Takaisin

Etanerseptin hoitotehon säilyminen läiskäpsoriaasin pitkäaikaishoidossa aikuisilla

Näytönastekatsaukset
Tapio Rantanen
11.4.2016

Näytön aste: B

Etanerseptilla 24 viikon induktiohoidossa saavutettu hoitovaste säilyy kohtalaisen hyvin pitkäaikaishoidossa, mutta osa potilaista tarvitsee ajoittain tai jatkuvasti yhdistelmähoitoa tai hoitoannoksen nostoa.

Pohjoisamerikkalaisen faasin 3 lumekontrolloidun kaksoissokkotutkimuksen (NCT00111449) «Tyring S, Gottlieb A, Papp K ym. Etanercept and cl...»1avoimessa jatko-osassa «Tyring S, Gordon KB, Poulin Y ym. Long-term safety...»2 keskivaikeaa tai vaikeaa psoriasista sairastavia potilaita (BSA vähintään 10 %, PASI vähintään 10) hoidettiin ja seurattiin tutkimusviikkoon 96 saakka. Ryhmät eivät eronneet olennaisesti toisistaan tutkimuksen alkaessa (BSA 27,2 %, PASI 18,1–18,3). Lääkkeen annostus oli koko jatkotutkimuksen ajan korkea: 50 mg etanerseptia kahdesti viikossa ihon alle. Kaksoissokko-osuuden 618 potilaasta 591 osallistui tähän jatkotutkimukseen. Näistä 464 (78,5 %) jatkoi tutkimuksen loppuun saakka. Tutkimuksen keskeytti 31 potilasta (5,2 %) haittatapahtumien takia ja 14 (2,4 %) psoriaasin pahenemisen takia. Hoidon tehokkuutta laskettaessa käytettiin puuttuneiden tulosten osalta "last observation carried forward (LOCF)" -periaatetta.

Molemmat ryhmät saivat 12 viikon etanerseptihoidon jälkeen hyvän hoitovasteen: 47,7 % / 47,3 % potilaista. Korkeimmillaan vastaava luku oli viikolla 48: 63,0 % ja 61,1 %. Näistä potilaista 74,4 % säilytti ja 25,6 % menetti hyvän hoitovasteen viikon 96 tutkimuksessa. Tutkimusviikolla 48 alle hyvän hoitovasteen jääneistä potilaista 17,5 % saavutti hyvän hoitovasteen viikolla 96. Vasta-ainemuodostusta etanerseptille todettiin 18,3 %:lla potilaista, mutta ne eivät olleet neutraloivia eikä niillä ollut vaikutusta hoidon tehoon tai turvallisuuteen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Lääkeyrityksen suunnittelema, rahoittama ja järjestämä tutkimus.

Tutkimuksessa (NCT00121615) «Papp KA, Poulin Y, Bissonnette R ym. Assessment of...»3 tarkasteltiin etanerseptin tehoa ja turvallisuutta läiskäpsoriaasin pitkäaikaishoidossa. Aineisto koostui eri annoksilla suoritettuihin kliinisiin lääketutkimuksiin ja niiden jatko-osiin osallistuneiden 506 kanadalaisen potilaan tiedoista 4 vuoden kestoon saakka. Kaikkiaan 147 potilasta (29,1 %) keskeytti eri tutkimusvaiheissa ja 51 (10,1 %) päätti olla osallistumatta jatkotutkimukseen. Tärkeimmät keskeyttämissyyt olivat suostumuksen peruutus (57 = 11,3 %), taudin paheneminen (28 = 5,5 %), haittatapahtumat (18 = 3,6 %) ja katoaminen seurannasta (18 = 3,6 %). Tutkimuksen loppuun saakka mukana säilyi 307 potilasta (60,7 %).

Hoito arvioitiin tehokkaaksi, mikäli lääkärin yleisarvio (PGA) oli siisti tai melkein siisti. 1 ja 2 vuoden kohdalla tämän saavutti 189/506 (37,4 %) ja 118/506 (23,3 %) kaikista tutkimuksen aloittaneista ja 187/449 (41,6 %) ja 114/398 (28,6 %) siihen asti hoidossa olevista. 4 vuoden kohdalla vastaavat luvut olivat 98/506 (19,4 %) kaikista aloittaneista ja 30/108 (27,8 %) hoitoa tutkimuksen loppuun saakka saaneista.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Lääkeyrityksen suunnittelema, rahoittama ja järjestämä tutkimus.

Hollantilaisessa prospektiivisessa rekisteritutkimuksessa «van Lümig PP, Driessen RJ, Kievit W ym. Results of...»4 analysoitiin vähintään 24 viikon mittaisten etanerseptihoitojaksojen tehoa 131 läiskäpsoriaasia sairastavalla potilaalla verraten tuloksia 3 eri laskentatavalla: as treated (AT), last observation carried forward (LOCF) ja modified non-responder imputation (NRI). Mediaani hoitojakson pituus oli 2,4 vuotta (hajonta 0,5–6,0 vuotta).

Kolmannes potilaista oli jo aikaisemmin saanut jotakin biologista lääkettä, pääasiassa kliinisten lääketutkimusten yhteydessä. Etanerseptin lisäksi muuta systeemistä psoriaasilääkettä käytettiin vaihtelevia aikoja 31 %:ssa jaksoja. Etanerseptijaksoista 28 % oli keskeytynyt yleisimmin riittämättömän hoitotehon vuoksi.

PASI-75-vaste todettiin (AT/LOCF/NRI) viikolla 24 kaikilla laskutavoilla 38,1 %:lla potilaista. Viikolla 48 luvut olivat 36,6 % / 35,1 % / 34,3 %, viikolla 108 40,8 % / 35,1 % / 32,8 %, viikolla 156 50,0 % / 38,1 % / 34,3 %, viikolla 204 59,4 % / 37,3 % / 32,8 % ja viikolla 264 60,0 % / 34,3 % / 29,1 %.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Eri laskutapoihin liittyy omat heikkoutensa, mutta eri tutkimusten lukuja verrattaessa pitää olla selvillä noudatettu laskutapa. Tutkijat huomauttavat, että pitkällä aikavälillä eri lääkkeillä saavutetun hoitomenestyksen vertailussa parempi kuvaaja saattaa olla hoidon jatkuvuus ("drug survival").

Tanskalaisen prospektiivisen DERMBIO-rekisterin aineistosta «Gniadecki R, Bang B, Bryld LE ym. Comparison of lo...»5 tutkittiin psoriaasin biologisten hoitojen jatkuvuutta ja päättymissyitä 10 vuoden ajalta 1 227 potilaalla. Aineistossa oli kaikkiaan 449 hoitojaksoa etanerseptilla. Ne jäivät lyhyemmiksi (mediaani 30 kuukautta; 95 % luottamusväli 25,1–34,9) verrattuna muihin biologisiin lääkehoitoihin (p < 0,001), ja erityisen lyhyiksi vaihdettaessa TNF:n estäjästä etanerseptiin (18 kuukautta). Metotreksaattia oli käytetty lisähoitona 22,5 %:ssa tapauksista.

Hoitotehon menetys oli yleisin lopettamisen tai lääkevaihdon syy (67 %) yleensä, ja se oli kaikkein yleisin juuri etanerseptilla. Hoidon jatkuminen oli miehillä naisia todennäköisempää (OR 1,51; 1,31–1,74), samoin ensimmäistä kertaa biologista lääkettä saaneilla (OR 1,24; 1,05–1,46) lääkettä vaihtaneisiin verrattuna.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Englannin ja Irlannin biologisten psoriaasihoitojen rekisteristä (BADBIR) tutkittiin «Warren RB, Smith CH, Yiu ZZ ym. Differential Drug ...»6 hoidon jatkuvuutta 3 523 potilaalla ensimmäisen biologisen hoidon osalta. Etanerseptilla hoidettuja näistä oli 1 098, ja heidän mediaani seuranta-aika oli 1,5 vuotta. Hoito jatkui 1 vuoden kohdalla 70 %:lla, 2 vuoden kohdalla 51 %:lla ja 3 vuoden kohdalla 40 %:lla potilaista.

Koko aineistossa yleisiä hoidon päättymisen riskitekijöitä (Coxin monimuuttujamalli) olivat naissukupuoli (riskisuhde 1,22; 95 % luottamusväli 1,09–1,37), tupakointi (1,19; 1,03–1,38), korkea DLQI-lähtötaso (1,01; 1,00–1,02) sekä etanersepti- (1,63; 1,45–1,84) tai infliksimabihoito (1,56; 1,16–2,09). Hoidon jatkuvuutta ennusti nivelpsoriaasi (0,82; 0,71–0,96). Hoidon päättymistä tehottomuuden vuoksi ennakoivat lihavuus (BMI ≥ 35 kg m2) verrattuna normaalipainoon, tupakointi (1,25; 1,02–1,54) ja ETA-hoito (2,28; 1,93–2,69). Haittatapahtumien vuoksi lopettamisen riskitekijöitä olivat naissukupuoli (1,79; 1,40–2,28) ja infliksimabihoito (2,82; 1,79–4,45). Lääkeannoksen nostoilla ei havaittu vaikutusta jatkuvuuteen.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Itävallan psoriaasirekisteristä (PsoRA) analysoitiin «Inzinger M, Wippel-Slupetzky K, Weger W ym. Surviv...»7 9 vuoden ajalta retrospektiivisesti 827 potilaalle annetut 1 019 hoitojaksoa TNF:n estäjillä, joista 501 oli etanerseptihoitoja. Mediaani hoitojakson kesto etanerseptilla oli 1 438 vrk. Miessukupuoli, potilaan ikä ja sairauden kesto assosioituivat positiivisesti lääkkeen jatkuvuuteen. Hoitotehon puute primaaristi tai sekundaarisesti oli yleisin syy hoidon päättymiseen.

Etanerseptihoidon jatkuvuus 12 kuukauden kohdalla oli 70,8 %, 24 kuukauden kohdalla 60,8 %, 36 kuukauden kohdalla 56,0 % ja 60 kuukauden kohdalla 44,6 %. Adalimumabi ja etanersepti eivät eronneet toisistaan merkittävästi, mutta infliksimabihoidon kesto jäi näitä selvästi lyhyemmäksi.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Katalonialaisessa retrospektiivisessä tutkimuksessa «Vilarrasa E, Notario J, Bordas X ym. ORBIT (Outcom...»8 analysoitiin 4 vuoden ajalta 427 psoriaasipotilaan 703 biologista hoitojaksoa. Noin puolet jaksoista oli ensihoitoja. Mediaani hoidon jatkuvuus yksittäisellä lääkkeellä oli 31 kuukautta (95 % luottamusväli 26,6–35,4). Eroja ei ollut sukupuolen, nivelpsoriaasin tai yhdistelmälääkityksen mukanaolon eikä myöskään biologisen lääkkeen ensi- tai myöhemmän käytön suhteen. Jatkuvuus oli lihavilla (23,0 kuukautta; 17,4–28,6) huonompi kuin BMI ≤ 30 omaavilla (37,3 kuukautta; 29,4–45,1, p < 0,001). Myös tiukka pitäytyminen valmisteyhteenvedon mukaisessa lääkeannostuksessa oli jatkuvuutta heikentävä tekijä.

Hoitojaksoista 248 oli etanerseptihoitoja, joiden jatkuvuus oli muita lääkkeitä heikompi. Jatkuvuus 12 kuukauden kohdalla oli 70,9 %, 24 kuukauden kohdalla 52,6 %, 36 kuukauden kohdalla 39,1 % ja 48 kuukauden kohdalla 30,5 %. Lääkkeestä riippumatta jatkuvuus oli muita parempi potilailla, joilla 16 viikon kohdalla saavutettiin joko PASI-75- tai PASI-90-vaste.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Hollantilainen prospektiivinen tutkimus «Zweegers J, van den Reek JM, van de Kerkhof PC ym....»9 Bio-CAPTURE-rekisteristä tarkasteli 10 vuoden aikana psoriaasipotilaille annettua 526 hoitojaksoa. Jaksoista 248 oli etanerseptihoitoja. Potilaiden perustiedoissa ei ollut merkittäviä eroja, paitsi suhteessa aikaisempiin biologisiin hoitoihin. Etanerseptihoidoista 63,9 % oli ensihoitoja, mutta adalimumabihoidoista 34,9 % ja ustekinumabihoidoista vain 18,6 %.

Etanerseptihoidon jatkuvuus oli 12 kuukauden kohdalla 75,8 % ja 60 kuukauden kohdalla 34 %. Lihavuus oli riskitekijä hoidon keskeytymiselle tehottomuuden vuoksi ustekinumabin ja etanerseptin osalta. Naissukupuoli oli riskitekijä hoidon keskeytymiselle haittavaikutusten vuoksi kaikkien lääkkeiden kohdalla.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Tyring S, Gottlieb A, Papp K ym. Etanercept and clinical outcomes, fatigue, and depression in psoriasis: double-blind placebo-controlled randomised phase III trial. Lancet 2006;367:29-35 «PMID: 16399150»PubMed
  2. Tyring S, Gordon KB, Poulin Y ym. Long-term safety and efficacy of 50 mg of etanercept twice weekly in patients with psoriasis. Arch Dermatol 2007;143:719-26 «PMID: 17576937»PubMed
  3. Papp KA, Poulin Y, Bissonnette R ym. Assessment of the long-term safety and effectiveness of etanercept for the treatment of psoriasis in an adult population. J Am Acad Dermatol 2012;66:e33-45 «PMID: 20850895»PubMed
  4. van Lümig PP, Driessen RJ, Kievit W ym. Results of three analytical approaches on long-term efficacy of etanercept for psoriasis in daily practice. J Am Acad Dermatol 2013;68:57-63 «PMID: 22846689»PubMed
  5. Gniadecki R, Bang B, Bryld LE ym. Comparison of long-term drug survival and safety of biologic agents in patients with psoriasis vulgaris. Br J Dermatol 2015;172:244-52 «PMID: 25132294»PubMed
  6. Warren RB, Smith CH, Yiu ZZ ym. Differential Drug Survival of Biologic Therapies for the Treatment of Psoriasis: A Prospective Observational Cohort Study from the British Association of Dermatologists Biologic Interventions Register (BADBIR). J Invest Dermatol 2015;135:2632-40 «PMID: 26053050»PubMed
  7. Inzinger M, Wippel-Slupetzky K, Weger W ym. Survival and Effectiveness of Tumour Necrosis Factor-alpha Inhibitors in the Treatment of Plaque Psoriasis under Daily Life Conditions: Report from the Psoriasis Registry Austria. Acta Derm Venereol 2016;96:207-12 «PMID: 26271044»PubMed
  8. Vilarrasa E, Notario J, Bordas X ym. ORBIT (Outcome and Retention Rate of Biologic Treatments for Psoriasis): A retrospective observational study on biologic drug survival in daily practice. J Am Acad Dermatol 2016;74:1066-72 «PMID: 27004803»PubMed
  9. Zweegers J, van den Reek JM, van de Kerkhof PC ym. Body mass index predicts discontinuation due to ineffectiveness and female sex predicts discontinuation due to side-effects in patients with psoriasis treated with adalimumab, etanercept or ustekinumab in daily practice: a prospective, comparative, long-term drug-survival study from the BioCAPTURE registry. Br J Dermatol 2016;175:340-7 «PMID: 26989852»PubMed