Takaisin

Paikalliset kalsineuriinin estäjät erityisalueiden (kasvot ja taivealueet) psoriaasin paikallishoidossa

Näytönastekatsaukset
Suvi Cajanus
6.6.2012

Näytön aste: B

Paikalliset kalsineuriinin estäjät näyttävät tehoavan kasvojen ja taivealueiden psoriaasiin.

Brittiläiseen lumekontrolloituun satunnaistettuun kaksoissokkoutettuun tutkimukseen «Lebwohl M, Freeman AK, Chapman MS ym. Tacrolimus o...»1 otettiin 167 psoriaasipotilasta, joilla oli stabiili psoriaasi kasvojen tai taipeiden alueella. 112 potilasta (2/3) satunnaistettiin käyttämään 8 viikon ajan 0,1-prosenttista takrolimuusivoidetta. 55 (1/3) potilasta käytti takrolimuusivoiteen voidepohjaa. Potilasryhmät olivat samankaltaisia. Tutkimuksen voimaa ei ilmoitettu. Hoitoryhmästä hävisi tutkimuksen aikana 14 (13 %) potilasta ja vertailuryhmästä 16 (29 %) potilasta. Tehon puuttumisen vuoksi ei hoitoryhmästä keskeyttänyt kukaan, mutta lumeryhmästä keskeytti 6 potilasta. Kaikki potilaat sisällytettiin analyysiin.

Potilaiden paranemista seurattiin useilla mittareilla. Physician´s Global Assesment skaalalla 66,7 % hoito- ja 36,8 % lumeryhmässä oli 8 viikon kuluttua vähintään 90 %:sti parantuneita (ero on merkittävä hoitoryhmän eduksi, P < 0,002), 6-pykäläisellä Static Severity Score -asteikolla hoitoryhmässä 65,2 % ja lumeryhmässä 31,5 % oli parantuneita tai melkein parantuneita. Merkitty psoriaasiläiskä oli hoitoryhmässä 45,5 %:lla ja 11,1 %:lla lumeryhmässä hävinnyt. 0,1-prosenttinen takrolimuusivoide oli kaikilla edellä mainituilla menetelmillä mitattuna merkittävästi tai erittäin merkittävästi tehokkaampaa kuin lumelääke. Ero ryhmien välillä oli merkittävä jo 8. päivän kohdalla. Hoito oli hyvin siedettyä. Haittavaikutusten suhteen ei ollut merkittäviä eroja.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimusselostuksessa ei käynyt ilmi potilaiden jakautuminen taive- tai kasvojen alueen psoriaasin suhteen. Luottamusvälejä ja tutkimuksen voimaa ei ilmoitettu. Kohtalainen joukko potilaita jätti tutkimuksen kesken. Tehon puuttumisen vuoksi ei yksikään takrolimuusiryhmäläinen lopettanut, mutta sen sijaan 6 lumeryhmäläistä lopetti juuri tehon puuttumisen vuoksi. Paikallissteroidia käyttävät olisi ollut hyödyllinen vertailuryhmä. Takrolimuusi oli siis selvästi tehokkaampaa kuin lumelääke kasvojen ja taivealueen psoriaasiin. Kaikki eivät silti parantuneet täydellisesti. Takrolimuusivoiteella voitaisiin tutkijoiden mielestä kuitenkin vähentää paikallissteroidien käyttöä ohuilla ihoalueilla ja siten ehkäistä steroidien pitkäaikaiskäyttöön liittyviä haittoja.

Brittiläisessä satunnaistetussa kaksoissokkoutetussa vertailututkimuksessa «Liao YH, Chiu HC, Tseng YS ym. Comparison of cutan...»2 satunnaistettiin 50 potilasta käyttämään joko 3 µg/g kalsitriolivoidetta tai 0,3 mg/g takrolimuusivoidetta krooniseen kasvojen tai taivealueen psoriaasiin. 6 viikkoa kestäneessä tutkimuksessa seurattiin hoitojen siedettävyyttä sekä kohdealueen paranemista (target area score, TAS, jossa arvioidaan kohdealueen punotus, paksuus ja hilseily pisteytyksellä; maksimi 12 pistettä) ja ihottuman paranemista Physician Global Assessment (PGA) asteikolla -1–5.

Molemmat olivat hyvin siedettyjä hoitoja. Kalsitrioli aiheutti enemmän perilesionaalista punotusta (55 vs 16 %). Takrolimuusi todettiin merkittävästi paremmaksi teholtaan kohdealueen paranemisen suhteen (tutkimuksen lopussa TAS laski takrolimuusilla 63,8 % ja kalsitriolilla 51,4 %). Myös merkittävästi useampi saavutti PGA-asteikolla tason 4–5 (= lähes parantunut tai täysin parantunut) (67 vs 51 %). Keskimääräinen PGA parani tutkimuksen kuluessa takrolimuusiryhmässä enemmän, mutta ero ei ollut aivan tilastollisesti merkitsevä. Molemmat hoidot osoittautuivat hyvin siedetyiksi, mutta takrolimuusi oli tässä tutkimuksessa tehokkaampi hoito herkän ihoalueen psoriaasiin kuin kalsitrioli.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti:Harvinainen, konventionaalisia hoitomenetelmiä vertaileva tutkimus, joskin potilasmäärä pieni ja seuranta-aika lyhyt. Lumeryhmän puuttuminen oli heikkous.

Takrolimuusi jäi tässä tutkimuksessa hiukan tehottomammaksi kuin aiemmassa Lebwohl ym. tutkimuksessa «Lebwohl M, Freeman AK, Chapman MS ym. Tacrolimus o...»1, minkä arveltiin johtuvan tutkittavan takrolimuusivoiteen matalammasta konsentraatiosta (0,3-prosenttinen vs 0,1-prosenttinen) sekä lyhyemmästä hoitoajasta (6 vs 8 viikkoa). Takrolimuusin tehon suhteen tulokset olivat samansuuntaiset kuin muissa pienillä potilasmäärillä tehdyissä avoimissa tutkimuksissa «Freeman AK, Linowski GJ, Brady C ym. Tacrolimus oi...»3, «Bissonnette R, Nigen S, Bolduc C. Efficacy and tol...»4, «Brune A, Miller DW, Lin P ym. Tacrolimus ointment ...»5, «Rallis E, Nasiopoulou A, Kouskoukis C ym. Successf...»6. Vaikutus näkyi jo viikon kohdalla.

Amerikkalaisessa, 80 potilasta käsittävässä kaksoissokkoutetussa ja lumekontrolloidussa tutkimuksessa «Kreuter A, Sommer A, Hyun J ym. 1% pimecrolimus, 0...»7 verrattiin keskenään kalsipotriolin, beetametasonin ja pimekrolimuusin tehoa ja siedettävyyttä taivepsoriaasin hoidossa. Kussakin hoitoryhmässä oli 20 potilasta, ja tutkimuksen kesto oli 4 viikkoa. Mittareina oli modifioitu eli M-PASI ja kutinaa mittaava VAS.

Beetametasoni osoittautui tehokkaimmaksi, mutta ero kalsipotrioliin ei ollut merkitsevä. Kalsipotrioli oli puolestaan tehokkaampi kuin pimekrolimuusi, mutta ero ei ollut merkitsevä. Kaikki kolme olivat tehokkaampia kuin lume. Kutina väheni selvästi parhaiten beetametasonilla ja huonoiten pimekrolimuusilla.

Tutkijat suosittelevat kortikosteroideja taivepsoriaasin hoitoon lähinnä akuutissa alkuvaiheessa ja ylläpitohoitoon pimekrolimuusia tai kalsipotriolia.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Pienet potilasmäärät heikensivät tutkimuksen voimaa, jolloin tutkimusryhmien erot eivät tulleet merkitseviksi.

Amerikkalaisessa, 57 potilasta käsittävässä satunnaistetussa ja kaksoissokkoutetussa tutkimuksessa «Gribetz C, Ling M, Lebwohl M ym. Pimecrolimus crea...»8 stabiilia vähintään keskivaikeaa taivepsoriaasia potevat potilaat saivat käyttöönsä 1-prosenttista pimekrolimuusiemulsiovoidetta tai vehikkeliä. Tutkimusvoidetta käytettiin kahdesti päivässä 8 viikon ajan. Paranemisen mittareina käytettiin 5-portaista Global Investigator Assessment asteikkoa, kohdealueen paranemista (TAS) ja potilaan omaa arviota 4-portaisella asteikolla.

Kaikilla mittareilla taivepsoriaasi parani pimekrolimuusia käyttäneillä merkitsevästi paremmin, ja ero oli merkitsevä jo 1. hoitoviikon jälkeen.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Saksalaisessa, tutkijalähtöisessä avoimessa 20 potilaan tutkimuksessa «Jacobi A, Braeutigam M, Mahler V ym. Pimecrolimus ...»9 20 potilasta käytti kasvoalueen psoriaasiin 1-prosenttista pimekrolimuusivoidetta kahdesti päivässä 8 viikon ajan. Sen jälkeen toteutettiin vielä 8 viikon seurantajakso. Mittareina ihottuman paranemisessa oli eryteeman ja induraation vähenemistä, tutkijan arvio paranemisesta (IGA) ja potilaan arviot (kutina ja DLQI).

4 viikon hoitojakson jälkeen psoriaasi kasvoilla oli parantunut merkittävästi kaikilla mittareilla mitattuna, eli 63,5–74,3 % paraneminen pisteytyksissä verrattuna alkutilanteeseen. Ero säilyi merkitsevänä vielä 4 viikon seurantajakson jälkeen. 2 potilaalla oli ohimenevää kuumotusta hoidon alussa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Pieni aineisto, ei lumevertailua. Kasvopsoriaasista ei ole julkaistu omaa tutkimusta aiemmin.

Kirjallisuutta

  1. Lebwohl M, Freeman AK, Chapman MS ym. Tacrolimus ointment is effective for facial and intertriginous psoriasis. J Am Acad Dermatol 2004;51:723-30 «PMID: 15523350»PubMed
  2. Liao YH, Chiu HC, Tseng YS ym. Comparison of cutaneous tolerance and efficacy of calcitriol 3 microg g(-1) ointment and tacrolimus 0.3 mg g(-1) ointment in chronic plaque psoriasis involving facial or genitofemoral areas: a double-blind, randomized controlled trial. Br J Dermatol 2007;157:1005-12 «PMID: 17935517»PubMed
  3. Freeman AK, Linowski GJ, Brady C ym. Tacrolimus ointment for the treatment of psoriasis on the face and intertriginous areas. J Am Acad Dermatol 2003;48:564-8 «PMID: 12664020»PubMed
  4. Bissonnette R, Nigen S, Bolduc C. Efficacy and tolerability of topical tacrolimus ointment for the treatment of male genital psoriasis. J Cutan Med Surg 2008;12:230-4 «PMID: 18845092»PubMed
  5. Brune A, Miller DW, Lin P ym. Tacrolimus ointment is effective for psoriasis on the face and intertriginous areas in pediatric patients. Pediatr Dermatol 2007;24:76-80 «PMID: 17300658»PubMed
  6. Rallis E, Nasiopoulou A, Kouskoukis C ym. Successful treatment of genital and facial psoriasis with tacrolimus ointment 0.1%. Drugs Exp Clin Res 2005;31:141-5 «PMID: 16223203»PubMed
  7. Kreuter A, Sommer A, Hyun J ym. 1% pimecrolimus, 0.005% calcipotriol, and 0.1% betamethasone in the treatment of intertriginous psoriasis: a double-blind, randomized controlled study. Arch Dermatol 2006;142:1138-43 «PMID: 16983001»PubMed
  8. Gribetz C, Ling M, Lebwohl M ym. Pimecrolimus cream 1% in the treatment of intertriginous psoriasis: a double-blind, randomized study. J Am Acad Dermatol 2004;51:731-8 «PMID: 15523351»PubMed
  9. Jacobi A, Braeutigam M, Mahler V ym. Pimecrolimus 1% cream in the treatment of facial psoriasis: a 16-week open-label study. Dermatology 2008;216:133-6 «PMID: 18216475»PubMed