (läpimitaltaan alle 1 cm:n kokoinen ja hyvin erilaistunut)
  • sydämen vajaatoiminta (NYHA III–IV) (koskee TNF:n estäjiä)
  • yliherkkyys valmisteen ainesosille.
  • Latentin tuberkuloosin mahdollisuus on suljettava pois (latentin tuberkuloosin (LTBI:n) aktivoituminen tuberkuloosiksi reumataudin hoidon aikana «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/app/uploads/2019/11/LTBI-ohje-SRY-p%C3%A4ivitys_15.11.2019.pdf»16).
    • Tarvittaessa harkinnan mukaan lääkitys aloitetaan tuberkuloosin estolääkityksen suojassa infektio- tai keuhkolääkärin arvion jälkeen.
  • Muiden kroonisten infektioiden osalta toimitaan harkinnan mukaan (ks. tarkemmin lääkekohtaiset taulukot).
• Hoitoa saavien potilaiden on otettava yhteyttä hoidosta vastaavaan yksikköön tai erillisiin rokotuskeskuksiin paikallisen kapasiteetin mukaan
  • infektiotilanteissa
    • Akuutin vaikean infektion ajaksi hoito tauotetaan.
    • Ks. myös www «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/ohjeet/»13
  • rokotuksia (yleensä tai matkailua varten) suunniteltaessa
    • Ks. www «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/ohjeet/»13 ja Kansanterveyslaitoksen rokotuskäsikirja www «https://www.thl.fi/fi/web/rokottaminen»17.
    • Kiellettyjä ovat elävät rokotteet (esim. tuhkarokko, sikotauti, vihurirokko, vesirokko, keltakuume, suun kautta otettavat lavantauti- ja poliorokotteet). Ks. erikseen rokotusohje lapsille Reumatologisen yhdistyksen sivuilta www «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/ohjeet/»13.
    • Inaktivoidut rokotteet ovat sallittuja.
    • Normaalissa rokotusohjelmassa olevien rokotusten voimassaolon tarkistusta ja puuttuvien rokotusten antamista suositellaan ennen hoitojen aloitusta (mm. jäykkäkouristus- ja kurkkumätä- rokotukset).
    • Pneumokokkirokotusta suositellaan kaikille yli 65-vuotiaille ja hoitavan lääkärin harkinnan mukaan mahdollisesti myös muille.
    • Vuosittaista influenssarokotetta suositellaan.
  • kirurgisia toimenpiteitä suunniteltaessa
    • Suositellaan lääkityksen tauottamista vähintään yhdeksi viikoksi ennen toimenpidettä ja sen jälkeen.
    • Isoissa leikkauksissa ja pitkän puoliintumisajan lääkkeitä käytettäessä tauko voi olla pitempi «Anttila VJ, Haapamäki J, Peltomaa R ym. [Interrupt...»141, «Choi YM, Debbaneh M, Weinberg JM ym. From the Medi...»159.
  • raskautta suunniteltaessa. Ks. taulukko «Systeeminen lääkehoito raskauden ja imetyksen aikana ...»27, «Anttila VJ, Haapamäki J, Peltomaa R ym. [Interrupt...»141, «Götestam Skorpen C, Hoeltzenbein M, Tincani A ym. ...»160.
• Hoitovaste arvioidaan ensimmäisen kerran 12–16 viikon hoidon jälkeen ja lääkkeittäin viimeistään 24 viikon kohdalla.
  • Ellei riittävää vastetta ole saavutettu, hoidon tehostamista on harkittava (kuva «Biologisen hoidon tavoitelähtöinen hoitostrategia»1).
  • Mainitut biologiset hoidot voidaan vaihtaa toiseen ilman erityisiä taukoja.
• Suositukset lääkityksen seurannasta esitetään lääkekohtaisissa taulukoissa «Adalimumabilääkityksessä huomioon otettavaa ...»9, «Etanerseptilääkityksessä huomioon otettavaa ...»11, «Infliksimabilääkityksessä huomioon otettavaa ...»14, «Ustekinumabilääkityksessä huomioon otettavaa ...»19, «Sekukinumabilääkityksessä huomioon otettavaa ...»16, «Iksekitsumabilääkityksessä huomioon otettavaa ...»13, «Brodalumabilääkityksessä huomioon otettavaa...»10, «Guselkumabilääkityksessä huomioon otettavaa...»12, «Risankitsumabilääkityksessä huomioon otettavaa...»15, «Tildrakitsumabilääkityksessä huomioon otettavaa...»18, «Sertolitsumabipegolilääkityksessä huomioon otettavaa...»17.
• Yhdistelmähoitoja ei ole riittävästi tutkittu ihopsoriaasissa
  • metotreksaatin yhdistäminen TNF:n estäjiin on tavallista nivelpsoriaasissa ja muissa reumataudeissa. Osalle potilaista kehittyy neutraloivia vasta-aineita erityisesti infliksimabia, adalimumabia ja golimumabia kohtaan, joiden yhdistäminen metotreksaattiin voi tässä mielessä olla hyödyllistä «Lecluse LL, Driessen RJ, Spuls PI ym. Extent and c...»161, «Hoffmann JH, Hartmann M, Enk AH ym. Autoantibodies...»162, «Kimball AB, Gordon KB, Fakharzadeh S ym. Long-term...»163. Vasta-aineet johtavat lääkepitoisuuksien pienenemiseen ja usein hoitotehon heikkenemiseen mutteivät haittoihin (lukuun ottamatta infuusioreaktioita infliksimabihoidossa) «Hsu L, Snodgrass BT, Armstrong AW. Antidrug antibo...»164.
  • IL-17- ja IL-23-estäjien oheen ei suositella metotreksaattia.
• Tiedot biologisista hoidoista on suositeltavaa ilmoittaa säännöllisesti valtakunnalliseen rekisteriin (FinnPso-rekisteri, ROB-FIN-rekisteri).

Biologisten lääkkeiden käyttö ihopsoriaasissa

• Käyttöaiheet:
  • vaikea läiskäpsoriaasi (PASI, BSA tai DLQI on suurempi kuin 10) aikuisilla, joilla ei ole ilmaantunut vastetta ensisijaisiin systeemisiin hoitoihin ja UV-valohoitoihin tai joille nämä hoidot ovat vasta-aiheisia tai sopimattomia (mukaan luettuna metotreksaatti tai siklosporiini yleisesti käytetyillä hoitoannoksilla)
• Erityisiä käyttöaiheita ovat
  • vaikea ja vaikeahoitoinen erytroderminen tai pustuloiva psoriaasi
  • erityisalueiden (esim. kämmenet ja jalkapohjat) psoriaasi, joka uhkaa johtaa tai on johtanut työkyvyttömyyteen tai elämänlaadun huomattavaan heikkenemiseen.
• Lasten psoriaasin hoidossa käytetään adalimumabia, etanerseptiä ja ustekinumabia (taulukko «Lasten ihopsoriaasin hoitoon käytettäviä biologisia lääkkeitä. ...»8).
  • Etanersepti ja ustekinumabi saattavat olla tehokkaita lasten psoriaasin hoidossa «Etanersepti ja ustekinumabi saattavat olla tehokkaita lasten ihopsoriaasin hoidossa.»C.
• Biologisen lääkehoidon aloituksen yhteydessä annetaan huolellinen ohjaus (ks. «Biologisen pistoslääkkeen hoidon ohjaus»1) ja käydään läpi Biologisen lääkehoidon alkukartoitus -lomake «hoi50062e.pdf»4.
• Myyntiluvan saaneet biosimilaarit vastaavat teholtaan ja turvallisuudeltaan viitevalmisteita (ks. Fimean ohjeisto www «http://www.fimea.fi/laaketurvallisuus_ja_tieto/biosimilaarit/fimean-kanta-biosimilaarien-vaihtokelpoisuuteen»18).

Taulukko 8. Lasten ihopsoriaasin hoitoon käytettäviä biologisia lääkkeitä.

Lääke	Ikäraja	Annostus
adalimumabi	≥ 4-vuotiaille	0,8 mg/kg (enintään 40 mg) s.c. kerran viikossa 2 annosta ja sitten 2 viikon välein
etanersepti	≥ 6-vuotiaille	0,8 mg/kg (enintään 50 mg) s.c. kerran viikossa
ustekinumabi	≥ 12-vuotiaille	< 60 kg painaville 0,75 mg/kg, 60–100 kg painaville 45 mg ja > 100 kg painaville 90 mg s.c. viikolla 0, 4 ja sitten 12 viikon välein

Psoriaasin biologisiin hoitoihin liittyviä haittoja

• Infektioriskin suureneminen:
  • Infektioriski liittyy kaikkiin biologisiin lääkkeisiin, erityisesti TNF:n estäjiin. Nivelpsoriaasin tapauksessa varsinaisten reumalääkkeiden ja kortikosteroidin vaikutus tulee ottaa huomioon «Germano V, Cattaruzza MS, Osborn J ym. Infection r...»166.
    • Kuume voi puuttua, ja oireet voivat olla tavallista lievempiä.
  • Vakavien infektioiden riski on TNF:n estäjähoidossa noin kaksinkertainen ja se on yksiselitteisesti osoitettu suurentuneeksi nivelreuman hoidossa «Bongartz T, Sutton AJ, Sweeting MJ ym. Anti-TNF an...»167, «Papp K, Gottlieb AB, Naldi L ym. Safety Surveillan...»168, mutta sitä ei voi suoraan soveltaa psoriaasin hoitoon «García-Doval I, Hernández MV, Vanaclocha F ym. Sho...»169.
    • Psoriaasin TNF:n estäjähoidosta on ristiriitaisia tutkimustuloksia. Lyhytkestoisten satunnaistettujen lumekontrolloitujen tutkimusten meta-analyysi ei osoita suurentunutta riskiä «Yiu ZZ, Exton LS, Jabbar-Lopez Z ym. Risk of Serio...»170, mutta osassa pitkäaikaisia rekisteritutkimuksia se on osoitettu etenkin infliksimabin ja adalimumabin osalta «Yiu ZZ, Exton LS, Jabbar-Lopez Z ym. Risk of Serio...»170, «Dávila-Seijo P, Dauden E, Descalzo MA ym. Infectio...»171, «Garcia-Doval I, Cohen AD, Cazzaniga S ym. Risk of ...»172, «Reich K, Mrowietz U, Radtke MA ym. Drug safety of ...»173, «Gniadecki R, Bang B, Bryld LE ym. Comparison of lo...»174
    • Ustekinumabilla vakavien infektioiden riski on pienempi kuin TNF:n estäjillä.
  • IL-17:n estäjiin liittyy suurentunut limakalvojen hiivainfektion riski ja mahdollisesti suurentunut virtsatieinfektioriski naisilla «Sahuquillo-Torralba A, Carretero G, Rivera R ym. T...»175.
• Latentin tuberkuloosin aktivoituminen TNF:n estäjillä ilmaantuu tavallisesti ensimmäisen puolen vuoden aikana.
  • Kun käytetään asianmukaista seulontaa, riski on pieni.
• Ihon tyvi- ja okasolusyövät:
  • TNF:n estäjillä riski on mahdollisesti hieman suurentunut «Mariette X, Matucci-Cerinic M, Pavelka K ym. Malig...»176, «van Lümig PP, Driessen RJ, Berends MA ym. Safety o...»177, «Raaschou P, Simard JF, Asker Hagelberg C ym. Rheum...»178. Riskiä voivat suurentaa myös runsas UV-altistus ja muut aiemmat immunosupressiiviset hoidot.
• Muut syövät:
  • Vaikeaan psoriaasiin liittyy lievästi suurentunut lymfoomariski «Vaikeaan psoriaasiin näyttää liittyvän lievästi kohonnut lymfoomariski.»B. TNF:n estäjähoito saattaa hieman suurentaa riskiä, mutta varmaa tutkimusnäyttöä asiasta ei ole «Mariette X, Matucci-Cerinic M, Pavelka K ym. Malig...»176, «van Lümig PP, Driessen RJ, Berends MA ym. Safety o...»177.
  • Melanoomariski saattaa hieman suurentua TNF:n estäjähoidossa «Raaschou P, Simard JF, Holmqvist M ym. Rheumatoid ...»179, «Nyboe Andersen N, Pasternak B, Basit S ym. Associa...»180.
  • Kiinteiden kasvainten esiintyvyys ei ole lisääntynyt.

Lääkevalmisteet

• Ihopsoriaasissa käytettyjen biologisten lääkkeiden vertailu on taulukoissa «Ihopsoriaasin biologisten lääkkeiden vertailu: TNF-estäjät ja ustekinumabi...»20 ja «Ihopsoriaasin biologisten lääkkeiden vertailu: IL-17- ja IL-23-estäjät ...»21.
• Adalimumabi (taulukko «Adalimumabilääkityksessä huomioon otettavaa ...»9):
  • Adalimumabi on tehokas lääke läiskäpsoriaasin induktiohoidossa aikuisilla.
    • Hyvän hoitovasteen saavuttaa kliinisissä lääketutkimuksissa 12–16 viikon hoidossa 53–80 % vaikeaa läiskäpsoriaasia sairastavista, joskin klinikka-aineistoissa on kuvattu myös heikompia vasteita «Adalimumabilla saavutetaan hyvä hoitoteho läiskäpsoriaasin induktiohoidossa lumehoitoon verrattuna.»A.
    • Erinomaisen (PASI-90) hoitovasteen 16 viikon hoidossa saavuttaa 45–50 % ja täydellisen (PASI-100) vasteen 17–24 % potilaista «Adalimumabilla saavutetaan hyvä hoitoteho läiskäpsoriaasin induktiohoidossa lumehoitoon verrattuna.»A.
    • Lääke tehoaa useimmiten myös muille TNF:n estäjille resistentteihin tapauksiin «Papoutsaki M, Chimenti MS, Costanzo A ym. Adalimum...»181, «Van Lümig PP, Lecluse LL, Driessen RJ ym. Switchin...»182, «Woolf RT, Smith CH, Robertson K ym. Switching to a...»183, «Strober BE, Poulin Y, Kerdel FA ym. Switching to a...»184, «Ortonne JP, Chimenti S, Reich K ym. Efficacy and s...»185.
  • Hoidon lopetus tai tauotus ei johda ihopsoriaasin nopeaan pahenemiseen, joten hoito voidaan tarvittaessa tauottaa.
    • Hoidon päätyttyä tauti uusiutuu hitaasti usean kuukauden aikana «Papp K, Crowley J, Ortonne JP ym. Adalimumab for m...»186.
    • Hoidon uudelleen aloitus lyhyen tauon jälkeen tehoaa aikaisempaan tapaan noin 70 %:ssa tapauksista, mutta jos relapsi on edennyt pitkälle, hoitoteho saattaa jäädä heikommaksi «Papp K, Crowley J, Ortonne JP ym. Adalimumab for m...»186.
    • Hoidon tauotus on kuitenkin lääkkeeseen kohdistuvien vasta-aineiden muodostuksen riskitekijä «Chiu HY, Wang TS, Chan CC ym. Risk Factor Analysis...»187.
  • Pitkäaikaishoidossa hoitovaste säilyy kohtalaisen hyvin «Adalimumabilla 16 viikon induktiohoidossa saavutettu hoitovaste säilyy kohtalaisen hyvin pitkäaikaishoidossa, mutta osa potilaista tarvitsee ajoittain hoitoannoksen nostoa tai annosvälin tihentämistä tai yhdistelmähoitoa.»B, mutta osa potilaista saattaa tarvita tilapäistä annosnostoa tai lisäksi muuta hoitoa (taulukko «Ihopsoriaasin biologisten lääkkeiden vertailu: TNF-estäjät ja ustekinumabi...»20 Ihopsoriaasin biologisten lääkkeiden vertailu).
    • Hoitotehon menetyksen tärkein syy on adalimumabiin kohdistuvien neutraloivien vasta-aineiden muodostus, jota voidaan estää tai vähentää käyttämällä lisäksi metotreksaattia «Hsu L, Snodgrass BT, Armstrong AW. Antidrug antibo...»164.
  • Adalimumabihoitoon voidaan yhdistää muita hoitoja, mutta tutkimustietoa aiheesta on metotreksaattia lukuun ottamatta toistaiseksi julkaistu vain vähän «Thaçi D, Ortonne JP, Chimenti S ym. A phase IIIb, ...»188, «Bagel J. Adalimumab plus narrowband ultraviolet B ...»189, «Wolf P, Hofer A, Weger W ym. 311 nm ultraviolet B-...»190, «Heiberg MS, Koldingsnes W, Mikkelsen K ym. The com...»191.

Taulukko 9. Adalimumabilääkityksessä huomioon otettavaa

Aihe	Huomioon otettavaa
*Kaikkia mainittuja seurantakokeita ei välttämättä tarvitse ottaa jokaiselta potilaalta, vaan niiden laajuus arvioidaan yksilöllisesti.
Annos	Ihopsoriaasissa aloitusannos 80 mg ihonalaisena pistoksena ja sen jälkeen 40 mg joka toinen viikko aloitusannoksen jälkeisestä viikosta lähtien. Hoitovaikutuksen heikennyttyä annos voidaan nostaa tasolle 80 mg joka toinen viikko. Nivelpsoriaasissa 40 mg joka toinen viikko.
Haittavaikutukset	Tavalliset: Pistoskohtien lievät ihoreaktiot, lisääntynyt infektioalttius ja leukopenia
Hyödyllinen yhdistelmä	Metotreksaatti
Seulontatutkimukset ennen hoitoa	Latentin tuberkuloosin tutkiminen (ks. Reumatologisen yhdistyksen sivustot «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/app/uploads/2019/11/LTBI-ohje-SRY-p%C3%A4ivitys_15.11.2019.pdf»16) Hammaslääkärin tarkastus mahdollisten infektiopesäkkeiden toteamiseksi (harkinnan mukaan esim. ortopantomografia) TVK, ALAT ja AFOS, kreatiniini HIV- ja hepatiittivasta-aineet (HBsAg, HBcAb, tarvittaessa HBcAbM, HCVAb) harkinnan mukaan Lasko, CRP ja U-seula Tumavasta-aineet harkinnan mukaan
Seurantakokeet hoidon aikana*	TVK, ALAT, AFOS ja kreatiniini 3 kuukauden kuluttua ja sen jälkeen yksilöllisesti esimerkiksi 3–12 kuukauden välein. Ks. myös www «http://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp01174/turvakokeet_ja_tulkinta.html»15
Hoitovasteen seurantakokeet	Nivelpsoriaasia hoidettaessa CRP ja lasko lääkärin vastaanoton yhteydessä tai harkinnan mukaan

• Brodalumabi (taulukko «Brodalumabilääkityksessä huomioon otettavaa...»10)
  • Brodalumabi on tehokas läiskäpsoriaasin induktiohoidossa aikuisilla «Brodalumab at dose of 210 mg, when compared to placebo, increases the proportion of patients with moderate to severe plaque psoriasis to achieve a clinically meaningful improvement at 12 weeks of treatment. The safety profile of brodalumad may be equal to placebo after 12 weeks treatment.»B.
    • Hyvän hoitovasteen (PASI-75) saavuttaa kolmessa 12 viikon lumekontrolloidussa tutkimuksessa 83–86 % (lume 2,7–8 %) potilaista, erinomaisen (PASI-90) 70–73,3 % (lume 0,1–3,2 %) ja täydellisen (PASI-100) vasteen 37–44 % (lume 0,3–1 %) potilaista «Papp KA, Reich K, Paul C ym. A prospective phase I...»192, «Lebwohl M, Strober B, Menter A ym. Phase 3 Studies...»193.
  • Hoitoteho näyttää säilyvän hyvin 52 viikkoon ulottuneessa jatkohoidossa.
    • Myyntiluvan mukaista 210 mg annosta koko ajan saaneiden PASI-75- / PASI-90- / PASI-100-vasteet olivat 80 % / 73–75 % / 53–56 % «Lebwohl M, Strober B, Menter A ym. Phase 3 Studies...»193.
  • Vasta-aineita todettiin 1,8–2,3 %:lla potilaista, mutta niillä ei ollut vaikutusta hoitotuloksiin eikä yhteyttä haittatapahtumiin.
  • Brodalumabi vaikuttaa 52 viikon tutkimusten perusteella turvalliselta. Tavallisia haittoja ovat lisääntyneet ylähengitystieinfektiot sekä IL-17-estäjille tyypillinen kohonnut hiiva- ja silsainfektioriski. Crohnin tautia pidetään vasta-aiheena. Yhdysvalloissa lääkkeen käyttöön liittyy varoitus ja seuranta mahdollisesti kohonneen itsemurha-alttiuden suhteen, mutta Euroopan lääkevirasto ei tällaista esitä. Mikäli potilaalla ilmenee hoidon aikana ahdistus- tai masennusoireita tai nämä oireet pahenevat hoidon aikana, tulee hoito keskeyttää.

Taulukko 10. Brodalumabilääkityksessä huomioon otettavaa

Aihe	Huomioon otettavaa
* Kaikkia mainittuja seulontatutkimuksia ja seurantakokeita ei välttämättä tarvitse ottaa jokaiselta potilaalta, vaan niiden laajuus arvioidaan yksilöllisesti.
Annos	Ihopsoriaasissa aloitusannos 210 mg ihon alle viikoilla 0, 1 ja 2 ja sen jälkeen 210 mg joka toinen viikko.
Haittavaikutukset	Tavalliset: Pistoskohtien lievät ihoreaktiot, lisääntynyt infektioalttius, hiiva- ja silsainfektiot, leukopenia
Hyödyllinen yhdistelmä
Seulontatutkimukset ennen hoitoa*	Latentin tuberkuloosin tutkiminen (ks. Reumatologisen yhdistyksen sivustot «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/app/uploads/2019/11/LTBI-ohje-SRY-p%C3%A4ivitys_15.11.2019.pdf»16) Hammaslääkärin tarkastus mahdollisten infektiopesäkkeiden toteamiseksi (harkinnan mukaan esim. ortopantomografia) TVK, ALAT, AFOS, kreatiniini HIV- ja hepatiittivasta-aineet (HBsAg, HBcAb, tarvittaessa HBcAbM, HCVAb) harkinnan mukaan Lasko, CRP, U-seula Tuma-vasta-aineet harkinnan mukaan
Seurantakokeet hoidon aikana*	TVK, ALAT, AFOS, kreatiniini 3 kuukauden kuluttua ja sen jälkeen yksilöllisesti esimerkiksi 3–12 kuukauden välein. Ks. myös «http://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp01174/turvakokeet_ja_tulkinta.html»15, «https://www.terveyskyla.fi/reumatalo/l%C3%A4%C3%A4ke-ja-toimenpideohjeet/l%C3%A4%C3%A4kehoidon-seurantakokeet»12

• Etanersepti (taulukko «Etanerseptilääkityksessä huomioon otettavaa ...»11):
  • Etanersepti on tehokas lääke läiskäpsoriaasin induktiohoidossa aikuisilla.
    • Hyvän hoitovasteen saavuttaa annoksen mukaan 12 viikon hoidossa 32–55 % ja 24 viikon hoidossa 56–71 % aikuispotilaista «Hyvän hoitovasteen etanerseptilla saavuttaa annoksesta riippuen 12 viikon hoidossa vähintään kolmannes ja 24 viikon hoidossa vähintään puolet potilaista.»A.
    • Lääke soveltuu erityisesti potilaille, jotka saattavat tarvita hoidon tauottamista, ja potilaille, joilla on aktiivinen nivelpsoriaasi
  • Kun hoito aloitetaan annoksella 50 mg kahdesti viikossa, suositellaan, että 12 viikon kuluttua annosta pienennetään yhteen kerran viikossa otettavaan 50 mg:n annokseen.
    • Teho ei kärsi annoksen pienentämisestä «Papp KA, Tyring S, Lahfa M ym. A global phase III ...»194.
    • Hoitovaste ilmenee hitaammin kuin monoklonaalisia vasta-aineita käytettäessä.
  • Hoidon lopetus tai tauotus ei johda ihopsoriaasin nopeaan pahenemiseen, joten hoito voidaan myös tarvittaessa tauottaa.
    • Hoidon uudelleen aloitus tauon jälkeen tehoaa lähes aikaisemman tavoin noin 80 %:lla «Gordon KB, Gottlieb AB, Leonardi CL ym. Clinical r...»195, «Moore A, Gordon KB, Kang S ym. A randomized, open-...»196, «Ortonne J, Griffiths C, Daudén Ey. Efficacy and sa...»197, «Ortonne JP, Taïeb A, Ormerod AD ym. Patients with ...»198.
    • Tauti uusiutuu (relapsista ks. taulukko «Ihopsoriaasin hoitovasteeseen liittyviä määritelmiä , ...»1) hoidon päättymisen jälkeen noin 3 kuukauden kuluttua «Gordon KB, Gottlieb AB, Leonardi CL ym. Clinical r...»195.
  • Pitkäaikaishoidossa hoitovaste säilyy kohtalaisen hyvin, mutta osa potilaista tarvitsee ajoittain tai jatkuvasti suurempaa hoitoannosta tai lisäksi muuta hoitoa «Etanerseptilla 24 viikon induktiohoidossa saavutettu hoitovaste säilyy kohtalaisen hyvin pitkäaikaishoidossa, mutta osa potilaista tarvitsee ajoittain tai jatkuvasti yhdistelmähoitoa tai hoitoannoksen nostoa.»B.
  • Etanerseptihoitoon voidaan yhdistää muita hoitoja, mutta tutkimustietoa aiheesta on toistaiseksi julkaistu vain vähän «Foley PA, Quirk C, Sullivan JR ym. Combining etane...»199.
    • Jos potilaalla on etanerseptihoitoa aloitettaessa ennestään käytössään metotreksaatti ilman riittävää hoitovastetta, etanerseptilla saadaan parempi teho jatkamalla metotreksaattihoitoa sen rinnalla «Zachariae C, Mørk NJ, Reunala T ym. The combinatio...»200, «Gottlieb AB, Langley RG, Strober BE ym. A randomiz...»201.

Taulukko 11. Etanerseptilääkityksessä huomioon otettavaa

Aihe	Huomioon otettavaa
*Kaikkia mainittuja seurantakokeita ei välttämättä tarvitse ottaa jokaiselta potilaalta, vaan niiden laajuus arvioidaan yksilöllisesti.
Annos	50 mg kaksi kertaa viikossa ensimmäisen kolmen kuukauden ajan ja sen jälkeen 50 mg kerran viikossa ihonalaisena pistoksena Nivelpsoriaasissa 50 mg kerran viikossa alusta alkaen
Haittavaikutukset	Tavallisia: pistoskohtien lievät ihoreaktiot, lisääntynyt infektioalttius ja leukopenia
Hyödyllinen yhdistelmä	Metotreksaatti
Seulontakokeet ennen hoitoa	Latentin tuberkuloosin tutkiminen (ks. Reumatologisen yhdistyksen sivustot «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/app/uploads/2019/11/LTBI-ohje-SRY-p%C3%A4ivitys_15.11.2019.pdf»16) Hammaslääkärin tarkastus mahdollisten infektiopesäkkeiden toteamiseksi (harkinnan mukaan esim. ortopantomografia) TVK, ALAT, AFOS ja kreatiniini HIV- ja hepatiittivasta-aineet (HBsAg, HBcAb, tarvittaessa HBcAbM, HCVAb) harkinnan mukaan Lasko, CRP ja U-seula Tumavasta-aineet harkinnan mukaan
Seurantakokeet hoidon aikana*	TVK, ALAT, AFOS ja kreatiniini 3 kuukauden kuluttua ja sen jälkeen yksilöllisesti esimerkiksi 3–12 kuukauden välein. Ks. myös www «http://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp01174/turvakokeet_ja_tulkinta.html»15, «https://www.terveyskyla.fi/reumatalo/l%C3%A4%C3%A4ke-ja-toimenpideohjeet/l%C3%A4%C3%A4kehoidon-seurantakokeet»12
Hoitovasteen seurantakokeet	Nivelpsoriaasia hoidettaessa CRP ja lasko lääkärin vastaanoton yhteydessä tai harkinnan mukaan

• Guselkumabi (taulukko «Guselkumabilääkityksessä huomioon otettavaa...»12)
  • Guselkumabi on tehokas läiskäpsoriaasin induktiohoidossa aikuisilla «Guselkumab treatment when compared to placebo, seems to increase the proportion of patients with moderate to severe plaque psoriasis to achieve a clinically meaningful improvement at 12 weeks of treatment.»B.
    • Hyvän hoitovasteen (PASI-75) saavuttaa 16 viikon lumekontrolloiduissa tutkimuksissa 86,3–91,2 % (lume 5,7–8,1 %) potilaista, erinomaisen (PASI-90) 70–73,3 % (lume 2,4–2,9 %) täydellisen (PASI-100) vasteen 34,1–37,4 % (lume 0,6–0,8 %) potilaista «Blauvelt A, Papp KA, Griffiths CE ym. Efficacy and...»202, «Reich K, Armstrong AW, Foley P ym. Efficacy and sa...»203.
  • Hoitoteho näyttää säilyvän hyvin 48 viikkoon ulottuneessa jatkohoidossa.
    • Myyntiluvan mukaista 100 mg annosta koko ajan saaneiden PASI-75- / PASI-90- / PASI-100-vasteet olivat 87,8 % / 76,3 % / 47,4 % «Reich K, Armstrong AW, Foley P ym. Efficacy and sa...»203.
  • Vasta-aineita todettiin alle 6 %:lla potilaista, joista 7 % neutraloivia, mutta niillä ei havaittu yhteyttä hoitotuloksiin eikä haittatapahtumiin.
  • Guselkumabi vaikuttaa 48 viikon tutkimusten perusteella turvalliselta. Tavallisia haittoja ovat lisääntyneet ylähengitystieinfektiot.

Taulukko 12. Guselkumabilääkityksessä huomioon otettavaa

Aihe	Huomioon otettavaa
* Kaikkia mainittuja seurantakokeita ei välttämättä tarvitse ottaa jokaiselta potilaalta, vaan niiden laajuus arvioidaan yksilöllisesti.
Annos	Ihopsoriaasissa aloitusannos 100 mg ihon alle viikoilla 0 ja 4 ja sen jälkeen 100 mg joka kahdeksas viikko
Haittavaikutukset	Tavalliset: Lisääntynyt alttius ylähengitysteiden infektioille
Hyödyllinen yhdistelmä
Seulontatutkimukset ennen hoitoa	Latentin tuberkuloosin tutkiminen (ks. Reumatologisen yhdistyksen sivustot «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/app/uploads/2019/11/LTBI-ohje-SRY-p%C3%A4ivitys_15.11.2019.pdf»16) Hammaslääkärin tarkastus mahdollisten infektiopesäkkeiden toteamiseksi (harkinnan mukaan esim. ortopantomografia) TVK, ALAT, AFOS, kreatiniini HIV- ja hepatiittivasta-aineet (HBsAg, HBcAb, tarvittaessa HBcAbM, HCVAb) harkinnan mukaan Lasko, CRP, U-seula Tuma-vasta-aineet harkinnan mukaan.
Seurantakokeet hoidon aikana*	TVK, ALAT, AFOS, kreatiniini 3 kuukauden kuluttua ja sen jälkeen yksilöllisesti esimerkiksi 3–12 kuukauden välein. Ks. myös «http://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp01174/turvakokeet_ja_tulkinta.html»15, «https://www.terveyskyla.fi/reumatalo/l%C3%A4%C3%A4ke-ja-toimenpideohjeet/l%C3%A4%C3%A4kehoidon-seurantakokeet»12

• Iksekitsumabi (taulukko «Iksekitsumabilääkityksessä huomioon otettavaa ...»13):
  • Iksekitsumabi on tehokas läiskäpsoriaasin induktiohoidossa aikuisilla «Ixekizumab treatment at the dose of 80 mg, when compared to placebo, increases the proportion of patients with active skin psoriasis to achieve a clinically meaningful improvement at 12 weeks of treatment.»A.
    • Hyvän hoitovasteen (PASI-75) saavuttaa 12 viikon lumekontrolloiduissa tutkimuksissa 87,3–89,7 % potilaista.
    • Erinomaisen (PASI-90) tai täydellisen (PASI-100) vasteen saavuttaa 12 viikossa 68,7–70,9 %/35,5–40,5 % potilaista, mutta enimmäisvasteet saavutetaan vasta viikoilla 24/36.
  • Hoitoteho näyttää säilyvän hyvin vähintään vuoden seurannassa «Iksekitsumabin hoitoteho läiskäpsoriaasiin näyttää säilyvän hyvin vähintään 1 vuoden seurannassa.»C.
    • Myyntiluvan mukaista hoitokaaviota koko 60 viikon ajan seuranneiden lopputulokset olivat PASI-75: 83 %, PASI-90: 73 % ja PASI-100: 55 %.
    • Vasta-aineita iksekitsumabia kohtaan on havaittu 9 %:lla potilaista, mutta vain 1,7 %:lla ne olivat hoitotehoa heikentäviä.
  • Iksekitsumabi vaikuttaa 60 viikon tutkimusten perusteella turvalliselta «Iksekitsumabin hoitoteho läiskäpsoriaasiin näyttää säilyvän hyvin vähintään 1 vuoden seurannassa.»C.
    • Pistoskohdan ihoreaktiot ovat varsin yleisiä (17 %).
    • Ylähengitystieinfektioita esiintyy tavallista useammin. Limakalvojen hiivainfektioiden määrä on kaikkien IL-17-väylään kohdistuvien lääkkeiden tapaan lisääntynyt.

Taulukko 13. Iksekitsumabilääkityksessä huomioon otettavaa

Aihe	Huomioon otettavaa
*Kaikkia mainittuja seurantakokeita ei välttämättä tarvitse ottaa jokaiselta potilaalta, vaan niiden laajuus arvioidaan yksilöllisesti.
Annos	Aloitusannos 160 mg ihonalaisena pistoksena ja sen jälkeen 80 mg joka toinen viikko viikolle 12 saakka, minkä jälkeen 80 mg 4 viikon välein.
Haittavaikutukset	Pistoskohtien lievät ihoreaktiot, ylähengitystieinfektiot, silsa- ja hiivainfektiot
Seulontatutkimukset ennen hoitoa	Latentin tuberkuloosin tutkiminen (ks. Reumatologisen yhdistyksen sivustot «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/app/uploads/2019/11/LTBI-ohje-SRY-p%C3%A4ivitys_15.11.2019.pdf»16) Hammaslääkärin tarkastus mahdollisten infektiopesäkkeiden toteamiseksi (harkinnan mukaan esim. ortopantomografia) TVK, ALAT, AFOS, kreatiniini HIV- ja hepatiittivasta-aineet (HBsAg, HBcAb, tarvittaessa HBcAbM, HCVAb) harkinnan mukaan Lasko, CRP ja U-seula Tuma-vasta-aineet harkinnan mukaan
Seurantakokeet hoidon aikana*	TVK, ALAT, AFOS ja kreatiniini 3 kuukauden kuluttua ja sen jälkeen yksilöllisesti esimerkiksi 3–12 kuukauden välein. Ks. myös www «http://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp01174/turvakokeet_ja_tulkinta.html»15, «https://www.terveyskyla.fi/reumatalo/l%C3%A4%C3%A4ke-ja-toimenpideohjeet/l%C3%A4%C3%A4kehoidon-seurantakokeet»12
Hoitovasteen seurantakokeet

• Infliksimabi (taulukko «Infliksimabilääkityksessä huomioon otettavaa ...»14):
  • Infliksimabihoito on suositeltavin hoito, jos psoriaasi on epästabiili, erytroderminen tai pustuloiva.
  • Ihopsoriaasin induktiohoidossa infliksimabi on tehokas.
    • Hyvä hoitovaste saavutetaan noin 80 %:lla kroonista läiskäpsoriaasia sairastavista «Infliksimabi on tehokas ja nopeavaikutteinen vaikean läiskäpsoriaasin induktiohoidossa.»A.
    • Vaste on nopea: enimmäisvaste saavutetaan 10 viikossa.
  • Infliksimabin hyvä hoitoteho säilyy hyvin puoleen vuoteen asti ja melko hyvin vuoteen asti «Infliksimabin hyvä hoitoteho säilyy hyvin puoleen vuoteen asti ja melko hyvin vuoteen asti.»A.
  • Hoitoa ei suositella tauotettavaksi, koska uudelleen aloitukset suurentavat anafylaksiariskiä ja heikentävät hoidon tehoa «Infliksimabihoitoa ei suositella tauotettavaksi, koska uudelleenaloituksiin näyttää liittyvän suurentunut anafylaksiariski sekä tehon heikkeneminen.»B. Uudelleen aloituksen yhteydessä suositellaan hitaampaa infuusiota ja mahdollisesti esilääkitykseksi 100–200 mg hydrokortisonia suonensisäisesti tai 40 mg metyyliprednisolonia suonensisäisesti, 1 g parasetamolia ja antihistamiinia «Lecluse LL, Piskin G, Mekkes JR ym. Review and exp...»204.

Taulukko 14. Infliksimabilääkityksessä huomioon otettavaa

Aihe	Huomioon otettavaa
*Kaikkia mainittuja seurantakokeita ei välttämättä tarvitse ottaa jokaiselta potilaalta, vaan niiden laajuus arvioidaan yksilöllisesti.
Annos iho- ja nivelpsoriaasissa	3–5 mg/kg infuusiona laskimoon viikoilla 0, 2 ja 6 sekä sen jälkeen kahdeksan viikon välein Kliinisen tilanteen mukaan infuusioväliä ja -annosta voidaan muuttaa.
Haittavaikutukset	Infuusioreaktiot, anafylaksia, lisääntynyt infektioalttius ja mahdollinen maksaentsyymiarvojen suureneminen
Hyödyllinen yhdistelmä	Metotreksaatti
Seulontakokeet ennen hoitoa	Latentin tuberkuloosin tutkiminen (ks. Reumatologisen yhdistyksen sivustot «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/app/uploads/2019/11/LTBI-ohje-SRY-p%C3%A4ivitys_15.11.2019.pdf»16) Hammaslääkärin tarkastus mahdollisten infektiopesäkkeiden toteamiseksi (harkinnan mukaan esim. ortopantomografia) TVK, ALAT, AFOS ja kreatiniini HIV- ja hepatiittivasta-aineet (HBsAg, HBcAb, tarvittaessa HBcAbM, HCVAb) harkinnan mukaan Lasko, CRP ja U-seula Tuma-vasta-aineet harkinnan mukaan
Seurantakokeet hoidon aikana*	B-PVK+TKD, ALAT, AFOS ja kreatiniini ennen seuraavaa infuusiota Ks. myös www «http://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp01174/turvakokeet_ja_tulkinta.html»15, «https://www.terveyskyla.fi/reumatalo/l%C3%A4%C3%A4ke-ja-toimenpideohjeet/l%C3%A4%C3%A4kehoidon-seurantakokeet»12
Hoitovasteen seurantakokeet	Nivelpsoriaasia hoidettaessa CRP ja lasko lääkärin vastaanoton yhteydessä tai harkinnan mukaan

• Risankitsumabi (taulukko «Risankitsumabilääkityksessä huomioon otettavaa...»15)
  • Risankitsumabi on tehokas läiskäpsoriaasin induktiohoidossa aikuisilla «Risankizumab treatment when compared to placebo, increases the proportion of patients moderate to severe plaque psoriasis to achieve a clinically meaningful improvement at 16 weeks of treatment. The safety profile of risankizumab seems to be equal to placebo after 16 weeks treatment.»B.
    • Erinomaisen hoitovasteen (PASI-90) saavuttaa 16 viikon lumekontrolloiduissa tutkimuksissa 74,8–75,3 % (lume 2–4,9 %) potilaista, täydellisen (PASI-100) vasteen 35,9–50,7 % (lume 0–2 %) potilaista «Gordon KB, Strober B, Lebwohl M ym. Efficacy and s...»205.
  • Hoitoteho näyttää säilyvän hyvin 52 viikkoon ulottuneessa jatkohoidossa.
    • Myyntiluvan mukaista 150 mg annosta koko ajan saaneiden PASI-75- / PASI-90- / PASI-100-vasteet olivat 92 % / 80,6–81,9 % / 56,3–59,5 % «Gordon KB, Strober B, Lebwohl M ym. Efficacy and s...»205.
  • Risankitsumabi vaikuttaa 52 viikon tutkimusten perusteella turvalliselta. Tavallisia haittoja ovat lisääntyneet ylähengitystieinfektiot.

Taulukko 15. Risankitsumabilääkityksessä huomioon otettavaa

Aihe	Huomioon otettavaa
* Kaikkia mainittuja seurantakokeita ei välttämättä tarvitse ottaa jokaiselta potilaalta vaan, niiden laajuus arvioidaan yksilöllisesti.
Annos	Ihopsoriaasissa aloitusannos 150 mg ihon alle viikoilla 0 ja 4 ja sen jälkeen 150 mg 12 viikon välein
Haittavaikutukset	Tavalliset: Lisääntynyt alttius ylähengitysteiden infektioille
Hyödyllinen yhdistelmä
Seulontatutkimukset ennen hoitoa	Latentin tuberkuloosin tutkiminen (ks. Reumatologisen yhdistyksen sivustot «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/app/uploads/2019/11/LTBI-ohje-SRY-p%C3%A4ivitys_15.11.2019.pdf»16) Hammaslääkärin tarkastus mahdollisten infektiopesäkkeiden toteamiseksi (harkinnan mukaan esim. ortopantomografia) TVK, ALAT, AFOS, kreatiniini HIV- ja hepatiittivasta-aineet (HBsAg, HBcAb, tarvittaessa HBcAbM, HCVAb) harkinnan mukaan Lasko, CRP, U-seula Tuma-vasta-aineet harkinnan mukaan
Seurantakokeet hoidon aikana*	TVK, ALAT, AFOS, kreatiniini 3 kuukauden kuluttua ja sen jälkeen yksilöllisesti esimerkiksi 3–12 kuukauden välein. Ks. myös «http://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp01174/turvakokeet_ja_tulkinta.html»15, «https://www.terveyskyla.fi/reumatalo/l%C3%A4%C3%A4ke-ja-toimenpideohjeet/l%C3%A4%C3%A4kehoidon-seurantakokeet»12

• Sekukinumabi (taulukko «Sekukinumabilääkityksessä huomioon otettavaa ...»16):
  • Sekukinumabi on tehokas läiskäpsoriaasin induktiohoidossa aikuisilla «Sekukinumabi on tehokas läiskäpsoriaasin induktiohoidossa.»A.
    • Hyvän hoitovasteen (PASI-75) saavuttaa 12 viikon lumekontrolloiduissa tutkimuksissa 77,1–81,6 % ja parhaimmillaan 16 viikon kohdalla 86,1–86,7 % potilaista.
    • Erinomaisen (PASI-90) tai täydellisen (PASI-100) vasteen saavuttaa 16 viikon kohdalla 69,8–72,4 %/36,8–41,6 % potilaista.
  • Hoitoteho näyttää säilyvän hyvin vähintään vuoden seurannassa «Sekukinumabin hoitoteho läiskäpsoriaasiin näyttää säilyvän hyvin vähintään 1 vuoden seurannassa.»C.
    • Viikolla 12 hyvän hoitovasteen saaneista 81,6–84,3 %:lla vaste säilyi viikolle 52.
  • Sekukinumabi vaikuttaa turvalliselta vuoden kestäneessä tutkimuksessa. Yleisimpiä haittatapahtumia ovat ylähengitystieinfektiot, joiden lisäksi IL-17-vasta-aineille tyypillisesti limakalvojen hiivainfektioita esiintyy tavallista yleisemmin.

Taulukko 16. Sekukinumabilääkityksessä huomioon otettavaa

Aihe	Huomioon otettavaa
*Kaikkia mainittuja seurantakokeita ei välttämättä tarvitse ottaa jokaiselta potilaalta, vaan niiden laajuus arvioidaan yksilöllisesti.
Annos	Ihopsoriaasissa aluksi 300 mg ihonalaisena pistoksena viikoilla 0, 1, 2, 3 ja 4 ja sen jälkeen 300 mg kerran kuukaudessa. Nivelpsoriaasissa sama annostus silloin, kun siihen liittyy vaikea ihopsoriaasi, tai jos TNF:n estäjillä ei ole saavutettu riittävää hoitovastetta. Muissa tapauksissa sama hoitokaavio 150 mg kerta-annoksin.
Haittavaikutukset	Ylähengitystie- ja hiivainfektiot
Seulontatutkimukset ennen hoitoa	Latentin tuberkuloosin tutkiminen (ks. Reumatologisen yhdistyksen sivustot «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/app/uploads/2019/11/LTBI-ohje-SRY-p%C3%A4ivitys_15.11.2019.pdf»16) Hammaslääkärin tarkastus mahdollisten infektiopesäkkeiden toteamiseksi (harkinnan mukaan esim. ortopantomografia) TVK, ALAT, AFOS ja kreatiniini HIV- ja hepatiittivasta-aineet (HBsAg, HBcAb, tarvittaessa HBcAbM, HCVAb) harkinnan mukaan Lasko, CRP ja U-seula Tuma-vasta-aineet harkinnan mukaan
Seurantakokeet hoidon aikana*	TVK, ALAT, AFOS ja kreatiniini 3 kuukauden kuluttua ja sen jälkeen yksilöllisesti esimerkiksi 3–12 kuukauden välein. Ks. myös www «http://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp01174/turvakokeet_ja_tulkinta.html»15, «https://www.terveyskyla.fi/reumatalo/l%C3%A4%C3%A4ke-ja-toimenpideohjeet/l%C3%A4%C3%A4kehoidon-seurantakokeet»12
Hoitovasteen seurantakokeet	Nivelpsoriaasia hoidettaessa CRP ja lasko lääkärin vastaanoton yhteydessä tai harkinnan mukaan

• Sertolitsumabipegoli (taulukko «Sertolitsumabipegolilääkityksessä huomioon otettavaa...»17)
  • Sertolitsumabipegoli on tehokas läiskäpsoriaasin induktiohoidossa aikuisilla «Certolizumab treatment, when compared to placebo, seems to increase the proportion of patients with moderate to severe plaque psoriasis to achieve a clinically meaningful improvement at 16 weeks of treatment. There may be more adverse events in certolizumab pegol treatment compared to placebo after 16 weeks of treatment.»B.
    • Hyvän hoitovasteen (PASI-75) saavuttaa 16 viikon lumekontrolloiduissa tutkimuksissa 200 mg / 400 mg annoksella 74,5 % / 80,1 % potilaista (lume 7,5 %) erinomaisen (PASI-90) vasteen 44,5 % / 52,2 % (lume 1,6 %) «Blauvelt A, Reich K, Lebwohl M ym. Certolizumab pe...»206.
    • Hoitoteho näyttää säilyvän hyvin 48 viikkoon ulottuneessa jatkohoidossa.
    • Annoksella 200 mg / 400 mg PASI-75-vaste oli 70,7 % / 83,6 %, PASI-90 / -vaste oli 50,0 % / 61,6 % ja PASI-100-vaste 28,5 % / 34,5 % «Gottlieb AB, Blauvelt A, Thaçi D ym. Certolizumab ...»207.
  • Lääkkeelle on kuvattu muodostuneen vasta-aineita 8–19 %:lla potilaista, joista osalla ne olivat neutraloivia, lääkepitoisuuksia alentavia ja hoitovaikutusta heikentäviä.
  • Sertolitsumabipegoli vaikuttaa 48 viikon tutkimusten perusteella turvalliselta. Pitkäaikaista käyttökokemusta on nivel- ja selkärankareuman hoidosta. Myös nivelpsoriaasin hoidossa sitä on käytetty useamman vuoden ajan. Tavallisia haittoja ovat lisääntyneet ylähengitystieinfektiot, ja sitä koskevat TNF-estäjien yleiset rajoitteet ja riskit. Lääkemolekyyli poikkeaa rakenteeltaan kaikista muista biologisista psoriaasilääkkeistä siten, ettei se sisällä lainkaan vasta-aineiden Fc-osaa, eikä sitä siten aktiivisesti kuljeteta istukan läpi sikiön verenkiertoon.

Taulukko 17. Sertolitsumabipegolilääkityksessä huomioon otettavaa

Aihe	Huomioon otettavaa
*Kaikkia mainittuja seurantakokeita ei välttämättä tarvitse ottaa jokaiselta potilaalta, vaan niiden laajuus arvioidaan yksilöllisesti.
Annos	Aloitusannos 400 mg (2 injektiota) ihonalaisena injektiona viikoilla 0, 2 ja 4. Sen jälkeen 200 mg (1 injektio) ihonalaisena injektiona kahden viikon välein.
Haittavaikutukset	Mahdollinen infektioherkkyyden lisääntyminen ja pistoskohdan reaktiot
Seulontakokeet ennen hoitoa	Latentin tuberkuloosin tutkiminen (ks. Reumatologisen yhdistyksen sivustot www «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/app/uploads/2019/11/LTBI-ohje-SRY-p%C3%A4ivitys_15.11.2019.pdf»16) Hammaslääkärin tarkastus mahdollisten infektiopesäkkeiden toteamiseksi (harkinnan mukaan esim. ortopantomografia) TVK, ALAT ja AFOS, kreatiniini HIV- ja hepatiittivasta-aineet (HBsAg, HBcAb, tarvittaessa HBcAbM, HCVAb) harkinnan mukaan Lasko, CRP ja U-seula Tuma-vasta-aineet harkinnan mukaan
Seurantakokeet*	TVK, ALAT, AFOS ja kreatiniini 3 kuukauden kuluttua ja sen jälkeen yksilöllisesti esimerkiksi 3–12 kuukauden välein. Ks. myös www «http://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp01174/turvakokeet_ja_tulkinta.html»15, «https://www.terveyskyla.fi/reumatalo/l%C3%A4%C3%A4ke-ja-toimenpideohjeet/l%C3%A4%C3%A4kehoidon-seurantakokeet»12
Hoitovasteen seurantakokeet	Nivelpsoriaasia hoidettaessa CRP ja lasko lääkärin vastaanoton yhteydessä tai harkinnan mukaan

• Tildrakitsumabi (taulukko «Tildrakitsumabilääkityksessä huomioon otettavaa...»18)
  • Tildrakitsumabi on tehokas läiskäpsoriaasin induktiohoidossa aikuisilla «Tildrakizumab, compared to placebo, seems to increase the proportion of patients with moderate to severe plaque psoriasis who reach PGA0-1 at 12-16 weeks of treatment. It may be effective in terms of PASI90 and the safety profile may be comparable to placebo at 16 weeks of treatment.»B.
    • Hyvän hoitovasteen (PASI-75) myyntiluvan mukaisella 100 mg annoksella saavuttaa kolmessa yhteenlasketussa 12 viikon lumekontrolloidussa tutkimuksessa 62,3 % potilaista (lume 5,6 %), erinomaisen (PASI-90) 35,9 % (lume 2 %) ja täydellisen (PASI-100) vasteen 13,2 % (lume 0,6 %) potilaista «Papp KA, Reich K, Blauvelt A ym. Efficacy of tildr...»208.
  • Hoidon teho näyttää lisääntyvän hoidon jatkuessa viikkoon 28 ulottuneessa tutkimuksessa.
    • Myyntiluvan mukaista annosta koko ajan saaneiden PASI-75- / PASI-90- / PASI-100-vasteet (as observed) olivat 77,4 % / 53,6 % / 23,1 % «Papp KA, Reich K, Blauvelt A ym. Efficacy of tildr...»208.
    • Pitkäaikaisia hoitotuloksia ei ole julkaistu.
  • Lyhyellä tähtäimellä tildrakitsumabi vaikuttaa turvalliselta. Tavallinen haitta on lisääntynyt ylähengitystieinfektiotaipumus.

Taulukko 18. Tildrakitsumabilääkityksessä huomioon otettavaa

Aihe	Huomioon otettavaa
* Kaikkia mainittuja seurantakokeita ei välttämättä tarvitse ottaa jokaiselta potilaalta, vaan niiden laajuus arvioidaan yksilöllisesti.
Annos	Ihopsoriaasissa aloitusannos 100 mg ihon alle viikoilla 0 ja 4 ja sen jälkeen 100 mg 12 viikon välein.
Haittavaikutukset	Tavalliset: Pistoskohtien lievät ihoreaktiot, lisääntynyt infektioalttius, leukopenia
Hyödyllinen yhdistelmä
Seulontatutkimukset ennen hoitoa	Latentin tuberkuloosin tutkiminen (ks. Reumatologisen yhdistyksen sivustot «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/app/uploads/2019/11/LTBI-ohje-SRY-p%C3%A4ivitys_15.11.2019.pdf»16) Hammaslääkärin tarkastus mahdollisten infektiopesäkkeiden toteamiseksi (harkinnan mukaan esim. ortopantomografia) TVK, ALAT, AFOS, kreatiniini HIV- ja hepatiittivasta-aineet (HBsAg, HBcAb, tarvittaessa HBcAbM, HCVAb) harkinnan mukaan Lasko, CRP, U-seula Tuma-vasta-aineet harkinnan mukaan
Seurantakokeet hoidon aikana*	TVK, ALAT, AFOS, kreatiniini 3 kuukauden kuluttua ja sen jälkeen yksilöllisesti esimerkiksi 3–12 kuukauden välein. Ks. myös «http://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp01174/turvakokeet_ja_tulkinta.htm»19, «https://www.terveyskyla.fi/reumatalo/l%C3%A4%C3%A4ke-ja-toimenpideohjeet/l%C3%A4%C3%A4kehoidon-seurantakokeet»12

• Ustekinumabi (taulukko «Ustekinumabilääkityksessä huomioon otettavaa ...»19):
  • Hoitovaste on läiskäpsoriaasissa 12 viikon hoidossa annoksen mukaan hyvä 66–76 %:lla potilaista ja erinomainen 37–52 %:lla potilaista. Hyvän hoitovasteen saavuttaa 70–79 % potilaista 28 viikon hoidossa ja erinomaisen hoitovasteen 45–56 % potilaista «Ustekinumabin vaste ihopsoriaasissa on hyvä ja pitkäkestoinen.»A.
  • Vaste on parhaimmillaan 28 viikon kohdalla «Leonardi CL, Kimball AB, Papp KA ym. Efficacy and ...»209, «Papp KA, Langley RG, Lebwohl M ym. Efficacy and sa...»210.
  • Hyvä hoitoteho jatkuu pitkäaikaisessa hoidossa: PASI-75-vasteessa on 5 vuoden kohdalla edelleen 61–79 % potilaista «Ustekinumabin vaste ihopsoriaasissa on hyvä ja pitkäkestoinen.»A.
  • Hoitovaste saattaa olla merkittävästi parempi HLA-C*06-alleelipositiivisilla «Talamonti M, Galluzzo M, Chimenti S ym. HLA-C*06 a...»211.
  • Infektioriski vaikuttaa pienemmältä kuin TNF:n estäjillä «Gniadecki R, Bang B, Bryld LE ym. Comparison of lo...»174, «Leonardi CL, Kimball AB, Papp KA ym. Efficacy and ...»209, «Papp KA, Langley RG, Lebwohl M ym. Efficacy and sa...»210, «Gordon KB, Papp KA, Langley RG ym. Long-term safet...»212, «Warren RB, Smith CH, Yiu ZZ ym. Differential Drug ...»213, «Zweegers J, van den Reek JM, van de Kerkhof PC ym....»214, «Menter A, Papp KA, Gooderham M ym. Drug survival o...»215, «Kalb RE, Fiorentino DF, Lebwohl MG ym. Risk of Ser...»216, «Carretero G, Ferrandiz C, Dauden E ym. Risk of adv...»217. Turvallisuudessa ei 5 vuoden seurannassa ole todettu oleellisia muutoksia eikä kumuloituvia haittoja «Lebwohl M, Leonardi C, Griffiths CE ym. Long-term ...»218, «Reich K, Papp KA, Griffiths CE ym. An update on th...»219, «Kimball AB, Papp KA, Wasfi Y ym. Long-term efficac...»220, «Langley RG, Lebwohl M, Krueger GG ym. Long-term ef...»221.
  • Usean vuoden seurantatutkimuksissa psoriaasipotilaat pysyvät pidempään ustekinumabihoidossa kuin TNF:n estäjähoidossa «Psoriaasipotilaiden hoidossa pysyminen biologisilla lääkkeillä rekisteritutkimuksissa ja muissa pitkän ajan seurantatutkimuksissa»12.

Taulukko 19. Ustekinumabilääkityksessä huomioon otettavaa

Aihe	Huomioon otettavaa
*Kaikkia mainittuja seurantakokeita ei välttämättä tarvitse ottaa jokaiselta potilaalta, vaan niiden laajuus arvioidaan yksilöllisesti.
Annos ihopsoriaasissa	45 mg tai 90 mg (yli 100 kg painavalle) ihonalaisena pistoksena viikoilla 0 ja 4 ja sen jälkeen 12 viikon välein
Annos nivelpsoriaasissa	Sama kuin ihopsoriaasissa
Haittavaikutukset	Pistoskohtien ihoreaktiot Ylähengitystieinfektiot
Seulontakokeet ennen hoitoa	Latentin tuberkuloosin tutkiminen (ks. Reumatologisen yhdistyksen sivustot «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/app/uploads/2019/11/LTBI-ohje-SRY-p%C3%A4ivitys_15.11.2019.pdf»16) Hammaslääkärin tarkastus mahdollisten infektiopesäkkeiden toteamiseksi (harkinnan mukaan esim. ortopantomografia) TVK, ALAT, AFOS ja kreatiniini HIV- ja hepatiittivasta-aineet (HBsAg, HBcAb, tarvittaessa HBcAbM, HCVAb) harkinnan mukaan Lasko, CRP ja U-seula Tumavasta-aineet harkinnan mukaan
Seurantakokeet hoidon aikana*	TVK, ALAT, AFOS ja kreatiniini 3 kuukauden kuluttua ja sen jälkeen yksilöllisesti esimerkiksi 3–12 kuukauden välein. Ks. myös www «http://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp01174/turvakokeet_ja_tulkinta.html»15, «https://www.terveyskyla.fi/reumatalo/l%C3%A4%C3%A4ke-ja-toimenpideohjeet/l%C3%A4%C3%A4kehoidon-seurantakokeet»12

• Biologisten lääkkeiden käytöstä nivelpsoriaasissa ks. kohta Nivelpsoriaasin hoito «A6»6.

Taulukko 20. Ihopsoriaasin biologisten lääkkeiden vertailu: TNF-estäjät ja ustekinumabi

Lääke	Adalimumabi	Etanersepti		Infliksimabi	Ustekinumabi	Sertolitsumabipegoli
Tyyppi	humaani monoklonaalinen vasta-aine (IgG1/κ)	fuusioproteiini liukoinen reseptori		kimeerinen monoklonaalinen vasta-aine (IgG1)	humaani monoklonaalinen vasta-aine (IgG1/κ)	humaani monoklonaalinen vasta-aine (IgG1/κ)
Vaikutuskohde	TNF-alfa	TNF-alfa, LT (TNF-beeta)		TNF-alfa	p40 (IL-12/IL-23)	TNF-alfa
Puoliintumisaika (mediaani)	14 vrk	3 vrk		9 vrk	21 vrk	14 vrk
Annos	alkuannos 80 mg, seuraavalta viikolta alkaen 40 mg joka toinen viikko, tarvittaessa annos voidaan nostaa tasolle 80 mg joka toinen viikko	50 mg viikossa tai ensimmäiset 12 viikkoa 50 mg kahdesti viikossa ja sen jälkeen kerran viikossa		5 mg/kg i.v. viikoilla 0, 2 ja 6 ja sen jälkeen 8 viikon välein	45 mg (yli 100 kg painaville 90 mg) viikoilla 0 ja 4 ja sen jälkeen 12 viikon välein	alkuannos 400 mg viikoilla 0, 2, ja 4 ja sen jälkeen 200 mg joka toinen viikko, tarvittaessa annos voidaan nostaa tasolle 400 mg joka toinen viikko
Hoitovasteen alkamisaika**- 25 % PASI-75	melko nopea 4,6 viikkoa	hidas 6,6 viikkoa		nopea 3,5 viikkoa	melko hidas 5,1 (4,6) viikkoa	melko nopea 4,3 viikkoa
Hoitovasteen todennäköisyys induktiovaiheen lopussa vk 10–16 vs. lume RR (95 % LV)
PASI-75 PASI-90	12,88 (6,27–8,87) 39,22 (16,98–96,43)		9,50 (5,22–18,28) 23,35 (11,87–47,69)	14,58 (6,71–35,10) 49,60 (19,72–133,53)	12,80 (6,25–28,47) 38,74 (16,84–94,52)	11,96 (6,00–25,72) 34,34 (15,43–80,91)
Hoitovasteen todennäköisyys % (95 % LV)) noin vuoden (44–60 viikkoa) hoidossa Luvut eivät ole välttämättä vertailukelposia, koska ne on saatu eri tutkimuksista.
PASI-75	67,1 (52,9–78,7)		55,5 (50,1–60,9)	58,3 (52,5–63,8)	72,5 (65,9–78,2)
PASI-90	46,2 (38,6–53,9)		33,4 (28,5–38,7)	40,1 (30,0–51,1)	52,4 (47,1–57,7)
Hoidon jatkuvuus*						ei vielä tiedossa
1 v jälkeen	69,0–79,0 %		70,0–75,8 %	58,0–68,8 %	77,2–89,0 %
2 v jälkeen	53,2–67,0 %		51,0–60,8 %	30,1–54,2 %	68,5–82,0 %
3 v jälkeen	41,9–59,0 %		39,1–56,0 %	22,6–45,5 %	61,8–75,6 %
*Hoidon jatkuvuus rekisteritutkimuksissa. Ks. myös lisätietoa «Psoriaasipotilaiden hoidossa pysyminen biologisilla lääkkeillä rekisteritutkimuksissa ja muissa pitkän ajan seurantatutkimuksissa»12 ** «Nast A, Sporbeck B, Rosumeck S ym. Which antipsori...»222 *** «Nast A, Jacobs A, Rosumeck S ym. Efficacy and Safe...»223

Taulukko 21. Ihopsoriaasin biologisten lääkkeiden vertailu: IL-17- ja IL-23-estäjät

Lääke	Sekukinumabi	Iksekitsumabi	Brodalumabi	Guselkumabi	Tildrakitsumabi	Risankitsumabi
Tyyppi	humaani monoklonaalinen vasta-aine (IgG1/κ)	humanisoitu monoklonaalinen vasta-aine (IgG4)	humaani monoklonaalinen vasta-aine (IgG2)	humaani monoklonaalinen vasta-aine (IgG1/λ)	humanisoitu monoklonaalinen vasta-aine (IgG1/κ)	humanisoitu monoklonaalinen vasta-aine (IgG1)
Vaikutuskohde	IL-17A	IL-17A	IL-17RA	IL-23(p19)	IL-23(p19)	IL-23(p19)
Puoliintumisaika (mediaani)	27 vrk	13 vrk	11 vrk	17 vrk	23 vrk	28 vrk
Annos	300 mg viikoilla 0, 1, 2, 3 ja 4 ja sen jälkeen 300 mg kerran kuukaudessa	alkuannos 160 mg, jonka jälkeen 80 mg kahden viikon välein 12 viikkoon saakka ja sen jälkeen 80 mg 4 viikon välein	210 mg viikoilla 0, 1 ja 2 ja sen jälkeen joka toinen viikko	100 mg viikoilla 0 ja 4 ja sen jälkeen 8 viikon välein	100 mg viikoilla 0, ja 4 ja sen jälkeen 12 viikon välein	150 mg viikoilla 0 ja 4 ja sen jälkeen 150 mg 12 viikon välein
Hoitovasteen alkamisaika**/♥	erittäin nopea	erittäin nopea	erittäin nopea	nopea	melko hidas	nopea
- 25 % PASI-75	3,0 viikkoa	2,2 viikkoa	2,1 viikkoa	3,8 viikkoa	5,6 viikkoa	-
- 25 % PASI-90	5,1 viikkoa	4,1 viikkoa	3,5 viikkoa	6,2 viikkoa	-	6,1 viikkoa
Hoitovasteen todennäköisyys induktiovaiheen lopussa vk 10–16 vs. lume RR (95 % LV)♥♥
PASI-75	15,36 (6,89–38,40)	16,42 (7,10–43,31)	16,26 (7,07–42,54)	15,85 (6,99–40,62)	11,67 (5,90–24,89)	16,32 (7,08–42,86)
PASI-90	55,07 (21,08–155,69)	63,73 (22,91–194,67)	62,34 (22,61–188,04)	58,89 (21,90–173,16)	32,96 (15,02–76,80)	62,89 (22,72–191,53)
Hoitovasteen todennäköisyys % (95 % LV) noin vuoden (44–60 viikkoa) hoidossa♥♥♥ Luvut eivät ole välttämättä vertailukelposia, koska ne on saatu eri tutkimuksista.
PASI-75	88,6 (80,6–93,6)	85,0 (79,2–89,4)	80,0 (75,7–83,7)	88,2 (84,6–91,1)		90,1 (86,3–92,9)
PASI-90	71,3 (64,2–77,5)	73,9 (69,9–77,5)	74,0 (69,3–78,1)	76,5 (72,1–80,5)		79,4 (75,5–82,9)
Hoidon jatkuvuus* 1 v jälkeen 2 v jälkeen 3 v jälkeen	ei vielä tiedossa	ei vielä tiedossa	ei vielä tiedossa	ei vielä tiedossa	ei vielä tiedossa	ei vielä tiedossa
*Hoidon jatkuvuus rekisteritutkimuksissa. Ks. myös lisätietoa «Psoriaasipotilaiden hoidossa pysyminen biologisilla lääkkeillä rekisteritutkimuksissa ja muissa pitkän ajan seurantatutkimuksissa»12 ** «Nast A, Sporbeck B, Rosumeck S ym. Which antipsori...»222 *** «Nast A, Jacobs A, Rosumeck S ym. Efficacy and Safe...»223 ♥ «Egeberg A, Andersen YMF, Halling-Overgaard AS ym. ...»224 ♥♥ «Sawyer LM, Malottki K, Sabry-Grant C ym. Assessing...»225 ♥♥♥ «Armstrong AW, Puig L, Joshi A ym. Comparison of Bi...»226

• Potilaan liitännäissairaudet on huomioitava systeemisen lääkkeen valinnassa. Ks. taulukko «hoi50062f.pdf»5, johon on koottu suuntaa antavia suosituksia.

Laboratorio- ja kuvantamislöydökset

• Laboratoriotutkimuksista ei ole hyötyä nivelpsoriaasin diagnostiikassa.
  • Lasko ja CRP-pitoisuus voivat olla normaaleja tai suurentuneita.
  • Potilailla ei yleensä esiinny veressä reumatekijää.
    • Psoriaatikoilla esiintyy reumatekijää kuten muullakin väestöllä «Gladman DD, Shuckett R, Russell ML ym. Psoriatic a...»28.
    • Sitrulliinipeptidivasta-aineita esiintyy 6–13 %:lla «Payet J, Goulvestre C, Bialé L ym. Anticyclic citr...»231.
    • Metabolista oireyhtymää sairastavilla veren uraattiarvo on usein suurentunut.
• Natiiviröntgenkuvaus:
  • Natiiviröntgenkuvausta käytetään diagnostiikassa ja hoidon seurannassa.
  • Radiologiset muutokset ovat monimuotoisia ja kehittyvät vuosien kuluessa. Ks. lisätietoa aiheesta «Nivelreuman tyypilliset radiologiset muutokset»14.
  • Radiologiset muutokset esiintyvät usein epäsymmetrisesti.
  • Samalla potilaalla voidaan todeta useita erilaisia radiologisia muutoksia samanaikaisesti.
• Nivelten kaikututkimus:
  • Tekijältä vaaditaan perehtyneisyyttä.
  • Kaikututkimus osoittaa niveltulehdusten lisäksi jännetulehdukset ja entesiitit «Kane D. The role of ultrasound in the diagnosis an...»232.
  • Löydösten yhtenevät kansainväliset kriteerit puuttuvat.
  • Kaikututkimus ei ole yksinään diagnostinen nivelpsoriaasissa.
  • Ultraäänitutkimuksen avulla kortikosteroidipaikallishoidot ohjautuvat oikeaan kohteeseen.
• Magneettitutkimus:
  • Magneettitutkimuksen tarve tulee jättää reumatologian erikoislääkärin harkittavaksi.
  • Tulkitsijalta vaaditaan tuki- ja liikuntaelinten magneettikuvaukseen perehtyneisyyttä.
  • Magneettitutkimus osoittaa nivelten tulehdusmuutokset aikaisemmin kuin tavanomainen röntgenkuva «Offidani A, Cellini A, Valeri G ym. Subclinical jo...»233.
  • Nivelmuutosten etenemisen seurantaan magneettitutkimusta ei suositella.
• Tietokonetomografia ja isotooppitutkimukset:
  • Nivelpsoriaasin diagnostiikassa tietokonetomografia ja isotooppitutkimukset ovat harvoin tarpeen.
  • Tavallisimmin tietokonetomografiaa ja isotooppitutkimuksia käytetään erikoislääkärin harkinnan mukaan muiden samanaikaisten sairauksien sulkemiseen pois.
• Ks. lisätietoa kuvantamisesta nivelpsoriaasissa «Kuvantaminen nivelpsoriaasissa»15.

Tulehduskipulääkkeet

• Tulehduskipulääkkeet ovat tavallisin oireenmukainen lääkitys nivelpsoriaasissa. Kliinisen kokemuksen mukaan niistä hyötyvät erityisesti aksiaalista tautimuotoa sairastavat. Usein hoito on pitkäaikaista.
• Kaikessa tulehduskipulääkehoidossa tulee huomioida hoitoon mahdollisesti liittyvät haittavaikutukset. Käytöstä ja haittavaikutuksista ks. Käypä hoito -suositukset Nivelreuma «Nivelreuma»4 ja Kipu «Kipu»3.

Varsinaiset reumalääkkeet

• Kelvollisia hoitotutkimuksia on tehty vähän.
  • Vanhoissa tutkimuksissa hoitovasteen arviointi on vaihdellut. Tutkimusten potilasmäärät ovat olleet usein pieniä, eikä niissä ole käytetty nykyisiä hoitovasteen arvioinnin kriteereitä.
  • Varsinaisten reumalääkkeiden tehosta tarvitaan lisää tutkimusnäyttöä.
• Reumalääkehoidon toteuttamisen periaatteita on käsitelty Käypä hoito -suosituksessa Nivelreuma «Nivelreuma»4 ja Reumatologisen yhdistyksen Internet-sivuilla «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/ohjeet/»13, kohta Ohjeita).
• Metotreksaatti (taulukko «Metotreksaattilääkityksessä huomioon otettavaa ...»4):
  • Kliinisen kokemuksen perusteella metotreksaatti on ensisijainen ja tehokas lääke, vaikka tutkimusnäyttö asiasta on edelleen vähäinen «Metotreksaatti saattaa olla tehokas nivelpsoriaasissa.»C.
    • Metotreksaatti tehoaa myös ihopsoriaasiin (ks. kohta Ihopsoriaasin hoito, Ensisijaiset systeemiset lääkkeet «A8»7).
    • Metotreksaatin hyötyosuus on parempi ihonalaisena pistoksena tai lihakseen annosteltuna «Metotreksaatin hyötyosuus on parempi ihon alle tai lihakseen annosteltuna.»A.
• Sulfasalatsiini (taulukko «Sulfasalatsiinilääkityksessä huomioon otettavaa ...»24):
  • Nivelpsoriaasin hoidossa sulfasalatsiini on heikkotehoinen «Sulfasalatsiini saattaa olla lumelääkettä tehokkaampi nivelpsoriaasin hoidossa, mutta tutkimusnäyttö siitä on vähäistä.»C.
    • Käyttö on soveltuvaa, kun esimerkiksi metotreksaatti on vasta-aiheinen (esim. raskaus tai sen suunnittelu).
    • Ihopsoriaasiin sulfasalatsiini ei yleensä tehoa.
• Leflunomidi (taulukko «Leflunomidilääkityksessä huomioon otettavaa...»25):
  • Yksittäistapauksissa leflunomidi on käyttökelpoinen lääke nivelpsoriaasiin «Leflunomidi saattaa olla tehokas ja turvallinen hoitovaihtoehto nivelpsoriaasissa.»C.
    • Tutkimusnäyttö tehosta ihopsoriaasiin on vähäinen «Nash P, Thaçi D, Behrens F ym. Leflunomide improve...»234.
  • Leflunomidi on pitkävaikutteisesti teratogeeninen lääke.
  • Raskautta suunnittelevien naisten tulee lopettaa leflunomidin käyttö 2 vuotta aikaisemmin tai toteuttaa leflunomidin nopeutettu poisto kolestyramiinin tai lääkehiilen avulla. Miesten ei yhdessä kumppaninsa kanssa raskautta suunniteltaessa ole välttämätöntä tauottaa leflunomidia «Flint J, Panchal S, Hurrell A ym. BSR and BHPR gui...»165, «Brent RL. Teratogen update: reproductive risks of ...»235.
  • Poistolääkityksen jälkeen tulee vielä tehdä 2 pitoisuuden määritystä plasmasta.
• Siklosporiini (taulukko «Siklosporiinilääkityksessä huomioon otettavaa ...»5):
  • Nivelpsoriaasissa siklosporiini on sulfasalatsiinia ja tulehduskipulääkkeitä tehokkaampi «Siklosporiini saattaa olla sulfasalatsiinia ja tulehduskipulääkkeitä (NSAID) tehokkaampi nivelpsoriaasin hoidossa.»C.
  • Siklosporiini soveltuu huonosti pitkäaikaishoitoon (yli kaksi vuotta) «Griffiths CE, Dubertret L, Ellis CN ym. Ciclospori...»153.
• Hydroksiklorokiini:
  • Teho on vähäinen.
  • Hydroksiklorokiinia käytetään lähinnä yhdistelmänä metotreksaatin kanssa.
  • Kliinisen kokemuksen mukaan klorokiini saattaa pahentaa ihopsoriaasia, mutta luotettava tutkimustieto asiasta puuttuu «Abel EA, DiCicco LM, Orenberg EK ym. Drugs in exac...»236, «Gladman DD, Blake R, Brubacher B ym. Chloroquine t...»237.
• Kortikosteroidit:
  • Kortikosteroidivalmisteita käytetään tarvittaessa paikallisesti niveliin ruiskutettuna ja pieninä annoksina (≤ 7,5 mg/päivä) suun kautta.
  • Suuriannoksisen systeemisen kortikosteroidilääkityksen äkillinen lopettaminen saattaa pahentaa ihopsoriaasia «Baker H, Ryan TJ. Generalized pustular psoriasis. ...»238, «Burns D, Breathnach S, Cox N ym. Rook´s Textbook o...»239.
  • Hoidon haittavaikutuksista ks. Käypä hoito -suositus Nivelreuma «Nivelreuma»4.

Taulukko 24. Sulfasalatsiinilääkityksessä huomioon otettavaa

Aihe	Huomioon otettavaa
* Kaikkia mainittuja seurantakokeita ei välttämättä tarvitse ottaa jokaiselta potilaalta, vaan niiden laajuus arvioidaan yksilöllisesti.
Annos	Aloitusannos 500 mg × 2, kuukauden kuluessa tasolle 1 g × 2, tarvittaessa 1 g x 3/vrk
Haittavaikutukset	Tavalliset: vatsavaivat, lievät keskushermostoperäiset oireet, hoidon loputtua ohimenevä oligospermia ja siittiöiden liikkuvuuden heikkeneminen Harvinaiset: vaikea yliherkkyysihottuma ja vakavat verenkuvamuutokset
Yhteisvaikutukset	–
Vasta-aiheet	Allergia valmistetta kohtaan Sulfa-allergiatapauksissa kannattaa tehdä altistus sairaala-oloissa. Voimakkaasti suurentuneet veren tumavasta-aineet suurentavat SLE-tyyppisen taudin puhkeamisen riskiä.
Hyödyllinen yhdistelmä	Foolihappolisä 5 mg/vrk raskauden aikana «Flint J, Panchal S, Hurrell A ym. BSR and BHPR gui...»165
Seurantakokeet*	Hemoglobiini, leukosyytit + erittely ja trombosyytit (virtsan proteiini ei tarpeellinen) joka toinen viikko 2 kuukauden ajan ja sen jälkeen kerran kolmessa kuukaudessa Ks. myös www «http://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp01174/turvakokeet_ja_tulkinta.html»15, «https://www.terveyskyla.fi/reumatalo/l%C3%A4%C3%A4ke-ja-toimenpideohjeet/l%C3%A4%C3%A4kehoidon-seurantakokeet»12

Taulukko 25. Leflunomidilääkityksessä huomioon otettavaa

Aihe	Huomioon otettavaa
* Kaikkia mainittuja seurantakokeita ei välttämättä tarvitse ottaa jokaiselta potilaalta vaan niiden laajuus arvioidaan yksilöllisesti.
Annos	20 mg/vrk
Haittavaikutukset	Verenpaineen nousu, päänsärky Ihottumat, hiustenlähtö Ripuli, pahoinvointi Maksa-arvojen muutokset, verisolujen väheneminen
Yhteisvaikutukset	Muut samanaikaisesti käytettävät maksa- ja luuydintoksiset lääkkeet
Vasta-aiheet	Allergia kyseiselle lääkkeelle, raskaus tai sen suunnittelu, imetys, vaikea infektio, maksan toimintahäiriö, vaikea immuunijärjestelmän puutostila, merkittävä luuytimen toimintahäiriö, keskivaikea tai vaikea munuaisten toimintahäiriö Raskaus ja imetys (ks. taulukko «Systeeminen lääkehoito raskauden ja imetyksen aikana ...»27) Hepatotoksisten reumalääkkeiden (esim. metotreksaatti) samanaikaista käyttöä ei suositella, mutta niitä voidaan erityistä huolellisuutta noudattaen käyttää erikoislääkärin seurannassa.
Seurantakokeet*	B-PVK+TKD, ALAT, AFOS, kreatiniini ja verenpaine tarkistetaan ennen hoitoa hoidon alkamisen jälkeen 2 viikon välein 3 kuukauden ajan sen jälkeen kerran kuukaudessa 3 kuukauden ajan sen jälkeen 2 kuukauden välein. Keuhkojen röntgenkuvaus ennen hoidon alkua (jos ei ole tehty edeltäneen vuoden aikana) Ks. myös www «http://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp01174/turvakokeet_ja_tulkinta.html»15, «https://www.terveyskyla.fi/reumatalo/l%C3%A4%C3%A4ke-ja-toimenpideohjeet/l%C3%A4%C3%A4kehoidon-seurantakokeet»12

Kinaasin estäjät

• Ks. apremilasti (taulukko «Apremilastilääkityksessä huomioon otettavaa ...»6).
• Apremilastia voidaan harkita aikuisilla nivelpsoriaasissa silloin, kun ei voida käyttää toisentyyppistä, tautiprosessia hidastaviin reumalääkkeisiin kuuluvaa lääkettä (sDMARD- tai bDMARD-lääkettä) tai ne eivät ole tehonneet. Apremilastia voidaan harkita, kun tavanomaisella antireumaattisella lääkityksellä ei ole saatu vastetta ennen biologisten lääkkeiden kokeilua. Apremilastihoidolla on saavutettu annostuksen mukaan 16 viikon tutkimuksissa ACR20-vasteita noin kolmasosalla potilaista «Apremilasti saattaa vähentää taudin oireita ja parantaa fyysistä kuntoa nivelpsoriaasin hoidossa ja se saattaa säilyttää tehonsa ainakin 1 vuoden hoidossa. Apremilasti lienee hyvin siedetty ja sillä lienee hyväksyttävä turvallisuusprofiili.»C.
  • Hoidon korvattavuus vaatii erillisen SvB-lausunnon.
• Pitkäaikaisen hoidon tuloksia ei ole vielä käytettävissä.
• 15–17 %:lla potilaista esiintyy hoidon alussa pahoinvointia tai ripulia.
• Apremilastihoitoon ei ole liittynyt infektioiden lisääntymistä, eikä sillä ole kuvattu elintoksisuutta.
• Erillistä laboratoriokoeseurantaa ei tarvita.

Biologiset lääkkeet

• Yleisohjeet biologisten lääkkeiden käytöstä ovat kohdassa Yleisohjeet biologisten lääkkeiden käytöstä iho- ja nivelpsoriaasin hoidossa.
• Nivelpsoriaasiin käytetään adalimumabia, etanerseptia, golimumabia, infliksimabia, sertolitsumabipegolia, ustekinumabia ja sekukinumabia.
• Myyntiluvan saaneet biosimilaarit vastaavat teholtaan ja turvallisuudeltaan viitevalmisteita (ks. Fimean ohjeisto www «http://www.fimea.fi/laaketurvallisuus_ja_tieto/biosimilaarit/fimean-kanta-biosimilaarien-vaihtokelpoisuuteen»18).
• Biologisten lääkkeiden käyttöaiheena on nivelpsoriaasi, jonka hoidossa ei ole ilmaantunut riittävää vastetta varsinaisiin reumalääkkeisiin, kuten metotreksaattiin.
• Kliinisen kokemuksen mukaan vaste on hyvä entesiiteissä, daktyliiteissä ja spondylartropatioissa.
• Adalimumabin, etanerseptin ja infliksimabin välisiä suoria vertailututkimuksia on tehty vähän. Rekisteritutkimusten ja kliinisen kokemuksen mukaan merkittäviä eroja TNF-alfan estäjien tehossa ei ole «Infliksimabi, etanersepti ja adalimumabi saattavat olla yhtä tehokkaita ja turvallisia nivelpsoriaasipotilaiden hoidossa.»C, «Biologisten lääkkeiden ja apremilastin vertailu nivelpsoriaasin hoidossa»16. Adalimumabi, etanersepti ja infliksimabi «Infliksimabi, etanersepti ja adalimumabi saattavat olla yhtä tehokkaita ja turvallisia nivelpsoriaasipotilaiden hoidossa.»C sekä golimumabi «Golimumabi saattaa olla tehokas nivelpsoriaasin hoidossa.»C ja sertolitsumabipegoli «Sertolitsumabipegoli ilmeisesti parantaa ACR-vasteita ja toimintakykyä nivelpsoriaasin lyhytkestoisessa hoidossa.»B, «Sertolitsumabi saattaa parantaa ACR-vastetta myös yli 1 vuoden kestävässä hoidossa.»C saattavat olla tehokkaita ja turvallisia nivelpsoriaasipotilaiden hoidossa. Lyhyessä seurannassa ne näyttävät hidastavan radiologista taudin etenemistä.
• Laajoissa katsauksissa ei ole todettu TNF:n estäjien välillä kliinisesti merkittävää eroa tehossa «Biologisten lääkkeiden ja apremilastin vertailu nivelpsoriaasin hoidossa»16, «The European League Against Rheumatism -suositus (EULAR) nivelpsoriaasin hoidosta»17.
• Biologisia lääkkeitä ei ole tutkimuksissa verrattu varsinaisiin reumalääkkeisiin.
• Hoitovasteen arvioinnissa tulisi käyttää riittävän pitkää seuranta-aikaa (3–6 kuukautta) ja kliinisesti merkittävää paranemistulosta (ACR70).
  • Useissa tutkimuksissa hoitovasteen kriteeriksi on kuitenkin asetettu vain ACR20 tai ACR50, mikä tulee huomioida tuloksia tarkisteltaessa.
  • ACR-luokitus ei kuitenkaan huomioi daktyliittien, entesiittien tai spondyliittien vastetta hoitoon.
  • Yleisen käytännön mukaan kliinisessä työssä hoitoa voidaan jatkaa, jos ACR50-vaste saavutetaan.
  • ACR-hoitovasteluokituksesta ks. «Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA ym. The American ...»240.
• Adalimumabi (taulukko «Adalimumabilääkityksessä huomioon otettavaa ...»9):
  • Nivelpsoriaasissa adalimumabi on tehokas «Adalimumabi on tehokas hoito nivelpsoriaasipotilailla, joiden tauti on keskivaikea tai vaikea.»A.
    • ACR70-vaste on saavutettu 30 %:lla hoidetuista 48 viikon hoidon jälkeen «Gladman DD, Mease PJ, Ritchlin CT ym. Adalimumab f...»241.
• Golimumabi (taulukko «Golimumabilääkityksessä huomioon otettavaa ...»26):
  • Golimumabi on TNF-alfa:n estäjä, joka pistetään ihon alle neljän viikon välein. Se saattaa olla tehokas nivelpsoriaasiksen hoidossa «Golimumabi saattaa olla tehokas nivelpsoriaasin hoidossa.»C
  • ACR70-vaste on saavutettu 50 mg:n annoksella noin 20 %:lla hoidetuista 24 viikon hoidon jälkeen «Golimumabi saattaa olla tehokas nivelpsoriaasin hoidossa.»C.
• Etanersepti (taulukko «Etanerseptilääkityksessä huomioon otettavaa ...»11):
  • Nivelpsoriaasissa etanersepti on tehokas «Etanersepti vähentää nivelpsoriaasin tulehdusaktiviteettia.»A.
    • ACR70-vaste on saavutettu 23 %:lla hoidetuista 48 viikon hoidon jälkeen «Mease PJ, Goffe BS, Metz J ym. Etanercept in the t...»242, «Mease PJ, Kivitz AJ, Burch FX ym. Etanercept treat...»243.
  • Kahden vuoden seurannassa teho on säilynyt sekä kliinisesti että radiologisesti «Etanersepti vähentää nivelpsoriaasin tulehdusaktiviteettia.»A.
• Infliksimabi (taulukko «Infliksimabilääkityksessä huomioon otettavaa ...»14):
  • Nivelpsoriaasissa infliksimabi on tehokas «Infliksimabi tehoaa hyvin nivelpsoriaasin tulehdukseen.»A.
    • ACR70-vaste on saavutettu 22 %:lla 54 viikon hoidon jälkeen «Antoni C, Krueger GG, de Vlam K ym. Infliximab imp...»244.
  • Infliksimabi on tehokas myös hoitoresistenssissä mutiloivassa nivelpsoriaasissa «Feletar M, Brockbank JE, Schentag CT ym. Treatment...»245, «Kavanaugh A, Antoni CE, Gladman D ym. The Inflixim...»246.
• Sertolitsumabipegoli (taulukko «Sertolitsumabipegolilääkityksessä huomioon otettavaa...»17):
  • Sertolitsumabipegoli on TNF-alfan estäjä. Annos pistetään ihon alle kahden viikon välein.
  • Sertolitsumabipegoli ilmeisesti parantaa ACR-vasteita ja toimintakykyä nivelpsoriaasin lyhytkestoisessa hoidossa «Sertolitsumabipegoli ilmeisesti parantaa ACR-vasteita ja toimintakykyä nivelpsoriaasin lyhytkestoisessa hoidossa.»B.
    • ACR70-vaste on saavutettu 25 %:lla 12 viikon hoidon jälkeen «Biologisten lääkkeiden ja apremilastin vertailu nivelpsoriaasin hoidossa»16.
  • Sertolitsumabi saattaa parantaa ACR-vasteita myös yli vuoden kestävässä hoidossa «Sertolitsumabi saattaa parantaa ACR-vastetta myös yli 1 vuoden kestävässä hoidossa.»C.
• Ustekinumabi (taulukko «Ustekinumabilääkityksessä huomioon otettavaa ...»19):
  • Ustekinumabi on IL-12/23:n estäjä. Annos pistetään ihon alle vakiintuneessa käytössä 12 viikon välein ja hoidon aluksi 2 kertaa 4 viikon välein.
  • Ustekinumabi näyttää olevan tehokas nivelpsoriaasin hoidossa «Ustekinumabi näyttää olevan tehokas nivelpsoriaasin hoidossa.»C.
    • 24 viikon hoidon jälkeen ACR70-vaste on TNF:n estäjähoitoa saaneilla saavutettu jo aiemmin: annoksen mukaan 7–9 %:lla «Ramiro S, Smolen JS, Landewé R ym. Pharmacological...»247.
• Sekukinumabi (taulukko «Sekukinumabilääkityksessä huomioon otettavaa ...»16):
  • Sekukinumabi on IL-17A:n estäjä. Vakiintuneessa käytössä annos pistetään ihon alle kuukauden välein ja hoidon ensimmäisten 4 viikon aikana viikon välein.
  • Sekukinumabi näyttää olevan tehokas nivelpsoriaasin hoidossa «Sekukinumabi näyttää olevan tehokas nivelpsoriaasin hoidossa.»C.
    • ACR70-vasteen on 24 viikon hoidon jälkeen saavuttanut annoksen (150–300 mg) mukaan noin 20 %.
• Sekukinumabia ja ustekinumabia suositellaan käytettäviksi, jos TNF-alfan estäjät eivät sovi tai ne eivät ole tuottaneet potilaan hoidossa vastetta.
• Biologisten lääkkeiden kustannusvaikuttavuutta nivelpsoriaasipotilailla on arvioitu useissa kansainvälisissä julkaisuissa. Ks. lisätietoa aiheesta «Biologisten lääkkeiden kustannusvaikuttavuus nivelpsoriaasin hoidossa»18.

Taulukko 26. Golimumabilääkityksessä huomioon otettavaa

Aihe	Huomioon otettavaa
*Kaikkia mainittuja seurantakokeita ei välttämättä tarvitse ottaa jokaiselta potilaalta, vaan niiden laajuus arvioidaan yksilöllisesti.
Annos	50 mg kerran kuukaudessa ihonalaisena pistoksena. Yli 100 kg painavalle voidaan harkita 100 mg:n annosta kerran kuukaudessa ihonalaisena pistoksena.
Haittavaikutukset	Tavallisia: pistoskohtien lievät ihoreaktiot lisääntynyt infektioalttius
Hyödyllinen yhdistelmä	Metotreksaatti
Seulontakokeet ennen hoitoa	Latentin tuberkuloosin tutkiminen (ks. Reumatologisen yhdistyksen sivustot «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/app/uploads/2019/11/LTBI-ohje-SRY-p%C3%A4ivitys_15.11.2019.pdf»16) Hammaslääkärin tarkastus mahdollisten infektiopesäkkeiden toteamiseksi (harkinnan mukaan esim. ortopantomografia) TVK, ALAT, AFOS ja kreatiniini HIV- ja hepatiittivasta-aineet (HBsAg, HBcAb, tarvittaessa HBcAbM, HCVAb) harkinnan mukaan Lasko, CRP ja U-seula Tumavasta-aineet harkinnan mukaan
Seurantakokeet hoidon aikana*	TVK, ALAT, AFOS ja kreatiniini 3 kuukauden kuluttua ja sen jälkeen yksilöllisesti esimerkiksi 3–12 kuukauden välein. Ks. myös www «http://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp01174/turvakokeet_ja_tulkinta.html»15, «https://www.terveyskyla.fi/reumatalo/l%C3%A4%C3%A4ke-ja-toimenpideohjeet/l%C3%A4%C3%A4kehoidon-seurantakokeet»12
Hoitovasteen seurantakokeet	Nivelpsoriaasia hoidettaessa CRP ja lasko lääkärin vastaanoton yhteydessä tai harkinnan mukaan

Kirurginen hoito

• Hoito on samanlaista kuin nivelreumassa (ks. Käypä hoito -suositus Nivelreuma «Nivelreuma»4).

Paikallishoito

• Ks. myös kohta Ihopsoriaasin hoito/Paikallishoito «A7»8.
• Keratolyytit:
  • Ureaa tai maitohappoa (3–5 % rasvaisessa perusvoidepohjassa) sisältävät ex tempore -valmisteet ovat käyttökelpoisia.
  • Salisyylihappovalmisteet:
    • Lasten hoidossa on huomioitava salisylismiriski (ks. Kliinisen farmakologian konsultaatio nro 3208 Salisylaattivoiteiden käytön turvallisuus lapsilla «hoi50062c.pdf»6).
    • Alle kouluikäisillä valmisteita käytetään vain pienille ihoalueille (esim. hiuspohjaan) ja korkeintaan 0,5 %:n vahvuisena «Sticherling M, Augustin M, Boehncke WH ym. Therapy...»272.
    • Alle 2-vuotiailla valmisteita ei käytetä (Ks. Kliinisen farmakologian konsultaatio nro 3208 Salisylaattivoiteiden käytön turvallisuus lapsilla «hoi50062c.pdf»6).
• Kortikosteroidivoiteet:
  • Käyttö tulee rajata vain akuutin tulehduksellisen vaiheen hoitoon.
  • Käytetään ryhmän I–II (III) kortikosteroidivoiteita (mietoja valmisteita suosien).
  • Kortikosteroidivoiteiden toistuvaa käyttöä tulee karttaa «Kortikosteroidivoiteet psoriaasin hoidossa»5.
• D-vitamiinijohdokset:
  • Kalsipotriolivoide on lumevoiteeseen verrattuna melko tehokas «Kalsipotrioli saattaa olla tehokas (PASI-alenema 60 %) lasten psoriaasin paikallishoidossa.»C.
    • Usean viikon hoidolla (8–40 viikkoa) PASI-pienenemä on noin 60 %.
    • Kalsipotriolivoidetta käytetään enintään 30 %:lla ihon pinta-alasta.
    • Suositeltuja annoksia ei tule ylittää.
    • Kalsipotriolivoiteen käyttömäärä yli 12-vuotiailla lapsilla ei saa ylittää 75:tä grammaa eikä 6–12-vuotiailla 50:tä grammaa viikossa.
    • Alle 6-vuotiailla kalsipotriolivoidetta käytetään vain erikoislääkärin seurannassa.
    • Saatavuus rajoittaa käyttöä.
  • Kalsitriolivalmisteen käyttöä alle 18-vuotiaiden hoidossa ei ole tutkittu luotettavasti, mutta sen hoitovaste ja turvallisuus todennäköisesti vastaavat kalsipotriolia «de Jager ME, de Jong EM, van de Kerkhof PC ym. Eff...»273.
• Kalsineuriinin salpaajat:
  • Takrolimuusi 0,1 %:n vahvuisena näyttää olevan tehokas ja turvallinen hoitovaihtoehto lapsipotilailla varsinkin kasvo- ja taivealueiden psoriaasin hoidossa «de Jager ME, de Jong EM, van de Kerkhof PC ym. Eff...»273. Takrolimuusivalmisteista ei saa sairausvakuuskorvausta, kun käyttöaiheena on psoriaasi.

UV-valohoito

• Tehoa lasten psoriaasin hoidossa ei ole selvitetty kontrolloiduin tutkimuksin, mutta hoitovaste ja haitat todennäköisesti vastaavat aikuisilla saatuja tuloksia.
• Lasten valohoidon pitkäaikaisturvallisuudesta ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä.
• Valohoitoa (UVB-hoidot tai SUP) voidaan käyttää harkitusti erikoislääkärin valvonnassa «Jury CS, McHenry P, Burden AD ym. Narrowband ultra...»274, «Pasic A, Ceovic R, Lipozencic J ym. Phototherapy i...»275.

Systeemiset ja biologiset lääkkeet

• Ks. taulukko «Lasten ihopsoriaasin hoitoon käytettäviä biologisia lääkkeitä. ...»8.
• Hoito räätälöidään yksilöllisesti erikoislääkärin valvonnassa.
  • Systeemihoitoja, kuten asitretiinia tai metotreksaattia, saatetaan poikkeustapauksissa tarvita lapsen psoriaasin hoidossa. Tarvittaessa hoito toteutetaan yhteistyössä lastenlääkärin kanssa.
• Biologisista lääkkeistä lapsilla voidaan tarvittaessa käyttää adalimumabia 4 vuoden iästä, etanerseptiä 6 vuoden iästä ja ustekinumabi 12 vuoden iästä alkaen «Paller AS, Siegfried EC, Langley RG ym. Etanercept...»276, «Paller AS, Siegfried EC, Eichenfield LF ym. Long-t...»277, «Paller AS, Siegfried EC, Pariser DM ym. Long-term ...»278, «Landells I, Marano C, Hsu MC ym. Ustekinumab in ad...»279.

Luokittelu

• Lasten nivelpsoriaasi on taudinkuvaltaan hyvin monimuotoinen, eikä se eroa ennusteeltaan ja piirteiltään (ilmiasu, taudinkulku, uveiitin esiintyminen, hoitovaste sekä ennuste) selvästi muista lastenreuman alatyypeistä «Butbul Aviel Y, Tyrrell P, Schneider R ym. Juvenil...»280.
• Lasten nivelpsoriaasissa on erotettavissa kaksi iänmukaista alaryhmää, joista molemmissa on paljon daktyliitteja, mikä erottaa ne muista lastenreuman alatyypeistä.
• Varhain alkava tautimuoto muistuttaa tumavasta-ainepositiivisia lastenreuman alatyyppejä, kun taas myöhään alkavassa tautimuodossa on spondyloartriitin piirteitä ja se muistuttaa aikuisten spondyloartropatiaryhmän nivelpsoriaasia.
• Yhden tutkimuksen mukaan alle 5-vuotiaiden nivelpsoriaasiinsairastuneiden ryhmässä oligoartriitin ja nivelpsoriaasin kategoriat olivat taudinkuvaltaan selvästi erilliset, vaikka niillä olikin päällekkäisyyttä «Stoll ML, Nigrovic PA, Gotte AC ym. Clinical compa...»281.

Erityispiirteitä

• Lasten nivelpsoriaasissa niveltulehdus edeltää psoriaasin ihoilmentymää usein monien vuosien ajan. Kanadalaisessa 119 potilaan aineistossa psoriaasi-ihottuma edelsi niveltulehdusta 32 %:lla potilaista, 29 %:lla manifestaatiot todettiin samanaikaisesti ja 39 %:lla iho-oireet ilmaantuivat vuosia myöhemmin «Butbul Aviel Y, Tyrrell P, Schneider R ym. Juvenil...»280.
• Daktyliittia esiintyy 20–40 %:lla tai jopa useammalla, jos sairaus alkaa ennen 6 vuoden ikää «Stoll ML, Zurakowski D, Nigrovic LE ym. Patients w...»282.
• Lasten nivelpsoriaasissa voidaan erottaa lastenreuman muita eri alatyyppejä «Butbul Aviel Y, Tyrrell P, Schneider R ym. Juvenil...»280.
  • Yleisin (55 %) alatyyppi oli oligoartrikulaarisena alkava tauti. Se laajeni polyartrikulaariseksi kolmasosassa tapauksista «Butbul YA, Tyrrell PN, Schneider R ym. Comparison ...»283.
  • Polyartriittimuotoisen taudinkulun tyypissä (laajentunut oligoartritti mukaan luettuna) (46 %) taudinkulku oli vaikeampi ja ennuste huonompi kuin muissa alaryhmissä, Lapsilla todettiin useammin kontraktuuria ja tarvittiin pidempi aika saavuttaa inaktiivinen tauti. Tyypillisiä olivat symmetriset pienten nivelten tulehdukset ja rannetulehdukset, DMARD-hoidon tarve sekä epätodennäköinen lonkkien ja SI-nivelten tulehdus.
• Entesiittityyppisen lastenreuman piirteet (mm. sakroiliitti) oli 13 %:lla potilaista.

Hoito

• Lasten nivelpsoriaasin hoitoa toteutetaan yksilöllisesti erikoislääkärin valvonnassa samoin periaattein kuin muidenkin lastenreuman alatyyppien hoitoa «Kröger L, Vähäsalo P, Tynjälä P ym. [Medical treat...»284.
• Hoitovasteen arvioinnissa tulisi käyttää riittävän pitkää seuranta-aikaa (6 kuukautta) ja kliinisesti merkittävää paranemistulosta.
• Ohje lasten rokotuksista on SRY:n ja SLY:n kotisivuilla. Tärkeimpänä erona ja ohjeena aikuisten ohjeistoon verrattuna on se, että lapsille pyritään antamaan elävät primaarirokotteet (MPR ja tarvittaessa vesirokkorokote) ennen metotreksaatin aloitusta. (ks. www «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/ohjeet/»13).
• Metotreksaatti:
  • Metotreksaatti on lastenreuman hoidon ensisijainen lääke, kun oligoartriittimuotoisessa taudissa pelkät nivelten sisäiset pistokset ja NSAID-lääkkeet eivät riitä hoidossa ja useimmiten kun kyse on polyartriittimuotoisesta taudista.
  • Metotreksaatista ei ole erikseen tutkimusnäyttöä lasten nivelpsoriaasissa. Se on osoitettu tehokkaaksi sekä suun kautta että ihonalaisesti annosteltavassa muodossa, mutta haitat lisääntyvät annoksen suurentamisen myötä «Ruperto N, Murray KJ, Gerloni V ym. A randomized t...»285.
  • Ks. myös taulukko «Siklosporiinilääkityksessä huomioon otettavaa ...»5 Metotreksaattilääkityksessä huomioon otettavaa.
• Sulfasalatsiini:
  • Sulfasalatsiinista ei ole erikseen tutkimusnäyttöä lasten nivelpsoriaasissa, mutta se on tehokas lastenreuman hoidossa «van Rossum MA, Fiselier TJ, Franssen MJ ym. Sulfas...»286.
• Leflunomidi:
  • Lastenreumassa leflunomidi saattaa olla lähes yhtä tehokas kuin metotreksaatti «Silverman E, Mouy R, Spiegel L ym. Leflunomide or ...»287.
• Hydroksiklorokiini:
  • Hydroksiklorokiinia käytetään lastenreumassa lähinnä lievissä tautimuodoissa ja yhdistelmänä metotreksaatin kanssa. Nivelpsoriaasissa sen käyttöä ei kuitenkaan suositella harvinaisen mutta mahdollisen ihopsoriaasia pahentavan vaikutuksensa vuoksi.
• Kortikosteroidit:
  • Lastenreumassa kortikosteroidivalmisteita käytetään tarvittaessa paikallisesti niveliin ruiskutettuna ja suun kautta pieninä annoksina vaikeissa tautimuodoissa siltahoitona lääkkeiden aloituksissa ja vaihdoissa.
• Biologiset lääkkeet:
  • Lapsilla Suomessa virallinen käyttöaihe lastenreumaan on adalimumabilla, etanerseptilla ja tosilitsumabilla (IL-6:n salpaaja). Yleisesti käytetään myös infliksimabia «Tynjälä P, Vähäsalo P, Tarkiainen M ym. Aggressive...»288.
  • Adalimumabi:
    • Adalimumabi on tehokas lastenreuman hoidossa erityisesti metotreksaattin yhdistettynä «Lovell DJ, Ruperto N, Goodman S ym. Adalimumab wit...»289.
  • Etanersepti:
    • Lastenreuma-aineistossa on tehty avoin tutkimus, jossa oli mukana 29 psoriartrittipotilasta. Heistä 2 vuoden seurannassa 83 % saavutti ACR pedi 70 -vasteen ja 24 % inaktiivisen taudin «Constantin T, Foeldvari I, Vojinovic J ym. Two-yea...»290.
    • Teho- ja turvallisuustulosta vahvistaa avoin 18 potilaan «Otten MH, Prince FH, Ten Cate R ym. Tumour necrosi...»291 ja 127 potilaan rekisteritutkimus «Windschall D, Müller T, Becker I ym. Safety and ef...»292.
  • Golimumabi:
    • Polyartikulaarisen lastenreuman hoitotutkimuksessa, jossa mukana sai olla soveltuvia nivelpsoriaasi potilaita, lääke oli tehokas mutta lääkityksen lopetuksessa 3 kuukauden kohdalla sen relapsitapauksien määrä ei eronnut lumeesta «Brunner H. A Multi-Center, Double-Blind, Randomize...»293.
  • Infliksimabi:
    • Hyvin varhaisen polyartikulaarisen lastenreuman hoidossa infliksimabi-metotreksaattihoito oli tehokkaampi kuin DMARD-yhdistelmä tai pelkkä metotreksaatti «Tynjälä P, Vähäsalo P, Tarkiainen M ym. Aggressive...»288.
  • Tosilitsumabi:
    • Tosilitsumabi on osoitettu tehokkaaksi yleisoireisen ja polyartriittimuotoisen lastenreuman hoidossa «De Benedetti F, Brunner HI, Ruperto N ym. Randomiz...»294, «Brunner HI, Ruperto N, Zuber Z ym. Efficacy and sa...»295.