Takaisin

Metotreksaatin annostelu ja nivelreuma

Näytönastekatsaukset
Tuulikki Sokka-Isler
26.3.2015

Näytön aste: A

Metotreksaatin hyötyosuus on parempi ihon alle tai lihakseen annosteltuna.

Kanadan nivelreuman hoitosuosituksen mukaan metotreksaatin (MTX) annostelu voidaan aloittaa joko tabletteina tai pistoksina «Bykerk VP, Akhavan P, Hazlewood GS ym. Canadian Rh...»1, vaikka kaikissa toistaiseksi julkaistuissa suosituksissa pistosmetotreksaatin vuoro tuli vasta silloin, jos tableteista tuli haittavaikutuksia tai tablettilääkitys oli tehoton «Pavy S, Constantin A, Pham T ym. Methotrexate ther...»2.

Avoimessa prospektiivisessa 24 viikon tutkimuksessa «Bingham SJ, Buch MH, Lindsay S ym. Parenteral meth...»3 annettiin pistosmetotreksaatti (ad) 25 mg viikkoannoksella 33 potilaalle, jotka olivat lopettaneet tablettimetotreksaatin sen tehottomuuden vuoksi. He olivat saaneet sitä vähintään 17,5 mg viikkoannoksella. Pistosmetotreksaatin kanssa annettiin foolihappolisää 5 mg:n viikkoannoksella.

Vakavia haittavaikutuksia ei tullut ja taudin aktiivisuus väheni: DAS28 6,43–5,67, CRP 48–26. Tästä voidaan välillisesti päätellä, että pistosmetotreksaatti on tehokkaampaa kuin vastaava annos tablettilääkettä. Tutkijat esittivät, että pistosmetotreksaatti pitäisi aina kokeilla ennen biologisiin lääkkeisiin siirtymistä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Saksalaisessa kaksoissokkoutetussa tutkimuksessa «Braun J, Kästner P, Flaxenberg P ym. Comparison of...»4 384 metotreksaattinaiivia (henkilö, joka ei ole käyttänyt metotreksaattia aiemmin) nivelreumapotilasta satunnaistettiin saamaan 15 mg metotreksaattia pistoksina tai tabletteina (sekä samanaikaisesti lumepistokset tai -tabletit). Viikolla 16 ne potilaat, jotka eivät saaneet 20 % vastetta, alkoivat saada tablettiryhmässä pistosmetotreksaattia ja pistosryhmässä suurempaa annosta 20 mg. Sokkoutus säilyi tutkimuksen loppuun eli 24 viikkoon asti. Ensisijainen päätetapahtuma oli ACR20 viikolla 24.

Tilastollisesti merkitsevästi suurempi osuus pistosmetotreksaattia kuin tabletteja saavista potilaista saavutti ACR20-vasteen: 78 % vs 70 %, P < 0,05. Analyysissa oli mukana kaikki satunnaistetut potilaat, jotka olivat saaneet vähintään yhden lääkeannoksen. Riittämättömän vasteen kokeneiden potilaiden viikon 16 tulokset otettiin mukaan analyysiin. Pistosmetotreksaatin paremmuus oli vielä huomattavampaa kauemmin sairastaneilla. Potilailla, joilla diagnoosista yli vähintään vuosi, pistosmetotreksaattia saaneista 89 % saavutti ACR20-vasteen ja tabletteja saaneista 63 %. Metotreksaattitableteista pistoksiin siirtyneistä 30 % saavutti ACR20-vasteen 24 viikon kohdalla ja pistosryhmässä suurempaan annokseen siirtyneistä 23 % saavutti vasteen. Haittavaikutuksissa ryhmien välillä ei ollut eroja.

Suurin osa potilaista oli tuoreita: keskimääräinen sairauden kesto diagnoosista laskettuna oli 2,5 kuukautta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Pistosmetotreksaatin hyötyosuus on parempi kuin tablettilääkityksen «Hoekstra M, Haagsma C, Neef C ym. Bioavailability ...»5, «Schiff MH, Jaffe JS, Freundlich B. Head-to-head, r...»6. Seerumin metotreksaattipitoisuuden kohoaminen pysähtyi noin 15 mg:n viikkoannoksen jälkeen tablettiannostuksessa, mutta kohosi lähes lineaarisesti annoksen kasvaessa pistoksina annosteltuna yli 15 mg viikkoannoksilla. Molemmat annostelutavat todettiin turvalliseksi.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Bykerk VP, Akhavan P, Hazlewood GS ym. Canadian Rheumatology Association recommendations for pharmacological management of rheumatoid arthritis with traditional and biologic disease-modifying antirheumatic drugs. J Rheumatol 2012;39:1559-82 «PMID: 21921096»PubMed
  2. Pavy S, Constantin A, Pham T ym. Methotrexate therapy for rheumatoid arthritis: clinical practice guidelines based on published evidence and expert opinion. Joint Bone Spine 2006;73:388-95 «PMID: 16626993»PubMed
  3. Bingham SJ, Buch MH, Lindsay S ym. Parenteral methotrexate should be given before biological therapy. Rheumatology (Oxford) 2003;42:1009-10 «PMID: 12869673»PubMed
  4. Braun J, Kästner P, Flaxenberg P ym. Comparison of the clinical efficacy and safety of subcutaneous versus oral administration of methotrexate in patients with active rheumatoid arthritis: results of a six-month, multicenter, randomized, double-blind, controlled, phase IV trial. Arthritis Rheum 2008;58:73-81 «PMID: 18163521»PubMed
  5. Hoekstra M, Haagsma C, Neef C ym. Bioavailability of higher dose methotrexate comparing oral and subcutaneous administration in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2004;31:645-8 «PMID: 15088287»PubMed
  6. Schiff MH, Jaffe JS, Freundlich B. Head-to-head, randomised, crossover study of oral versus subcutaneous methotrexate in patients with rheumatoid arthritis: drug-exposure limitations of oral methotrexate at doses =15 mg may be overcome with subcutaneous administration. Ann Rheum Dis 2014;73:1549-51 «PMID: 24728329»PubMed