Psoriaasi (iho ja nivelet)

Käypä hoito

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä

26.4.2017

Opi ja ota käyttöön

Taulukko: Systeeminen lääkehoito raskauden ja imetyksen aikana «Systeeminen lääkehoito raskauden ja imetyksen aikana ...»7
Lisätietoa aiheesta: Biologisen pistoslääkkeen hoidon ohjaus «Biologisen pistoslääkkeen hoidon ohjaus»1
Kuva: Biologisen hoidon tavoitelähtöinen hoitostrategia «Biologisen hoidon tavoitelähtöinen hoitostrategia»1
Kuva: Psoriaasin hoidon porrastus «Psoriaasin hoidon porrastus»2

Koosteet

Suosituksen tulostettava versio (PDF) «hoi50062.pdf»1
Tiivistelmä suomeksi «Psoriaasi (iho ja nivelet)»1 ja englanniksi «Psoriasis (skin and joints)»2

Muut suositukset

Kipu «Kipu»5
Nivelreuma «Nivelreuma»6

Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1

Keskeinen sisältö

Psoriaasi on ihon ja nivelten monimuotoinen, krooninen, usein suvuittain esiintyvä immunologinen tulehdustauti.
Iho- ja niveloireet ovat valtaosalla potilaista lieviä. Jo lieväkin iho- tai nivelpsoriaasi saattaa heikentää potilaan elämänlaatua. Elämänlaatua heikentävät etenkin näkyvillä alueilla esiintyvä tai laaja-alainen ihopsoriaasi ja keskivaikea tai vaikea nivelpsoriaasi.
Psoriaasin oireita voidaan hoitaa monella tavalla, vaikkei tautia voida parantaa. Hoidon tavoitteena on minimoida oireet ja parantaa elämänlaatua sekä säilyttää potilaan työ- ja toimintakyky.
Psoriaasiin liittyvä valtimotautien ja diabeteksen riski on huomioitava aina hoitoa suunniteltaessa. Jo lapsilla voidaan todeta liitännäissairauksia. Potilasta kannustetaan terveisiin elämäntapoihin. Potilaan mahdollinen ahdistuneisuus ja masennus tulee huomioida ja hoitaa jo varhain.
Hoito valitaan aina yksilöllisesti (ks. Ihopsoriaasin hoidon porrastus «Psoriaasin hoidon porrastus»2 ja Nivelpsoriaasin hoidon portaat «Nivelpsoriaasin hoidon portaat (työryhmän suositus). Nivelpsoriaasin hoitoa suunniteltaessa ihopsoriaasi vaikeusaste huomioidaan, jolloin herkemmin aloitetaan metotreksaatti tai vaikeassa taudissa biologinen lääke. ...»17).

Tavoite

Suosituksen tavoitteena on
- yhdenmukaistaa näytön pohjalta iho- ja nivelpsoriaasin diagnostiikkaa ja hoitoja
- antaa suositus hoidon porrastuksesta perus- ja erikoissairaanhoitoon.

Kohderyhmä

Suositus on tarkoitettu kaikille terveydenhuollon ammattihenkilöille, jotka työssään hoitavat psoriaasipotilaita.

Rajaus

Suosituksessa ei käsitellä pustulosis palmoplantarista.
Suosituksen päivitys (julkaistu 26.4.2017) käsittelee erityisesti sisäisiä lääkkeitä ja nivelpsoriaasin hoitoa.
Lasten niveltaudin osalta haut ovat koskeneet nivelpsoriaasia. Hakuja ei ole tehty kattavasti lastenreuman osalta.

Määritelmät

Psoriaasi on krooninen, monimuotoinen, immuunivälitteinen tulehdussairaus, jonka tavallisimmat ilmenemismuodot ovat iho- ja nivelpsoriaasi «Mälkonen T, Suomela S. [What do we know about path...»1, «Matikainen S, Jokiranta S, Eklund KK. [Role of cyt...»2, «Global report on psoriasis. World Health Organizat...»3, «https://www.duodecimlehti.fi/lehti/2011/15/duo99684»1.
Lapsilla nivelpsoriaasi kuuluu ILAR (International League Against Rheumatism) -luokittelussa lastenreumadiagnoosin alle «Petty RE, Southwood TR, Manners P ym. Internationa...»4. Määritelmän mukaan lasten nivelpsoriaasi on tuntemattomasta syystä alle 16-vuotiaana alkanut, pitkäaikainen, vähintään 6 viikkoa kestänyt niveltulehdustauti, johon diagnostisten kriteerien mukaan liittyy psoriaasi-ihottuma tai sen puuttuessa vähintään 2 kriteeriä seuraavista täyttyy:
- kynsimuutokset
- daktyliitti
- 1. asteen sukulaisen psoriaasi.

Käytetyt lyhenteet

ACR (American College of Rheumatology) kriteeri = Suositus nivelreuman aktiivisuuden arvioimiseksi. Sitä käytetään nivelpsoriaasin biologisen lääkehoidon tehon arvioimisessa «Felson DT, Anderson JJ, Boers M ym. American Colle...»5.
BASDAI (Bath ankylosing spondylitis disease activity index) = taudin aktiivisuutta mittaava indeksi spondyloartropatioissa (www «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/laakerekisteri-lomakkeet/»2).
BASFI (Bath ankylosing spondylitis functional index) = toimintakykyä mittaava indeksi spondylartropatioissa (www «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/laakerekisteri-lomakkeet/»2).
BSA (body surface area) = ihottuman peitossa oleva ihoalue (%).
DLQI (dermatology life quality index) = ihotaudeissa elämänlaadun mittarina käytetty kysymyssarja (kyselyn ohjeet ( «hoi50062b.pdf»2)) ja kyselyn Internet-linkki (www «http://sites.cardiff.ac.uk/dermatology/files/2014/04/DLQI-Finnish.pdf»3).
HAQ = tulehduksellisissa reumataudeissa käytetty toimintakykymittari (www «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/laakerekisteri-lomakkeet/»2). (ks. Käypä hoito -suositus Nivelreuma «Nivelreuma»6).
JADAS10-indeksi = Juvenile Arthritis Disease Activity Score, lastenreuman taudin aktiivisuuden mittari.
PASI (psoriasis area and severity index) = ihopsoriaasin vaikeusasteen määrityksessä käytettävä suure, jossa huomioidaan ihottuman laajuus (prosenttiosuus) pään, vartalon ja ylä- ja alaraajojen alueilta erikseen arvioituna sekä läiskien punoitus, paksuus ja hilseily (ks. kohta Ihopsoriaasin vaikeusaste «A1»2) (PASI-laskin «hoi50062d.xls»3 ). Ks. myös taulukko «Ihopsoriaasin hoitovasteeseen liittyviä määritelmiä , ...»1.
PsA = psoriaasiartriitti, nivelpsoriaasi.
PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria) = nivelpsoriaasin aktivisuuden mittari.
ACR Pedi -vaste = American College of Rheumatologyn suositus lastenreuman aktiivisuuden muutoksen arvioimiseksi «Giannini EH, Ruperto N, Ravelli A ym. Preliminary ...»6.

`Taulukko 1.` Ihopsoriaasin hoitovasteeseen liittyviä määritelmiä «Carlin CS, Feldman SR, Krueger JG ym. A 50% reduct...»`7`, «Gordon KB, Feldman SR, Koo JY ym. Definitions of m...»`8`
	Lyhenne	Määritelmä
Riittämätön hoitovaste	< PASI-50	PASI pienentynyt vähemmän kuin 50 % lähtötilanteesta
Kohtalainen hoitovaste	PASI-50	PASI pienentynyt vähintään 50 % lähtötilanteesta
Hyvä hoitovaste	PASI-75	PASI pienentynyt vähintään 75 % lähtötilanteesta
Erinomainen hoitovaste	PASI-90	PASI pienentynyt vähintään 90 % lähtötilanteesta
Täydellinen hoitovaste	PASI-100	PASI pienentynyt 100 % lähtötilanteesta = iho on oireeton
Relapsi		PASIn pienenemästä vähintään 50 % tullut takaisin
Relapsiaika		Aika hoidon päättymisestä relapsiin
Hoitovasteen kestoaika		Aika PASI-50-vasteen saavuttamisesta sen menettämiseen
Rebound	PASI+125	Vähintään 25 %:n pahenema lähtötilanteeseen verrattuna

Esiintyvyys

Ihopsoriaasia sairastaa Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa 1,5–3 % «Global report on psoriasis. World Health Organizat...»3, «Parisi R, Symmons DP, Griffiths CE ym. Global epid...»9 väestöstä.
Alle 18-vuotiailla esiintyvyys on ennen puberteettia 0,1–0,5 % ja puberteetin jälkeen 0,6–1,3 % «Burden-Teh E, Thomas KS, Ratib S ym. The epidemiol...»10.
Ihopsoriaasin ilmaantuvuus oli 1990-luvulla Yhdysvaltojen valkoisessa väestössä ja Euroopassa 100–140 uutta tapausta 100 000 asukasta kohden vuodessa. Vuosittainen ilmaantuvuus alle 18-vuotiailla oli 63/100 000 «Burden-Teh E, Thomas KS, Ratib S ym. The epidemiol...»10, «Tollefson MM, Crowson CS, McEvoy MT ym. Incidence ...»11, «Huerta C, Rivero E, Rodríguez LA. Incidence and ri...»12, «Icen M, Crowson CS, McEvoy MT ym. Trends in incide...»13.
Psoriaasi voi ilmaantua missä iässä tahansa.
- Ilmaantumisiässä on kaksi huippua, ensimmäinen nuoruusiässä ja toinen 50–60 vuoden iässä, mikä johtuu pääasiassa geneettisistä alttiustekijöistä «Henseler T, Christophers E. Psoriasis of early and...»14, «Lønnberg AS, Skov L, Duffy DL ym. Genetic Factors ...»15.
- Kolmasosalla potilaista taudin ensimmäiset oireet alkavat alle 20-vuotiaana «Tollefson MM, Crowson CS, McEvoy MT ym. Incidence ...»11, «Vogel SA, Yentzer B, Davis SA ym. Trends in pediat...»16.
Ihopsoriaasi on yleensä lievä.
- Keskivaikeaa tai vaikeaa psoriaasia sairastaa noin 3–5 % potilaista «Hellgren L. Psoriasis. The Prevalence of Sex, Age ...»17, «Mallbris L, Larsson P, Bergqvist S ym. Psoriasis p...»18.
Nivelpsoriaasia sairastaa 0,16–0,25 % valikoimattomasta väestöstä «Gelfand JM, Gladman DD, Mease PJ ym. Epidemiology ...»19, «Madland TM, Apalset EM, Johannessen AE ym. Prevale...»20, «Wilson FC, Icen M, Crowson CS ym. Time trends in e...»21. Uusia tapauksia ilmaantuu vuosittain 6–10/100 000 «Kaipiainen-Seppänen O. Incidence of psoriatic arth...»22, «Alamanos Y, Voulgari PV, Drosos AA. Incidence and ...»23, «Wilson FC, Icen M, Crowson CS ym. Incidence and cl...»24.
Psoriaasipotilaan riski sairastua nivelpsoriaasiin kasvaa tasaisesti sairausvuosien mukaan.
- Väestöpohjaisessa tutkimuksessa 2,4 %:lla psoriaatikoista oli taudin ilmaantuessa myös nivelpsoriaasi, ja 20 vuoden seurannassa se kehittyi lisäksi 5,1 %:lle «Wilson FC, Icen M, Crowson CS ym. Time trends in e...»21.
- Keskivaikeaa tai vaikeaa ihopsoriaasia sairastavilla nivelpsoriaasin riski on huomattavasti suurempi, ja se kasvaa biologista lääkehoitoa vaativissa psoriaasitapauksissa 20–35 %:iin «Prey S, Paul C, Bronsard V ym. Assessment of risk ...»25, «Christophers E, Barker JN, Griffiths CE ym. The ri...»26.
- Pienellä osalla niveloireet edeltävät iho-oireita «Gladman DD, Shuckett R, Russell ML ym. Psoriatic a...»27.
- Niveloireita on raportoitu esiintyvän 0,7–10,5 % lapsipsoriaatikoista «Burden-Teh E, Thomas KS, Ratib S ym. The epidemiol...»10.
Naiset ja miehet sairastuvat nivelpsoriaasiin yhtä usein, mutta spondylartropatiatautityyppi on miehillä yleisempi «Kaipiainen-Seppänen O. Incidence of psoriatic arth...»22. Lastenreuman ilmaantuvuus on eri maissa ja tutkimuksissa ollut 1,6–23 «Burden-Teh E, Thomas KS, Ratib S ym. The epidemiol...»10 ja suomalaisessa aineistossa 21–23/100 000 «Berntson L, Andersson Gäre B, Fasth A ym. Incidenc...»28, «Savolainen E, Kaipiainen-Seppänen O, Kröger L ym. ...»29, «Virta R, Helenius H, Klaukka T. Lasten reuma yleis...»30. Näistä lasten nivelpsoriaasin osuus on noin 6 % «Burden-Teh E, Thomas KS, Ratib S ym. The epidemiol...»10. Lasten nivelpsoriaasin ilmaantuvuudeksi on lapsilla saatu 0,3–0,5/100 000 «Burden-Teh E, Thomas KS, Ratib S ym. The epidemiol...»10. Lapsilla tautia on raportoitu esiintyvän enemmän tytöillä kuin pojilla «Burden-Teh E, Thomas KS, Ratib S ym. The epidemiol...»10.
Sekä iho- että nivelpsoriaasin ilmaantuvuus on kasvanut 30 vuoden seurannassa «Tollefson MM, Crowson CS, McEvoy MT ym. Incidence ...»11, «Huerta C, Rivero E, Rodríguez LA. Incidence and ri...»12, «Wilson FC, Icen M, Crowson CS ym. Incidence and cl...»24, «Icen M, Crowson CS, McEvoy MT ym. Trends in incide...»31, «Danielsen K, Olsen AO, Wilsgaard T ym. Is the prev...»32.

Riskitekijät

Psoriaasin taustalla on geneettisiä alttiustekijöitä «Aterido A, Julià A, Ferrándiz C ym. Genome-Wide Pa...»33, «Ray-Jones H, Eyre S, Barton A ym. One SNP at a Tim...»34.
- Jos molemmat vanhemmat sairastavat psoriaasia, sairastumisen riski on 41–65 % «Lomholt G. Psoriasis. Prevalence, Spontaneous Cour...»35, «Swanbeck G, Inerot A, Martinsson T ym. Genetic cou...»36, «Asumalahti K, Saarialho-Kere U, Kere J. [The patho...»37.
- Jos toinen vanhempi sairastaa psoriaasia, sairastumisen riski on 14–28 % «Swanbeck G, Inerot A, Martinsson T ym. Genetic cou...»36, «Asumalahti K, Saarialho-Kere U, Kere J. [The patho...»37, «Andressen C, Henseler T. [Inheritance of psoriasis...»38.
- Nivelpsoriaasipotilaista noin 30 %:lla psoriaasia esiintyy lähisuvussa «Mallbris L, Larsson P, Bergqvist S ym. Psoriasis p...»18.
Useita alttiusgeenejä on paikannettu eri kromosomeihin, ja niiden toiminnallinen yhteys biologisiin mekanismeihin on alkanut hahmottua «Mälkonen T, Suomela S. [What do we know about path...»1, «Aterido A, Julià A, Ferrándiz C ym. Genome-Wide Pa...»33, «Ray-Jones H, Eyre S, Barton A ym. One SNP at a Tim...»34, «Harden JL, Krueger JG, Bowcock AM. The immunogenet...»39. Käsitys psoriaasista autoimmuunitautina on saanut vahvistusta kahden autoantigeenin löytymisestä «Arakawa A, Siewert K, Stöhr J ym. Melanocyte antig...»40, «Lande R, Botti E, Jandus C ym. The antimicrobial p...»41. Lisätietoa aiheesta «Psoriaasin alttiusgeenejä»2.
Tunnetuin laukaiseva tekijä pisarapsoriaasissa on Streptococcus pyogenes -bakteerin aiheuttama nielutulehdus «Mallbris L, Larsson P, Bergqvist S ym. Psoriasis p...»18, «Gudjonsson JE, Thorarinsson AM, Sigurgeirsson B ym...»42.
Stressi «Mallbris L, Larsson P, Bergqvist S ym. Psoriasis p...»18, «Seville RH. Stress and psoriasis: the importance o...»43, «Naldi L, Peli L, Parazzini F ym. Family history of...»44, «Li WQ, Qureshi AA, Schernhammer ES ym. Rotating ni...»45, masennus «Dominguez PL, Han J, Li T ym. Depression and the r...»46, ylipaino «Huerta C, Rivero E, Rodríguez LA. Incidence and ri...»12, «Wu S, Li WQ, Han J ym. Hypercholesterolemia and ri...»47, «Naldi L, Chatenoud L, Linder D ym. Cigarette smoki...»48, «Setty AR, Curhan G, Choi HK. Obesity, waist circum...»49, «Wolk K, Mallbris L, Larsson P ym. Excessive body w...»50, tupakointi «Huerta C, Rivero E, Rodríguez LA. Incidence and ri...»12, «Naldi L, Chatenoud L, Linder D ym. Cigarette smoki...»48, «Wolk K, Mallbris L, Larsson P ym. Excessive body w...»50, «Li W, Han J, Choi HK ym. Smoking and risk of incid...»51, «Setty AR, Curhan G, Choi HK. Smoking and the risk ...»52 ja runsas alkoholin käyttö «Poikolainen K, Reunala T, Karvonen J ym. Alcohol i...»53, «Qureshi AA, Dominguez PL, Choi HK ym. Alcohol inta...»54 suurentavat läiskäpsoriaasin ilmaantumisen riskiä ja pahentavat oireita «Ockenfels HM. [Trigger factors for psoriasis]. Hau...»55, «Poikolainen K, Reunala T, Karvonen J. Smoking, alc...»56.
Lisäksi psoriaasia saattavat laukaista tai pahentaa erilaiset infektiot «Keller JJ, Wu CS, Lin HC. Increased risk of psoria...»57 (kuten nielun streptokokki-infektiot «Thorleifsdottir RH, Eysteinsdóttir JH, Olafsson JH...»58, parodontiitti ja muut hammastulehdukset ja HIV), traumat (Köbnerin ilmiö) ja eräät lääkkeet «Dika E, Varotti C, Bardazzi F ym. Drug-induced pso...»59.
- Kliinisen kokemuksen mukaan psoriaasia pahentavat muun muassa litium, klorokiini ja terbinafiini.
- Interferonit alfa ja gamma sekä imikimodi vaikuttavat immuunijärjestelmään psoriaasia pahentavasti.
- Psoriaasi tai pustulosis palmoplantaris voi ilmaantua tuumorinekroositekijä alfan estäjien käytön yhteydessä muissa käyttöaiheissa «Harrison MJ, Dixon WG, Watson KD ym. Rates of new-...»60, «Shmidt E, Wetter DA, Ferguson SB ym. Psoriasis and...»61, «Guerra I, Algaba A, Pérez-Calle JL ym. Induction o...»62.
- Beetasalpaajat ja ACE:n estäjät eivät näytä vaikuttavan psoriaasin kulkuun «Brauchli YB, Jick SS, Curtin F ym. Association bet...»63.
Nivelpsoriaasin kehittymisen tärkeimpiä riski- ja ennustetekijöitä ovat nivelpsoriaasin esiintyminen suvussa «Karason A, Love TJ, Gudbjornsson B. A strong herit...»64 sekä psoriaasin esiintyminen kynsissä ja useilla eri ihoalueilla «Wilson FC, Icen M, Crowson CS ym. Incidence and cl...»24. Tutkimustulokset tupakoinnin vaikutuksesta ovat ristiriitaisia «Li W, Han J, Choi HK ym. Smoking and risk of incid...»51, «Eder L, Shanmugarajah S, Thavaneswaran A ym. The a...»65.

Liitännäissairaudet

Keskivaikeaa tai vaikeaa ihopsoriaasia ja nivelpsoriaasia sairastavilla esiintyy muuta väestöä useammin sydän- ja verisuonitauteja, sydän- ja aivoinfarkteja «Vaikeaa ihopsoriaasia sairastavilla on muuta väestöä useammin sydän- ja verisuonisairauksia.»A ja niiden vaaratekijöitä «Neimann AL, Shin DB, Wang X ym. Prevalence of card...»66, «Mallbris L, Ritchlin CT, Ståhle M. Metabolic disor...»67, «Husted JA, Thavaneswaran A, Chandran V ym. Cardiov...»68, kuten ylipainoa, verenpainetautia, aikuisiän diabetesta, rasvamaksaa, suurentuneita rasva-arvoja, tupakointia «Naldi L, Chatenoud L, Linder D ym. Cigarette smoki...»48, «Li W, Han J, Choi HK ym. Smoking and risk of incid...»51, «Poikolainen K, Reunala T, Karvonen J. Smoking, alc...»56 ja alkoholin liikakäyttöä «Poikolainen K, Reunala T, Karvonen J ym. Alcohol i...»53, «McAleer MA, Mason DL, Cunningham S ym. Alcohol mis...»69. Keskivaikeaan tai vaikeaan psoriaasiin liittyvä elimistön krooninen yleistulehdus on itsenäinen sepelvaltimotaudin vaaratekijä «Mehta NN, Azfar RS, Shin DB ym. Patients with seve...»70. Sepelvaltimotauti on tärkein keskivaikeaan tai vaikeaan psoriaasiin liittyvän ylikuolleisuuden aiheuttaja «Gelfand JM, Troxel AB, Lewis JD ym. The risk of mo...»71, «Abuabara K, Azfar RS, Shin DB ym. Cause-specific m...»72.
Iho- ja nivelpsoriaasia sairastavilla on jonkin verran muuta väestöä useammin tulehduksellisia suolistosairauksia (Crohnin tautia ja haavaista paksusuolitulehdusta) «Cohen AD, Dreiher J, Birkenfeld S. Psoriasis assoc...»73 sekä keliakiaa «Ludvigsson JF, Lindelöf B, Zingone F ym. Psoriasis...»74.
Kuivasilmäisyyttä ja anteriorista uveiittia voi esiintyä etenkin nivelpsoriaasia sairastavilla «Rehal B, Modjtahedi BS, Morse LS ym. Ocular psoria...»75.
Keskivaikeaan tai vaikeaan psoriaasiin liittyy lievästi suurentunut lymfooman «Vaikeaan psoriaasiin näyttää liittyvän lievästi kohonnut lymfoomariski.»B ja ihon keratinosyyttisyöpien riski «Vaikeaan psoriaasiin liittyy lievästi kohonnut ihon okasolusyövän riski, jonka tärkein riskitekijä on metoksaleeni-tabletti-PUVA-hoito.»A sekä elintapoihin liittyviä suurentuneita syöpäriskejä «Boffetta P, Gridley G, Lindelöf B. Cancer risk in ...»76, «Brauchli YB, Jick SS, Miret M ym. Psoriasis and ri...»77, «Chen YJ, Wu CY, Chen TJ ym. The risk of cancer in ...»78.
Masennuksen, ahdistuksen ja itsemurhan vaara on tavallista suurempi etenkin vaikeaa psoriaasia sairastavilla ja nuorilla psoriaatikoilla «Schmitt J, Ford DE. Psoriasis is independently ass...»79, «Kurd SK, Troxel AB, Crits-Christoph P ym. The risk...»80.
Liitännäissairauksia on myös lapsipsoriaatikoilla. Yleisimpiä ovat uveiitti, kohonnut verenpaine, lihavuus, hyperlipidemia ja masennus «Burden-Teh E, Thomas KS, Ratib S ym. The epidemiol...»10, «Augustin M, Radtke MA, Glaeske G ym. Epidemiology ...»81.
Liitännäissairaudet on huomioitava potilaan seurannassa ja kokonaisvaltaisessa hoidossa. Potilasta kannustetaan terveisiin elämäntapoihin: normaalipainoisuuteen, säännölliseen liikuntaan, tupakoimattomuuteen ja alkoholin käytön rajoittamiseen.

Iho- ja nivelpsoriaasin hoidon tavoitteet

Vaikka parantavaa hoitoa ei ole, hoidon tavoitteena ovat oireiden minimointi, elämänlaadun parantaminen ja potilaan työ- ja toimintakyvyn säilyttäminen.
- Nivelpsoriaasissa pyritään lisäksi niveltulehduksen sammuttamiseen.
Hoitomuoto valitaan aina yksilöllisesti.
- Potilaalle on hyvä selittää, mitä kullakin hoidolla voidaan saavuttaa.
- Osa potilaista hyötyy moniammatillisesta hoidosta.
Hoitomuodon valintaan vaikuttavat
- ihottuman ja niveltulehduksen vaikeusaste (ks. kohdat Ihopsoriaasin vaikeusaste «A1»2 ja Nivelpsoriaasin vaikeusaste «A2»3)
- potilaan mahdollisuus ja kyky sitoutua hoidon toteuttamiseen
- potilaskohtaiset vasta-aiheet
- potilaan kokemukset aiemmista hoidoista
- potilaan muut sairaudet.
Riittävä tieto sairaudesta ja sen hoidoista sekä hoitojen vaikutuksista ja käytännön toteutuksesta lisännee potilaan valmiuksia sopeutua sairauteensa.
- Kirjalliset potilasohjeet ovat saatavilla Terveyskirjastosta «http://www.terveyskirjasto.fi/»4 ja Psoriasisliiton internetsivuilta «http://www.psoriasisliitto.fi»5.
- Sopeutumisvalmennuskursseista on tietoa Psoriasisliiton internetsivuilla «http://www.psoriasisliitto.fi»5.

Ihopsoriaasi

Diagnoosi

Diagnoosi tehdään kliinisen kuvan perusteella.
- Ihokoepalasta on joskus hyötyä erotusdiagnostiikassa.
- Ihokoepala otetaan keskeltä hoitamatonta läiskää (ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli: Ihokoepalan oton aiheet ja tekniikka «»1 (vaatii käyttöoikeuden)).

Taudinkuva ja erotusdiagnostiikka

Ihopsoriaasin taudinkuvaa ja erotusdiagnostiikkaa kuvataan taulukossa «Ihopsoriaasin taudinkuva, erotusdiagnostiikka ja hoito...»2.
Psoriaasia esiintyy kaikilla ihoalueilla ja kynsissä.
Ihottuman laajuus vaihtelee muutamasta pienestä läiskästä lähes koko ihon peittävään ihottumaan.
Psoriaasiin saattaa liittyä kutinaa ja ihon arkuutta.
Tyypillistä ihottumalle on rauhallisten ja oireisten kausien vaihtelu.
Psoriaasi voi ilmaantua ihon vauriokohtiin (Köbnerin ilmiö).

Vaikeusaste

Vaikeusasteen arvioinnissa on huomioitava muun muassa
- objektiivisesti todettavissa olevien iho-oireiden laajuus ja voimakkuus
- subjektiivisten oireiden, kuten kutinan ja kivun, voimakkuus
- taudin vaikutus potilaan elämään ja elämänlaatuun «Finlay AY, Coles EC. The effect of severe psoriasi...»82, «Rapp SR, Feldman SR, Exum ML ym. Psoriasis causes ...»83
- aikaisempien hoitojen vaikuttavuus
- niveloireet.
Objektiivisten iho-oireiden tavallisesti käytettyjä mittareita, jotka sopivat vain läiskäpsoriaasin mittaamiseen, ovat muun muassa
- psoriaasin prosenttiosuus ihon pinta-alasta (body surface area, BSA)
  - Apukeinona voidaan käyttää likiarvoa 1 % = Käden jäljen (kämmen ja sormet) pinta-ala «Burden AD, Hilton Boon M, Leman J ym. Diagnosis an...»84, «Ahlehoff O, Gislason GH, Charlot M ym. Psoriasis i...»85, «Gelfand JM, Troxel AB, Lewis JD ym. The risk of mo...»86, «Daudén E, Puig L, Ferrándiz C ym. Consensus docume...»87.
- PASI (psoriasis area and severity index)
  - Pään, vartalon, ylä- ja alaraajojen alueilta arvioidaan erikseen ihottuman prosenttiosuus sekä läiskien punoitus, paksuus ja hilseily, jotka laskentataulukkoon sijoitettuina antavat lukuarvon asteikolla 0–72 (PASI-laskin «hoi50062d.xls»3).
Psoriaasiin ja muihin ihosairauksiin liittyvän elämänlaadun mittarina on käytetty eniten Dermatology Life Quality Index (DLQI) -nimistä kymmenen kysymyksen sarjaa, joka antaa lukuarvon asteikolla 0–30 (kyselyn ohjeet «hoi50062b.pdf»2, suomenkielinen kysely www «http://sites.cardiff.ac.uk/dermatology/files/2014/04/DLQI-Finnish.pdf»3).
Ihopsoriaasi jaetaan nykyisin useissa hoitosuosituksissa, lääkkeiden korvattavuuskriteereissä ja valtaosassa väestöpohjaisia epidemiologisia tutkimuksia kahteen vaikeusasteryhmään:
- lievään psoriaasiin
  - Ihopsoriaasia pidetään lievänä, kun se on suppea-alainen ja hoidollisesti hallittavissa pelkillä paikallishoidoilla.
- keskivaikeaan tai vaikeaan psoriaasiin.
  - Ihopsoriaasia pidetään keskivaikeana tai vaikeana, kun ihottuman prosenttiosuus koko ihon pinta-alasta (BSA) on yli 10 % tai PASI on yli 10 tai DLQI on suurempi kuin 10.
  - Keskivaikeaksi tai vaikeaksi luetaan myös pinta-alaltaan suppeampi (tai PASI alle 10) psoriaasi, jos se oireilee voimakkaana tai märkärakkulaisena erityisillä alueilla, esimerkiksi kämmenissä, jalkapohjissa, kasvoissa tai genitaaleissa.
  - Psoriaasin hallitsemiseen on jouduttu käyttämään systeemisiä lääkkeitä tai UV-valohoitoja.

Hoito

Ks. hoitoalgoritmi (kaavio «Ihopsoriaasin hoitomuodon valinta»3) ja taulukko «Ihopsoriaasin taudinkuva, erotusdiagnostiikka ja hoito...»2.
Suppea-alaista ihopsoriaasia ei tarvitse hoitaa, ellei se haittaa potilasta.

`Taulukko 2.` Ihopsoriaasin taudinkuva, erotusdiagnostiikka ja hoito
Päätyypit	Erotusdiagnostiikka	Hoito
Pisarapsoriaasi (psoriasis guttata)
Kuvat «Pisarapsoriaasi eli psoriasis guttata»`4`, «Pisarapsoriaasi eli psoriasis guttata»`5`, «Pisarapsoriaasi eli psoriasis guttata»`6`, «Pisarapsoriaasi eli psoriasis guttata»`7` ja «Pisarapsoriaasi eli psoriasis guttata»`8` nuorilla ja streptokokin aiheuttaman nielutulehduksen jälkeen	Kuvakollaasi pisarapsoriaasin erotusdiagnostiikasta «Esimerkkejä pisarapsoriaasin erotusdiagnostiikasta huomioitavista ihottumista»`9` pityriasis rosea pityriasis lichenoides chronica roseola (sekundaarisyfilis) punajäkälä	paikallishoito UV-valohoito (ei PUVA) tarvittaessa nielutulehduksen hoito
Läiskäpsoriaasi (psoriasis vulgaris)
Kuvat «Läiskäpsoriaasi eli psoriasis vulgaris»`10`, «Läiskäpsoriaasi eli psoriasis vulgaris»`11`, «Läiskäpsoriaasi eli psoriasis vulgaris»`12`, «Läiskäpsoriaasi eli psoriasis vulgaris»`13`, «Läiskäpsoriaasi eli psoriasis vulgaris»`14`, «Läiskäpsoriaasi eli psoriasis vulgaris»`15`, «Läiskäpsoriaasi eli psoriasis vulgaris»`16` ja «Läiskäpsoriaasi eli psoriasis vulgaris»`17` raajojen ojentajapinnat, polvet, kyynärpäät ja ristiselkä	Kuvakollaasi läiskäpsoriaasin erotusdiagnostiikasta «Läiskäpsoriaasin erotusdiagnostiikassa huomioitavia ihottumia»`18` läiskäekseema neurodermatiitti silsa käsi- tai jalkapohjaekseema punajäkälä ihon T-solulymfooma pityriasis rubra pilaris	Lievä: paikallishoito Keskivaikea ja vaikea: paikallishoito UV-valohoito sisäinen lääkitys
Erityisalueiden psoriaasi
Taivepsoriaasi (psoriasis inversa, kuvat «Taivepsoriaasi eli psoriasis in versa»`19` ja «Taivepsoriaasi kainalossa eli psoriasis in versa»`20`)	Kuvakollaasi taivepsoriaasin erotusdiagnostiikasta «Taivepsoriaasin erotusdiagnostiikassa huomioitavia ihottumia»`21` hiiva- ja bakteeri-infektion aiheuttama taivealueiden ihottuma seborrooinen ekseema Hailey–Haileyn tauti	paikallishoito (sisäinen lääkitys)
Päänahan psoriaasi (psoriasis capitis, kuvat «Päänahan psoriaasi»`22`, «Päänahan psoriaasi»`23`, «Päänahan psoriaasi»`24`, «Päänahan psoriaasi»`25`, «Päänahan psoriaasi»`26`)	Kuvakollaasi päänahan psoriaasin erotusdiagnostiikasta «Päänahan psoriaasin erotusdiagnostiikassa huomioitavia ihottumia»`27` seborrooinen ekseema silsa pemphigus foliaceus/erythematosus punahukka (DLE) kosketusekseema	paikallishoito sisäinen lääkitys
Kasvopsoriaasi (kuva «Otsan psoriaasi»`28`)	Kuvakollaasi kasvopsoriaasin erotusdiagnostiikasta «Kasvopsoriaasin erotusdiagnostiikassa huomioitavia ihottumia»`29` seborrooninen ekseema ihon punahukka (DLE) kosketusallergia	paikallishoito UV-valohoito (ei PUVA) sisäinen lääkitys
Kämmenten ja jalkapohjien psoriaasi (kuvat «Jalkapohjien psoriaasi»`30`, «Jalkapohjien psoriaasi»`31`, «Jalkapohjien psoriaasi»`32`, «Kämmenten psoriaasi»`33`, «Kämmenten psoriaasi»`34`, «Kämmenten psoriaasi»`35`, «Kämmenten psoriaasi»`36`, «Kämmenten psoriaasi»`37`)	Kuvakollaasi kämmen- ja jalkapsoriaasin erotusdiagnostiikasta «Kämmen- ja jalkapohjapsoriaasin erotusdiagnostiikassa huomioitavia ihottumia»`38` ekseemat hyperkeratoosit punajäkälä kosketusallergiat	paikallishoito sisäinen lääkitys
Sukupuolielinten psoriaasi (kuva «Genitaalialueen psoriaasi»`39`)	Erotusdiagnostiikka: punajäkälä hiiva- tai bakteeri-infektio seborrooinen ekseema	paikallishoito (sisäinen lääkitys)
Märkärakkulainen psoriaasi (psoriasis pustulosa)
Yleistynyt muoto harvinainen ja vakava yleensä kuumetta, leukosytoosia ja elektrolyyttihäiriöitä aiheuttava	akuutti generalisoitunut märkärakkulainen eksanteema (AGEP, lääkeainereaktio) ihoinfektio	vaatii sairaalahoitoa sisäinen lääkitys
Paikallinen muoto kämmenissä ja jalkapohjissa sormien ja varpaiden kärkijäsenissä Hallopeaun tauti (kuva «Sormien pustuloiva psoriaasi eli Acrodermatitis continua Hallopeau»`40`)	palmoplantaarinen pustuloosi infektioekseema silsa	paikallishoito sisäinen lääkitys
Koko ihon psoriaasi (psoriasis erythrodermica)
Kuva «Erytroderminen psoriaasi»`41` yli 75 % vartalon pinta-alasta ihottuman peitossa	seborrooinen ihottuma muut ekseemat pityriasis rubra pilaris lääkeainereaktio	yleisoireisena vaatii sairaalahoitoa sisäinen lääkitys
Psoriaasin kynsimuutokset
Kuvat «Psoriaasin kynsimuutoksia»`42`, «Psoriaasin kynsimuutoksia»`43`, «Psoriaasin kynsimuutoksia»`44`, «Psoriaasin kynsimuutoksia»`45`	silsa muut kynsideformaatiot Kuvakollaasi kynsipsoriaasin erotusdiagnostiikasta «Kynsipsoriaasin erotusdiagnostiikassa huomioitavia kynsimuutoksia»`46`	ei hoitoa iho-oireisiin aloitettu systeemilääkitys

Paikallishoito

Valtaosalle potilaista riittää paikallishoito.
Lisäksi paikallishoitoa käytetään muiden hoitojen tukena laaja-alaisessa psoriaasissa.
Lääkevoiteiden annosmäärät riippuvat hoidettavan ihoalueen laajuudesta «Lääkevoiteiden kulutus ihotautien hoidossa»3.

Perusvoiteet

Perusvoiteen säännöllinen siveleminen puhtaalle iholle vähentää ihottuman kuivuutta, kutinaa ja hilseen määrää mutta tuskin yksinään poistaa ihottumaa «Lodén M. Role of topical emollients and moisturize...»88.

Salisyylihappovoide

Salisyylihappovoidetta käytetään paksuhilseisen psoriaasin kuorimiseen «Salisyylihappopitoinen voide psoriaasi-ihottuman hilseen pehmittämiseksi»4.
- Paksu hilsekerros estää lääkevoiteiden imeytymistä ja hidastaa valohoidon tehoa.
Voide voi ärsyttää etenkin tervettä ihoa.
Voide imeytyy ihon läpi.
Laaja-alaisen psoriaasin (yli 20 % ihon pinta-alasta) hoitoon voide ei sovi «Lebwohl M. The role of salicylic acid in the treat...»89.
Voidetta ei tule käyttää välittömästi ennen valohoitoa «Fetil E, Ozka S, Soyal MC ym. Effects of topical p...»90, «Lebwohl M, Martinez J, Weber P ym. Effects of topi...»91.
- Salisyylihappovoide absorboi UV-säteitä.

Kortikosteroidivoiteet

Kortikosteroidivoiteet soveltuvat useimpien psoriaasityyppien hoitoon, mutta niitä ei pidä käyttää yli 10 % ihon pinta-alasta kattavan psoriaasin pääasiallisena hoitona.
Vaikutus on anti-inflammatorinen «Surber C, Itin PH, Bircher AJ ym. Topical corticos...»92.
Valmiste ja voidepohja valitaan psoriaasin tyypin ja ihoalueen mukaan:
- ohuelle taivealueelle ja kasvoihin luokan I–II valmiste
- paksuihin plakkimaisiin läiskiin luokan III–IV valmiste «Mason J, Mason AR, Cork MJ. Topical preparations f...»93.
  - Enimmäisannos on 30–50 g viikossa.
Hoitoaika:
- Ohuilla ihoalueilla (kasvot, taipeet) hoitoaika on yhtäjaksoisesti 1–2 viikkoa.
- Paksummalla iholla (vartalo, raajojen ojentajapuolet, kämmenet, jalkapohjat) hoitoaika on 3–4 viikkoa.
- Erityisesti ryhmän IV kortikosteroidit lopetetaan asteittain.
- Hoitoa voidaan jatkaa kuureina tai ylläpitohoitona 2 päivänä viikossa.
- Ohuilla ihoalueilla siirrytään nopeasti hoitovaihtoehtoihin, joissa ei ole kortikosteroideja. Ks. erityisalueiden hoidot «A3»4.
Kortikosteroidivoiteet eivät sovellu pitkäaikaiseen päivittäiseen käyttöön «Kortikosteroidivoiteet psoriaasin hoidossa»5.
- Mahdollisena haittavaikutuksena on korjaantumaton ihoatrofia.
  - Ihon kollageenin puoliintumisaika on pitkä, joten atrofia ilmaantuu viiveellä.
  - Lyhytkin kortikosteroidivoidehoito vähentää kollageenin tuotantoa ihossa jopa usean viikon ajaksi. Kollageenisynteesin korjaantumisaikaa ei tunneta luotettavasti «Nuutinen P, Riekki R, Parikka M ym. Modulation of ...»94, «Haapasaari KM, Risteli J, Oikarinen A. Recovery of...»95.
Kortikosteroidivoiteet voivat aiheuttaa lisämunuaislamaa, mikä on huomioitava erityisesti silloin, kun hoidetaan laaja-alaista ihottumaa tai vanhuksia ja lapsia tai kun käytetään vahvoja tai erityisen vahvoja kortikosteroideja.
Oireeton aika käytön jälkeen on usein vain joitakin viikkoja.

D-vitamiinijohdokset (kalsipotrioli ja kalsitrioli)

D-vitamiinijohdokset vähentävät transkriptiotekijä NF-κB:n aktivoitumista ja edistävät solujen erilaistumista ja apoptoosia ihon okasolukerroksessa «Murdoch D, Clissold SP. Calcipotriol. A review of ...»96, «Liu X, Liu Y, Xu M ym. Zinc finger protein A20 is ...»97.
Paras hoitotapa on annostella D-vitamiinijohdokset kahdesti päivässä, kunnes psoriaasiläiskät ovat parantuneet.
- Hyvään hoitotulokseen pääsy voi kestää jopa 6 viikkoa.
- Hoitotuloksen pysyvyydestä ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä.
D-vitamiinijohdokset sopivat pitkäaikaiskäyttöön «Barnes L, Altmeyer P, Fôrstrôm L ym. Long-term tre...»98, «Ramsay CA, Berth-Jones J, Brundin G ym. Long-term ...»99.
Paikallinen ihoärsytys on tavallisin haittavaikutus, ja se voi rajoittaa D-vitamiinijohdosten käyttöä herkillä ihoalueilla (taivealueet ja kasvot) «Bruner CR, Feldman SR, Ventrapragada M ym. A syste...»100, «Carboni I, de Felice C, Bergamin A ym. Topical use...»101, «Ortonne JP, Humbert P, Nicolas JF ym. Intra-indivi...»102.
Liika-annostus saattaa aiheuttaa hyperkalsemiaa.
- Ohjeen mukaisia annoksia (kalsipotriolia enintään 100 g viikossa ja kalsitriolia 30 g/vrk) käytettäessä ei ole odotettavissa kalsiumaineenvaihdunnan häiriöitä «Bourke JF, Iqbal SJ, Hutchinson PE. Vitamin D anal...»103.
- Suositettua annosta ei tule ylittää ilman tarkkaa laboratorioseurantaa (fP-Pi, P-Ca, dU-Ca, P-AFOS) «Berth-Jones J, Bourke JF, Iqbal SJ ym. Urine calci...»104.

Kortikosteroidin ja kalsipotriolin yhdistelmä

Yhdistelmä on tehokkaampi kuin kalsipotrioli tai beetametasonidipropionaatti ainoana hoitona «Kalsipotrioli-beetametasonidipropionaattiyhdistelmävoide on kuukauden hoitokuurina tehokkaampi kuin vaikuttavat aineet käytettynä erikseen.»A.
Kalsipotriolia ja beetametasonidipropionaattia sisältävässä yhdistelmävoiteessa, vaahdossa ja -geelissä on mukana vahva kortikosteroidi.
- Atrofiaa aiheuttavien ominaisuuksien vuoksi käyttöön pätevät samat säännöt kuin muihin vahvoihin kortikosteroidivoiteisiin «Kalsipotrioli-beetametasonidipropionaattivoiteen atrofogeeniset ominaisuudet vastannevat beetametasonidipropionaattia. Pitkäaikaiskäytön turvallisuutta ei ole pystytty osoittamaan.»C (ks. kohta Kortikosteroidivoiteet «A4»5).
- 4 viikon käytön jälkeen siirrytään asteittain paikallishoitoon ilman kortikosteroidivoidetta tai ylläpitohoitoon 2 päivänä viikossa.

Ditranoli eli antraliini

Nykyään ditranolia käytetään sairaalapoliklinikoissa harvoin, koska se on värjäävää ja tahraavaa.
Ditranoli saattaa olla yhtä tehokas kuin kalsipotrioli psoriaasin hoidossa «Ditranoli ja kalsipotrioli ovat todennäköisesti yhtä tehokkaita psoriaasin paikallishoitoja poliklinikan avohoito-osastolla käytettynä vähintään 12 viikon pituisessa hoidossa. Molemmat hoidot vaikuttavat positiivisesti psoriaatikon elämänlaatuun.»C
- erityisesti paksuläiskäisessä psorissa.
Ks. lisätietoa aiheesta «Ditranoli psoriaasin hoidossa»6.

Erityisalueiden psoriaasin hoito

Hiuspohjan psoriaasin hoito

Hiuspohjan psoriaasiin käytetään jaksoittain valmisteita, joissa on ryhmän III–IV kortikosteroidia yksinään tai yhdistelmänä salisyylihapon tai kalsipotriolin kanssa.
Päänahan paksun hilseen irrottamiseen käytetään 5–10-prosenttista salisyylihappoa vesiliukoisessa voidepohjassa tai öljyssä «Salisyylihappopitoinen voide psoriaasi-ihottuman hilseen pehmittämiseksi»4.
Hilseshampoota voidaan käyttää jaksottain Malassezia-sienen pitämiseksi poissa.

Muiden erityisalueiden psoriaasin paikallishoito

Kasvot ja hiusraja:
- ryhmän I–II paikalliskortikosteroidit 1–2 viikon hoitojaksoina
- kalsitriolivoide
  - Ihoärsytystä vähentää vuorottelu kortikosteroidien kanssa.
- paikalliset kalsineuriinin salpaajat (takrolimuusi, pimekrolimuusi), jotka näyttävät olevan tehokkaita «Paikalliset kalsineuriinin estäjät näyttävät tehoavan kasvojen ja taivealueiden psoriaasiin.»B
  - Psoriaasin hoito ei kuitenkaan ole kalsineuriinin salpaajien virallinen käyttöaihe.
  - Yleisiä haittavaikutuksia etenkin hoidon alussa ovat hoitoalueen ärsytys, kuumoitus ja kutina.
  - Vartalon plakkipsoriaasiin kalsineuriinin salpaajat eivät näytä tehoavan «Zonneveld IM, Rubins A, Jablonska S ym. Topical ta...»105.
Korvakäytävien hilsettä voidaan pehmittää ja poistaa ihoöljyllä ja korvahuuhteluin «Harth W, Caffier PP, Mayelzadeh B ym. Topical tacr...»106. Takrolimuusivoidetta ja kortikosteroidivoiteita voidaan käyttää jaksoittain, mutta tieteellinen näyttö asiasta puuttuu.
Taive- ja genitaalialueiden hilseetön psoriaasi:
- Taivealueet hautuvat helposti rikki.
- Mietoon tai keskivahvaan kortikosteroidivoiteeseen voidaan liittää antimikrobinen aine tai antimykootti «Rikkipitoinen ex tempore -valmiste taivepsoriaasin hoitoon»7.
- Kalsineuriinin salpaajat tehoavat taivealueiden psoriaasiin «Paikalliset kalsineuriinin estäjät näyttävät tehoavan kasvojen ja taivealueiden psoriaasiin.»B.
Kynsien psoriaasimuutoksiin ei ole tehokasta paikallishoitoa «Crowley JJ, Weinberg JM, Wu JJ ym. Treatment of na...»107.
- Alkavaan onykolyysiin ja kynsipedin liikasarveistumiin voi kokeilla vahvoja kortikosteroidivoiteita.
- Kynsimuutokset voivat vähentyä systeemisten lääkehoitojen yhteydessä «Gümüsel M, Özdemir M, Mevlitoglu I ym. Evaluation ...»108, «Jiaravuthisan MM, Sasseville D, Vender RB ym. Psor...»109, «Tosti A, Ricotti C, Romanelli P ym. Evaluation of ...»110. Pelkkiä kynsimuutoksia hoidetaan systeemisillä lääkkeellä kuitenkin vain harvinaisissa erityistapauksissa (esim. työkyvyn ylläpito).
- Kynsisieni kannattaa sulkea pois sieniviljelyllä myös psoriaatikolta.
- Potilas voi hyötyä terveydenhuollon ammattikoulutuksen saaneen jalkojenhoitajan tai jalkaterapeutin hoidosta.

UV-valohoidot

Määritelmät:
- Fototerapia: ultraviolettisäteitä (UV-säteitä) käytetään hoidoksi sellaisenaan (UVB-hoidot ja SUP-hoito).
- Fotokemoterapia (PUVA-hoidot): potilaan iho herkistetään ennen valotusta UVA-säteille sisäisesti tai ulkoisesti käytettävällä psoraleenilääkkeellä.
Käyttöaiheet:
- pisara- ja läiskäpsoriaasi (kuva «Esimerkkejä keskivaikeasta pisara- ja läiskäpsoriaasista»47)
Vasta-aiheet:
- ei ehdottomia vasta-aiheita
- suhteelliset vasta-aiheet:
  - pustulaarinen ja erytroderminen psoriaasi
  - valoherkkyys (valoihottumat, punahukka)
  - aiempi ihosyöpä tai sille altistavat tekijät (mm. siklosporiini)
Käyttöä rajoittavat
- hoidon sitovuus
- hoidon saatavuus ja matkat hoitoon
- mahdollisesti suurentunut ihosyöpäriski.

Valohoitolaitteet ja laadunhallinta

Laitteen säteilijän UV-spektrin mukaan laitteet luokitellaan UVB-, UVA- ja SUP-laitteisiin (kaavio «Eri valohoitolamppujen emittoiman UV-säteilyn aallonpituusspektrit»48).
Valohoitoja antavien laitosten tulee noudattaa viranomaisten antamia ohjeita. Ks. Fimean «http://www.fimea.fi/documents/160140/753095/19694_julkaisut_4_2005_UV_julkaisu_verkko_v2-rd.pdf.pdf»6 ja Valviran sivustot «http://www.valvira.fi/tietopankki/julkaisut_ja_oppaat/terveydenhuollon_laitteet_ja_tarvikkeet»7.
Ihosairauksien UV-valohoitoja voivat antaa vain terveydenhuollon ammattihenkilöt, jotka ovat perehtyneet valohoitoihin.
- Itsehoidosta ei ole säädöksiä.
Potilaan saamaa kumulatiivista UV-annosta tulee seurata.
- Jokaisen hoitojakson kumulatiivinen UV-annos kirjataan sairauskertomukseen.
- Myös potilaan elinikäinen UV-rasitus kirjataan jaoteltuna PUVA-hoitoihin, UVB-hoitoihin ja luonnon UV-altistukseen (ilmastohoidot).
- Suositeltava yläraja vuosittaisille hoidoille on 2 jaksoa.

UVB-hoidot

Kapeakaistainen UVB-hoito (loisteputkityyppi TL/01, aallonpituusalue 311 ± 2 nm):
- Aikuispotilaiden ensisijainen UV-valohoito:
  - Keskivaikea tai vaikea ihottuma paranee oireettomaksi noin 70 %:lla potilaista 20–30 hoitokerralla «Keskivaikea psoriaasi-ihottuma ilmeisesti paranee oireettomaksi kapeakaistaisella UVB-hoidolla noin 70 %:lla potilaista.»B.
  - Luotettavia tutkimuksia tehosta verrattuna metoksaleeni-kylpy-PUVAan ei ole.
  - UV-säteille herkistävät lääkkeet eivät yleensä aiheuta ongelmia kapeakaistaisessa UVB-hoidossa, sillä sisäisten lääkkeiden valoherkistymä kohdistuu UVA-aallonpituuteen.
- Hoidon toteutuksesta on lisätietoa tausta-aineistossa «Psoriaasin valohoitojen toteutus»8.
  - Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen valojaos on laatinut suomalaisille ihotyypeille sovelletut ohjeelliset annoskaaviot (kapeakaista-UVB, annosteluohje «hoi50062a.pdf»4).
  - Suositeltavin antotaajuus on 3 kertaa viikossa «Kapeakaistaisen UVB-hoidon suositeltava antotiheys lienee kolme kertaa viikossa.»C.
- Remissioaika hoidon jälkeen:
  - Eri tutkimusten mukaan 6 kuukauden kuluttua hoidon loppumisesta 12–35 % potilaista on vielä remissiossa «Yones SS, Palmer RA, Garibaldinos TT ym. Randomize...»111.
- Mahdollinen akuutti haittavaikutus on punekynnyksen ylittävästä annoksesta johtuva ihon punoitus (UV-eryteema).
- Ihosyöpäriskiä suurentavasta vaikutuksesta ei ole tietoa «Hearn RM, Kerr AC, Rahim KF ym. Incidence of skin ...»112.
  - Teoreettisen mallinnuksen perusteella 450 hoitokertaa kapeakaistaista UVB-hoitoa saattaisi sopia hoitokertojen ylärajaksi «Ibbotson SH, Bilsland D, Cox NH ym. An update and ...»113, «Diffey BL. Factors affecting the choice of a ceili...»114. Konsensusta asiasta ei kuitenkaan ole.
- Kapeakaistainen UVB-hoito saattaa soveltua myös kotihoitoon, jos sopiva laite tulee markkinoille «Koek MB, Buskens E, van Weelden H ym. Home versus ...»115, «Koek MB, Sigurdsson V, van Weelden H ym. Cost effe...»116.
- UVB-hoidosta on potilasohje: «Psoriaasin UV311-hoito»9.
Laajakaistainen UVB-hoito (TL/12, yli 275 nm; UV6, yli 285 nm):
- Terveydenhuollonyksiköissä laajakaistainen UVB-hoito on väistyvä hoito, mutta kotikäytössä se on mahdollinen:
  - Psoriasisliitto vuokraa pienikokoisia UVB-laitteita.
  - Psoriasisliitto edellyttää ensimmäisellä hoitojaksolla ihotautilääkärin lähetettä.
  - Kotihoidossa on noudatettava erityistä harkintaa «Koek MB, Buskens E, Bruijnzeel-Koomen CA ym. Home ...»117, «Koek MB, Buskens E, Steegmans PH ym. UVB photother...»118.

SUP-hoito (selektiivinen ultraviolettivalohoito)

Teho psoriaasiin on vähäinen, koska UVB-säteilyn osuus on pieni.

PUVA-hoidot

Ulkoiseen herkistykseen perustuvat PUVA-hoidot:
- Suomessa on käytössä 8-metoksipsoraleeni (8-MOP) -kylpy-PUVA. Myös voide-PUVA on mahdollinen, kun ihottuma on rajallisilla alueilla esimerkiksi kämmenissä tai jalkapohjissa.
- Jaksottaisella PUVA-hoidolla potilas voi pärjätä useita vuosia.
- Kylpy-PUVA-hoito ei ole riskitöntä, ja se edellyttää henkilökunnalta erityistä perehtyneisyyttä «Voss A, Leverkus M, Bröcker EB ym. Topical psorale...»119.
- Pitkäaikaishoidon vaikutuksia ei tunneta tarkoin «Hannuksela-Svahn A, Pukkala E, Koulu L ym. Cancer ...»120.
- Ks. lisätietoa hoidon aloituksesta «Psoriaasin valohoitojen toteutus»8.
Systeemiseen herkistykseen perustuvat PUVA-hoidot:
- Suomessa systeemiseen herkistykseen perustuvia PUVA-hoitoja käytetään psoriaasiin vain erityistilanteissa.
- Käytettävä psoraleeni on 8-metoksipsoraleeni (8-MOP). Pitkäaikainen hoito suurentaa pysyvästi ihosyöpien, erityisesti okasolusyövän, riskiä «Vaikeaan psoriaasiin liittyy lievästi kohonnut ihon okasolusyövän riski, jonka tärkein riskitekijä on metoksaleeni-tabletti-PUVA-hoito.»A.
  - Riski on elinikäinen, joten hoitoa saaneiden iho on tarkastettava säännöllisesti «Stern RS, Liebman EJ, Väkevä L. Oral psoralen and ...»121, «Stern RS, PUVA Follow up Study.. The risk of melan...»122.
Fotokarsinogeneesiriskin vuoksi PUVA-hoitojen enimmäismääräksi suositellaan 200–250:tä hoitokertaa tai kumulatiivista UVA-annosta 1 000 J/cm² «Griffiths CE, Clark CM, Chalmers RJ ym. A systemat...»123, «Stern RS, Lunder EJ. Risk of squamous cell carcino...»124.

Yhdistelmähoidot UV-valohoidon yhteydessä

Kortikosteroidivoiteet:
- Kortikosteroidivoiteiden käyttö lopetetaan asteittain valohoidon yhteydessä.
  - UV-valohoito aloitetaan usein kortikosteroidivoiteiden tauottamiseksi.
  - Kortikosteroidivoiteen yhdistäminen UVB-hoitoihin ei näytä parantavan hoitotulosta tai pienentävän tarvittavaa UV-säteilyannosta «Griffiths CE, Clark CM, Chalmers RJ ym. A systemat...»123, «Lebwohl M, Menter A, Koo J ym. Combination therapy...»125.
  - Remissioaika saattaa olla yhdistelmähoidon jälkeen lyhempi kuin pelkän UVB-hoidon «Griffiths CE, Clark CM, Chalmers RJ ym. A systemat...»123, «Lebwohl M, Menter A, Koo J ym. Combination therapy...»125.
Systeeminen retinoidi (yleensä asitretiini):
- Yhdistelmä saattaa nopeuttaa ihottuman paranemista «Asitretiinin ja UVB-valon yhdistelmähoito näyttää olevan tehokkaampi kuin pelkkä UVB-valohoito.»B ja pienentää tarvittavaa UV-säteilyannosta.
- Retinoidihoito saattaa olla valohoitojen kannalta suotuisa okasolusyövän riskiä pienentävä vaikutus, joka häviää lääkityksen lopettamisen jälkeen «Asitretiini saattaa vähentää ihon okasolusyövän riskiä hoidon aikana.»C.
Metotreksaatti:
- Yhdistelmä tulee kyseeseen erityistilanteissa.
Siklosporiini:
- Siklosporiinihoitoa ei suurentuneen fotokarsinogeneesiriskin vuoksi tule yhdistää UV-valohoitoihin «Sugie N, Fujii N, Danno K. Cyclosporin-A suppresse...»126.
- Paljon UV-valohoitoja saaneille ei suositella siklosporiinihoitoa «Paul CF, Ho VC, McGeown C ym. Risk of malignancies...»127, «Marcil I, Stern RS. Squamous-cell cancer of the sk...»128, «Murphy GM. Skin cancer in patients with psoriasis-...»129.
Biologiset lääkkeet ja apremilasti:
- Työryhmän käsityksen mukaan yhdistelmä tulee kyseeseen erityistilanteissa, mutta tutkimusnäyttö asiasta on vähäistä.

Ilmastohoito

Ilmastohoito vastaa teholtaan UVB-valohoitoa «Snellman E. E. Heliotherapy of psoriasis (thesis)....»130.
- Noin puolella potilaista ihottuma palautuu entiselleen puolen vuoden kuluessa 4 viikon ilmastohoitomatkan päättymisestä «Snellman E. E. Heliotherapy of psoriasis (thesis)....»130.
Hoidon vasta-aiheena on siklosporiinihoito.
Ks. lisätietoa aurinkopainotteisesta sopeutumisvalmennuksesta «Aurinkopainotteinen sopeutumisvalmennus ja psoriaasi»10.
Ks. auringonotto-ohje «Auringonotto-ohje ihopsoriaasipotilaalle»11.

Sisäiset lääkkeet

Ihopsoriaasin sisäinen hoito

Ihopsoriaasin sisäisen hoidon aloittaa ja sitä seuraa ihotautien erikoislääkäri.
Hyvään hoitotapaan kuuluu sisäisen lääkehoidon turvallisuuden «http://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp01174/turvakokeet_ja_tulkinta.html»8 ja tehon seuranta.
- Ohjeistettu verikoeseuranta voidaan toteuttaa perusterveydenhuollossa.
Ohjeet koskevat aikuispotilaita.
Suomen reumatologisen yhdistyksen sivuille «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/ohjeet/»9 on koottu ohjeita infektioalttiuden arvioinnista , rokotuksista, hepatiitti B -viruksesta ja latentista tuberkuloosista.

Tavanomaiset sisäiset lääkkeet

Käyttöaiheet (kuva «Esimerkkejä keskivaikeasta ja vaikeasta läiskäpsoriaasista ja erytrodermisestä psoriaasista sekä kämmen-, jalkapohja- ja hiuspohjan psoriaasista»49):
- keskivaikea tai vaikea läiskäpsoriaasi
- erytroderminen tai pustulaarinen psoriaasi
- paikallishoitoon reagoimaton kämmen- tai jalkapohjapsoriaasi
- keskivaikea tai vaikea hiuspohjan psoriaasi
Hoitovasteen arvioinnista ks. taulukko «Ihopsoriaasin hoitovasteeseen liittyviä määritelmiä , ...»1.
Asitretiini «Sbidian E, Maza A, Montaudié H ym. Efficacy and sa...»131 (taulukko «Asitretiinilääkityksessä huomioon otettavaa ...»3):
- Asitretiinia käytetään keskivaikean ja vaikean läiskäpsoriaasin, kämmenten ja jalkapohjien paksuhilseisen psoriaasin sekä yleistyneen pustulaarisen psoriaasin hoidossa.
  - Nivelpsoriaasiin asitretiini ei tehoa.
- Hyvä hoitovaste voidaan saavuttaa 22–25 %:lla läiskäpsoriaasia sairastavista potilaista 8 viikossa 10–50 mg:n annoksella «Gollnick H, Bauer R, Brindley C ym. Acitretin vers...»132, mutta näyttö tehosta lumelääkkeeseen verrattuna on vähäinen «Tutkimusnäyttö asitretiinin tehosta näyttää olevan vähäinen.»C.
- Läiskäpsoriaasissa asitretiinihoito voidaan yhdistää UV-valohoitoon.
  - Kliininen kokemus tukee PUVA-yhdistelmähoidon paremmuutta pelkkään asitretiiniin nähden, mutta tutkimusnäyttöä tehon lisääntymisestä PUVA-hoitoon yhdistettäessä ei ole «Griffiths CE, Clark CM, Chalmers RJ ym. A systemat...»123.
  - Yhdistelmähoito UVB-valon kanssa lisää tehoa pelkkään UV-valoon verrattuna. Hyvä hoitovaste voidaan saavuttaa 60 %:lla potilaista 8 viikon aikana «Ruzicka T, Sommerburg C, Braun-Falco O ym. Efficie...»133.
- Asitretiini ei heikennä immuunivastetta.
- Okasolusyövän ilmaantuvuus saattaa vähentyä hoidon aikana «Asitretiini saattaa vähentää ihon okasolusyövän riskiä hoidon aikana.»C.
- Asitretiini sopii pitkäaikaishoitoon, ja hoito voidaan tauottaa.
- Teratogeenisuuden vuoksi käyttöä pyritään välttämään fertiili-ikäisillä naisilla.
Metotreksaatti (taulukko «Metotreksaattilääkityksessä huomioon otettavaa ...»4):
- Metotreksaattia käytetään keskivaikeassa ja vaikeassa psoriaasissa «Warren RB, Weatherhead SC, Smith CH ym. British As...»134.
- Jos potilaalla on myös nivelpsoriaasi, metotreksaattihoito on ensisijainen hoito.
- Läiskäpsoriaasissa metotreksaatti on tehokas «Metotreksaatti on tehokas hoito läiskäpsoriaasissa.»A.
  - Hyvä hoitovaste saavutetaan noin 40–60 %:lla potilaista 15–20 mg:n viikkoannoksella 12 viikon hoidon aikana.
- Metotreksaattihoito vaikuttaa immuunivasteeseen.
- Metotreksaatti sopii pitkäaikaishoitoon, ja hoidon voi tauottaa.
- Lääkityksen toteuttaminen vaatii poikkeuksellisen annostelunsa ja lääkitykseen liittyvien haittavaikutusten vuoksi erityistä huolellisuutta. Ks. www «http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/type/alerts/?entryid45=59800&q=0%C2%ACmethotrexate%C2%AC»10.
- Metotreksaatin hyötyosuus on parempi ihonalaisena pistoksena tai lihakseen annosteltuna «Metotreksaatin hyötyosuus on parempi ihon alle tai lihakseen annosteltuna.»A.
- Äkillisessä vakavassa infektiotilanteessa lääkitys tauotetaan «Anttila VJ, Haapamäki J, Peltomaa R ym. [Interrupt...»135.
- Latentti tuberkuloosi ja B-hepatiitti-infektio seulotaan tarvittaessa Reumatologisen yhdistyksen ohjeen mukaan (ks. www «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/ohjeet/»9).
- Vuosittaista kausi-influenssarokotusta suositellaan.
- Pneumokokkirokotusta suositellaan kaikille yli 65-vuotiaille. Muille ryhmille sitä suositellaan lääkärin harkinnan mukaan.
- Metotreksaattia ei tarvitse tauottaa ennen rokotuksia (www «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/ohjeet/»9). Ks. ohjeet lasten osalta (www «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/ohjeet/»9).
Siklosporiini (taulukko «Siklosporiinilääkityksessä huomioon otettavaa ...»5):
- Siklosporiinia voidaan käyttää keskivaikeassa tai vaikeassa psoriaasissa, kun muut tavanomaiset hoidot ovat tehottomia tai sopimattomia tai tarvitaan nopeaa vastetta.
- Läiskäpsoriaasissa siklosporiini on tehokas «Siklosporiini on tehokas hoito läiskäpsoriaasissa.»A.
  - Hyvä hoitovaste voidaan saavuttaa 50–70 %:lla potilaista 3 mg/kg:n vuorokausiannoksella 8–16 viikon aikana.
- Siklosporiini heikentää immuunivastetta.
- Etenkin sellaisilla potilailla, joita on aiemmin hoidettu tabletti-PUVA:lla, siklosporiini suurentaa ihon okasolusyövän riskiä «Siklosporiini näyttää lisäävän ihon okasolusyövän riskiä psoriaasipotilailla.»B.
- Pitkäaikaishoitoa (yli 2 vuotta) pyritään välttämään munuaishaittavaikutusten vuoksi «Ryan C, Amor KT, Menter A. The use of cyclosporine...»136, «Munuaishaittavaikutusten riskiä lisää yli 2 vuotta kestänyt hoito ja ≥ 5 mg/kg/vrk siklosporiiniannos.»A.
- Lääkitys voidaan tarvittaessa tauottaa.
- Äkillisissä infektioissa lääkitys tauotetaan.
Ihopsoriaasi uusiutuu kaikkien sisäisten lääkkeiden käytön lopettamisen jälkeen yleensä parin kuukauden kuluessa «Koo J, Lebwohl M. Duration of remission of psorias...»137.
Sisäisten lääkkeiden seurantakokeet luetellaan taulukoissa «Asitretiinilääkityksessä huomioon otettavaa ...»3, «Metotreksaattilääkityksessä huomioon otettavaa ...»4 ja «Siklosporiinilääkityksessä huomioon otettavaa ...»5.
Systeemihoitoja, kuten asiteretiinia tai metotreksaattia, voidaan joskus poikkeuksellisesti tarvita lapsen psoriaasin hoidossa. Tarvittaessa hoito toteutetaan yhteistyössä lastenlääkärin kanssa.

`Taulukko 3.` Asitretiinilääkityksessä huomioon otettavaa
Aihe	Huomioon otettavaa
*Kaikkia mainittuja turvakokeita ei välttämättä tarvitse ottaa jokaiselta potilaalta, vaan niiden laajuus arvioidaan yksilöllisesti.
Annos	Aloitusannos 10–25 mg/vrk Annosta suurennetaan tarvittaessa 2–4 viikon välein enintään määrään 50 mg/vrk «Sbidian E, Maza A, Montaudié H ym. Efficacy and sa...»`131`, «Gollnick H, Bauer R, Brindley C ym. Acitretin vers...»`132`, «Berbis P, Geiger JM, Vaisse C ym. Benefit of progr...»`138`.
Haittavaikutukset	Sikiövauriot lääkityksen aikana ja 3 vuoden ajan käytön jälkeen Ihon ja limakalvojen kuivuminen Hiustenlähdön mahdollinen lisääntyminen Triglyseridien, kolesterolin ja maksan toimintakokeiden arvojen mahdollinen suureneminen «Gollnick H, Bauer R, Brindley C ym. Acitretin vers...»`132`, «Murray HE, Anhalt AW, Lessard R ym. A 12-month tre...»`139`, «Roenigk HH Jr, Callen JP, Guzzo CA ym. Effects of ...»`140` Hyperostoosista ei ole näyttöä.
Yhteisvaikutukset	A-vitamiini ja sen johdokset, tetrasykliini, metotreksaatti ja fenytoiini
Vasta-aiheet	Raskaus ja imetys (ks. taulukko «Systeeminen lääkehoito raskauden ja imetyksen aikana ...»`7`) Maksan tai munuaisten vakava vajaatoiminta
Hyödyllinen yhdistelmä	UV-valohoidot «Asitretiinin ja UVB-valon yhdistelmähoito näyttää olevan tehokkaampi kuin pelkkä UVB-valohoito.»`B`
Turvakokeet ennen hoitoa ja hoidon aikana*	Triglyseridit, ALAT (ja kolesteroli) ja kreatiniini ennen hoitoa, kuukauden kuluttua hoidon alusta ja sen jälkeen 3–6 kuukauden välein Fertiili-ikäisillä raskauden sulkeminen pois ennen hoitoa Jos triglyseridiarvo on suurempi kuin 4 mmol/l tai ALAT-arvo suurempi kuin 2 x viitearvo, annosta on pienennettävä tai lääkitys lopetettava. Ks. myös www «http://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp01174/turvakokeet_ja_tulkinta.html»`8`

`Taulukko 4.` Metotreksaattilääkityksessä huomioon otettavaa
Aihe	Huomioon otettavaa
*Kaikkia mainittuja turvakokeita ei välttämättä tarvitse ottaa jokaiselta potilaalta, vaan niiden laajuus arvioidaan yksilöllisesti.
Annos	Yleensä tabletteina 7,5–25 mg kerran viikossa Aloitusannos on 10–15 mg suun kautta annosteltuna tai ihonalaisena pistoksena. Annosta suurennetaan turvakokeiden perusteella 2–4 viikon välein tarvittaessa 25 mg:aan saakka. Jos lääke on tehoton suun kautta annosteltuna, siirrytään käyttämään ihonalaisia pistoksia. Ihonalainen annostelu vähentää maha-suolikanavan haittavaikutuksia ja saattaa parantaa tehoa. Vanhuksille käytetään varovaista annostusta. Lääkityksen toteuttaminen vaatii erityistä huolellisuutta poikkeuksellisen annostelun ja haittavaikutusten vuoksi.
Haittavaikutukset	Pahoinvointi ja ripuli Luuytimen heikentynyt toiminta (sytopenia) ei riipu annoksesta eikä hoidon kestosta altistaa infektioille ja verenvuodolle «Kuitunen T, Malmström J, Palva E ym. Pancytopenia ...»`141`, «Lim AY, Gaffney K, Scott DG. Methotrexate-induced ...»`142` voi ilmetä stomatiittina
	Stomatiitti Maksan rasvoittuminen, maksan toksiset soluvauriot ja fibroosi: Alkoholinkäyttö, diabetes ja lihavuus suurentavat maksavaurion riskiä «Whiting-O'Keefe QE, Fye KH, Sack KD. Methotrexate ...»`143`, «Barker J, Horn EJ, Lebwohl M ym. Assessment and ma...»`144`
	Interstitiaalinen keuhkoreaktio Korkea ikä, hypoalbuminemia ja munuaisten toiminnan heikentyminen lisäävät haittavaikutuksia «Lim AY, Gaffney K, Scott DG. Methotrexate-induced ...»`142`, «Kent PD, Luthra HS, Michet C Jr. Risk factors for ...»`145`, «Alarcón GS, Kremer JM, Macaluso M ym. Risk factors...»`146`
Yhteisvaikutukset	Trimetopriimi, probenesidi ja retinoidit Tulehduskipulääke ja protonipumpun estäjä tulisi ottaa eri aikaan vuorokaudesta kuin metotreksaatti (muuten käyttö sallittu).
Vasta-aiheet	Munuaisten, maksan tai luuytimen vajaatoiminta Merkittävä keuhkofibroosi ja merkittävästi heikentynyt keuhkojen toiminta Alkoholin liikakäyttö Raskaus ja imetys (ks. taulukko «Systeeminen lääkehoito raskauden ja imetyksen aikana ...»`7`)
Hyödyllinen yhdistelmä	Foolihappolisä 5 mg viikossa tai 1 mg/vrk vähentää metotreksaatin aiheuttamaa maksatoksisuutta ja maha-suolikanavan oireita vähentämättä kuitenkaan lääkityksen tehoa «Foolihapposubstituutio 5 mg/vko tai 1 mg/vrk saattaa vähentää metotreksaatin aiheuttamaa maksatoksisuutta ja gastrointestinaalioireita vähentämättä kuitenkaan metotreksaatin tehoa.»`C`.
Turvakokeet*	B-PVK+TKD, ALAT ja kreatiniini ennen hoitoa, sen jälkeen 2 viikon välein 2 kuukauden ajan ja sen jälkeen 2–3 kuukauden välein ja annoksen suurentamisen yhteydessä
	Seerumin albumiinipitoisuus tarvittaessa ennen hoidon alkua
	Keuhkojen röntgenkuvaus (jos ei ole tehty edeltäneen vuoden aikana), spirometria ja diffuusiokapasiteetti harkinnan mukaan ennen hoidon alkua ja pitkään jatkuvan hoidon aikana uudestaan harkinnan mukaan
	Prokollageeni III:n aminoterminaalinen propeptidi (PIIINP) ennen hoidon aloitusta ja 6–24 kuukauden välein harkinnan mukaan ihopsoriaasia hoidettaessa «Warren RB, Weatherhead SC, Smith CH ym. British As...»`134`
	Maksabiopsia harkinnan mukaan, jos epäillään maksavauriota. Kumulatiiviseen annokseen perustuvaa rutiinimaista biopsiaa ei suositella «Barker J, Horn EJ, Lebwohl M ym. Assessment and ma...»`144`, «Nieminen U, Höök-Nikanne J, Kärkkäinen P ym. [Live...»`147`
	Ks. myös www «http://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp01174/turvakokeet_ja_tulkinta.html»`8`
	Suun ja hampaiden hyvästä terveydestä on huolehdittava koko lääkityksen ajan.
	Jos leukosyyttimäärä on alle 3,0 x 10⁹/l, trombosyyttimäärä alle 100 x 10⁹/l, tai ALAT yli 2 x viitearvon, lääkeannosta pienennetään tai lääkitys tauotetaan.

`Taulukko 5.` Siklosporiinilääkityksessä huomioon otettavaa
Aihe	Huomioon otettavaa
*Kaikkia mainittuja turvakokeita ei välttämättä tarvitse ottaa jokaiselta potilaalta, vaan niiden laajuus arvioidaan yksilöllisesti.
Annos	Aloitusannos 2,5–5 mg/kg/vrk joko yhtäjaksoisena hoitona tai ihopsoriaasissa myös toistuvina alle 3 kuukauden kuureina
Haittavaikutukset	Päänsärky, kohonnut verenpaine, munuaisten huonontunut toiminta: munuaishaittavaikutusten riskiä suurentavat yli 2 vuotta kestänyt hoito ja yli 5 mg/kg:n vuorokausiannos «Munuaishaittavaikutusten riskiä lisää yli 2 vuotta kestänyt hoito ja ≥ 5 mg/kg/vrk siklosporiiniannos.»`A`. Ienhyperplasia Karvoituksen lisääntyminen Lihaskrampit ja vapina
Yhteisvaikutukset	Tavallisia, aina tarkistettava ennen uuden lääkityksen aloitusta
Vasta-aiheet	Syöpä 10 edellisen vuoden aikana (keratinosyytti-ihosyöpä 5 edellisen vuoden aikana), epätasapainoinen verenpainetauti, munuaisten vajaatoiminta, immuunipuutostila, samanaikainen UV-valohoito Raskaus ja imetys (ks. taulukko «Systeeminen lääkehoito raskauden ja imetyksen aikana ...»`7`)
Hyödyllinen yhdistelmä	Hypomagnesemiassa magnesiumlisä 200–250 mg/vrk
Turvakokeet*	Kreatiniini ja verenpaine ennen hoitoa, hoidon alettua 2 viikon välein 2 kuukauden ajan ja sen jälkeen 2–3 kuukauden välein. PVK+t, ALAT, AFOS, kolesteroli, triglyseridit, magnesium ja kalium 2–3 kuukauden kohdalla Seerumin kalium ja magnesium 6 kuukauden välein. Jos kreatiniinipitoisuus suurenee yli 30 % lähtöarvosta, annosta on pienennettävä, ja jos suurenema on yli 50 %, lääkitys on lopetettava. Jos verenpaine kohoaa eikä annoksen pienentäminen auta, lääkkeen käyttö tauotetaan tai tarvittaessa aloitetaan verenpainelääkitys (ensisijaisesti kalsiumin salpaaja) «Griffiths CE, Dubertret L, Ellis CN ym. Ciclospori...»`148`. Raskauden aikana siklosporiinia voidaan käyttää vain, jos potilasta seurataan tiiviisti (verenpaineen nousun ja pre-eklampsian riski). Suun ja hampaiden hyvästä terveydestä on huolehdittava koko lääkityksen ajan. Ks. myös www «http://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp01174/turvakokeet_ja_tulkinta.html»`8`

Kinaasin estäjät

Apremilastia (taulukko «Apremilastilääkityksessä huomioon otettavaa ...»6) voidaan käyttää keskivaikean ja vaikean psoriaasin hoidossa, kun tavanomaiset hoidot ovat olleet tehottomia, vasta-aiheisia tai sopimattomia.
- Hoidon korvattavuus vaatii erillisen svB-lausunnon.
Läiskäpsoriaasin hoidossa apremilastilla on saavutettu hyvä hoitovaste 29–33 %:lla ja erinomainen hoitovaste 9–10 %:lla potilaista 16 viikon hoidolla «Apremilasti lienee turvallinen ja melko tehokas keskivaikean ja vaikean ihopsoriaasin induktiohoidossa.»B. Yli kolmasosalla vaste näyttää heikkenevän viikon 32 jälkeen. Pitkäaikaisen hoidon tuloksia ei ole vielä käytettävissä.
- Apremilastin teho vaikuttaa jonkin verran huonommalta kuin metotreksaatin ja merkittävästi huonommalta kuin biologisten lääkkeiden teho.
- Ellei hoidossa ole saavutettu vähintään PASI-75-vastetta 16 viikon kohdalla, hoito tulee keskeyttää.
15–17 %:lla potilaista esiintyy hoidon alussa pahoinvointia tai ripulia.
Apremilastihoitoon ei ole liittynyt infektioiden lisääntymistä, eikä sillä ole kuvattu elintoksisuutta. Hoidon aikana ei ole tarvetta laboratoriokoeseurannalle.

`Taulukko 6.` Apremilastilääkityksessä huomioon otettavaa
Aihe	Huomioon otettavaa
Annos	Aloitusannos ensimmäisten 6 päivän aikana:10 mg x 1, sen jälkeen 1. päivänä 10 mg x 2, 2. päivänä 10 mg + 20 mg, 3. päivänä 20 mg x 2, 4. päivänä 20 mg + 30 mg ja 5. päivänä 30 mg x 2. Ylläpitoannos 30 mg p.o. kahdesti vuorokaudessa
Haittavaikutukset	Pahoinvointi ja ripuli hoidon alkuviikkoina, > 5 %:n painon lasku
Yhteisvaikutukset	Voimakkaiden CYP3A4-entsyymin indusoijien (esim. rifampisiini, fenobarbitaali, karbamatsepiini, fenytoiini ja mäkikuisma) samanaikaista käyttöä apremilastin kanssa ei suositella.
Vasta-aiheet	Raskaus ja imetys (ks. taulukko «Systeeminen lääkehoito raskauden ja imetyksen aikana ...»`7`)
Hyödyllinen yhdistelmä	Voidaan yhdistää metotreksaattiin, mutta nivelpsoriaasissa yhdistelmähoito ei ole lyhytaikaisessa hoidossa lisännyt hoitotehoa. Ei tutkittu ihopsoriaasissa.
Seulontatutkimukset ennen hoitoa	Valmisteyhteenvedon mukaan ei tarvita
Turvakokeet	Ei erillistä turvakoeseurantaa
Hoidossa huomioitavaa	Vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa (GFR alle 30 ml/mim/1,73 m²) annos puolitetaan. Potilaat, joilla on harvinainen perinnöllinen galaktoosi-intoleranssi, saamelaisilla esiintyvä laktaasinpuutos tai glukoosi-galaktoosi-imeytymishäiriö. Jos potilas on alipainoinen hoitoa aloitettaessa, hänen painoaan pitää tarkkailla säännöllisesti.

Biologiset lääkkeet

Vaikutuskohteen mukaan voidaan jakaa kolmeen ryhmään:
- tuumorinekroositekijä alfan estäjät (TNF:n estäjät)
  - nivelpsoriaasin hoito aloitetaan TNF:n estäjähoidolla, ellei vasta-aiheita ole
- interleukiini (IL) -12/23:n estäjä
- IL-17:n estäjät.

Yleisohjeet biologisten lääkkeiden käytöstä iho- ja nivelpsoriaasin hoidossa

Ennen biologisen lääkkeen aloitusta tulee sulkea pois tietyt tilat ja sairaudet (ks. alempana tässä kappaleessa lista hoidon vasta-aiheista).
Hoidon aloittaa ja sitä valvoo ihotautien tai reumasairauksien erikoislääkäri.
- Erityiskorvausoikeus edellyttää erillistä SvB-lausuntoa keskivaikeasta tai vaikeasta psoriaasista tai nivelpsoriaasista, jonka hoidossa tavanomaisilla systeemisillä hoidoilla ei ole saavutettu tyydyttävää vastetta tai niitä ei voida käyttää.
Ihopsoriaasin hoidon tavoiteasettelun, hoitotehon seurannan ja muutosten perustelun pohjaksi suositellaan modifioitua eurooppalaisen konsensusryhmän algoritmia, joka on päivitetty vastaamaan uusimpien lääkehoitojen tuloksia (ks. biologisen hoidon tavoitelähtöinen hoitostrategia kuva «Biologisen hoidon tavoitelähtöinen hoitostrategia»1), «Mrowietz U, Kragballe K, Reich K ym. Definition of...»149.
Biologisen hoidon tavoitteena on vähintään PASI-75-vaste (hyvä hoitovaste) mutta mielellään PASI-90-vaste (erinomainen hoitovaste). PASI-90-vasteen saavuttaneilla potilailla on merkittävästi parempi elämänlaatu kuin PASI-75-vasteen saavuttaneilla «Puig L. PASI90 response: the new standard in thera...»150, «Takeshita EM, Danelon M, Castro LP ym. Remineraliz...»151, «Strober B, Papp KA, Lebwohl M ym. Clinical meaning...»152.
Biologisille psoriaasilääkkeille aloittamisen yhteisiä vasta-aiheita ovat
- raskaus (suhteellinen)
- imetys (suhteellinen)
- aktiiviset merkittävät infektiot (hammasinfektiot mukaan luettuina) «Anttila VJ, Haapamäki J, Peltomaa R ym. [Interrupt...»135
- demyelinisoiva sairaus (koskee TNF:n estäjiä)
- aktiivinen pahanlaatuinen tauti «Anttila VJ, Haapamäki J, Peltomaa R ym. [Interrupt...»135
  - suhteellinen vasta-aihe: hoidettu syöpä
  - ei koske tyvisolusyöpää eikä hyväennusteista okasolusyöpää (läpimitaltaan alle 1 cm:n kokoinen ja hyvin erilaistunut)
- sydämen vajaatoiminta (NYHA III–IV) (koskee TNF:n estäjiä)
- yliherkkyys valmisteen ainesosille.
- Latentin tuberkuloosin mahdollisuus on suljettava pois (latentin tuberkuloosin (LTBI:n) aktivoituminen tuberkuloosiksi reumataudin hoidon aikana «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/ohjeet/»9).
  - Tarvittaessa harkinnan mukaan lääkitys aloitetaan tuberkuloosin estolääkityksen suojassa infektio- tai keuhkolääkärin arvion jälkeen.
- Muiden kroonisten infektioiden osalta toimitaan harkinnan mukaan (taulukot «Adalimumabilääkityksessä huomioon otettavaa ...»8, «Etanerseptilääkityksessä huomioon otettavaa ...»9, «Infliksimabilääkityksessä huomioon otettavaa ...»11, «Ustekinumabilääkityksessä huomioon otettavaa ...»13, «Sekukinumabilääkityksessä huomioon otettavaa ...»14, «Iksekitsumabilääkityksessä huomioon otettavaa ...»15).
Hoitoa saavien potilaiden on otettava yhteyttä hoidosta vastaavaan yksikköön tai erillisiin rokotuskeskuksiin paikallisen kapasiteetin mukaan
- infektiotilanteissa
  - Akuutin vaikean infektion ajaksi hoito tauotetaan.
  - Ks. myös www «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/ohjeet/»9
- rokotuksia (yleensä tai matkailua varten) suunniteltaessa
  - Ks. www «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/ohjeet/»9 ja Kansanterveyslaitoksen rokotuskäsikirja www «https://www.thl.fi/fi/web/rokottaminen»11.
  - Kiellettyjä ovat elävät rokotteet (esim. tuhkarokko, sikotauti, vihurirokko, vesirokko, keltakuume, suun kautta otettavat lavantauti- ja poliorokotteet). Ks. erikseen rokotusohje lapsille Reumatologisen yhdistyksen sivuilta www «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/ohjeet/»9.
  - Inaktivoidut rokotteet ovat sallittuja.
  - Normaalissa rokotusohjelmassa olevien rokotusten voimassaolon tarkistusta ja puuttuvien rokotuksten antamista suositellaan ennen hoitojen aloitusta (mm. jäykkäkouristus- ja kurkkumätä- rokotukset).
  - Pneumokokkirokotusta suositellaan kaikille yli 65-vuotiaille ja hoitavan lääkärin harkinnan mukaan mahdollisesti myös muille.
  - Vuosittaista influenssarokotetta suositellaan.
- kirurgisia toimenpiteitä suunniteltaessa
  - Suositellaan lääkityksen tauottamista vähintään yhdeksi viikoksi ennen toimenpidettä ja sen jälkeen.
  - Isoissa leikkauksissa ja pitkän puoliintumisajan lääkkeitä käytettäessä tauko voi olla pitempi «Anttila VJ, Haapamäki J, Peltomaa R ym. [Interrupt...»135, «Choi YM, Debbaneh M, Weinberg JM ym. From the Medi...»153.
- raskautta suunniteltaessa. Ks. taulukko «Systeeminen lääkehoito raskauden ja imetyksen aikana ...»7, «Anttila VJ, Haapamäki J, Peltomaa R ym. [Interrupt...»135, «Götestam Skorpen C, Hoeltzenbein M, Tincani A ym. ...»154.
Hoitovaste arvioidaan ensimmäisen kerran 12–16 viikon hoidon jälkeen ja lääkkeittäin viimeistään 24 viikon kohdalla.
- Ellei riittävää vastetta ole saavutettu, hoidon tehostamista on harkittava (kuva «Biologisen hoidon tavoitelähtöinen hoitostrategia»1).
- Mainitut biologiset hoidot voidaan vaihtaa toiseen ilman erityisiä taukoja.
Suositukset lääkityksen seurannasta esitetään lääkekohtaisissa taulukoissa «Adalimumabilääkityksessä huomioon otettavaa ...»8, «Etanerseptilääkityksessä huomioon otettavaa ...»9, «Infliksimabilääkityksessä huomioon otettavaa ...»11, «Ustekinumabilääkityksessä huomioon otettavaa ...»13, «Sekukinumabilääkityksessä huomioon otettavaa ...»14, «Iksekitsumabilääkityksessä huomioon otettavaa ...»15.
Yhdistelmähoitoja ei ole riittävästi tutkittu ihopsoriaasissa, mutta metotreksaatin yhdistäminen TNF:n estäjiin on tavallista nivelpsoriaasissa ja muissa reumataudeissa. Osalle potilaista kehittyy neutraloivia vasta-aineita erityisesti infliksimabia, adalimumabia ja golimumabia kohtaan, joiden yhdistäminen metotreksaattiin voi tässä mielessä olla hyödyllistä «Lecluse LL, Driessen RJ, Spuls PI ym. Extent and c...»155, «Hoffmann JH, Hartmann M, Enk AH ym. Autoantibodies...»156, «Kimball AB, Gordon KB, Fakharzadeh S ym. Long-term...»157. Vasta-aineet johtavat lääkepitoisuuksien pienenemiseen ja usein hoitotehon heikkenemiseen mutteivät haittoihin (lukuun ottamatta infuusioreaktioita infliksimabihoidossa) «Hsu L, Snodgrass BT, Armstrong AW. Antidrug antibo...»158.
Tiedot biologisista hoidoista on suositeltavaa ilmoittaa säännöllisesti valtakunnalliseen rekisteriin (FinnPso-rekisteri, ROB-FIN-rekisteri).

`Taulukko 7.` Systeeminen lääkehoito raskauden ja imetyksen aikana
Hoito	Raskaus	Lisätietoa	Imetys
*Naiset, jotka saattavat tulla raskaaksi, eivät saa käyttää alkoholia asitretiinihoidon aikana eivätkä 2 kuukauden kuluessa hoidon päättymisen jälkeen, koska alkoholin käytön yhteydessä saattaa muodostua etretinaattia.
Systeemiset kortikosteroidit	Sallittu	Pienin mahdollinen annos I kolmanneksen aikana	Sallittu
Parasetamoli	Sallittu		Sallittu
Tulehduskipulääkkeet
epäselektiiviset	Harkittavissa	I–II kolmanneksien aikana	Sallittu
COX-2:n estäjät ektiiviset	Kielletty		Selekoksibi sallittu
Sulfasalatsiini	Sallittu	Foolihappolisä 5 mg/vrk raskauden aikana suositeltava «Flint J, Panchal S, Hurrell A ym. BSR and BHPR gui...»`159`	Sallittu
Metotreksaatti	Kielletty	Teratogeeninen, varoaika 3 kk	Kielletty
Metoksisaleeni	Ei suositella	Riittämättömästi tietoa	Ei suositella
Asitretiini*	Kielletty	Teratogeeninen, varoaika 3 v	Kielletty
Siklosporiini	Sallittu		Sallittu
Leflunomidi	Kielletty	Huom. poistamismenetelmä	Kielletty
Etanersepti	Harkittavissa	Pyrittävä lopettamaan raskausviikkoon 30–32 mennessä	Sallittu
Infliksimabi	Harkittavissa	Pyrittävä lopettamaan raskausviikkoon 20 mennessä	Sallittu
Adalimumabi	Harkittavissa	Pyrittävä lopettamaan raskausviikkoon 20 mennessä	Sallittu
Golimumabi	Ei suositella	Toistaiseksi vähän kokemusta	Ei suositella
Ustekinumabi	Ei suositella	Toistaiseksi vähän kokemusta	Ei suositella
Sertolitsumabipegoli	Harkittavissa	Toistaiseksi vähän kokemusta	Harkittavissa
Sekukinumabi	Ei suositella	Toistaiseksi vähän kokemusta	Ei suositella
Iksekitsumabi	Ei suositella	Toistaiseksi vähän kokemusta	Ei suositella
Apremilasti	Kielletty		Kielletty

`Taulukko 8.` Adalimumabilääkityksessä huomioon otettavaa
Aihe	Huomioon otettavaa
*Kaikkia mainittuja turvakokeita ei välttämättä tarvitse ottaa jokaiselta potilaalta, vaan niiden laajuus arvioidaan yksilöllisesti.
Annos	Ihopsoriaasissa aloitusannos 80 mg ihonalaisena pistoksena ja sen jälkeen 40 mg joka toinen viikko aloitusannoksen jälkeisestä viikosta lähtien Nivelpsoriaasissa 40 mg joka toinen viikko.
Haittavaikutukset	Tavalliset: Pistoskohtien lievät ihoreaktiot, lisääntynyt infektioalttius ja leukopenia
Hyödyllinen yhdistelmä	Metotreksaatti
Seulontatutkimukset ennen hoitoa	Latentin tuberkuloosin tutkiminen (ks. Reumatologisen yhdistyksen sivustot «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/ohjeet/»`9`) Hammaslääkärin tarkastus mahdollisten infektiopesäkkeiden toteamiseksi (harkinnan mukaan esim. ortopantomografia) TVK, ALAT ja AFOS, kreatiniini HIV- ja hepatiittivasta-aineet (HBsAg, HBcAb, tarvittaessa HBcAbM, HCVAb) harkinnan mukaan Lasko, CRP ja U-seula Tumavasta-aineet harkinnan mukaan
Turvakokeet hoidon aikana*	TVK, ALAT, AFOS ja kreatiniini 3 kuukauden kuluttua ja sen jälkeen yksilöllisesti esimerkiksi 3–12 kuukauden välein. Ks. myös www «http://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp01174/turvakokeet_ja_tulkinta.html»`8`
Hoitovasteen seurantakokeet	Nivelpsoriaasia hoidettaessa CRP ja lasko lääkärin vastaanoton yhteydessä tai harkinnan mukaan

`Taulukko 9.` Etanerseptilääkityksessä huomioon otettavaa
Aihe	Huomioon otettavaa
*Kaikkia mainittuja turvakokeita ei välttämättä tarvitse ottaa jokaiselta potilaalta, vaan niiden laajuus arvioidaan yksilöllisesti.
Annos	50 mg kaksi kertaa viikossa ensimmäisen kolmen kuukauden ajan ja sen jälkeen 50 mg kerran viikossa ihonalaisena pistoksena Nivelpsoriaasissa 50 mg kerran viikossa alusta alkaen
Haittavaikutukset	Tavallisia: pistoskohtien lievät ihoreaktiot, lisääntynyt infektioalttius ja leukopenia
Hyödyllinen yhdistelmä	Metotreksaatti
Seulontakokeet ennen hoitoa	Latentin tuberkuloosin tutkiminen (ks. Reumatologisen yhdistyksen sivustot «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/ohjeet/»`9`) Hammaslääkärin tarkastus mahdollisten infektiopesäkkeiden toteamiseksi (harkinnan mukaan esim. ortopantomografia) TVK, ALAT, AFOS ja kreatiniini HIV- ja hepatiittivasta-aineet (HBsAg, HBcAb, tarvittaessa HBcAbM, HCVAb) harkinnan mukaan Lasko, CRP ja U-seula Tumavasta-aineet harkinnan mukaan
Seurantakokeet hoidon aikana*	TVK, ALAT, AFOS ja kreatiniini 3 kuukauden kuluttua ja sen jälkeen yksilöllisesti esimerkiksi 3–12 kuukauden välein. Ks. myös www «http://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp01174/turvakokeet_ja_tulkinta.html»`8`
Hoitovasteen seurantakokeet	Nivelpsoriaasia hoidettaessa CRP ja lasko lääkärin vastaanoton yhteydessä tai harkinnan mukaan

Biologisten lääkkeiden käyttö ihopsoriaasissa

Käyttöaiheet:
- keskivaikea tai vaikea läiskäpsoriaasi (PASI, BSA tai DLQI on suurempi kuin 10) aikuisilla, joilla ei ole ilmaantunut vastetta muihin systeemisiin hoitoihin ja UV-valohoitoihin tai joille nämä hoidot ovat vasta-aiheisia tai sopimattomia (mukaan luettuna metotreksaatti tai siklosporiini yleisesti käytetyillä hoitoannoksilla)
Erityisiä käyttöaiheita ovat
- vaikea ja vaikeahoitoinen erytroderminen tai pustuloiva psoriaasi
- erityisalueiden (esim. kämmenet ja jalkapohjat) psoriaasi, joka uhkaa johtaa tai on johtanut työkyvyttömyyteen tai elämänlaadun huomattavaan heikkenemiseen.
Lasten psoriaasin hoidossa käytetään adalimumabia, etanerseptiä ja ustekinumabia (taulukko «Lasten ihopsoriaasin hoitoon käytettäviä biologisia lääkkeitä. ...»10).
- Etanersepti ja ustekinumabi saattavat olla tehokkaita lasten psoriaasin hoidossa «Etanersepti ja ustekinumabi saattavat olla tehokkaita lasten ihopsoriaasin hoidossa.»C.
Biologisen lääkehoidon aloituksen yhteydessä annetaan huolellinen ohjaus (ks. «Biologisen pistoslääkkeen hoidon ohjaus»1) ja käydään läpi Biologisen lääkehoidon alkukartoitus -lomake «hoi50062e.pdf»5.
Myyntiluvan saaneet biosimilaarit vastaavat teholtaan ja turvallisuudeltaan viitevalmisteita (ks. Fimean ohjeisto www «http://www.fimea.fi/laaketurvallisuus_ja_tieto/biosimilaarit/fimean-kanta-biosimilaarien-vaihtokelpoisuuteen»12).

`Taulukko 10.` Lasten ihopsoriaasin hoitoon käytettäviä biologisia lääkkeitä.
Lääke	Ikäraja	Annostus
adalimumabi	≥ 4-vuotiaille	0,8 mg/kg (enintään 40 mg) s.c. kerran viikossa 2 annosta ja sitten 2 viikon välein
etanersepti	≥ 6-vuotiaille	0,8 mg/kg (enintään 50 mg) s.c. kerran viikossa
ustekinumabi	≥ 12-vuotiaille	< 60 kg painaville 0,75 mg/kg, 60–100 kg painaville 45 mg ja > 100 kg painaville 90 mg s.c. viikolla 0, 4 ja sitten 12 viikon välein

Psoriaasin biologisiin hoitoihin liittyviä haittoja

Infektioriskin suureneminen:
- Infektioriski liittyy kaikkiin biologisiin lääkkeisiin, erityisesti TNF:n estäjiin. Nivelpsoriaasin tapauksessa varsinaisten reumalääkkeiden ja kortikosteroidin vaikutus tulee ottaa huomioon «Germano V, Cattaruzza MS, Osborn J ym. Infection r...»160.
  - Kuume voi puuttua, ja oireet voivat olla tavallista lievempiä.
- Vakavien infektioiden riski on TNF:n estäjähoidossa noin kaksinkertainen ja se on yksiselitteisesti osoitettu suurentuneeksi nivelreuman hoidossa «Bongartz T, Sutton AJ, Sweeting MJ ym. Anti-TNF an...»161, «Papp K, Gottlieb AB, Naldi L ym. Safety Surveillan...»162, mutta sitä ei voi suoraan soveltaa psoriaasin hoitoon «García-Doval I, Hernández MV, Vanaclocha F ym. Sho...»163.
  - Psoriaasin TNF:n estäjähoidosta on ristiriitaisia tutkimustuloksia. Lyhytkestoisten satunnaistettujen lumekontrolloitujen tutkimusten meta-analyysi ei osoita suurentunutta riskiä «Yiu ZZ, Exton LS, Jabbar-Lopez Z ym. Risk of Serio...»164, mutta osassa pitkäaikaisia rekisteritutkimuksia se on osoitettu etenkin infliksimabin ja adalimumabin osalta «Yiu ZZ, Exton LS, Jabbar-Lopez Z ym. Risk of Serio...»164, «Dávila-Seijo P, Dauden E, Descalzo MA ym. Infectio...»165, «Garcia-Doval I, Cohen AD, Cazzaniga S ym. Risk of ...»166, «Reich K, Mrowietz U, Radtke MA ym. Drug safety of ...»167, «Gniadecki R, Bang B, Bryld LE ym. Comparison of lo...»168
  - Ustekinumabilla vakavien infektioiden riski on pienempi kuin TNF:n estäjillä.
- IL-17:n estäjiin liittyy suurentunut limakalvojen hiivainfektion riski.
Latentin tuberkuloosin aktivoituminen TNF:n estäjillä ilmaantuu tavallisesti ensimmäisen puolen vuoden aikana.
- Kun käytetään asianmukaista seulontaa, riski on pieni.
Ihon tyvi- ja okasolusyövät:
- TNF:n estäjillä riski on mahdollisesti hieman suurentunut «Mariette X, Matucci-Cerinic M, Pavelka K ym. Malig...»169, «van Lümig PP, Driessen RJ, Berends MA ym. Safety o...»170, «Raaschou P, Simard JF, Asker Hagelberg C ym. Rheum...»171. Riskiä voivat suurentaa myös UV-valohoito ja muut aiemmat immunosupressiiviset hoidot.
Muut syövät:
- Keskivaikeaan ja vaikeaan psoriaasiin liittyy lievästi suurentunut lymfoomariski «Vaikeaan psoriaasiin näyttää liittyvän lievästi kohonnut lymfoomariski.»B. TNF:n estäjähoito saattaa hieman suurentaa riskiä, mutta varmaa tutkimusnäyttöä asiasta ei ole «Mariette X, Matucci-Cerinic M, Pavelka K ym. Malig...»169, «van Lümig PP, Driessen RJ, Berends MA ym. Safety o...»170.
- Melanoomariski saattaa hieman suurentua TNF:n estäjähoidossa «Raaschou P, Simard JF, Holmqvist M ym. Rheumatoid ...»172, «Nyboe Andersen N, Pasternak B, Basit S ym. Associa...»173.
- Kiinteiden kasvainten esiintyvyys ei ole lisääntynyt.

Lääkevalmisteet

Ihopsoriaasissa käytettyjen biologisten lääkkeiden vertailu on taulukossa «Ihopsoriaasin biologisten lääkkeiden vertailu ...»12.
Adalimumabi (taulukko «Adalimumabilääkityksessä huomioon otettavaa ...»8):
- Adalimumabi on tehokas lääke läiskäpsoriaasin induktiohoidossa aikuisilla.
  - Hyvän hoitovasteen saavuttaa kliinisissä lääketutkimuksissa 12–16 viikon hoidossa 53–80 % keskivaikeaa tai vaikeaa läiskäpsoriaasia sairastavista, joskin klinikka-aineistoissa on kuvattu myös heikompia vasteita «Adalimumabilla saavutetaan hyvä hoitoteho läiskäpsoriaasin induktiohoidossa lumehoitoon verrattuna.»A.
  - Erinomaisen (PASI-90) hoitovasteen 16 viikon hoidossa saavuttaa 45–50 % ja täydellisen (PASI-100) vasteen 17–24 % potilaista «Adalimumabilla saavutetaan hyvä hoitoteho läiskäpsoriaasin induktiohoidossa lumehoitoon verrattuna.»A.
  - Lääke tehoaa useimmiten myös muille TNF:n estäjille resistentteihin tapauksiin «Papoutsaki M, Chimenti MS, Costanzo A ym. Adalimum...»174, «Van Lümig PP, Lecluse LL, Driessen RJ ym. Switchin...»175, «Woolf RT, Smith CH, Robertson K ym. Switching to a...»176, «Strober BE, Poulin Y, Kerdel FA ym. Switching to a...»177, «Ortonne JP, Chimenti S, Reich K ym. Efficacy and s...»178.
- Hoidon lopetus tai tauotus ei johda ihopsoriaasin nopeaan pahenemiseen, joten hoito voidaan tarvittaessa tauottaa.
  - Hoidon päätyttyä tauti uusiutuu hitaasti usean kuukauden aikana «Papp K, Crowley J, Ortonne JP ym. Adalimumab for m...»179.
  - Hoidon uudelleen aloitus lyhyen tauon jälkeen tehoaa aikaisempaan tapaan noin 70 %:ssa tapauksista, mutta jos relapsi on edennyt pitkälle, hoitoteho saattaa jäädä heikommaksi «Papp K, Crowley J, Ortonne JP ym. Adalimumab for m...»179.
  - Hoidon tauotus on kuitenkin lääkkeeseen kohdistuvien vasta-aineiden muodostuksen riskitekijä «Chiu HY, Wang TS, Chan CC ym. Risk Factor Analysis...»180.
- Pitkäaikaishoidossa hoitovaste säilyy kohtalaisen hyvin «Adalimumabilla 16 viikon induktiohoidossa saavutettu hoitovaste säilyy kohtalaisen hyvin pitkäaikaishoidossa, mutta osa potilaista tarvitsee ajoittain hoitoannoksen nostoa tai annosvälin tihentämistä tai yhdistelmähoitoa.»B, mutta osa potilaista saattaa tarvita tilapäistä annosnostoa tai lisäksi muuta hoitoa (taulukko «Ihopsoriaasin biologisten lääkkeiden vertailu ...»12 Ihopsoriaasin biologisten lääkkeiden vertailu).
  - Hoitotehon menetyksen tärkein syy on adalimumabiin kohdistuvien neutraloivien vasta-aineiden muodostus, jota voidaan estää tai vähentää käyttämällä lisäksi metotreksaattia «Hsu L, Snodgrass BT, Armstrong AW. Antidrug antibo...»158.
- Adalimumabihoitoon voidaan yhdistää muita hoitoja, mutta tutkimustietoa aiheesta on metotreksaattia lukuun ottamatta toistaiseksi julkaistu vain vähän «Thaçi D, Ortonne JP, Chimenti S ym. A phase IIIb, ...»181, «Bagel J. Adalimumab plus narrowband ultraviolet B ...»182, «Wolf P, Hofer A, Weger W ym. 311 nm ultraviolet B-...»183, «Heiberg MS, Koldingsnes W, Mikkelsen K ym. The com...»184.
Etanersepti (taulukko «Etanerseptilääkityksessä huomioon otettavaa ...»9):
- Etanersepti on tehokas lääke läiskäpsoriaasin induktiohoidossa aikuisilla.
  - Hyvän hoitovasteen saavuttaa annoksen mukaan 12 viikon hoidossa 32–55 % ja 24 viikon hoidossa 56–71 % aikuispotilaista «Hyvän hoitovasteen etanerseptilla saavuttaa annoksesta riippuen 12 viikon hoidossa vähintään kolmannes ja 24 viikon hoidossa vähintään puolet potilaista.»A.
  - Lääke soveltuu erityisesti potilaille, jotka saattavat tarvita hoidon tauottamista, ja potilaille, joilla on aktiivinen nivelpsoriaasi
- Kun hoito aloitetaan annoksella 50 mg kahdesti viikossa, suositellaan, että 12 viikon kuluttua annosta pienennetään yhteen kerran viikossa otettavaan 50 mg:n annokseen.
  - Teho ei kärsi annoksen pienentämisestä «Papp KA, Tyring S, Lahfa M ym. A global phase III ...»185.
  - Hoitovaste ilmenee hitaammin kuin monoklonaalisia vasta-aineita käytettäessä.
- Hoidon lopetus tai tauotus ei johda ihopsoriaasin nopeaan pahenemiseen, joten hoito voidaan myös tarvittaessa tauottaa.
  - Hoidon uudelleen aloitus tauon jälkeen tehoaa lähes aikaisemman tavoin noin 80 %:lla «Gordon KB, Gottlieb AB, Leonardi CL ym. Clinical r...»186, «Moore A, Gordon KB, Kang S ym. A randomized, open-...»187, «Ortonne J, Griffiths C, Daudén Ey. Efficacy and sa...»188, «Ortonne JP, Taïeb A, Ormerod AD ym. Patients with ...»189.
  - Tauti uusiutuu (relapsista ks. taulukko «Ihopsoriaasin hoitovasteeseen liittyviä määritelmiä , ...»1) hoidon päättymisen jälkeen noin 3 kuukauden kuluttua «Gordon KB, Gottlieb AB, Leonardi CL ym. Clinical r...»186.
- Pitkäaikaishoidossa hoitovaste säilyy kohtalaisen hyvin, mutta osa potilaista tarvitsee ajoittain tai jatkuvasti suurempaa hoitoannosta tai lisäksi muuta hoitoa «Etanerseptilla 24 viikon induktiohoidossa saavutettu hoitovaste säilyy kohtalaisen hyvin pitkäaikaishoidossa, mutta osa potilaista tarvitsee ajoittain tai jatkuvasti yhdistelmähoitoa tai hoitoannoksen nostoa.»B.
- Etanerseptihoitoon voidaan yhdistää muita hoitoja, mutta tutkimustietoa aiheesta on toistaiseksi julkaistu vain vähän «Foley PA, Quirk C, Sullivan JR ym. Combining etane...»190.
  - Jos potilaalla on etanerseptihoitoa aloitettaessa ennestään käytössään metotreksaatti ilman riittävää hoitovastetta, etanerseptilla saadaan parempi teho jatkamalla metotreksaattihoitoa sen rinnalla «Zachariae C, Mørk NJ, Reunala T ym. The combinatio...»191, «Gottlieb AB, Langley RG, Strober BE ym. A randomiz...»192.
Infliksimabi (taulukko «Infliksimabilääkityksessä huomioon otettavaa ...»11):
- Infliksimabihoito on suositeltavin hoito, jos psoriaasi on epästabiili, erytroderminen tai pustuloiva.
- Ihopsoriaasin induktiohoidossa infliksimabi on tehokas.
  - Hyvä hoitovaste saavutetaan noin 80 %:lla kroonista läiskäpsoriaasia sairastavista «Infliksimabi on tehokas ja nopeavaikutteinen vaikean läiskäpsoriaasin induktiohoidossa.»A.
  - Vaste on nopea: enimmäisvaste saavutetaan 10 viikossa.
- Infliksimabin hyvä hoitoteho säilyy hyvin puoleen vuoteen asti ja melko hyvin vuoteen asti «Infliksimabin hyvä hoitoteho säilyy hyvin puoleen vuoteen asti ja melko hyvin vuoteen asti.»A.
- Hoitoa ei suositella tauotettavaksi, koska uudelleen aloitukset suurentavat anafylaksiariskiä ja heikentävät hoidon tehoa «Infliksimabihoitoa ei suositella tauotettavaksi, koska uudelleenaloituksiin näyttää liittyvän suurentunut anafylaksiariski sekä tehon heikkeneminen.»B. Uudelleen aloituksen yhteydessä suositellaan hitaampaa infuusiota ja mahdollisesti esilääkitykseksi 100–200 mg hydrokortisonia suonensisäisesti tai 40 mg metyyliprednisolonia suonensisäisesti, 1 g parasetamolia ja antihistamiinia «Lecluse LL, Piskin G, Mekkes JR ym. Review and exp...»193.
Ustekinumabi (taulukko «Ustekinumabilääkityksessä huomioon otettavaa ...»13):
- Hoitovaste on läiskäpsoriaasissa 12 viikon hoidossa annoksen mukaan hyvä 66–76 %:lla potilaista ja erinomainen 37–52 %:lla potilaista. Hyvän hoitovasteen saavuttaa 70–79 % potilaista 28 viikon hoidossa ja erinomaisen hoitovasteen 45–56 % potilaista «Ustekinumabin vaste ihopsoriaasissa on hyvä ja pitkäkestoinen.»A.
- Vaste on parhaimmillaan 28 viikon kohdalla «Leonardi CL, Kimball AB, Papp KA ym. Efficacy and ...»194, «Papp KA, Langley RG, Lebwohl M ym. Efficacy and sa...»195.
- Hyvä hoitoteho jatkuu pitkäaikaisessa hoidossa: PASI-75-vasteessa on 5 vuoden kohdalla edelleen 61–79 % potilaista «Ustekinumabin vaste ihopsoriaasissa on hyvä ja pitkäkestoinen.»A.
- Hoitovaste saattaa olla merkittävästi parempi HLA-C*06-alleelipositiivisilla «Talamonti M, Galluzzo M, Chimenti S ym. HLA-C*06 a...»196.
- Infektioriski vaikuttaa pienemmältä kuin TNF:n estäjillä «Gniadecki R, Bang B, Bryld LE ym. Comparison of lo...»168, «Leonardi CL, Kimball AB, Papp KA ym. Efficacy and ...»194, «Papp KA, Langley RG, Lebwohl M ym. Efficacy and sa...»195, «Gordon KB, Papp KA, Langley RG ym. Long-term safet...»197, «Warren RB, Smith CH, Yiu ZZ ym. Differential Drug ...»198, «Zweegers J, van den Reek JM, van de Kerkhof PC ym....»199, «Menter A, Papp KA, Gooderham M ym. Drug survival o...»200, «Kalb RE, Fiorentino DF, Lebwohl MG ym. Risk of Ser...»201, «Carretero G, Ferrandiz C, Dauden E ym. Risk of adv...»202. Turvallisuudessa ei 5 vuoden seurannassa ole todettu oleellisia muutoksia eikä kumuloituvia haittoja «Lebwohl M, Leonardi C, Griffiths CE ym. Long-term ...»203, «Reich K, Papp KA, Griffiths CE ym. An update on th...»204, «Kimball AB, Papp KA, Wasfi Y ym. Long-term efficac...»205, «Langley RG, Lebwohl M, Krueger GG ym. Long-term ef...»206.
- Usean vuoden seurantatutkimuksissa psoriaasipotilaat pysyvät pidempään ustekinumabihoidossa kuin TNF:n estäjähoidossa «Psoriaasipotilaiden hoidossa pysyminen biologisilla lääkkeillä rekisteritutkimuksissa ja muissa pitkän ajan seurantatutkimuksissa»12.
Sekukinumabi (taulukko «Sekukinumabilääkityksessä huomioon otettavaa ...»14):
- Sekukinumabi on tehokas läiskäpsoriaasin induktiohoidossa aikuisilla «Sekukinumabi on tehokas läiskäpsoriaasin induktiohoidossa.»A.
  - Hyvän hoitovasteen (PASI-75) saavuttaa 12 viikon lumekontrolloiduissa tutkimuksissa 77,1–81,6 % ja parhaimmillaan 16 viikon kohdalla 86,1–86,7 % potilaista.
  - Erinomaisen (PASI-90) tai täydellisen (PASI-100) vasteen saavuttaa 16 viikon kohdalla 69,8–72,4 %/36,8–41,6 % potilaista.
- Hoitoteho näyttää säilyvän hyvin vähintään vuoden seurannassa «Sekukinumabin hoitoteho läiskäpsoriaasiin näyttää säilyvän hyvin vähintään 1 vuoden seurannassa.»C.
  - Viikolla 12 hyvän hoitovasteen saaneista 81,6–84,3 %:lla vaste säilyi viikolle 52.
- Sekukinumabi vaikuttaa turvalliselta vuoden kestäneessä tutkimuksessa. Yleisimpiä haittatapahtumia ovat ylähengitystieinfektiot, joiden lisäksi IL-17-vasta-aineille tyypillisesti limakalvojen hiivainfektioita esiintyy tavallista yleisemmin.
Iksekitsumabi (taulukko «Iksekitsumabilääkityksessä huomioon otettavaa ...»15):
- Iksekitsumabi on tehokas läiskäpsoriaasin induktiohoidossa aikuisilla «Iksekitsumabi on tehokas läiskäpsoriaasin induktiohoidossa.»A.
  - Hyvän hoitovasteen (PASI-75) saavuttaa 12 viikon lumekontrolloiduissa tutkimuksissa 87,3–89,7 % potilaista.
  - Erinomaisen (PASI-90) tai täydellisen (PASI-100) vasteen saavuttaa 12 viikossa 68,7–70,9 %/35,5–40,5 % potilaista, mutta enimmäisvasteet saavutetaan vasta viikoilla 24/36.
- Hoitoteho näyttää säilyvän hyvin vähintään vuoden seurannassa «Iksekitsumabin hoitoteho läiskäpsoriaasiin näyttää säilyvän hyvin vähintään 1 vuoden seurannassa.»C.
  - Myyntiluvan mukaista hoitokaaviota koko 60 viikon ajan seuranneiden lopputulokset olivat PASI-75: 83 %, PASI-90: 73 % ja PASI-100: 55 %.
  - Vasta-aineita iksekitsumabia kohtaan on havaittu 9 %:lla potilaista, mutta vain 1,7 %:lla ne olivat hoitotehoa heikentäviä.
- Iksekitsumabi vaikuttaa 60 viikon tutkimusten perusteella turvalliselta «Iksekitsumabin hoitoteho läiskäpsoriaasiin näyttää säilyvän hyvin vähintään 1 vuoden seurannassa.»C.
  - Pistoskohdan lievät ihoreaktiot ovat varsin yleisiä (17 %).
  - Ylähengitystieinfektioita esiintyy tavallista useammin. Limakalvojen hiivainfektioiden määrä on kaikkien IL-17-väylään kohdistuvien lääkkeiden tapaan lisääntynyt.
Biologisten lääkkeiden käytöstä nivelpsoriaasissa ks. kohta Nivelpsoriaasin hoito «A6»6.

`Taulukko 11.` Infliksimabilääkityksessä huomioon otettavaa
Aihe	Huomioon otettavaa
*Kaikkia mainittuja turvakokeita ei välttämättä tarvitse ottaa jokaiselta potilaalta, vaan niiden laajuus arvioidaan yksilöllisesti.
Annos iho- ja nivelpsoriaasissa	3–5 mg/kg infuusiona laskimoon viikoilla 0, 2 ja 6 sekä sen jälkeen kahdeksan viikon välein Kliinisen tilanteen mukaan infuusioväliä ja -annosta voidaan muuttaa.
Haittavaikutukset	Infuusioreaktiot, anafylaksia, lisääntynyt infektioalttius ja mahdollinen maksaentsyymiarvojen suureneminen
Hyödyllinen yhdistelmä	Metotreksaatti
Seulontakokeet ennen hoitoa	Latentin tuberkuloosin tutkiminen (ks. Reumatologisen yhdistyksen sivustot «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/ohjeet/»`9`) Hammaslääkärin tarkastus mahdollisten infektiopesäkkeiden toteamiseksi (harkinnan mukaan esim. ortopantomografia) TVK, ALAT, AFOS ja kreatiniini HIV- ja hepatiittivasta-aineet (HBsAg, HBcAb, tarvittaessa HBcAbM, HCVAb) harkinnan mukaan Lasko, CRP ja U-seula Tuma-vasta-aineet harkinnan mukaan
Seurantakokeet hoidon aikana*	B-PVK+TKD, ALAT, AFOS ja kreatiniini ennen seuraavaa infuusiota Ks. myös www «http://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp01174/turvakokeet_ja_tulkinta.html»`8`
Hoitovasteen seurantakokeet	Nivelpsoriaasia hoidettaessa CRP ja lasko lääkärin vastaanoton yhteydessä tai harkinnan mukaan

`Taulukko 12.` Ihopsoriaasin biologisten lääkkeiden vertailu
Lääke	Adalimumabi	Etanersepti	Infliksimabi	Ustekinumabi	Sekukinumabi	Iksekitsumabi
Hoidon jatkuvuus rekisteritutkimuksissa. Ks. myös lisätietoa «Psoriaasipotilaiden hoidossa pysyminen biologisilla lääkkeillä rekisteritutkimuksissa ja muissa pitkän ajan seurantatutkimuksissa»`12` * «Nast A, Sporbeck B, Rosumeck S ym. Which antipsori...»`207` *** «Nast A, Jacobs A, Rosumeck S ym. Efficacy and Safe...»`208`
Tyyppi	humaani monoklonaalinen vasta-aine (IgG1/κ)	fuusioproteiini liukoinen reseptori	kimeerinen monoklonaalinen vasta-aine (IgG1)	humaani monoklonaalinen vasta-aine (IgG1/κ)	humaani monoklonaalinen vasta-aine (IgG1/κ)	humanisoitu monoklonaalinen vasta-aine (IgG4)
Vaikutuskohde	TNF-alfa	TNF-alfa LT (TNF-beeta)	TNF-alfa	p40 (IL-12/IL-23)	IL-17A	IL-17A
Puoliintumisaika (mediaani)	14 vrk	3 vrk	9 vrk	21 vrk	27 vrk	13 vrk
Annos	alkuannos 80 mg, seuraavalta viikolta alkaen 40 mg joka toinen vko	50 mg viikossa tai ensimmäiset 12 viikkoa 50 mg kahdesti viikossa ja sen jälkeen kerran viikossa	5 mg/kg i.v. viikoilla 0, 2 ja 6 ja sen jälkeen 8 viikon välein	45 mg (yli 100 kg painaville 90 mg) viikoilla 0 ja 4 ja sen jälkeen 12 viikon välein	300 mg viikoilla 0, 1, 2, 3 ja 4 ja sen jälkeen 300 mg kerran kuukaudessa	alkuannos 160 mg, jonka jälkeen 80 mg kahden viikon välein 12 viikkoon saakka ja sen jälkeen 80 mg 4 viikon välein
Hoitovasteen alkamisaika**	melko nopea	hidas	nopea	melko hidas	nopea	nopea
PASI-75-vasteen todennäköisyys vk 24–28 vs. lume RR (95 % LV)***	8,71 (5,93–12,77)	8,43 (6,70–10,60) 7,04 (4,94–10,03)	13,07 (8,6–19,03)	11,39 (8,94–14,51)	12,59 (9,28–17,08)
PASI-90-vasteen todennäköisyys vk 24–28 vs. lume RR (95 % LV)***	22,36 (12,04–41,53)	19,74 (11,63–33,49)	31,00 (13,45–71,46)	31,63 (19,43–51,54)	44,75 (23,36–85,70)
Hoidon jatkuvuus* 1 v jälkeen 2 v jälkeen 3 v jälkeen	69,0–79,0 % 53,2–67,0 % 41,9–59,0 %	70,0–75,8 % 51,0–60,8 % 39,1–56,0 %	58,0–68,8 % 30,1–54,2 % 22,6–45,5 %	77,2–89,0 % 68,5–82,0 % 61,8–75,6 %	ei vielä tiedossa	ei vielä tiedossa

`Taulukko 13.` Ustekinumabilääkityksessä huomioon otettavaa
Aihe	Huomioon otettavaa
*Kaikkia mainittuja turvakokeita ei välttämättä tarvitse ottaa jokaiselta potilaalta, vaan niiden laajuus arvioidaan yksilöllisesti.
Annos ihopsoriaasissa	45 mg tai 90 mg (yli 100 kg painavalle) ihonalaisena pistoksena viikoilla 0 ja 4 ja sen jälkeen 12 viikon välein
Annos nivelpsoriaasissa	Sama kuin ihopsoriaasissa
Haittavaikutukset	Pistoskohtien ihoreaktiot Ylähengitystieinfektiot
Seulontakokeet ennen hoitoa	Latentin tuberkuloosin tutkiminen (ks. Reumatologisen yhdistyksen sivustot «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/ohjeet/»`9`) Hammaslääkärin tarkastus mahdollisten infektiopesäkkeiden toteamiseksi (harkinnan mukaan esim. ortopantomografia) TVK, ALAT, AFOS ja kreatiniini HIV- ja hepatiittivasta-aineet (HBsAg, HBcAb, tarvittaessa HBcAbM, HCVAb) harkinnan mukaan Lasko, CRP ja U-seula Tumavasta-aineet harkinnan mukaan
Seurantakokeet hoidon aikana*	TVK, ALAT, AFOS ja kreatiniini 3 kuukauden kuluttua ja sen jälkeen yksilöllisesti esimerkiksi 3–12 kuukauden välein. Ks. myös www «http://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp01174/turvakokeet_ja_tulkinta.html»`8`

`Taulukko 14.` Sekukinumabilääkityksessä huomioon otettavaa
Aihe	Huomioon otettavaa
*Kaikkia mainittuja turvakokeita ei välttämättä tarvitse ottaa jokaiselta potilaalta, vaan niiden laajuus arvioidaan yksilöllisesti.
Annos	Ihopsoriaasissa aluksi 300 mg ihonalaisena pistoksena viikoilla 0, 1, 2, 3 ja 4 ja sen jälkeen 300 mg kerran kuukaudessa. Nivelpsoriaasissa sama annostus silloin, kun siihen liittyy keskivaikea tai vaikea ihopsoriaasi, tai jos TNF:n estäjillä ei ole saavutettu riittävää hoitovastetta. Muissa tapauksissa sama hoitokaavio 150 mg kerta-annoksin.
Haittavaikutukset	Ylähengitystie- ja hiivainfektiot
Seulontatutkimukset ennen hoitoa	Latentin tuberkuloosin tutkiminen (ks. Reumatologisen yhdistyksen sivustot «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/ohjeet/»`9`) Hammaslääkärin tarkastus mahdollisten infektiopesäkkeiden toteamiseksi (harkinnan mukaan esim. ortopantomografia) TVK, ALAT, AFOS ja kreatiniini HIV- ja hepatiittivasta-aineet (HBsAg, HBcAb, tarvittaessa HBcAbM, HCVAb) harkinnan mukaan Lasko, CRP ja U-seula Tumavasta-aineet harkinnan mukaan
Turvakokeet hoidon aikana*	TVK, ALAT, AFOS ja kreatiniini 3 kuukauden kuluttua ja sen jälkeen yksilöllisesti esimerkiksi 3–12 kuukauden välein. Ks. myös www «http://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp01174/turvakokeet_ja_tulkinta.html»`8`
Hoitovasteen seurantakokeet	Nivelpsoriaasia hoidettaessa CRP ja lasko lääkärin vastaanoton yhteydessä tai harkinnan mukaan

`Taulukko 15.` Iksekitsumabilääkityksessä huomioon otettavaa
Aihe	Huomioon otettavaa
*Kaikkia mainittuja turvakokeita ei välttämättä tarvitse ottaa jokaiselta potilaalta, vaan niiden laajuus arvioidaan yksilöllisesti.
Annos	Aloitusannos 160 mg ihonalaisena pistoksena ja sen jälkeen 80 mg joka toinen viikko viikolle 12 saakka, minkä jälkeen 80 mg 4 viikon välein.
Haittavaikutukset	Pistoskohtien lievät ihoreaktiot, ylähengitystieinfektiot, silsa- ja hiivainfektiot
Seulontatutkimukset ennen hoitoa	Latentin tuberkuloosin tutkiminen (ks. Reumatologisen yhdistyksen sivustot «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/ohjeet/»`9`) Hammaslääkärin tarkastus mahdollisten infektiopesäkkeiden toteamiseksi (harkinnan mukaan esim. ortopantomografia) TVK, ALAT, AFOS, kreatiniini HIV- ja hepatiittivasta-aineet (HBsAg, HBcAb, tarvittaessa HBcAbM, HCVAb) harkinnan mukaan Lasko, CRP ja U-seula Tumavasta-aineet harkinnan mukaan
Turvakokeet hoidon aikana*	TVK, ALAT, AFOS ja kreatiniini 3 kuukauden kuluttua ja sen jälkeen yksilöllisesti esimerkiksi 3–12 kuukauden välein. Ks. myös www «http://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp01174/turvakokeet_ja_tulkinta.html»`8`
Hoitovasteen seurantakokeet

Nivelpsoriaasi

Nivelpsoriaasin diagnoosi

Nivelpsoriaasin diagnoosi on pääasiassa kliininen.
Nivelpsoriaasia on luokiteltu useilla eri kriteereillä:
- CASPAR (classification criteria for psoriatic arthritis) luokittelukriteeristö, joka soveltuu erityisesti kliinisiin tutkimuksiin «CASPAR (Classification criteria for Psoriatic ARthritis) -kriteerit»13
- Elämänlaadun ja toimintakyvyn arviointi nivelpsoriaasissa ei ole vakiintunut. Suositeltavia mittareita ovat spondyloartropatioissa muun muassa BASDAI ja BASFI (lomakkeet pdf-muodossa ks. «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/laakerekisteri-lomakkeet/»2) ja nivelreuman kaltaisessa taudissa HAQ (ks. Käypä hoito -suositus Nivelreuma «Nivelreuma»6).
- potilaan ja lääkärin oma-arvio (www «http://www.reumatologinenyhdistys.fi/laakerek_lomakkeet.html»13)
- kipu-VAS.
Nivelpsoriaasia tulee epäillä aina, jos niveltulehdus ja ihopsoriaasi esiintyvät samanaikaisesti.
- Pienellä osalla potilaista iho-oireet ilmaantuvat niveloireiden jälkeen.
- Ihopsoriaasin puuttuessa diagnostiikassa antavat vihjeitä
  - psoriaasille tyypilliset kynsimuutokset
  - niveltulehduksen epäsymmetrisyys
  - makkarasormien ja -varpaiden esiintyminen
  - entesiitit (www «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/laakerekisteri-lomakkeet/»2).
- Psoriaasi ei sulje pois muiden nivelsairauksien mahdollisuutta.
Nivelpsoriaasissa oireena voi esiintyä «Gladman DD, Farewell V, Buskila D ym. Reliability ...»209, «Oriente P, Biondi-Oriente C, Scarpa R. Psoriatic a...»210, «Cohen MR, Reda DJ, Clegg DO. Baseline relationship...»211, «Cantini F, Salvarani C, Olivieri I ym. Distal extr...»212
- nivelten arkuutta ja aamujäykkyyttä
- muutaman nivelen epäsymmetrisiä niveltulehduksia
- sormien ja varpaiden kärkinivelten tulehdusta (kuvat «Varpaiden niveltulehdukset psoriartriitissa»50, «Varpaiden niveltulehdukset nivelpsoriaasissa»51, «Sormien kärkijäsenten niveltulehdukset ja kynsimuutokset nivelpsoriaasissa»52, «Sormien kärkijäsenten niveltulehdukset ja kynsimuutokset nivelpsoriaasissa»53, «Sormien kärkijäsenten niveltulehdukset ja kynsimuutokset nivelpsoriaasissa»54, «Sormien kärkijäsenten niveltulehdukset ja lievät kynsimuutokset nivelpsoriaasissa»55, «Sormien kärkinivelten tulehdukset ja kynsimuutokset»56 ja «Sormien kärkinivelten tulehdukset ja kynsimuutokset»57)
  - Tulehdus liittyy usein kynsimuutoksiin.
- nivelreuman kaltaista moniniveltulehdusta
- tulehduksellista selkäkipua ja epäsymmetristä ristiselkäkipua, jolloin selkäkipu herättää aamuyöstä ja laantuu liikkumisella ja jotka ovat merkkinä spondyliitistä ja sakroiliitistä
- entesiittejä (lihasjänteiden tai nivelsiteiden kiinnittymiskohtien tulehdusta)
  - Tyypillisiä ovat erityisesti akillesjänteiden kiinnityskohdan tulehdukset ja jalkapohjien plantaarifaskiitti.
- daktyliitteja (makkaramaisesti turvonneet yksittäiset sormet tai varpaat) (kuvat «Vaikea nivelpsoriaasin makkaramainen turvotus sormessa»58 ja «Makkaramainen turvotus varpaassa nivelpsoriaasipotilaalla»59)
- harvoin mutiloivaa (luita syövyttävää) tulehdusta
- toispuoleista raajan pitting-turvotusta (kuva «Käden pitting-turvotus vaikeaa nivelpsoriaasia sairastavalla potilaalla»60).

Laboratorio- ja kuvantamislöydökset

Laboratoriotutkimuksista ei ole hyötyä nivelpsoriaasin diagnostiikassa.
- Lasko ja CRP-pitoisuus voivat olla normaaleja tai suurentuneita.
- Potilailla ei yleensä esiinny veressä reumatekijää.
  - Psoriaatikoilla esiintyy reumatekijää kuten muullakin väestöllä «Gladman DD, Shuckett R, Russell ML ym. Psoriatic a...»27.
  - Sitrulliinipeptidivasta-aineita esiintyy 6–13 %:lla «Payet J, Goulvestre C, Bialé L ym. Anticyclic citr...»213.
  - Metabolista oireyhtymää sairastavilla veren uraattiarvo on usein suurentunut.
Natiiviröntgenkuvaus:
- Natiiviröntgenkuvausta käytetään diagnostiikassa ja hoidon seurannassa.
- Radiologiset muutokset ovat monimuotoisia ja kehittyvät vuosien kuluessa. Ks. lisätietoa aiheesta «Nivelreuman tyypilliset radiologiset muutokset»14.
- Radiologiset muutokset esiintyvät usein epäsymmetrisesti.
- Samalla potilaalla voidaan todeta useita erilaisia radiologisia muutoksia samanaikaisesti.
Nivelten kaikututkimus:
- Tekijältä vaaditaan perehtyneisyyttä.
- Kaikututkimus osoittaa niveltulehdusten lisäksi jännetulehdukset ja entesiitit «Kane D. The role of ultrasound in the diagnosis an...»214.
- Löydösten yhtenevät kansainväliset kriteerit puuttuvat.
- Kaikututkimus ei ole yksinään diagnostinen nivelpsoriaasissa.
- Ultraäänitutkimuksen avulla kortikosteroidipaikallishoidot ohjautuvat oikeaan kohteeseen.
Magneettitutkimus:
- Magneettitutkimuksen tarve tulee jättää reumatologian erikoislääkärin harkittavaksi.
- Tulkitsijalta vaaditaan tuki- ja liikuntaelinten magneettikuvaukseen perehtyneisyyttä.
- Magneettitutkimus osoittaa nivelten tulehdusmuutokset aikaisemmin kuin tavanomainen röntgenkuva «Offidani A, Cellini A, Valeri G ym. Subclinical jo...»215.
- Nivelmuutosten etenemisen seurantaan magneettitutkimusta ei suositella.
Tietokonetomografia ja isotooppitutkimukset:
- Nivelpsoriaasin diagnostiikassa tietokonetomografia ja isotooppitutkimukset ovat harvoin tarpeen.
- Tavallisimmin tietokonetomografiaa ja isotooppitutkimuksia käytetään erikoislääkärin harkinnan mukaan muiden samanaikaisten sairauksien sulkemiseen pois.
Ks. lisätietoa kuvantamisesta nivelpsoriaasissa «Kuvantaminen nivelpsoriaasissa»15.

Nivelpsoriaasin vaikeusaste

Ks. taulukko «Nivelpsoriaasin vaikeusasteen määritys ...»16.
Niveloireiden vaikeusasteen luokittelu:
- lievä nivelpsoriaasi:
  - nivelkipu, entesiitti, yksittäinen niveltulehdus, ei radiologisia muutoksia tai etenemistä
  - yhden tai muutaman nivelen pitkittynyt tulehdus, ei radiologisia muutoksia tai etenemistä
  - selkärangan spondyliitti tai sakroiliitti, ei liikerajoitusta eikä radiologisia muutoksia tai etenemistä
- keskivaikea nivelpsoriaasi:
  - monen nivelen artriitti, ei radiologisia muutoksia tai etenemistä
  - yhden tai muutaman nivelen pitkittynyt tulehdus, selvä radiologinen eteneminen
  - rangan spondyliitti tai sakroiliitti, liikerajoitus, radiologinen eteneminen
- vaikea nivelpsoriaasi:
  - monen nivelen tulehdus, selvä radiologinen eteneminen
  - rangan spondyliitti tai sakroiliitti ja liikerajoitus, selvä radiologinen eteneminen.

`Taulukko 16.` Nivelpsoriaasin vaikeusasteen määritys
Oire tai löydös	Ei radiologisia muutoksia tai niiden etenemistä	Selvä tulehduksen jatkuminen tai radiologinen eteneminen
Nivelkipu, entesiitti, yksittäinen niveltulehdus	Lievä nivelpsoriaasi
Yhden tai muutaman nivelen niveltulehdus	Lievä nivelpsoriaasi	Keskivaikea tai vaikea nivelpsoriaasi
Monen nivelen niveltulehdus	Keskivaikea nivelpsoriaasi	Vaikea nivelpsoriaasi
Selkärangan spondyliitti tai sakroiliitti	+ ei liikerajoitusta = lievä nivelpsoriaasi	+ liikerajoitus = keskivaikea tai vaikea nivelpsoriaasi

Nivelpsoriaasin hoito

Hoidon valinnan ratkaisevat tulehtuneitten nivelten lukumäärä ja lääkärin ja potilaan yleisarvio oireiden vaikeudesta (hoidon porrastus taulukossa «Nivelpsoriaasin hoidon portaat (työryhmän suositus). Nivelpsoriaasin hoitoa suunniteltaessa ihopsoriaasi vaikeusaste huomioidaan, jolloin herkemmin aloitetaan metotreksaatti tai vaikeassa taudissa biologinen lääke. ...»17).
- Hoito valitaan aina yksilöllisesti yhdessä potilaan kanssa. Onnistunut hoito vaatii potilaan sitoutumista.
- Hoidon valinnan ja hoitovasteen arvioinnin tukena käytetään niveltulehduspotilailla HAQ-mittaria (www «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/laakerekisteri-lomakkeet/»2) ja selkärankatautimuodossa BASFI- ja BASDAI-kyselyitä (www «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/laakerekisteri-lomakkeet/»2). Ks. myös Käypä hoito -suositus Nivelreuma «Nivelreuma»6.
Hoidon tavoitteena ovat potilaan nivelpsoriaasin tulehduksen rauhoittuminen ja työ- ja toimintakyvyn ylläpitäminen.
Tuoreessa nivelpsoriaasissa remissioon pyrkivä hoito saattaa merkittävästi parantaa nivelten tilaa «Tuoreessa nivelpsoriaasissa remissioon pyrkivä hoito saattaa parantaa merkittävästi nivelten tilannetta.»C.

`Taulukko 17.` Nivelpsoriaasin hoidon portaat (työryhmän suositus). Nivelpsoriaasin hoitoa suunniteltaessa ihopsoriaasi vaikeusaste huomioidaan, jolloin herkemmin aloitetaan metotreksaatti tai vaikeassa taudissa biologinen lääke.
Oire tai löydös	Lääkevaihtoehto
¹⁾ Biologinen lääke, jos todetaan radiologista etenemistä tai potilas ei voi käyttää DMARD-lääkkeitä, kuten metotreksaattia ja sulfasalatsiinia ²⁾Ei pitkäaikaiskäyttöön Sekukinumabi tai ustekinumabi valitaan silloin, kun metotreksaatti tai sulfasalatsiini eivät ole tehonneet yksin tai yhdessä TNF:n estäjähoidon kanssa tai kun TFN:n estäjiä ei voida käyttää. Apremilasti valitaan silloin, kun metotreksaatti, sulfasalatsiini tai leflunomidi ja TNF:n estäjä tai sekukinumabi- tai ustekinumabihoidot eivät ole tehonneet tai sopineet.
	I	II	III	IV	V
Nivelkipu, entesiitti, yksittäinen artriitti	Tulehduskipulääke, kipulääke, paikalliset kortikosteroidiruiskeet niveleen
+ ihottuma	ihopsoriaasin hoitosuosituksen mukaan
Yhden tai muutaman nivelen artriitti	Tulehduskipulääke, kipulääke, paikalliset kortikosteroidiruiskeet niveleen	Metotreksaatti Biologinen lääkekombinaatio, ellei vastetta ilmaannu 4–6 kk:ssa	Sulfasalatsiini¹⁾	Leflunomidi	Siklosporiini ²⁾
+ vaikea ihottuma	Metotreksaatti	Biologinen lääke
Monen nivelen artriitti	Tulehduskipulääke, kipulääke, paikalliset kortikosteroidiruiskeet niveleen	Metotreksaatti Biologinen lääkekombinaatio, ellei vastetta ilmaannu 4–6 kk:ssa	Sulfasalatsiini	Leflunomidi	Siklosporiini ²⁾
+ vaikea ihottuma	Metotreksaatti	Biologinen lääke
Monen nivelen artriitti, jossa radiologinen eteneminen on nopeaa	Tulehduskipulääke, kipulääke, paikalliset kortikosteroidiruiskeet niveleen	Metotreksaatti ja biologien lääke	Biologinen lääke, vaihdetaan, ellei vastetta ilmaannu 4–6 kk:ssa	Sulfasalatsiini	Leflunomidi
Spondyliitti ja sakroiliitti	Tulehduskipulääke, paikalliset kortikosteroidiruiskeet niveleen	Sulfasalatsiini/ Biologinen lääke	Biologinen lääke, vaihdetaan, ellei vastetta ilmaannu 4–6 kk:ssa	Sulfasalatsiini/ metotreksaatti
+ vaikea ihottuma	Metotreksaatti	Biologinen lääke			6

Tulehduskipulääkkeet

Tulehduskipulääkkeet ovat tavallisin oireenmukainen lääkitys nivelpsoriaasissa. Kliinisen kokemuksen mukaan niistä hyötyvät erityisesti aksiaalista tautimuotoa sairastavat. Usein hoito on pitkäaikaista.
Kaikessa tulehduskipulääkehoidossa tulee huomioida hoitoon mahdollisesti liittyvät haittavaikutukset. Käytöstä ja haittavaikutuksista ks. Käypä hoito -suositukset Nivelreuma «Nivelreuma»6 ja Kipu «Kipu»5.

Varsinaiset reumalääkkeet

Kelvollisia hoitotutkimuksia on tehty vähän.
- Vanhoissa tutkimuksissa hoitovasteen arviointi on vaihdellut. Tutkimusten potilasmäärät ovat olleet usein pieniä, eikä niissä ole käytetty nykyisiä hoitovasteen arvioinnin kriteereitä.
- Varsinaisten reumalääkkeiden tehosta tarvitaan lisää tutkimusnäyttöä.
Reumalääkehoidon toteuttamisen periaatteita on käsitelty Käypä hoito -suosituksessa Nivelreuma «Nivelreuma»6 ja Reumatologisen yhdistyksen Internet-sivuilla «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/ohjeet/»9, kohta Ohjeita).
Metotreksaatti (taulukko «Metotreksaattilääkityksessä huomioon otettavaa ...»4):
- Kliinisen kokemuksen perusteella metotreksaatti on ensisijainen ja tehokas lääke, vaikka tutkimusnäyttö asiasta on edelleen vähäinen «Metotreksaatti saattaa olla tehokas nivelpsoriaasissa.»C.
  - Metotreksaatti tehoaa myös ihopsoriaasiin (ks. kohta Ihopsoriaasin hoito, Tavanomaiset sisäiset lääkkeet «A8»7).
  - Metotreksaatin hyötyosuus on parempi ihonalaisena pistoksena tai lihakseen annosteltuna «Metotreksaatin hyötyosuus on parempi ihon alle tai lihakseen annosteltuna.»A.
Sulfasalatsiini (taulukko «Sulfasalatsiinilääkityksessä huomioon otettavaa ...»18):
- Nivelpsoriaasin hoidossa sulfasalatsiini on heikkotehoinen «Sulfasalatsiini saattaa olla lumelääkettä tehokkaampi nivelpsoriaasin hoidossa, mutta tutkimusnäyttö siitä on vähäistä.»C.
  - Käyttö on soveltuvaa, kun esimerkiksi metotreksaatti on vasta-aiheinen (esim. raskaus tai sen suunnittelu).
  - Ihopsoriaasiin sulfasalatsiini ei yleensä tehoa.
Leflunomidi (taulukko «Leflunomidilääkityksessä huomioon otettavaa...»19):
- Yksittäistapauksissa leflunomidi on käyttökelpoinen lääke nivelpsoriaasiin «Leflunomidi saattaa olla tehokas ja turvallinen hoitovaihtoehto nivelpsoriaasissa.»C.
  - Tutkimusnäyttö tehosta ihopsoriaasiin on vähäinen «Nash P, Thaçi D, Behrens F ym. Leflunomide improve...»216.
- Leflunomidi on pitkävaikutteisesti teratogeeninen lääke.
- Raskautta suunnittelevien naisten tulee lopettaa leflunomidin käyttö 2 vuotta aikaisemmin tai toteuttaa leflunomidin nopeutettu poisto kolestyramiinin tai lääkehiilen avulla. Miesten ei yhdessä kumppaninsa kanssa raskautta suunniteltaessa ole välttämätöntä tauottaa leflunomidia «Flint J, Panchal S, Hurrell A ym. BSR and BHPR gui...»159, «Brent RL. Teratogen update: reproductive risks of ...»217.
- Poistolääkityksen jälkeen tulee vielä tehdä 2 pitoisuuden määritystä plasmasta.
Siklosporiini (taulukko «Siklosporiinilääkityksessä huomioon otettavaa ...»5):
- Nivelpsoriaasissa siklosporiini on sulfasalatsiinia ja tulehduskipulääkkeitä tehokkaampi «Siklosporiini saattaa olla sulfasalatsiinia ja tulehduskipulääkkeitä (NSAID) tehokkaampi nivelpsoriaasin hoidossa.»C.
- Siklosporiini soveltuu huonosti pitkäaikaishoitoon (yli kaksi vuotta) «Griffiths CE, Dubertret L, Ellis CN ym. Ciclospori...»148.
Hydroksiklorokiini:
- Teho on vähäinen.
- Hydroksiklorokiinia käytetään lähinnä yhdistelmänä metotreksaatin kanssa.
- Kliinisen kokemuksen mukaan klorokiini saattaa pahentaa ihopsoriaasia, mutta luotettava tutkimustieto asiasta puuttuu «Abel EA, DiCicco LM, Orenberg EK ym. Drugs in exac...»218, «Gladman DD, Blake R, Brubacher B ym. Chloroquine t...»219.
Kortikosteroidit:
- Kortikosteroidivalmisteita käytetään tarvittaessa paikallisesti niveliin ruiskutettuna ja pieninä annoksina (≤ 7,5 mg/päivä) suun kautta.
- Suuriannoksisen systeemisen kortikosteroidilääkityksen äkillinen lopettaminen saattaa pahentaa ihopsoriaasia «Baker H, Ryan TJ. Generalized pustular psoriasis. ...»220, «Burns D, Breathnach S, Cox N ym. Rook´s Textbook o...»221.
- Hoidon haittavaikutuksista ks. Käypä hoito -suositus Nivelreuma «Nivelreuma»6.

`Taulukko 18.` Sulfasalatsiinilääkityksessä huomioon otettavaa
Aihe	Huomioon otettavaa
* Kaikkia mainittuja turvakokeita ei välttämättä tarvitse ottaa jokaiselta potilaalta, vaan niiden laajuus arvioidaan yksilöllisesti.
Annos	Aloitusannos 500 mg × 2, kuukauden kuluessa tasolle 1 g × 2, tarvittaessa 1 g x 3/vrk
Haittavaikutukset	Tavalliset: vatsavaivat, lievät keskushermostoperäiset oireet, hoidon loputtua ohimenevä oligospermia ja siittiöiden liikkuvuuden heikkeneminen Harvinaiset: vaikea yliherkkyysihottuma ja vakavat verenkuvamuutokset
Yhteisvaikutukset	–
Vasta-aiheet	Allergia valmistetta kohtaan Sulfa-allergiatapauksissa kannattaa tehdä altistus sairaala-oloissa. Voimakkaasti suurentuneet veren tumavasta-aineet suurentavat SLE-tyyppisen taudin puhkeamisen riskiä.
Hyödyllinen yhdistelmä	Foolihappolisä 5 mg/vrk raskauden aikana «Flint J, Panchal S, Hurrell A ym. BSR and BHPR gui...»`159`
Turvakokeet*	Hemoglobiini, leukosyytit + erittely ja trombosyytit (virtsan proteiini ei tarpeellinen) joka toinen viikko 2 kuukauden ajan ja sen jälkeen kerran kolmessa kuukaudessa Ks. myös www «http://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp01174/turvakokeet_ja_tulkinta.html»`8`

`Taulukko 19.` Leflunomidilääkityksessä huomioon otettavaa
Aihe	Huomioon otettavaa
* Kaikkia mainittuja turvakokeita ei välttämättä tarvitse ottaa jokaiselta potilaalta vaan niiden laajuus arvioidaan yksilöllisesti.
Annos	20 mg/vrk
Haittavaikutukset	Verenpaineen nousu, päänsärky Ihottumat, hiustenlähtö Ripuli, pahoinvointi Maksa-arvojen muutokset, verisolujen väheneminen
Yhteisvaikutukset	Muut samanaikaisesti käytettävät maksa- ja luuydintoksiset lääkkeet
Vasta-aiheet	Allergia kyseiselle lääkkeelle, raskaus tai sen suunnittelu, imetys, vaikea infektio, maksan toimintahäiriö, vaikea immuunijärjestelmän puutostila, merkittävä luuytimen toimintahäiriö, keskivaikea tai vaikea munuaisten toimintahäiriö Raskaus ja imetys (ks. taulukko «Systeeminen lääkehoito raskauden ja imetyksen aikana ...»`7`) Hepatotoksisten reumalääkkeiden (esim. metotreksaatti) samanaikaista käyttöä ei suositella, mutta niitä voidaan erityistä huolellisuutta noudattaen käyttää erikoislääkärin seurannassa.
Turvakokeet*	B-PVK+TKD, ALAT, AFOS, kreatiniini ja verenpaine tarkistetaan ennen hoitoa hoidon alkamisen jälkeen 2 viikon välein 3 kuukauden ajan sen jälkeen kerran kuukaudessa 3 kuukauden ajan sen jälkeen 2 kuukauden välein. Keuhkojen röntgenkuvaus ennen hoidon alkua (jos ei ole tehty edeltäneen vuoden aikana) Ks. myös www «http://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp01174/turvakokeet_ja_tulkinta.html»`8`

Kinaasin estäjät

Ks. apremilasti (taulukko «Apremilastilääkityksessä huomioon otettavaa ...»6).
Apremilastia voidaan harkita aikuisilla nivelpsoriaasissa silloin, kun ei voida käyttää toisentyyppistä, tautiprosessia hidastaviin reumalääkkeisiin kuuluvaa lääkettä (sDMARD- tai bDMARD-lääkettä) tai ne eivät ole tehonneet. Apremilastia voidaan harkita, kun tavanomaisella antireumaattisella lääkityksellä ei ole saatu vastetta ennen biologisten lääkkeiden kokeilua. Apremilastihoidolla on saavutettu annostuksen mukaan 16 viikon tutkimuksissa ACR20-vasteita noin kolmasosalla potilaista «Apremilasti saattaa vähentää taudin oireita ja parantaa fyysistä kuntoa nivelpsoriaasin hoidossa ja se saattaa säilyttää tehonsa ainakin 1 vuoden hoidossa. Apremilasti lienee hyvin siedetty ja sillä lienee hyväksyttävä turvallisuusprofiili.»C.
- Hoidon korvattavuus vaatii erillisen svB-lausunnon.
Pitkäaikaisen hoidon tuloksia ei ole vielä käytettävissä.
15–17 %:lla potilaista esiintyy hoidon alussa pahoinvointia tai ripulia.
Apremilastihoitoon ei ole liittynyt infektioiden lisääntymistä, eikä sillä ole kuvattu elintoksisuutta.
Erillistä turvakoeseurantaa ei tarvita.

Biologiset lääkkeet

Yleisohjeet biologisten lääkkeiden käytöstä ovat kohdassa Yleisohjeet biologisten lääkkeiden käytöstä iho- ja nivelpsoriaasin hoidossa.
Nivelpsoriaasiin käytetään adalimumabia, etanerseptia, golimumabia, infliksimabia, sertolitsumabipegolia, ustekinumabia ja sekukinumabia.
Myyntiluvan saaneet biosimilaarit vastaavat teholtaan ja turvallisuudeltaan viitevalmisteita (ks. Fimean ohjeisto www «http://www.fimea.fi/laaketurvallisuus_ja_tieto/biosimilaarit/fimean-kanta-biosimilaarien-vaihtokelpoisuuteen»12).
Biologisten lääkkeiden käyttöaiheena on nivelpsoriaasi, jonka hoidossa ei ole ilmaantunut riittävää vastetta varsinaisiin reumalääkkeisiin, kuten metotreksaattiin.
Kliinisen kokemuksen mukaan vaste on hyvä entesiiteissä, daktyliiteissä ja spondylartropatioissa.
Adalimumabin, etanerseptin ja infliksimabin välisiä suoria vertailututkimuksia on tehty vähän. Rekisteritutkimusten ja kliinisen kokemuksen mukaan merkittäviä eroja TNF-alfan estäjien tehossa ei ole «Infliksimabi, etanersepti ja adalimumabi saattavat olla yhtä tehokkaita ja turvallisia nivelpsoriaasipotilaiden hoidossa.»C, «Biologisten lääkkeiden ja apremilastin vertailu nivelpsoriaasin hoidossa»16. Adalimumabi, etanersepti ja infliksimabi «Infliksimabi, etanersepti ja adalimumabi saattavat olla yhtä tehokkaita ja turvallisia nivelpsoriaasipotilaiden hoidossa.»C sekä golimumabi «Golimumabi saattaa olla tehokas nivelpsoriaasin hoidossa.»C ja sertolitsumabipegoli «Sertolitsumabipegoli ilmeisesti parantaa ACR-vasteita ja toimintakykyä nivelpsoriaasin lyhytkestoisessa hoidossa.»B, «Sertolitsumabi saattaa parantaa ACR-vastetta myös yli 1 vuoden kestävässä hoidossa.»C saattavat olla tehokkaita ja turvallisia nivelpsoriaasipotilaiden hoidossa. Lyhyessä seurannassa ne näyttävät hidastavan radiologista taudin etenemistä.
Laajoissa katsauksissa ei ole todettu TNF:n estäjien välillä kliinisesti merkittävää eroa tehossa «Biologisten lääkkeiden ja apremilastin vertailu nivelpsoriaasin hoidossa»16, «The European League Against Rheumatism -suositus (EULAR) nivelpsoriaasin hoidosta»17.
Biologisia lääkkeitä ei ole tutkimuksissa verrattu varsinaisiin reumalääkkeisiin.
Hoitovasteen arvioinnissa tulisi käyttää riittävän pitkää seuranta-aikaa (3–6 kuukautta) ja kliinisesti merkittävää paranemistulosta (ACR70).
- Useissa tutkimuksissa hoitovasteen kriteeriksi on kuitenkin asetettu vain ACR20 tai ACR50, mikä tulee huomioida tuloksia tarkisteltaessa.
- ACR-luokitus ei kuitenkaan huomioi daktyliittien, entesiittien tai spondyliittien vastetta hoitoon.
- Yleisen käytännön mukaan kliinisessä työssä hoitoa voidaan jatkaa, jos ACR50-vaste saavutetaan.
- ACR-hoitovasteluokituksesta ks. «Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA ym. The American ...»222.
Adalimumabi (taulukko «Adalimumabilääkityksessä huomioon otettavaa ...»8):
- Nivelpsoriaasissa adalimumabi on tehokas «Adalimumabi on tehokas hoito nivelpsoriaasipotilailla, joiden tauti on keskivaikea tai vaikea.»A.
  - ACR70-vaste on saavutettu 30 %:lla hoidetuista 48 viikon hoidon jälkeen «Gladman DD, Mease PJ, Ritchlin CT ym. Adalimumab f...»223.
Golimumabi (taulukko «Golimumabilääkityksessä huomioon otettavaa ...»20):
- Golimumabi on TNF-alfa:n estäjä, joka pistetään ihon alle neljän viikon välein. Se saattaa olla tehokas nivelpsoriaasiksen hoidossa «Golimumabi saattaa olla tehokas nivelpsoriaasin hoidossa.»C
- ACR70-vaste on saavutettu 50 mg:n annoksella noin 20 %:lla hoidetuista 24 viikon hoidon jälkeen «Golimumabi saattaa olla tehokas nivelpsoriaasin hoidossa.»C.
Etanersepti (taulukko «Etanerseptilääkityksessä huomioon otettavaa ...»9):
- Nivelpsoriaasissa etanersepti on tehokas «Etanersepti vähentää nivelpsoriaasin tulehdusaktiviteettia.»A.
  - ACR70-vaste on saavutettu 23 %:lla hoidetuista 48 viikon hoidon jälkeen «Mease PJ, Goffe BS, Metz J ym. Etanercept in the t...»224, «Mease PJ, Kivitz AJ, Burch FX ym. Etanercept treat...»225.
- Kahden vuoden seurannassa teho on säilynyt sekä kliinisesti että radiologisesti «Etanersepti vähentää nivelpsoriaasin tulehdusaktiviteettia.»A.
Infliksimabi (taulukko «Infliksimabilääkityksessä huomioon otettavaa ...»11):
- Nivelpsoriaasissa infliksimabi on tehokas «Infliksimabi tehoaa hyvin nivelpsoriaasin tulehdukseen.»A.
  - ACR70-vaste on saavutettu 22 %:lla 54 viikon hoidon jälkeen «Antoni C, Krueger GG, de Vlam K ym. Infliximab imp...»226.
- Infliksimabi on tehokas myös hoitoresistenssissä mutiloivassa nivelpsoriaasissa «Feletar M, Brockbank JE, Schentag CT ym. Treatment...»227, Kavanaugh A, Antoni CE, Gladman D ym. The Inflixim...228.
Sertolitsumabipegoli (taulukko «Sertolitsumabipegolilääkityksessä huomioon otettavaa...»21):
- Sertolitsumabipegoli on TNF-alfan estäjä. Annos pistetään ihon alle kahden viikon välein.
- Sertolitsumabipegoli ilmeisesti parantaa ACR-vasteita ja toimintakykyä nivelpsoriaasin lyhytkestoisessa hoidossa «Sertolitsumabipegoli ilmeisesti parantaa ACR-vasteita ja toimintakykyä nivelpsoriaasin lyhytkestoisessa hoidossa.»B.
  - ACR70-vaste on saavutettu 25 %:lla 12 viikon hoidon jälkeen «Biologisten lääkkeiden ja apremilastin vertailu nivelpsoriaasin hoidossa»16.
- Sertolitsumabi saattaa parantaa ACR-vasteita myös yli vuoden kestävässä hoidossa «Sertolitsumabi saattaa parantaa ACR-vastetta myös yli 1 vuoden kestävässä hoidossa.»C.
Ustekinumabi (taulukko «Ustekinumabilääkityksessä huomioon otettavaa ...»13):
- Ustekinumabi on IL-12/23:n estäjä. Annos pistetään ihon alle vakiintuneessa käytössä 12 viikon välein ja hoidon aluksi 2 kertaa 4 viikon välein.
- Ustekinumabi näyttää olevan tehokas nivelpsoriaasin hoidossa «Ustekinumabi näyttää olevan tehokas nivelpsoriaasin hoidossa.»C.
  - 24 viikon hoidon jälkeen ACR70-vaste on TNF:n estäjähoitoa saaneilla saavutettu jo aiemmin: annoksen mukaan 7–9 %:lla «Ramiro S, Smolen JS, Landewé R ym. Pharmacological...»229.
Sekukinumabi (taulukko «Sekukinumabilääkityksessä huomioon otettavaa ...»14):
- Sekukinumabi on IL-17A:n estäjä. Vakiintuneessa käytössä annos pistetään ihon alle kuukauden välein ja hoidon ensimmäisten 4 viikon aikana viikon välein.
- Sekukinumabi näyttää olevan tehokas nivelpsoriaasin hoidossa «Sekukinumabi näyttää olevan tehokas nivelpsoriaasin hoidossa.»C.
  - ACR70-vasteen on 24 viikon hoidon jälkeen saavuttanut annoksen (150–300 mg) mukaan noin 20 %.
Sekukinumabia ja ustekinumabia suositellaan käytettäviksi, jos TNF-alfan estäjät eivät sovi tai ne eivät ole tuottaneet potilaan hoidossa vastetta.
Biologisten lääkkeiden kustannusvaikuttavuutta nivelpsoriaasipotilailla on arvioitu useissa kansainvälisissä julkaisuissa. Ks. lisätietoa aiheesta «Biologisten lääkkeiden kustannusvaikuttavuus nivelpsoriaasin hoidossa»18.

`Taulukko 20.` Golimumabilääkityksessä huomioon otettavaa
Aihe	Huomioon otettavaa
*Kaikkia mainittuja turvakokeita ei välttämättä tarvitse ottaa jokaiselta potilaalta, vaan niiden laajuus arvioidaan yksilöllisesti.
Annos	50 mg kerran kuukaudessa ihonalaisena pistoksena. Yli 100 kg painavalle voidaan harkita 100 mg:n annosta kerran kuukaudessa ihonalaisena pistoksena.
Haittavaikutukset	Tavallisia: pistoskohtien lievät ihoreaktiot lisääntynyt infektioalttius
Hyödyllinen yhdistelmä	Metotreksaatti
Seulontakokeet ennen hoitoa	Latentin tuberkuloosin tutkiminen (ks. Reumatologisen yhdistyksen sivustot «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/ohjeet/»`9`) Hammaslääkärin tarkastus mahdollisten infektiopesäkkeiden toteamiseksi (harkinnan mukaan esim. ortopantomografia) TVK, ALAT, AFOS ja kreatiniini HIV- ja hepatiittivasta-aineet (HBsAg, HBcAb, tarvittaessa HBcAbM, HCVAb) harkinnan mukaan Lasko, CRP ja U-seula Tumavasta-aineet harkinnan mukaan
Seurantakokeet hoidon aikana*	TVK, ALAT, AFOS ja kreatiniini 3 kuukauden kuluttua ja sen jälkeen yksilöllisesti esimerkiksi 3–12 kuukauden välein. Ks. myös www «http://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp01174/turvakokeet_ja_tulkinta.html»`8`
Hoitovasteen seurantakokeet	Nivelpsoriaasia hoidettaessa CRP ja lasko lääkärin vastaanoton yhteydessä tai harkinnan mukaan

`Taulukko 21.` Sertolitsumabipegolilääkityksessä huomioon otettavaa
Aihe	Huomioon otettavaa
*Kaikkia mainittuja turvakokeita ei välttämättä tarvitse ottaa jokaiselta potilaalta, vaan niiden laajuus arvioidaan yksilöllisesti.
Annos	Aloitusannos 400 mg (2 injektiota) s.c. viikoilla 0, 2 ja 4. Sen jälkeen 200 mg (1 injektio) s.c. kahden viikon välein.
Haittavaikutukset	Mahdollinen infektioherkkyyden lisääntyminen ja pistoskohdan reaktiot
Seulontakokeet ennen hoitoa	Latentin tuberkuloosin tutkiminen (ks. Reumatologisen yhdistyksen sivustot www «http://www.reumatologinenyhdistys.fi/files/LTBI-reumatologinen-yhdistys-lopullinen.pdf»`14`) Hammaslääkärin tarkastus mahdollisten infektiopesäkkeiden toteamiseksi (harkinnan mukaan esim. ortopantomografia) TVK, ALAT ja AFOS, kreatiniini HIV- ja hepatiittivasta-aineet (HBsAg, HBcAb, tarvittaessa HBcAbM, HCVAb) harkinnan mukaan Lasko, CRP ja U-seula Tumavasta-aineet harkinnan mukaan
Seurantakokeet*	TVK, ALAT, AFOS ja kreatiniini 3 kuukauden kuluttua ja sen jälkeen yksilöllisesti esimerkiksi 3–12 kuukauden välein. Ks. myös www «http://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp01174/turvakokeet_ja_tulkinta.html»`8`
Hoitovasteen seurantakokeet	Nivelpsoriaasia hoidettaessa CRP ja lasko lääkärin vastaanoton yhteydessä tai harkinnan mukaan

Kirurginen hoito

Hoito on samanlaista kuin nivelreumassa (ks. Käypä hoito -suositus Nivelreuma «Nivelreuma»6).

Nivelpsoriaasin ennuste

Ennustetta ja kuolleisuutta on tutkittu vain vähän «Hochberg M, Silman A, Smolen J ym. Rheumatology. M...»230.
- Tuoreessa taudissa reumalääkkeillä hoidetuista potilaista noin puolelle on kehittynyt nivelten röntgenmuutoksia 2 vuoden kuluessa «Kane D, Stafford L, Bresnihan B ym. A prospective,...»231.
- Kuolleisuus on sairaala-aineistoissa suurentunut muuhun väestöön verrattuna, mutta varsinaiset väestötutkimukset asiasta puuttuvat «Wong K, Gladman DD, Husted J ym. Mortality studies...»232. Tavallisimmat kuolinsyyt ovat sydän- ja verisuonitaudit.
Ennustetta huonontavat
- moniniveltulehdus (polyartriitti)
- veren suurentuneet tulehdusarvot
- etenevät radiologiset muutokset
- liitännäissairaudet, kuten diabetes ja sydän- ja verisuonitaudit.

Erityistapaukset

Psoriaasi ja raskaus

Psoriaasi ei heikennä fertiliteettiä, joten hedelmällisessä iässä olevien naisten psoriaasin hoidossa tulee aina ottaa huomioon raskauden mahdollisuus «Tauscher AE, Fleischer AB Jr, Phelps KC ym. Psoria...»233, «Hale EK, Pomeranz MK. Dermatologic agents during p...»234.
Raskauden aikana 30–63 %:lla potilaista ihopsoriaasi lievittyy, minkä jälkeen se taas synnytyksen jälkeen vaikeutuu «Murase JE, Chan KK, Garite TJ ym. Hormonal effect ...»235, «Raychaudhuri SP, Navare T, Gross J ym. Clinical co...»236, «Gudjonsson JE, Karason A, Runarsdottir EH ym. Dist...»237, «Yang YW, Chen CS, Chen YH ym. Psoriasis and pregna...»238.
- Taustalla on alttiusgeeneihin liittyviä eroja «Gudjonsson JE, Karason A, Runarsdottir EH ym. Dist...»237 ja sukupuolihormonien immuunijärjestelmää vaimentava vaikutus «Tauscher AE, Fleischer AB Jr, Phelps KC ym. Psoria...»233, «Raychaudhuri SP, Navare T, Gross J ym. Clinical co...»236, «Mowad CM, Margolis DJ, Halpern AC ym. Hormonal inf...»239.
- Psoriaasi voi pienellä osalla potilaista myös vaikeutua raskauden aikana.
Nivelpsoriaasi lievenee usein raskauden aikana «Ostensen M. The effect of pregnancy on ankylosing ...»240. Kliinisen kokemuksen mukaan sakroiliitti oireet saattavat aktivoitua varsinkin II ja III kolmanneksen aikana ja pian synnytyksen jälkeen.
Keskivaikea tai vaikea psoriaasi saattaa vaikuttaa raskauden kulkuun (ennenaikainen synnytys, keisarileikkaus, pre-eklampsia ja eklampsia) ja lopputulokseen (pieni syntymäpaino) «Yang YW, Chen CS, Chen YH ym. Psoriasis and pregna...»241, «Bobotsis R, Gulliver WP, Monaghan K ym. Psoriasis ...»242.
- Riskit liittyvät ilmeisesti tautiprosessiin, koska niillä potilailla, joita hoidettiin raskauden aikana systeemisillä lääkkeillä, näitä riskejä ei ollut osoitettavissa «Yang YW, Chen CS, Chen YH ym. Psoriasis and pregna...»241.
- Raskausriskejä lisääviin elintapa- ym. tekijöihin pitää pyrkiä vaikuttamaan «Bandoli G, Johnson DL, Jones KL ym. Potentially mo...»243.
Psoriaasin hoidossa raskauden, imetyksen tai lapsen siittämisen aikana on huomioitava lääkkeiden vasta-aiheet (taulukko «Systeeminen lääkehoito raskauden ja imetyksen aikana ...»7).
Lievän ihopsoriaasin hoitoon suositellaan ensisijaisesti perusvoiteita ja mietoja tai keskivahvoja kortikosteroidivoiteita «Bae YS, Van Voorhees AS, Hsu S ym. Review of treat...»244, «Chi CC, Kirtschig G, Aberer W ym. Evidence-based (...»245.
- Vahvojen tai erittäin vahvojen kortikosteroidivoiteiden laaja-alaista tai pitkäaikaista käyttöä ei suositella, koska niiden käyttö saattaa haitata sikiön kasvua ja suurentaa pienen syntymäpainon riskiä «Chi CC, Wang SH, Wojnarowska F ym. Safety of topic...»246.
Laaja-alaisessa ihopsoriaasissa ensisijainen hoito raskauden aikana on UVB-valohoito «Bae YS, Van Voorhees AS, Hsu S ym. Review of treat...»244. Keskivaikean tai vaikean ihopsoriaasin hoidossa voidaan harkitusti ja tarkkaan seuraten käyttää siklosporiinia ja erityistapauksissa TNF:n estäjiä «Götestam Skorpen C, Hoeltzenbein M, Tincani A ym. ...»154 sekä raskausajan yleistyneen pustuloivan psoriaasin hoidossa systeemistä kortikosteroidia (II–III kolmanneksen aikana) «Bae YS, Van Voorhees AS, Hsu S ym. Review of treat...»244.
- Yleensä suositellaan, että TNF:n estäjähoito lopetettaisiin jo raskautta suunniteltaessa. Altistuminen alkuraskauden aikana ei kuitenkaan ole aihe keskeytysharkintaan eikä erityistason sikiödiagnostiikkaan.
- TNF:n estäjähoito suositellaan mahdollisuuksien mukaan lopetettavan viimeistään raskausviikolla 20–22 (adalimumabi, infliksimabi) tai 30–32 (etanersepti) «Götestam Skorpen C, Hoeltzenbein M, Tincani A ym. ...»154.
Lievän nivelpsoriaasin hoidossa voidaan käyttää parasetamolia kipulääkkeenä koko raskauden ajan, tulehduskipulääkkeitä rajallisesti I–II kolmanneksen aikana ja kortikosteroidiruiskeita.
Keskivaikean ja vaikean nivelpsoriaasin ensisijainen systeeminen lääke raskauden aikana on sulfasalatsiini. Lisäksi voidaan antaa myös pieniannoksista systeemistä kortikosteroidia.
- Biologisten lääkkeiden käyttöä ei pääsääntöisesti suositella raskauden tai imetyksen aikana «Ostensen M, Förger F. Treatment with biologics of ...»247.
Kliinisen kokemuksen mukaan sakroiliitin oireita raskauden aikana saattaa helpottaa hyvä tukiliivi tai niin sanottu sakroiliittivyö.
Keskivaikea ja vaikea, sisäistä lääkitystä vaativa ihopsoriaasi ja nivelpsoriaasi hoidetaan aina erikoissairaanhoidossa.
- Erikoissairaanhoidon konsultaatioon tulee lähettää jo ennen raskautta ne nivelpsoriaasipotilaat, jotka käyttävät sisäisiä lääkkeitä.
  - Naisten tulee tauottaa metotreksaattihoito 3 kuukautta ennen raskautta. Varoajan sisällä tai hoidon aikana alkanut raskaus ei ole erityinen riskiraskaus, eikä se ole aihe harkita raskauden keskeytystä tai erityistason sikiötutkimuksia. Normaali raskauden seuranta on riittävä. Ihopsoriaasia sairastaville miehille voidaan tapauskohtaisesti harkita 3–6 kuukauden taukoa lääkityksessä (1–2 siittiösukupolven ajan) ennen hedelmöitystä «Warren RB, Weatherhead SC, Smith CH ym. British As...»134 teoreettisten riskien välttämiseksi. Isän metotreksaattilääkitys ei kuitenkaan ole este raskaussuunnitelmille.
  - Miesten ei ole välttämätöntä tauottaa leflunomidia raskautta suunniteltaessa. Varoajoista ks. taulukko «Systeeminen lääkehoito raskauden ja imetyksen aikana ...»7.
  - Tarvittaessa konsultoidaan Teratologista tietopalvelua. Ks. www «http://www.hus.fi/»15.

Lasten ihopsoriaasin hoito

Tyypillinen pienten lasten psoriaasin muoto on ohuthilseinen läiskäpsoriaasi kasvoissa, hiuspohjassa ja vaippa-alueella (kuvat «Psoriaasi lapsen kasvoilla»61 ja «Lapsen psoriaasi-ihottuma»62).
- Pisarapsoriaasi (psoriasis guttata) on pikkulapsilla melko harvinainen mutta teini-ikäisillä yleisempi «Morris A, Rogers M, Fischer G ym. Childhood psoria...»248.
- Keskivaikea tai vaikea ihopsoriaasi heikentää lapsipotilaiden terveyteen liittyvää elämänlaatua enemmän kuin diabetes ja yhtä paljon kuin astma tai niveltulehdus «Varni JW, Globe DR, Gandra SR ym. Health-related q...»249.
Hoidossa on muistettava lapsipotilaan ja hänen perheensä psykososiaalinen tuki. Lasten psoriaasin paikallishoidossa on huomioitava
- systeemisen imeytymisen mahdollisuus (merkittävä etenkin vaippa-aluetta hoidettaessa) «Siegfried EC. Neonatal skin and skin care. Dermato...»250, «Chiou YB, Blume-Peytavi U. Stratum corneum maturat...»251, «Lebwohl M, Ali S. Treatment of psoriasis. Part 1. ...»252.
- odotettavissa oleva pitkä sairastamisaika ja sen myötä mahdollisesti ilmenevät hoitojen haitat.

Paikallishoito

Ks. myös kohta Ihopsoriaasin hoito/Paikallishoito «A7»8.
Keratolyytit:
- Ureaa tai maitohappoa (3–5 % rasvaisessa perusvoidepohjassa) sisältävät ex tempore -valmisteet ovat käyttökelpoisia.
- Salisyylihappovalmisteet:
  - Lasten hoidossa on huomioitava salisylismiriski (ks. Kliinisen farmakologian konsultaatio nro 3208 Salisylaattivoiteiden käytön turvallisuus lapsilla «hoi50062c.pdf»6).
  - Alle kouluikäisillä valmisteita käytetään vain pienille ihoalueille (esim. hiuspohjaan) ja korkeintaan 0,5 %:n vahvuisena «Sticherling M, Augustin M, Boehncke WH ym. Therapy...»253.
  - Alle 2-vuotiailla valmisteita ei käytetä (Ks. Kliinisen farmakologian konsultaatio nro 3208 Salisylaattivoiteiden käytön turvallisuus lapsilla «hoi50062c.pdf»6).
Kortikosteroidivoiteet:
- Käyttö tulee rajata vain akuutin tulehduksellisen vaiheen hoitoon.
- Käytetään ryhmän I–II (III) kortikosteroidivoiteita (mietoja valmisteita suosien).
- Kortikosteroidivoiteiden toistuvaa käyttöä tulee karttaa «Kortikosteroidivoiteet psoriaasin hoidossa»5.
D-vitamiinijohdokset:
- Kalsipotriolivoide on lumevoiteeseen verrattuna melko tehokas «Kalsipotrioli saattaa olla tehokas (PASI-alenema 60 %) lasten psoriaasin paikallishoidossa.»C.
  - Usean viikon hoidolla (8–40 viikkoa) PASI-pienenemä on noin 60 %.
  - Kalsipotriolivoidetta käytetään enintään 30 %:lla ihon pinta-alasta.
  - Suositeltuja annoksia ei tule ylittää.
  - Kalsipotriolivoiteen käyttömäärä yli 12-vuotiailla lapsilla ei saa ylittää 75:tä grammaa eikä 6–12-vuotiailla 50:tä grammaa viikossa.
  - Alle 6-vuotiailla kalsipotriolivoidetta käytetään vain erikoislääkärin seurannassa.
  - Saatavuus rajoittaa käyttöä.
- Kalsitriolivalmisteen käyttöä alle 18-vuotiaiden hoidossa ei ole tutkittu luotettavasti, mutta sen hoitovaste ja turvallisuus todennäköisesti vastaavat kalsipotriolia «de Jager ME, de Jong EM, van de Kerkhof PC ym. Eff...»254.
Kalsineuriinin salpaajat:
- Takrolimuusi 0,1 %:n vahvuisena näyttää olevan tehokas ja turvallinen hoitovaihtoehto lapsipotilailla varsinkin kasvo- ja taivealueiden psoriaasin hoidossa «de Jager ME, de Jong EM, van de Kerkhof PC ym. Eff...»254. Takrolimuusivalmisteista ei saa sairausvakuuskorvausta, kun käyttöaiheena on psoriaasi.

UV-valohoito

Tehoa lasten psoriaasin hoidossa ei ole selvitetty kontrolloiduin tutkimuksin, mutta hoitovaste ja haitat todennäköisesti vastaavat aikuisilla saatuja tuloksia.
Lasten valohoidon pitkäaikaisturvallisuudesta ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä.
Valohoitoa (UVB-hoidot tai SUP) voidaan käyttää harkitusti erikoislääkärin valvonnassa «Jury CS, McHenry P, Burden AD ym. Narrowband ultra...»255, «Pasic A, Ceovic R, Lipozencic J ym. Phototherapy i...»256.

Sisäiset ja biologiset lääkkeet

Ks. taulukko «Lasten ihopsoriaasin hoitoon käytettäviä biologisia lääkkeitä. ...»10.
Hoito räätälöidään yksilöllisesti erikoislääkärin valvonnassa.
- Systeemihoitoja, kuten asitretiinia tai metotreksaattia, saatetaan poikkeustapauksissa tarvita lapsen psoriaasin hoidossa. Tarvittaessa hoito toteutetaan yhteistyössä lastenlääkärin kanssa.
Biologisista lääkkeistä lapsilla voidaan tarvittaessa käyttää adalimumabia 4 vuoden iästä, etanerseptiä 6 vuoden iästä ja ustekinumabi 12 vuoden iästä alkaen.
- Etanersepti ja ustekinumabi saattavat ovat olla tehokkaita lasten psoriaasin hoidossa «Etanersepti ja ustekinumabi saattavat olla tehokkaita lasten ihopsoriaasin hoidossa.»C.

Lasten nivelpsoriaasi

Luokittelu

Lasten nivelpsoriaasi on taudinkuvaltaan hyvin monimuotoinen, eikä se eroa ennusteeltaan ja piirteiltään (ilmiasu, taudinkulku, uveiitin esiintyminen, hoitovaste sekä ennuste) selvästi muista lastenreuman alatyypeistä «Butbul Aviel Y, Tyrrell P, Schneider R ym. Juvenil...»257.
Lasten nivelpsoriaasissa on erotettavissa kaksi iänmukaista alaryhmää, joista molemmissa on paljon daktyliitteja, mikä erottaa ne muista lastenreuman alatyypeistä.
Varhain alkava tautimuoto muistuttaa tumavasta-ainepositiivisia lastenreuman alatyyppejä, kun taas myöhään alkavassa tautimuodossa on spondyloartriitin piirteitä ja se muistuttaa aikuisten spondyloartropatiaryhmän nivelpsoriaasia.
Yhden tutkimuksen mukaan alle 5-vuotiaiden nivelpsoriaasiinsairastuneiden ryhmässä oligoartriitin ja nivelpsoriaasin kategoriat olivat taudinkuvaltaan selvästi erilliset, vaikka niillä olikin päällekkäisyyttä «Stoll ML, Nigrovic PA, Gotte AC ym. Clinical compa...»258.

Erityispiirteitä

Lasten nivelpsoriaasissa niveltulehdus edeltää psoriaasin ihoilmentymää usein monien vuosien ajan. Kanadalaisessa 119 potilaan aineistossa psoriaasi-ihottuma edelsi niveltulehdusta 32 %:lla potilaista, 29 %:lla manifestaatiot todettiin samanaikaisesti ja 39 %:lla iho-oireet ilmaantuivat vuosia myöhemmin «Butbul Aviel Y, Tyrrell P, Schneider R ym. Juvenil...»257.
Daktyliittia esiintyy 20–40 %:lla tai jopa useammalla, jos sairaus alkaa ennen 6 vuoden ikää «Stoll ML, Zurakowski D, Nigrovic LE ym. Patients w...»259.
Lasten pnivelpsoriaasissa voidaan erottaa lastenreuman muita eri alatyyppejä «Butbul Aviel Y, Tyrrell P, Schneider R ym. Juvenil...»257.
- Yleisin (55 %) alatyyppi oli oligoartrikulaarisena alkava tauti. Se laajeni polyartrikulaariseksi kolmasosassa tapauksista «Butbul YA, Tyrrell PN, Schneider R ym. Comparison ...»260.
- Polyartriittimuotoisen taudinkulun tyypissä (laajentunut oligoartritti mukaan luettuna) (46 %) taudinkulku oli vaikeampi ja ennuste huonompi kuin muissa alaryhmissä, Lapsilla todettiin useammin kontraktuuria ja tarvittiin pidempi aika saavuttaa inaktiivinen tauti. Tyypillisiä olivat symmetriset pienten nivelten tulehdukset ja rannetulehdukset, DMARD-hoidon tarve sekä epätodennäköinen lonkkien ja SI-nivelten tulehdus.
Entesiittityyppisen lastenreuman piirteet (mm. sakroiliitti) oli 13 %:lla potilaista.

Hoito

Lasten nivelpsoriaasin hoitoa toteutetaan yksilöllisesti erikoislääkärin valvonnassa samoin periaattein kuin muidenkin lastenreuman alatyyppien hoitoa «Kröger L, Vähäsalo P, Tynjälä P ym. [Medical treat...»261.
Hoitovasteen arvioinnissa tulisi käyttää riittävän pitkää seuranta-aikaa (6 kuukautta) ja kliinisesti merkittävää paranemistulosta.
Ohje lasten rokotuksista on SRY:n ja SLY:n kotisivuilla. Tärkeimpänä erona ja ohjeena aikuisten ohjeistoon verrattuna on se, että lapsille pyritään antamaan elävät primaarirokotteet (MPR ja tarvittaessa vesirokkorokote) ennen metotreksaatin aloitusta. (ks. www «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/ohjeet/»9).
Metotreksaatti:
- Metotreksaatti on lastenreuman hoidon ensisijainen lääke, kun oligoartriittimuotoisessa taudissa pelkät nivelten sisäiset pistokset ja NSAID-lääkkeet eivät riitä hoidossa ja useimmiten kun kyse on polyartriittimuotoisesta taudista.
- Metotreksaatista ei ole erikseen tutkimusnäyttöä lasten nivelpsoriaasissa. Se on osoitettu tehokkaaksi sekä suun kautta että ihonalaisesti annosteltavassa muodossa, mutta haitat lisääntyvät annoksen suurentamisen myötä «Ruperto N, Murray KJ, Gerloni V ym. A randomized t...»262.
Sulfasalatsiini:
- Sulfasalatsiinista ei ole erikseen tutkimusnäyttöä lasten nivelpsoriaasissa, mutta se on tehokas lastenreuman hoidossa «van Rossum MA, Fiselier TJ, Franssen MJ ym. Sulfas...»263.
Leflunomidi:
- Lastenreumassa leflunomidi saattaa olla lähes yhtä tehokas kuin metotreksaatti «Silverman E, Mouy R, Spiegel L ym. Leflunomide or ...»264.
Hydroksiklorokiini:
- Hydroksiklorokiinia käytetään lastenreumassa lähinnä lievissä tautimuodoissa ja yhdistelmänä metotreksaatin kanssa. Nivelpsoriaasissa sen käyttöä ei kuitenkaan suositella harvinaisen mutta mahdollisen ihopsoriaasia pahentavan vaikutuksensa vuoksi.
Kortikosteroidit:
- Lastenreumassa kortikosteroidivalmisteita käytetään tarvittaessa paikallisesti niveliin ruiskutettuna ja suun kautta pieninä annoksina vaikeissa tautimuodoissa siltahoitona lääkkeiden aloituksissa ja vaihdoissa.
Biologiset lääkkeet:
- Lapsilla Suomessa virallinen käyttöaihe lastenreumaan on adalimumabilla, etanerseptilla ja tosilitsumabilla (IL-6:n salpaaja). Yleisesti käytetään myös infliksimabia «Tynjälä P, Vähäsalo P, Tarkiainen M ym. Aggressive...»265.
- Adalimumabi:
  - Adalimumabi on tehokas lastenreuman hoidossa erityisesti metotreksaattin yhdistettynä «Lovell DJ, Ruperto N, Goodman S ym. Adalimumab wit...»266.
- Etanersepti:
  - Lastenreuma-aineistossa on tehty avoin tutkimus, jossa oli mukana 29 psoriartrittipotilasta. Heistä 2 vuoden seurannassa 83 % saavutti ACR pedi 70 -vasteen ja 24 % inaktiivisen taudin «Constantin T, Foeldvari I, Vojinovic J ym. Two-yea...»267.
  - Teho- ja turvallisuustulosta vahvistaa avoin 18 potilaan «Otten MH, Prince FH, Ten Cate R ym. Tumour necrosi...»268 ja 127 potilaan rekisteritutkimus «Windschall D, Müller T, Becker I ym. Safety and ef...»269.
- Golimumabi:
  - Polyartikulaarisen lastenreuman hoitotutkimuksessa, jossa mukana sai olla soveltuvia nivelpsoriaasi potilaita, lääke oli tehokas mutta lääkityksen lopetuksessa 3 kuukauden kohdalla sen relapsitapauksien määrä ei eronnut lumeesta «Brunner H. A Multi-Center, Double-Blind, Randomize...»270.
- Infliksimabi:
  - Hyvin varhaisen polyartikulaarisen lastenreuman hoidossa infliksimabi-metotreksaattihoito oli tehokkaampi kuin DMARD-yhdistelmä tai pelkkä metotreksaatti «Tynjälä P, Vähäsalo P, Tarkiainen M ym. Aggressive...»265.
- Tosilitsumabi:
  - Tosilitsumabi on osoitettu tehokkaaksi yleisoireisen ja polyartriittimuotoisen lastenreuman hoidossa «De Benedetti F, Brunner HI, Ruperto N ym. Randomiz...»271, «Brunner HI, Ruperto N, Zuber Z ym. Efficacy and sa...»272.

Hoidon porrastus

Ihopsoriaasin diagnostiikan ja hoidon porrastus

Ihopsoriaasin diagnostiikan ja hoidon porrastuksesta ks. kaavio «Psoriaasin hoidon porrastus»2.
Perusterveydenhuollossa hoidetaan ilman erikoislääkärin konsultaatiota
- aikuispotilaan psoriaasi,
  - joka on hallittavissa asianmukaisella paikallishoidolla
  - joka ei aiheuta työkykyongelmia
  - johon ei liity niveloireita.
Muiden sairauksien ja riskitekijöiden selvitys ja hoito tulee aloittaa jo ennen erikoissairaanhoidon konsultaatiota. Keskeisiä ovat
- metabolinen oireyhtymä «Rutter MK, Kane K, Lunt M ym. Primary care-based s...»273, tupakointi ja alkoholin liikakäyttö
- infektiopesäkkeiden selvitys ja hoito (erityisesti suun alue)
- masennus ja ahdistuneisuus.
Potilas lähetetään erikoissairaanhoitoon,
- kun kyseessä on nopeasti laajeneva, laaja-alainen tai vaikea psoriaasi
- kun kyseessä on lasten ihopsoriaasi tai sen epäily
- kun kyseessä on pienalainen psoriaasi,
  - joka ei reagoi asianmukaiseen paikallishoitoon (diagnoosin tarkistus)
  - joka aiheuttaa työkykyongelman (esim. kämmenpsoriaasi)
  - joka aiheuttaa kohtuutonta subjektiivista haittaa (esim. kasvopsoriaasi)
- kun tarvitaan hoidonohjausta tai sairautta koskevia lisätietoja
- kun kyseessä on vahvojen kortikosteroidivoiteiden liikakäyttö tai riippuvuus niistä.
Erikoislääkärikonsultaation jälkeen
- potilasta seurataan perusterveydenhuollossa, jos ihottuma ei vaadi UV-valohoitoa tai systeemilääkitystä.

Nivelpsoriaasin diagnostiikan ja hoidon porrastus

Perusterveydenhuollossa hoidetaan ilman erikoislääkärin konsultaatiota
- lievä nivelpsoriaasi.
  - Hoitona käytetään tulehduskipulääkkeitä ja kortikosteroidiruiskeita niveliin.
Erikoissairaanhoitoa tulee konsultoida, jos kyseessä on
- niveltulehdus (1–4 niveltä), joka pitkittyy tai vaikeutuu, eikä vastetta tulehduskipulääkkeisiin ja paikallisiin kortikosteroidiruiskeisiin (2–3 kertaa) ilmaannu
- tuore moniniveltulehdus (yli 4 niveltä)
- selkärankareumaa muistuttava tautimuoto
- lasten nivelpsoriaasi tai epäily sellaisesta.
- raskaana olevan tai raskautta harkitsevan naisen nivelpsoriaasi.
Erikoislääkärikonsultaation jälkeen,
- kun hoitotasapaino on saavutettu, potilaan hoito ja seuranta voidaan siirtää perusterveydenhuoltoon.
  - Ennen hoitovastuun siirtymistä on suositeltavaa, että erikoislääkäri ja potilaasta vastaava perusterveydenhuollon lääkäri tekevät yhteistyötä väliarviointien avulla (ns. jaettu hoitovastuu).
- alueelliset hoidonporrastusmenettelyt (hoitoketjut) voivat poiketa tästä suosituksesta.
Jos lapsella epäillään nivelpsoriaasia, hänet tulee lähettää lastenreumalääkärin konsultaatioon.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä

Psoriaasi (iho ja nivelet) -suosituksen historiatiedot «Psoriaasi (iho ja nivelet), Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»19

Päivityksen laati kirjoittajaryhmä, jonka jäsenet on merkitty listaan (*). Muut työryhmän jäsenet ovat lukeneet suosituksen, kommentoineet päivitettyjä osioita suosituksesta ja hyväksyneet lopullisen version. Työryhmän puheenjohtajana toimi Käypä hoito -päätoimittaja, dos. Jorma Komulainen.

Tarja Mälkönen*, LT, ihotautien ja allergologian erikoislääkäri; HUS Iho- ja allergiasairaala, Helsinki

Paula Vähäsalo*, LT, dosentti, lastentautien erikoislääkäri, lastenreumatologi; OYS:n lasten ja nuorten klinikka ja Oulun yliopiston PEDEGO-tutkimusyksikkö

Kati Mykkänen*, reumatologiaan erikoistuva lääkäri; HUS Meilahden sairaala

Suvi Cajanus, LL, ihotautien ja allergologian erikoislääkäri; Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö, Töölön toimipiste

Anna Hannuksela-Svahn, LT, iho- ja sukupuolitautien erikoislääkäri, ylilääkäri, ihotaudit; Kymenlaakson keskussairaala

Johanna Höök-Nikanne, LT, dosentti, ihotautien ja allergologian erikoislääkäri, ylilääkäri; HUS Lohjan sairaala

Leena Koulu, LKT, dosentti, iho- ja sukupuolitautien ja allergologian erikoislääkäri, hallinnollinen osastonylilääkäri; TYKS Ihoklinikka

Tapio Rantanen*, LL, iho- ja sukupuolitautien erikoislääkäri; Tampere

Raija Sipilä*, LT; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Käypä hoito -toimittaja

Erna Snellman, professori, iho- ja sukupuolitautien erikoislääkäri, ylilääkäri; Tampereen yliopiston lääketieteen ja biotieteiden tiedekunta ja Tampereen yliopistollinen sairaala, ihotaudit ja allergologia

Riitta Luosujärvi*, LT, dosentti, reumatologian erikoislääkäri, kehittämispäällikkö; HUS, Helsinki

Asiantuntija:

Erkki Soini, TtM (terveystaloustiede); ESiOR Oy

Sidonnaisuudet

Suvi Cajanus: Ei sidonnaisuuksia

Anna Hannuksela-Svahn: Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Abbvie, Novartis)

Johanna Höök-Nikanne: Luentopalkkio (Pfizer), Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Abbvie, Celgene, Janssen Cilaq, Novartis, Pfizer), Muu palkkio (Celgene, Novartis)

Jorma Komulainen: Ei sidonnaisuuksia

Leena Koulu: Asiantuntijapalkkio (Abbvie, Celgene, Eli Lilly, Novartis, Pfizer), Luentopalkkio (Celgene, Janssen), Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Abbvie, Janssen, Novartis)

Riitta Luosujärvi: Luentopalkkio (Novartis, Jansen-Cilaq Oy, Abbvie), Muu palkkio (Luennointi tai puheenjohtajana toiminen: Novartis, Jansen-Cilaq Oy, Abbvie)

Kati Mykkänen: Luentopalkkio (Roche), Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (BMS, UCB)

Tarja Mälkönen: Apuraha (Pfizer), Asiantuntijapalkkio (Abbvie, Novartis, Janssen-Cilag, Pfizer, Medac, Lilly), Luentopalkkio (Abbvie, Celgene, Janssen-Cilag, Novartis, Pfizer, Lilly), Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Abbvie, Medac, Novartis, Janssen-Cilag)

Tapio Rantanen: Asiantuntijapalkkio (AbbVie, Amgen, Janssen, Lilly, Novartis), Luentopalkkio (AbbVie, Farmasian päivät, Lilly, Lääketiede-päivät, Novartis, Psoriasisliitto, Reumaliitto, UCB), Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Amgen, Novartis)

Raija Sipilä: Ei sidonnaisuuksia

Erna Snellman: Ei sidonnaisuuksia

Paula Vähäsalo: Luentopalkkio (Abbvie, MSD, Pfizer, Roche), Korvaukset koulutus – ja kongressikuluista (Abbvie, Celgene Oy, Janssen, MSD, Pfizer, Roche), Muu palkkio (Janssen)

Kirjallisuusviite

Psoriaasi (iho ja nivelet). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2017 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»16

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Tiedonhakukäytäntö

Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007

Kirjallisuutta

Mälkonen T, Suomela S. [What do we know about pathogenesis of psoriasis?]. Duodecim 2011;127:1579-89 «PMID: 21995128»PubMed
Matikainen S, Jokiranta S, Eklund KK. [Role of cytokines and their blocking in immune-mediated inflammatory diseases]. Duodecim 2016;132:349-54 «PMID: 27017787»PubMed
Global report on psoriasis. World Health Organization 2016. ISBN 978 92 4 156518 9. 2016
Petty RE, Southwood TR, Manners P ym. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001. J Rheumatol 2004;31:390-2 «PMID: 14760812»PubMed
Felson DT, Anderson JJ, Boers M ym. American College of Rheumatology. Preliminary definition of improvement in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1995;38:727-35 «PMID: 7779114»PubMed
Giannini EH, Ruperto N, Ravelli A ym. Preliminary definition of improvement in juvenile arthritis. Arthritis Rheum 1997;40:1202-9 «PMID: 9214419»PubMed
Carlin CS, Feldman SR, Krueger JG ym. A 50% reduction in the Psoriasis Area and Severity Index (PASI 50) is a clinically significant endpoint in the assessment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 2004;50:859-66 «PMID: 15153885»PubMed
Gordon KB, Feldman SR, Koo JY ym. Definitions of measures of effect duration for psoriasis treatments. Arch Dermatol 2005;141:82-4 «PMID: 15655149»PubMed
Parisi R, Symmons DP, Griffiths CE ym. Global epidemiology of psoriasis: a systematic review of incidence and prevalence. J Invest Dermatol 2013;133:377-85 «PMID: 23014338»PubMed
Burden-Teh E, Thomas KS, Ratib S ym. The epidemiology of childhood psoriasis: a scoping review. Br J Dermatol 2016;174:1242-57 «PMID: 26928555»PubMed
Tollefson MM, Crowson CS, McEvoy MT ym. Incidence of psoriasis in children: a population-based study. J Am Acad Dermatol 2010;62:979-87 «PMID: 19962785»PubMed
Huerta C, Rivero E, Rodríguez LA. Incidence and risk factors for psoriasis in the general population. Arch Dermatol 2007;143:1559-65 «PMID: 18087008»PubMed
Icen M, Crowson CS, McEvoy MT ym. Trends in incidence of adult-onset psoriasis over three decades: a population-based study. J Am Acad Dermatol 2009;60:394-401
Henseler T, Christophers E. Psoriasis of early and late onset: characterization of two types of psoriasis vulgaris. J Am Acad Dermatol 1985;13:450-6 «PMID: 4056119»PubMed
Lønnberg AS, Skov L, Duffy DL ym. Genetic Factors Explain Variation in the Age at Onset of Psoriasis: A Population-based Twin Study. Acta Derm Venereol 2016;96:35-8 «PMID: 26073043»PubMed
Vogel SA, Yentzer B, Davis SA ym. Trends in pediatric psoriasis outpatient health care delivery in the United States. Arch Dermatol 2012;148:66-71 «PMID: 21931013»PubMed
Hellgren L. Psoriasis. The Prevalence of Sex, Age and Occupational Groups in Total Populations in Sweden. Morphology, Inheritance and Association with other Skin and Rheumatic Diseases. Stockholm: Almquist & Wiksells 1967;
Mallbris L, Larsson P, Bergqvist S ym. Psoriasis phenotype at disease onset: clinical characterization of 400 adult cases. J Invest Dermatol 2005;124:499-504 «PMID: 15737189»PubMed
Gelfand JM, Gladman DD, Mease PJ ym. Epidemiology of psoriatic arthritis in the population of the United States. J Am Acad Dermatol 2005;53:573 «PMID: 16198775»PubMed
Madland TM, Apalset EM, Johannessen AE ym. Prevalence, disease manifestations, and treatment of psoriatic arthritis in Western Norway. J Rheumatol 2005;32:1918-22 «PMID: 16206347»PubMed
Wilson FC, Icen M, Crowson CS ym. Time trends in epidemiology and characteristics of psoriatic arthritis over 3 decades: a population-based study. J Rheumatol 2009;36:361-7 «PMID: 19208565»PubMed
Kaipiainen-Seppänen O. Incidence of psoriatic arthritis in Finland. Br J Rheumatol 1996;35:1289-91 «PMID: 9010058»PubMed
Alamanos Y, Voulgari PV, Drosos AA. Incidence and prevalence of psoriatic arthritis: a systematic review. J Rheumatol 2008;35:1354-8 «PMID: 18464305»PubMed
Wilson FC, Icen M, Crowson CS ym. Incidence and clinical predictors of psoriatic arthritis in patients with psoriasis: a population-based study. Arthritis Rheum 2009;61:233-9 «PMID: 19177544»PubMed
Prey S, Paul C, Bronsard V ym. Assessment of risk of psoriatic arthritis in patients with plaque psoriasis: a systematic review of the literature. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24 Suppl 2:31-5 «PMID: 20443998»PubMed
Christophers E, Barker JN, Griffiths CE ym. The risk of psoriatic arthritis remains constant following initial diagnosis of psoriasis among patients seen in European dermatology clinics. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24:548-54 «PMID: 19874432»PubMed
Gladman DD, Shuckett R, Russell ML ym. Psoriatic arthritis (PSA)--an analysis of 220 patients. Q J Med 1987;62:127-41 «PMID: 3659255»PubMed
Berntson L, Andersson Gäre B, Fasth A ym. Incidence of juvenile idiopathic arthritis in the Nordic countries. A population based study with special reference to the validity of the ILAR and EULAR criteria. J Rheumatol 2003;30:2275-82 «PMID: 14528529»PubMed
Savolainen E, Kaipiainen-Seppänen O, Kröger L ym. Total incidence and distribution of inflammatory joint diseases in a defined population: results from the Kuopio 2000 arthritis survey. J Rheumatol 2003;30:2460-8 «PMID: 14677193»PubMed
Virta R, Helenius H, Klaukka T. Lasten reuma yleistyy Suomessa. Suom Lääkäril 2008;63:2806-9
Icen M, Crowson CS, McEvoy MT ym. Trends in incidence of adult-onset psoriasis over three decades: a population-based study. J Am Acad Dermatol 2009;60:394-401 «PMID: 19231638»PubMed
Danielsen K, Olsen AO, Wilsgaard T ym. Is the prevalence of psoriasis increasing? A 30-year follow-up of a population-based cohort. Br J Dermatol 2013;168:1303-10 «PMID: 23374051»PubMed
Aterido A, Julià A, Ferrándiz C ym. Genome-Wide Pathway Analysis Identifies Genetic Pathways Associated with Psoriasis. J Invest Dermatol 2016;136:593-602 «PMID: 26743605»PubMed
Ray-Jones H, Eyre S, Barton A ym. One SNP at a Time: Moving beyond GWAS in Psoriasis. J Invest Dermatol 2016;136:567-73 «PMID: 26811024»PubMed
Lomholt G. Psoriasis. Prevalence, Spontaneous Course, and Genetics; a Census Study on the Prevalence of Skin Diseases on the Faroe Islands. GEC Gad, Copenhagen 1963;
Swanbeck G, Inerot A, Martinsson T ym. Genetic counselling in psoriasis: empirical data on psoriasis among first-degree relatives of 3095 psoriatic probands. Br J Dermatol 1997;137:939-42 «PMID: 9470911»PubMed
Asumalahti K, Saarialho-Kere U, Kere J. [The pathogenesis of psoriasis--investigating the genetics of a multifactorial disease]. Duodecim 2003;119:1517-22 «PMID: 14535024»PubMed
Andressen C, Henseler T. [Inheritance of psoriasis. Analysis of 2035 family histories]. Hautarzt 1982;33:214-7 «PMID: 7096085»PubMed
Harden JL, Krueger JG, Bowcock AM. The immunogenetics of Psoriasis: A comprehensive review. J Autoimmun 2015;64:66-73 «PMID: 26215033»PubMed
Arakawa A, Siewert K, Stöhr J ym. Melanocyte antigen triggers autoimmunity in human psoriasis. J Exp Med 2015;212:2203-12 «PMID: 26621454»PubMed
Lande R, Botti E, Jandus C ym. The antimicrobial peptide LL37 is a T-cell autoantigen in psoriasis. Nat Commun 2014;5:5621 «PMID: 25470744»PubMed
Gudjonsson JE, Thorarinsson AM, Sigurgeirsson B ym. Streptococcal throat infections and exacerbation of chronic plaque psoriasis: a prospective study. Br J Dermatol 2003;149:530-4 «PMID: 14510985»PubMed
Seville RH. Stress and psoriasis: the importance of insight and empathy in prognosis. J Am Acad Dermatol 1989;20:97-100
Naldi L, Peli L, Parazzini F ym. Family history of psoriasis, stressful life events, and recent infectious disease are risk factors for a first episode of acute guttate psoriasis: results of a case-control study. J Am Acad Dermatol 2001;44:433-8 «PMID: 11209111»PubMed
Li WQ, Qureshi AA, Schernhammer ES ym. Rotating night-shift work and risk of psoriasis in US women. J Invest Dermatol 2013;133:565-7 «PMID: 22931920»PubMed
Dominguez PL, Han J, Li T ym. Depression and the risk of psoriasis in US women. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013;27:1163-7 «PMID: 23030685»PubMed
Wu S, Li WQ, Han J ym. Hypercholesterolemia and risk of incident psoriasis and psoriatic arthritis in US women. Arthritis Rheumatol 2014;66:304-10 «PMID: 24504802»PubMed
Naldi L, Chatenoud L, Linder D ym. Cigarette smoking, body mass index, and stressful life events as risk factors for psoriasis: results from an Italian case-control study. J Invest Dermatol 2005;125:61-7 «PMID: 15982303»PubMed
Setty AR, Curhan G, Choi HK. Obesity, waist circumference, weight change, and the risk of psoriasis in women: Nurses' Health Study II. Arch Intern Med 2007;167:1670-5 «PMID: 17698691»PubMed
Wolk K, Mallbris L, Larsson P ym. Excessive body weight and smoking associates with a high risk of onset of plaque psoriasis. Acta Derm Venereol 2009;89:492-7 «PMID: 19734975»PubMed
Li W, Han J, Choi HK ym. Smoking and risk of incident psoriasis among women and men in the United States: a combined analysis. Am J Epidemiol 2012;175:402-13 «PMID: 22247049»PubMed
Setty AR, Curhan G, Choi HK. Smoking and the risk of psoriasis in women: Nurses' Health Study II. Am J Med 2007;120:953-9 «PMID: 17976422»PubMed
Poikolainen K, Reunala T, Karvonen J ym. Alcohol intake: a risk factor for psoriasis in young and middle aged men? BMJ 1990;300:780-3 «PMID: 1969757»PubMed
Qureshi AA, Dominguez PL, Choi HK ym. Alcohol intake and risk of incident psoriasis in US women: a prospective study. Arch Dermatol 2010;146:1364-9 «PMID: 20713772»PubMed
Ockenfels HM. [Trigger factors for psoriasis]. Hautarzt 2003;54:215-23 «PMID: 12634989»PubMed
Poikolainen K, Reunala T, Karvonen J. Smoking, alcohol and life events related to psoriasis among women. Br J Dermatol 1994;130:473-7 «PMID: 8186112»PubMed
Keller JJ, Wu CS, Lin HC. Increased risk of psoriasis following chronic rhinosinusitis without nasal polyps: a population-based matched-cohort study. Br J Dermatol 2013;168:289-94 «PMID: 23013326»PubMed
Thorleifsdottir RH, Eysteinsdóttir JH, Olafsson JH ym. Throat Infections are Associated with Exacerbation in a Substantial Proportion of Patients with Chronic Plaque Psoriasis. Acta Derm Venereol 2016;96:788-91 «PMID: 26984718»PubMed
Dika E, Varotti C, Bardazzi F ym. Drug-induced psoriasis: an evidence-based overview and the introduction of psoriatic drug eruption probability score. Cutan Ocul Toxicol 2006;25:1-11 «PMID: 16702050»PubMed
Harrison MJ, Dixon WG, Watson KD ym. Rates of new-onset psoriasis in patients with rheumatoid arthritis receiving anti-tumour necrosis factor alpha therapy: results from the British Society for Rheumatology Biologics Register. Ann Rheum Dis 2009;68:209-15 «PMID: 18385277»PubMed
Shmidt E, Wetter DA, Ferguson SB ym. Psoriasis and palmoplantar pustulosis associated with tumor necrosis factor-a inhibitors: the Mayo Clinic experience, 1998 to 2010. J Am Acad Dermatol 2012;67:e179-85 «PMID: 21752492»PubMed
Guerra I, Algaba A, Pérez-Calle JL ym. Induction of psoriasis with anti-TNF agents in patients with inflammatory bowel disease: a report of 21 cases. J Crohns Colitis 2012;6:518-23 «PMID: 22398059»PubMed
Brauchli YB, Jick SS, Curtin F ym. Association between beta-blockers, other antihypertensive drugs and psoriasis: population-based case-control study. Br J Dermatol 2008;158:1299-307 «PMID: 18410416»PubMed
Karason A, Love TJ, Gudbjornsson B. A strong heritability of psoriatic arthritis over four generations--the Reykjavik Psoriatic Arthritis Study. Rheumatology (Oxford) 2009;48:1424-8 «PMID: 19741010»PubMed
Eder L, Shanmugarajah S, Thavaneswaran A ym. The association between smoking and the development of psoriatic arthritis among psoriasis patients. Ann Rheum Dis 2012;71:219-24 «PMID: 21953342»PubMed
Neimann AL, Shin DB, Wang X ym. Prevalence of cardiovascular risk factors in patients with psoriasis. J Am Acad Dermatol 2006;55:829-35 «PMID: 17052489»PubMed
Mallbris L, Ritchlin CT, Ståhle M. Metabolic disorders in patients with psoriasis and psoriatic arthritis. Curr Rheumatol Rep 2006;8:355-63 «PMID: 16973109»PubMed
Husted JA, Thavaneswaran A, Chandran V ym. Cardiovascular and other comorbidities in patients with psoriatic arthritis: a comparison with patients with psoriasis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2011;63:1729-35 «PMID: 21905258»PubMed
McAleer MA, Mason DL, Cunningham S ym. Alcohol misuse in patients with psoriasis: identification and relationship to disease severity and psychological distress. Br J Dermatol 2011;164:1256-61 «PMID: 21457207»PubMed
Mehta NN, Azfar RS, Shin DB ym. Patients with severe psoriasis are at increased risk of cardiovascular mortality: cohort study using the General Practice Research Database. Eur Heart J 2010;31:1000-6 «PMID: 20037179»PubMed
Gelfand JM, Troxel AB, Lewis JD ym. The risk of mortality in patients with psoriasis: results from a population-based study. Arch Dermatol 2007;143:1493-9 «PMID: 18086997»PubMed
Abuabara K, Azfar RS, Shin DB ym. Cause-specific mortality in patients with severe psoriasis: a population-based cohort study in the U.K. Br J Dermatol 2010;163:586-92 «PMID: 20633008»PubMed
Cohen AD, Dreiher J, Birkenfeld S. Psoriasis associated with ulcerative colitis and Crohn's disease. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23:561-5 «PMID: 19207663»PubMed
Ludvigsson JF, Lindelöf B, Zingone F ym. Psoriasis in a nationwide cohort study of patients with celiac disease. J Invest Dermatol 2011;131:2010-6 «PMID: 21654830»PubMed
Rehal B, Modjtahedi BS, Morse LS ym. Ocular psoriasis. J Am Acad Dermatol 2011;65:1202-12 «PMID: 21550135»PubMed
Boffetta P, Gridley G, Lindelöf B. Cancer risk in a population-based cohort of patients hospitalized for psoriasis in Sweden. J Invest Dermatol 2001;117:1531-7 «PMID: 11886519»PubMed
Brauchli YB, Jick SS, Miret M ym. Psoriasis and risk of incident cancer: an inception cohort study with a nested case-control analysis. J Invest Dermatol 2009;129:2604-12 «PMID: 19440219»PubMed
Chen YJ, Wu CY, Chen TJ ym. The risk of cancer in patients with psoriasis: a population-based cohort study in Taiwan. J Am Acad Dermatol 2011;65:84-91 «PMID: 21458106»PubMed
Schmitt J, Ford DE. Psoriasis is independently associated with psychiatric morbidity and adverse cardiovascular risk factors, but not with cardiovascular events in a population-based sample. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24:885-92 «PMID: 20015170»PubMed
Kurd SK, Troxel AB, Crits-Christoph P ym. The risk of depression, anxiety, and suicidality in patients with psoriasis: a population-based cohort study. Arch Dermatol 2010;146:891-5 «PMID: 20713823»PubMed
Augustin M, Radtke MA, Glaeske G ym. Epidemiology and Comorbidity in Children with Psoriasis and Atopic Eczema. Dermatology 2015;231:35-40 «PMID: 25966818»PubMed
Finlay AY, Coles EC. The effect of severe psoriasis on the quality of life of 369 patients. Br J Dermatol 1995;132:236-44 «PMID: 7888360»PubMed
Rapp SR, Feldman SR, Exum ML ym. Psoriasis causes as much disability as other major medical diseases. J Am Acad Dermatol 1999;41:401-7 «PMID: 10459113»PubMed
Burden AD, Hilton Boon M, Leman J ym. Diagnosis and management of psoriasis and psoriatic arthritis in adults: summary of SIGN guidance. BMJ 2010;341:c5623 «PMID: 21036815»PubMed
Ahlehoff O, Gislason GH, Charlot M ym. Psoriasis is associated with clinically significant cardiovascular risk: a Danish nationwide cohort study. J Intern Med 2011;270:147-57 «PMID: 21114692»PubMed
Gelfand JM, Troxel AB, Lewis JD ym. The risk of mortality in patients with psoriasis: results from a population-based study. Arch Dermatol 2007;143:1493-9 «PMID: 18086997»PubMed
Daudén E, Puig L, Ferrándiz C ym. Consensus document on the evaluation and treatment of moderate-to-severe psoriasis: Psoriasis Group of the Spanish Academy of Dermatology and Venereology. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016;30 Suppl 2:1-18 «PMID: 26812550»PubMed
Lodén M. Role of topical emollients and moisturizers in the treatment of dry skin barrier disorders. Am J Clin Dermatol 2003;4:771-88 «PMID: 14572299»PubMed
Lebwohl M. The role of salicylic acid in the treatment of psoriasis. Int J Dermatol 1999;38:16-24 «PMID: 10065604»PubMed
Fetil E, Ozka S, Soyal MC ym. Effects of topical petrolatum and salicylic acid on the erythemogenicity of UVB. Eur J Dermatol 2002;12:154-6 «PMID: 11872412»PubMed
Lebwohl M, Martinez J, Weber P ym. Effects of topical preparations on the erythemogenicity of UVB: implications for psoriasis phototherapy. J Am Acad Dermatol 1995;32:469-71 «PMID: 7868718»PubMed
Surber C, Itin PH, Bircher AJ ym. Topical corticosteroids. J Am Acad Dermatol 1995;32:1025-30 «PMID: 7751447»PubMed
Mason J, Mason AR, Cork MJ. Topical preparations for the treatment of psoriasis: a systematic review. Br J Dermatol 2002;146:351-64 «PMID: 11952534»PubMed
Nuutinen P, Riekki R, Parikka M ym. Modulation of collagen synthesis and mRNA by continuous and intermittent use of topical hydrocortisone in human skin. Br J Dermatol 2003;148:39-45 «PMID: 12534592»PubMed
Haapasaari KM, Risteli J, Oikarinen A. Recovery of human skin collagen synthesis after short-term topical corticosteroid treatment and comparison between young and old subjects. Br J Dermatol 1996;135:65-9 «PMID: 8776361»PubMed
Murdoch D, Clissold SP. Calcipotriol. A review of its pharmacological properties and therapeutic use in psoriasis vulgaris. Drugs 1992;43:415-29 «PMID: 1374321»PubMed
Liu X, Liu Y, Xu M ym. Zinc finger protein A20 is involved in the antipsoriatic effect of calcipotriol. Br J Dermatol 2016;175:314-24 «PMID: 26875609»PubMed
Barnes L, Altmeyer P, Fôrstrôm L ym. Long-term treatment of psoriasis with calcipotriol scalp solution and cream. Eur J Dermatol 2000;10:199-204 «PMID: 10725818»PubMed
Ramsay CA, Berth-Jones J, Brundin G ym. Long-term use of topical calcipotriol in chronic plaque psoriasis. Dermatology 1994;189:260-4 «PMID: 7949479»PubMed
Bruner CR, Feldman SR, Ventrapragada M ym. A systematic review of adverse effects associated with topical treatments for psoriasis. Dermatol Online J 2003;9:2 «PMID: 12639460»PubMed
Carboni I, de Felice C, Bergamin A ym. Topical use of calcitriol 3 microg/g ointment in the treatment of mild-to-moderate psoriasis: results from an open-label study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005;19 Suppl 3:11-3 «PMID: 16274406»PubMed
Ortonne JP, Humbert P, Nicolas JF ym. Intra-individual comparison of the cutaneous safety and efficacy of calcitriol 3 microg g(-1) ointment and calcipotriol 50 microg g(-1) ointment on chronic plaque psoriasis localized in facial, hairline, retroauricular or flexural areas. Br J Dermatol 2003;148:326-33 «PMID: 12588387»PubMed
Bourke JF, Iqbal SJ, Hutchinson PE. Vitamin D analogues in psoriasis: effects on systemic calcium homeostasis. Br J Dermatol 1996;135:347-54 «PMID: 8949424»PubMed
Berth-Jones J, Bourke JF, Iqbal SJ ym. Urine calcium excretion during treatment of psoriasis with topical calcipotriol. Br J Dermatol 1993;129:411-4 «PMID: 8217755»PubMed
Zonneveld IM, Rubins A, Jablonska S ym. Topical tacrolimus is not effective in chronic plaque psoriasis. A pilot study. Arch Dermatol 1998;134:1101-2 «PMID: 9762021»PubMed
Harth W, Caffier PP, Mayelzadeh B ym. Topical tacrolimus treatment for chronic dermatitis of the ear. Eur J Dermatol 2007;17:405-11 «PMID: 17673384»PubMed
Crowley JJ, Weinberg JM, Wu JJ ym. Treatment of nail psoriasis: best practice recommendations from the Medical Board of the National Psoriasis Foundation. JAMA Dermatol 2015;151:87-94 «PMID: 25471223»PubMed
Gümüsel M, Özdemir M, Mevlitoglu I ym. Evaluation of the efficacy of methotrexate and cyclosporine therapies on psoriatic nails: a one-blind, randomized study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;25:1080-4 «PMID: 21118309»PubMed
Jiaravuthisan MM, Sasseville D, Vender RB ym. Psoriasis of the nail: anatomy, pathology, clinical presentation, and a review of the literature on therapy. J Am Acad Dermatol 2007;57:1-27 «PMID: 17572277»PubMed
Tosti A, Ricotti C, Romanelli P ym. Evaluation of the efficacy of acitretin therapy for nail psoriasis. Arch Dermatol 2009;145:269-71 «PMID: 19289755»PubMed
Yones SS, Palmer RA, Garibaldinos TT ym. Randomized double-blind trial of the treatment of chronic plaque psoriasis: efficacy of psoralen-UV-A therapy vs narrowband UV-B therapy. Arch Dermatol 2006;142:836-42 «PMID: 16847198»PubMed
Hearn RM, Kerr AC, Rahim KF ym. Incidence of skin cancers in 3867 patients treated with narrow-band ultraviolet B phototherapy. Br J Dermatol 2008;159:931-5 «PMID: 18834483»PubMed
Ibbotson SH, Bilsland D, Cox NH ym. An update and guidance on narrowband ultraviolet B phototherapy: a British Photodermatology Group Workshop Report. Br J Dermatol 2004;151:283-97 «PMID: 15327535»PubMed
Diffey BL. Factors affecting the choice of a ceiling on the number of exposures with TL01 ultraviolet B phototherapy. Br J Dermatol 2003;149:428-30 «PMID: 12932263»PubMed
Koek MB, Buskens E, van Weelden H ym. Home versus outpatient ultraviolet B phototherapy for mild to severe psoriasis: pragmatic multicentre randomised controlled non-inferiority trial (PLUTO study). BMJ 2009;338:b1542 «PMID: 19423623»PubMed
Koek MB, Sigurdsson V, van Weelden H ym. Cost effectiveness of home ultraviolet B phototherapy for psoriasis: economic evaluation of a randomised controlled trial (PLUTO study). BMJ 2010;340:c1490 «PMID: 20406865»PubMed
Koek MB, Buskens E, Bruijnzeel-Koomen CA ym. Home ultraviolet B phototherapy for psoriasis: discrepancy between literature, guidelines, general opinions and actual use. Results of a literature review, a web search, and a questionnaire among dermatologists. Br J Dermatol 2006;154:701-11 «PMID: 16536814»PubMed
Koek MB, Buskens E, Steegmans PH ym. UVB phototherapy in an outpatient setting or at home: a pragmatic randomised single-blind trial designed to settle the discussion. The PLUTO study. BMC Med Res Methodol 2006;6:39 «PMID: 16882343»PubMed
Voss A, Leverkus M, Bröcker EB ym. Topical psoralen photochemotherapy with lethal outcome. Arch Dermatol 2001;137:383 «PMID: 11255360»PubMed
Hannuksela-Svahn A, Pukkala E, Koulu L ym. Cancer incidence among Finnish psoriasis patients treated with 8-methoxypsoralen bath PUVA. J Am Acad Dermatol 1999;40:694-6 «PMID: 10321595»PubMed
Stern RS, Liebman EJ, Väkevä L. Oral psoralen and ultraviolet-A light (PUVA) treatment of psoriasis and persistent risk of nonmelanoma skin cancer. PUVA Follow-up Study. J Natl Cancer Inst 1998;90:1278-84 «PMID: 9731734»PubMed
Stern RS, PUVA Follow up Study.. The risk of melanoma in association with long-term exposure to PUVA. J Am Acad Dermatol 2001;44:755-61 «PMID: 11312420»PubMed
Griffiths CE, Clark CM, Chalmers RJ ym. A systematic review of treatments for severe psoriasis. Health Technol Assess 2000;4:1-125 «PMID: 11207450»PubMed
Stern RS, Lunder EJ. Risk of squamous cell carcinoma and methoxsalen (psoralen) and UV-A radiation (PUVA). A meta-analysis. Arch Dermatol 1998;134:1582-5 «PMID: 9875197»PubMed
Lebwohl M, Menter A, Koo J ym. Combination therapy to treat moderate to severe psoriasis. J Am Acad Dermatol 2004;50:416-30 «PMID: 14988684»PubMed
Sugie N, Fujii N, Danno K. Cyclosporin-A suppresses p53-dependent repair DNA synthesis and apoptosis following ultraviolet-B irradiation. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2002;18:163-8 «PMID: 12390669»PubMed
Paul CF, Ho VC, McGeown C ym. Risk of malignancies in psoriasis patients treated with cyclosporine: a 5 y cohort study. J Invest Dermatol 2003;120:211-6 «PMID: 12542524»PubMed
Marcil I, Stern RS. Squamous-cell cancer of the skin in patients given PUVA and ciclosporin: nested cohort crossover study. Lancet 2001;358:1042-5 «PMID: 11589933»PubMed
Murphy GM. Skin cancer in patients with psoriasis-many intertwined risk factors. Br J Dermatol 1999;141:1001-2 «PMID: 10606842»PubMed
Snellman E. E. Heliotherapy of psoriasis (thesis). Publications of the Social Insurance Institution, Finland, ML 124 1993;
Sbidian E, Maza A, Montaudié H ym. Efficacy and safety of oral retinoids in different psoriasis subtypes: a systematic literature review. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;25 Suppl 2:28-33 «PMID: 21388456»PubMed
Gollnick H, Bauer R, Brindley C ym. Acitretin versus etretinate in psoriasis. Clinical and pharmacokinetic results of a German multicenter study. J Am Acad Dermatol 1988;19:458-68 «PMID: 2971692»PubMed
Ruzicka T, Sommerburg C, Braun-Falco O ym. Efficiency of acitretin in combination with UV-B in the treatment of severe psoriasis. Arch Dermatol 1990;126:482-6 «PMID: 2138875»PubMed
Warren RB, Weatherhead SC, Smith CH ym. British Association of Dermatologists' guidelines for the safe and effective prescribing of methotrexate for skin disease 2016. Br J Dermatol 2016;175:23-44 «PMID: 27484275»PubMed
Anttila VJ, Haapamäki J, Peltomaa R ym. [Interruption of biological drugs in patients affected with inflammatory diseases]. Duodecim 2016;132:369-76 «PMID: 27017789»PubMed
Ryan C, Amor KT, Menter A. The use of cyclosporine in dermatology: part II. J Am Acad Dermatol 2010;63:949,72; quiz 973-4
Koo J, Lebwohl M. Duration of remission of psoriasis therapies. J Am Acad Dermatol 1999;41:51-9 «PMID: 10411411»PubMed
Berbis P, Geiger JM, Vaisse C ym. Benefit of progressively increasing doses during the initial treatment with acitretin in psoriasis. Dermatologica 1989;178:88-92 «PMID: 2522405»PubMed
Murray HE, Anhalt AW, Lessard R ym. A 12-month treatment of severe psoriasis with acitretin: results of a Canadian open multicenter study. J Am Acad Dermatol 1991;24:598-602 «PMID: 1827800»PubMed
Roenigk HH Jr, Callen JP, Guzzo CA ym. Effects of acitretin on the liver. J Am Acad Dermatol 1999;41:584-8 «PMID: 10495381»PubMed
Kuitunen T, Malmström J, Palva E ym. Pancytopenia induced by low-dose methotrexate. A study of the cases reported to the Finnish Adverse Drug Reaction Register From 1991 to 1999. Scand J Rheumatol 2005;34:238-41 «PMID: 16134732»PubMed
Lim AY, Gaffney K, Scott DG. Methotrexate-induced pancytopenia: serious and under-reported? Our experience of 25 cases in 5 years. Rheumatology (Oxford) 2005;44:1051-5 «PMID: 15901903»PubMed
Whiting-O'Keefe QE, Fye KH, Sack KD. Methotrexate and histologic hepatic abnormalities: a meta-analysis. Am J Med 1991;90:711-6 «PMID: 1828327»PubMed
Barker J, Horn EJ, Lebwohl M ym. Assessment and management of methotrexate hepatotoxicity in psoriasis patients: report from a consensus conference to evaluate current practice and identify key questions toward optimizing methotrexate use in the clinic. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;25:758-64 «PMID: 21198946»PubMed
Kent PD, Luthra HS, Michet C Jr. Risk factors for methotrexate-induced abnormal laboratory monitoring results in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2004;31:1727-31 «PMID: 15338491»PubMed
Alarcón GS, Kremer JM, Macaluso M ym. Risk factors for methotrexate-induced lung injury in patients with rheumatoid arthritis. A multicenter, case-control study. Methotrexate-Lung Study Group. Ann Intern Med 1997;127:356-64 «PMID: 9273826»PubMed
Nieminen U, Höök-Nikanne J, Kärkkäinen P ym. [Liver damage in methotrexate-treated patients. When liver biopsy is necessary in the follow-up?]. Duodecim 2005;121:2680-8 «PMID: 16454249»PubMed
Griffiths CE, Dubertret L, Ellis CN ym. Ciclosporin in psoriasis clinical practice: an international consensus statement. Br J Dermatol 2004;150 Suppl 67:11-23 «PMID: 15115441»PubMed
Mrowietz U, Kragballe K, Reich K ym. Definition of treatment goals for moderate to severe psoriasis: a European consensus. Arch Dermatol Res 2011;303:1-10 «PMID: 20857129»PubMed
Puig L. PASI90 response: the new standard in therapeutic efficacy for psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29:645-8 «PMID: 25370811»PubMed
Takeshita EM, Danelon M, Castro LP ym. Remineralizing Potential of a Low Fluoride Toothpaste with Sodium Trimetaphosphate: An in situ Study. Caries Res 2016;50:571-578 «PMID: 27811470»PubMed
Strober B, Papp KA, Lebwohl M ym. Clinical meaningfulness of complete skin clearance in psoriasis. J Am Acad Dermatol 2016;75:77-82.e7 «PMID: 27206759»PubMed
Choi YM, Debbaneh M, Weinberg JM ym. From the Medical Board of the National Psoriasis Foundation: Perioperative management of systemic immunomodulatory agents in patients with psoriasis and psoriatic arthritis. J Am Acad Dermatol 2016;75:798-805.e7 «PMID: 27461230»PubMed
Götestam Skorpen C, Hoeltzenbein M, Tincani A ym. The EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation. Ann Rheum Dis 2016;75:795-810 «PMID: 26888948»PubMed
Lecluse LL, Driessen RJ, Spuls PI ym. Extent and clinical consequences of antibody formation against adalimumab in patients with plaque psoriasis. Arch Dermatol 2010;146:127-32 «PMID: 20157022»PubMed
Hoffmann JH, Hartmann M, Enk AH ym. Autoantibodies in psoriasis as predictors for loss of response and anti-infliximab antibody induction. Br J Dermatol 2011;165:1355-8 «PMID: 21801160»PubMed
Kimball AB, Gordon KB, Fakharzadeh S ym. Long-term efficacy of ustekinumab in patients with moderate-to-severe psoriasis: results from the PHOENIX 1 trial through up to 3 years. Br J Dermatol 2012;166:861-72 «PMID: 22356258»PubMed
Hsu L, Snodgrass BT, Armstrong AW. Antidrug antibodies in psoriasis: a systematic review. Br J Dermatol 2014;170:261-73 «PMID: 24117166»PubMed
Flint J, Panchal S, Hurrell A ym. BSR and BHPR guideline on prescribing drugs in pregnancy and breastfeeding-Part I: standard and biologic disease modifying anti-rheumatic drugs and corticosteroids. Rheumatology (Oxford) 2016;55:1693-7 «PMID: 26750124»PubMed
Germano V, Cattaruzza MS, Osborn J ym. Infection risk in rheumatoid arthritis and spondyloarthropathy patients under treatment with DMARDs, corticosteroids and TNF-a antagonists. J Transl Med 2014;12:77 «PMID: 24655394»PubMed
Bongartz T, Sutton AJ, Sweeting MJ ym. Anti-TNF antibody therapy in rheumatoid arthritis and the risk of serious infections and malignancies: systematic review and meta-analysis of rare harmful effects in randomized controlled trials. JAMA 2006;295:2275-85 «PMID: 16705109»PubMed
Papp K, Gottlieb AB, Naldi L ym. Safety Surveillance for Ustekinumab and Other Psoriasis Treatments From the Psoriasis Longitudinal Assessment and Registry (PSOLAR). J Drugs Dermatol 2015;14:706-14 «PMID: 26151787»PubMed
García-Doval I, Hernández MV, Vanaclocha F ym. Should tumour necrosis factor antagonist safety information be applied from patients with rheumatoid arthritis to psoriasis? Rates of serious adverse events in the prospective rheumatoid arthritis BIOBADASER and psoriasis BIOBADADERM cohorts. Br J Dermatol 2017;176:643-649 «PMID: 27258623»PubMed
Yiu ZZ, Exton LS, Jabbar-Lopez Z ym. Risk of Serious Infections in Patients with Psoriasis on Biologic Therapies: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Invest Dermatol 2016;136:1584-91 «PMID: 27085754»PubMed
Dávila-Seijo P, Dauden E, Descalzo MA ym. Infections in Moderate to Severe Psoriasis Patients Treated with Biological Drugs Compared to Classic Systemic Drugs: Findings from the BIOBADADERM Registry. J Invest Dermatol 2017;137:313-321 «PMID: 27677836»PubMed
Garcia-Doval I, Cohen AD, Cazzaniga S ym. Risk of serious infections, cutaneous bacterial infections, and granulomatous infections in patients with psoriasis treated with anti-tumor necrosis factor agents versus classic therapies: Prospective meta-analysis of Psonet registries. J Am Acad Dermatol 2017;76:299-308.e16 «PMID: 27693008»PubMed
Reich K, Mrowietz U, Radtke MA ym. Drug safety of systemic treatments for psoriasis: results from The German Psoriasis Registry PsoBest. Arch Dermatol Res 2015;307:875-83 «PMID: 26358263»PubMed
Gniadecki R, Bang B, Bryld LE ym. Comparison of long-term drug survival and safety of biologic agents in patients with psoriasis vulgaris. Br J Dermatol 2015;172:244-52 «PMID: 25132294»PubMed
Mariette X, Matucci-Cerinic M, Pavelka K ym. Malignancies associated with tumour necrosis factor inhibitors in registries and prospective observational studies: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2011;70:1895-904 «PMID: 21885875»PubMed
van Lümig PP, Driessen RJ, Berends MA ym. Safety of treatment with biologics for psoriasis in daily practice: 5-year data. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012;26:283-91 «PMID: 21435026»PubMed
Raaschou P, Simard JF, Asker Hagelberg C ym. Rheumatoid arthritis, anti-tumour necrosis factor treatment, and risk of squamous cell and basal cell skin cancer: cohort study based on nationwide prospectively recorded data from Sweden. BMJ 2016;352:i262 «PMID: 26823527»PubMed
Raaschou P, Simard JF, Holmqvist M ym. Rheumatoid arthritis, anti-tumour necrosis factor therapy, and risk of malignant melanoma: nationwide population based prospective cohort study from Sweden. BMJ 2013;346:f1939 «PMID: 23568792»PubMed
Nyboe Andersen N, Pasternak B, Basit S ym. Association between tumor necrosis factor-a antagonists and risk of cancer in patients with inflammatory bowel disease. JAMA 2014;311:2406-13 «PMID: 24938563»PubMed
Papoutsaki M, Chimenti MS, Costanzo A ym. Adalimumab for severe psoriasis and psoriatic arthritis: an open-label study in 30 patients previously treated with other biologics. J Am Acad Dermatol 2007;57:269-75 «PMID: 17574299»PubMed
Van Lümig PP, Lecluse LL, Driessen RJ ym. Switching from etanercept to adalimumab is effective and safe: results in 30 patients with psoriasis with primary failure, secondary failure or intolerance to etanercept. Br J Dermatol 2010;163:838-46 «PMID: 20649798»PubMed
Woolf RT, Smith CH, Robertson K ym. Switching to adalimumab in patients with moderate to severe psoriasis who have failed on etanercept: a retrospective case cohort study. Br J Dermatol 2010;163:889-92 «PMID: 20854408»PubMed
Strober BE, Poulin Y, Kerdel FA ym. Switching to adalimumab for psoriasis patients with a suboptimal response to etanercept, methotrexate, or phototherapy: efficacy and safety results from an open-label study. J Am Acad Dermatol 2011;64:671-81 «PMID: 21414495»PubMed
Ortonne JP, Chimenti S, Reich K ym. Efficacy and safety of adalimumab in patients with psoriasis previously treated with anti-tumour necrosis factor agents: subanalysis of BELIEVE. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;25:1012-20 «PMID: 21214631»PubMed
Papp K, Crowley J, Ortonne JP ym. Adalimumab for moderate to severe chronic plaque psoriasis: efficacy and safety of retreatment and disease recurrence following withdrawal from therapy. Br J Dermatol 2011;164:434-41 «PMID: 21083543»PubMed
Chiu HY, Wang TS, Chan CC ym. Risk Factor Analysis for the Immunogenicity of Adalimumab Associated with Decreased Clinical Response in Chinese Patients with Psoriasis. Acta Derm Venereol 2015;95:711-6 «PMID: 25673333»PubMed
Thaçi D, Ortonne JP, Chimenti S ym. A phase IIIb, multicentre, randomized, double-blind, vehicle-controlled study of the efficacy and safety of adalimumab with and without calcipotriol/betamethasone topical treatment in patients with moderate to severe psoriasis: the BELIEVE study. Br J Dermatol 2010;163:402-11 «PMID: 20377585»PubMed
Bagel J. Adalimumab plus narrowband ultraviolet B light phototherapy for the treatment of moderate to severe psoriasis. J Drugs Dermatol 2011;10:366-71 «PMID: 21455546»PubMed
Wolf P, Hofer A, Weger W ym. 311 nm ultraviolet B-accelerated response of psoriatic lesions in adalimumab-treated patients. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2011;27:186-9 «PMID: 21729166»PubMed
Heiberg MS, Koldingsnes W, Mikkelsen K ym. The comparative one-year performance of anti-tumor necrosis factor alpha drugs in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis: results from a longitudinal, observational, multicenter study. Arthritis Rheum 2008;59:234-40 «PMID: 18240258»PubMed
Papp KA, Tyring S, Lahfa M ym. A global phase III randomized controlled trial of etanercept in psoriasis: safety, efficacy, and effect of dose reduction. Br J Dermatol 2005;152:1304-12 «PMID: 15948997»PubMed
Gordon KB, Gottlieb AB, Leonardi CL ym. Clinical response in psoriasis patients discontinued from and then reinitiated on etanercept therapy. J Dermatolog Treat 2006;17:9-17 «PMID: 16467018»PubMed
Moore A, Gordon KB, Kang S ym. A randomized, open-label trial of continuous versus interrupted etanercept therapy in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 2007;56:598-603 «PMID: 17113190»PubMed
Ortonne J, Griffiths C, Daudén Ey. Efficacy and safety of continuous versus paused etanercept treatment in patients with moderate-to-severe psoriasis over 54 weeks: the CRYSTEL study. Expert Rev Dermatol 2008;3:657-65
Ortonne JP, Taïeb A, Ormerod AD ym. Patients with moderate-to-severe psoriasis recapture clinical response during re-treatment with etanercept. Br J Dermatol 2009;161:1190-5 «PMID: 19566665»PubMed
Foley PA, Quirk C, Sullivan JR ym. Combining etanercept with traditional agents in the treatment of psoriasis: a review of the clinical evidence. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24:1135-43 «PMID: 20337816»PubMed
Zachariae C, Mørk NJ, Reunala T ym. The combination of etanercept and methotrexate increases the effectiveness of treatment in active psoriasis despite inadequate effect of methotrexate therapy. Acta Derm Venereol 2008;88:495-501 «PMID: 18779890»PubMed
Gottlieb AB, Langley RG, Strober BE ym. A randomized, double-blind, placebo-controlled study to evaluate the addition of methotrexate to etanercept in patients with moderate to severe plaque psoriasis. Br J Dermatol 2012;167:649-57 «PMID: 22533447»PubMed
Lecluse LL, Piskin G, Mekkes JR ym. Review and expert opinion on prevention and treatment of infliximab-related infusion reactions. Br J Dermatol 2008;159:527-36 «PMID: 18627374»PubMed
Leonardi CL, Kimball AB, Papp KA ym. Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 76-week results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial (PHOENIX 1). Lancet 2008;371:1665-74 «PMID: 18486739»PubMed
Papp KA, Langley RG, Lebwohl M ym. Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 52-week results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial (PHOENIX 2). Lancet 2008;371:1675-84 «PMID: 18486740»PubMed
Talamonti M, Galluzzo M, Chimenti S ym. HLA-C*06 and response to ustekinumab in Caucasian patients with psoriasis: Outcome and long-term follow-up. J Am Acad Dermatol 2016;74:374-5 «PMID: 26775778»PubMed
Gordon KB, Papp KA, Langley RG ym. Long-term safety experience of ustekinumab in patients with moderate to severe psoriasis (Part II of II): results from analyses of infections and malignancy from pooled phase II and III clinical trials. J Am Acad Dermatol 2012;66:742-51 «PMID: 21978572»PubMed
Warren RB, Smith CH, Yiu ZZ ym. Differential Drug Survival of Biologic Therapies for the Treatment of Psoriasis: A Prospective Observational Cohort Study from the British Association of Dermatologists Biologic Interventions Register (BADBIR). J Invest Dermatol 2015;135:2632-40 «PMID: 26053050»PubMed
Zweegers J, van den Reek JM, van de Kerkhof PC ym. Body mass index predicts discontinuation due to ineffectiveness and female sex predicts discontinuation due to side-effects in patients with psoriasis treated with adalimumab, etanercept or ustekinumab in daily practice: a prospective, comparative, long-term drug-survival study from the BioCAPTURE registry. Br J Dermatol 2016;175:340-7 «PMID: 26989852»PubMed
Menter A, Papp KA, Gooderham M ym. Drug survival of biologic therapy in a large, disease-based registry of patients with psoriasis: results from the Psoriasis Longitudinal Assessment and Registry (PSOLAR). J Eur Acad Dermatol Venereol 2016;30:1148-58 «PMID: 27027388»PubMed
Kalb RE, Fiorentino DF, Lebwohl MG ym. Risk of Serious Infection With Biologic and Systemic Treatment of Psoriasis: Results From the Psoriasis Longitudinal Assessment and Registry (PSOLAR). JAMA Dermatol 2015;151:961-9 «PMID: 25970800»PubMed
Carretero G, Ferrandiz C, Dauden E ym. Risk of adverse events in psoriasis patients receiving classic systemic drugs and biologics in a 5-year observational study of clinical practice: 2008-2013 results of the Biobadaderm registry. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29:156-63 «PMID: 24684267»PubMed
Lebwohl M, Leonardi C, Griffiths CE ym. Long-term safety experience of ustekinumab in patients with moderate-to-severe psoriasis (Part I of II): results from analyses of general safety parameters from pooled Phase 2 and 3 clinical trials. J Am Acad Dermatol 2012;66:731-41 «PMID: 21930328»PubMed
Reich K, Papp KA, Griffiths CE ym. An update on the long-term safety experience of ustekinumab: results from the psoriasis clinical development program with up to four years of follow-up. J Drugs Dermatol 2012;11:300-12 «PMID: 22395580»PubMed
Kimball AB, Papp KA, Wasfi Y ym. Long-term efficacy of ustekinumab in patients with moderate-to-severe psoriasis treated for up to 5 years in the PHOENIX 1 study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013;27:1535-45 «PMID: 23279003»PubMed
Langley RG, Lebwohl M, Krueger GG ym. Long-term efficacy and safety of ustekinumab, with and without dosing adjustment, in patients with moderate-to-severe psoriasis: results from the PHOENIX 2 study through 5 years of follow-up. Br J Dermatol 2015;172:1371-83 «PMID: 25307931»PubMed
Nast A, Sporbeck B, Rosumeck S ym. Which antipsoriatic drug has the fastest onset of action? Systematic review on the rapidity of the onset of action. J Invest Dermatol 2013;133:1963-70 «PMID: 23426133»PubMed
Nast A, Jacobs A, Rosumeck S ym. Efficacy and Safety of Systemic Long-Term Treatments for Moderate-to-Severe Psoriasis: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Invest Dermatol 2015;135:2641-8 «PMID: 26046458»PubMed
Gladman DD, Farewell V, Buskila D ym. Reliability of measurements of active and damaged joints in psoriatic arthritis. J Rheumatol 1990;17:62-4 «PMID: 2313676»PubMed
Oriente P, Biondi-Oriente C, Scarpa R. Psoriatic arthritis. Clinical manifestations. Baillieres Clin Rheumatol 1994;8:277-94 «PMID: 8076388»PubMed
Cohen MR, Reda DJ, Clegg DO. Baseline relationships between psoriasis and psoriatic arthritis: analysis of 221 patients with active psoriatic arthritis. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Seronegative Spondyloarthropathies. J Rheumatol 1999;26:1752-6 «PMID: 10451073»PubMed
Cantini F, Salvarani C, Olivieri I ym. Distal extremity swelling with pitting edema in psoriatic arthritis: a case-control study. Clin Exp Rheumatol 2001;19:291-6 «PMID: 11407082»PubMed
Payet J, Goulvestre C, Bialé L ym. Anticyclic citrullinated peptide antibodies in rheumatoid and nonrheumatoid rheumatic disorders: experience with 1162 patients. J Rheumatol 2014;41:2395-402 «PMID: 25274898»PubMed
Kane D. The role of ultrasound in the diagnosis and management of psoriatic arthritis. Curr Rheumatol Rep 2005;7:319-24 «PMID: 16045836»PubMed
Offidani A, Cellini A, Valeri G ym. Subclinical joint involvement in psoriasis: magnetic resonance imaging and X-ray findings. Acta Derm Venereol 1998;78:463-5 «PMID: 9833050»PubMed
Nash P, Thaçi D, Behrens F ym. Leflunomide improves psoriasis in patients with psoriatic arthritis: an in-depth analysis of data from the TOPAS study. Dermatology 2006;212:238-49 «PMID: 16549920»PubMed
Brent RL. Teratogen update: reproductive risks of leflunomide (Arava); a pyrimidine synthesis inhibitor: counseling women taking leflunomide before or during pregnancy and men taking leflunomide who are contemplating fathering a child. Teratology 2001;63:106-12 «PMID: 11241434»PubMed
Abel EA, DiCicco LM, Orenberg EK ym. Drugs in exacerbation of psoriasis. J Am Acad Dermatol 1986;15:1007-22 «PMID: 2878015»PubMed
Gladman DD, Blake R, Brubacher B ym. Chloroquine therapy in psoriatic arthritis. J Rheumatol 1992;19:1724-6 «PMID: 1491390»PubMed
Baker H, Ryan TJ. Generalized pustular psoriasis. A clinical and epidemiological study of 104 cases. Br J Dermatol 1968;80:771-93 «PMID: 4236712»PubMed
Burns D, Breathnach S, Cox N ym. Rook´s Textbook of Dermatology. Blackwell Publishing 2004;
Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA ym. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:315-24 «PMID: 3358796»PubMed
Gladman DD, Mease PJ, Ritchlin CT ym. Adalimumab for long-term treatment of psoriatic arthritis: forty-eight week data from the adalimumab effectiveness in psoriatic arthritis trial. Arthritis Rheum 2007;56:476-88 «PMID: 17265483»PubMed
Mease PJ, Goffe BS, Metz J ym. Etanercept in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a randomised trial. Lancet 2000;356:385-90 «PMID: 10972371»PubMed
Mease PJ, Kivitz AJ, Burch FX ym. Etanercept treatment of psoriatic arthritis: safety, efficacy, and effect on disease progression. Arthritis Rheum 2004;50:2264-72 «PMID: 15248226»PubMed
Antoni C, Krueger GG, de Vlam K ym. Infliximab improves signs and symptoms of psoriatic arthritis: results of the IMPACT 2 trial. Ann Rheum Dis 2005;64:1150-7 «PMID: 15677701»PubMed
Feletar M, Brockbank JE, Schentag CT ym. Treatment of refractory psoriatic arthritis with infliximab: a 12 month observational study of 16 patients. Ann Rheum Dis 2004;63:156-61 «PMID: 14722204»PubMed
Kavanaugh A, Antoni CE, Gladman D ym. The Infliximab Multinational Psoriatic Arthritis Controlled Trial (IMPACT): results of radiographic analyses after 1 year. Ann Rheum Dis 2006;65:1038-43 «PMID: 16439444»PubMed
Ramiro S, Smolen JS, Landewé R ym. Pharmacological treatment of psoriatic arthritis: a systematic literature review for the 2015 update of the EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2016;75:490-8 «PMID: 26660203»PubMed
Hochberg M, Silman A, Smolen J ym. Rheumatology. Mosby Third edition Volume two Psoriatic arthritis: clinical features 2004;1241-52
Kane D, Stafford L, Bresnihan B ym. A prospective, clinical and radiological study of early psoriatic arthritis: an early synovitis clinic experience. Rheumatology (Oxford) 2003;42:1460-8 «PMID: 14523223»PubMed
Wong K, Gladman DD, Husted J ym. Mortality studies in psoriatic arthritis: results from a single outpatient clinic. I. Causes and risk of death. Arthritis Rheum 1997;40:1868-72 «PMID: 9336423»PubMed
Tauscher AE, Fleischer AB Jr, Phelps KC ym. Psoriasis and pregnancy. J Cutan Med Surg 2002;6:561-70 «PMID: 12362257»PubMed
Hale EK, Pomeranz MK. Dermatologic agents during pregnancy and lactation: an update and clinical review. Int J Dermatol 2002;41:197-203 «PMID: 12031026»PubMed
Murase JE, Chan KK, Garite TJ ym. Hormonal effect on psoriasis in pregnancy and post partum. Arch Dermatol 2005;141:601-6 «PMID: 15897382»PubMed
Raychaudhuri SP, Navare T, Gross J ym. Clinical course of psoriasis during pregnancy. Int J Dermatol 2003;42:518-20 «PMID: 12839599»PubMed
Gudjonsson JE, Karason A, Runarsdottir EH ym. Distinct clinical differences between HLA-Cw*0602 positive and negative psoriasis patients--an analysis of 1019 HLA-C- and HLA-B-typed patients. J Invest Dermatol 2006;126:740-5 «PMID: 16439971»PubMed
Yang YW, Chen CS, Chen YH ym. Psoriasis and pregnancy outcomes: a nationwide population-based study. J Am Acad Dermatol 2011;64:71-7 «PMID: 20970879»PubMed
Mowad CM, Margolis DJ, Halpern AC ym. Hormonal influences on women with psoriasis. Cutis 1998;61:257-60 «PMID: 9608337»PubMed
Ostensen M. The effect of pregnancy on ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, and juvenile rheumatoid arthritis. Am J Reprod Immunol 1992;28:235-7 «PMID: 1285888»PubMed
Yang YW, Chen CS, Chen YH ym. Psoriasis and pregnancy outcomes: a nationwide population-based study. J Am Acad Dermatol 2011;64:71-7 «PMID: 20970879»PubMed
Bobotsis R, Gulliver WP, Monaghan K ym. Psoriasis and adverse pregnancy outcomes: a systematic review of observational studies. Br J Dermatol 2016;175:464-72 «PMID: 26991866»PubMed
Bandoli G, Johnson DL, Jones KL ym. Potentially modifiable risk factors for adverse pregnancy outcomes in women with psoriasis. Br J Dermatol 2010;163:334-9 «PMID: 20545678»PubMed
Bae YS, Van Voorhees AS, Hsu S ym. Review of treatment options for psoriasis in pregnant or lactating women: from the Medical Board of the National Psoriasis Foundation. J Am Acad Dermatol 2012;67:459-77 «PMID: 22018758»PubMed
Chi CC, Kirtschig G, Aberer W ym. Evidence-based (S3) guideline on topical corticosteroids in pregnancy. Br J Dermatol 2011;165:943-52 «PMID: 21729030»PubMed
Chi CC, Wang SH, Wojnarowska F ym. Safety of topical corticosteroids in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD007346 «PMID: 26497573»PubMed
Ostensen M, Förger F. Treatment with biologics of pregnant patients with rheumatic diseases. Curr Opin Rheumatol 2011;23:293-8 «PMID: 21346578»PubMed
Morris A, Rogers M, Fischer G ym. Childhood psoriasis: a clinical review of 1262 cases. Pediatr Dermatol 2001;18:188-98 «PMID: 11437997»PubMed
Varni JW, Globe DR, Gandra SR ym. Health-related quality of life of pediatric patients with moderate to severe plaque psoriasis: comparisons to four common chronic diseases. Eur J Pediatr 2012;171:485-92 «PMID: 21960290»PubMed
Siegfried EC. Neonatal skin and skin care. Dermatol Clin 1998;16:437-46 «PMID: 9704203»PubMed
Chiou YB, Blume-Peytavi U. Stratum corneum maturation. A review of neonatal skin function. Skin Pharmacol Physiol 2004;17:57-66 «PMID: 14976382»PubMed
Lebwohl M, Ali S. Treatment of psoriasis. Part 1. Topical therapy and phototherapy. J Am Acad Dermatol 2001;45:487-98; quiz 499-502 «PMID: 11568737»PubMed
Sticherling M, Augustin M, Boehncke WH ym. Therapy of psoriasis in childhood and adolescence - a German expert consensus. J Dtsch Dermatol Ges 2011;9:815-23 «PMID: 21585653»PubMed
de Jager ME, de Jong EM, van de Kerkhof PC ym. Efficacy and safety of treatments for childhood psoriasis: a systematic literature review. J Am Acad Dermatol 2010;62:1013-30 «PMID: 19900732»PubMed
Jury CS, McHenry P, Burden AD ym. Narrowband ultraviolet B (UVB) phototherapy in children. Clin Exp Dermatol 2006;31:196-9 «PMID: 16487089»PubMed
Pasic A, Ceovic R, Lipozencic J ym. Phototherapy in pediatric patients. Pediatr Dermatol 2003;20:71-7 «PMID: 12558852»PubMed
Butbul Aviel Y, Tyrrell P, Schneider R ym. Juvenile Psoriatic Arthritis (JPsA): juvenile arthritis with psoriasis? Pediatr Rheumatol Online J 2013;11:11 «PMID: 23497068»PubMed
Stoll ML, Nigrovic PA, Gotte AC ym. Clinical comparison of early-onset psoriatic and non-psoriatic oligoarticular juvenile idiopathic arthritis. Clin Exp Rheumatol 2011;29:582-8 «PMID: 21385553»PubMed
Stoll ML, Zurakowski D, Nigrovic LE ym. Patients with juvenile psoriatic arthritis comprise two distinct populations. Arthritis Rheum 2006;54:3564-72 «PMID: 17075862»PubMed
Butbul YA, Tyrrell PN, Schneider R ym. Comparison of patients with juvenile psoriatic arthritis and nonpsoriatic juvenile idiopathic arthritis: how different are they? J Rheumatol 2009;36:2033-41 «PMID: 19648305»PubMed
Kröger L, Vähäsalo P, Tynjälä P ym. [Medical treatment of juvenile idiopathic arthritis]. Duodecim 2012;128:477-86 «PMID: 22486063»PubMed
Ruperto N, Murray KJ, Gerloni V ym. A randomized trial of parenteral methotrexate comparing an intermediate dose with a higher dose in children with juvenile idiopathic arthritis who failed to respond to standard doses of methotrexate. Arthritis Rheum 2004;50:2191-201 «PMID: 15248217»PubMed
van Rossum MA, Fiselier TJ, Franssen MJ ym. Sulfasalazine in the treatment of juvenile chronic arthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter study. Dutch Juvenile Chronic Arthritis Study Group. Arthritis Rheum 1998;41:808-16 «PMID: 9588731»PubMed
Silverman E, Mouy R, Spiegel L ym. Leflunomide or methotrexate for juvenile rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2005;352:1655-66 «PMID: 15843668»PubMed
Tynjälä P, Vähäsalo P, Tarkiainen M ym. Aggressive combination drug therapy in very early polyarticular juvenile idiopathic arthritis (ACUTE-JIA): a multicentre randomised open-label clinical trial. Ann Rheum Dis 2011;70:1605-12 «PMID: 21623000»PubMed
Lovell DJ, Ruperto N, Goodman S ym. Adalimumab with or without methotrexate in juvenile rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2008;359:810-20 «PMID: 18716298»PubMed
Constantin T, Foeldvari I, Vojinovic J ym. Two-year Efficacy and Safety of Etanercept in Pediatric Patients with Extended Oligoarthritis, Enthesitis-related Arthritis, or Psoriatic Arthritis. J Rheumatol 2016;43:816-24 «PMID: 26932344»PubMed
Otten MH, Prince FH, Ten Cate R ym. Tumour necrosis factor (TNF)-blocking agents in juvenile psoriatic arthritis: are they effective? Ann Rheum Dis 2011;70:337-40 «PMID: 21068101»PubMed
Windschall D, Müller T, Becker I ym. Safety and efficacy of etanercept in children with the JIA categories extended oligoarthritis, enthesitis-related arthritis and psoriasis arthritis. Clin Rheumatol 2015;34:61-9 «PMID: 25034081»PubMed
Brunner H. A Multi-Center, Double-Blind, Randomized-Withdrawal Trial of Subcutaneous Golimumab in Pediatric Patients with Active Polyarticular Course Juvenile Idiopathic Arthritis. ACR 2014;ABSTRACT NUMBER:933
De Benedetti F, Brunner HI, Ruperto N ym. Randomized trial of tocilizumab in systemic juvenile idiopathic arthritis. N Engl J Med 2012;367:2385-95 «PMID: 23252525»PubMed
Brunner HI, Ruperto N, Zuber Z ym. Efficacy and safety of tocilizumab in patients with polyarticular-course juvenile idiopathic arthritis: results from a phase 3, randomised, double-blind withdrawal trial. Ann Rheum Dis 2015;74:1110-7 «PMID: 24834925»PubMed
Rutter MK, Kane K, Lunt M ym. Primary care-based screening for cardiovascular risk factors in patients with psoriasis. Br J Dermatol 2016;175:348-56 «PMID: 26990294»PubMed
Asaduzzaman AT, Sikder A, Mahmud MM ym. Efficacy and safety of leflunomide in psoriatic arthritis. J Pakistan Assoc Dermatol 2014;24:51-6
Asahina A, Nakagawa H, Etoh T ym. Adalimumab in Japanese patients with moderate to severe chronic plaque psoriasis: efficacy and safety results from a Phase II/III randomized controlled study. J Dermatol 2010;37:299-310 «PMID: 20507398»PubMed
Atteno M, Peluso R, Costa L ym. Comparison of effectiveness and safety of infliximab, etanercept, and adalimumab in psoriatic arthritis patients who experienced an inadequate response to previous disease-modifying antirheumatic drugs. Clin Rheumatol 2010;29:399-403 «PMID: 20066450»PubMed
Augustin M, Reich K, Glaeske G ym. Co-morbidity and age-related prevalence of psoriasis: Analysis of health insurance data in Germany. Acta Derm Venereol 2010;90:147-51 «PMID: 20169297»PubMed
Bachelez H, van de Kerkhof PC, Strohal R ym. Tofacitinib versus etanercept or placebo in moderate-to-severe chronic plaque psoriasis: a phase 3 randomised non-inferiority trial. Lancet 2015;386:552-61 «PMID: 26051365»PubMed
Barker J, Hoffmann M, Wozel G ym. Efficacy and safety of infliximab vs. methotrexate in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis: results of an open-label, active-controlled, randomized trial (RESTORE1). Br J Dermatol 2011;165:1109-17 «PMID: 21910713»PubMed
Bavinck JN, Tieben LM, Van der Woude FJ ym. Prevention of skin cancer and reduction of keratotic skin lesions during acitretin therapy in renal transplant recipients: a double-blind, placebo-controlled study. J Clin Oncol 1995;13:1933-8 «PMID: 7636533»PubMed
Behrens F, Finkenwirth C, Pavelka K ym. Leflunomide in psoriatic arthritis: results from a large European prospective observational study. Arthritis Care Res (Hoboken) 2013;65:464-70 «PMID: 23042698»PubMed
Bingham SJ, Buch MH, Lindsay S ym. Parenteral methotrexate should be given before biological therapy. Rheumatology (Oxford) 2003;42:1009-10 «PMID: 12869673»PubMed
Bissonnette R, Nigen S, Bolduc C. Efficacy and tolerability of topical tacrolimus ointment for the treatment of male genital psoriasis. J Cutan Med Surg 2008;12:230-4 «PMID: 18845092»PubMed
Blauvelt A, Reich K, Tsai TF ym. Secukinumab is superior to ustekinumab in clearing skin of subjects with moderate-to-severe plaque psoriasis up to 1 year: Results from the CLEAR study. J Am Acad Dermatol 2017;76:60-69.e9 «PMID: 27663079»PubMed
Braun J, Kästner P, Flaxenberg P ym. Comparison of the clinical efficacy and safety of subcutaneous versus oral administration of methotrexate in patients with active rheumatoid arthritis: results of a six-month, multicenter, randomized, double-blind, controlled, phase IV trial. Arthritis Rheum 2008;58:73-81 «PMID: 18163521»PubMed
Brune A, Miller DW, Lin P ym. Tacrolimus ointment is effective for psoriasis on the face and intertriginous areas in pediatric patients. Pediatr Dermatol 2007;24:76-80 «PMID: 17300658»PubMed
Bykerk VP, Akhavan P, Hazlewood GS ym. Canadian Rheumatology Association recommendations for pharmacological management of rheumatoid arthritis with traditional and biologic disease-modifying antirheumatic drugs. J Rheumatol 2012;39:1559-82 «PMID: 21921096»PubMed
Cameron H, Dawe RS, Yule S ym. A randomized, observer-blinded trial of twice vs. three times weekly narrowband ultraviolet B phototherapy for chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol 2002;147:973-8 «PMID: 12410709»PubMed
Chaudhari U, Romano P, Mulcahy LD ym. Efficacy and safety of infliximab monotherapy for plaque-type psoriasis: a randomised trial. Lancet 2001;357:1842-7 «PMID: 11410193»PubMed
Clegg DO, Reda DJ, Mejias E ym. Comparison of sulfasalazine and placebo in the treatment of psoriatic arthritis. A Department of Veterans Affairs Cooperative Study. Arthritis Rheum 1996;39:2013-20 «PMID: 8961906»PubMed
Coates LC, Moverley AR, McParland L ym. Effect of tight control of inflammation in early psoriatic arthritis (TICOPA): a UK multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2015;386:2489-98 «PMID: 26433318»PubMed
Combe B, Goupille P, Kuntz JL ym. Sulphasalazine in psoriatic arthritis: a randomized, multicentre, placebo-controlled study. Br J Rheumatol 1996;35:664-8 «PMID: 8670601»PubMed
Darley CR, Cunliffe WJ, Green CM ym. Safety and efficacy of calcipotriol ointment (Dovonex) in treating children with psoriasis vulgaris. Br J Dermatol 1996;135:390-3 «PMID: 8949431»PubMed
Dawe RS, Wainwright NJ, Cameron H ym. Narrow-band (TL-01) ultraviolet B phototherapy for chronic plaque psoriasis: three times or five times weekly treatment? Br J Dermatol 1998;138:833-9 «PMID: 9666830»PubMed
de Korte J, van der Valk PG, Sprangers MA ym. A comparison of twice-daily calcipotriol ointment with once-daily short-contact dithranol cream therapy: quality-of-life outcomes of a randomized controlled trial of supervised treatment of psoriasis in a day-care setting. Br J Dermatol 2008;158:375-81 «PMID: 18067483»PubMed
Douglas WS, Poulin Y, Decroix J ym. A new calcipotriol/betamethasone formulation with rapid onset of action was superior to monotherapy with betamethasone dipropionate or calcipotriol in psoriasis vulgaris. Acta Derm Venereol 2002;82:131-5 «PMID: 12125943»PubMed
Ellis CN, Fradin MS, Messana JM ym. Cyclosporine for plaque-type psoriasis. Results of a multidose, double-blind trial. N Engl J Med 1991;324:277-84 «PMID: 1986287»PubMed
Farr M, Kitas GD, Waterhouse L ym. Sulphasalazine in psoriatic arthritis: a double-blind placebo-controlled study. Br J Rheumatol 1990;29:46-9 «PMID: 1968355»PubMed
Feutren G, Mihatsch MJ. Risk factors for cyclosporine-induced nephropathy in patients with autoimmune diseases. International Kidney Biopsy Registry of Cyclosporine in Autoimmune Diseases. N Engl J Med 1992;326:1654-60 «PMID: 1588978»PubMed
Fleming C, Ganslandt C, Guenther L ym. Calcipotriol plus betamethasone dipropionate gel compared with its active components in the same vehicle and the vehicle alone in the treatment of psoriasis vulgaris: a randomised, parallel group, double-blind, exploratory study. Eur J Dermatol 2010;20:465-71 «PMID: 20413372»PubMed
Flytström I, Stenberg B, Svensson A ym. Methotrexate vs. ciclosporin in psoriasis: effectiveness, quality of life and safety. A randomized controlled trial. Br J Dermatol 2008;158:116-21 «PMID: 17986302»PubMed
Freeman AK, Linowski GJ, Brady C ym. Tacrolimus ointment for the treatment of psoriasis on the face and intertriginous areas. J Am Acad Dermatol 2003;48:564-8 «PMID: 12664020»PubMed
Frentz G, Olsen JH. Malignant tumours and psoriasis: a follow-up study. Br J Dermatol 1999;140:237-42 «PMID: 10233215»PubMed
Gelfand JM, Dommasch ED, Shin DB ym. The risk of stroke in patients with psoriasis. J Invest Dermatol 2009;129:2411-8 «PMID: 19458634»PubMed
Gelfand JM, Neimann AL, Shin DB ym. Risk of myocardial infarction in patients with psoriasis. JAMA 2006;296:1735-41 «PMID: 17032986»PubMed
Gelfand JM, Shin DB, Neimann AL ym. The risk of lymphoma in patients with psoriasis. J Invest Dermatol 2006;126:2194-201 «PMID: 16741509»PubMed
Gladman D, Fleischmann R, Coteur G ym. Effect of certolizumab pegol on multiple facets of psoriatic arthritis as reported by patients: 24-week patient-reported outcome results of a phase III, multicenter study. Arthritis Care Res (Hoboken) 2014;66:1085-92 «PMID: 24339179»PubMed
Glintborg B, Østergaard M, Dreyer L ym. Treatment response, drug survival, and predictors thereof in 764 patients with psoriatic arthritis treated with anti-tumor necrosis factor a therapy: results from the nationwide Danish DANBIO registry. Arthritis Rheum 2011;63:382-90 «PMID: 21279995»PubMed
Gniadecki R, Kragballe K, Dam TN ym. Comparison of drug survival rates for adalimumab, etanercept and infliximab in patients with psoriasis vulgaris. Br J Dermatol 2011;164:1091-6 «PMID: 21219290»PubMed
Goldfarb MT, Ellis CN, Gupta AK ym. Acitretin improves psoriasis in a dose-dependent fashion. J Am Acad Dermatol 1988;18:655-62 «PMID: 2967310»PubMed
Gordon K, Papp K, Poulin Y ym. Long-term efficacy and safety of adalimumab in patients with moderate to severe psoriasis treated continuously over 3 years: results from an open-label extension study for patients from REVEAL. J Am Acad Dermatol 2012;66:241-51 «PMID: 21752491»PubMed
Gordon KB, Blauvelt A, Papp KA ym. Phase 3 Trials of Ixekizumab in Moderate-to-Severe Plaque Psoriasis. N Engl J Med 2016;375:345-56 «PMID: 27299809»PubMed
Gordon KB, Duffin KC, Bissonnette R ym. A Phase 2 Trial of Guselkumab versus Adalimumab for Plaque Psoriasis. N Engl J Med 2015;373:136-44 «PMID: 26154787»PubMed
Gordon KB, Langley RG, Leonardi C ym. Clinical response to adalimumab treatment in patients with moderate to severe psoriasis: double-blind, randomized controlled trial and open-label extension study. J Am Acad Dermatol 2006;55:598-606 «PMID: 17010738»PubMed
Gordon PM, Diffey BL, Matthews JN ym. A randomized comparison of narrow-band TL-01 phototherapy and PUVA photochemotherapy for psoriasis. J Am Acad Dermatol 1999;41:728-32 «PMID: 10534635»PubMed
Gottlieb AB, Evans R, Li S ym. Infliximab induction therapy for patients with severe plaque-type psoriasis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol 2004;51:534-42 «PMID: 15389187»PubMed
Gottlieb AB, Leonardi C, Kerdel F ym. Efficacy and safety of briakinumab vs. etanercept and placebo in patients with moderate to severe chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol 2011;165:652-60 «PMID: 21574983»PubMed
Gottlieb AB, Matheson RT, Lowe N ym. A randomized trial of etanercept as monotherapy for psoriasis. Arch Dermatol 2003;139:1627-32; discussion 1632 «PMID: 14676082»PubMed
Gribetz C, Ling M, Lebwohl M ym. Pimecrolimus cream 1% in the treatment of intertriginous psoriasis: a double-blind, randomized study. J Am Acad Dermatol 2004;51:731-8 «PMID: 15523351»PubMed
Griffiths CE, Reich K, Lebwohl M ym. Comparison of ixekizumab with etanercept or placebo in moderate-to-severe psoriasis (UNCOVER-2 and UNCOVER-3): results from two phase 3 randomised trials. Lancet 2015;386:541-51 «PMID: 26072109»PubMed
Griffiths CE, Strober BE, van de Kerkhof P ym. Comparison of ustekinumab and etanercept for moderate-to-severe psoriasis. N Engl J Med 2010;362:118-28 «PMID: 20071701»PubMed
Hannuksela-Svahn A, Pukkala E, Läärä E ym. Psoriasis, its treatment, and cancer in a cohort of Finnish patients. J Invest Dermatol 2000;114:587-90 «PMID: 10692122»PubMed
Heydendael VM, Spuls PI, Opmeer BC ym. Methotrexate versus cyclosporine in moderate-to-severe chronic plaque psoriasis. N Engl J Med 2003;349:658-65 «PMID: 12917302»PubMed
Hoekstra M, Haagsma C, Neef C ym. Bioavailability of higher dose methotrexate comparing oral and subcutaneous administration in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2004;31:645-8 «PMID: 15088287»PubMed
Iest J, Boer J. Combined treatment of psoriasis with acitretin and UVB phototherapy compared with acitretin alone and UVB alone. Br J Dermatol 1989;120:665-70 «PMID: 2527051»PubMed
Inzinger M, Wippel-Slupetzky K, Weger W ym. Survival and Effectiveness of Tumour Necrosis Factor-alpha Inhibitors in the Treatment of Plaque Psoriasis under Daily Life Conditions: Report from the Psoriasis Registry Austria. Acta Derm Venereol 2016;96:207-12 «PMID: 26271044»PubMed
Jacobi A, Braeutigam M, Mahler V ym. Pimecrolimus 1% cream in the treatment of facial psoriasis: a 16-week open-label study. Dermatology 2008;216:133-6 «PMID: 18216475»PubMed
Kadakia KC, Barton DL, Loprinzi CL ym. Randomized controlled trial of acitretin versus placebo in patients at high-risk for basal cell or squamous cell carcinoma of the skin (North Central Cancer Treatment Group Study 969251). Cancer 2012;118:2128-37 «PMID: 21882176»PubMed
Kaltwasser JP, Nash P, Gladman D ym. Efficacy and safety of leflunomide in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a multinational, double-blind, randomized, placebo-controlled clinical trial. Arthritis Rheum 2004;50:1939-50 «PMID: 15188371»PubMed
Kavanaugh A, Krueger GG, Beutler A ym. Infliximab maintains a high degree of clinical response in patients with active psoriatic arthritis through 1 year of treatment: results from the IMPACT 2 trial. Ann Rheum Dis 2007;66:498-505 «PMID: 17114188»PubMed
Kavanaugh A, McInnes I, Mease P ym. Golimumab, a new human tumor necrosis factor alpha antibody, administered every four weeks as a subcutaneous injection in psoriatic arthritis: Twenty-four-week efficacy and safety results of a randomized, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 2009;60:976-86 «PMID: 19333944»PubMed
Kavanaugh A, McInnes IB, Krueger GG ym. Patient-reported outcomes and the association with clinical response in patients with active psoriatic arthritis treated with golimumab: findings through 2 years of a phase III, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Care Res (Hoboken) 2013;65:1666-73 «PMID: 23666608»PubMed
Kavanaugh A, McInnes IB, Mease P ym. Clinical efficacy, radiographic and safety findings through 5 years of subcutaneous golimumab treatment in patients with active psoriatic arthritis: results from a long-term extension of a randomised, placebo-controlled trial (the GO-REVEAL study). Ann Rheum Dis 2014;73:1689-94 «PMID: 24748630»PubMed
Kavanaugh A, McInnes IB, Mease PJ ym. Clinical efficacy, radiographic and safety findings through 2 years of golimumab treatment in patients with active psoriatic arthritis: results from a long-term extension of the randomised, placebo-controlled GO-REVEAL study. Ann Rheum Dis 2013;72:1777-85 «PMID: 23161902»PubMed
Kavanaugh A, Mease PJ, Gomez-Reino JJ ym. Longterm (52-week) results of a phase III randomized, controlled trial of apremilast in patients with psoriatic arthritis. J Rheumatol 2015;42:479-88 «PMID: 25593233»PubMed
Kavanaugh A, Mease PJ, Gomez-Reino JJ ym. Treatment of psoriatic arthritis in a phase 3 randomised, placebo-controlled trial with apremilast, an oral phosphodiesterase 4 inhibitor. Ann Rheum Dis 2014;73:1020-6 «PMID: 24595547»PubMed
Kavanaugh A, Ritchlin C, Rahman P ym. Ustekinumab, an anti-IL-12/23 p40 monoclonal antibody, inhibits radiographic progression in patients with active psoriatic arthritis: results of an integrated analysis of radiographic data from the phase 3, multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled PSUMMIT-1 and PSUMMIT-2 trials. Ann Rheum Dis 2014;73:1000-6 «PMID: 24553909»PubMed
Kavanaugh A, van der Heijde D, McInnes IB ym. Golimumab in psoriatic arthritis: one-year clinical efficacy, radiographic, and safety results from a phase III, randomized, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2012;64:2504-17 «PMID: 22378566»PubMed
Kingsley GH, Kowalczyk A, Taylor H ym. A randomized placebo-controlled trial of methotrexate in psoriatic arthritis. Rheumatology (Oxford) 2012;51:1368-77 «PMID: 22344575»PubMed
Kirke SM, Lowder S, Lloyd JJ ym. A randomized comparison of selective broadband UVB and narrowband UVB in the treatment of psoriasis. J Invest Dermatol 2007;127:1641-6 «PMID: 17380117»PubMed
Kleinpenning MM, Smits T, Boezeman J ym. Narrowband ultraviolet B therapy in psoriasis: randomized double-blind comparison of high-dose and low-dose irradiation regimens. Br J Dermatol 2009;161:1351-6 «PMID: 19466961»PubMed
Kragballe K, Austad J, Barnes L ym. A 52-week randomized safety study of a calcipotriol/betamethasone dipropionate two-compound product (Dovobet/Daivobet/Taclonex) in the treatment of psoriasis vulgaris. Br J Dermatol 2006;154:1155-60 «PMID: 16704648»PubMed
Kragballe K, Hoffmann V, Ortonne JP ym. Efficacy and safety of calcipotriol plus betamethasone dipropionate scalp formulation compared with calcipotriol scalp solution in the treatment of scalp psoriasis: a randomized controlled trial. Br J Dermatol 2009;161:159-66 «PMID: 19416259»PubMed
Kragballe K, Noerrelund KL, Lui H ym. Efficacy of once-daily treatment regimens with calcipotriol/betamethasone dipropionate ointment and calcipotriol ointment in psoriasis vulgaris. Br J Dermatol 2004;150:1167-73 «PMID: 15214905»PubMed
Kreuter A, Sommer A, Hyun J ym. 1% pimecrolimus, 0.005% calcipotriol, and 0.1% betamethasone in the treatment of intertriginous psoriasis: a double-blind, randomized controlled study. Arch Dermatol 2006;142:1138-43 «PMID: 16983001»PubMed
Laburte C, Grossman R, Abi-Rached J ym. Efficacy and safety of oral cyclosporin A (CyA; Sandimmun) for long-term treatment of chronic severe plaque psoriasis. Br J Dermatol 1994;130:366-75 «PMID: 8148280»PubMed
Landells I, Marano C, Hsu MC ym. Ustekinumab in adolescent patients age 12 to 17 years with moderate-to-severe plaque psoriasis: results of the randomized phase 3 CADMUS study. J Am Acad Dermatol 2015;73:594-603 «PMID: 26259989»PubMed
Langley RG, Elewski BE, Lebwohl M ym. Secukinumab in plaque psoriasis--results of two phase 3 trials. N Engl J Med 2014;371:326-38 «PMID: 25007392»PubMed
Lassus A, Geiger JM, Nyblom M ym. Treatment of severe psoriasis with etretin (RO 10-1670). Br J Dermatol 1987;117:333-41 «PMID: 2890369»PubMed
Laws PM, Downs AM, Parslew R ym. Practical experience of ustekinumab in the treatment of psoriasis: experience from a multicentre, retrospective case cohort study across the U.K. and Ireland. Br J Dermatol 2012;166:189-95 «PMID: 21929536»PubMed
Lebwohl M, Freeman AK, Chapman MS ym. Tacrolimus ointment is effective for facial and intertriginous psoriasis. J Am Acad Dermatol 2004;51:723-30 «PMID: 15523350»PubMed
Leenutaphong V, Nimkulrat P, Sudtim S. Comparison of phototherapy two times and four times a week with low doses of narrow-band ultraviolet B in Asian patients with psoriasis. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2000;16:202-6 «PMID: 11068858»PubMed
Leonardi CL, Powers JL, Matheson RT ym. Etanercept as monotherapy in patients with psoriasis. N Engl J Med 2003;349:2014-22 «PMID: 14627786»PubMed
Liao YH, Chiu HC, Tseng YS ym. Comparison of cutaneous tolerance and efficacy of calcitriol 3 microg g(-1) ointment and tacrolimus 0.3 mg g(-1) ointment in chronic plaque psoriasis involving facial or genitofemoral areas: a double-blind, randomized controlled trial. Br J Dermatol 2007;157:1005-12 «PMID: 17935517»PubMed
Lie E, van der Heijde D, Uhlig T ym. Effectiveness and retention rates of methotrexate in psoriatic arthritis in comparison with methotrexate-treated patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2010;69:671-6 «PMID: 19740904»PubMed
Lindelöf B, Sigurgeirsson B, Tegner E ym. PUVA and cancer: a large-scale epidemiological study. Lancet 1991;338:91-3 «PMID: 1676477»PubMed
López-Ferrer A, Vilarrasa E, Gich IJ ym. Adalimumab for the treatment of psoriasis in real life: a retrospective cohort of 119 patients at a single Spanish centre. Br J Dermatol 2013;169:1141-7 «PMID: 23909993»PubMed
Luger TA, Cambazard F, Larsen FG ym. A study of the safety and efficacy of calcipotriol and betamethasone dipropionate scalp formulation in the long-term management of scalp psoriasis. Dermatology 2008;217:321-8 «PMID: 18787325»PubMed
Mahrle G, Schulze HJ, Färber L ym. Low-dose short-term cyclosporine versus etretinate in psoriasis: improvement of skin, nail, and joint involvement. J Am Acad Dermatol 1995;32:78-88 «PMID: 7822521»PubMed
Maza A, Montaudié H, Sbidian E ym. Oral cyclosporin in psoriasis: a systematic review on treatment modalities, risk of kidney toxicity and evidence for use in non-plaque psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;25 Suppl 2:19-27 «PMID: 21388455»PubMed
McInnes IB, Kavanaugh A, Gottlieb AB ym. Efficacy and safety of ustekinumab in patients with active psoriatic arthritis: 1 year results of the phase 3, multicentre, double-blind, placebo-controlled PSUMMIT 1 trial. Lancet 2013;382:780-9 «PMID: 23769296»PubMed
McInnes IB, Mease PJ, Kirkham B ym. Secukinumab, a human anti-interleukin-17A monoclonal antibody, in patients with psoriatic arthritis (FUTURE 2): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2015;386:1137-46 «PMID: 26135703»PubMed
Mease P, Deodhar A, Fleischmann R ym. Effect of certolizumab pegol over 96 weeks in patients with psoriatic arthritis with and without prior antitumour necrosis factor exposure. RMD Open 2015;1:e000119 «PMID: 26509074»PubMed
Mease PJ, Fleischmann R, Deodhar AA ym. Effect of certolizumab pegol on signs and symptoms in patients with psoriatic arthritis: 24-week results of a Phase 3 double-blind randomised placebo-controlled study (RAPID-PsA). Ann Rheum Dis 2014;73:48-55 «PMID: 23942868»PubMed
Mease PJ, Gladman DD, Ritchlin CT ym. Adalimumab for the treatment of patients with moderately to severely active psoriatic arthritis: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2005;52:3279-89 «PMID: 16200601»PubMed
Mease PJ, Kivitz AJ, Burch FX ym. Continued inhibition of radiographic progression in patients with psoriatic arthritis following 2 years of treatment with etanercept. J Rheumatol 2006;33:712-21 «PMID: 16463435»PubMed
Mease PJ, McInnes IB, Kirkham B ym. Secukinumab Inhibition of Interleukin-17A in Patients with Psoriatic Arthritis. N Engl J Med 2015;373:1329-39 «PMID: 26422723»PubMed
Menter A, Feldman SR, Weinstein GD ym. A randomized comparison of continuous vs. intermittent infliximab maintenance regimens over 1 year in the treatment of moderate-to-severe plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 2007;56:31.e1-15 «PMID: 17097378»PubMed
Menter A, Tyring SK, Gordon K ym. Adalimumab therapy for moderate to severe psoriasis: A randomized, controlled phase III trial. J Am Acad Dermatol 2008;58:106-15 «PMID: 17936411»PubMed
Nijsten TE, Stern RS. Oral retinoid use reduces cutaneous squamous cell carcinoma risk in patients with psoriasis treated with psoralen-UVA: a nested cohort study. J Am Acad Dermatol 2003;49:644-50 «PMID: 14512910»PubMed
Norsgaard H, Kurdykowski S, Descargues P ym. Calcipotriol counteracts betamethasone-induced decrease in extracellular matrix components related to skin atrophy. Arch Dermatol Res 2014;306:719-29 «PMID: 25027750»PubMed
Oranje AP, Marcoux D, Svensson A ym. Topical calcipotriol in childhood psoriasis. J Am Acad Dermatol 1997;36:203-8 «PMID: 9039169»PubMed
Paller AS, Siegfried EC, Eichenfield LF ym. Long-term etanercept in pediatric patients with plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 2010;63:762-8 «PMID: 20605256»PubMed
Paller AS, Siegfried EC, Langley RG ym. Etanercept treatment for children and adolescents with plaque psoriasis. N Engl J Med 2008;358:241-51 «PMID: 18199863»PubMed
Paller AS, Siegfried EC, Pariser DM ym. Long-term safety and efficacy of etanercept in children and adolescents with plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 2016;74:280-7.e1-3
Papp K, Reich K, Leonardi CL ym. Apremilast, an oral phosphodiesterase 4 (PDE4) inhibitor, in patients with moderate to severe plaque psoriasis: Results of a phase III, randomized, controlled trial (Efficacy and Safety Trial Evaluating the Effects of Apremilast in Psoriasis [ESTEEM] 1). J Am Acad Dermatol 2015;73:37-49 «PMID: 26089047»PubMed
Papp KA, Guenther L, Boyden B ym. Early onset of action and efficacy of a combination of calcipotriene and betamethasone dipropionate in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 2003;48:48-54 «PMID: 12522370»PubMed
Papp KA, Poulin Y, Bissonnette R ym. Assessment of the long-term safety and effectiveness of etanercept for the treatment of psoriasis in an adult population. J Am Acad Dermatol 2012;66:e33-45 «PMID: 20850895»PubMed
Park SB, Suh DH, Youn JI. A pilot study to assess the safety and efficacy of topical calcipotriol treatment in childhood psoriasis. Pediatr Dermatol 1999;16:321-5 «PMID: 10469423»PubMed
Patrizi A, Neri I, Rizzoli L ym. Topical calcipotriol in childhood psoriasis. Acta Derm Venereol 1999;79:477 «PMID: 10598768»PubMed
Paul C, Cather J, Gooderham M ym. Efficacy and safety of apremilast, an oral phosphodiesterase 4 inhibitor, in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis over 52 weeks: a phase III, randomized controlled trial (ESTEEM 2). Br J Dermatol 2015;173:1387-99 «PMID: 26357944»PubMed
Pavy S, Constantin A, Pham T ym. Methotrexate therapy for rheumatoid arthritis: clinical practice guidelines based on published evidence and expert opinion. Joint Bone Spine 2006;73:388-95 «PMID: 16626993»PubMed
Prey S, Paul C. Effect of folic or folinic acid supplementation on methotrexate-associated safety and efficacy in inflammatory disease: a systematic review. Br J Dermatol 2009;160:622-8 «PMID: 18945303»PubMed
Rahman P, Gladman DD, Cook RJ ym. The use of sulfasalazine in psoriatic arthritis: a clinic experience. J Rheumatol 1998;25:1957-61 «PMID: 9779850»PubMed
Rallis E, Nasiopoulou A, Kouskoukis C ym. Successful treatment of genital and facial psoriasis with tacrolimus ointment 0.1%. Drugs Exp Clin Res 2005;31:141-5 «PMID: 16223203»PubMed
Reich K, Langley RG, Papp KA ym. A 52-week trial comparing briakinumab with methotrexate in patients with psoriasis. N Engl J Med 2011;365:1586-96
Reich K, Nestle FO, Papp K ym. Infliximab induction and maintenance therapy for moderate-to-severe psoriasis: a phase III, multicentre, double-blind trial. Lancet 2005;366:1367-74 «PMID: 16226614»PubMed
Ritchlin C, Rahman P, Kavanaugh A ym. Efficacy and safety of the anti-IL-12/23 p40 monoclonal antibody, ustekinumab, in patients with active psoriatic arthritis despite conventional non-biological and biological anti-tumour necrosis factor therapy: 6-month and 1-year results of the phase 3, multicentre, double-blind, placebo-controlled, randomised PSUMMIT 2 trial. Ann Rheum Dis 2014;73:990-9 «PMID: 24482301»PubMed
Salvarani C, Macchioni P, Olivieri I ym. A comparison of cyclosporine, sulfasalazine, and symptomatic therapy in the treatment of psoriatic arthritis. J Rheumatol 2001;28:2274-82 «PMID: 11669169»PubMed
Saurat JH, Stingl G, Dubertret L ym. Efficacy and safety results from the randomized controlled comparative study of adalimumab vs. methotrexate vs. placebo in patients with psoriasis (CHAMPION). Br J Dermatol 2008;158:558-66 «PMID: 18047523»PubMed
Scarpa R, Peluso R, Atteno M ym. The effectiveness of a traditional therapeutical approach in early psoriatic arthritis: results of a pilot randomised 6-month trial with methotrexate. Clin Rheumatol 2008;27:823-6 «PMID: 18030515»PubMed
Schiff MH, Jaffe JS, Freundlich B. Head-to-head, randomised, crossover study of oral versus subcutaneous methotrexate in patients with rheumatoid arthritis: drug-exposure limitations of oral methotrexate at doses =15 mg may be overcome with subcutaneous administration. Ann Rheum Dis 2014;73:1549-51 «PMID: 24728329»PubMed
Sterry W, Ortonne JP, Kirkham B ym. Comparison of two etanercept regimens for treatment of psoriasis and psoriatic arthritis: PRESTA randomised double blind multicentre trial. BMJ 2010;340:c147 «PMID: 20124563»PubMed
Strober BE, Crowley JJ, Yamauchi PS ym. Efficacy and safety results from a phase III, randomized controlled trial comparing the safety and efficacy of briakinumab with etanercept and placebo in patients with moderate to severe chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol 2011;165:661-8 «PMID: 21574984»PubMed
Thaçi D, Blauvelt A, Reich K ym. Secukinumab is superior to ustekinumab in clearing skin of subjects with moderate to severe plaque psoriasis: CLEAR, a randomized controlled trial. J Am Acad Dermatol 2015;73:400-9 «PMID: 26092291»PubMed
Traulsen J, Hughes-Formella BJ. The atrophogenic potential and dermal tolerance of calcipotriol/betamethasone dipropionate ointment compared with betamethasone dipropionate ointment. Dermatology 2003;207:166-72 «PMID: 12920367»PubMed
Tyring S, Gordon KB, Poulin Y ym. Long-term safety and efficacy of 50 mg of etanercept twice weekly in patients with psoriasis. Arch Dermatol 2007;143:719-26 «PMID: 17576937»PubMed
Tyring S, Gottlieb A, Papp K ym. Etanercept and clinical outcomes, fatigue, and depression in psoriasis: double-blind placebo-controlled randomised phase III trial. Lancet 2006;367:29-35 «PMID: 16399150»PubMed
van de Kerkhof PC, Segaert S, Lahfa M ym. Once weekly administration of etanercept 50 mg is efficacious and well tolerated in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis: a randomized controlled trial with open-label extension. Br J Dermatol 2008;159:1177-85 «PMID: 18673365»PubMed
van de Kerkhof PC, van der Valk PG, Swinkels OQ ym. A comparison of twice-daily calcipotriol ointment with once-daily short-contact dithranol cream therapy: a randomized controlled trial of supervised treatment of psoriasis vulgaris in a day-care setting. Br J Dermatol 2006;155:800-7 «PMID: 16965431»PubMed
van der Heijde D, Kavanaugh A, Gladman DD ym. Infliximab inhibits progression of radiographic damage in patients with active psoriatic arthritis through one year of treatment: Results from the induction and maintenance psoriatic arthritis clinical trial 2. Arthritis Rheum 2007;56:2698-707 «PMID: 17665424»PubMed
van Lümig PP, Driessen RJ, Kievit W ym. Results of three analytical approaches on long-term efficacy of etanercept for psoriasis in daily practice. J Am Acad Dermatol 2013;68:57-63 «PMID: 22846689»PubMed
van Lümig PP, van de Kerkhof PC, Boezeman JB ym. Adalimumab therapy for psoriasis in real-world practice: efficacy, safety and results in biologic-naïve vs. non-naïve patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013;27:593-600 «PMID: 22416818»PubMed
Vilarrasa E, Notario J, Bordas X ym. ORBIT (Outcome and Retention Rate of Biologic Treatments for Psoriasis): A retrospective observational study on biologic drug survival in daily practice. J Am Acad Dermatol 2016;74:1066-72 «PMID: 27004803»PubMed
Virkki LM, Sumathikutty BC, Aarnio M ym. Biological therapy for psoriatic arthritis in clinical practice: outcomes up to 2 years. J Rheumatol 2010;37:2362-8 «PMID: 20716655»PubMed
Young EW, Ellis CN, Messana JM ym. A prospective study of renal structure and function in psoriasis patients treated with cyclosporin. Kidney Int 1994;46:1216-22 «PMID: 7861719»PubMed

Kuvat

Kuva 1.

Hoidon induktiovaiheen lopussa ja myöhemmin hoitoa jatketaan tai tehostetaan sen mukaan, onko tavoitteena oleva hyvä hoitovaste saavutettu vai ei. Jos vaste on vain kohtalainen, potilaan DLQI:lla mitattu tyytyväisyys hoitovasteeseen ratkaisee.

DLQI (Dermatology Life Quality Index)

PASI (Psoriasis Area and Severity Index)

Muokattu artikkelista Mrowietz U. ym. Definition of treatment goals for moderate to severe psoriasis: a European consensus Arch Dermatol Res 2011;303: 1-10

Kuva 2.

Kuva: Tapio Rantanen

Kuva 3.

Kuva 4.

Kuva 5.

Kuva 6.

Kuva 7.

Kuva 8.

Kuva 9.

Esimerkkejä pisarapsoriaasin erotusdiagnostiikasta huomioitavista ihottumista: a= lichen planus eli punajäkälä (a), pityriasis lichenoides chronica (b), pityriasis rosea (c) ja pityriasis rosea (d).

Kuva 10.

Kuva 11.

Kuva 12.

Kuva 13.

Kuva 14.

Kuva 15.

Kuva 16.

Kuva 17.

Laaja-alainen, lähes erytroderminen läiskäpsoriaasi, jossa myös pustulaarisen psoriaasin piirteitä.

Kuva 18.

Läiskäpsoriaasin erotusdiagnostiikassa huomioitavia ihottumia: läiskäekseema (eczema nummulare) (b, c), neurodermatiitti (f, j), silsa (tinea) (i), punajäkälä (lichen planus) (a, g), ihon T-solulymfooma (Mycosis fungoides) (e), pityriasis rubra pilaris (d, h).

Kuva 19.

Kuva 20.

Kuva 21.

Taivepsoriaasin erotusdiagnostiikassa huomioitavia ihottumia ovat mm. hiivan aiheuttama intertrigo, seborroinen ekseema (a, b), bakteeri-infektion aiheuttama taivealueiden ihottuma (erytrasma) (c) ja Mb Hailey-Hailey (Benign chronic familial pemphigus) (d).

Kuva 22.

Kuva 23.

Kuva 24.

Kuva 25.

Kuva 26.

Kuva 27.

Päänahan psoriaasin erotusdiagnostiikassa huomioitavia ihottumia ovat mm. seborroinen ekseema (b,d,e), silsa (tinea)(c) ja punahukka (DLE) (a).

Kuva 28.

Kuva 29.

Kasvopsoriaasin erotusdiagnostiikassa huomioitavia ihottumia ovat esim. taliköhnä (seborroinen ekseema) (a, d), punahukka (DLE) (c) ja joskus myös aktiini keratoosi (b).

Kuva 30.

Kuva 31.

Kuva 32.

Kuva 33.

Kuva 34.

Kuva 35.

Kuva 36.

Kuva 37.

Kuva 38.

Kämmen- ja jalkapohjapsoriaasin erotusdiagnostiikassa huomioitavia ihottumia ovat muun muassa ekseemat, kuten atoopikon krooninen käsi- ja jalkaihottuma (kuva a), läiskäekseema (kuvat c ja i) tai toksinen ekseema (kuva e), silsa (tinea) (kuvat d ja j), hyperkeratoosit (keratodermat) (kuvat g ja h), punajäkälä (lichen planus) (kuva f) tai kosketusallergiat (kuva b).

Kuva 39.

Kuva 40.

Kuva 41.

Kuva 42.

Kuva 43.

Kuva 44.

Kuva 45.

Kuva 46.

Kynsipsoriaasin erotusdiagnostiikassa huomioitavia kynsimuutoksia ovat mm. käsiekseemojen aiheuttamat kynsimuutokset (a, c, d) ja kynsisilsa (tinea) (b, e).

Kuva 47.

Esimerkkejä keskivaikeasta pisara- ja läiskäpsoriaasista. Näissä valohoidot ovat usein hyvä hoitovalinta.

Kuva 48.

Kuva 49.

Esimerkkejä keskivaikeasta ja vaikeasta läiskäpsoriaasista ja erytrodermisestä psoriaasista sekä kämmen-, jalkapohja- ja hiuspohjan psoriaasista, joissa sisäinen lääkehoito saattaa olla aiheellinen.

Kuva 50.

Kuva 51.

Kuva 52.

Sormien kärkijäsenten niveltulehdukset ja kynsimuutokset nivelpsoriaasissa.

Ledinflammationer i de yttersta fingerlederna och nagelförändringar vid ledpsoriasis.

Kuva 53.

Kuva 54.

Kuva 55.

Kuva 56.

Kuva 57.

Kuva 58.

Kuva 59.

Kuva 60.

Kuva 61.

Kuva 62.

Artikkelin tunnus: hoi50062 (050.062)

Jatka lukemista